SPITALUL_________________________ Aprob,

SECTIA___________________________ _____________

C TRE,

SER ICIUL DE AMBULAN JUDE EAN BISTRI

GALAȚIA-N S UD

Prin prezenta solicit m asigurarea transportului pacientului:

Nume, prenume _______________________________________________________________

Vârsta____________ , Domilicilul ________________________________________________

Diagnostic____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Va fi transportat de la __________________________________________________________

La __________________________________________________________________________

În data de____________________________________________________________________

Motivul (externare, transfer, consult, control etc.) ________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Pentru pacientul mai sus men ionat solicit m:

Transport asistat cu MEDIC / ASISTENT MEDICAL.
Transport neasistat.

Specific m c pacientul nu este transportabil cu mijloace conven ionale.

Am informat pacientul c legisla ia nu permite înso itor pe timpul transportului, decât dac
pacientul este minor, caz în care va fi înso it de unul dintre p rin i. (OMS 2011/2007)

Persoan de contact:___________________________ Tefelon:____________________

Medic ef sec ie Data solicit rii

(semn tura i parafa medicului)