BOLILE INFLAMATORII CRONICE INTESTINALE

Asist. Univ.Dr. Serban Gologan

Clinica de Gastroenterologie, Hepatologie si Endoscopie Elias

Definitie
BICI = afectiuni inflamatorii idiopatice, imunmediate, cu evolutie cronica recurenta, ale tractului gastro-intestinal
1. Boala Crohn (BC) 2. Rectocolita ulcero-hemoragica (RCUH) 3. Colita nedeterminata/ boala inflamatorie colonica neclasificata

Epidemiologie

Incidenta: BC=0.5-10/10 , RCUH=1-15/10 5 5 Prevalenta: BC =5-50/10 , RCUH=10-100/10 loc Mare variabilitate geografica: gradient N-S si V-E Variatii rasiale: rasa alba / evrei ashkenazi Repartitie egala pe sexe 2 varfuri de incidenta 15-25 ani si 40-50 ani

Mecanisme patogenice
trigger
(necunoscut)

factori de mediu (infectiosi/ dietetici/ microflora)

susceptibilitate genetica

alterarea raspunsului imunologic

inflamatie tisulara imun mediata

Factori genetici

Istoric familial pozitiv

concordanta 60-70% la gemeni monozigoti rude gr I ~10 20% agregare familiala incrucisata DR1, DQw5 - BC, DR2, DRB1- RCUH

Asociere cu haplotipuri HLA

Gene de susceptibilitate: NOD2/CARD15 (BC)

IBD5, DLG5, TLR1, IL23R, ATG16L1

Factori de mediu

Status socio-economic ridicat

Agenti microbieni:

M. avium paratuberculosis, Vs rujeolos

Medicamente: AINS, contraceptive, antibiotice Apendicectomie (BC, RCUH) Fumat (BC, RCUH) Dieta Stres

Mecanisme imune

Microflora intestinala

Pierderea tolerantei fata de flora comensala

concentratiei bacteriilor patogene asociate mucoasei

Alterarea raspunsului imun mucosal

Afectarea barierei intestinale

Inflamatia intestinala
Raspuns imun tip Th1
Activare endoteliu (E-selectine, ICAM-1)

Eliberare de citochine proinflamatorii (Il-1,-6,-8,-12,-18)

TNF
expresiei MHC clasa II Activare macrofage Inductie apoptoza

Efect procoagulant

Eliberare NO, PAF, PG

Aspecte endoscopice RCUH

Afectare strict colonica Afectare rectala obligatorie, extindere proximala variabila Leziuni continue, simetrice, circumferentiale Limita clara de demarcatie fata de mucoasa indemna Hiperemie, granularitate, friabilitate, sangerare spontana sau la atingere Eroziuni si ulceratii superficiale Pseudopolipi inflamatori

Aspecte endoscopice BC

Poate afecta orice segment al tubului digestiv (de la esofag la anus), +/- afectare perianala Leziuni pe sarite, mucoasa normala intre leziuni Ulceratii aftoide/ liniare/ anfractuoase/ neregulate Aspect de piatra de pavaj Fisuri, fistule, stenoze Pseudopolipi inflamatori

Aspecte microscopice RCUH

Inflamatie limitata la mucoasa Infiltrat inlamator cronic (limfo-plasmocitar) in lamina propria Infiltrat inflamator acut (PMN) Criptita/ abces criptal Distorsiunea criptelor glandulare Atrofia criptelor glandulare Depletie de mucus

Aspecte microscopice BC

Afectare transmurala Infiltrat inflamator cronic limfo-plasmocitar cu distributie discontinua/ focala Agregate limfoide Granulom sarcoid (caracteristic) Fibroza transmurala Fisuri/ traiecte fistuloase Hiperplazia nervilor autonomi

Manifestari clinice - BC

Heterogene, in raport cu topografia si extensia leziunilor Simptome caracteristice: triada diaree cronica, durere abdominala, scadere ponderala, +/rectoragii, scaune cu mucus, tenesme rectale, defecatie imperioasa (afectare perianala) Manifestari sistemice: inapetenta, febra, astenie, fatigabilitate, Manifestari perianale: fisuri, fistule, abcese Manifestari extraintestinale

Manifestari clinice - RCUH

Se coreleaza cu severitatea si extensia leziunilor Simptome caracteristice: diareea cronica si rectoragiile. Se asociaza frecvent: scaune cu mucus si puroi, tenesme rectale, defecatie imperioasa, proctalgii, durere/ disconfort abdominal (hipogastru) Manifestari sistemice (forme severe): febra, paloare, deshidratare, astenie, adinamie, scadere ponderala Manifestari extraintestinale similare celor din BC

Manifestri extraintestinale

Se intalnesc in RCUH si in BC cu localizare colonica Reumatologice: artrita periferic (tip I - migratorie, pauciarticulara, tip II - cronica, poliarticulara), sacroileita, spondilita anchilozanta; Dermatologice: eritem nodos, pioderma gangrenosum, ulceratii aftoide orale; Oculare: uveita, episclerita; Osoase: osteopenie, osteoporoz; Renale: nefrolitiaza (oxalica), amiloidoza, glomerulonefrita; Hepatobiliare: colangita sclerozanta primitiva (CSP); Manifestari tromboembolice: TVP, TEP;

Forme clinice / fenotip

BC Topografia/ extensia leziunilor Patternul/ tipul leziunilor Severitatea puseului ileo-colonica (40%) intestin subtire (30%) colonica (25%) tub digestiv superior (5%) Inflamator Stenozant Fistulizant/ penetrant Remisiune (CDAI*<150) Usoara (CDAI 150-220) Moderata (CDAI = 220450) Severa (CDAI >450) Remisiune Usoara (<4 sc/zi) Moderata (4-6 sc/zi) Severa (>6 sc/zi, manifestari sistemice) RCUH Proctita Colite stanga/ proctosigmoidita Colite extinsa/ pancolita

* CDAI: Crohn Disease Activity Index

Explorari de laborator

Hemoleucograma: anemie (feripriva/ cronica simpla/ deficit vitamina B12), leucocitoza, trombocitoza; Teste de inflamatie: VSH, fibrinogen, proteina C reactiva (CRP se coreleaza cu activitatea BC); Proteine totale, albumine serice, creatinina, coagulograma, ionograma, teste functionale hepatice, AgHBs, AcHCV, IgM-CMV, HIV 1+2; Examenul microbiologic si parazitologic al scaunului excluderea colitelor infectioase (Shigella, Campylobacter, Yersinia, E. Coli); parazitare (E. hystolitica), Clostridium difficile (Toxina A+B); Screening TBC: Rx pulmonar, IDR-PPD, IGRA Quantiferon TB Gold; Teste fecale: calprotectina, lactoferina (screening, monitorizare) Teste serologice: Ac anti-Saccharomyces cervisiae (ASCA) Ac anti citoplasma neutrofilica de tip perinuclear (p-ANCA) BC: ASCA+/pANCA-, RCUH: ASCA-/pANCA+

Explorari endoscopice

Esentiale pentru stabilirea diagnosticului pozitiv; RCUH: rectosigmoidoscopie/ colonoscopie cu prelevare de biopsii BC: colonoscopie totala cu ileoscopie si biopsii + endoscopie digestiva superioara +/- videocapsula Indicatii: Stabilirea diagnosticului, a extensiei si severitatii bolii; Evaluarea puseelor de acutizare/ diagnosticul complicatiilor; Supravegherea pentru riscul malignizarii;

RCUH

RCUH

BC

BC

Videocapsula de intestin subtire - indicatii

Suspiciunea clinica de BC (explorari endoscopice si radiologice negative) Boala Crohn cunoscuta Stabilirea extensiei leziunilor/ fenotipului Evaluarea recurentei postoperatorii Evaluarea vindecarii mucosale posttratament

BC de intestin subtire

Explorari imagistice

Ex Rx baritat al intestinului subtire (proba Pansdorf) : ulceratii mucoase, stenoze jejuno-ileale (BC); Examenul (entero-) CT/RMN : diagnosticul complicatiilor din BC (abcese, stenoze, fistule); Ecografia abdominala: tipic: ngroare > 4mm, circumferenial, hipoecogen, a peretelui intestinal cu dispariia stratificrii parietale; +/- absena compresibilitii ansei afectate, dilatarea intestinului supraiacent, exsudat inflamator peritoneal, adenopatii mezenterice, stenoze, fistule, abcese; Indicatii: screening & follow-up, evaluarea complicatiilor;

Diagnostic diferential

Colite infectioase/ pseudomembranoasa Apendicita acuta (BC) Tuberculoza intestinala (BC) Sindromul de intestin iritabil Colita ischemica Limfomul intestinal Boala Behcet Hemoroizii/ fisurile anale

Algoritm de diagnostic - BC
Suspiciune BC -clinica (scaune diareice cu sange si/sau mucus, durere abd,scadere ponderala ) -istoric familial -fumator -tanar

Exclude alte cauze -Infectii (CMV,Salmonella, Campylobacter, clostridium, TBC, etc )

Raspunde la 3 intrebari: Locul, pattern-ul, activitatea 1.Extinderea bolii Colonoscopie EDS Pansdorf US/CT/RMN videocapsula 2.CDAI + PCR

Diagn diferential *BC/RCUH *altele: TBC,limfom, colita ischemica,

Algoritm de diagnostic - RCUH

Diaree

Rectoragii

Colonoscopie

+/- Simptome abdominale, febr, scdere a apetitului, a greutii

Complicatii

Magacolonul toxic (in RCUH severa/fulminanta) Perforatia intestinala Abcesele (BC) Fistulele enterale (BC) Stenozele (BC) Manifestari perianale (fistule, abcese) - BC Cancerul colo-rectal (RCUH>BC);

Evolutie

Cronica, recurenta, cu pusee de acutizare si perioade de remisiune BC: - 30% recidive in primul an - 50% interventii chirurgicale (<10 ani de la dg) - 70% recidive postoperatorii RCUH: 10% remisiuni spontane 50% din pancolite vor necesita interventii chirurgicale (<2 ani de la dg)

Tratament. Obiective

Controlul manifestarilor clinice = inducerea si mentinerea remisiunii Vindecarea leziunilor inflamatorii (mucosal healing) Prevenirea complicatiilor si a interventiilor chirurgicale Ameliorarea calitatii vietii Modificarea istoriei naturale a bolii

Clase de medicamente

Aminosalicilati Antibiotice Corticosteroizi Imunomodulatoare Modificatori ai raspunsului biologic

Aminosalicilatii
Sulfatate (salazopirina), non-sulfatate (mesalazina, 5ASA); Actiune antiinflamatoare prin inhibitia ciclooxigenazei; INDICATII RCUH: inducerea (3-4 g/zi) si mentinerea (1,5-2 g/zi) remisiunii formelor usoare-moderate BC: - inducerea remisiunii in formele usoare cu localizare colonica/ ileo-colonica (4 g/zi) - mentinerea remisiunii (3-4 g/zi) (?) - profilaxia recidivelor postoperatorii (forme limitate)

Antibiotice
Ciprofloxacina, metronidazol INDICATII: BC

complicatii septice simptome atribuite suprapopularii bacteriene boala fistulizanta boala perianala colite acute fulminante (adjuvant) megacolon toxic (i.v.)

RCUH

Corticosteroizii (CS)

Prednison/ metilprednisolon (0.8-1 mg/kgc/zi) /budesonide (9 mg/zi); INDICATII BC si RCUH: inducerea remisiunii in formele moderat - severe (per os) si fulminante (i.v.); Budesonide: inducerea remisiunii BC ileale / ileocecale usoare-moderate; Ineficienti in mentinerea remisiunii si in profilaxia recidivelor postoperatorii; Preparate topice (hidrocortizon, budesonide) pentru formele distale de BC si RCUH;

Imunomodulatoarele

Azatioprina, 6-Mercaptopurina, Metotrexat, Ciclosporina INDICATII: BC/RCUH activa ca terapie adjuvanta pentru inducerea remisiunii la pacienti corticorezistenti/ corticodependenti; Mentinerea remisiunii induse de CS (indicatie majora!); Profilaxia recidivelor postoperatorii in BC; Ciclosporina i.v.: RCUH acuta severa/fulminanta refractara la CS ca altenativa la colectomie; Nu sunt indicate pentru inductia remisiunii in monoterapie: instalare lenta a actiunii !

Agentii modificatori ai raspunsului biologic: anti-TNF alfa

Infliximab (IFX, ac anti TNF-alfa himerici, i.v, 5 mg/kgc, 0, 2, 6 sapt), Adalimumab (ADA, ac anti TNF-alfa umani, s.c.); INDICATII BC activa, moderata/ severa, refractara la corticosteroizi si imunomodulatoare; BC fistulizanta; BC la copii; Mentinerea remisiunii in BC moderat-severa care a raspuns la terapia de inductie cu anti-TNF; RCUH severa, refractara la CS; Precautii: excludere infectii active, abcese, TBC !

Masuri terapeutice adjuvante

Oprirea fumatului: BC Terapia nutritionala

inducerea remisiunii in BC activa la copii (eficienta similara CS !); rol adjuvant pentru suportul nutritional in BC moderatsevera la adult; nutritie parenterala totala: terapie adjuvanta in BC severa, complexa, fistulizanta;

Suportul psihologic

Tratamentul chirurgical

INDICATII BC: - tratamentul complicatiilor abcese: drenaj +/- rezectii limitate fistule: rezectii intestinale segmentare stenoze: intestin subtire stricturoplastie, colon colectomie segmentara (esecul / imposibilitatea dilatarii endoscopice) - BC refractara: rezectii limitate

RCUH: colite severe/ fulminante, refractare /

megacolon toxic proctocolectomie totala cu ileo-anoanastomoza si pouch ileal; BC/ RCUH: displazia severa/ cancerul colo-rectal (CCR)

Abordare terapeutica

BICI si cancerului colo-rectal

Factori de risc pentru CCR: RCUH / colita Crohn extins, cu evoluie ndelungat (peste 8-10 ani pentru pancolit i peste 15 ani pentru colita extins pana la flexura splenic) Factori de risc asociati: colangita sclerozanta primitiva,
istoricul familial de CCR, severitatea leziunilor histologice, prezenta stenozelor

sau a segmente excluse din tranzit (BC),

varsta tanara la diagnostic a BC/RCUH;

Supravegherea pacientilor pentru riscul de cancer colo-rectal

RCUH colita extinsa: colonoscopie la 1-2 ani dupa 8 ani de evolutie RCUH - colita stanga: colonoscopie 1-2 ani dupa 12 ani de evolutie

Colita Crohn cu interesarea a >30% din colon: colonoscopie la 1- 2 ani dupa 8 ani de evolutie
Se preleveaza biopsii multiple din 4 cadrane, din 10 in 10 cm (~30 fragmente) pentru depistarea leziunilor displazice, + biopsii din: - mase lezionale - polipii pediculati/ sesili

- arii de stenoza

Tehnici endoscopice noi pentru dectia displaziei asociata BICI

Cromoendoscopia (cu indigo carmin sau albastru metilen 0,1% colorare segmentara)
Endoscopia cu magnificatie Narrow band imaging, NBI (cromoendoscopie fara colorant) Endomicroscopia laser confocala (biopsie virtuala)