EVALUAREA SI ABORDAREA TERAPEUTICA A CRIZELOR DE WHEEZING RECURENT LA SUGAR SI PRESCOLAR

CRAIU MIHAI MD PhD Medic primar pediatru Supraspecializare pneumologie pediatrica IOMC Alfred Rusescu

PLANUL LUCRARII
PREMIZE EVALUAREA CLINICA A EXACERBARII DE TIP BRONHOOBSTRUCTIV LA SUGAR SI PRESCOLAR ABORDAREA INITIALA A EXACERBARII EVOLUTIA EXACERBARII PLANURI LA EXTERNARE, PROGRAME EDUCATIONALE, MONITORIZARE CONCLUZII

PLANUL LUCRARII
PREMIZE EVALUAREA CLINICA A EXACERBARII DE TIP BRONHOOBSTRUCTIV LA SUGAR SI PRESCOLAR ABORDAREA INITIALA A EXACERBARII EVOLUTIA EXACERBARII PLANURI LA EXTERNARE, PROGRAME EDUCATIONALE, MONITORIZARE CONCLUZII

BOLILE CRONICE ALE COPILULUI

Cea mai frecventa boala cronica a copilariei = ASTMUL BROSIC *

* SUA 6,7 mil copii / 3,8 mil exacerb 2007 [Centers for Disease Control and Prevention: National Center for Health Statistics, National Health Interview Survey Raw Data, 2007 (American Lung Association Asthma & Children Fact Sheet, June 2009)]

ASTMUL = PROBLEMA DE SANATATE PUBLICA

Imensa majoritate a pacientilor au debutul afectiunii in copilarie* 4 din 5 adulti cu astm au avut simptome in primii 5 ani de viata**
* Martinez F Heterogeneity in Wheezing Illness in Children in sectiunea ASTHMA PHENOTYPES: FROM

MOLECULAR TO CLINICAL 17 Mai 2009, ATS, San Diego.

** Bisgaard H, Szefler S Prevalence of Asthma-Like Symptoms in Young Children Pediatric Pulmonology 2007, 42:723728

ASTMUL = PROBLEMA DE SANATATE PUBLICA

Prezentarile la CPU pentru exacerbari de astm sunt frecvente in copilarie (67% din pacientii cu exacerbare in SUA [2000-2001] aveau <15 ani)*. Cea mai mare pondere de prezentari la CPU a avut-o grupa de varsta 1-4 ani. Vizitele la CPU sunt considerate ca esec a strategiei de preventie*
* Condessa Pitrez PM, Stein RS, Martinez FD Cap 55. The Global Burden of Asthma in Pediatric Respiratory Medicine ed 2, sub redactia Taussig

LM, Landau LI, Edit Mosby Elsevier, 2008, pag 779-81.

 Detereminarea prevalenei, impactului i tratamentului simptomelor specifice astmului la copiii precolari Interviu telefonic la 7251 familii din SUA i Europa 9490 copii ntre 1-5 ani S-a folosit un chestionar tip
* Bisgaard H, Szefler S Prevalence of Asthma-Like Symptoms in Young Children Pediatric Pulmonology 2007, 42:723728

ASTMUL = PROBLEMA DE SANATATE PUBLICA

Chestionar
1. Copilul d-voastr a avut n ultimele 6 luni episoade repetate de tuse deranjant? 2. Copilul d-voastr a avut n ultimele 6 luni perioade cu respiraie deranjant sau zgomotoas (hrial, uiertur, murmur, bolboroseal sau alte zgomote neobinuite) 3. Copilul d-voastr a suferit n ultimele 6 luni de respiraie ntrerupt sau dificil? 4. n ultimele 6 luni a primit copilul d-voastr medicamente (tablete, siropuri sau pufuri) prescrise pentru simptome respiratorii suprtoare?

Rezultate
3077 (32%) dintre copii au raportat n ultimele 6 luni simptome specifice astmului (wheezing, tuse recurent, dispnee) Prevalena pe regiuni
Europa de Nord 29%
(Danemarca 23%, UK 29%, Germania 36%)

Europa de Sud 48%

(Italia 45%, Spania 50%, Frana 51%)

SUA 27%

Obiceiuri de tratament (%)

60 50 40 30 20 10 0
Anti-tusive Extracte din plante Anti-histamine intermitent Antibiotice CSI regulat CS oral SABA regulat CSI intermitent LTRA SABA intermitent Anti-histamine regulat oral B agonist

55

34

15 7

16 5 5 3 2 3

EVOLUTIA TEMPORALA A PREVALENTEI WR

ASTMUL = PROBLEMA DE SANATATE PUBLICA

SI IN ROMANIA*
1 Nov 31 Dec 2008 la CPU IOMC 1444 (71,94%) din prezentari CPU = b resp 220 (15,24%) = astm sau fenotipuri de WR 168 (76,36%) = WR la prescolar si sugar
*Craiu M, Cochino AV, Avram P, Stan I - Evaluation of controlable triggering factors for exacerbation in preschool viral wheeze. In press ERS Congress Viena 2009

ASTMUL BRONSIC LA COPIL IN ROMANIA

Prevalenta in crestere la nivel national *
6.4% la copii de 6-7 ani 7.2% la copii de 13-14 ani
* C. Gheonea, D. A. Plesca, D. Dragomir, D. Oraseanu, I. Cernatescu, M. Nanulescu, M. Neamtu, N. Bisca, P. CherechesPanta, S. Gotia - Prevalence of asthma in children in Romania urban areas Abstract 2098 ERS Berlin 2008

Prevalence of asthma and allergies in children 2007

EXACERBARILE BO LA COPIL Periodicitate anuala - max Sept

ASTMUL = PROBLEMA DE SANATATE PUBLICA

Cea mai mare sursa de exacerbari, vizite neprogramate la CPU si spitalizari o reprezinta populatia urbana cu venit scazut. Printre alte strategii de preventie ar putea fi ameliorarea dg, tratamentului si educatia la CPU dupa o exacerbare*
* Condessa Pitrez PM, Stein RS, Martinez FD Cap 55. The Global Burden of Asthma in Pediatric Respiratory Medicine

ed 2, sub redactia Taussig LM, Landau LI, Edit Mosby Elsevier, 2008, pag 779-81.

PLANUL LUCRARII
PREMIZE EVALUAREA CLINICA A EXACERBARII DE TIP BRONHOOBSTRUCTIV LA SUGAR SI PRESCOLAR ABORDAREA INITIALA A EXACERBARII EVOLUTIA EXACERBARII PLANURI LA EXTERNARE, PROGRAME EDUCATIONALE, MONITORIZARE CAZ CLINIC CONCLUZII

EVALUAREA CLINICA A EXACERBARII DE TIP BRONHOOBSTRUCTIV LA SUGAR SI PRESCOLAR

Este folosit un scor clinic pentru definirea a 4 clase de severitate a exacerbarii:

Forma usoara Forma medie Forma severa Iminenta de stop respirator

EVALUAREA CLINICA A EXACERBARII DE TIP BRONHOOBSTRUCTIV LA SUGAR SI PRESCOLAR *

TAHIPNEE

EVALUARE CLINICA

GAZELE SANGUINE SI PULSOXIMETRIA

DEFINITIA GRUPELOR DE RITM

- dupa criteriile PALS Frecventa Sugar
> 220 < 60

Copil
> 180 < 60

Rapid Lent

- dupa GINA 2006 -

CRITERII DE SEVERITATE - dpdv circulator Semne de hipoperfuzie severa

Obnubilat / letargic Oligoanuric Pulsuri periferice absente Pulsuri centrale filiforme

Bradiaritmie < 60/min hTA

CRITERII DE SEVERITATE
POTENTIAL AMENINTATOARE DE VIATA SUNT DOAR EXACERBARILE CU IMPACT HEMODINAMIC NU TREBUIESC SUPRAEVALUATE SEMNELE DE COMPENSARE HEMODINAMICA SI INTERPRETATE CA FIIND CONTRAIND. TERAPEUTICA!!!

PLANUL LUCRARII
PREMIZE EVALUAREA CLINICA A EXACERBARII DE TIP BRONHOOBSTRUCTIV LA SUGAR SI PRESCOLAR ABORDAREA INITIALA A EXACERBARII EVOLUTIA EXACERBARII PLANURI LA EXTERNARE, PROGRAME EDUCATIONALE, MONITORIZARE CAZ CLINIC CONCLUZII

TRATAMENTUL CRIZEI
PRIORITATILE TERAPEUTICE Abordarea terapeutica a oricarui pacient cu afectiune severa trebuie sa respecte prioritatile PALS Ordinea de abordare este ABC
A Airway (Cale Aeriana) B Breathing (Respiratia) C Circulation (Circulatia)

TRATAMENTUL CRIZEI
AIRWAY (CALEA AERIANA)
Mentinerea caii aeriene libere
Pozitionare cale aeriana Aspirare secretii

DISPOZITIVE PENTRU CALEA AERIANA La pacientii cu scor Glasgow <

Pipa Guedel Pozitia siguranta Sonda NG/OG

TRATAMENTUL CRIZEI
BREATHING (RESPIRATIA)
Administrarea celei mai mari cantitati tolerate de oxigen Minimalizarea detresei
Agitatia DUBLEAZA Raw (in flux laminar Raw ~ 1/r4 iar la flux turbulent ~ 1/r5)

ADMINISTRAREA CELUI MAI MARE FLUX DE O2 TOLERAT

Depinde de tipul O2 terapiei
Flux-liber Prongs (tubusoare nazale)
cel mult 4 L/min

ADMINISTRAREA CELUI MAI MARE FLUX DE O2 TOLERAT

Masca faciala
Flux mare (> 10L/min) pentru preventia reinhalarii CO2 Valve de Expir Rezervor de O2

ADMINISTRAREA CELUI MAI MARE FLUX DE O2 TOLERAT

CORELATIA FLUX-FiO2
5 L/MIN = 35% 6 L/MIN = 40%

8 L/MIN = 50%

TRATAMENTUL CRIZEI medicatia bronhodilatatoare

SECVENTA DE ATAC = Cel putin 3 doze in 60 minute

FARMACOECHIVALENTA
Nebulizarea umeda asigura o depunere intrapulmonara a 2 adrenergicelor SIMILARA cu administrarea de pMDI cu spacer.

Echivalenta in cursul SECVENTEI DE ATAC 2-4 puff pMDI + spacer, la 10-20 interval = 0,1 0,3 mg/kg/doza, nebulizare, la 20

L > 20 cm

CORTICOSTEROIZII SIST
Daca un pacient cu exacerbare medie/severa nu raspunde bine la adrenergice inhalatorii (SECV ATAC) se vor administra CS SI NU ICS
4 mg/Kg HHC iv 1-2 mg Prednison po

CORTICOSTEROIZII INH
Folosirea ICS pentru tratamentul exacerbarii este controversata*
200 g Budesonid/puff (max 2000) 125 g Fluticazona (max 1000) * Volovitz B et al - Effectiveness of high repeated doses of inhaled budesonide or fluticasone in controlling acute asthma exacerbations in young children. J Asthma. 2008 Sep;45(7):561-7.

PLANUL LUCRARII
PREMIZE EVALUAREA CLINICA A EXACERBARII DE TIP BRONHOOBSTRUCTIV LA SUGAR SI PRESCOLAR ABORDAREA INITIALA A EXACERBARII EVOLUTIA EXACERBARII PLANURI LA EXTERNARE, PROGRAME EDUCATIONALE, MONITORIZARE CAZ CLINIC CONCLUZII

EVOLUTIA EXACERBARII
Evolutia favorabila cu declinul fenomenelor de detresa trebuie sa apara in cel mult 1-2h ! Cea mai frecventa cauza de non-raspuns este subdozarea 2 adrenergicelor. Doze maxime adrenergice
2 puff V pot fi repetate la 1-5 min de 6-10 ori 0,5mg/kg/ora nebulizare CONTINUA, V Adrenalina 0,01 ml/Kg inj sc la 20 min x 3

EVOLUTIA EXACERBARII
Raspunsul inadecvat la CORTICOSTEROIZI SISTEMICI & ADRENERGICE impune administrarea de
Teofilina iv
6 mg/kg INCARCARE apoi 0,8-1 mg/kg/h PEV

Sulfat de Mg iv, inhalatoriu

PLANUL LUCRARII
PREMIZE EVALUAREA CLINICA A EXACERBARII DE TIP BRONHOOBSTRUCTIV LA SUGAR SI PRESCOLAR ABORDAREA INITIALA A EXACERBARII EVOLUTIA EXACERBARII PLANURI LA EXTERNARE, PROGRAME EDUCATIONALE, MONITORIZARE CAZ CLINIC CONCLUZII

Criterii de externare din CPU fara riscuri majore*

Varsta > 2 L, Fara istoric de intubatie, Istoric de eczema +, Fara tahipnee (< 45 / min la 0-2 L, < 43 /min la 2-6 L, < 40 / min la 6-24 L), Fara sau minime retractii, Initial SaO2 > 94%, Numar redus de nebulizari in prima ora, aport oral adecvat.

*Mansbach JM, Clark S et al - Prospective multicenter study of bronchiolitis: predicting safe discharges from the emergency department. Pediatrics. 2008;121(4):680-8.

PREVENTIE EXACERBARE
EVALUAREA TERAPIEI DE FOND, PERIODIC
FOLOSIREA SCOR ATAQ (ASTHMA THERAPY ASSESMENT QUESTIONAIRE) LUNAR, PANA LA OBTINERE CONTROL

CRONOFARMACOLOGIE
A CU EXACERBARI NOCTURNE SEVERE
TEOFILINA IN PRIZA UNICA SEARA CS LA 3 PM DECAT LA 6, 18

POSTCRITIC ARE ASTM?

POSTCRITIC ARE ASTM?

DERMATITA ATOPICA

RINOCONJUNCTIVITA ALERGICA

Eur Respir J 2008; 32: 10961110

Modele temporale de wheezing (fenotipuri)

Wheezing episodic (viral):
Wheezing n episoade scurte de timp, Asociate deseori cu evidene clinice de infecii respiratorii virale Lipsa simptomelor ntre episoade

Wheezing cu triggeri multipli

Wheezing care prezint perioade de exacerbri dar prezint simptome i ntre episoade

Eur Respir J 2008; 32: 10961110

 Fenotipurile nu se refera la modalitatile evolutive definite retrospectiv, prin istoria naturala a bolii

Fenotipuri

Wheezing episodic (viral)

Acest fenotip apare cel mai frecvent la copiii precolari Asociat cu semne clinice de infecii virale ale cilor respiratorii Cei mai frecveni ageni implicai: rhinovirus, virusul sinciial respirator (VSR), coronavirus, human metapneumovirus, virusul paragripal i adenovirus Episoadele repetate tind s apar cu caracter sezonier (toamna iarna) De obicei dispare pn la vrsta de 6 ani
Eur Respir J 2008; 32: 10961110

Wheezing cu trigger multiplu

Infeciile virale ale cilor respiratorii superioare reprezint cel mai frecvent trigger Prezint i ali triggeri (fumul de igar, alergeni, cea, plns, rs sau exerciii) Simptomele sunt prezente i ntre episoadele de wheezing

Eur Respir J 2008; 32: 10961110

EVALUARE (Recomandri ERS Task Force)

1. Pattern-ul i triggerii wheezing-ului, istoricul familial i personal de atopie i fumatul n locui trebuie evaluate prin anamnez 2. Wheezing-ul raportat de ctre prini trebuie confirmat de ctre personalul medical* 3. Alte investigaii nu trebuie efectuate dect dac wheezing-ul este neobinuit de sever sau rezistent la tratament
Eur Respir J 2008; 32: 10961110

WR & second-hand smoking

Intr-un studiu prospectiv * asupra 50 sugari spitalizati IOMC cu bronsiolita severa in iarna 2005 cel mai important factor de risc pentru WR in urmatoarele 18 luni a fost fumatul pasiv
91% din cei cu WR au avut expunere Expunerea a fost si preconceptuala + intrauterina la 84% din copii
* Craiu M, Ionean A et al Congresul National de Pediatrie Sibiu 2007

EVALUARE 2

SPIROMETRIE

REVERSIBILITATE

TRATAMENT
Dupa controlul exacerbarii se pune problema ce medicatie de fond vom folosi? In WR sunt citate doar 2 optiuni:
ICS LTRA

CSI
Eficieni n wheezing-ul cu triggeri multipli Simptomele frecvente, vrsta sub 2 ani i/sau istoricul familial de astm prezic un rspuns bun la fluticazon (200 g/zi) n timp ce copiii cu simptomele mai puin frecvente, vrst sub 2 ani, fr istoric familial de astm nu rspund la CSI n wheezing-ul episodic doar dozele foarte mari de CSI (1600-3200 g-zi budesonide) au artat oarecare beneficii.
Eur Respir J 2008; 32: 10961110

Montelukast
Wheezing-ul cu triggeri multipli
Realizeaz protecie mpotriva bronhoconstriciei induse de hiperventilaia cu aer rece uscat mbuntete simptomatologia i reduce cu 30% exacerbrile
Utilizarea zilnic de-a lungul unui an a redus frecvena episoadelor de wheezing cu 32% Utilizarea intermitent (la primele simptome de rceal) a redus cu 30% vizitele neprogramate la medic
Eur Respir J 2008; 32: 10961110

Wheezing-ul episodic

Wheezing cu trigger multiplu

Tratament de ntreinere
1.
1.

CSI n doz zilnic pn la 400 g (echivalent BDP)

2. 3.

4.

2. 3.

O cur de montelukast poate fi luat n considerare la copiii precolari cu wheezing cu trigger multiplu Cromonele, ketotifenul sau xantinele NU sunt recomandate

Creterea linear trebuie msurat constant la copiii precolari care utilizeaz CSI Copiilor sub 1 an ar trebui probabil s nu li se prescrie CSI Copiilor ntre 1 i 2 ani trebuie s li se prescrie CSI doar dac simptomele sunt suprtoare i arat un rspuns clar la tratament Rspunsul nefavorabil nu trebuie urmat de creterea dozei ci de o reevaluare, iar rspunsul favorabil trebuie s duc la ntreruperea tratamentului dup cteva sptmni sau luni

Eur Respir J 2008; 32: 10961110

Wheezing episodic (viral)

Tratament de ntreinere
1.

Montelukast 4 mg zilnic trebuie probabil s fie administrat ca i tratament al wheezing-ului episodic (viral)
Tratament continuu pe durata sezonului rece sau ca i tratament episodic administrat imediat ce apar simptomele unei rceli

2.

O cur de CSI poate fi luat n considerare la aceti copii, mai ales dac episoadele apar frecvent sau istoricul familial de astm este pozitiv

Eur Respir J 2008; 32: 10961110

PLANUL LUCRARII
PREMIZE EVALUAREA CLINICA A EXACERBARII DE TIP BRONHOOBSTRUCTIV LA SUGAR SI PRESCOLAR ABORDAREA INITIALA A EXACERBARII EVOLUTIA EXACERBARII PLANURI LA EXTERNARE, PROGRAME EDUCATIONALE, MONITORIZARE CAZ CLINIC CONCLUZII

PREZENTARE DE CAZ Sugar 10 luni prezentat la CPU IOMC cu detresa majora, cianoza generalizata Glasgow 9-10

EVOLUTIE 1

Ventolin 0,5% nebulizare umeda Oxigen pe masca (flux >>) Dexametazona iv Test rapid VSR ++

EVOLUTIE 2
Dupa 90 minute 5 doze

Dupa 3 doze de Ventolin

EVOLUTIE 3
Montelukast 4 mg/zi 28 zile Monitorizare In 6 luni 3 recidive WR Dupa a3a trat continuu 1 an 1 recidiva Continua si acum tratamentul

GINA ASTHMA MANAGEMENT & PREVENTION 1. Dezvoltarea parteneriatului pacient/parinte/medic Education was significantly associated with less 2. exacerbations Identificarea (p si reducerea expunerii la = 0.0231 , 95% CI - 0.0085 to 0.0623) factorii de risc pentru astm 3. Evaluarea, Tratamentul si Monitorizarea Astm
M Craiu, P Avram, AV Cochino, I Stan - Evaluation of controlable triggering factors for exacerbation in preschool viral wheeze. 1244, ERS Wien 2009 4. Abstract Managementul exacerbarilor

5. Consideratii speciale

PLANUL LUCRARII
PREMIZE EVALUAREA CLINICA A EXACERBARII DE TIP BRONHOOBSTRUCTIV LA SUGAR SI PRESCOLAR ABORDAREA INITIALA A EXACERBARII EVOLUTIA EXACERBARII PLANURI LA EXTERNARE, PROGRAME EDUCATIONALE, MONITORIZARE CAZ CLINIC CONCLUZII

CONCLUZII 1

Exacerbarile de tip bronhoobstructiv sunt frecvente SI in Romania (~15% din prezentarile la CPU in cursul iernii).

CONCLUZII 2
Un prim episod cu wheezing la copilul cu varsta mai mica de 2 ani (maximum de frecventa la 6-9 luni!) = BRONSIOLITA ACUTA Tratamentul

FARA ANTIBIOTICE !!!!! Oxigen + aerosoli cu adrenalina (forme severe) Aerosoli cu solutie salina 3% (forme usoare sau medii)

 Terapia episodului acut de BRONSIOLITA poate fi facuta cu

Oxigenoterapie AEROSOLI cu ADRENALINA (in formele severe)

CONCLUZII 3

Terapia episodului acut de WR poate fi facuta cu

ADRENERGICE CS (ICS doze uriase) TEOFILINA

 Tratamentul recomandat ulterior unor episoade severe de bronhospasm este Montelukast 4 mg:
BRONSIOLITA ACUTA GRAVA - Cur scurt (administrat la primul semn de rceal, cat dureaza afectiunea acuta), la copii < 2 ani WR (>4 episoade/ultimele 12 l sau > 3 in ultimele 6 l) Administrare pe termen lung (cel puin pe perioada sezonului rece, ideal 1 an de la ultima criza severa)

CONCLUZII 4

CONCLUZII 5
Tratamentul recomandat pentru WR, la esecul tratam cu Montelukast va fi cu ICS episodic hD
500 1000 micrograme/zi (Flixotide nebules) Doar pe durata boliii acute, 7-14 zile Asociat cu Ventolin inhalatoriu

CONCLUZII 6
TERMINOLOGIE Consensul PRACTALL recomand utilizarea termenului
astm indus viral (mai util n practic ex. recomandri terapeutice)

ERS recomand folosirea termenilor

wheezing episodic (viral) i wheezing cu triggeri multiplii