Oltea Joja, doctor Tn psihologie, psiholog clinician si cercetator stiintific la Institutul de Endocrinologie C.I.

Parhon din
Bucuresti, este profesor asociat la Universitatea Titu Maiorescu si detine titlul de Grandparentm psihoterapie cognitiv
co!porta!entala al "ederatiei #o!ane de Psihoterapie. $fost %ursiera &$$& '&eutsches $(ade!isches
$ustaschdienst, )**+, si %ursiera $le-ander von .u!%oldt, una dintre cele !ai prestigioase %urse post-doc, ur!and
stagii la Clinica de Psihiatrie si Psihoso!atica a Universitatii "rei%urg ')**/)**0, +112, si la &eparta!entul de
Psihoso!atica si Psihoterapie al Universitatii Ul! '+11),. $re o serie de pu%licatii se!nificative Tn carti si reviste
prestigioase de specialitate, din #o!ania si din strainatate. $ participat cu studii la nu!eroase congrese si si!po3ioane
internationale. $ tinut o serie de prelegeri de psihoso!atica Tn cadrul Universitatii Ul! si o serie de cursuri
postuniversitare de psihoterapie cognitivco!porta!entala si interpersonal4 Tn Bucuresti. Este acreditata Tn Marquis
Who's Who in Science and Engineering USA '+115, si Tn 2000 Outstanding Scientists of the 2st !entur" of !am#ridge
'+115,.
$utoarea a coordonat, Tn perioada )**0+11), Tn cadrul Institutului de Endocrinologie C.I. Parhon, pri!ul proiect de
cercetare privind eficienta psihoterapiei Tn #o!ania, cu te!a specifica6 7Eficienta psihoterapiei Tn tul%urarile de
ali!entatie7. Proiectul a fost coordonat de Co!isia Europeans Tn cadrul progra!ului CO8T $!ooperation for Science
and %echno&og"'(
Pri!a parte a volu!ului pre3inta un !ic !anual de psihoso!atica, introducere o%ligatorie pentru orice clinician. Partea a
doua a cartii repre3inta Tn literatura de specialitate din #o!ania .pri!ul studiu a!plu privind tul%urarile de ali!entatie.
Anore)ia ner*osa si #u&imia ner*osa, tul%urari cu o prevalenta crescanda, constituie eticheta ascunsa a top!odelelor, darsi
un rise se!nificativ pentru o generatie o%sedata de perfectionis! si estetica corporala. Tn ti!p ce literatura si !ass!edia
altortari inunda de studii Tn acest do!eniu, tul%urarile de ali!entatie sunt Tn !are parte Tnca ignorate la noi Tn tara.
8tudiul cuprinde o anali3a diferentiata a aspectelor clinice, co!pletata de di!ensiunile fa!iliale, si, transgresand, ofera o
anali3a socioculturala co!ple-aasupratul%urarilorde ali!entatie.
I8B9 *02/*:)*/5
r
O;T
E$J
OJ$
<

P8I.
O8O
M$T
IC$
I9T
#E
ME
&ICI
9$
8I
CU;
TU#
$
O
a
%
o
r
d
a
r
e
c
o
gnirivco!poita!entala a
tul%urarilor de ali!entatie
Tehnoredactor: Ionut
Ardeleanu-Paici
O;TE$ JOJ$
=
0
8
t
f
e
>


D
e
s
c
r
i
e
r
e
a

C
I
P

a

B
i
b
l
i
o
t
e
c
i
i

N
a
t
i
o
n
a
l
e

a

R
o
m
a
n
i
a

O
L
T
E
A
,

J
O
J
A
Psihosomatica intre medidna si cultura
?
Oltea
J
o
j
a

B
u
c
u
r
e
s
t
i

6

P
a
i
d
e
i
a
,

+
1
1
2

I
8
B
9

*
0
2

/
*
:

)
*
/

5
)
/
CU@$9T
I9T#O&UCTI@
@olu!ul de fata constituie incununarea unei
activitati clinice de peste )A ani. Oltea Joja, a devenit
in )**5 doctorancla a carei lucrare a! avut placerea
de a o conduce. O data cu inscrierea in toa!na anului
)**1, ea se integra in pri!a generatie de doctoran3i
de dupa )*A* In anii BA1, doctoratele in psihologie
fusesera practic sistate, iar psihologia clinica, ca si
!ulte alte do!enii ale stiintelor u!aniste, a fost
se!nificativ !arginali3ata.
Tul%urarile de ali!entatie, te!a de fond a
acestei lucrari, constituie de trei decenii incoace un
do!eniu stralucitor pentru literatura de specialitate,
dar si pentru !ass!edia. 9u!eroase vedete, dar si
printese au fost conta!inate de aceeasi o%sesie a
supletii corporale. "eno!enologia acestor tul%urari
tine de dina!ica sociala si descrie profunda
e!ancipare sociala a fe!eilor. #aspandirea
patologiei ali!entare cresterea incidentei si
prevalentei C a !ers !ana in !ana cu i!punerea
unui ideal de suplete corespun3and tiraniei de
i!agine. $nali3a tul%urarilor de ali!entatie i!pune
dincolo de a%ordarea clinica, o a%ordare psihologica
transdisciplinara, de unde si titlul sugestiv al
volu!ului +si#osomatica intre medicind si cu&turd(
Pri!a parte a cartii se constituie, prin cele doua
capitole !onceptesi teorii semnificati*e in psiho&ogia
c&inica si !omportamentismu& -paradigma in*dtdrii,
drept incursiune teoretica de referinta. $%ordarea are
drept funda!ent prag!atis!ul si consistenta
clinicianului, dar e!uland o interpretare
socioculturala pertinenta, nonspeculativa, !ai putin
co!una in literatura noastra.
$ceasta carte este,
dupa stiinta !ea, pri!a
in literatura

inta!plator, deoarece autoarea a fost coordonatoarea pri!ului
proiect european de cercetare privind eficienta psihoterapiei in
#o!ania 'CO8T $ction B:,, avand drept te!a ,,Eficienta
psihoterapiei in tul%urarile de ali!entatie7. Ca psihoterapeuta cu
o e-perienta de )A ani in do!eniu, asta3i grandparent in
psihoterapie, autoarea of era un capital succint si tintit de
psihoterapie cognitiv co!porta!entala.
Cartea constituie un !erit personal si o contri%utie
i!portant4 in do!eniul pe care tl repre3inta. Ca fost profesor si
conducator de doctorat !a %ucur sa reco!and acest volu! celor
ce lucrea3a si vor lucra in do!eniul psihologiei si do!eniilor
apropiate. < D DB D
prof( dr( Mihai Go&u
@reau sa !ultu!esc colegilor !ei din Institutul de
Endocrinologie C.I. Parhon pentru cei nouaspre3ece ani de
echipa, precu! si conducerii institutului, care !a sprijinit dea
lungul anilor in reali3area acestui dru!.
Multu!esc "undatiei $le-ander von .u!%oldt, care
constituie o scoala cu totul speciala de for!are si un sprijin
dura%il. #eali3area acestui volu! este si ur!area unei cola%orari
cu totul deose%ite cu ga3dele stiintifice la %ursa .u!%oldt,
doa!na dr. .eide!arie .echt, Clinica Universitara de Psihiatrie
si Psihoso!atica "rei%urg, si do!nul prof. dr. Jorn von
Eietershei!, &eparta!entul de Psihoterapie si Psihoso!atica,
Universitatea Ul!.
Multu!esc do!nilor profesori Mihai Folu si @intila
Mihailescu, care au fost intotdeauna alaturi de !ine. Ii
!ultu!esc doa!nei dr. $na Catina, pentru !ulte lucruri
invatate de la ea.;e !ultu!esc tuturor celor care au fost alaturi
de !ine.
r
,otd asupra editiei
$%ordarea tul%urarilor de ali!entatie nu poate ocoli aspectele strict !edicale.
Pentru a oferi un capitol special acestei di!ensiuni clinice, a! apelat la colega si
cola%oratoarea !ea, dr. Cristina &u!itrescu, careia Ti !ultu!esc in !od deose%it
pentru contri%utie.
Partea I
NOTIUNI INTRODUCTIE
DE P!I"OLO#IE CLINICA
!I P!I"O!O$ATICA
CO9CEPTE 8I TEO#. 8EM9I"IC$TI@E I9
P8I.O;OFI$ C;I9IC$ 8I I9 P8I.O8OM$TIC$
E-ista nu!eroase teorii naive si speculative in psihologie.
E-ista !ulte prejudecati cu privire la psihologi si !ai ales cu
privire la psihologii psihoterapeuti. Incerc sa le depasesc creand
o punte intre noi si toti ceilalti, o punte posi%ila in !asura in
care nu crede! in vraji, ci in verificari e!pirice. Introducerea
cle fata are intentia unei a%ordari realiste.
Precu! in orice stiinta, si in psihologie ave! nevoie sa ne
defini! cadrul teoretic. "ilosoful ger!an Tho!as Guhn ')*:0,
a acreditat conceptul de paradig!a a unei stiinte, inteleasa ca
ansa!%lul unor principii teoretice, pro%le!ati3ari si !etode,
ansa!%lu acceptat de catre o parte se!nificativa a co!unitatii
stiintifice si caracteri3and o perioada istorica deter!inata a
stiintei respective.
Pentru psihologie, o ase!enea paradig!a o constituie
co!porta!entis!ul.
$%ordarile de fata se definesc in conte-tul paradig!ei
co!porta!entiste, inteleasa in sensul ei larg, deschis
di!ensiunilor cognitive.
$%ordarea psihoso!atica
In !od traditional, anore-ia nervosa este considerata drept
paradig!a a acelui do!eniu de interferenta cunoscut drept
psihoso!atica. Mai !ult decat alte tul%urari, cu! sunt cele
psihose-uale sau cele so!atofor!e 'cf. &8M I@,, tul%urarile de
)+
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
culture
)2



P
s
i
h
o
s
o
!
a
t
i
c
a

C

!
e
d
i
c
i
n
a

p
s
i
h
o
s
o
!
a
t
i
c
a

I
Oltea Joja
$ceste aspecte constituie asta3i o parte i!portanta a
investigatiilor clinice si a ingrijirii pacientului. $%ordarea
corespunde accentului care a revenit pro!ovarii sanatatii !ai
degra%a decat si!plei preveniri a %olii.
Psihoso!atica repre3inta do!eniul interdisciplinar de
electie pentru psihiatri, psihologi, !edici internisti si endo
crinologi, dar si pentru cercetatorii din do!eniul stiintelor
sociale '&ar%H et al., )*A2,. Ter!enul de psihoso!atica este
incetatenit in tarile europene, indeose%i in cele de traditie
psihanalitica. Pentru !ulti inca ter!enul are o stricta tri!itere la
descoperirea unei cau3e psihice pentru o si!pto!atologie de tip
so!atic, in %a3a unei sche!e clasice6 catharsis-u- va avea loc o
data cu recunoasterea, constienti3area conflictului intrapsihic si
prin aceasta recunoastere poate fi re3olvata tul%urarea,
si!pto!ul so!atic. 8che!a apare drept si!plista6 descoperi
cau3a, deci poti inlatura efectul. Psihoso!atica nu !ai este
asta3i atat de si!pla precu! preceptele freudiene. Ea se refera la
o a%ordare co!ple-a, i!plicand factorii psihologici si sociali si,
!ai ales, di!ensiunea interpersonala actuala, in !ult !ai !are
!asura decat ar fi visat poate "reud. Psihanali3a a rupt %arierele
la inceputul secolului. $sta3i trangresarea acelor li!ite
traditionale, rigide, dintre soma si ps"che nu !ai are de !ult
se!nificatia unei revolutii culturale.
In !od specific, literatura de specialitate din tarile de li!%a
ger!ana se refera tot !ai !ult la un do!eniu de granita,
funda!entat pe !odel ul %iopsihosocial si pe o a%ordare
terapeutica diferentiata6 !edicina psihoso!atica. Conceptul
per!ite suprapunerea unor do!enii %io!edicale si co!porta
!entiste diferentiate, cat si o deli!itare fata de psihoso!atica
traditionala, de orientare psihanalitica. Medicina psihoso!atica
apare drept do!eniu !ultidisciplinar, care nu se va orienta in
directia descoperirii conditiilor psihosociale de gene3a ale unei
tul%urari so!atice 'precu! directia psihanalitica,, ci va
investiga !aniera in care indivi3ii traiesc 'fac e-perienta,,
prelucrea3a si depasesc 'inving psihologic, o %oala organica
';ang, )**5,.
I
Psihoso
!atica
intre
!edicina
si cultura
)/
fn
8tatele
Unite,
indeose
%i, si
tot !ai
!ult in
tarile
europe
ne,
tul%ura
rile
psihoso
!atice
si
pro%le
!ele
psiholo
gice ale
%olilor
so!atic
e sunt
a%ordat
e in
!od
tintit
prin
!odele
de tip
co!porta!entist. $ceasta orientare este su%su!ata conceptului
de !edicina co!porta!entista $#eha*iora& medecine'( Ea se
constituie din cunostinte co!porta!entale si %io!edicale,
valorificate in do!eniul prevenirii, diagnosticului, trata!entului
si rea%ilitarii '8ch>ar3 I Eeiss, )*0A,. Orientarea este de tip
co!porta!ental, dar nu in !od e-clusivist. &upa cu! incepand
din anii B51, co!porta!entis!ul sa diferentiat progresiv, tot
astfel a%ordarile teoretice ale !edicinii co!porta!entiste au
vi3at !odele integrative. &efinirea !edicinii co!porta!entiste
se face intrun sens larg, nondog!atic, i!plicand a%ordarea
interdisciplinara si, i!plicit, o largire a definitiei. Ea presupune
funda!entarea stiintifica, deci e!pirica, nonspeculativa, in
sta%ilirea diagnosticului, a terapiei si a !asurilor de rea%ilitare.
8pre deose%ire de orientarea clasic psihanalitica a
psihoso!aticii, !edicina co!porta!entista nu are pretentia de a
transgresa do!eniul deter!inat al !edicinii in ceea ce priveste
intelegerea %olii si a sanatatii '"iedler, )**:,.
Cateva ilustrari pentru do!eniul tul%urarilor psihoso!atice
si al !edicinii co!porta!entiste6 tul%urarile de ali!entatie,
anore-ia nervosa constituind paradig!a tul%urarilor psiho
so!aticeJ tul%urarile so!atofor!e 'cf. IC&)1 ? &8MI@,J
durerile cronice6 durerile de spate, cefaleea de tensiune,
!igrena, poliartrita cronicaJ tul%urarile de so!nJ ast!ul %ronsicJ
unele %oli der!atologice, precu! neuroder!itaJ %oli ale
siste!ului gastrointestinalJ %oli ale siste!ului cardiovascular6
sindro!ul an-ietatii de tip cardiac 'vechea nevro3a cardiaca,J
hipertensiunea esentialaJ %olile coronarieneJ dia%etul 3aharatJ
tul%urarile de vor%ire, precu! %al%is!ulJ cancerul, epilepsiaJ
tul%urarile se-uale functionaleJ alcoolis!ulJ tul%urarile descrise
in cadrul psihoneuroendocrinologiei si psihoneuroi!unologiei
'v. in Ue-(ull, )**0,.
)
): Olteajoja
Interactiuni specifice intre factorii
%iopsihosociali
;o>rH ')*A2, su%linia3a sernnificatia factorilor psiho
sociali prin referire la cei !ai sceptici dintre specialist4
cercetatorii %iologiei celulare si !oleculare, precu! si a
specialistilor din do!eniul psihoi!unologiei. Chiar daca !ulte
dintre !ecanis!ele !ediatoare sunt inca necunoscute, este
de!onstrat faptul ca stresul poate afecta sti!ularea li!focitelor
dupa !odelul conditionarii clasiceJ re3istenta la infectii si la
de3voltarea tu!orilor poate fi influentata la ani!ale prin stresori
e-peri!entali. Creierul, pro%a%il prin inter!ediul neuro
trans!itatorilor si a !ecanis!elor neuroendocrine, participa la
reglarea si !odularea functiilor protective ale siste!ului
i!unitar ';o>rH, )*A2,.
In !od curent, factorii %iologiei sunt considerati a fi cau3e
pri!e, aspectele co!porta!entale fiind considerate drept
secundare. E-ista si argu!ente pentru o cau3alitate inversa, in
care di!ensiunile co!porta!entale si factorii situationali
deter!ina !odificari de ordin %iologic. "recvent, relatiile
cau3ale sunt reciproce sau circulare 'Einters, )**:,. Bernstein,
Fordon si #ose ')*A2, de!onstrea3a inversarea relatiei de
cau3alitate in agresivitatea aparuta drept consecinta a cresterii
nivelului de testosteron la unele specii. #eferirea se face la
!ai!ute6 victoria in lupta sta%ilind do!inanta, va induce o
crestere a nivelului de testosteron, dar si inversJ a fi invins
deter!ina scaderi se!nificative ale testosteronului. Mai !ult,
nu!eroase studii la o! au adus argu!ente se!nificative in
favoarea cau3alitatii dinspre aria co!porta!entala si
situationala in directia !odificarii statusului %iologic. Cele !ai
cunoscute sunt efectele !etodelor de rela-are sau de !editatie
asupra unor varia%ile %iologice.
Psihoso!atica intre !edicina si cultura )0
Mai spectaculoase sunt studiile privind i!pactul cognitiilor
asupra starii so!atice. Cognitiile sunt sche!e !en tale ce pot
lua for!a unor credinte, atitudini, valori sau a conceptului de
sine. In orice !o!ent al vietii face! e-perienta unor i!agini
!o!entane, fugitive si, cu ti!pul, i!aginile se organi3ea3a in
structuri cognitive sta%ile 'Einter, )**:, pp. )02,. E-ista o
varietate de ter!eni pentru a descrie tipurile de structuri
!entale6 categoriile in filosofie si logicaJ sche!ele cognitive
descrise de Bec( ')*:*,J atri%utiile, respectiv stilul atri%utional
descris de 8elig!an ')*0*,J credintele deter!inate de
;e>insohn ')*05, )*A1,J valorile si atitudinile in psihologia
clasica. Toate aceste structuri cognitive pre3inta caracteristici
sinteti3ate de Einter ')**:, pp. )02, dupa cu! ur!ea3a6 '), ele
varia3a de la individ la individ, constituind di!ensiuni ale
personalitatiiJ '+, sunt structuri interne, ca si !otivele, in sensul
ca face! e-perienta cognitiilor noastre in !od direct, dar ele
sunt recunoscute de catre ceilalti in !od indirect, prin
inter!ediul relatarilor noastreJ '2, cognitiile sunt relativ sta%ile
dea lungul diverselor situatii, sunt deci transsituationale.
&esigur ca e-ista o variatie a lor in raport cu diversele situatii,
dar ele nu dispar pur si si!plu si nici nu fluctuea3a precu!
!otivele.
8til cognitiv si !otivatie
;a a doua sa generatie, curentul psihanalitic a Tncercat prin
integrarea teoriei cognitive o reinnoire a a%ordarii sale ortodo-e.
Cognitiile au devenit astfel o punte de trecere pentru reafir!area
Eului In conte-tul nevoilor si e-igentelor sociale. Ilustrarea o
gasi! la #apaport ')*/A, I*:1, si la discipolii sai6 structurile
cognitive sunt descrise drept ,,configuratii interne7, !arcand in
!od specific co!porta!entul unui individ. Configuratiile se
constituie din cognitii si definesc stilul cognitiv. In !od curent
ne referi! la stilul cognitiv al unui individ evaluand !aniera sa
%&
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
Tntre
!edicin
a si
cultura
)*






'(
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
+)


.
#
l
&

K

P
r
e
l
u
a
!

d
e
n
u
!
i
r
e
a

,
,
l
o
c
u
s

o
f

c
o
n
t
r
o
l
7
,

&
a
t
i
n
a
,

d
u
p
a

c
u
!

a

f
o
s
t

p
r
e
l
u
a
t
i
i

s
i

i
n

l
i
t
e
r
a
t
u
r
a

d
e

s
p
e
c
i
a
l
i
t
a
t
e

g
e
r
!
a
n
a
.
''
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
+2
Co
!p
orta
!e
ntis
!
si
cog
niti
vis
!


c


')
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
+/


c


Oltea Joja
pute! creste e-pectatiile intro !aniera realista. &eter!inants
este evaluarea su%iectiva a situatiei si a re3ultatelor, drept
..generate de !ine7. &e aici si se!nificatia alegerii unei te!e
de desen si aprecierea ei in e-e!plul nostru. $tunci cand nu
evalua! situatia drept depin3and de noi insine, ea pare in afara
controlului. &iferentierea este si!ilara in acest punct conceptului
de &ocus of contro& al lui #otter. Istoria invatarii unui individ nu
este i!placa%ila, di!potriva6 dupa cu! invata!, pute! si
de3vata anu!ite co!porta!ente. Istoria invatarii da sea!a de
nuantarea valori3arilor si co!porta!entelor. Interesant, chiar si
in acest punct initial, al for!arii co!porta!entului la copil,
%ehavioris!ul nu poate ignora di!ensiunea cognitiva6 daca un
co!porta!ent este invatat in functie de valori3area unui sti!ul,
i!plicit e-ista o di!ensiune cognitiva. Intarirea po3itiva,
reco!pensa, si intarirea negativa, pedeapsa, functionea3a
datorita se!nificatiei lor, a valorii acordate de individ sti!ulului
respectiv.
Teoria invatarii sociale
#edi!ensionarea cognitivista a %ehavioris!ului o
reali3ea3a $l%ert Bandura. Ca presedinte al $sociatiei
Psihologilor $!ericani, Bandura lansea3a, in )*:/, prin teoria
invatarii sociale, conceptul invatarii prin !odel sau prin i!itatie.
8pre deose%ire de invatarea clasica si de cea operanta, in
invatarea prin !odel individul nu !ai este e-pus in !od direct
unor sti!uli, ci invatarea are loc prin o%servatie si i!itatie.
Intarirea co!porta!entului se face prin inter!ediul unui
su%stitut, se!nificatia sti!ulului fiind instru!entata de
pedeapsa sau reco!pensa si!%olica. E-e!plul clasic il
constituie reactia la vi3ionarea unui fil! al carui erou are un
co!porta!ent agresiv. &aca in finalul fil!ului eroul, fiind un
raufacator, este pedepsit pentru co!porta!entul sau agresiv,
atunci spectatorul 'adolescent, va
Psihoso!atica intre !edicina si cultura +0
avea tendinta de asi inhi%a co!porta!entul agresiv. &aca
di!potriva, eroul va fi reco!pensat pentru agresivitatea sa,
spectatorul va avea tendinta de a initia sau de a escalada
co!porta!ente agresive. Invatarea si!%olica constituie o for!a
a invatarii prin o%servatie sau a invatarii prin i!itatie, nu!ita
glo%al in literatura si invatarea prin !odel. Istoria invatarii unui
individ este i!posi%il de reconstituit, dar e-peri!entele cu
ani!ale au de!onstrat posi%ilitatea inducerii sau !odificarii
unor co!porta!ente prin inter!ediul acestei !etode. In acelasi
sens se constituie a%ordarea terapeutica, de e-e!plu in ca3ul
unui copil care a de3voltat tea!a fata de caini. Progresiv,
terapeutul il va lasa pe copil sa o%serve apropiinduse de caine,
!angaind cainele si astfel copilul poate reinvata, dupa !odelul
terapeutului, sa nui fie tea!a de caini.
Introducerea invatarii si!%olice constituie schi!%area
paradig!ei in %ehavioris!, iar psihoterapia cognitivco!porta
!entala, nu!ita pe scurt terapie co!porta!entala, poarta
pecetea acestei paradig!e. Terapia co!porta!entala constituie
un !odel de gandire pentru e-plicarea !ecanis!elor de for!are,
intarire, stingere sau !odificare a co!porta!entului. O%iectivul
terapiei il constituie nu schi!%area personalitatii, ci a acelor
co!porta!ente care indue suferinta, si anu!e prin inter!ediul
unor verigi, atat cognitive, cat si co!porta!entale. Motivatia
este funda!entals si, de aceea, a%ordarea cognitiva constituie de
o%icei pri!a etapa a terapiei6 ,,Ce tiai dori si cu! ai dori sa
arate aceste lucruriL7 &e !ulte ori terapia va focali3a reducerea
de3echili%rului in e-pectatii, atunci cand individul asteapta prea
!ult sau prea putin de la sine si de la ceilalti. $se!enea false
e-pectatii pot constitui cau3a unor co!porta!ente e-agerate si a
suferintei psihice. Terapia va per!ite clarificarea si sustinerea
e-pectatiilor realiste cu privire la propriile co!petente si,
eventual, la pretentiile fata de ceilalti. In terapie ne propune!
pasi !ici si fiecare !ic succes co!porta!ental va fi intarit si
sustinut pentru progresul viitor.
+:
+A
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
+*

$tri%utii
si stil
atri%utiv
;ocus
control
9

C
*(
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
Tntre
!edicin
a si
cultura
2)

B



I
U
*'
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
22
s



P

C

*)
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
2/



I

Oltea Joja
'v. Bec(er, )*05,. Confor! lui 8ch>ar3er ')**:,, !odelul se
%a3ea3a pe rationalitatea actiunii si evaluea3a co!porta!entul
privind sanatatea in functie de doi factori6 '), *u&nera#i&itatea
su#iecti*d $percei*ed suscepti#i&it" to i&&ness', cognitii care
deter!ina atitudinea preventiva fata de %oala si co!plianta in
raport cu serviciile !edicaleJ '+, intensitatea trditd a
simptome&or $percei*ed se*erit"'( Cei doi factori definesc gradul
a!enintarii repre3entata de %oala. E-ista si un al treilea factor
corelat, '2, mdsura contrard eficace, !enita sa previna sau sa
trate3e %oala $e)pectancies for efficac" of treatment'(
Confor! lui 8ch>ar3er ')**:,, !odelului Ti lipsesc doua
di!ensiuni cognitive esentiale6 intentia si asteptarile cu privire
la co!petenta. Pentru reali3area unui co!porta!ent salutogenK
este necesara interventia proceselor !otivationale, e-pri!ate in
intentie, aspect care lipseste acestui concept. Ceea ce constituie
nota apaite a acestui !odel si este se!nificativ pentru perioada
constituirii sale este ponderea acordata a!enintarii 'factorul 2,,
aspect care e-pri!a o po3itie cognitiva specifica anilor B/1.
8tudiile e!pirice desfasurate de atunci incoace au de!onstrat
se!nificatia relativ sca3uta a a!enintarii in raport cu
infor!area !asiva si ur!arirea consecventa a unui
co!porta!ent preventiv. Un e-e!plu in acest sens este
alternativa dintre a pre3enta i!agini terifiante cu pla!ani
afectati in ur!a fu!atului, versus pro!ovarea consecventa a
infor!atiilor cu privire la fu!at si consecintele sale sau despre
fu!atorii pasivi si fu!atorii activi.
.BM a fost reconceptuali3at o data cu schi!%area
paradig!ei in cadrul teoriei cognitivco!porta!entale6
transfigurarea !odelului de gandire co!porta!ental prin
introducerea perspectivei socialcognitive de catre Bandura.
Psihoso!atica intre !edicina si cultura 20
Transfigurarea cognitiva a fost e-trapolata si asupra .BM
'Bec(er I #osenstoc(,)*A0,, prin introducerea cognitiilor
specifice si a e-pectatiilor cu privire la eficienta, respectiv la
re3ultatul actiunilor noastre.
8chi!%area perspectivei a i!pus ur!atoarea po3itie6
actiunea si trairea u!ana sunt deter!inate de caracteristici ale
persoanei si ale !ediului corespun3and se!nificatiei !odelului
%iopsihosocial. In ceea ce priveste persoana, procesele
infor!ationale sunt cele care influentea3a in !od funda!ental
co!porta!entul si senti!entele noastre. ;a fragilele granite
dintre persoana si !ediu, e-pectatiile noastre par a fi cele !ai
i!portante cognitii 'v. Bandura, )*00, )**/ aJ Gra!pen, )*A0J
8ch>ar3er, )**:,. I!plicit referirea se face la ceea ce Bandura a
introdus in literatura de specialitate drept percei*ed #eha*iora&
contro&, controlul co!porta!ental perceput, care la randul sau
este deter!inat de antecedentele cognitive ale individului,
respectiv de convingerile privind resursele si situatiile $contro&
#e&iefs' '8ch>ar3er, p. /A,.
Evolutia .BM releva asi!ilarea unor ele!ente de tip
socio cultural ale unor conte-te istorice specifice, in care ne
!oclifica! perceptiile. Trecerea de la a!enintare la controlul
asupra unor factori curenti de sanatate constituie o !iscare
lenta. Concret, controlul se traduce prin refu3ul de a tolera
fu!atori de catre cei care nu fu!ea3aJ atentionarea unui sofer
care lasa !otorul aprins in locuri pu%lice 'si nu nu!ai,,
indeose%i in conditiile in care !asina nu are catali3ator. $ lasa
de la noi, atitudine anacronica, este progresiv inlocuita prin
atitudini de control constient al situatiilor, control care, e-ercitat
in !od consecvent, se poate constitui drept real siste! de
prevenire.
K Ter!enui
tri!ite la
salutogene3a 'v.p.
5/, si este clefinit
prin contrast cu eel
,,patogen7, deci ca
suport?sustinator al
sanatatii. In ti!p ce
factorii salutogeni
descriu resursele
personale pentru
sanatatea !entala,
factorii sanogeni,
sanogene3a se
refera la factori
e-terni, de !ediu
care sustin
sanatatea in
general.
"actori
de rise
si
factori
protect
ivi
8tudiile
ulti!elor trei
decenii au
considerat
influentele
adverse, dar si cele
%enefice ale
factorilor psiho
sociali. Intro pri!a
2
fa3a, influentele
psihosociale au
fost considerate
drept
Oltea Joja
posi%ili factori de rise si a%ia !ult !ai tar3iu drept factori
protectivi. &i!ensiunea protectiva a factorilor psihosociali a
generat a%ordarea !ultidisciplinara, reunind cercetatorii
do!eniului !edical 'indeose%i %io!edicina si psihiatria, cu cei
ai stiintelor sociale. #elevante si totodata sti!ulative in aceasta
arie au fost in pri!ul rand studiile epide!iologice, care au
definit pentru o varietate de !aladii raportul dintre conditiile
stresante si vulnera%ilitate. Cele !ai se!nificative sunt
nu!eroasele investigatii privind vulnera%ilitatea pentru depresii.
&intre initiatorii acestor cercetari poate ca cei !ai i!portanti au
fost Bro>n si .arris ')*A2, Ei au i!pus in literatura un !odel
al vulnera%ilitatii in depresie, unii dintre factorii de
vulnera%ilitate descrisi de ei fiind considerati ulterior, Tn ur!a
unor studii replicate, drept factori de rise. In conte-tul acestei
filiatii au fost definite conceptele de vulnera%ilitate si rise pentru
tul%urari a caror etiologie nu poate fi redusa la cea %iologica.
I!portanta si !ai ales fru!oasa, este initiativa si consecventa
acestei a%ordari, in care pasii !arunti vin sa infir!e progresiv
!ulte dintre ipote3e, facand posi%ile altele si !ai via%ile.
8tresul din perspective !ai vechi I
si !ai noi
In ceea ce priveste stresul, studii co!parative privind
reactiile u!ane la stres au condus la asertiunea, asta3i cvasi
unani!a, ca ceea ce deter!ina in !od funda!ental intensitatea
reactiei la stres este felul in care percepe! stresorul, si anu!e
felul in care evalua! situatia. ;iteratura de specialitate
!entionea3a in acest sens perceptia, evaluarea, !aniera de
apreciere, felul in care individul vede si si!te stresorul,
eveni!entul stresant. #eactiile la stres nu apar drept a fi
generate de natura aversiva a stresorului, ci de a%ilitatea,
respectiv de ina%ilitatea individului de a se confrunta cu
stresorul respectiv '@ogel, )*A/,.
Psihoso!atica intre !edicina si cultura 2*
8elHe ')*5:, definise stresul in ter!eni fi3iologici6 un
sindro! general de adaptare cu rolul de alar!a, re3istenta si
epui3are. In !are, recunoaste! patru a%ordari funda!entale ale
stresului in literatura6
Pri!a a%ordare intelege stresul drept sti!ul si corespunde
clasicei &ife-e*ent research, cunoscuta datorita renu!itului
inventar al lui .ol!es si #ahe ')*:0,. #eactia la stres este
considerata drept nonnespecifica, este o !asura ,,glo%ala7 a
stresului, nefiind relevanta pentru varianta tul%urarilor. Mai
!ult, se considera ca toti indivi3ii ar reactiona in aceeasi !jlsura
la un anu!e eveni!ent. &in pacate, inventarul naiv si a%u3iv
folosit in clinica, si !ai ales de catre studenti, constituie o
reducere si!plista, !ecanicistcau3ala a ceea ce insea!na
perceptie individuals.
$ doua a%ordare a fost cea a stresului ca reactie
,,fi3iologica7 de adaptare, evaluata in la%orator. 9u!eroase
studii de neuroendocrinologie siau adus aportul se!nificativ in
aceasta arie de cercetare. &aca inainte stresul, respectiv
stresorul, era considerat drept. nespecific, toc!ai studiile de
la%orator au relevat reactii diferentiate la aceiasi sti!uli,
deschi3and o noua arie de discutii.
$%ordarile !oderne care au ur!at cercetarilor de &ife e*ent
si celor de la%orator au incercat in pri!ul rand integrarea
individului, a personalitatii sale specifice in relatia co!ple-a cu
lu!ea. Este relatia dese!nata in literatura ger!ana de
specialitate drept +erson-Um/e&t 0e1iehung si ea descrie cea de
a treia a%ordare funda!entala privind stresul. Ea accentuea3a
!edierea stresului prin procese cognitive, respectiv perceptia si
evaluarile individului asupra !ediului. E!otiile insele sunt
interpretate drept reactii la activitati de tip cognitiv. E-ista
acceptarea si pentru reciproca, e!otiile influentea3a cognitiile,
dar, din pacate, acest aspect a fost in !are parte ignorat de catre
cercetatori. $%ia ulti!ii ani au adus un reviri!ent al cercetarilor
privind afectivitatea si, in acest sens, as cita fascinanta carte a
2
Oltea Joja
8usanei Freenfield, %he +ri*ate .ife of the 0rain, un %estseller
al do!eniului.
In cadrul a%ordarii interactive individlu!e, sti!ulul poate
avea se!nificatia de stresor confor! unor !odele interpretative.
8tresul apare drept presiune la adaptare atunci cand in relatia
persoana!ediu se creea3a tensiune intrapsihica, ceea ce se
inta!pla daca6 '), individul este !otivat in nevoia sa de
adaptareJ '+, daca sunt i!plicate valori individuale sau '2, daca
e-ista dificultati instru!entale de adaptare. ;a acest nivel are loc
interventia !ecanis!elor de coping. @alorile ca si copingul sunt
asi!ilate prin procese sociale de invatare. $stfel este evident ca
perceperea stresului si reactia 'specifica, la stres sunt !ijlocite
social. 9itch ')*A), a su%liniat di!ensiunea sociala si etica in
conte-tul trairii unui stres, evaluarea fiind facuta dupa
ur!atoarea sche!a6
,,!are *a&ori si care norme anume nu a*em *ote sa &e
&e1dm, ce o#iecti*e tre#uie atinse,
care anume e*enimente sunt considerate s&resori si
care maniere de coping pot fi fo&osite.7 2,itch, )*A),
8tudiile e!pirice au per!is definirea unor su%grupe in
functie de nor!ele asi!ilate social. &e e-e!plu, pro%le!ele de
adaptare, legate de co!petenta si perfor!anta profesionala sunt
!ai stresante pentru %ar%ati, in ti!p ce fe!eile, preluand !ai
!ulte roluri sociale, pot co!pensa !ai usor i!povararea venita
din directia unuia dintre roluri.
Cea de a patra a%ordare, cea tran3actionala, este cunoscuta
in literatura si drept ,,Paradig!a lui ;a3arus7 ')*A),. Ea
considera stresul drept feno!en relational, tran3actia sau
negocierea dintre persoana si !ediu. #elatia se defineste prin
evaluarea cognitiva $appraisa&', stresul fiind considerat drept
postappraisa& state ';a3arus, )**1,. In centrul acestei a%ordari
se afla conceptul de coping.
Pre!ise
@aria%ile de
!ediu
Evaluarea
eveni!entului
J i
Evaluarea
resurselor
4aria%ile ale
persoanei
M #e3ultate
8tare de %ine
Copin
g
C
M
8anatate
N

Co!porta!e
nt social
40 Psihoso!atica intre !edicina si cultura 5)
&efinitia de referinta pentru coping este data de grupul lui
;a3arus ';a3arus si ;aunier, )*0AJ ;a3arus si "ol(!an, )*A0, in
care copingul este conceput ca transactiune, ter!en e-tre! de
folosit in literatura ulti!ilor ani. 8e!nificatia deriva din
atri%utul tran3actional, di!ensiune reali3ata in conte-tul unor
interactiuni, deci a unor influente reciproce. Copingul apare ca
e-presia individuala a unei !aniere de a reactiona. Procesul
depinde de varia%ilele de !ediu si varia%ilele de personalitate. fn
functie de aceste varia%ile, individul evaluea3a eveni!entul si
resiirsele disponi%ile. In ur!a evaluarii re3ulta ceea ce nu!i!
coping. @aria%ilele personale sunt definite de personalitatea
individului, caracteristicile sale %iologice si sociale, in acest
ulti! conte-t fiind incadrata reteaua sociaJa $socia& net/or3' si
in pri!ul rand la!ilia.
#eda! sche!a acestei a%ordari tran3actionale dupa
8ch>ar3er ')**+,.
Procese
)'
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
52



Oltea Joja
Pe parcursul ti!pului, conceptul de coping a fost definit in
functie de teoria specifics privind stresul '.ei!, pp. +:2,6
concept adaptativJ co!porta!ent de re3olvare a pro%le!elor
2pro#&em so&*ing'4 proces %ioci%ernetic de autoreglare sau
depasire a conflictualitatii si a cri3ei 'PrHstav, )*A),. $daptarea
constituie di!ensiunea co!una acestor definitii. In raport cu
%oala, .ei! sustine un concept dina!ic asupra sanatatii, in
cadrul caruia individul poate recurge la resursele sale pentru
resta%ilirea starii de sanatate. Copingul este procesul care
per!ite resta%ilirea unui echili%ru dina!ic, sanatatea insasi fiind
tnteleasa drept echili%ru dina!ic.
Copingul poate fi cle tip cognitiv, e!otional sau actional
si introducerea diverselor procese nu se desfasoara confor!
unui progra! predeter!inat, ci e-ista feed%ac(uri de parcurs,
care deter!ina interventia uneia sau alteia dintre strategii.
8trategiile de coping se pot desfasura la nivel su% sau pre
constient si de aceea au fost frecvent asi!ilate clasicelor
!ecanis!e de aparare din psihanali3a. &ar, atentie, ele nu se
suprapun.
&iferentierea a ceea ce insea!na coping poate fi reali3ata
eel !ai usor prin e-e!ple si!ple6 inaintea unui e-a!en ne
pute! reduce tea!a prin Tncercarea de a ne convinge ca
re3ultatul nu ar fi atat de i!portant pentru viata noastra sau prin
efortul !ai !are in invatare. $deseori, acu!ularea de infor!atii
constituie un !ecanis! po3itiv, constructiv de coping, deoarece
ne da posi%ilitatea de a avea control asupra situatiei. E-ista
totusi conditii in care infor!area nu are un efect %enefic, cu!
este clasica situatie inaintea unei interventii chirurgicale. "aptul
ca afla! rata reusitei si rata riscurilor operatorii nu ne ajuta
inaintea operatiei '8ch>ar3er,)**:,.
O !are parte a literaturii a de3%atut care anu!e !ecanis!e
de coping sunt %une si care sunt rele, respectiv alternativa dintre
indivi3ii %uni coper-i versus rai coper-i( E-ista asta3i o cvasi
unani!itate privind strategiile de coping care pot fi considerate
drept %enefice, protective, in raport cu sanatatea individului, si
i
Psihoso!
atica intre
!edicina
si cultura
5/
strate
gii
inefici
ente,
nocive
, in
conditi
i
deter!
inate.
&e
ase!e
nea,
definir
ea
%unilo
r
versus
railor
coper-
i se
face !ai degra%a prin caracteri3ari generale care privesc
acceptarea si deschiderea fata de viata 'Go%asa et al. )*A+J
$ntonovs(H, )*A0, decat prin fi-area unor para!etri rigi3i in
li!itele anu!itor tipuri. Cercetarea !erge tot !ai !ult In sensul
studierii proceselor de coping, !anierei de desfasurare, a%ia in
final fiind evaluata eficienta lor.
Teoria cognitivtran3actionala a lui ;a3arus si "ol(!an
')*A5, )*A0, releva doua functii ale copingului ';a3arus,
)**),6 copingul orientat asupra pro%le!ei si copingul
e!otional. In copingul orientat spre pro%le!a, individul
procedea3a Tn !aniera instru!entala, face ceva concret pentru
a eluda sau eel putin pentru a di!inua pro%le!a. E-e!ple ar fi6
recoltarea de infor!atii inaintea unei situatii noi sau tnvatatul
inaintea unui e-a!en.
Cealalta for!a este copingul e!otional, care se refera la
incercarile de a regla e!otiile, de a ne controla starea
e!otionala, ceea ce in !od curent se reali3ea3a prin inter!ediul
dialogului cu sine, a reinterpretarii, dar si prin tranchili3ante,
alcool sau chiar ingestie de dulciuri. 9ici una dintre for!ele de
coping nu garantea3a in sine succesul, care este conditionat de
situatia de stres careia Tncerca! sai face! fata. "unctia deci,
instru!entala sau e!otionala, este independenta de efectul
copingului.
E-ista si o alta clasificare a lui ;a3arus si "ol(!an ')*A0,
care diferentia3a patru for!e de coping, asta3i in !are paite
operationale pentru cercetare si clinica6 '), cautarea infor!atiei
$information see3ing'4 '+, actiunea directaJ '2, suspendarea
'renuntarea sau a!anarea, actiuniiJ '5, copingul intrapsihic.
"iecare dintre aceste patai tipuri poate pre3enta trasaturi
pregnant instru!entale sau pregnant e!otionale. Criteriile de
eficienta se definesc in raport cu trei do!enii de continut6 starea
cle %ine $/e&&-#eing', sanatatea so!atica si co!porta!entul
social. $stfel, copingul este procesul care se interpune intre
evaluarea eveni!entului stresant si evaluarea resurselor,
!oduland in inod specific starea de %ine, sanatatea si
co!porta!entul social al individului.
44
Oltea Joja
O te!a !ult discutata in literatura, dupa cu! releva
$sendorpf ')**:,, este6 ar fi ,,sanatos7 sa depasi! i!povararile
2#urden, sa le spune! neca3urile, in !aniera intrapsihica sau in
!aniera orientata spre pro%le!a. &e3%aterea face distinctia
dintre perceptia !oderna a copingului si tentativele naive de a
asi!ila copingul vechilor !ecanis!e de aparare ale
psihanali3ei. Insasi definitia conceptelor este diferita, si cei care
au de3voltat conceptul de coping au prea putin de a face cu
psihanali3a sau cu orientarea psihodina!ica. Confu3ia frecvent
intalnita se datorea3a tentativeO usor a%u3ive a unor autori
orientati psihanalitic, precu! .an ')*00,, care califica auto!at
for!ele de coping intrapsihic C precu! evitarea afectelor sau
refularea afectelor C drept pro%le!atice, doar pent.ru ca
i!piedica o confruntare autentica cu e!otia si cu pro%le!a
se!nali3ata de catre e!otie. &upa cu! su%linia3a $sendorpf
')**:,, copingul intrapsihic de tip defensiv este echivalat in
!od eronat cu copingul intrapsihic in general. E-ista for!e de
coping intrapsihic care nu sunt defensive, precu!6 definirea
aspectelor po3itive ale unei situatii percepute initial drept
e-clusiv negativa 'faia a nega prin aceasta di!ensiunea negativa
a situatiei,. #eevaluarile po3itive nondefensive au fost prea
putin cercetate.
Un alt aspect interesant relevat de $sendorpf ')**:, este
faptul ca o confruntare de tip ofensiv cu i!povarari !asive
'stresori !ajori,, precu! divortul, violul sau decesul unei
persoane apropiate poate avea si consecinte po3itive, dupa cu!
a aratat Penne%a(er ')*A*,. Mai e-act, indivi3ii care au discutat
intens cu alte persoane despre neca3urile lor au pre3entat, dupa
eveni!entul stresant, se!nificativ !ai putine %oli so!atice
decat cei care au evitat ase!enea discutii. &e ase!enea,
confruntarea prin scris cu eveni!entul stresant 'cerinta de a
asterne pe hartie cele inta!plate si ceea ce resi!te individul fata
de eveni!entul stresant, a avut consecinte po3itive asupra
sanatatii so!atice in lunile ce au ur!at eveni!entului.
Penne%a(er su%linia3a efectul po3itiv al unui coping orientat
spre pro%le!a in raport cu si!pla
Psihoso!atica intre !edicina si cultura 50
prelucrare intrapsihica, deoarece, atunci cand discuti 'rational,
sau descrii in scris, esti practic constrans sa reprelucre3i
perceptlile in loc sa ca3i in ru!inatie. $lte date e!pirice au fost
aduse de ;a3arus ')*A2, care a aratat ca un coping intrapsihic,
chiar de tip defensiv, poate fi %enefic in anu!ite situatii. $stfel,
pacientii care siau facut !ai putine griji inaintea unei interventii
chirurgicale 'au refulat !ai !ultLO,, postoperator, au avut nevoie
de !ai putine analge3ice si au fost e-ternati !ai repede, in
co!paratie cu pacientii care siau facut !ulte griji. In ansa!%lu,
dupa cu! a aratat $sendorpf ')**:,, reiese o i!agine
diferentiata privind adecvarea stilurilor de coping. "iecare stil de
coping pre3inta o nisa situativa, ceea ce ne i!pune o evaluare
fle-i%ila si diferentiata.
8alutogene3aK
Cercetarile ulti!ilor ani au !ers in directia deter!inarii
factorilor de sustinere a starii de sanatate in contradictie cu
studiul e-clusiv al factorilor care generea3a %oala salutogene3a
versus patogene3a. Principalul pro!otor al acestei directii este
$ntonovs(H, sociotog al !edicinii, care a de3voltat un !odel
teoretic cu privire la salutogene3a, clrept ,,ceaialta7 a%ordare a
%olii '$ntonovs(H, )*A0,. 8inte3a noii perceptii a fost descrisa
de $ntonovs(H astfel6 ,,Intelege! vulnera%ilitatile si %olile !ai
%ine decat fortele adaptative si sanatateaJ sunte! !ai %ine
pregatiti pentru a trata %oli decat pentru a pro!ova starea de
%ine si de3voltarea personala7.
&irectia de cercetare sensu salutogene3a si a resurselor
sanatatii in general sa cristali3at din cercetarea in do!eniul
K &escrie ansa!%lul resurselor personale, factori psihologici
si culturali, !entalitate, valori si credinte care ne confera
re3istenta si ne sustin In confruntarea de succes cu stresul
5
Oltea Joja
stresului, in conte-tul in care eveni!entele de viata, respectiv
&ife-e*ents research, au putut e-plica doar o parte redusa a
variantei 'P)1 Q, in declansarea tul%urarilor psihice. Multi
oa!eni ra!an sanatosi in ciuda nu!erosilor stresori cu care se
confruntaJ stresul poate constitui un factor po3itiv unii oa!eni
care traiesc !ulte eveni!ente stresante se !aturi3ea3a !ai
repede, reali3and ceea ce se nu!este ps"cho&ogica& gro/th(
Incepand cu anii 01, cercetarea in do!eniul stiintelor
sociale sa centrat pe evaluarea re3istentei la stres, nu!ita in
literatura si re3ilienta sau invulnera%ilitate, atunci cand descrie
factorii de persoana. In evaluarea re3istentei la stres a fost
considerata interpunerea unor !oderatori ai stresului, intre
actiunea stresorului si reactia la stres. Moderatorii sunt varia%ile
care usurea3a depasirea stresului si fac posi%ila functionarea
echili%rata a individului in conditii de stres. jModeratorii
su%su!ea3a resursele sociale, asanu!itul Socia& Support
S"stem, resursele personale C factorii dispo3itionali si coping
ul, actuali3area unor !ecanis!e cognitive si co!porta!entale
pentru a face fata la presiunea de adaptare deter!inata de stres.
In ceea ce priveste 8ocial 8upport 8Hste!, el se refera la6
'), suportul cognitiv consiliere si infor!atiiJ '+, suportul
instru!ental ajutorul practic si '2, suportul e!otional
increderea, lauda si recunoasterea pe care le pri!i! de la
ceilalti. Cercetarile in do!eniu au relevat cateva aspecte
interesante, care confir!a in !are parte o%servatii e!pirice
curente. $stfel, e-ista corelatii se!nificative intre resursele
sociale ale unui individ si varia%ilele sale personale, cu alte
cuvinte depinde de noi insine cati prieteni si cat ajutor ave! din
partea celor din jur. Persoana noastra deter!ina, prin felul de a
fi, anu!ite co!porta!ente si anu!ite atitudini din partea celor
din jur. .enderson ')*A5,, unul dintre !arii autori in do!eniu,
considera ca personalitatea unui individ deter!ina reteaua sa
sociala 2socia& net/or3 -nu!arul relatiilor sociale si frecventa,.
Evaluand socia& net/or3 evalua! personalitatea, calitatea
suportului social fiind
Psihoso!atica intre !edicina si cultura 5*
deter!inata de personalitatea recipientului. .enderson nu este
singurul preocupat de #ias-un&e acestui do!eniuJ Monroe si
8teiner ')*A:, sustin si ei ca evaluarea personalitatii se va
confunda cu perceptia suportului pri!it. $utorii citati au pus in
discutie fascinanta pro%le!a privind o%iectul real al evaluarii
atunci cand investiga! suportul social al unui individ, suport la
care se raportea3a individul insusi. In ce !asura evalua! de fapt
suportul social 'ceea ce traieste el ,,in !od o%iectiv7, si in ce
!asura evalua! perceptia filtrata, colorata de personalitatea sa.
8atisfactia privind suportul social constituie o di!ensiune,
la randul ei, !ult de3%atuta in literatura de specialitate.
&i!ensiunea ,,satisfactie7 este surprinsa prin inter!ediul
ite!ilor 'su%iectivi, ai chestionarelor cle suport social.
Insatisfactia este asociata in !od repetat si!pto!elor nevrotice
si afective in general. 9evroticii indeose%i tind sa descrie
insatisfactie cu privire la socia& support s"stem, indiferent de
sprijinul real pri!it din partea celor din jur. 9evrotis!ul si
introversia influentea3a calitatea, dar si perceptia suportului. O
alta di!ensiune i!portanta C nevoia crescuta de suport social
C este e-presia unor trasaturi de personalitate de tip nevrotic,
precu! dependenta sau atasa!entul an-ios fata de ceilalti
'.enderson, )*A5,. 9evoia de suport va corela negativ cu
satisfactia privind suportul pri!it. $se!enea corelatii se sprijina
pe date e!pirice care au suscitat interesul pentru di!ensiunile
'resursele, personale ale individului.
#esursele personale la stres au fost desciise dea lungul
ti!pului si ca ,,factori dispo3itionali7 si au fost conceptuali3ate
in !aniera diferita de autorii in do!eniu6 effectance moti*ation
'Ehite, )*/*,, &ocus of contro& '#otter, )*::,, persona& contro&
'Bandura, )*00,, master" 'Pearlin 5 8cooler, )*0A,, hardiness
'Go%asa, )*A+,, 'Ben 8ira, )*A/, si, in fine, Sense of !oherence
$SO!, $ntonovs(H, )*A0,. Conceptele la care nea! referit sunt
concepte glo%ale, de tip cognitiv, pre3entand un !ecanis!
general co!un6 e-pectatia generala cu privire la control si
eficacitatea de sine perceputa $percei*ed se&f-efficac"'( Ceea ce
i!plica in !od co!un aceste
L
5
+(
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
Tntre
!edicin
a si
cultura
/)


C
L.
/+
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
/2
Bi%liografie
B B




$
B
B
B
BB
aB
aB
a
B
+)
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
//

G
G
;
;;
a
;
;;
a
;
;;
e
;;
i
;
M
/:
Oltea
Joja

8@
o
@
E
RE
i

C
o
n
c
e
p
t
u
l
s
i
s
c
u
r
t
ul
ui

/A
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
/*

P





,(
Oitea
Joja
Psihoso
!atica
Intre
!edicin
a si
cultura
:)



8
:+
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
Tntre
!edicin
a si
culturL
:2


#



i
ra
:5
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
tntre
!edicin
a si
cultura
:/




P
-
::
Oltea
Joja
Psilioso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
:0


i

:A
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
:*



P
.(
Oltea
Joja
Psihoso
!atlca
Tntre
!edicin
a si
cultura
0)


9
a
.'
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
Tntre
!edicin
a si
cultura
02





8

.)
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
Tntre
!ectici
na si
cultura
0/
4
c

B


B





;



/
Partea a
Ila
TUL
BUR
ARI
LE
DE
ALI
$E
NTA
TIE
TU;BU#$#I;E &E $IJME9T$T&E
P8I.OP$TOFE9ER$ 8I $BO#&$#I TEO#ETICE6
P8fflO&E@$MIC$, 8I8TEMIC$,
8OCIOCU;TU#$;$ 8I BIO;OFIC$
Tul%urarile de ali!entatie sindro! co!plet $fu&& #&o/n
s"ndrome' sunt anore-ia nervosa si %uli!ia nervosa. $nore-ia
nervosa a fost descrisa de Morton '):A*, si !at tar3iu de Full
')A05,, relevand trasaturi si!ilare cu cele ale pacientilor pe care
it vecle! asta3i. Buli!ia nervosa a fost definita ca entitate
nosologica de catre #ussell a%ia in )*0* in vestitul sau studiu
0u&imia ner*osa6 an ominous *ariant of anore)ia ner*osa( ;a
tnceput considerata drept varianta ..nefericita7 a anore-iei
nervosa, %uli!ia nervosa sa cliferentiat in ti!p atal privind
!odelul psihopatogenetic, cat si profilul psihologic al
pacientelor.
O data cu rafinarea criteriilor de diagnostic, tul%urarilor de
ali!entatie asa3is clasice leau fost adiiugate ,,for!e atipice7,
dese!nate de &8M I@ '$P$, )**5, drept nespecificate $not
other/ise specified'( &escrise drept for!e !ai usoare ate
sindroa!elor co!plete $9 si B9, tul%urarile nespecificate sunt
la fel de i!portante datorita6 '), se!nificatiei clinice si!ilare,
putand afecta in aceeasi !asura sanatatea indivicluluiJ '+,
recrudescentei in randul aclolescentelor6 o !are parte a tinerei
generatii este preocupata in !od e-agerat de greutatea si for!a
corporalJO, asociind un co!porta!ent ali!entar patologic.
&(
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
in ire
!edicin
a si
cultura
A)

2
). a
+. a
B
5. p

5
'
s

C
A+
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cullura
A2


&)
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
A/


Pers0ecti1a



A:
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
A0


p
$
%
o
r
d
a
r
e
a

d
i
n

p
e
r
s
p
e
a

d
i
n

p
e
r
s
p
e
c
t
i
v
a

s
i
s
t
e
!
i
c
a
AA Oltea Joja
fi considerata drept ,,re%ela fa!iliei care sfidea3a valorile si
repre3entarile !orale patriarhale si sacrificante de sine ale
fa!iliilor traditionale, prinse in transfor!arile directionate in
sensul societatii industriale citadine7 'Meer!an si
@andereHc(en, )*A0, pp. 5:,. In acest concept se inscriu si
interpretarile asta3i cele%re ale Marei 8elviniPalla33oli privind
patternurile de co!unicare ale fa!iliilor anorectice. $utoarea
descrie ,,conflicte in casnicii, pro%le!e de organi3are fa!iliala,
refu3ul e-pri!arii opiniei fata de alti !e!%ri ai fa!iliei,
insuficienta strategiilor de re3olvare a pro%le!elor, aliante
!ascate sau coalitii negate intre !e!%rii fa!iliei, culpa%ili3ari
sau rigiditate e-tre!e7 '8elviniPala3olli, )*A+,. In ur!a
e-perientei ei de terapie fa!iliala, patternurile tran3aetionale au
fost siste!ati3ate de 8elviniPala33oli dupa cu! ur!ea3a6 '), o
e-tre!a rigiditate de co!unicare intrafa!iliala, in care
si!pto!atologia constituie pentru anorectica un ulti! refugiuJ
'+, pacienta afir!a ca nu poate prelua nici un fel responsa%ilitate
pentru co!porta!entul ei, deoarece il consiclera in afara
controlului, ea insasi fiind etichetata drept ,,%olnava7 de catre
!e!%rii fa!ilieiJ '2, coalitia a doua persoane T!potriva unei a
treia nu este acceptata in fa!iliile anorecticelorJ '5, aceste
fa!ilii nu accepta ideea responsa%ilitatii privind propriul
co!porta!ent, respectiv propriile greseli. &ar anore-ia ca
feno!en care inunda viata fa!iliala este acceptata ca atare,
fa!ilia considerand ca pacienta nu poate schi!%a ni!ic.
$norectica insasi apare, ca si in descrierile .elenei Bruch, drept
do!inata de senti!entul neajutorarii si de senti!entul de a fi
ceclat !a!ei propriul trup. Trasaturile desciise de 8elvini
Pala33oli sunt relevante pentru !ulte dintre fa!iliile pacientelor.
In terapie, recunoaste! adeseori, in !od progresiv ase!enea
caracteristici, precu! piesele unui pu33le. Pe parcursul terapiei
e-ista perioade in care preclo!ina unul dintre aspecte, !ascand
un altul. Psihoterapeutul co!porta!ental, avand drept principiu
fle-i%ilitatea, isi va reorienta a%ordarea de fiecare data cand va fi
nevoie. #e3olvarea
Psihoso!atica Intre !edicina si cultura A*
ad hoc a pro%le!elor !anagerial sau interactionale in cadrul
fa!iliei constituie de o%icei conditia funda!ental4 pentru o
psihoterapie eficienta. Psihoterapia co!porta!entala nu este
procusteana si, din aceasta perspectiva, interventiile fa!iliale
sunt la fel de i!portante ca si reglarea co!porta!entului
ali!entar. lnterpretari precu! cele ale Marei 8elviniPala33oli
pot constitui un punct de pornire se!nificativ in anali3a
co!porta!entala si i!plicit in a%ordarea psihoterapeutica de tip
fa!ilial.
In psihopatogene3a si !entinerea tul%urarilor de
ali!entatie, factorii fa!iliali sunt un sumtnum de forte, pe care
adeseori le presupunern a fi dificil de diferentiat. In cadrul
fa!iliei se for!ea3a co!porta!entul interpersonal, dar si
atitudinea fata de ali!ente sau alte apetituri posi%ile. "a!ilia
este purtatoarea unei anu!e culturi pe care o i!pri!a copilului,
prin !ultiplele oportunitati de de3voltare create sau inlii%ate,
for!anct e-pectatii specifice. $cestui summiim de forte vin sa i
se opuna, sa le !ladie3e sau sa le Tntareasca fortele din afara
fa!iliei, presiunea culturala specifica varstei. $dolescenta este
perioada in care are loc e-pansiunea sociala a inclividului,
perioada de viata in care se constituie senti!entul propriei
identitati. "a!ilia si cultura i!partasesc !ulte valori, dar e-ista
si puncte de divergenta. $tunci cand adolescenta tsi cucereste
progresiv autono!ia spirituala, ea este in situatia de a adopta
noi valori. &iapa3onul oportunitatilor de alegere constituie o
sursa de creativitate, dar si de confu3ie. "actorii de influenta
fa!iliala si factorii presiunii culturale din afara, factori
clivergenti sau convergenti, sunt nu!erosi si fiecare set de
influenta este la randul sau !ultideter!inat. $ sche!ati3a
ase!enea patiernuri si a le deli!ita in !od procusiean ar
Tnse!na doar rigiditate conceptualJO. In ciuda tentativelor
repetate si progresiv diferentiate de a construi ipote3e cu privire
la psihopatologia fa!iliala si terapia fa!iliala, esecurile sau
repetat6 !ulte fa!ilii nu corespund nici un;iia dintre
constructe. E-ista prea putine studii controlate si datele
*1
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
Tnire
inedicin
a si
cullura
*)



2
3'
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
Tntre
!edicin
a si
cultura
*2


s


Oltea Joja
de ali!entatie sau privind greutatea corporala. Farfin(el ')*A2,
se refera la ,,preocupari pentru greutatea corporala si stiluri
specifice de ali!entareJ accentul revine aspectului e-terior si
tineretii, precu! si dependentei de standardele e-terioare
privind propria valoare $se&f-i*orth' si succesul 'Farfin(el,
)*A2,. Citatul cuprinde !ai !ulte di!ensiuni care pot fi
raportate la fa!ilie, dar si la conte-tul !ai larg de sociali3are a
adolescentei. &e re!arcat este alinierea la un set sau altul de
valori6 ali!entatia ca e-presie a unei anu!e culturi, dar si
nevoia de a corespunde unor standarde e-terioare privind
propria valoare si succesul, di!ensiune care se structurea3a la
anorectica in ter!enii supletii si i!plicit ai succesului social.
In anali3a co!porta!entala, confor! nonnelor psiho
terapeutice si %inevenit pentru a%ordarea interpersonala,
psihoterapeutul va diferentia !asura i!pactului dinspre fa!ilie
sau dinspre colegi. Cel din ur!a se refera la peer re&ationship
'relatii cu egalii, si clescrie un stil tot !ai co!un in cultura
noastra6 a !anca putin, sanatos, calculand calorii etc. In
#o!ania, fa!iliile anorecticelor sunt cele care au i!pactul
funda!ental. 8e !ananca prea !ult si %ine, o e-presie a
standardelor culturale traditionale. In ti!p ce la Farfin(el ')*A2,
este vor%a de a nu avea (ilogra!e in plus, intro tara 'Canada, in
care e-ista cate o sala de fitness la un nu!ar e-tre! de !ic de
locuitori... si unde seara relativ !ulta lu!e face fitness, sauna,
inoata si nu sta cu platourile de !ancare in fata televi3orului...
&eci, pri!a parte a asertiunii lui Farfin(el tre%uie privita de pe
cealalta parte a lu!iiJ partea a doua, insa, accentul pe aspectul
e-terior si dependenta de standardele e-terioare privind propria
valoare si succesul, deci inregi!entarea in cliseul cultural al
supletii, este un efect al glo%ali3arii. Tinerele din orice parte a
lu!ii vor sa fie suple pentru ca este !odern sa fii suplu si este
valori3at social. &aca a e-istat o preocupare e-agerata pentru
ali!entatie in fa!ilie, e-ista riscul crescut ca ea sa devina unul
dintre ter!enii valori3arii de sine. $ltfel spus, in ce proportie ne
dedica! ti!pul
Psihoso!atica Tntre !edicina si cultura */
ali!entatiei6 a cu!para, a pregati, a te gancti, a vor%i despre
ceea ce ai !ancat sau vei !ancaJ tia fost pofta sau nu tia fost
poftaJ ai fost in vi3ita si ce ai !ancatJ vine cineva si ce ii dai sa
!anance...
Pentru terapeut, aspectul eel !ai fascinant este dina!ica
interpersonala specifica acestor fa!ilii. Pro%le!ele de definire
de sine, separare si individuatie capata di!ensiuni speciale. in
fa!iliile anorecticelor identitatile par sa se scurga intro !aniera
patogenica peste cleli!itarile personate C di!ensiune
su%liniata atat de 8elvini Pala33oli, cat si de Minuchin.
"or!ularile acestor autori pre3inta relevantO si aplica%ilitate
clinica din perspectiva oricarei a%ordari terapeutice.
$%ordarea siste!icteoretica, apartinand lui Minuchin,
#os!an si Ba(er ')*0A, si de3voltata ulterior de Minuchin
clrept terapie fa!iliala structurala ')*A2, este una dintre cele
!ai interesante. $utorii consiclera fa!ilia clrept un siste!
dirijat de reguli stricte. $%ordarea terapeutica este de tip
structural, siste!ul fiincl considerat deschis pentru diferite
tul%urari psihoso!atice.
Minuchin su%linia3a apropierea e!otionala e-tre!a in
fa!iliile anorecticelor. Individul pare prins in fa!ilia nucleara,
iar fa!ilia este la randul ei prinsa in fa!ilia originara. @iata este
fa!ilia. E-ista e-tre! de putine preocupari pentru viata
personala $pri*ac"', persistand o inge!anare e-cesiva. &e aici
si supravalori3area protectiei si coe3iunii de grup in cadrul
fa!ilial, !arginali3and orice tendinta spre autono!ie si
reali3are de sine. Preocuparea !utuala devine supraprotectie,
parintii pa3esc copiii si copiii devin la ranclul lor
supraveghetorii parintilor. Ceea ce initial este o intentie %enigna
de tipul ,,noi tre%uie sa ave! grija cle tine7 devine o intru3iune,
avand drept consecinta incetinirea cle3voltarii personale. $tunci
cancl copilul si!te nevoia sa proteste3e, sa se afir!e, el tre%uie
sa se confrunte cu caracterul %enign al controlului. &eci e3ita,
caci intentia este %una si se va ineca in atata %unatate.
E-pri!area deschisa a nevoilor personale nu va avea loc in !od
direct, ci in !aniera
3)
*:
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
!ire
!edicin
a si
cultura
*0

P

*A
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
**

I



)11
Oltea
Joja
?
<sihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
)1)


Perspe
ctiva
socio
)1+
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
tntre
!edicin
a si
cultura
)12



r
Oltea Joja
Perspectiva socioculturala asupra psihopatogene3ei
anore-iei nervosa este si parte a !odelului lui Crisp ')*A2,.
$utorul a facut initial o descriere de tip psihodina!ic a
psihopatogene3ei anore-iei nervosa, detasanctuse pe parcurs si
reali3and un !odel diferentiat in raport cu registrul initial de
a%ordare. Modelul confine constelatii de factori heterogeni, care
contri%uie la declansarea tul%urarii si?sau la !entinerea ei. Ca si
alti autori, Crisp Incearca sa deter!ine se!nificatia
heterogenitatii in feno!enologia anore-iei nervosa. El considera
ca deli!itarea unor su%grupe de paciente, distincte calitativ,
constituie te!a unei de3%ateri continue, la fel ca si clasificarea
tul%urarilor depresive sau a celor de tip schi3ofren.
Pentru Crisp ')*A2,, in anore-ia nervosa, caile de
de3voltare a tul%urarii si !ecanis!ele de sustinere sunt legate
intre ele si nu se e-clud in varietatea lor. In acest conte-t a fost
definita deter!inarea !ultidi!ensionalJO, ea constituind
paradig!a a%ordarii !oderne a anore-iei nervosa. Mentinerea in
ti!p a tul%urarii i!plica nu!eroase !ecanis!e de aparare.
Initial, tul%urarea apare drept generate de dorinta acer%a de a
sla%i. Cu toate ca acest aspect nu este intotdeauna clinic evident,
el a fost considerat inataca%il de catre !ajoritatea cercetatorilor.
&e o%icei, anorectica neaga acest fapt, feno!en denu!it in !od
curent i&&ness denia&( Parintii pot nega si ei acest aspect sau, pur
si si!plu, il ignora. &ietele, posturile negre sau regi!urile
restrictive 'fara carne sau faii lactate, !ai intotdeauna fara
car%oh idrati, par a fi ende!ice pentru adolescentele clasei
sociale !ectii. Este un feno!en cultural datorat presiunii
sociale6 este in aerul ti!pului sa tine! diete. Colegele,
prietenele se intrec in diete din ce In ce !ai restrictive. Crisp
')*A2, su%linia3a totodata un aspect se!nificativ in adolescenta6
e-perienta co!una cu cei apartinand aceleiasi generatii $peer
e)perience' este o nevoie specifics pentru de3voltarea sociala.
"eno!enul pre3inta si o a doua se!nificatie cutturala6
fe!eia tre%uie sa fie atat supla, cat si co!petenta, a!%ele
aspecte
Psihoso!atica intre !edicina si cultura )1/
presupunand controlul de sine6 eel corporal si eel psihic. Mai
!ult, pentru anorectica in plina de3voltare psihica, nevoia de
autocontrol va fi acer%a intro societate care, pe !asura
!aturi3arii, ii apare tot !ai putin structurata. Pe de o parte, sunt
valorile culturale de tip patriarhal, pe de alta parte, e-ista
presiunea in favoarea unor roluri sociale pentru care ea nu a fost
pregatita de acasa. "aptul ca tul%urarea poate de%uta in viata
adulta si ca ea apare uneori si la %ar%ati nu face decat sa ne
induca in eroare, sustine Crisp ')*A2,. Totusi, ulti!ele doua
decenii au relevat cresterea incidentei tul%urarilor de ali!entatie
la fe!eile adulte 'Fuidelines E&, +111,, ceea ce sugerea3a
deplasarea sau !entinerea in ti!p a pro%le!aticii identitatii la
fe!eile care asta3i sunt adulte.
Crisp descrie feno!enologia anore-iei nervosa in ur!atorii
ter!eni6 tul%urarea este e-presia dorintei de a sla%i, deter!inata
de hiatusul care separa copilaria de de3voltarea pu%ertara si
postpu%ertara. .iatusul este resi!tit de anorectica drept o cri3a
de neclepasit a !aturi3arii. Toate fe!eile tree prin aceasta
,,cri3a7, dar anorectica Tsi va structura cri3a in ter!enii siluetei
corporate si va incerca sa depaseasca cri3a in aceiasi ter!eni ai
siluetei. $vand distorsiunea curenta a i!aginii corporale,
anorectica se si!te grasa si vrea sa depaseasca aceasta
ingrasare. Pentru ea, a fi grasa insea!na a fi !are, un adult, si
ea nu vrea sa se !aturi3e3e. Plusul ponderal, real sau perceput
in !od distorsionat, repre3inta se!nul !aturi3arii, de care
anorectica se te!e. 8la%ind, ea se pedepseste pe sine pentru
faptul ca devine adulta. In acest proces de autopeclepsire, ea
operea3a inlaunti-il unui set de atituciini pe care Crisp le
dese!nea3a drept specific feminine, precu!, de e-e!plu,
pierderea controlului. #a!ane deschisa intre%area privind
!asura in care pierderea controlului !ai este considerata asta3i
o atitudine specific fe!inina, genetic deter!inata sau pur si
si!plu un cliseu co!porta!ental reprodus in !od consecvent
dea lungul ti!pului6 ,,%ar%atul este detasat si echili%rat ? fe!eia
este agitat
)15
)1:
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
tntre
!edicin
a si
culiura
)10


Oltea Joja
ner*osa and #u&imia '8ora vitrega a Cenusaresei6 o perspectiva
fe!inista asupra anore-iei nervosa si %uli!iei,, a carei autoare
este M. Bos(ind;odhal ')*0:,. Pornind de la ideea unei
societati ,,se-iste7, supuse discri!inarilor se-uale, autoarea
considerJO ca pro%le!atica unei tul%urari de ali!entatie nu
consta in negarea fe!initatii, ci in dorinta disperata de a se
adapta unui rol fe!inin stereotip. $ceasta dorinta se asocia3a
unei atitudini pasive, de neajutorare, In esenta e-agerat
adapt.at.iva. 8upraadaptare insea!na su%!isivitate. Confor!
asertiunilor fe!iniste, aceste tinere ar dori sa se afir!e fata de
%ar%ati prin suplete si atractivitate, avand totodata o tea!a
enor!a fata de ei si de puterea lor de respingere. &in pacate,
aceasta perspectiva fe!inists pare sa reduca in ulti!a instanta
pro%le!atica identitatii fe!eii la raportarea ei fata de %ar%ati.
9u este si aceasta tot o atitudine se-istaL
8upunerea si lipsa de initiativa nu sunt, desigur, genetic
deter!inate, ci sunt re3ultatul istoriei si al conte-tului socio
cultural care perpetuea3a ase!enea traditii. $tata ti!p cat nu au
e-istat date e!pirice, ase!enea asertiuni au fost privite cu
neincredere, uneori cu dispret dinspre partile !ai sovine. &atele
e!pirice e-ista. Incepand din anii BA1 o serie de cercetatori sau
intrecut in a de!onstra continutul si !aniera de perpetuare a
stereotipurilor cle gen in !entalitatea noastra. Printre pri!ele
studii e!pirice si unul dintre cele !ai interesante este eel al
cuplului 0ro*erman si 0ro*erman ')*0+,, care par sa fi epui3at
perspectiva fe!inista!asculina. ,,#olul sanatos al fe!eii7 este
eel considerat de catre societate drept !ai degra%a nesanatos, a
relevat studiul celor doi. Caracteristicile fe!initatii descrise de
su%iectii studiului lui Brover!an si Brover!an contravin
e-pectatiilor societatii privind ,,sanatatea psihica7. 8u%iectii se
refera la trasaturi e-tre! fe!inine si e-tre! !asculine, sustinand
ca societatea valori3ea3a trasaturile !asculine. Prin aceasta
3arurile erau aruncate. &e aici deriva dorinta fe!eilor de a avea
trasaturi !asculine. Iata i3vorul androgini3arii progresive a
fe!eiiO
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
)1*
8tudiul
celor
cloi
autori a
deschis
o era
noua,
care
avea sa
produca
enor!
de
!ulta
literatur
a
psiholo
gica si
psihoter
apeutic
a,
avand
ca te!a
identita
tea
fe!eii
intre
desprin
dere?se
parare
si
autono
!ie, pe
de o
parte, si
angaja
!ent, i!plicare sociala 2socia& commitment' si senti!entul
apartenentei, pe de alta parte.
In aceiasi directie au !ers nu!eroase studii ale anilor BA1
'v. 8teiner $dair, )*A:J Ti!(o et al., )*A0, care au relevat
hiatusul dintre idealul social descris in ter!enii insusirilor
!asculine si trasaturile fe!inine actuate, i!aginea cle sine a
fe!eilor. Unele date au su%liniat aceste diferente drept !ai
!arcate la pacientele cu %uli!ia nervosa.
In anul )*A0, F"M #ussell descria pentru pri!a oara
%uli!ia nervosa drept varianta ,,enig!atica7 a anore-iei nervosa
'#ussell,, )*A0,. Prin recunoasterea unei tul%urari distincte, a
carei trasatura definitorie o va constitui ,,autoevaluarea afectata
cle for!a si greutatea corporala7, are loc deschiderea pentru
intreg cortegiul de tul%urari definite drept #od" image
disorders( 8ensul nu este !alperceptia propriului corp, ci
clificultatile privind acceptarea propriului corp. Trasatura
co!una a acestui grup de tul%urari o constituie preocuparile
!asive privind for!a si greutatea corporala. E-ista un consens
privind i!pactul !odei asupra definirii cle sine prin propriul
corp. Cultura nu are un rol patogenic, ci unul patoplasticJ ea nu
generea3a %oli, ci le confera o anu!e for!a. Multe dintre
tul%urarile de ali!entatie li!inale, E&9O8, intalnite frecvent in
colegii, care risca sa evolue3e in sensul unei si!pto!atologii
!arcate, sunt considerate o consecinta a ravagiilor !odei.
$ceasta !oda, refle- al unor noi !entalitati glo%ali3ante,
i!pune nu nu!ai i!aginea unui trup suplu, dar si a!prenta
co!petentei si co!petitivitatii reali3ate o data cu supletea
corporala. 8unteti suplu, sunteti sanatos, sunteti puternic C
vala%il in aceeasi !asura si pentru %ar%ati, dar !oda este !ai
cruda fata de fe!ei si, pro%a%il, fe!eile sunt !ai su%!isive fata
cle !oda. E-ista un cere vicios in aceasta
)1
))1
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!eclici
na si
cultura
)))



))+
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
))2

T
i


Oltea Joja
nervosa, dar la care nu!ai unii dintre factori vor fi pre3enti. Pe
de alta parte, daca anu!ite caracteristici personale si fa!iliale
pot creste riscul pentru !aladie, ea apare si la indivi3i cu alte
structuri psihice si cu un ,,%ac(ground7 diferit de eel descris in
!od clasic. $stfel, !ai rar, anore-ia nervosa apare la %ar%ati,
dupa cu! apare si la fe!ei la o varsta de peste +/ de ani si
neapartinand claselor sociale !edii sau superioare 'v.
capitolul ..Epide!iologie7,. "actorii predispo3anti apartin
individului, fa!iliei. 8pecified tul%urarilor de ali!entatie este
interventia factorilor culturali drept factori de rise. Pentru nici
una dintre tul%urarile psihice nu e-ista atat de !ulte date privind
i!ensul i!pact al culturii. $! revenit in acest conte-t la factorii
culturali, deoarece pentru !odelul strict %iologic nu e-ista
suficiente argu!ente. Tul%urarile de ali!entatie sunt
!ultifactorial deter!inate si incerca! sa de!istifica! acea
asertiune pe care o intalni! atat de frecvent6 ,,&aca stiu cau3a,
pot scapa de %oala7. Parado-al, !ai ales !a!ele sunt cele care
sustin acest punct de vedere, incercand sa se culpa%ili3e3e, ca si
cu! si!pla culpa Cghici a cui este vinaL7, ar putea re3olva
tul%urareaO
Conclu3iile unui !odel etiologic pertinent6 cau3ele nu sunt
uniceO E-ista !ulte argu!ente privind i!pactiil cultural al unui
ideal fe!inin caracteri3at prin suplete corporala, asociata
i!aginii de co!petenta si co!petitivitate fe!inina. 9u toate
tinerele fe!ei care tin dieta de3volta o tul%urare de ali!entatie.
"actorii etiopatogenetici cle natura %iologica, psihologica sau
sociala, si Tndeose%i istoria pacientelor, nu sunt standard.
Cateva date pentru clinicieni6 in psihiatrie, factorii de rise
sunt inca relativ vag definiti in literatura de specialitate. E-ista
un studiu se!nificativ al lui Grae!er et al. ')**0, privind
definirea acestor ter!eni, in conte-tul psihiatriei6 ). factori
generali si sociologiciJ +. factori fa!ilialiJ 2. factori psihologici
si de de3voltareJ 5. factori %iologici ? corelate sau
,,conco!.itente7. Tn %a3a acestei dasificari, Jaco%i ')**A, a
reali3at o clasificare pentru tul%urarile cle ali!entatie6 ,
Psihoso!atica intre !edicina si cultura ))/
1 corelate %iologice '!odificarile neuroendocrine,J
) ,,fi-ed !ar(ers76 varsta, se-ul, rasa, !enarha ti!purieJ
D S factori cle rise varia%ili6 co!or%iditate, pro%le!e psiho
logice si?sau socialeJ
S factori de rise varia%ili, dar specifici6 dieta, preocuparile
e-agerate pentru for!a si greutatea corporala, conte-tul
sociocultural.
$! reprodus aceasta clasificare pentru cei pasionati de
tul%urarile de ali!entatie si rigoare, intrun do!eniu atat de
confu3 la pri!a vedere.
In ceea ce priveste factorii individualO, literatura cle
specialitate a descris autono!ia si identitatea, respectiv procesul
de individuatie si separare, drept critic pentru de3voltarea unei
tul%urari de ali!entatie. Conceptul se refera la ,,e!anciparea7
individului, la functionarea sociala autono!a si la !asura in care
e-ista senti!entul unei identitati personale. Incapacitatea de a se
confrunta cu cerintele functionarii autono!e si de a construi
identitatea personala poate proveni dintro !ultitudine de surse6
Bruch ')*02, vor%este de senti!entul de ineficienta ca deficit al
EgouluiJ Farfin(el si Farner ')*A+, descriu intar3ieri ale
de3voltarii psihiceJ Crisp ')*A2, se refera la evitarea
responsa%ilitatilor specifice vietii adulte, tntro perioada de
de3voltare in care e-pectatiile sociale sunt crescute. Toate aceste
a%ordari constituie e-plicatii pentru distri%utia caracteristica a
varstei si se-ului. Pro%le!atica separarii si autono!iei nu este
insa unica indivi3ilor cu tul%urari de ali!entatie, ea constituie un
aspect central al adolescentei in cultura noastra. "actorul
individual este definit prin incapacitatea de a face fata unor
cerinte socioculturale specifice si va fi considerat drept factor de
rise in !asura in care e-ista un esec al procesului de individuatie.
In conte-tul cresterii prevalentei acestor tul%urari in cadrul
culturilor de tip occidental, factorul este considerat nu nu!ai
clrept individual, ci si unui cultural. "eno!enul sepa
))
):
Ollea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
))0





B
B

B

C
Oltea Joja
.su, ;.G.F. ')*A2,, %he aetio&og" of anore)ia ner*osa(
PsHchological Medicine, )26 +2)+2A
Jaco%i ')**A,, Mode&s to conceptua&i1e ris3 factors for eating
disorders6 imp&ications for etio&og", treatment and pre*ention, ,,Paper
at the international Congress6 the treat!ent of eating disorders.
#esearch !eets clinical practice7, 8tuttgart, Fer!anH, June )))2
Johnson, C, "alch, $. ')*A/,, 7ami&" characteristics of
08patienst /ith #u&imia, ..$!erican Journal of PsHchiatrH7, )5+,
)2+))2+5
Joja, O., @asilescu, P.I. ')**A,, 0od" 9issatisfaction and Se&f
Esteem in eating disordered fema&es, ,,The International Conference
on Eating &isorders7, 9ove!%er )**A, &en .aag
Gachele, .., GordH, .., #ichard, M. '+11),, Auf/and und
Erge#niss Stationdrer +s"chod"namische +s"chotherapie *on
Essstorungen( in press
GalucH, #.8. et al ')*A2,, A stud" of 8: fami&ies /ith anore)ia
ner*osa( in6 &ar%H, P;., Farfin(el, P., Farner, &.M., Coscina, &.@.
'eds, ')*A2, Anore)ia ,er*osa( ;ecent 9e*e&opments in research,
9e> Tor(6 $lan #. ;iss
Grae!er, ..C. et al, ')**0,, !oming to %erms With the %erms of
;is3, ,,$rch. Fen. PsHchiatrH7, /5, 220252
;ee, 8. ;ee, $.M., ;eung, T. )**A, !ross cu&tura& *a&idit" of the
Eating 9isorders n*entor"6 A stud" pf !hinese +atients /ith Eating
9isorders in <ong =ong, ..International Journal of eating disorders7,
+26 )00)AA.
Meer!an, #., @andereHc(en, E. ')*A0,, %herapie der
Magersucht und 0u&imia ,er*osa, Berlin, 9e> Tor(6 Ealter de
FruHter
Minuchen, 8., #os!an, B., Ba(er, ;. ')*0A,, +s"chosomatic
7ami&ies6 Anore)ia ,er*osa in !onte)t, Ca!%ridge 'Mass.,6 .arvard
UniversitH Press
Morton, #. '):A*,, +hthisio&ogia or a %reatise of !onsumption,
;ondon
Pia33a, E., Pia33a, 9., #ollins, 9. ')*A1,, Anore)ia ner*osa6
!ontro*ersia& aspects of therap", ,,Co!preh. PsHchiat7 +) 6 )00)A*
Pia33a, E., Carni, J.&., GellH, J., Plante, 8.G. ')*A2,, Group
ps"chotherap" for anore)ia ner*osa( Journal of the $!erican
$cade!H of Child PsHchiatrH7, ++6 +0:+0A
Psihoso!atica intre !edicina si cultura ))*
#athner, F. ')**+,, Aspects of the ,atura& <istor" of ,orma& and
9isordered Eating and some Methodo&ogica& !onsiderations, in
.er3og, E. et al. 'eds.,. %he !ourse of Eating 9isorders( .ong term
7e&&o/-up Studies of Anore)ia and 0u&imia ,er*osa, 8pringer, Berlin,
.eidel%erg, 9e> Tor(, +02212
#issanen, $. ')**A,, O#esit" and #inge eating disorder in a
c&inica& samp&e( ..International Conference on Eating &isorders. 9e>
develop!ents in treat!ent and research7. The .ague, 9ove!%er
#uggiero, F.M., "errari, 9., Casaccio, "., .annover, E.,
Mantero, M., Fo33ini, C, $gostinelli, M.;., $sti, M., Barino, ;., Papa,
#., Cavagnini, "., Penati, F. ')**A,, 0od" dissatisfaction, thought-
idea& discrepanc" and socia& pressure on #od" appearance *a&ues in
northern and southern >ta&", ,,International Congress. The Treat!ent of
Eating &isorders7. #esearch !eets clinical practice, 8tuttgart
#ussell, F.".M., 83!u(ler, F.I., &are, C, Eisler, I. ')*A0,, An
e*a&uation of fami&" therap" in anore)ia ner*osa and #u&imia ner*osa,
$rch Fen PsHchiatrH, 556 )150)1/:
#ussell, F. ')*0*,, 0u&imia ner*osa6 An ominous *ariant of
anore)ia ne/osa, ..PsHchological Medicine7, *6 5+*55A
8elviniPala33oli, M. ')*05,, Se&f Star*ation( 7rom the
>ntraps"chic to the %ranspersona& Approach to Anore)ia ,er*osa,
;ondon6 Chaucer '$!erican edition 9e> Tor(6 Jason $ronson, )*0A,
8elviniPala33oli, M. ')*A+,, Magersucht, 8tuttgart, GlettCotta.
8elviniPalo33oli, M. ')*:2,, Se&f 8tarvation ')*02,, 9e> Tor(
8elviniPalo33oli, M. ')**5,, >nterpretation of Menta& Anore)ia,
in MeHer, J.E. and "eld!an, .. 'eds.,, $nore-ia 9ervosa,
..8H!posiu! a! +5+/ $pril in Fottingen7, 8tuttgart6 Feorge Thie!e
@erlag
8pit3er, #.;. et al. ')**+,, 0inge eating disorder6 A mu&tisite fie&d
tria& of the diagnostic criteria, ..International Journal of Eating
&isorders7, )), )*) +12
8teiner$dair, C. ')*A:,, %&oe #od" po&itic6 norma& fema&e
ado&escent de*e&opment and the de*e&opment of eating disorders,
.Journal of the $!erican $cade!H of PsHchoanalHsis7, )5, */))5
8triegelMoore. #... et al. f )**2,, %he socia&se&f'in #u&imia
ner*osa6
))A
)+1
Oltea
Joja
+
8
'
T
T

@

$specte epide!iologice
&atele ulti!ilor ani au fost sinteti3ate de Fuidelines '$P$, )**2 si +111,.
Tul%urarile de ali!entatie se afla pe locul trei Tn randul tul%urarilor cronici3ate ale
adolescentei. #ata !ortalitatii atinge cote cle pana la +1Q la o reevaluare 2fo&&o/-
up' de +1 de ani. In anore-ia nervosa '$9, suicidul este de +11 de ori !ai frecvent
fata de populatia generala. #ata !ortalitatii Tn tul%urarile de ali!entatie este du%la
Tn co!paratie cu oricare alta tul%urare psihica. In !od se!nificativ, prevalence
crescute au fost notate In !od specific la fe!ei, la varsta adolescentei si Tn clasele
sociale de !ijloc ale culturilor de tip occidental.
Ulti!ul ghid pentru tul%urarile de ali!entatie al $P$ '+111, raportea3a
pentru fe!ei esti!ari ale prevalentei &ifetime a anore-iei nervosa '$9, Intre 1,/Q
pentru sindro!ul definit
)++
Oltea
Joja
Psilioso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
)+2




c
I

%')
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
Tntre
!edicin
a si
cultura
)+/



Oltea Joja
8uediei, cu o crestere se!nificativa a incidentei in deceniul final
)*/) I*:1. 8i!ilar, Jones et al. ')*A1, au folosit registrele
psihiatrice si foile de o%servatie ale spitalelor pentru a deter!ina
incidents anore-iei nervosa in Monroe CountrH, 9.T., in
perioadele )*:1)*:* si )*01)*0:, relevand o du%lare a
nu!arului de ca3uri pentru cea de a doua perioada.
@arsta6 Pentru anore-ia nervosa e-ista o asociere cu
pu%ertatea si adolescents, cu un rise %i!odal pentru varstele de
)5 si )A ani '.al!i et al.,)*0*,, !ajoritatea de3voltand
tul%urarea inaintea varstei de +/ de ani. Unele studii au relevat
faptul ca de%utul dupa varsta de +/ de ani este relativ co!un in
ulti!ul deceniu '$P$,+111,. E-ista si date privind de%utul dupa
!enopau3a. Farfin(el si Farner ')*A+, au relevat faptul ca
pacientii depistati dupa anul )*0: pre3entau un de%ut tot !ai
tardiv, dar si o data !ai tardiva a pre3entarii la !edic. "actorial
de rise varsta !ai pre3inta si o alta di!ensiune cea a
perpetuarii sau respectiv a reluarii si!pto!atologiei pentru cei
care au pre3entato in anii de liceu. $stfel, in ranclul unui lot
larg de tinere fe!ei inainte de ter!inarea studiilor
2undergraduates', si!pto!atologia %uli!ica pre3enta in
perioada de colegiu conferea un rise de )/ ori !ai ridicat pentru
si!pto!atologie %uli!ica )1 ani !ai tar3iu, cand fe!eile erau
la sfarsitul deceniului al doilea sau la inceputul deceniului al
treilea de viata.
Clase sociale6 suprarepre3entarea anore-iei nervosa in
clasele sociale de sus a lost su%liniata in anii 01 si BA1 'Crisp et
al., )*0:J Farfin(el et Farner, )*A+,. $ceasta raspandire nu
corespunde insa tul%urarilor de ali!entatie in randul %ar%atilor
'Crisp et To!s, )*0+,. Multi cercetatori au raportat faptul ca
tul%urarea apare tot !ai frecvent in clasele sociale !edii
'Farfin(el et Farner, )*A+, si ulti!ele decenii au confir!at
aceasta deplasare sociala se!nificativa.
#elativa consistentJO a varstei, se-ului si a distri%utiei pe
clase sociale, precu! si cresterea incidentei au constituit
suportul pentru a sustine contri%utia factorilor socioculturali.
Cu toate
I Psihoso!atica intre !edicina si cultura )+0
ca
fiecare
dintre
deter!i
narile
a!intit
e ar
putea
avea
e-plica
tii
alternat
ive,
luate
per
ansa!%
lu,
datele
sustin
influen
tele de
tip
cultural
.
$ceste
a se
refera
la
i!pact
ul
!odei
si la
preocu
parile
e-ager
ate si
din ce
in ce
!ai
raspan
dite
privind
for!a
si greutatea corporala ca !ediatori ai valorii de sine.
Co!or%iditatea fa!iliala6 E-ista o relatie co!ple-a si !ult
discutata in literatura anilor B01B*1 privind relatia dintre
tul%urarile de ali!entatie si tul%urarile afective 'v. Joja, )**5,.
&atele sunt !ai consistente in ceea ce priveste relatia dintre
%uli!ia nervosa si depresie, cu rate intre 2 si 2*Q la rudele de
gradul I 'v. Treasure si .olland,)**/,. #udele pacientelor cu
anore-ia nervosa '$9, pre3inta rate !ai inalte de $9 si de
%uli!ia nervosa 'B9,. Fe!enii pacientilor cu $9 si B9
pre3inta rate !ai inalte ale acestor tul%urari, si anu!e cei
univitelini rate !ai inalte decat cei %ivitelini. $!%ele tul%urari
apar deci drept trasatura fa!iliala. Cei putin o parte a acestei
e-plicatii i!plica rolul factorilor genetici. &oar un sludiu e-tre!
de a!plu, cu ge!eni univitelini crescuti in acelasi !eciiu
2shared en*ironment' versus ge!eni univitelini crescuti in !edii
diferite ar putea clarifica aportul factorilor genetici in raport cu
factorii cle !ediu. 8tudiile cle pana in pre3ent per!it conclu3ii
partiale, relevand faptul ca factorii genetici specifici sunt !ai
se!nificativi in anore-ia nervosa decat in %uli!ia nervosa
'Treasure si .olland,)**/,. In ca3ul %uli!iei nervosa, e-ista o
predispo3itie ,,generala7 pentru psihopatologii de tipul a%u3ului
de su%stante, a tul%urarilor afective si o%e3itatii. Una dintre
contri%utiile cele !ai i!portante in acest sens o constituie
studiul lui Gendler si cola%. ')**& privind epide!ic4lcjgia
genetica a %uli!iei nervosa.
In ceea ce priveste aportul !ediului in gene3a tul%urarilor
de ali!entatie, ra!ane deschisa intre%area privind
ccj!ponentele unui !ediu predispo3ant si se!nificatia
diferentiata a acestor co!ponente in raport cu cele doua
tul%urari. Pro%le!a a fost a!plu tratata in conte-tul a%ordarii
tul%urarilor cle ali!entatie ca tul%urari de de3voltare,
considerand factorii de rise specifici si conte-tul fa!ilial 'v.
capitolul ,,Tul%urarile de ali!entatie7,.
)+
)+A
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
)+*

"actorii de
ri
se
si
di
!
e
ns
iu
n
ea
c
ul
tu
ra
la

)21
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
)2)
S



)2+
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
)22

"
!


)25
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
)2/


I

%*,
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
)20





"
Oltea Joja
pentru fru!usete si acceptanta confonn stereotipurilor prescrise
de g&o#a&-cast media, deter!inand tot !ai !ulte fe!ei in lu!e
sa de3volte atitudini si co!porta!ente ali!entare asociate
tul%urarilor de ali!entatie.
In ansa!%lu e-ista asta3i putini autori care sustin ca
,,proliferarea7 tul%urarilor de ali!entatie ar fi un feno!en
datorat e-clusiv adresa%ilitatii crescute sau !ai ti!purii, chiar la
o si!pto!atologie usoara 'v. si Bruch,)*:+,. "eno!enologia
tul%urarilor de ali!entatie se a-ea3a Tntre clinica si societate.
#ealitatea clinica descrie feno!enul starvarii si al consecintelor
sale, iar realitatea culturala pare a fi doar un ,,!oft7. $cest
,,!oft7 descrie in fapt un !odel sociocultural, standarde sociale
care ni se i!pun si pe care noi le accepta! pentru a putea
supravietui cat !ai fru!os in aceasta lu!e. 8tandarde i!portate
sunt internali3ate 'feno!enul asi!ilarii culturale?enculturatie, si
devin parte a definitiei de sine. Cultura supletei se asocia3a si se
grefea3a pe industria dietei. Ulti!ii ani neau !arcat nu!arul de
calorii pe fiecare cutiuta. $ sti ce !ananci este in si este clesigur
o atitudine civili3ataJ la e-tre!a poate deveni o !altratare a
propriului corp 2mis-use'( $tentie !ai ales la cei Tnclinati la
distorsiuni cognitive de tip dihoto!ic 'fie?fie,6 factorii culturali
nu deter!ina propriu3is aparitia unor tul%urari de ali!entatie.
#elevanta factorilor culturali si i!pactul lor nu insea!na ca
tre%uie sai supragenerali3a!... Psihologia individului nu este
nici arit!etica ')U)V+, si nici si!pla chi!ie de la%orator6 sa
evita! deci !aniheis!ul. $paritia tul%urarilor de ali!entatie
este !ediata de psiho%iologia individului si de conte-tul socio
fa!ilial. Cultura poate functiona drept factor favori3ant si
evident functionea3a... 8i chiar daca recunoaste! e-istenta
vulnera%ilitatii specifice si a unui rise definit in conte-tul
co!or%iditatii fa!iliale, i!pactul factorilor culturali este de
netagaduit. Modelul este eel al diate3eistres, la confluenta
dintre vulnera%ilitatea individuals si ,,stres7, in ca3ul tul%urarilor
de ali!entatie i!ensa presiune culturala. 8u% i!periul acesteia
este se!nificativa proliferarea in special a tul%urarilor de li!ita,
de ,,i!itatie7 culturala.
r
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
)2*
E)c
urs
c&inic6
una
dintrepa
ciente&e
noastre
$2? ani'
cu
#u&imia
neruosa
si-a
adus
sora $0
ani' &a
terapie
deoarec
e
aceasta
&uase in
greutate
cate*a
3i&ogra
me(
9ispera
td,
@n*idioa
sdApe sora mai mare care reuseste sd-si pro*oace *omismente&e, a
incercat in mod repetat ace&asi &ucru si intr-un fina& a reusit( >mitatie
sau *u&nera#i&itate fami&ia&dB Somatogene1d sau psihogene1dB
9iscutia terapeuticd in pragu& !rdciunu&ui 2000 a fast despre cum am
putea sa mdncdm si sd nu ne ingrdsdm, despre ,,carnea care ingrasdA
si in fina& despre fenomeno&ogia socia&d, mu&t mai semnificati*a decdt
aspecte&e nutritiona&e sau strict c&inice( Sora mai mica inodta intr-un
&iceu de e&itd din 0ucuresti, maCoritatea cop&esitoare a co&egi&or eifiind
co&ege( %emaprinceps a interactiuni&or cotidiene erau diete&e si
3i&ograme&e((( Au trecut ani de &a schirn#dri&e socio-po&itice care
ne-au deschis &a inf&uente&e &umii *estice si suntem din pdcate atdt
deputin constienti de transformari&e &a care suntem supusi, &a importu&
schematic a& unor mode&e cu&tura&e( +oate cd tema ar putea constitui o
ord de dirigentie in &iceu((( &a fe& de important ca si consumu& de
droguri, de a&coo&, fumatu&( Su#iecte deta#ui1ateD
8a ne intoarce! la tul%urarile de li!ita prin i!itatie
sociala. 8tudiul %ritanic al lui Button si Ehitehouse ')*A),,
asta3i unul dintre cele !ai citate, releva faptul ca circa /Q
dintre adolescentele postpu%ertare pre3entau o $9 su%clinica,
deci o tul%urare de ali!entatie care si!pto!atic pare a fi !ai
usoara decat sindro!ul co!plet $fu&& #&oi*n s"ndrome'( 8i in
privinta acestei diferentieri C daca intensitatea si!pto!elor
este sau nu elocventa pentru riscul real C e-ista o discutie
a!pla intre specialist 'v. Congresul 8tuttgart, )**A,. Clar(e si
Pal!er ')*A2, au raportat 2Q tul%urari de ali!entatie de
intensitate clinica printre studentele %ritanice. In $ustralia,
$%raha! et al. ')*A2, au raportat +1Q dintre fe!ei drept
satisfacand candva, pe parcursul vietii, diagnosticul de tul%urare
de ali!entatie si 0Q pre3entand a%u3 de la-ative si diuretice, cu
scopul clar de a avea silueta unui !odel. Unul dintre cele !ai
spectaculoase
)2A
%)(
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
)5)



)5+
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
)52
I



)55
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
)5/



L
)5:
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
Tntre
!edicin
a si
cultura
)50



B


B



B
C

C

Oltea Joja
Farfin(el, P.E., ;in, E., Foering, P., 8pegg, C, Fold%loo!, &.,
GennedH, 8., Gaplan, $.8., Eoodside, &.B. ')**/,, 0u&imia ner*osa in
a !anadian communit" samp&e6 pre*a&ence and comparison of
su#groups, ,,$!. J. PsHchiattH7 )/+6 )1/+)1/A
Farfin(el, P.E., ;in, E., Foering,P., 8pegg, C, Fold%loo!, &.,
GennedH, 8., Gaplan, $.8., Eoodside &.B. ')**:B,, Shou&d
amenorrhoea #e necessar" for the diagnosis of anore)ia ner*osa, ,,B
r

J PsHchiattH7 ):A6 /11/1:
Farner, &.M., Ol!sted, M.P. ')*A5,, Manua& for Eating
9isorders >n*entor" $E9>', Odessa6 psHchological $ssess!ent
#esources, Inc.
.al!i, G.$., Casper, #.C., Ec(ert, E.&., Fold%erg, 8.C., &avis,
J.M. ')*0*,, PsHch. #es., ), +1*
.ein%erg, ;.J., Tho!pson, J.G., 8tor!er, 8. ')**/,,
9e*e&opment and *a&idation of the Sociocu&tura& Attitudes to/ards
Appearance Euestionnaire, ..International Journal of Eating
&isorders7, )0, A)A*
.iggs, J."., FoodHer, I.9., Birch, J. ')*A*,, Anore)ia ner*osa and
food a*oidance emotiona& disorder, ,,$rch. &is. Childhood7, :5625:
2/)
Jaco%i ')**A,, Mode&s to conceptua&i1e ris3 factors for eating
disorders6 imp&ications for etio&og", treatment and pre*ention( +aper
at the internationa& !ongress6 the treatment of eating disorders(
;esearch meets c&inica& practice, 8tuttgart, Fer!anH, June )))2
Joja, O., ')**5,, 9o3torar#eit6 ;e&atia dintre tu&#urdri&e afecti*e
si tu&#urdri&e de a&imentatie, ;ucrare de &octorat, Universitatea
Bucuresti.
Joja, O. '+11),, <istor" and !urrent State of %reatment for
Eating 9isorders in ;omania, ..European Eating &isorders #evie>7 *6
2052A1
Joja, O., Catina $. '+112,, Eating 9isorders in ;omania-
;ecasting >dentities and their !u&tura& Meaning, in @olu!e eating
&isorders. Current progress in research. 9ova Pu%lishers, 9e> Tor(,
'in press,
Joja, O., @asilescu, P.I. ')**A,, 0od" 9issatisfaction and Se&f
Esteem in eating disordered fema&es, ,,The International Conference
on Eating &isorders7, 9ove!%er )**A, &en .aag
Joja, O., von Eietershei!, J. '+11+,, %rans3u&ture&&er Ferg&eich
*on Ge/icht und spe1ifischen Esstorungen 1i*ischen ;umdnien und
Psihoso!atica Tntre !edidna si cultura )5*
9eutsch&and, Poster at The /2. $r%eitstagung des &eutschen
Gollegiu!s fur PsHchoso!atische Medi3in, :.2*2, Ul!
Jones, &.J., "o-, M.M., Ba%igian, ..M. and .utton, ..E. ')*A1,,
Epidemio&og" of Anore)ia ,er*osa in Monroe !ount", 9e> Tor(6
)*:1)*0:, ..PsHchoso!atic Medicine7, 5+6 //)//A
Gendler, G.8., Ealters, E.E., 9eale, M.C., Gessler, #.C. ')**/,, %he
Structure of the Genetic and En*ironmenta& ;is3 7actors for Si) MaCor
+s"chiatric 9isorders in Women, ,,$rch. Fen. PsHchiatrH7, /+6 205
2A2
Gendler, G.8., Mac;ean, C. u. Mitar%. ')**),, %he genetic
epidemio&og" of #u&imia ner*osa, ,,$!. J. PsHchiatrH7 )5A, ):+0):20
Grae!er, ..C. et al ')**0,, !oming to %erms With the %erms of
;is3, ,,$rch. Fen. PsHchiatrH7, /5, 220252
Grch, "., ')**5,, ,eeds and possi#i&ities of pre*ention of eating
disorders in the !1ech ;epu#&ic, Presented at the I@ International
Conference on Eating &isorders, 9e> Tor(
;ee 8ing ')**:,, ;econsidering the status of anore)ia ner*osa as a
/estern cu&ture-#ound s"ndrome, ,,8oc. 8ci. Med.7 @ol.5+, no.l,pp +)
25
;ittle>ood, #. ')**/,, +s"chopatho&og" and persona& agenc"6
modernit", cu&ture and eating disorders in South Asian societies,
..British
Journal of Medical PsHchologH7 ')**/,, :A, 5/:2
Macheje(, &.8., 8o%ans(i, $., $le(sandro>ic3, J.E. ')**0,, Gender
fema&e and socia& fema&e4 ro&e stereot"pes in eating disorders, The
+Ath
$nnual Meeting of 8ocietH for PsHchotherapH #esearch, June )**0,
Feilo
9asser, M. ')*AA,, Eating disorders6 the cu&tura& dimension, ..8ocial
PsHchiatrH and PsHchiatric Epide!iologH7 +2, )A5)A0
9asser, M., Gat3!an, M., Fordon, #. '+111, 'eds.,, Eating 9isorders6
the ne/ sociocu&tura& de#ate, ;ondon, 9e> Tor(6 #ouleclge. 9orring,
C, Eating disorders not other/ise specified6 a margina& group of
,,odditiesA or the fai&ure of diagnosis'D ..International Congress6 The
treat!ent of eating disorders. #esearch !eets clinical practice.7
8tuttgart, Fer!anH, June )))2, )**A
Pal!er, #. )**A, !u&ture, constitution, Moti*ation and the
M"sterious ;ise of 0u&imia ,er*osa, ..European Eating &isorders
)5
#evie>7 :, A)A5
Oltea Joja
Pecova, @. &o(torar%eit +romotion fi#er ein 9AA9-Stipendium
an der Medi1inischen Uni*ersitdt .u#ec3( 9o3tor*ater 9r( @( *on
Wieters#eim $2009+
Pope, ..F., .udson, J.I., Turgelun Todd &. ')*A5,, Anore)ia
ner*osa and #u&imia among ?00 suur#an /omen shoppers, W$!erican
Journal of PsHchiatrH7, )5)6 +*++*5
#asta!, M. and Fill%erg, F. ')**+,, 0ac3ground factors in
anore)ia ner*osa, ,,European Child and $dolescent PsHchiatrH7, ), /5
:/
#athner, F., Turi, #, 83a%o, M., FeHer, M., #u!pold, F.,
"orgacs, $., 8ollner, E. and Plotner, F. ')**/,, +re*a&ence of eating
disorders and minor ps"chiatric mor#idit" in !entra& Europe #efore
the po&itica& changes in GHG6 a cross cu&tura& stud", ..PsHchological
Medicine7, +/6 )1+02/
#iten%augh, C. I 8hissla(, C.I. ')**/,, Eating disorders6
Across-cu&tura& re*iei* in regard to 9SM->F, in J.E. Me33ich, $.
Glein!an, .. "a%rega I &.;. Parron 'eds., ')**/,, !u&ture and
+s"chiatric 9iagnosis, Proceedings of the Conference on Culairal
Issues and PsHchiatric &iagnosis, $P$?9IM., Pitts%urgh, Eashington6
$!erican PsHchiatric Press 'in press,
#uggiero, F.M., "errari, 9., Casaccio, #, .annover, E.,
Mantero, M., Fo33ini, C, $gostinelli, M.;., $sti, M., Barino, ;., Papa,
#., Cavagnini, #, Penati, F. ')**A,, 0od" dissatisfaction, thought-
idea& discrepanc" and societa& pressure on #od" appearance *a&ues in
northern and southern >ta&", International Congress, ,,The Treat!ent
of eating disorders. #esearch !eets clinical practice.7 8tuttgart, )**A
8teiner$dair, C. ')*A:,, %he #od" po&itic6 norma& fema&e
ado&escent de*e&opment and the de*e&opment of eating disorders(
Journal of the $!erican $cade!H of PsHchoanalHsis7, )5, */))5
8vendsen, M.9. ')**:,, %he +ost-!ommunist 0od"6 0eaut" and
Aero#ics in ;omania, ,,The $nthropologH of East Europe #evie>7, )5
'),6 A)2
Theander, 8. ')*01,, Anore)ia ner*osa6 a ps"chiatric
in*estigation of GI fema&e patients, ,,$cta PsHchiatrica 8candinavica7,
8uppl. +)5
Treasure, J. and .olland, $. ')**/,, Genetic factors in eating
disorders, in <and#oo3 of Eating 9isorders6 %heor", %reatment and
;esearch 'eds. F. 83!uc(ler, C. &are and J. Treasure,, Chichester6
EileH
I
I
LPsihoso!
atica tntre
niedicina
si cultura
)/)
von
Eietershei
!, J.,
Pecova, @.,
')**A,,
9ieting
#eha*iour
and ro&e
e)pectatio
ns in
fema&e
students
and their
mothers in
German"
and !1ech
;epu#&ic,
The
Internation
al
Congress, ,
,The
Treat!ent
of Eating
&isorders. #esearch !eets clinical practice7, June )**A, 8tuttgart
Ealters, E.E., Gendler, G.8. ')**/,, Anore)ia ner*osa and
anore)ic J &i3e s"ndromes in a popu&ation - #ased fema&e t/in
samp&e, ,,$!. J. PsHchiatrH7 )/+6:50)
@on Rerssen ')*A+,, +ersona&it" and affecti*e disorders, in E.8.
PaH(el 'ed., <and#oo3 of Affecti*e 9isorders( , Edin%urgh6 Churchill
;ivingstone, p. +)+++A.
)/1
r
CO
MP;
IC$
T.;
E
ME
&IC
$;E
$;E
$9
O#E
XIEI

9E#
@O$
8E
'$9,
8I
$;E
BU;
IMIE
I
9E#
@O$8E 'B9,
9r( !ristina 9iimitrescu
&ate epide!iologice
@alorile esti!ate ale inciclentei si prevalentei $9 difera in
functie de lotul evaluat si de !etodele cle evaluare. Prevalenta
$9 la fe!ei se situea3a Tntre 1,/ Q in ca3ul unor criterii stricte
de definire si 2,0Q in ca3ul unor criterii !ai largi de definire a
$9. In ceea ce priveste B9, esti!arile asupra prevalentei la
fe!ei se situea3a Tntre ),) si 5,+Q.
Tul%uraiile de ali!entatie sunt !ai frecvente la fe!ei, cu o
rata a prevalentei in functie de se- de )6: pana la )6 )1 ')*
21Q din populatia tanara cu $9 sunt %ar%ati,. Prevalenta $9 si
B9 la copii si adolescenti tineri nu e cunoscuta '$P$, +111,.
8e relatea3a o crestere a prevalentei acestor %oli tn !ulte
tari, chiar si tari in care aceste %oli sunt rare. Japonia pare sa fie
unica tara neoccidentala in care se constata o crestere
su%stantiala si continua a tul%urarilor de ali!entatie la cifre care
egalea3a sau chiar depasesc pe cele din 8tatele Unite.
Tul%urarile de ali!entatie Tncep sa fie descrise si la fe!ei
chine3e e-puse !odelelor culturale si !oderni3arii din orase ca
.ong Gong. Prevalenta acestor %oli este in crestere si in tarile
Europei cle 8udEst.
Oltea Joja
In 8tatele Unite tul%urarile de ali!entatie sunt la fel de
frecvente la tinerele fe!ei hispanice ca si la cauca3iene, !ai
co!une la nativele a!ericance si !ai rare la fe!ei negre si
asiatice. "e!eile negre de3volta !ai des B9 decat $9 si
a%u3ea3a !ai frecvent de la-ative decat de varsaturi.
;a anu!iti pacienti, efortul fi3ic e-cesiv poate precipita
tul%urarea de ali!entatie. $tletele din unele sporturi ca
alergarea pe distante lungi si gi!nastica sunt deose%it tie
vulnera%ile. Bar%atii care practica %odH%uilding pre3inta de
ase!enea rise crescut, desi ta%loul clinic este diferit caci acestia
afir!a dorinta de a deveni !ai grei $get #igger' si pot a%u3a de
steroi3i ana%olici.
#uclele fe!inine de gradul unu ale pacientelor cu $9 au
rata crescuta de $9 si B9. "ratii ge!eni ai pacientilor cu $9
sau B9 au de ase!enea rate crescute ale acestor %oli, ge!enii
!ono3igotici avand o concordanta !ai !are decat cei
di3igotici. &ove3ile privind rata B9 la celelalte rude fe!inine
cle gradul unu ra!an neclare si discordance. ;a fa!iliile
pacientilor cu B9 a fost o%servata o rata crescuta a a%u3ului de
su%stante, in special alcool, dar trans!isia a%u3ului de su%stante
in aceste fa!ilii pare independents de trans!isia B9. In plus,
fa!iliile pacientilor cu B9 au o rata crescuta de %oli afective si
o%e3itate.
In literature psihoso!atica pacientele cu $9 au fost
descrise ca avand dificultati in ceea ce priveste separarea si
autono!ia, controlul afectelor 'inclusiv e-presia directa a furiei
si agresivitatii, si negocierea de3voltarii psihose-uale. $ceste
deficite pot face fe!eile predispuse la $9 !ai vulnera%ile la
presiunile culturale in scopul atingerii unei i!agini corporale
stereotipe.
Pacientii cu B9 au fost descrisi ca avand dificultati cu
reglarea i!pulsurilor re3ultand din lipsa i!plicarii parentale 'in
special !aterne,. B9 a fost descrisa ca o stare de sine disociata,
re3ultand dintrun deficit in autoreglare si repre3entand un atac
furios asupra propriului corp.
Pacientii asocia3a o rata crescuta de co!or%iditate psihica.
&epresia !ajora si disti!ia se descriu tn /10/Q din ca3urile de
$9 si
B9.
Prevale
nta
tul%urar
ilor
%ipolar
e la
pacienti
i cu $9
r
Psihoso
!atica
Tntre
!edicin
a si
culture
)//
sau B9
a fost
esti!at
a la 5
:Q.
Prevale
nta
tul%ura
rilor
o%sesiv

co!pul
sive la
pacient
ii cu
$9 se
situea3
a la +/Q si si!pto!e o%sesivco!pulsive au fost gasite la
nu!eroase paciente cu $9 care tsi nor!ali3asera greutatea
corporala. Tul%urarile o%sesivco!pulsive sunt frecvente si la
pacientii cu B9. Co!or%iditatea cu tul%urarile an-ioase in
special fo%ia sociala este frecventa la pacientii cu $9 si B9.
$%u3ul de su%stante a fost gasit in 2120Q din ca3urile de B9 si
in )+ )AQ din ca3urile de $9, in special la su%tipurile
#ingeKpurge(
Tul%urarile cle personalitate se asocia3a frecvent cu
tul%urarile de ali!entatie, fiind descrise in 5+ 0/Q din ca3uri.
Pacientii cu tul%urari de ali!entatie si tul%urari cle personalitate
asocia3a !ai frecvent a%u3ul de su%stante sau tul%urari de
dispo3itie decat pacientii cu tul%urari de ali!entatie fara
tul%urari de personalitate.
Co!or%iditatea cu tul%urarile de personalitate se asocia3a
!ai frecvent la su%tipul #ingeKpurge de $9 decat la su%tipul
restrictiv sau la pacientii nor!oponderali cu B9.
$%u3ul se-ual a fost raportat la +1/1Q din pacientii cu B9
si $9 desi pare !ai frecvent la pacientii cu B9 decat la cei cu
su%tipul restrictiv de $9. $%u3ul se-ual in copilarie este
raportat !ai frecvent la fe!eile cu tul%urari de ali!entatie decat
in populatia generala. "e!eile care pre3inta tul%urari de
ali!entatie in conte-tul a%u3ului se-ual asocia3a rate crescute
ale co!or%iditatii psihiatrice asociate fata de alte fe!ei cu
tul%urari de ali!entatie'Practice..., $P$, +111,.
Co!plicatii !edicate ale $9 si B9
Co!plicative !edicale care pot aparea in $9, pot fi
pre3ente si in B9. E-plicatia consta in faptul ca !ulte dintre
patternurile co!porta!entale care provoaca co!plicatii
!edicale apar in a!%ele afectiuni, si in faptul ca nu!eroase
paciente cu una dintre %oli au in antecedente cealalta %oala.
154
)/:
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
)/0




Co
!p
lic
atii
car
dio
vas
cul
are
C







Oltea Joja
Co!plicatii gastrointestinale
Co!plicate orale si dentare sunt repre3entate de
peri!ioli3a, o ero3iune specified a s!altului si dentinei pe fata
linguala a dintilor la pacientele cu vo!is!ente frecvente si
prelungite. $se!enea ero3iuni nu se intalnesc la nevarsatoare,
dar au fost o%servate la pacienti care consu!a cantitati !ari de
sucuri de citrice si provoaca o sensi%ilitate crescuta a dintilor la
cald sau rece si pro%a%il si o incidenta crescuta a cariilor.
.ipertrofia %enigna de glande parotide se Tntalneste in
apro-i!ativ +/Q din ca3urile de B9, dar poate e-ista si in $9,
ca si in alte for!e de !alnutritie cronica.
Co!plicatiile esofagiene ca esofagita, ero3iunile si ulcerele
sunt re3ultatul e-punerii frecvente a !ucoasei esofagiene la
acidul gastric si apar la anorecticele care Tsi provoaca varsaturi
frecvente. #uptura esofagiana se asocia3a cu varsatura care
succede ingestiei unei !ese si deci poate aparea la acele
paciente care %uli!ea3a.
Co!plicatiile gastrice sunt rare, dar au fost raportate cateva
ca3uri de dilatatie gastrica acuta in ti!pul reali!entarii la tinere
anorectice sever !alnutrite. $spectul clinic tipic se
caracteri3ea3a prin de%ut acut cu6 greata, varsaturi, dureri
a%do!inale si %alonare, care se re3olva in general prin terapie
!edicala conservatoare, recursul la chirurgie este e-ceptional.
Etiologia dilatatiei gastrice acute nu este clara.
In practica clinica, pacientii acu3a frecvent %alonare si
sen3atia de plin, pe care o interpretea3a gresit ca depunere de
grasi!eJ aceasta se e-plica prin golirea intar3iata a sto!acului.
Tul%urarile intestinului su%tire sunt relativ frecvente6
dilatatia duodenului vi3i%ila la ju!atate din ca3urile care
efectuea3a e-a!inarea cu %ariu a intestinului, si dilatarea
!oderate si tran3itorie a jejunului in pri!a trei!e. Cau3a nu
este clara, dar in unele ca3uri sar datora pancreatitei de
reali!entare care provoca ileus gastrointestinal.
Psihoso!atica intre !eclicina si cultura Y /*
Co!plicatiile colonice includ constipatia datorata aportului
ali!entar neadecvat si a%u3ului de la-ative si diuretice. $%u3ul
de la-ative sti!ulante poate deter!ina alternarea de diaree cu
constipatie, greturi, varsaturi, rar steatoree, enteropatie cu
pierdere de proteine si !ala%sor%tie. $cesti pacienti pre3inta la
e-a!enul cu %ariu !odificari si!ilare celor din infla!atiile
colonice cronice.
$fectarea pancreatica in $9 este rara, dar oca3ional au fost
descrise ca3uri de pancreatita acuta in fa3a de reali!entare.
Mecanis!ul fi3iopatologic nu este cunoscut, dar este prudent a
se do3a a!ila3ele in perioada de reali!entare a unui pacient cu
!alnutritie severa.
Tul%urarile liepatice sunt frecvente Tn !alnutritia protein
calorica cu hepato!egalie reversi%ila si cu infiltrare grasa in
(>ashior(or, e-ista insa putine dove3i de afectare hepatica in
$9. .epatita nutritionala !anifestata prin proteine!ie sca3uta
si lipide serice crescute, lactatdehidrogena3a crescuta, fosfata3a
alcalina crescuta, a fost descrisa la unii pacienti, dar in afara de
reali!entare nu necesita trata!ent specific. 8a sugerat ca
hipoglice!ia severa o%servata uneori in $9 se leaga de depletia
depo3itelor de glicogen hepatic corelata cu lipsa depo3itelor
grase necesare neoglucogene3ei.
Co!plicatii renale
Co!plicatiile renale apar in apro-i!ativ 0*Q din anore-ii
'Brot!an I Brot!an, )*A:, si includ6 scaderea ratei de filtrare
glo!erulara si a capacitatii de concentrare, cresterea ureei
plas!atice, tul%urari electrolitice, ecle!e, nefropatie
hipo(alie!ica. $9 nu se asocia3a de o%icei cu reducerea
aportului proteic, spre deose%ire de alte tipuri de starvare si de
aceea se pre3inta frecvent cu valori crescute de uree plas!atica.
$no!aliile ureei plas!atice si ale electrolitilor sunt !ai
frecvente la pacientii care au varsaturi sau a%u3ea3a de
diuretice?
)/A
Oltea Joja
la-ative ceea ce deter!ina deplede lichidiana, hipovole!ie si
cresterea disproportionate a ureei fata de creatinina. Principalele
tul%urari electrolitice sunt6 hipo(alie!ia, liiponatre!ia,
hipoclore!ia si alcalo3a !eta%olica hipoclore!ica.
.iperfosfate!ia poate e-ista la pacienti care varsa e-cesiv.
;a anore-icii restrictivi depo3itele de fosfat ale organis!ului
sunt depletionate cu reducerea !odesta a valorilor plas!atice.
.ipofosfate!ia severa este o co!plicatie grava a
reali!entarii care poate provoca o fuga su%ita a fosforului in
celule pentru fosforilarea gluco3ei si sinte3a proteica, generand
disfunctie !iocardica si co!plicatii neurologice cu! sunt
convulsiile. &e aceea, valorile fosforului plas!atic tre%uie sa fie
!onitori3ate 3ilnic, ti!p cle cateva 3ile, la orice pacient cu
!alnutritie care se reali!entea3a si daca. este necesar tre%uie
tratat cu supli!ente orale de fosfor.
.ipo!agne3ie!ia se intalneste in +/Q din ca3uri si se
asocia3a cu hipocalce!ie refractara si care nu se re3olva daca
!agne3iul nu este su%stituit si!ultanJ hipo!agne3ie!ia poate
de ase!enea creste concentratia urinara de calciu si produce
calculi renali. $ fost o%servata si e-istenta unui rise crescut de
litia3a urica, pro%a%ii datorata co!%inatiei Tntre ingestia
crescuta de o-alati 'din ceai, spanac, ru%ar%a, alune,,
deshidratarea cronica, e-cretie urinara sca3uta si varsaturi.
Ede!ele periferice pot aparea la apro-i!ativ +1Q din
ca3uri frecvent in fa3a de reali!entare. E-ista o for!a !eclie
care apare in pre3enta unei proteine!ii si al%unine!ii nor!ale,
este de etiologie nepreci3ata si nu pune pro%le!e clinice
serioase. O for!a !ai severa ur!ea3a varsaturilor !asive si
a%u3ului cronic de la-ative la ca3uri de !alnutritie severa cu
hipoproteine!ie !arcata. 8caderea consecutiva a presiunii
os!otice a plas!ei per!ite trecerea lichidelor din vase in
tesuturi producand hipovole!ie. Ede!ele apar rapid, se
asocia3a cu soc, infarct renal si colaps cardiovascular datorita
ina%ilitatii de a !entine volu!ul lichidian adecvatJ situatia pune
viata in pericol, tre%uie tratata ca o urgenta, cu proteine,
intravenos.
I
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
):)
9
efropat
ia
hipo(a
lie!ic
a apare
in
anore-
ie ca
re3ulta
t al
a%u3ul
ui
cronic
de
la-ativ
e si
diureti
ce, si
se
asocia
3a cu
apariti
a
insufic
ientei
renale
cronic
e cu
poliuri
e,
polidip
sie si valori crescute de creatinina serica.
In practica clinica !onitori3area functiei renale este
o%ligatorie la pre3entare si in ti!pul terapiei.
Osteoporo3a
Este o co!plicatie frecventa in $9 cu evolutie indelungata
'8erpell I Treasure, )**0J Treasure I #ussell, )*A0,, si poate
persista dupa recuperare si castigul in greutate.
Osteoporo3a se caracteri3ea3a prin reducerea densitatii
osoase care poate duce la aparitia de fracturi la trau!atis!e
!inore. Este frecventa la varstnici, afectand in special fe!eile in
post!enopau3a.
$dolescenta este o perioada critica pentru de3voltarea
scheletului. In aceasta perioada este atinsa !asa osoasa !a-i!a
si acest nivel !a-i! al densitatii osoase a fost dovedit a fi un
indicator se!nificativ pentru osteoporo3a la varste avansate.
Osul poate fi afectat fie prin lipsa atingerii !asei osoase
!a-i!e, dar si prin pierderea de !asa osoasa datorita anore-iei.
$u fost i!plicate !ai !ulte !ecanis!e6
/ nutritia inadecvata, in pri!ul rand aportul de calciu care
este vital pentru !entinerea sanatatii osuluiJ calciul
constituie
apro-i!ativ 21Q din co!po3itia osului. MurphH si
cola%oratorii
')**5,,, au aratat ca consu!ul de lapte in pri!ii ani de
viata 'ca
!asura apro-i!ativa a calciului ingerat, este un %un
predictor
al densitatii !inerale osoase la varsta !edie. Este clar ca
anorecticele sunt e-puse unui rise crescut datorat nu nu!ai
aportului ali!entar redus, dar si faptului ca ali!entele pe
care
le !ananca sunt sarace in calciu.
: a!enoreea, si!pto! cardinal al $9, este cheia celui de
al doilea !ecanis! !ajor statusul hipoestrogenic al
acestor
):
Oltea Joja
paciente. Estrogenii au o i!portantO vitala in !entinerea
densitatii osoase la un nivel opti! prin reducerea ratei de
resor%tie osoasa. 8caderea nivelului estrogenilor e-plica
osteoporo3a de peri!enopau3a.
hipocortisole!ia, pre3enta la o !inoritate dintre
anorectice, a fost o%servata a se asocia cu reducerea densitatii
osoase in depresii '8erpell 5 Treasure, )**0,.
greutatea organis!ului a fost dovedita a fi un predictor
i!portant al densitatii osoase '8erpell I Treasure, )**0J Toung
5
"or!ica, )**5,J greutatea foarte !ica a acestor paciente ar putea
contri%ui direct la densitatea osoasa sca3uta.
&esi sa discutat !ult in legatura cu rolul prioritar al fiecarui
factor, nutritie si hor!oni, in osteoporo3a din $9 se pare, ca
a!%ii sunt i!portanti si interactiunea lor este se!nificativa.
Controlul !ultor siste!e endocrine, in particular a hor!onilor
se-uali este corelat cu greutatea corpului 'pro%a%il !ediat prin
nivelele de leptina,, de aceea este dificil de separat efectul celor
doua siste!e. Chiar si disfunctii hor!onale !inore, cu! ar fi
insuficienta luteala, se asocia3a cu reducerea densitatii osoase
'Prior I @igna, )**1,, in ti!p ce contraceptivele
estroprogestative cresc acu!ularea de os la adultele tinere.
$ctivitatea fi3ica are o influenta co!ple-a asupra densitatii
osoase. In do3e !oderate, are un efect protector asupra osului. In
do3e e-cesive, ca cele pre3ente la unii atleti si dansatori, efortul
fi3ic poate avea un efect negativ asupra !asei osoase via
hipogonadis! si a!enoree. $socierea dintre de3echili%rul
hor!onal si e-ercitiul fi3ic poate avea efecte diferite pe osul
tra%ecular 'verte%re, si osul cortical 'oasele lungi,. Toung si
cola%oratorii 'Toung I "or!ica, )**5, au e-a!inat un grup de
%alerine si au o%servat ca efectele %enefice ale e-ercitiului fi3ic
apar pe osul cortical, in ti!p ce nivelele joase de estrogeni
afectea3a preferential osul tra%ecular. Ca re3ultat, %alerinele din
grupul studiat pre3entau reducerea densitatii osoase la nivelul
coloanei verte%rale si!ilar cu anorecticele, in ti!p ce densitatea
Psihoso!atica intre !edicina si cultura ):2
osoasa a fe!urului nu era diferita de a !artorilor. $stfel,
e-ercitiul fi3ic e-cesiv in $9 poate fi partial protector, eel putin
pentru osul cortical, dar tre%uie totusi descurajat datorita
contri%utiei sale la sla%ire si a!enoree.
&ensitatea osoasa este influentata si genetic. $pro-i!ativ
/1Q din varia%ilitatea densitatii osoase la nor!ali se e-plica prin
variatiile genei pentru receptorul de vita!ina &. 'Morrison 5
Gha>, )**5, $stfel sar putea e-plica relatia nonlineara dintre
durata?severitatea $9 si densitatea osoasa care se supune si
conditionarii genetice.
Ma8urarea turnoverului osos
Meta%olis!ul osos constitute un flu- de cicluri cu o durata
de 2 luni de resor%tie osoasa 'de catre osteoclaste,, ur!ata de
for!are osoasa 'de catre osteo%laste,. 8caderea densitatii osoase
apare daca rata for!arii osoase este !ai !ica decat rata resor%tiei
osoase.
Este posi%ila e-a!inarea !ecanis!ului acu!ularii osoase
fara a folosi tehnici inva3ive. $u fost descoperiti !ar(eri ai
for!arii si resor%tiei osoase care corelea3a %ine cu o%seivatiile
%iopsice. $vantajul acestor !etode %iochi!ice consta in
accepta%ilitatea lor de catre pacienti si in faptul ca per!it
deter!inari repetate. &eoarece !ar(erii ososi raspund rapid la
inteiventiile terapeutice care influentea3a !eta%olis!ul osos
terapia de su%stitute hor!onala, supli!entarea cu vita!ina &,
IF" ) 'Insulin Fro>th "actor ), ei au un rol potential i!portant
in evaluarea atat a !ecanis!ului tournoverului osos anor!al, cat
si a eficientei terapiilor de protectie a densitatii osoase in $9.
Mar(erii de for!are osoasa includJ fosfata3a alcalina serica
totala si osoasa, osteocalcina, peptidele colagenice tipl.
Mar(erii de resor%tie osoasa includ6 piridolina si
deo-ipiridolina urinara, telopeptidul colagenic tip ) seric.
8tephanis si cola%oratorii ')**A,'Toung I "or!ica, )**5,
au investigat tournoverul osos in $9 intrun stucliu pilot.
$nore-ia
):
Oltea Joja
se caracteri3ea3a printrun status de tournover osos sca3ut, cu
resor%tie osoasa crescuta 'evidentiat de cresterea )
telopeptiduJui si piridolinelor urinare, fara osteogene3a
conco!itenta 'fosfata3a alcalina si procolagen ) peptidul seric
nor!ale,. Fradul de resor%tie osoasa corelea3a invers cu
greutatea. Un su%grup de paciente a fost reevaluat dupa ce au
castigat in greutate. ;a aceastea sau o%servat tendinte de scadere
a resor%tiei osoase si crestere a for!arii de os.
$ceste o%servatii tind sa sugere3e ca nivelul estrogenilor nu
este pro%a%il cau3a cea !ai i!portanta, caci altfel ar fi e-istat un
aspect si!ilar cu al fe!eilor in post!enopau3a caracteri3at prin
cresterea resor%tiei si a for!arii osoase.
Optiuni terapeutice si preventive
pentru osteoporo3a din anore-ia nervosa.
8tudiile de !ar(ed ososi in $9 au evidentiat cresterea
resor%tiei osoase cu for!are de os nor!ala 'sau posi%il redusa,,
co!parativ cu nor!alii. &e aceea, trata!entul eel !ai eficace ar
fi6 ), unuY de reducere a activitatii osteoclastilor fara a afecta
osteo%lastiiJ sau +, unul care sa contracare3e resor%tia crescuta
prin cresterea sinte3ei.
Inhi%itori ai osteoclastelor
Bifosfonatii ca etidronatul au fost folositi cu oarecare
succes la fe!ei in post!enopau3a. &ar faptul ca tre%uie luati la
!ijlocul 3ilei in perioada de 5 ore de post face folosirea lor la
anorectice controversata.
8ti!ulatori ai osteo%lastelor
&ove3i relativ recente '$P$, +111, sustin ca IF") ar
putea fi un trata!ent eficient pentru osteoporo3a din anore-ii.
$ctionea3a prin decuplarea tournoverului osos si cresterea rapida
a for!arii osoase.
Psihoso!atica intre !edicina si cultura ):/
Calciul creste activitatea osteo%lastelor, el este un constituent
i!portant al !atricei osoase. 9e pute! astepta ca cei cu $9 sa
fie deficienti in calciu datorita su%nutritiei generale, ca si datorita
deficitului de vita!ina & deter!inat de evitarea ali!entelor grase
'vita!ina & este liposolu%ila, si de evitarea e-punerii la soare.
Consideratii clinice
Pentru terapia?prevenirea osteoporo3ei in $9 tre%uie avute
in vedere6 J
/. evaluarea pre3entei osteoporo3ei prin osteodensito!etrie
'&EX$,. &EX$ este indicata la toate pacientele cu un
istoric !ai
lung de + ani al anore-iei. #e3ultatele acestei investigatii
sunt
utile6 din punct de vedere !edicolegal, pre3enta unei
osteoporo3e severe necesita trata!ent speciali3at si are
i!plicatii
in atitudinea terapeutica generala, re3ultatul &EX$ poate
fi un
instru!ent !otivational util.
:. scopul pri!ar este a!eliorarea aportului ali!entar, si
restaurarea greutatii corporale si !enstrelor. Este
reco!andata
o dieta cu aport adecvat de calciu si vita!ina &.
Estrogenii sunt
folositi in $9, dar, in lu!ina dove3ilor ca estrogenii nu
sunt
eficienti in toate ca3urile, 8erpell si col., ')**0, '8erpell
5
Treasure, )**0,, reco!anda utili3area lor confor!
protocolului
din ta%el ).
Incliferent de trata!entul ales, nu tre%uie pierdute din
vedere i!plicatiile pe care ad!inistrarea orala de !edica!ente si
supli!ente nutritive le au asupra acestor pacienti. In particular,
clinicienii tre%uie sa ai%a in vedere posi%ilitatea intaririi ideii
gresite ca aceste preparate pc4t inlocui total ali!entatia adecvata.
Tre%uie considerata si co!plianta pacientelor. Unele anorectice
sunt perfectioniste si vor lua supli!entele 3ilnic, altele vor evita
):
sa le ia de tea!a cresterii in greutate sau a cresterii apetitului.
8upli!entele de calciu pot e-acer%a si!pto!ele gastrointestinale
la unele anorectice.
)::
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
culture.
):0

C
a
r

c
o
p
i
i

c
u

f
e
!
e
i
c
):A
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cuitura
):*







"
Oltea Joja
de dereglari !enstruale chiar si la grupul la care greutatea a
fost !entinuta intentionat. In grupul atletelor care au sla%it,
dereglarile !enstruale au fost !ai pronuntate.
;ift si Flader ')*A:, au studiat un grup de +5 paciente cu
$9 dintre care ): atlete si A sedentare. ;a a!%ele grupuri
a!enoreea a precedat sla%irea si a persistat dupa recuperarea
ponderala, dar grupul atletelor a avut dereglari !ai i!portante
ale ciclului !enstrual. &in punct de veclere clinic, efectele
starvarii, pierderii ponderale, si e-ercitiilor fi3ice sustinute apar
ca aditive in aparitia a!enoreei. &in punct de vedere hor!onal
tnsa patogene3a a!enoreei induse de e-ercitiul fi3ic difera cle
a!enoreea asociata $9. In a!%ele for!e cle a!enoree, e-ista
valori sca3ute de ;., "8., estradiol, clar in a!enoreea indusa
de efort raspunsul ;. la ;.#. este e-agerat ';a!on"ava I
"ischer, )*A*,. In $9 este fie a%olit, fie nor!al in functie de
gradul pierderii ponderale.
$!enoreea din $9 nu este deci o consecinta a !alnutritiei,
a pierderii ponderale, a pierderii de tesut adipos, sau a efortului
fi3ic. &atele sugerea3a e-istenta unei ano!alii specifice de
reglare a secretiei cle ;.#. de catre hipotala!us. &opa!ina si
opioidele pot !odula eli%erarea gonadotropilor !ediata de
;.#. si au fost descrise dereglari ale siste!elor
clopa!inergice si opioide in $9 'Foldan I 8hen(er, )**5,. $u
fost de ase!enea de!onstrate dereglari ale noradrenalinei din
siste!ul nervos central. $no!aliile in secretia
neurotrans!itatorilor pot influenta disfunctia hipotala!ica din
$9, dar !ecanis!ul e-act ra!ane nepreci3at.
Ovarele anorecticelor su%ponderale sunt !ai !id decat ale
!artorilor, dar revin la cli!ensiuni nor!ale la nor!ali3area
ponderalaJ pe !asura ce ovarele se recuperea3a, capata
te!porar un aspect chistic care sea!ana celui o%servat in
pu%ertatea nor!ala.
&i!ensiunile uterine corelea3a strict cu nivelele de
estradiol, ceea ce nu este surprin3ator, cieoarece cresterea
ovarelor este pro%a%il !ecliatii de catre gonadotropi si cresterea
uterina este eel putin partial estrogenodepenclenta.
Psihoso!atica intre !edicina si cultura )0)
@alorile testosteronului seric sunt in li!ite nor!ale pentru
fe!ei.
Bar%atii cu $9 au aceleasi tul%urari ale gonadotropilor ca
si fe!eile cu $9 si in consecinta nivelele de testosteron sunt
sca3ute.
$!enoreea este !ai rani In B9 decat in $9. 8tudiile
functiei gonadotrope in B9 nu sunt concordante. ;a fe!ei
%uli!ice cu dereglari !enstruale au fost o%servate nivele
sca3ute de ;. si in consecinta estradiolul si progesteronul sunt
sca3ute. $ fost o%servata e-istenta unui raspuns e-agerat al ;.
la ;.#. in contrast cu raspunsul di!inuat o%servat In $9.
A&ti hormoni hipofi1ari
F;Iul %a3al este crescut la apro-i!ativ o trei!eju!atate
din pacientii cu $9 sau B9. #aspunsul F. la sti!uli ca
hipoglice!ia postinsulina este di!inuat. @alorile de IF" sunt
sca3ute atat in $9, cat si in B9. Este posi%il ca valorile !ari ale
F. sa fie o consecinta a di!inuarii feed%ac(ului negativ al
IF"). IF") este sca3ut pro%a%il datorita sinte3ei sca3ute, cat si
pre3entei inhi%itorilor de so!ato!edine in plas!a, caracteristice
ale starilor de !alnutritie si scadere ponderala de orice cau3a.
$lterarea tonusului clopa!inergic ar putea e-plica !oclificarea
valorilor %a3ale si In dina!ica ale F.ului.
9ivelele de prolactina au fost o%servale a fi nor!ale sau
sca3ute In B9. #aspunsul prolactinei la T#. este sca3ut In $9,
dar crescut In B9
Ca si In alte ca3uri de starvare, $9 se asocia3a cu alterarea
eli%erarii de vasopresina, care se a!eliorea3a doar partial la
recuperarea ponderala. $stfel, apro-i!ativ 51Q din pacienti
pre3inta o for!a partiala de dia%et insipid neurogen, cu diure3a
se!nificativ crescuta '8harp I "ree!an, )**2,.
170
)0+
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
)02
G

G


Oltea Joja
e-punerea la cald pre3inta vasodilatatie a%senta sau echivoca si
o crestere anor!ala a te!peraturii corpului.
$ceste tul%urari sunt lnca o e-presie a disfunctiei
hipotala!ice.
8tudiile so!nului in tul%urarile de ali!entatie au evidentiat
re3ultate conflictuale. &aca in ceea ce priveste %uli!icele
nor!oponderale e-ista consens in ideea ca nu se deose%esc de
!artorii nor!ali in nici unul din para!etrii cercetati, in ceea ce
priveste anorecticele su%ponderale re3ultatele sunt !ai putin
concordante. Mai !ulti autori au o%servat ca so!nul acestora
este !ai putin profund, !ai intrerupt si ca ti!pul total de so!n
este !ai redus, cu tre3ire !ai devre!e di!ineata. $no!aliile
so!nului se corelea3a cu greutatea sca3uta si se corectea3a la
nor!ali3area ponderala.
!onc&u1ii
Co!plicatiile !edicale ale $9 sunt frecvente si repre3inta
o a!enintare pentru viata pacientului. ;a anore-iile pur
restrictive riscurile vin din efectele starvarii asupra siste!elor
cardiovasculare si renale, alterarea functiei renale predispunand
la aparitia arit!iilor si !oarte su%ita. Pe ter!en lung la
anorecticele su%ponderale se instalea3a pierderea de !asa
osoasa cu rise de fracturi. ;a pacientele care asocia3a varsaturi
sau?si a%u3 de la-ative, riscul cardiovascular e crescut de
tul%urarile electrolitice %ruste si i!portante.
#eali!entarea se insoteste cu riscuri particulare, clinicianul
tre%uind sa ai%a in vedere posi%ilitatea pancreatitei, a
tul%urarilor electrolitice severe si a insuficientei cardiace
congestive daca pacientul este reali!entat rapid. &e aceea este
prefera%ila o reali!entare gradata si prudenta, cu e-a!ene
clinice regulate si testarea electrolitilor Tn special in fa3a initiala
de castig ponderaBl.
Este reco!anda%il ca la pre3entarea pacientului cu o
tul%urare de ali!entatie clinicianul sa reali3e3e o esti!are a
starii de sanatate a pacienailui prin !asurarea taliei si greutatii,
e-a!en fi3ic co!plet, EGF si teste de la%orator. $cestea
tre%uie sa includa o
Psihoso!atica intre !edicina si cultura )0/
he!oleucogra!a co!pleta, ureea plas!atlca, electrolitii,
calce!ia, al%u!ine!ia, proteine!ia, creatinine!ia si glice!ia
ca si clearenceul creatininei. 'ta%el ), &aca e-ista ano!alii,
trata!entul initial tre%uie sa asigure reali!entare gradata si
!onitori3are atenta cu e-ceptia urgentelor care necesita
spitali3are.
Ta%el ) Investigatiile reco!andate la pre3entarea
pacientului cu $9
In1esti4atia
Anomali
e
Actiune

.e!oleucogra!
a co!pleta
$ne!ie
;eucopenie
Tro!%ocitopenie
#eali!entare, eventual
supli!entare cu fier
#eali!entare,
!onitori3are. &aca
9;P +111?!!2 de avut
in vedere internarea
pentru evaluare
he!atologica Zi
reali!entare
#eali!entare,
!onitori3are
Biochi!ie
Ure!ie
.ipopotase!ia
.ipofosfate!ia
#eali!entare,
verificarea aportului de
lichide, creatinina Zi
clearenceul de
creatinina #eali!entare,
!onitori3are, eventual
supli!entare potasiu.
&aca P +./ !!ol?)
internare pentru repaus
la pat Zi reali!entare
#areori este o pro%le!a
in reali!entarea gradata,
dar de !onitori3at in ca3
de spitali3are pentru
diete hipercalorice si de
supli!entat daca
valorile scad !ult
174
Oltea Joja
.ipo!agne3ie!i
a
Clearence de
creatinina sca3ut
.ipoproteine!ie
#eali!entare,
supli!entare daca
e-ista hipocalce!ie
sau hipopotase!ie
refractara #eali!entare,
!onitori3are
#eali!entare,
!onitori3are. &aca
asocia3a ede!e
i!portante, de internat
pentru reali!entare sau
proteine intravenos
8u!ar urina Proteinurie Monitori3are, daca
este severa sau
cronica, de efectuat
consult nefrologic
EGF Bradicardie
Interval
[T alungit
$lte arit!ii
#eali!entare,
!onitori3are. &aca
asocia3a hipotensiune6
repaos la pat si terapie
Internare pentru
reali!entare si
!onitori3are cardiaca
#eali!entare,
!onitori3are. &aca
sunt si!pto!atice, de
internat.
T2, T5, T8. T2 sca3ut #eali!entare,
!onitori3are.
8u%stitutia cu
hor!oni tiroidieni
contraindicata &ensitatea osoasa 8ca3uta #eali!entare,
!onitori3are. &aca
P1.Ag?c!2, prudenta la
e-ercitiile fi3iceJ
eventual supli!entare
cu calciu si?sau
su%stitute estogenica.
Psihoso!atica Tntre !edicina si cultura )00
Ta%el + Investigatii reco!andate
in $9 cronica, severa
5rec1enta recomandata
.e!oleucogra!a co!pleta
Uree si electroliti Pro%e
functionale hepatice Flice!ia
"unctia tiroidiana Clearence
ul de creatinina &ensitatea
osoasa Co!po3itia corpului
Psihiatrii si terapeutii ne!edici i!plicati in terapia acestor
ca3uri ar putea fi tentati sa ignore di!ensiunea fi3ica a %olii, deoarece
pacientii sunt perceputi ca fiind activi, dina!ici si deci aparent
sanatosi fi3ic. In realitate, tul%urarile de ali!entatie pot produce
consecinte fi3ice severe care necesita vigilenta si e-perti3a !edicala
co!petenta in scopul evitarii unor tragedii inutile.
Consideratii etiolo4ice
Ereditatea in anore)ia ner*oasa
In tul%urarile de ali!entatie, ca si in alte %oli psihice
precu! depresia !ajora, alcoolis!ul, fo%iile etc., factorii
!ajori de rise etiologic sunt considerati a fi6 genele, !ediul
fa!ilial si social.
Ideea e-istentei factorilor genetici in $9 nu este noua. $u
fost pu%licate !ultiple studii genetice siste!atice asupra
fa!iliilor anorecticelor.
9o>lin ')*A2, prin !etaanali3a a ansa!%lului studiilor
pu%licate a conclu3ionat e-istenta unei concordante de 2///Q
la ge!enii !ono3igoti si de )) Q la ge!enii di3igoti.
.olland si cola%oratorii ')*A5, au anali3at +/ perechi de
ge!eni !ono3igoti si +1 perechi de ge!eni di3igoti si au
raportat
)0
In1esti4ati
;a 2
luni ;a
2 luni
;a 2
luni ;a
2 luni
;a :
luni
anual
)0A
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
Tntre
!edicin
a si
cultura
)0*



%
;



&
)A1
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
)A)



2



)A+
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
)A2


M


A
)A5
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
)A/

E
P

$
B



)A:
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
Tntre
!edicin
a si
cultura
)A0







9
P

Psihopatologia anore-iei nervosa
;iteratura de specialitate a descris cu pasinne statusul
!ental Tn anore-ia nervosa. "aptul se datorea3a unei
feno!enologii unice6 pe de o parte, efectele so!atice secundare
Tnfo!etarii asociate unei energii parado-ale, pe care anorectica
o pre3inta !ult ti!p dupa scaderea ponderala !asiva si, pe de
alta parte, o%stinatia fasdngn4jjijXirnEoarto!entul rnanipulativ
specific. 9e vorri rererT in continuare la aspecte i!portante
pentru a%ordarea terapeutica. &incolo de t.ea!a de
a\\creste\gonderal si de re3istenta la ali!entare, i!aginea
corporala si disfunctiile cognitive definesc ta%loul clinic al
anore-iei, fiind "rata"e in su%capitole aparte.
Crisp ')*A1, ofera o anali3a interesanta a psihopatologiei
anore-iei neivosa. El considera ca Tnaintea de%utului !aladiei,
anorectica face e-perienta unor perioade !arcate de
senti!entul\ Pi ldli;
contro
l
u
Jili;l
n
sensul incapacitatii cle
a influenta
Mai tar3iu, pierclerea
controlului cuprinde arii !ai su%tile, di!ensiunile psihologice L
i socialeale !aturi3arii. in conte-tul !aturi3arii, anorectica nu
gaseste solutiijrjersonale si sociale pentru pro%le!ele\\ei. &in
acest !otiv, in planul identitatii corporate, ea incearca refu3uj\
de a devenjaclulta. Intensificarea dietei, cu efectul ei rapid asupra
capacitatii reproductive 'a!enoreea,, este intarita Tn !od
circular pana la punctul Tn caTe]regresTa])/iologica este
co!pleta, de o%icei la apro-i!ativ 51 (g. In acest !o!ent,
anorectjca4se4irnte4 salvata din punct cle vedere al
e-pejienteY\p\sihice, dar4Jri acelasi ti!p, este insta%ila din
4puncTdevedere %iologic. In ti!p, apar coiTsecintele so!atice
ale e!acierii. 8fidarea adusa trupului este
profunda. In !od natural, corpul are nevoie sa creasca si sa se
)*1
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
Tntre
!edicin
a si
cultura
)*)



I
)*+
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
Tntre
!edicin
a si
cultura
)*2





Oltea Joja
e-istentei anorecticului, care fncearca sasi de!onstre3e si sa
ne de!onstre3e ca este7 perfect sanatos. Pe de alta parte,
hiperactivitatea constifuie un refugiu din fata ali!entelor6 ,,sunt
\prea ocupata pentru a avea ti!p sa rnananc7 sTTafunctcand se
Co!porta!entul social este !arcat de7 pro%le!atica
su%iacenta. $no e-ia4 nervosa este o !aniera de a evita
!aturi3area, deci relatiilej4terpersonale vor fi si!ple, pre3entancT
!eTeua4eleisTdlniensiuni e!otionale6 ostilitate si fufie fata de
ceTcare Jncearca sa intervina in co!porta!enluralTrnenTaTJ
co!porta!ent histrionic, de !anipulare si atitudini tiranice. &e
fa4t74/a.enta]este7 incapa%ill de a rriii construi si iTtcevadecat
aparareafa^a de ali!enteTToata energia este concentrata pe
tentativa de asi controla co!porta!entul ali!entar. Considerancl
co!porta!entul tiranic si !anipulativ, de o%icei rapoitat la !a!a,
]Crisp ')*A1, releva faptul ca acest co!porta!ent nu constituie
!ecanis!ul pri!ar deter!inant. $nore-ia nervosa nu este o
tul%urare ali!entara !anipulative, precu! tul%urarea ali!entara
din copilarie, ci este o tul%urare prepu%erala a i!aginii corporale,
iar patternurile ali!entare apar secundar acestei pro%le!atici.
Ostilitatea disperata si !anipulareaj4lorlall4jisociate acelei
candori specifice anorecticului a atras dupa sine eticheta de
,,isterie7, dar ceea ce are ea in co!un cu istericul este faptul ca LLL
nu are uncli4"sEretiiigalCrisp, )*A2, &e aici si nevoia disperata
de]a controla !ediul pentru ca cei din jur sa nu intervina in
!entinerea co!porta!entului ali!entar. $stfel, ingestia ali!entara
este controlata printrun ritual al ali!entarii. #itualul poate include
nu!ararea caloriilor, controfaTeini/oTEriTorrsTil;irde a !anca si
TOTIllTlliil4 T
paTOfnTIrlleTleBaclivitl44 e-ercitiile fi3ice, toTaceTc%rtegiu
care interferea3a cu activitatile sociale cilfente TfTcaclrul unei
fa!ilii. 'Crisp, )*A2,
] In anore-ia nervosa, Tnsa, ca si Tn %uli!ia nervosa,
!ecanis!ele sunt sta%ili3ate. #e3istenta la ali!entare si tea!a
de ingrasare sunt trasaturi esentiale, carora .ilde Bruch ')*:+,
lea adaugat trasaturi perceptive si cognitive specifice, nuantand
Psihoso!atica intre !edicina si cultura )*/
!ult i!aginea tul%urarilor de ali!entatie. $utoarea sa Tnscris in
istoria de specialitate prin descrierea a doua feno!ene6 tul%urarea\
i!aginii corporale, care poate lua proportii delirante, precu! si
tul%urarile de perceptie sau de\J.nterrjretare a unor sti!uli
dinlauntrul corpului, asanu!ita ale-ithi!ie, tul%urare a perceptief
Interoceptive $interocepti*e a/arene ss'MN.'d acest nivel apare
Jiflcuitateade a recunoaste se!nele nevoilor nutritionale si, prin
TBrFl,T2a44 ta7ctoruT7nu!rt
e-tin04^ inOt*ceOM*eCn*areriess cuprin3and a!%ele arii
'fi3iologica si e!otionala, este operationali3at in cadrul Eating
9isorders >n*entor" 'Farfin(el si Ol!sted, )*A2,. &rept
consecinta a acestor !alperceptii fi3ice si psihice se de3volta si
este intarit senti!entul parali3ant de totala ineficienta sau
inefectivitate. Ineficienta in calitate de concept este cunoscuta in
descrierea depresiei, in cadrul tul%urarilor de\ ali!entatie si in
ur!a operationali3arirBin E&IJ referirea se facela7 ineficacitate,
e-istand o nuantare Tata de ineficienta specifica depresivului.
Tul%urarea i!aginii corporale
I!aginea corporala este un construct co!ple- care poate fi
a%ordat din diverse perspective ca repre3entare neuronala, ca
i!agine !entala pe care o ave! asupra propriului corp, ca
senti!ent cu privire la propriul corp, precu! si ca un construct
de personalitate 'Farner si Farfin(el, )*A5,. In conte-tul
ulti!ilor decenii, in care atri%utele corporale sunt tot !ai !ult
asociate unor atri%ute psihice de co!petenta si co!petitivitate si
in care !ass!edia proliferea3a pana la teroare i!aginea
!anechinelor suple si diversificarea dietelor, i!aginea corporala
a devenit definitorie pentru fBe!ei. Ceea ce a%orda! clrept
si!pto! definitoriu pentru anore-ia nervosa apare drept
trasatura a tuturor tul%urarilor de ali!entatie, eel putin in !asura
dorintei acer%e de a fi supla si a suferintei psihice asociate
acestei dorinte.
)*
)*:
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!eclici
na si
cultura
)*0




I
#O
C

Oltea Joja
a uneia distorsionate, anorectica avand placere si apreciere
e-agerate pentru propria e!aciere. $ceste paciente isi considera
e!acierea drept o reali3are e-ceptionala. Mai tar3iu, placerea
pentru greutatea sca3uta este inlocuita prin tea!a coplesitoare
deanu se Tngrasa.
;a alte paciente, tul%urarea i!aginii corporate se !anifesta
piintro e-traordinara repulsie fata de toate partile coipului.
#epulsia depaseste cu !ult insatisfactia pe care o au in general
fe!eile din tarile vestice fata de felul in care arata 'Berscheid et
al., )*02,.
Esti!area di!ensiunilor corporale apare ca indice al
i!aginii corporate, !otiv pentru care au fost Intreprinse
nu!eroase studii care folosesc tehnici diferentiate de evaluare
o%iectiva a i!aginii corporale. Tehnicile curente i!plica i!agini
proiectate ale unor siluete, care pot fi !oclificate dea lungul
a-ei ori3ontale sau evaluarea unor siluete in for!e grafice
deter!inate. Pri!a dintre tehnici, cea a i!aginii !odificate, a
fost aplicata de Farner et al. ')*0:, clarificand faptul ca
distorsiunile nu se refera decat la propriul corp, supraesti!area
di!ensiunilor nefiind atri%uita unor o%iecte sau altor persoane.
$lte nu!eroase studii au considerat i!aginea corporala a
anorecticelor prin co!paratie cu grupe de control.
Pentru clinicieni, in vederea unui diagnostic differential,
este se!nificativ studiul lui Farfin(el et al. ')*A2 %,, care au
descris un grup de fe!ei cu tul%urari de conversie 'conversia
so!atica, vechea nevro3a isteridi,. Pacientele cu tul%urare de
conversie pre3entau o scadere ponderala se!nificativa datorata
vo!is!entelor cronici3ate. Totusi, ele nu au relevat nici una
dintre caracteristicile centrale ale tul%urarilor de ali!entatie6
vo!is!entele nu se datorau dorintei acer%e de a sla%i, ci
constituiau o for!a de e-pri!are intensa a afectelor, precu!
de3gustul cu privire la pro%le!e interpersonale sau strict
se-uale. In co!paratie cu un grup de paciente cu anore-ia
nervosa, grupul cu tul%urari de conversie nu a pre3entat tul%urari
ale i!aginii corporale, sugerand ca supraesti!ari ale propriilor
Psihoso!atica Tntre !edicina si cultura )**
di!ensiuni corporale nu constitute un feno!en secundar
pierderii ponderale.
&iscutiile cu privire la specificitatea supraesti!arii
corporale au fost diferentiate in functie de tehnicile folosite. Ca
de o%icei in studiile psihologice, tehnici diferite vi3and un
acelasi feno!en pot evalua aspecte diferite, respectiv !ai !ult
sau !ai putin specifice unei tul%urari. &aca supraesti!area
di!ensiunilor corporale poate sa nu fie specified anore-iei
nervosa si daca nu toate anorecticele tsi supraesti!ea3a
di!ensiunile corporale, e-ista destule dove3i pentru faptul ca
anorecticele, ca grup, Tsi supraesti!ea3a di!ensiunile in raport
cu fe!eile nor!ale Tn evaluarea prin tehnica clasica a i!aginii
distorsionate.
&istorsiunea i!aginii corporale in %uli!ia nervosa nu este
considerata drept criteriu de diagnostic. E-ista !sa in !od
specific autoevaluarea e-cesiv influentata de for!a si greutatea
corporala, criteriu care tri!ite la preocupari e-agerate privind
silueta si la o sti!a de sine sca3uta datorita ne!ultu!irii cu
privire la propriul corp. \B D
_
Interoceptia
Confor! .elenei Bruch ')*:+, )*02, conceptul de
,,constienta corporala7 sau ,,identitate corporala7 nu se li!itea3a
la i!aginea corporala, ci se e-tinde la perceptia si interpretarea
sti!ulilor interoceptivi. $nore-ia nervosa apare in !od
funda!ental legata de tul%urarea constientei privind procesele
interne, inclu3and !alperceptia foa!ei, a satietatii si a altor
sen3atii corporale, precu! lipsa de reactivitate 'sensi%ilitate, la
o%oseala, frig, se-ualitate.
Pacientele descriu frecvent confu3ie cu privire la starile
launtrice sau apar drept lipsite de ganduri si senti!ente care
e-pri!a e-perienta lor personala. &eficitele se inscriu de la
confu3ia su%tila in etichetarea afectiva si pana la neincrederea
)*A
Oltea Joja
profunda in propriile stari launtrice. @aria%ila in severitate,
tul%urarea este co!una in anore-ia nervosa.
Perceptia foa!ei si a satietatii a fost considerate in
nu!eroase studii vi3and relatia dintre activitatea gastrica si
sen3atia de foa!e. 8ilverstone si #ussell ')*:0,, folosind un tu%
intragastric si Crisp ')*:0,, folosind o pila tele!etrica pentru
presiunea intragastrica, nu au inregistrat diferente se!nificative
privind !otilitatea sto!acului, intre pacientii anorectici si un
grup de control. Pacientii anorectici au putut recunoaste
contractiile, dar, in !od interesant, unii nu au interpretat aceste
sen3atii drept foa!e.
"olosind un chestionar de autoevaluare privind sen3atia
de foa!e si de satietate, Farfin(el ')*05, a diferentiat
anorecticii de su%iectii din grupul de control prin ur!atorii
para!etri6 !odificari postprandiale ale dispo3itiei e!otionale,
sen3atii gastrointestinale si forta volitiva necesara pentru a se
opri din ali!entatie. "olosind o scala analoga pentru satietate,
anorecticii au pre3entat o sen3atie !ai !are de plenitudine
inaintea !esei si aceasta sen3atie a persistat !ai !ult in ti!p
dupa !esele pe care ei le credeau !ai %ogate in calorii. $ceste
ulti!e date sugerea3a o influenta cognitiva se!nificativa in
e-perientarea sen3atiei de satietate la anorectice.
9u!eroasele studii din aceasta arie de cercetare au adus
evidente privind !alperceptia e-perientelor interne. 9u este clar
daca aceste tul%urari sunt cleter!inanti sau produse secundare
ale sindro!ului si care este relatia lor fata de o re!isiune
co!pleta.
Privind patologia legata de greutatea corporala, !ulte studii
releva asocierea dintre de3voltarea anore-iei si istoria unei
supraponderalitati, respectiv incercarile !ai !ult sau !ai putin
reusite de a controla o%e3itatea 'Be!is, )*0A,. Unele studii au
relevat frecventa crescuta a o%e3itatii Tn istoria pacientelor cu
anore-ie nervosa, in perioada de de3voltare. Mai !ult, Crisp
')*01., si .al!i ')*05, au raportat la aceste paciente o greutate
corporala !ai !are la nastere fata de fratii lor. O%e3itatea a fost
raportata ctrept aspect pre!or%icl co!un pentru anore-ia
Psihoso!atica intre !edicina si cultura +1)
restrictiva si cea de tip %uli!ic 'Farfin(el et al., )*A1,. &eci,
greutatea !ai !are la nastere si o%e3itatea pre!or%ida
constituie factori predispo3anti se!nificativi pentru unii dintre
indivi3i. Interesanta este in acest conte-t interpretarea
psihologica pe care o da Crisp ')*A1,6 starea nutritionala
e-agerata pre!atur poate deter!ina sau gra%i saltul de crestere
prepu%erala si o de3voltare se-uala corespun3atoare. Consecinta
va fi confruntarea !ai ti!purie cu cerintele specifice
adolescentei privind se-ualitatea si autono!ia individului,
pentru care psihologic potentialul anorectic nu este pregatit. in
ase!enea situatii, individul se poate refugia intrun
co!porta!ent anorectic care e-pri!a un !esaj specific6 ,,9u
a! corpul unui adult si nici co!porta!entul sau
responsa%ilitatile acestuia7. ;a o istorie de o%e3itate, alternativa
se poate constitui din constiinta dureroasa a u!ilintelor prin
care a trecut si pe care le atri%uie in !od strict o%e3itatii sale.
$ceasta luciditate dureroasa poate servi drept factor activ pentru
predispo3itia la o dieta neintrerupta, indeose%i atunci cand sti!a
de sine este deter!inate in cea !ai !are parte de aparenta6
,,&aca arat %ine, daca nu sunt o%e3, atunci valore3 ceva...7
Bi%liografle
Be!is, G.M. ')*0A,, !urrent approaches to the etio&og" and
treatment of anore)ia ner*osa, P PsHchological Bulletin7, A/6 /*2:)0
Berscheid, E. 5 Ealster, E. ')*05,, +h"sica& attracti*eness, in
;.Ber(o>it3 'ed.,, Ad*ances in E)perimenta& Socia& +s"cho&og" 'vol.
0, pp. )/0+)/,, 9e> Tor(6 $cade!ic Press
Bruch, .. ')*:+,, +erceptua& and conceptua& distur#ances in
anore)ia ner*osa, ,,PsHchoso!. Med.7 +5 6 )A0)*5.
Bruch, .. ' )*02 ,, Eating 9isorders, 9e> Tor(6 Basi( Boo(s
Crisp, $... ')*:0,, %he re&ationship of denia& to the differentia&
diagnosis of anore)ia ner*osa, in $ntonelli, ". 5 $ncona, I. 'eds.,,
Proceedings of the 0th European Conference on PsHchoso!atic
#esearch, #o!a, ,,$cta Medica PsHchoso!atica7, pp. 52+52:
200
+1+
Oltea
Joja






F


+15
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
+1/

0.
A. p
*.
c
5
+1:
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
Intre
!edicin
a si
cultura
+10



B
Tra
sat
I
L
Oltea Joja
Pacienta tipica pre3inta adeseori !ai !ulte episoade pe 3i,
asociate suferintei psihice si urinate de vo!is!ente autoinduse.
$li!entarea haotica poate ocupa cea !ai !are parte a ti!pului si
poate afecta desfasurarea activitatilor sociale si !ai ales a celor
intelectuale. O !are parte a gandurilor este ocupata de
pro%le!ele ali!entare 'cu! sasi procure !ancarea, ce anu!e...,,
de diete si de for!a corpului, asociind si!pto!e depresive,
precu! sti!a de sine sca3uta, tristete, tul%urari de so!n, lipsa de
speranta si ideatie suicidara. Episoadele %uli!ice pot fi spontane,
dar adeseori sunt planificate, a!anate pentru atunci cand este
singura si Tsi poate reali3a retractia sociala. $deseori pacientele
Tsi planifica cu !inutio3itate !eniul episodului %uli!ic, in !od
deli%erat Tsi procura ali!entele inter3ise, precu! dulciuri sau
grasi!i. Unele paciente care nusi pot procura ali!entele dorite
ajung sa fure, %uli!ia nervosa fiind uneori asociata clepto!aniei.
#evenind acasa si asigurandusi pe cat posi%il inti!itatea,
pacienta trece la ingestia ali!entara rapida pana cand ter!ina
toate ali!entele sau pana la aparitia disconfortului sau chiar a
durerilor a%do!inale. Initial, ingestia ali!entara poate fi Tnsotita
cle placere, dar dupa un ti!p ali!entele Tsi pierd gustul si ele
sunt ingerate cat se poate de rapid, de o%icei In pre3enta unor
senti!ente de de3gust, disforie si panica.
8enti!entul de culpa si disforia persista pana dupa
incheierea episodului %uli!ic cand due la retractie sociala si
co!porta!ente co!pensatorii, precu! vo!is!entele
autoinduse, la-ative, clis!e, postul pentru ur!atoarele 3ile sau
e-ercitiile fi3ice intense. Pentru inducerea vo!is!entelor,
pacienta isi introduce degetele sau un instru!ent corespun3ator
In gat, sti!uland refle-ul e!etic. Pacientele care Tsi indue
varsaturile cu degetele pre3inta adeseori, datorita trau!elor
repetate, for!atiuni specifice ale calusului pe fata dorsala a
!ainii do!inante '#usell, )*0*,. &upa cateva sapta!ani, luni,
ele descopera ca Tsi pot provoca varsaturile prin aplecare asupra
chiuvetei sau a toaletei, uneori cu o usoara presiune !anuala
Psihoso!atica Tntre !edicina si cultura +1*
asupra a%do!enului. @arsaturile au loc fie i!ediat dupa episodul
%uli!i
c, fie
dupa o
scurta
perioac
la de
ti!p,
de
o%icei
In
decurs
de 21
de
!inute
. Multe
pacient
e
de3volt
a
i!edia
t dupa
varsatu
ri un
nou
episod
%uli!i
c si pot
contin
ua In
acest
fel
chiar
Tntrea
ga 3i.
Eficaci
tatea
vo!is
!entel
or
autoin
duse ca !etoda de control asupra greutatii corporale depinde de
cantitatea de ali!ente care a trecut In duoden. $norecticele
pre3inta o evacuare gastrica Tntar3iata '.olt et al., )*A), si
aceasta pertur%are fi3iologica poate per!ite pacientelor
su%ponderale sasi eli%ere3e sto!acul In !od co!plet Tnainte
de a%sor%tie. Co!plicatia cea !ai grava se refera la scaderea
potasiului pana la riscul unui stop cardiac. Pentru consecintele
so!atice ale co!porta!entelor co!pensatorii v. capitolul
separat.
In ordinea frecventei, dupa vos!i!entele autoinduse
ur!atoarea !etoda co!pensatorie o constituie a%u3ul de
la-ative 'Gusell, )*0*J "air%urn I Cooper, )*A5,. Uneori
recursul se face in do3e !ail, In ur!a fiecarui episod %uli!ic,
ceea ce duce la dureri a%do!inale si scaune diareice.
Co!plicatiile so!atice sunt la fel de grave ca si In ca3ul
vo!is!entelor autoinduse. Pacientele care folosesc aceasta
!etoda considera In !od eronat ca o crestere a rapiditatii
tran3itului intestinal va reduce a%sor%tia. Intr]un studiu
co!parativ al lui ;aceH et al. ')*A/,, pacientele care au recurs
In !od e-clusiv la la-ative au avut o greutate corporala !ai
!are decat %uli!icele care au recurs la vo!is!ente, In locul sau
aditional la-ativelor, In conditiile In care aportul caloric al
pri!ului grup era !ai redus.
Celelalte co!porta!ente !enite sa recluca efectele
episoadelor %uli!ice asupra greutatii corporale sunt !ai putin
frecvente. Unele dintre paciente recurg la diuretice, ad!inistrate
voluntar sau In ur!a prescriptiei !edicului, In ti!p depasind
do3a prescrisa initial. Multe dintre pacientele care acu3a
%ol%oris!e, greata, dureri a%do!inale, constipatie sunt %uli!ice
si !edicul nu stie. $deseori In pre3enta unor si!pto!e
nespecifice precu! astenia, vertijul, scaderea randa!entului
+1
+)1
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
+))

U


+)+
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
+)2


s

Oltea Joja
fata de o partenera care recurge la alcool, droguri si tentative
suicidare repetate.
;aceH considera ca cele doua grupuri repre3inta tipuri
etiologice distincte. &esigur ca in cea dea doua grupa
recunoaste! profilul personalitatii %orderline, asa cu! a fost
definit !ai tar3iu in &8M III# '$P$, )*A0, si in &8MI@
'$P$, )**1,. ;aceH considera ca sindro!ul %uli!ic este distinct
de anore-ia nervosa. Majoritatea paeientiior cu %uli!ia nervosa
ar pre3enta o ase!anare cliniea !ai !are cu o%e3ii decat cu
anorecticii. In cliniea Tnsa frapea3a ase!anarea dintre %uli!ia
nervosa cu varsaturi si anore-ia cu varsaturi. &iferenta
se!nificativa dintre cele doua for!e de anore-ie, cu si fara
,,%uli!ie7, este toc!ai disperarea !anifesta in for!a %uli!ica,
precu! si asocierea co!porta!entelor de pierdere a controlului
i!pulsurilor. Or, aceste doua di!ensiuni, disperarea si
tul%urarea de control a i!pulsurilor, sunt proe!inente in %uli!ia
nervosa. $se!enea analogii co!ple-e fac o%iectul anali3elor
co!porta!entale si al supervi3iirilor de ca3 in psihoterapia
co!porta!entala.
;aceH ')*A5, a pu%licat o descriere deose%it de fru!oasa a
psihopatologiei si psihopatogene3ei %uli!iei nervosa. Buli!ia
constituie un si!pto! fluctuant, iar frecventa raportata oscilea3a
!ult de la o pacienta la alta, dar si de la o 3i la alta la aceeasi
pacienta. $tunci cand episoadele au o frecventa !ai sca3uta de
)?sapta!ana, se inta!pla rar ca tanara fe!eie sa ceara ajutor.
$cest fapt descris pentru Marea Britanie a inceputului anilor BA1
este asta3i !ai putin vala%il. E-ista o ase!enea recrudescenta a
articolelor in revistele pentru fe!ei si a fil!elor pe te!a
tul%urarilor de ali!entatie incat !ulte tinere au invatat
se!nifieatia cliniea a unui ase!enea co!porta!ent.
Ca in descrierea lui ;aceH, si asta3i, la noi, pacientele care
se pre3inta raportea3a episoade %uli!ice cu o frecventa !edie
de +2?3i. Unele dintre paciente ajung la /)1 episoade
%uli!ice?3i, un episod ur!and celuilalt, singura pau3a
constituindo vo!is!entele autoinduse. O ase!enea
feno!enologie afectea3a
r
Psihoso!ati
ca Intre
!edicina si
cultura
+)/
grav starea
so!atica. In
!od
specific
pacienta va
i!parti
3ilele in 3ile
rele, cand
pierde
controlul,
deci se
ali!entea3a
, si 3ile
%une, cand
isi poate
controla
co!poita!e
ntul
ali!entar.
In
ase!enea
3ile ,,%une7
regi!ul
ali!entar
este e-tre!
de restrictiv,
o cvasi
info!etare
care,
!ergand i!potriva cerintelor !eta%olice, va fi ineficienta in
final6 foa!ea si dorinta de dulciuri vor duce la un nou episod
%uli!ic.
Pacientele raportea3a in !od curent trei tipuri de
..eveni!ente7 'aspecte sau situatii repetitive ale vietii,
declansatoare ale episodului %uli!ic. Cele trei tipuri actionea3a
separat sau i!preuna si !entin tul%urarea in ti!p. &orinta de
dulciuri este eel !ai freevent raportata de catre pacientele care
de3volta 3ilnic episoade %uli!ice, stresurile e!otionale fiind
eveni!entul se!nificativ pentru pacientele care de3volta ceva
!ai rar episoade %uli!ice. 9evoia de dulciuri, eel !ai co!un
dintre triggeri are se!nifieatia unui tranchili3ant, o !odalitate
rapida de a repri!a e!otiile. In !od alternativ, ali!entele sunt
folosite pentru a u!ple golul e-istentei, aproape ca un
sti!ulent. Mai tar3iu, o data cu instaurarea episoadelor 3ilnice,
factorii declansatori devin !ai putin evidenti si recursul la
%uli!ie apare ca deprindere 'invatata,.
Inaintea atacului %uli!ic e-ista de o%icei un anu!e grad de
surescitare si un senti!ent de e-pectatie ur!ate de co!pulsia de
a ingera ceva. &upa atac, pacienta se si!te culpa%ila si
degradata, senti!ente de care se poate eli%era nu!ai prin
vo!is!ente. $cestea constituie !etoda folosita in *1Q dintre
ca3uri. @o!is!entele apar de o%icei in jurul varstei de +1 de
ani, la o perioada de luni sau ani dupa de%utul %uli!iei.
&escoperirea acestei !etode, fie invatata, fie refle-a, in ur!a
ingestiei ali!entare !asive, apare intial drept salvare. In ulti!ii
ani, datorita interesului crescut al !ass!edia, pacientele afia
relativ repede despre posi%ilitatea de a induce vo!is!entele.
I!itatia este un feno!en e-tre! de freevent in randul
adolescentelor, i!pactul colegilor $peer re&ationships' fiind
+)
+):
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
+)0

e


B
e

'%&
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
+)*
Psih
opat
ogen
e3a
%uli
!iei

I


P
nervosa
Oltea Joja
lua doua for!e6 unii dintre pacienti au avut anore-ie si au
crescut ponderal, continuand sa ai%a episoade %uli!ice sau
de3voltandule pe parcursul cresterii ponderaleJ alti pacienti cu
diagnosticul curent de anore-ia nervosa raportea3a episoade
%uli!ice si recursul la vo!is!ente si?sau la-ative. $ctual
aceasta for!a este nu!ita anore-ia nervosa cu %uli!ie. In
literatura !ai veche apare !entionata ca du%lu diagnostic6
$9UB9. #elatia se!nificativa dintre cele doua tul%urari este
sustinuta de di!ensiuni co!une, precu! psihopatologia
co!porta!entului ali!entar, distorsiunile i!aginii corporale,
dificultatile interpersonale !asive si i!plicit pro%le!ele de
identitate.
Psihopatogene3a din perspectiva relatiei %uli!iei nervosa
cu tul%urarile afective a constituit te!a a nu!eroase cercetari in
anii BA1 si B*1.
$rgu!entele in favoarea postulatului privind corelatia
profunda dintre sindro!ul %uli!ic si tul%urarile afective provin
din patru do!enii6 feno!enologia clinica, istoria fa!iliala,
disfunctiile neuroendocrine si responsivitatea la trata!ent.
Pentru capitolul de fata sunt i!portante feno!enologia clinica si
!or%iditatea fa!iliala. $spectele neuroendocrine si
responsivitatea la trata!ente !edica!entoase sunt tratate intr
un capital aparte.
In ceea ce priveste feno!enologia clinica, pacientii cu
sindro! %uli!ic pre3inta !ulte dintre si!pto!ele tul%urarii
depresive. 8corurile pentru depresie sunt inalte. O proportie
varia%ila de pacienti 'intre +1 si :1Q in diversele loturi studiate,
satisfac criteriile pentru depresia !ajora. Ideatia suicidara este
frecventa. #elatia a fost tratata in literatura din a!%ele
perspective, i!plicand controversele privind prioritatea uneia sau
alteia dintre tul%urari. Unii autori au incercat chiar sa considere
%uli!ia nervosa drept varianta ,,ali!entara7 a depresiei, dar
aceasta po3itie nu sa %ucurat de audienta in ti!p. $lti autori au
notat faptul ca, frecvent, si!pto!ele depresive varia3a in functie
de co!porta!entul %uli!ic6 depresia este !anifests in ur!a
episodului %uli!ic sau este accentuata de episodul %uli!ic, o data
cu cele%ra retractie
Psihoso!atica intre !edicina si cultura ++)
sociala a %uli!icului dupa ingestia ali!entara. Culpa,
a!araciunea, autodevalori3area si senti!entul ca viata nu poate
fi controlata $#e&p&esness' sunt senti!ente care apar frecvent In
ur!a episodului %uli!ic. $se!enea argu!ente au sustinut
po3itia ca depresia ar fi secundara tul%urarii de ali!entatie
'Johnson et al., )*A5,.
In ceea ce priveste !or%iditatea fa!iliala, rudele pacientilor
cu sindro! %uli!ic pre3inta o prevalenta crescuta a tul%urarilor
psihiatrice, cele !ai frecvente fiind tul%urarile afective. $cestea
sunt raportate in unele studii cu valori de pana la +0Q dintre
pacienti 'Gessler et al., )**1,. Este relevanta analogia cu grupul
de pacienti cu tul%urare %ipolara 'sindro!ul !aniacodepresiv,
la care riscul psihiatric printre lTidele de gradul I a fost raportat
la +1Q. &atele sustin o vulnera%ilitate fa!iliala pe fondul careia
conte-tul sociocultural specific adolescentei constituie !ediul
favora%il de de3voltare a %uli!iei nervosa. $lte date sunt
reproduse pe larg in capitolul de epide!iologie.
Intorcandune la psihopatogene3a, sindro!ul %uli!ic ca
tul%urare !ultideter!inata descrie un !odel a carui secventa
centrala o constituie restrictia ali!entara dusa pana la
Tnfo!etare. I!punerea foa!ei conditionea3a reactia fi3iologica
fireasca, apetitul crescut si deci co!porta!entul %uli!ic. 8a
de!onstrat e-peri!ental ca su%iectii su%ponderali info!etati
pre3inta un co!porta!ent ali!entar si!ilar celui %uli!ic. Pe de
alta parte, aportul caloric 3ilnic al pacientilor %uli!iei releva
pattern-uri restrictive, care deter!ina un deficit energetic de
scurta durata, alternand cu %uli!ia si co!porta!entele
co!pensatorii.
Conte-tul de aparitie a %uli!iei nervosa nu este
inta!plator. O proportie se!nificativa de pacienti
nor!oponderali descriu o istorie de o%e3itate sau
supraponderalitate in adolescenta !ijlocie sau tar3ie '#ussell,
)*0*J "air%urn si Cooper, )*A5,. Interviurile clinice releva de
regula !arginali3ari sociale si u!ilinte datorate
supraponderalitatii. Freutatea corporala actuala este !entinuta
cu pretul sanatatii si a unei suferinte psihice e-tre!e, deoarece
lu!ea de a3i este discri!inativa in raport cu plusul de
(ilogra!e. 8upletea
220
Oltea Joja
corporala si ,,vioiciunea7 au devenit conditie a prestantei
sociale. $se!enea pacienti incearca sa !entina o greutate
corporala su% greutatea pre!or%ida si, prin aceasta, se supun
unui deficit energetic co!para%il cu eel din anore-ie. Masura
acestui deficit depinde de greutatea corporala curenta si de cea
pre!or%ida.
8tudii !ultiple in do!eniul %iologiei si fi3iologiei au dus la
ela%orarea conceptului de set point, punct de echili%ru pe care Tl
apara organis!ul i!potriva unor !odificari. Conceptul a fost
aplicat si pentru greutatea corporala. Pentru individul care
incearca sa !entina o greutate corporala sca3uta in virtutea unor
!otive sociale sau psihologice, supraali!entarea constituie
raspunsul organis!ului pentru a resta%ili set point-u& specific.
$cesta corespunde greutatii corporale nor!ale pentru acel
organis!, este punctul de sta%ili3are a greutatii corporale
specifice. Procesele %iofi3iologice de autoreglare i!plicate in
!ecanis!ele !eta%olice sunt supuse influentei unor diversi
factori. &intre acestia, factorii ereditari si greutatea !a!ei in
ti!pul sarcinii sunt se!nificativi din punct de vedere prognostic
'"ichter si Earsch%urger, )**/,. Or, greutatea corporala propagata
drept ideal al !odei nu poate fi reali3ata de catre !area !ajoritate
a fe!eilor, fie si nu!ai in virtutea aspectelor enu!erate. Ceea ce
nu se stie si nici nu se propaga este faptul, de acu! verificat, ca
dietele repetate constituie un rise i!portant pentru cresterea
setpoint-u&ui( Istoria acestor fapte este relevanta in raport cu
evolutia co!porta!entis!ului insusi.
;a inceputul erei co!porta!entiste, cand totul parea
controla%il, parea ca si greutatea corporala se va supune unui
control riguros. In anii 01 a e-istat un adevarat #oom al
progra!elor de terapie co!porta!entala pentru sla%ire. Multe
ase!enea progra!e sunt Tnca propagate cu naivitate 'LO, de
revistele de !oda, care la noi sau afir!at a%ia in anii B*1.
Majoritatea progra!elor co!porta!entale de sla%ire 'diete
structurate pe 3ile, !ese, calorii etc., au drept o%iectiv o reducere
a greutatii prin autocontrol, si anu!e prin co!porta!ent
Psihoso!atica intre !edicina si cultura ++2
ali!entar restrictiv 'v. Barriso, Turner si #oss, )*A/ ,. Multe
diete reusesc reducerea, e-istand o concurenta !ediatica intre
ele. Oricand pot fi usor vanduteO &ar dupa cu! releva "iedler
')**:,, tot terapiei co!porta!entale li datora! recunoasterea
adevarului. 8piritul critic, recunoasterea erorilor fara a de3volta
culpe naive face parte din insusi conceptul psihoterapiei
co!porta!entale. Minciunile si ipocri3ia sunt hilare in acest
do!eniu. 8tudiile cata!nestice au relevat, si co!porta!entistii
nu au negat, ca aceste progra!e de sla%ire pre3inta neajunsuri
se!nificative. Pe ter!en lung, nici unui dintre progra!e nu a
reusit ceea ce a pro!is6 o reducere sta%ila a greutatii corporale.
&i!potriva, restrictiile ali!entare repetate sunt un predictor
negativ. #epetarea frecventa a dietelor agravea3a pro%le!a
greutatii corporale, datorita unei cresteri ponderale Tncete,
insidioase, ,,plictisitoare7 si, pe de alta parte, reduce in !od clar
sansele sta%ilitatii ponderale de lunga durata '.aut3inger, )**1,.
In anii 01 nu e-istau inca ase!enea date cata!nestice.
Escaladarea %rusca a feno!enului %uli!ic a deter!inat
cercetatorii sa anali3e3e co!porta!entul ali!entar specific.
Ceea ce au studiat ei constituie asta3i un feno!en social de
anvergura.
$li!entarea restrictiva care duce la %uli!ie este asta3i
generali3ata printre fe!eile tinere si este nu!ita in !od curent
restrictia dietei 2dietar" restraint'( #estrictia dietei pre3inta
di!ensiuni specifice descrise de .er!an ')*01,. El a constatat
ca unii indivi3i consu!a, in !od parado-al, !ai !ulta !ancare
dupa o gustare copioasa. "eno!enul a fost nu!it contrareglare
si studii e-tensive au relevat ca este o caracteristica a acelei parti
a populatiei care incearca sasi i!puna restrictii ali!entare.
Pent! feno!enul contrareglarii e-ista eel putin doua e-plicatii.
Pri!a se refera la faptul ca ea ar reflecta cresterea e-agerata a
apetitului, ca re3ultat al unei varia%ile %iologice, nivelul
glice!iei. $ doua e-plicate i!plica un proces !ediat cognitiv.
&atele sustin cea dea doua e-plicatie. In e-peri!entele
intreprinse, supraali!entarea dupa o gustare copioasa nu
depindea de
222
++5
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
++/




i

Oltea Joja
o vulnera%ilitate fa!iliala care Tn alt conte-t ar fi luat pro%a%il
o alta for!a. Buli!ia nervosa este doar tul%urarea ulti!elor trei
decenii si ra!ane la rang de speculate care anu!e alta tul%urare
ar fi de3voltat6 un anu!e individ in alte ti!puri si deci in alt
conte-t cultural. In ansa!%lu, argu!entele sustin !odelul
!ultidi!ensional, constituind o paradig!a a a%ordarilor
psihologiei clinice.
Tul%urarea %uli!ica poate fi privita si din perspectiva
fa!iliala, dar si din perspectiva individului. E-ista anu!e stiluri
cognitive pe care le regasi! frecvent la pacientele cu %uli!ia
nervosa si care pot contri%ui la !entinerea tul%urarii.
#ationa!entul clihoto!ic de tipul ,,totul sau ni!ic7, pe care )
a! descris !ai sus in conte-tul declansarii episodului %uli!ic, Tl
regasi! in evaluarea propriei perfor!ante6 pacienta se descrie pe
sine in ter!eni de tipul ,,%un sau rau7 sau in ter!eni de ,,su%
control sau fara control7 'Farner et al., )*A+,. "aptul de a fi
ingerat o cantitate redusa de ali!ente inter3ise glisea3a i!aginea
de sine de la ,,%una7 la ,,rea7 si de aici gandul6 ,,a! ratat dieta,
acu! pot Tnfuleca7, su%tins de judecata ,,a! ratat dieta, deci nu
valore3 ni!ic7. 8ingurul criteriu in definirea de sine este cat
!ananc sau cat cantarescO
#ationa!entul dihoto!ic poate invada si alte arii ale vietii si !ai
ales do!eniul for!arii acade!ice, astfel incat la scoala orice nota
su% nota !a-i!a este considerate in sensul ,,F#$8$9$
i!perfecta7 si deci drept esec. E-ista si alte stiluri cognitive
descrise drept frecvente in %uli!ia nervosa6 referirea la sine,
a%stracti3area selectiva si supragenerali3area '"air%urn, )*A),.
Una dintre cele !ai %une siste!ati3ari privind sustinerea
si!pto!atologiei prin aria cognitiva neo ofera Meer!an si
@andereHc(en ')*A0, pp. /2,, %a3anduse pe descrierea gandurilor
irationale definite de Farner si Be!is ')*0*,. Ilustrarea este
relevanta pentru a%ordarile de tip cognitiv in %uli!ia nervosa6
$%stractia selectiva sau funda!entarea unei convingeri prin
indicii singulare, in ti!p ce dove3ile verosi!ile ce contravin
Psihoso!atica intre !edicina si cultura ++0 B
sunt ignorate. E-.6 ,,9u !a pot stapani. Ieri a! luat !asa tntr
un restaurant si a! !ancat tot ceea ce !i sa servit cu toate ca
T!i propusese! sa fiu precauta. 8unt atat de lipsita de vointa.7
C 8upragenerali3area sau sta%ilirea unei reguli in %a3a unui
singur eveni!ent si e-trapolarea acestei reguli asupra unor
situatii care nu sunt si!ilare6 ,,Cand inca !ai !anca!
car%ohidrati,
era! !ult prea grasaJ de aceea, evit ali!ente %ogate in
car%ohidrati, asa nu !a !ai Tngras7.
0 8upravalori3area sau e-agerarea se!nificatiei unor
consecinte nedorite. 8ti!ulii sunt acreditati cu o
se!nificatie
inalta, care nu se lasa confir!ata la o anali3a !ai atenta.
&e
e-e!plu6 ,,Ma! ingrasat un (ilogra!, deci nu !ai pot
purta
pantaloni scurti7 sau ,,9u as putea suporta ca cineva sa
faca
o%servatia ca !a! ingrasat7.
A Fandire dihoto!ica, de tipul ,,totul sau ni!ic7 sau
gandirea
in ter!eni e-tre!i, a%soluti. Eveni!entele sunt evaluate
nu!ai
in ter!enii ,,al% sau negru7, ,,corect sau fals7, ,,%un sau
rau76 ,,&aca
!a ingras o ju!atate de (ilogra! atunci no sa !a !ai pot
opri
si voi deveni o%e3a7 'una dintre cele !ai frecvente
asertiuni,.
* Personali3area si referirea la sine sau interpretarea
egocentrica a unor eveni!ente i!personate sau
supravalori3area
unor eveni!ente legate de propria persoana6 ,,Cand a!
trecut
pe strada, doua persoane radeau si susoteau. Pro%a%il ca au
co!entat cat de rau arat 'cat sunt de grasaO,. &oar !a!
ingrasat
un (ilogra! si ju!atateO7
)1 Fandire !agica sau credinta ca e-ista un raport
de tipul
cau3aefect intre eveni!ente independente. &e
e-e!plu6 ,,&aca
!ananc ceva dulce, se va transfor!a i!ediat in grasi!e
a%do!inala7.
8iste!ati3area apartine !odelului cognitivco!porta!ental
++
de a%ordare a tul%urarilor de ali!entatie. 9oi a! reproduso aici
deoarece asertiunile citate lea! intalnit frecvent la %uli!ia
nervosa, aceste paciente descriinduse cu !ult !ai !ulta
usurinta decat pacientele cu anore-ia nervosa. In interviurile
clinice si
L
Oltea Joja
a%ordarile terapeutice ase!enea ganduri irationale apar drept
cau3a i!ediata a co!porta!entelor dieta episod %uli!ic
!asuri co!pensatorii.
E-ista si alte e-plicatii privind cercul vicios %uli!ie C
co!poita!ente co!pensatorii. E-ista sugestii in literatura
confor! carora pacientii cu anore-ie ar de3volta un tip de
dependents de dieta '83!u(ler si Tanta!, )*A5,. &aca aplica!
acest !odel pacientului %uli!ic care face tentativa info!etarii,
episodul %uli!ic repre3inta retragerea din dieta, asociata disforiei
care ur!ea3a unui ase!enea episod. Ipote3a alternative este ca
episodul %uli!ic Tnsusi produce o stare de sti!ulare sen3oriala
i!plicand sen3atiile olfactive, orale, distensia gastrica, precu! si
!odificari !eta%olice. In general, in cadrul unui episod %uli!ic
pacientul recurge la ali!ente inter3ise precu! car%ohidratii, or
acestia sporesc eli%erarea precursorilor de serotonina si cresc
nivelul serotoninei la nivel cere%ral 'Eurt!an, )*0A,. O serie de
antidepresive sti!ulea3a turnoverul serotoninei. Episodul
%uli!ic are drept consecinta cresterea nivelului de serotonina
cere%rala, eel putin pent! un ti!p, destul pentru a putea tnlatura
starea disforica la un individ predispus genetic la o tul%urare
depresiva.
Pentru ;aceH ')*A5,, psihopatogene3a %uli!iei nervosa
tri!ite la faptul ca, in !od coplesitor, pacientele sunt fe!ei.
Orice Tncercare cle a intelege tul%urarea tre%uie sa e-plice acest
aspect. ;aceH porneste de la legatura dintre se-ualitatea
fe!inina si cresterea ponderala, acceptarea for!elor specific
fe!inine. Ca si in anore-ia nervosa, presiunea sociala asupra
fe!eii contri%uie la etiologia tul%urarii. Freutatea si for!a
corporala constituie se!nele fe!initatii 'in ciuda protestului de
tip fe!inist,, asociate in epoca noastra dorintei de a oferi o
i!agine i!pregnata de activis!, de3ira%ilitate si valoare de sine.
;aceH ')*A5,, referinduse la sindro!ul %uli!ic in general
'cu sau fara co!porta!ente co!pensatorii asociate,, re!arca
e-istenta unui pattern constant de de3voltare a sindro!ului.
Trasatura co!una ar fi istoria unei diete !ai !ult sau !ai putin
Psihoso!atica intre !edicina si cultura ++*
severe. Buli!ia este asociata interventiei unor factori stresanti,
aparitia sindro!ului fiind precipitata de interactiunea a eel putin
doua dintre ur!atoarele eveni!ente6 'a, conflictele din do!eniul
se-ualitatii, indeose%i cele centrate pe inceputul sau sfarsitul unei
relatii afective se!nificativeJ '%, o schi!%are su%stantiala a
statusului profesional sau a locali3arii geografice, !otiv pentru
care pacienta se si!te de3radacinata sau in nesigurantaJ 'c,
pierderi i!plicand un deces, o Tnstrainare sau o separare de un
!e!%ru al fa!iliei sau de alta relatie se!nificativa. $cesti
factori precipitanti se adauga unei serii de factori su%iacenti
repre3entati de dificultati cronice sau de lunga durata. Pacientele
descriu eel putin doua daca nu trei sau patru dintre ur!atoarele
aspecte, pe care le reproduce! deoarece le intalni! e-tre! de
frecvent in clinica6 '), e-ista du%ii !arcate privind fe!initatea,
i!plicand indoieli asupra de3ira%ilitatii si atractivitatii si e-ista o
suferinta !ajora asociata discrepantei dintre i!aginea de sine si
!odelul unei fe!ei ,.ideale7 stereotipeJ '+, conflicte !aritale
profunde ale parintilor i!plicand dificultati de lunga durata in
relatia parentala si inclu3and violente, infidelitate, separare si
divortJ '2, relatii precare, superficiale cu parintiiJ '5, dorinta si
perfor!anta acade!ica 'intelectuala, generate de o sti!a de sine
e-tre! de sca3utaJ '/, relatii precare 'superficiale, cu persoane
de aceeasi varsta.
Oricare ar fi fost co!%inatia acestor factori, pacientele se
si!t ratate ca fe!ei si proiectea3a acest aspect asupra corpului,
tinand dieta. Prin reducerea greutatii corporale si prin
!odificarea for!ei corporale, pacienta crede ca se schi!%a ea
insasi. &ieta stricta atrage insa dupa sine dorinta de car%ohidrati,
ceea ce duce la %uli!ie, un si!pto! care la randul sau ii va
spori senti!entul esecului si astfel se constituie cercul vicios.
228
+21
8
Olteajoja
Bi%liografle
QQQ!OS% Action 0: este un protect de cercetare a& programu&ui
!omisiei Europene !OS%- !ooperation for Science and %echno&og"(
!OS% Action 0: P Eficienta psihoterapiei in tu&#urdri&e de a&imentatieA
care s-a desfdsurat pen&ru ;omadnia in >ns&itutu& de Endocnno&ogie
!(>( +arhon, inperioada GGM-200, a*dnd drept coordonatorpe dr(
psiho&og O(@oCa
$%raha!, 8."., Beu!ont, P.J.@., "raser, I.8., ;le>ellHnJones, &.
')*A+,, 0od" /eight, e)ercise, and menstrua& status amon# #a&&et
dancers in training, ,,British Journals of O%stetrics and FHnaecolgH7,
A*6n /10/)1
American +s"chiatric Association $GH0', 9iagnostic and
Statistica& Manua& of Menta& 9isorders, 2
rd
.ed. Eashington, &C.
'&8MIII,.
American +s"chiatric Association $GHM', 9iagnostic and
Statistica& Manua& of Menta& 9isorders, 2
rd
. ed.revised, Eashington,
&C. C&8MIII#,.
$!erican PsHchiatric $ssociation ')**5,, 9iagnostic and
Statistica& Manua& of Menta& 9isorders $9SM->F', Eashington6
$!erican PsHchiatric $ssociation
$ndersen, $.E. ')*A/,, +ractica& comprehensi*e treatment of anore)ia
ner*osa and #u&imia, Balti!ore6 Johns .op(ins Univ. Press Barriso,
B.$., Turner, #.E., #oss, 8.M. ')*A/,, 0eha*iora& group treatment for
addicti*e-appetiti*e disorders( A&3oho&ism, smo3ing, o#esit" and drug
a#use, in &. Upper si 8.M #oss 'eds.,, <and#oo3 of #eha*iora& group
therap" '22)5+1,, 9e> Tor(6 Plenu! ,
Callo>aH, P., "onagH P., Ea(el(ing, $. ')*A2,, Autonomicarousa&
in eating disorders( 7urther e*idence for the c&inica& su#di*ision of
anore)ia ner*osa, ,,Br. J. PsHchiatrH7, )5+6 2A5+
Caper, #.C., Ec(ert, E.&., .al!i, G.$., Fold%erg, 8.C., &avis,
J.M. ')*A1,, 0u&imia6 its incidence and c&inica& importance in patients
/ith anore)ia ner*osa, ,,$rch. Fen. PsHchiatrH7, 206 )121 )12/
Psihoso!atica tntre !edictna si cultura +2)
Catina, $., Joja, O. '+11),, Emerging mar3ets4 su#merging /omen,
in 9asser, M., Gat3!an, M., Fordon, #. 'eds,, Eating disorders6 the
ne/ sociocu&tura& de#ate, 9e> Tor(, ;ondon6 #outledge
"air%urn, C.F. ')*A),, A cogniti*e #eha*iora& approach to the
treatment of #u&imia, ,,PsHchol. Med.7, ))6 0100))
"air%urn, C.F. ')*A5,, 0u&imia6 >ts epidemio&og" and
management, in 8tun(ard, $.J. I 8tellar, E. 'eds.,, Eating and its
9isorders, 9e> Tor(6 #aven Press, pp. +2/+/A
"air%urn, C.F. I Cooper, P.J. ')*A5,, %he c&inica& features of
#u&imia ner*osa, ,,British Journal of PsHchiatrH7, )556 +2A+5:
"ichter si Earsch%urger ')**/,, Essstorungen, in ". Peter!an
'ed., .ehr#uc# der =&inischen =inderps"cho&ogie '5//5A2,,
Fottingen..ogrefe
"iedler, P. ')**:,, Ferha&tenstherapie in und mit Gruppen,
PsHchologische PsHchotherapie in der Pra-is. Belt3PsHchologie
@erlags Union
Farfin(el, P.E., Moldofs(H, .., Farner, &.M. ')*A1,, %he
hererogeneit" of anore)ia ner*osa6 #u&imia as a distinct group, ,,$rch.
Fen. PsHchiatrH7 206 )12: )151
Farner, &.M., Be!is, G.M. ')*A+,, A cogniti*e-#eha*iora&
approach to anore)ia ner*osa, ..Cognitive TherapH and #esearch7, :6
)+2
)/1.')*0*,L
Farner, &.M. I Farfin(el, P.E. ')*A1,, Socio-cu&tura&factors in
the de*e&opment of anore)ia ner*osa, W PsHchological Medicine7, )16
:50:/:
Farner, &.M., Ol!sted, M.P., Bohr, T. I Farfin(el, P. ')*A+,,
<oe Eating Attitudes %est6 +s"chometric features and c&inica&
corre&ates, ..PsHchological Medicine7, )+6 A0)A0A
Full, E.E. ')A05,, Anore)ia ner*osa, ,,Trans. Clin. 8oc.7 ' ;ond.,
06 +++A
.a%er!as, T. ')**1,, <ei@Shunger, "ran(furt6 "ischer
Taschen%uch
@erlag
.aut3inger, M. ')**1,, %reatment of o#esit"( A critica& appraisa&,
in .FRapotoc3H I T Een3el 'eds,, %he scientific dia&ogue6 7rom
#asic research to c&inica& inter*ention ')A))A/,, $!sterda!6 8>ets
and Reitlinger
+2+
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
+22

.
.
.
u
J
o



;


Psihoterapia cognitivco!porta!entala
in tul%urarile de ali!entatie
$! descris terapia cognitivco!porta!entala pentru
tul%urarile de ali!entatie in !aniera prag!atica intrun articol
pu%licat de #evista $#P 'Joja, )**A,. $colo !a referea! la
!etode si strategii. Pentru cei interesati sugere3 recursul la acel
articol. &i!ensiunile teoretice sunt se!nificative in conte-tul
acestei lucrari si de aceea voi face o deter!inare specif ica
tul%urarilor de ali!entatie.
$%ordarea cognitivco!porta!entala constituie una dintre
a%ordarite posi%ile ale tul%urarilor de ali!entatie. Teoria
!oderna a invatarii, cheie de %olta a teoriei co!porta!entale,
este realistprag!atica si de aceea !ult apreciata in clinica. Este
dificil si uneori chiar hilar sa !a adrese3 unui !edic C
i!aginativa un chirurg referindu!a la co!ple-ul Electrei.
Este !ai realist si !ai ales !ai elegant sai e-plic ca o%sesia
!ancarii era inevita%ila intro fa!ilie in care *1Q clintre
interactiuni i!plica ali!entatia 'ce !anca!, ce ali!ente
cu!para!, ce gatini, pentru a nu !entiona cele peste 01Q din
viata petrecute in %ucatarie...,. In cadrul a%ordarii cognitiv
co!porta!entale, clinicprag!atice, nu forta! pacientul in
li!itele unui !odel, nu sunte! procusteeni, a%ordarea este
factica. In practica clinica nu ne pute! per!ite e-peri!ente...
Pentru a putea intelege si a%orda terapeutic tul%urarea este
i!portant sa ne referi! la trasaturile cognitive, respectiv
distorsiunile cognitive. .elene Baich a descris ,,deficitele7
cognitive ale anore-iei in conte-tul istoriei 'clasice, a
pacientelor. 9egarea
Oltea Joja
%olii $i&&nessdenia&' se datorea3a deficitului e!otional. Este
specific faptul ca e!otiile nu pot fi e-pri!ate in cuvinte, o
tul%urare frecventa in do!eniul psihoso!aticii, nu!ita
ale-ithi!ie. Mai !ult, datorita case-iei in anore-ie e-ista o
afectare cognitiva, o Tngustare a ca!pului constientei, !anifestO
prin gandirea preconceptuala si concreta, descrisa de Bruch
')*:+, si gandurile irationale, descrise de Farner si Be!is
')*A+,
&istorsiunile cognitive curente Tn tul%urarile de ali!entatie
sunt siste!ati3ate de Meer!an si @andereHc(en ')*A0, cu ilustrari
din interviurile clinice. #elua! aici clasificarea si e-e!plele lor,
deoarece pot constitui un suport e-celent pentru psihoterapie si
pentru cercetare6 '), $%stractive selective ignorarea dove3ilor
contrare credintelor a%stracte de tipul ,,&aca sunt sla%a, sunt ceva
deose%it7 sau ,,9u!ai daca nu !ananc rea&i1e'K, ce*a i!portant,
repre3int ceva7J '+, 8upragenerali3arile, reguli for!ulate in %a3a
unui singur eveni!ent si e-trapolate apoi pentru orice alta
i!prejurare, de tipul6 ,,Cand !anca! dulciuri era! grasa, acu!
tre%uie sa renunt la dulciuri ca sa nu !a ingras7 sau ,,lnainte era!
!ai grasa si nu era! fericita, deci stiu ca nu !a voi si!ti !ai %ine
'nu pot fi fericita, daca !a ingras7J '2, E-agerarile sau
supraevaluarea i!portantei unor consecinte nedorite, sti!ulii
avand o se!nificatie care nu se confir!a la o anali3a o%iectiva6
,,&aca !a tngras /11 g, !a ingras apoi prea !ult7 sau ,,9as
re3ista daca cineva ar face o%servatii asupra faptului ca !a!
ingrasat7 sau ,,Ma! ingrasat ) (g, deci nu !ai pot sa port un
short7J '5, Fandire dihoto!ica, de tipul ,,totul sau ni!ic7, o
!aniera de a gandi in ter!eni e-tre!i si a%soluti. In conte-tul
gandirii dihoto!ice, lucrurile sunt fie e-clusiv po3itive, fie
e-clusiv negative, atri%utiile sunt corecte sau false, sunt %une sau
rele6 ,,&aca nu controle3 a%solut totul, atunci pierd orice control
daca nu pot sa do!in acest aspect al vietii !ele, atunci pierd totul7
sau ,,&aca !a ingras /11g, atunci nu !a !ai pot opri si !a ingras
si !ai !ult7J '/, Personali3area si referinta la sine constituie
interpretarea in !aniera egocentrica
Psihoso!atica intre !edicina si cultura +20
a unor eveni!ente nepersonale sau supraevaluarea in raport cu
sine, de tipul6 ,,Cand a! trecut pe strada, doua persoane
susoteau si radeau. Pro%a%il ca au spus ca arat prost. &oar !a!
ingrasat ),/ (g7 sau ,,I!i este peni%il cand se uita altii la !ine in
ti!p ce !ananc7 sau ,,Cand vad o persoana grasa, !ie tea!a ca
as putea arata si eu asa7J ':, Fandirea superstitioasa, care
considera un raport de cau3alitate intre eveni!ente a%solut
independente, de tipul ,,9u !a !ai pot %ucura de ni!ic
deoarece !i se va lua7 sau ,,&aca !ananc ceva dulce, se
transfor!a i!ediat in grasi!e pe a%do!en7. Cele !ai frecvente
dintre distorsiunile cognitive sunt gandirea dihoto!ica,
personali3area si gandirea superstitioasa.
Tul%urarile i!aginii corporate au fost descrise de .ilde
Bruch 'I*:+, pentai anore-ia nervosa, drept tul%urare perceptiva
si conceptuala a sche!ei corporale $#od" image'( Ea este
varia%ila ca intensitate, in functie de for!a anore-iei nervosa
'acuta, cronica,, de varsta pacientei, de !o!entul evaluarii, si de
alti factori. E-ista o supraevaluare a di!ensiunilor corporale, la
fel ca si in schi3ofrenii, o%e3itate, la fe!eile insarcinate, %alerine
si gi!naste. In tul%urarile de ali!entatie, i!aginea corporala
constituie un predictor i!portant pentru terapie, fiind un se!n al
i!aturitatii se-uale si al tendintei !arcate pentru negarea %olii
$i&&ness denia&'( 9u este clar in ce !asura distorsiunea este
secundara conditiei so!atice sau ar fi un !ecanis! psihologic
de co!pensare pentru evitarea disonantelor cognitiveJ in fine, a
treia alternativa, ar fi un si!pto! specific tul%urarii. Perceperea
sti!ulilor interni are loc dupa acelasi !odel, e-ista distorsiuni
ale ti!pului, ale sen3atiei de foa!e si satietate si ale perceperii
gusturilor.
Un alt aspect se!nificativ in a%ordarea tul%urarilor de
ali!entatie confor! !odelului cognitivco!porta!ental tl
constituie !aniera specifica de re3olvare a pro%lenielor $so&*ing
pro#&ems' de viata. Maturarea so!atica pe parcursul
adolescentei aduce cu sine insta%ilitate e!otionala, tea!a si
nesiguranta. &e aici si posi%ila cri3a de !aturi3are, descrisa in
!od curent drept
+2
Oltea Joja
cri3a identitatii, instru!entali3ata in anore-ic prin i!aginea
corporala. $tractivitatea fi3ica, di!ensiune valori3ata prin
inter!ediul !ass!ediei in !aniera aproape inflationarH in
ulti!ele decenii 'de e-.6 fitness si cos!etice pentru fe!ei si
%ar%ati, a fost Tntotdeauna e-tre! de i!portanta in perioada
adolescentei. $dolescentele tind sa se defineasca in !od
predo!inant prin i!aginea corporala si aceasta este cu atat !ai
T!povaratoare in conte-tul idealului de suplete al !odei. $sa
nu!ita grasi!e de %e%elus $0a#"spec3' constituie un factor
aversiv in definirea de sine. Gilogra!ele considerate a fi in plus
sunt inestetice. Pe de alta parte, psihologic, a fi e-tre! de supla, o
androgina, insea!na a ignora i!pulsurile se-uale, avand pentru
adolescente adeseori se!nificatia de ,,incetinire a !aturi3arii7.
,,9u vreau sa fiu !atura, sa preiau responsa%ilitatile adultului7
spune ea, iar postul ali!entar devine o adevarata strategie de
re3olvare a pro%le!elor ei $pro#&em so&*ing'( Postul are
se!nificatia unui control asupra ceea ce pu%ertatea
,,de3echili%rea3a7, este o !aniera de a controla !ediul, atragand
dupa sine ingrijorarea celor din jur. Cand nu !ai pot ,,controla7
realitatea prin si!ple perfor!ante scolare 'sa nu uita! ca
anorecticele sunt copii !odel la scoala,, atunci controla!
realitatea prin restrictia ali!entara. Una dintre pacientele noastre
in Institutul de Endocrinologie nea declarat disperata dupa doua
luni de terapie6 ,,Toata viata !a! chinuit sa sla%esc, si acu! i!i
cereti sa !a ingrasO7
$sertiunea privea investitia unica si insasi definirea de sine.
Ceea ce li cerea! noi era sa renunte la ceea ce dadea sensul unic
al vietii ei devastate. Cine avea sa fie ea atunci cand nu va !ai fi
anorecticaL 8olutia in ase!enea cri3e de identitate re3ida in re
valori3area altor di!ensiuni pe care lea! a%ordat deja pe
parcursul terapiei. 8ti!a de sine e-tre! de sca3uta in ase!enea
!o!ente va fi redistri%uita altor do!enii de viata, oricat de !ici
ar fi succesele la acea ora. Pe de alta parte, redefinirea persoanei
si redeter!inarea sti!ei de sine se face printro a%ordare de tip
socratic, punancl cu ra%dare la indoiala fiecare asertiune
Psihoso!atica intre !edicina si cultura +2*
si!pto!atica. Mia spus o pacienta ca ea intradevar nu ar valora
ni!ic, dupa cu! ii spusese ,,prietenul7 ei, deoarece ea nu are
e-perienta lui de viata. &eci, spune ea, daca nu a! e-perienta
lui, nu valore3 ni!icO &istorsiunea este clasica6 a%stractie
selectiva, gandire dihoto!ica. In a%ordarea terapeutica,
dificultatea pentru un terapeut la inceputul carierei, re3ida in
pericolul de a reduce a%ordarea de tip cognitiv, necesara in
aceasta fa3a, la un si!plu training de gandire. 8ugestia noastra
este ca a%ordarile cognitive sa fie facute in !asura in care
pacienta cooperea3a, se poate i!plica e!otional si are o
atitudine po3itiva fata de scepticis!ul terapeutului. $se!enea
e-ercitii pot fi intrerupte in !o!entul in care e!patia ne spune
ca pacientul glisea3a in disconfort si?sau confu3ie.
Teoria invatarii releva si o alta di!ensiune se!nificativa
pentru profilul anorecticei6 functia negativa a !odelului in
identificarea de gen M$M$. I!aginea ei este de regula de tip
!acho, o !a!a do!inanta, castrativa, none!patica si totodata
nesigura $*erunsicheri' si supraprotectiv,,controlativa7. Pe
parcursul terapiei ur!ea3a a se face desprinderea, uneori
dureroasa, fata de ceea ce oferea !a!a ca !odel. &e ce tre%uie
oare ca fiicele sa fie o copie a !a!eiL O i!agine pe care
desigur fiicele o refu3a, nestiind insa ce alt !odel sa adopte.
$tunci cu! sa devii fe!eie sau de ce sa !ai vrei sa fii fe!eieL
Unul dintre cele !ai fru!oase !odele e-plicative pentru
anore-ia nenBosa este eel al lui 8chroder ')*00,, reluat in !od
se!nificativ de catre Meer!an si @andereHc(en ')*A0,.
Modelul porneste de la i!aginea descrisa !ai sus, a anorecticei
copil !odel 'pre!ianta si supusaO, cu perfor!ante scolare
deose%ite si purtare e-e!plara. $cest tip de co!porta!ent
functionea3a ca sti!ul conditional pentru o reactie conclitionata,
care este sti!a de sine. Cine nu are nevoie de sti!a de sineL
Cate sacrificii sunte! dispusi sa face! pentru aceastaL In
adolescentO, care i!plica !aturarea so!atica, sti!a de sine nu
!ai poate fi controlata 'influentata, in !od e-clusiv prin
inter!ediul perfor!antei scolare fetita cea
L
+2
Oltea Joja
!ica si harnica. 8unt valori3ate si alte di!ensiuni decat notele
de la scoala. 8i atunci, aceste paciente, o%isnuite sa controle3e
prin insasi cu!intenia lor fiece situatie 'la scoala, acasa, tre%uie
sa accepte drept valori3ante aspecte ale vietii asupra carora ele
nu pot avea control, cu! ar fi co!petentele sociale. &e aici, din
aceasta i!ensa frustrare de a nu fi perfecta 'O, deriva un
senti!ent coplesitor de neajutorare $he&p&esriess'(
In !od curent sti!ulii aversivi, adevarati declansatori ai
tul%urarii, sunt tachinarile si o%servatiile negative cu privire la
aspectul e-terior 'elefant, &osia, grasa etc.,. 8unt sti!uli
conditionali in declansarea reactiei repre3entata de
co!poita!entul ali!entar a%erant si de pierderea ponderala
e-agerata. Conditionarea functionea3a dupa ur!atoarea sche!a6
sla%irea, sti!ul po3itiv din perspectiva pacientei, este intarita
po3itiv de !ediu prin faptul ca poate evita situatiile neplacute
pentru ea, confruntarea cu cei ce o critica 'colegi etc.,. Este o
for!a de intarire operanta6 sla%itul intareste !ai departe
co!poita!entul de control ali!entar, prin care totodata pacienta
reuseste sa controle3e !ediul, fa!ilia, siste!ul ei social. In ulti!a
instanta, toate ali!entele si situatiile legate de ali!entatie '!esele
in co!un, de e-e!plu, devin sti!uli aversivi sau repre3entari
aversive care generea3a repulsie, ceea ce intareste !ai departe
info!etarea. Modelul functionea3a ca sche!a pentru ilustrarea
!anierei specifice de pro#&em so&*ing a anorecticelor.
Un alt !odel interesant este eel procesual, descris de Otte,
Basler si 8ch>oon ')*0A,, care considera ciclul co!porta!ental
declansat in caclrul fa!iliei. $utorii descriu patru nivele de
desfasurare a vietii psihice in conte-tul unor e-perience care
deter!ina si !entin pro%le!atica anorectica. Un pri! plan
e-periential 'El, se refera la senti!entul de insuficienta su%tins
de i!aginea de sine a inco!petentei, dependentei, pierderii
controlului si senti!entului de a fi de prisos. $cestui plan
e-periential ii corespunde un pri! plan co!portarnental 'Bl,, eel
al inco!petentei sociale a pacientei. Este un co!porta!ent
nesig
ur,
i
"
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
+5)
dependent, caracteri3at prin i!posi%ilititea de a depasi
conflictele si de capitulare sau lipsa oricarei agresivitati in
co!porta!entul social. Cel deal doilea plan e-periential 'E+,
descrie tea!a si senti!entele de greata, de respingere la sen3atia
de plin sau de satietate, care intervin la perceperea rotunjirii
corporale. $cest plan corespunde o%sesivitatii cu privire la
ali!ente. In eel deal doilea plan co!poita!ental 'B+,,
co!porta!entul specific corespunde refu3ului de a se ali!enta,
scaderii ponderale si hiperactivitatii. &in perspectiva teoriei
invatarii, nu e-ista contingente de intarire siste!atica nici pentru
co!porta!entul nesigur, dependent, de capitulare si nici pentru
un co!porta!ent de suveranitate si co!petenta sociala, a!%ele
fo!ie de co!porta!ent fund pedepsite intro !aniera
nesiste!atica. Ceea ce descriu aici autorii este o analogie a
!odelului de nevro3a e-peri!entala, acea &earned he&p&esness,
disperarea in a%senta predicti%ilului, in care nu !ai e-ista
!otivatia de a investi in tine insuti6 la ce %un, daca tot nu esti
indreptatit sa astepti o intarire po3itiva lauda, incurajare la un
anu!e co!porta!ent.
$stfel, anore-ia apare drept strategic de adaptare la
conditiile conflictuale ale !aturi3arii, dar si de nonadaptare. Pe
de o parte, are loc ,,re3olvarea7 unora dintre pro%le!ele
adolescentei, dar, pe de alta parte, apar pro%le!e noi, cu riscuri
!ultiple. $nore-ia este strategia unui individ vulnera%il, cu
rigiditate psihologica, incapa%il de asi !odifica perceptia la
noile cerinte ale vietii.
Confor! lui Otte, Basler si 8ch>oon ')*0A, e-ista doua
aspecte se!nificative in aceasta falsa re3olvare de pro%le!e. In
a%senta altor strategii co!porta!entale 'care ar fi fost %enefice
varstei,, intervine un proces de invatare avand drept efect
reducerea an-ietatii si confir!area ca persoana. In pri!ul rand,
are loc reducerea an-ietatii generate de si in conte-tul
!aturi3arii psihice. 8enti!entul pierderii controlului asupra
de3voltarii so!atice va fi co!pensat de catre anorectica prin
controlul l!pus co!porta!entului ali!entar. $l doilea plan
se!nificativ se refera
240
Oltea Joja
la o for!a de intarire po3itiva, specifica tul%urarilor
psihoso!atice. Este confir!area din partea celor din jur, dupa
care pacienta tanjeste, dupa cu! tanjeste orice individ, nu!ai ca
ea, anorectica, are nevoie de confir!area unui co!porta!ent
a%erant. $ceasta confir!are are loc in !od indirect6 info!etarea
generea3a griji specifice, atentie po3itiva, Tngrijorare, suparare si
furie din partea unor parteneri sociali i!portanti 'parinti sau alti
!e!%ri ai fa!iliei, rude, prieteni etc,. $stfel, anorectica este in
!ijlocul atentiei, e-ercita control asupra celor din jur si reuseste
sa se afir!e i!potriva lor, toate acestea functionand drept intariri
po3itive. Pentru strategii si tehnici specifice ale psihoterapiei
cognitivco!porta!entale a! !entionat articolul pu%licat in
revista $#P. $ici vo! a!inti nu!ai in cateva linii aspecte
se!nificative in a%ordarea terapeutica, ur!ate de ilustrarea unui
ca3 relevant in conte-tul clinic6 pacientii care par a ni se adresa
pentru si!pto!e !inore ascund uneori o pro%le!atica
co!plicate, dificil de tratat.
$nore-ia nervosa este o tul%urare dra!atica din
perspective clinica si, in !od funda!ental, re3istenta la terapie.
Pacientele, si nu nu!ai cele cu personalitate de tip #order&ine,
sunt e-tre! de !anipulative si de aceea reco!anda!
terapeutilor tineri sa nusi inceapa practica tratand paciente cu
anore-ia nervosa. O an-ietate pro!ite intotdeauna !ai !ult din
punct de vedere terapeutic... $ incepe cu o anore-ie ar fi o for!a
de &earnedhe&p&esness(((D
Psihoterapia i!plica un o%iectiv pri! 'de !ai scurta
durata,, refacerea ponderala. Pana la un BMI '(g?c!+, de )0 nu
ave! voie sa ne rela-a! In terapie si vo! cere o crestere
ponderala de A11)111g?sapta!ana. Cel deal doilea o%iectiv, de
lunga durata, se refera la adaptarea psihosociala, e-tre! de
i!portanta In conte-tul anore-iei nervosa. E-ista o pierdere
se!nificativa a peer-re&ationships, reintegrarea sociala facilitand
acceptanta fata de aspecte ale vietii pe care anorectica a invatat
sa le refu3e. O%iectivul priveste activitatea sociala
corespun3atoare varstei si in ca3urile grave, insasi integrarea
scolara.
Psihoso!atica Tntre !edicina si cultura +52
In ceea ce priveste !etodele terapeutice, in !od curent se
recurge la '), conditionarea operanta cu gratificari progresive in
functie de progresele pacientei si, '+, asanu!ita /ard therap"
$Mi&ieutherapie', terapia de !ediu, care ofera pacientei un conte-t
social %enefic. "iecare dintre cele doua a%ordari aduce, prin
di!ensiunile specifice, contri%utia la reinstaurarea unui regi! de
viata adecvat. Conditionarea operanta este folosita pri!ordial in
ca3urile in care e-ista re3istenta !asiva in terapie si?sau o istorie
de psihoterapii esuate. In ceea ce priveste alegerea terapiei ca
fonna a!%ulatorie versus stationara, hotararea se va face in rapoit
cu starea pacientei, istoria acesteia si posi%ilitatile pe care i le
ofera !ediul. #egula generala este integrarea initiala. a pacientei
in stationar, in vederea resta%ilirii unei greutati corporate care sai
per!itO functionarea sociala adecvata 'BMI P )0, si apoi, in fa3a a
doua, este indicata reintegrarea pacientei intrun !ediu in afara
fa!iliei, pe cat posi%il un !ediu oferindui o relativa autono!ie.
$utono!ia cu privire la co!porta!entul ali!entar va fi instaurata
ca !oratoriu pe parcursul caruia apartinalorii invata sa renunte la
intru3iuni inutile. Totodata, pacienta invata sa preia raspunderea
penti7u ce anu!e si cat !ananca. Caietul de !onitori3are $se&f-
monitoring' a !eselor constituie %a3a, cat si controlul terapiei. In
aceasta etapa se face progresiv si reintegrarea sociala. $cestea sunt
o%iectivele co!poita!entale !ajore. ;or li se alatura, sprijinindu
le, a%ordarea cognitiva. $nali3a cognitiva este funda!ental4
pentru a%ordarea detaliata a gandurilor pacientei pe parcursul
terapiei. Pentru aceasta, vo! considera procentul si continutul de
ganduri cu privire la ali!ente, distorsiunile de i!agine corporala
si !aniera in care sunt percepute relatiile interpersonale. Pornind
de la aceste continuturi vo! e-plora distorsiunile cognitive si le
vo! a%orda siste!atic pe
parcursul terapiei.
$nali3a co!porta!entala constituie cheia de %olta a
terapiei. $ invata sa faci o anali3a co!porta!entala riguroasa
constituie conditia a%soluta a terapiei si, ca for!ator in terapia
cognitivco!porta!entala, a! constat adeseori ca rigoarea este
o sarcina dificila. Cele !ai !ari dilicultati deriva din !aniera
curenta, de
242
Oltea Joja
tip speculativ in a%ordarea psihologica a pacientului. O anali3a
co!porta!entala nu are voie sa fie speculative, nu se %a3ea3a
pe supo3itii i!aginative, ci este prag!atica, se %a3ea3a pe date
e!pirice. $lunecarea, de o%icei saltul de la infor!atii clare la
speculatie, tre%uie evitat si aceasta presupune un training
siste!atic, o adevarata scoala a gandirii. #eproduce! aici o
sche!a lista de chec3ing J pentru ceea ce tre%uie sa contina
ana&i1a co!porta!entala.
;ista de chec(ing pentru diagnosticul co!porta!ental si
pentru a%ordarea terapeutica este vala%ila pentru orice
diagnostic si nea fost predata de catre dr. $ngenendt
'!odificata dupa 8ul3,)*A0, in cadrul training-u&ui de terapie
cognitivco!porta!entala la care a! participat In cadrul
Clinicii Universitare de Psihiatrie si Psihoso!atica "rei%urg
')**/)**0,.
Ana&i1a pro#&eme&or !are este pro#&emaB !um aratd situatia
pro#&ematica& >n ce constd comportamentu&pro#&ematicB 9oreste
pacientu& o schim#are a comportamentu&ui pro#&ematicB
!are anume comportament sau care anume consecinta a
comportamentu&ui este doritdB
Ana&i1a situation-aid
.ocu&, timpu& si persoane&e imp&icate in situatia
pro#&ematicdB
>n ce conte)t mat &arg tre#uiepri*itd situatiaB !e semnificatie are
situatia, an di*erse&epersoaneB !e e)pectatii si interese au a*ut
cei&a&ti4 ce e)pectatii a a*ut pacientu&B
!um s-ati comportat ce&e&a&tepersoaneB intre#dri&e sunt
continuate pdnd cdnd terapeutu& stie >n deta&iu ce s-a mtdmp&at in
situatia respecti*d, astfe& incdt sdpoatd
Psihoso!atica intre !edicina si cultura +5/
a*ea scenariu& scenei respecti*e, sdpoatd a*ea ta#&oid comp&et si
sd-&poatd descrie(
Ana&i1a comportamenta&a
Amdnuntitd in functie de6 Stimu&i4 Organism C conditii
personate4 ;eactie, !onsecinteKintdrire si !ontingente
$prescurtat SO;!!'
Ana&i1a conditiona&d
Este comportamentu& mai degra#d operant sau respondentB
!are stimu&i preced direct $mereu, adeseori, uneori'B
!are dintre stimu&i due &a o intensitate mai mare a reactieiB
>n ce conditii nu apare comportamentu&B
.a stimu&u& respecti* apar si a&&e comportamen&e in afara
ce&ui pro#&ematicB
!e consecinte nemiC&ocite are comportamentu& respecti*B
!areKcum este reactia ce&or&a&tiB
Este comportamentu& o reactie de e*itare sau de fugd sau
este intdritpo1iti*B
Ana&i1a functiona&d
( >ntraindi*idua&
Simptomu& constitute e)presia unui deficit care poate fi
in&dturat in mod nemiC&ocit B
Este simptomu& e)presia unei tu&#urdri psihiatrice sau
somatice care nu poate fi a#ordatdprin terapia
comportamenta&aB
Este simptomu& semnu& unui deficit in sti&u& de *iatdB
2(
>nteractiona&
Este simptomu&6
)) un instrument a& e)ercitdriiputeriiKdominatiei
$po/erp&a"'B
)+ e)presia unui protest $P he&p&essA'B
)2 un a&i#i in fami&ieB
)5 un ape& &a mediu& socia& imediat apropiatpentru a aduce
schim#driB
244
Oltea Joja
Simptomu& impiedicd schim#dri in fami&ie $sta#i&i1area
sistemuhii'B
9ucleul anali3ei fl constituie sche!a 8O#CC, care tre%uie
aplicata in !aniera didactica6 8 sti!ulul declansator al reactieiJ
O C organis!ul, deci conditiile so!atice si psihice specifice
individuluiJ # reactia?co!porta!entul specific declansatJ Cl
consecintele, ur!arile concrete ale reactiei respective, atat
consecintele po3itive care pot intari co!porta!entul anorectic
'atentia celor din jur, de e-e!plu,, cat si consecintele negative ale
co!porta!entului a%erant, consecinte care pot constitui un punct
de referinta pe parcursul terapieiJ C+ factorii contingenti care nu
sunt declansatori, dar sunt sustinatorii reactiei 'ali!ente la
inde!ana pacientei %uli!ice sau pur si si!ple !ese copioaseJ
si!ilar %auturilor alcoolice la inde!ana alcoolicului,. $nali3a
contingentelor este dificila atata ti!p cat nu ave! infor!atii
detaliate cu privire la stilul de viata al pacientului. &eci, o terapie
adevarata presupune cateva sedinte '2/, de e-plorare si evaluare,
pentru a putea intoc!i o anali3a co!porta!entala pertinenta.
Psihoterapia nu este un e-peri!ent de incercari si erori, ci este un
concept solid argu!entat. Pentru ca ea sa functione3e tre%uie sa
e-iste o relatie terapeutica via%ila. Cu! pacientele sunt dificile,
initierea unui contract este %inevenita.
Contractul terapeutic in anore-ia nervosa este !ai i!portant
decat in oricare alta tul%urare. El se refera la cresterea ponderala
si la !odificarea regi!ului ali!entar. Progra!ul ali!entar va fi
docu!entat in caietul pacientei, care va nota fiecare !asa, ora de
desfasurare si Intregul continut al !esei. 8edintele de terapie se
vor desfasura in pri!a fa3a strict in %a3a caietului6 se vor discuta
cantitatile si !aniera de desfasurare a !eselor. Pacienta tre%uie
sa ia :0 gustari !ici?3i 'in unele progra!e 5/ gustari?3i,, la ore
fi-e, indiferent de sen3atiile de foa!e si satietate, care sunt
oricu! distorsionate. Optiunea pentru :0 sau respectiv 5/
gustari?3i se face in functie de posi%ilitatile concrete, de
progra!ul pacientei,
Psihoso!atica intre !edicina si cultura +50
de asocierea sau nu a episoadelor %uli!ice. In ca3ul pacientelor
pre3entand for!a %uli!ica a anore-iei este %enefic sa se recurga
la 5/ gustari?3i, toc!ai pentru evitarea sti!ulului ali!ent.
Interventia cognitivco!porta!entala i!pune discutarea
perceptiilor distorsionate, a gandurilor irationale si a an-ietatii
specifice. &eci pe langa regi!ul ali!entar vo! a%orda te!erile de
a se tngrasa, distorsiunile de i!agine corporala si, totodata, vo!
recurge la training-u& de asertivitate, pentru for!area
co!petentelor interpersonale. Multi autori reco!anda terapia
fa!iliala, de inspiratie siste!ica. In orice ca3, lntalnirile cu
fa!ilia sunt necesare si ele sunt !ai eficiente atunci cand sunt
reali3ate si cu participarea pacientei. Multe dintre !asurile
terapeutice vor fi sta%ilite in ur!a discutiei cu toti cei i!plicati
'!a!a, tata si?sau alti !e!%ri ai fa!iliei i!plicati in viata
curenta,. 8trategia presupune acceptanta si cola%orarea celor
interesati si se refera in !od curent la pregatirea !eselor,
conte-tul !eselor 'singura sau in fa!ilie, si la activitatile de
sociali3are 'vi3ite, iesiri in oras, la restaurante etc.,. Pe tot
parcursul terapiei vo! !entine transparent cu privire la !asurile
terapeutice si cola%orarea intre cei i!plicati 'pacienta si cei
apropiati,. Terapia cognitivco!porta!entala nu este procusteana
si nu constituie !isterul unui turn de fildes. &i!potriva, intreaga
strategie si fiecare pas in parte tre%uie discutate cu grija pentru a
avea acceptul si cooperarea celor i!plicati.
Terapia cognitivco!porta!entala in %uli!ia nervosa o
pre3enta! dupa !odelul lui "air%urn ')*A2,. Binecunoscutul
autor, care, !ai tar3iu, in anii B*1, a de3voltat si progra!ul de
terapie interpersonala 'IPT, pentru %uli!ia nerN
r
osa '"air%urn,
)**2,, porneste de la faptul ca %uli!ia constituie o e-perienta
su%iectiva a e-cesului si a pierderii controlului. In a%ordarea
cognitivco!porta!entala, durata !edie a terapiei este de 0 luni
'Intre 2 si )+ luni, in functie de pro%le!atica pacientului,.
Terapia se desfasoara in a!%ulator si este structurata in functie
de specificul pro%le!aticii, dar in toate ca3urile strategiile sunt
!enite sa !entina castigurile, su%linia3a "air%urn.
+5:
Oltea Joja
Terapia este orientata pe pro%le!a $pro#&em-oriented', cu
o%iective si !ijloace deter!inate, clarificate atat din perspectiva
terapeutului, cat si din cea a pacientului. Ceea ce vre! sa o%tine!
in !od esential este controlul de sine $se&f-contro&'( #olul
pacientului se defineste prin responsa%ilitatea asu!ata pentru
schi!%are, confor! ideii ca ,,daca nuti !erge %ine insea!na ca
tre%uie sa schi!%i ceva in viata7O #olul terapeutului este de a
oferi infor!atii despre natura si conditiile tul%urarii, de consiliere
si de suport. Terapeutul tre%uie sa descrie de la %un inceput in ce
anu!e consta terapia 'transparenta,, care sunt sansele de
a!eliorare si in ce conditii. Pe parcursul terapiei, pacientul invata
sa preia raspunclerea pentru propriul co!porta!ent si astfel
sfarsitul terapiei va reflecta vointa sa pentru schi!%are si forta
individului. Terapeutul va asigura pacienta ca progresele pot fi
!entinute in ti!p. Ea nu va fi vindecata in sensul traditional,
e-istand posi%ilitatea unor resuteJ o istorie de %uli!ic poate fi
considerata drept un calcai al lui $hile.
"air%urn descrie trei stadii ale terapiei6 ). Pri!ul stadiu are drept
o%iectiv intreruperea ciclului %uli!ievo!is!ente. Terapia se
desfasoara cu o frecventa de +2 sedinte?sapta!ana. Pacienta va
face !onitori3area a tot ceea ce ingerea3a, cand si unde, descriind
deci toate conditiile de desfasurare a !eselor nor!ale si, desigur, a
episoadelor %uli!ice. 8e va face icientificarea episoadelor
planificate si a celor neplanificate, deci a !o!entelor de pierdere a
controlului, o diferentiere dificila la inceputui terapiei. $deseori,
e-ista !ese planificate urinate insa de depresie si auto%la!are, cu
riscul de a fi ur!ate de %uli!ie 'pentru cateva inghitituri in plus,.
Cand e-ista reusita unor !ese nor!ale, atunci pacienta trece la
restrangerea !ult dorita de 25 !ese?3i, planificate si respectate
confor! progra!ului, indiferent de sen3atia de foa!e. Este esential
sai e-plica! pacientei irelevanta sen3atiilor de foa!e si satietate in
conte-tul %uli!iei nervosa. 9u e-ista restrictii cu privire la
ali!entele ingerate si nu vo! incerca oprirea directa
r
Psihoso!atica Intre !edicina si cultura +5*
a
vo!is!
entelor.
Ele vor
disparea
drept
conseci
nta a
regle!e
ntarii
regi!ul
ui
ali!ent
ar. 9oi
insista!
atat in
fata
paciente
i, cat si
fata de
parinti
asupra
faptului
ca
a%tinere
a de la
episoad
ele
%uli!ic
e nu
este o
chestiun
e de
vointa.
&e
ase!en
ea, o
asigura
! pe
pacienta
ca
!odific
arile co!porta!entului ali!entar nu vor atrage dupa sine o
crestere ponderala, caci un regi! de 25 gustari? 3i este un regi!
pe care il i!pune! pacientilor cu o%e3itate.
Cantarirea se face, confor! lui "air%urn, de +2 ori pe
sapta!ana. Pentru pacientele e-tre! de preocupate de greutatea
corporala, noi a! i!pus in terapie o cantarire sapta!anala,
evitand disforii legate de oscilatiile ponderale inevita%le. ;a
fiecare sedinta terapeutica vo! discuta, in %a3a caietului de
!onitori3are, sche!a $pattern-uR' ali!entar. "iecare succes va fi
laudat, iar perioadele de control sca3ut vor fi anali3ate cu
ra%dare, pentru a gasi caile adecvate de prevenire a acestora.
Terapeutul va avea in vedere intarirea controlului de sine al
pacientei si va gratifica fiecare progres, oricat de !ic. Controlul
sti!ulilor se va face in !od direct sau indirect, evitarea unor
cantitati e-agerate de ali!ente constituind una dintre tacticele
cele !ai %enefice. Pentru perioadele de control sca3ut, pacienta
va fi sfatuita sa se angaje3e in activitati interesante, care per!it
depasirea !o!entelor grele ale 3ilei. ;a un control e-tre! de
sca3ut, vo! incerca prelungirea in ti!p a acelui !ini! 'daca
face pli!%ari, le vo! prelungi pe acestea, de e-e!plu,. Un punct
e-tre! de i!portant este sociali3area, intalnirile cu cei apropiati
$significant others'( Pe tot parcursul terapiei, vo! pastra
transparenta acesteia si vo! a%orcta in !od repetat culpa inutila
'ineficienta, in raport cu episoadele %uli!ice 'su%liniind din nou
progresele, oricat de !ici,. @o! reveni ori de cate ori este
necesar asupra principiilor terapeutice, sustinand controlul de
sine si acordand suport e!otional. 8tadiul acesta durea3a de
regula 5: sapta!ani si va fi prelungit pana la o%tinerea unui
singur vo!is!ent pe sapta!ana. Este evident ca adeseori, din
tea!a de a nu se ingrasa, pacienta !entine dieta 'restrictia la
ali!ente hipocalorice,.
248
Oltea Joja
+. 8tadiul al doilea se desfasoara cu un rit! de o sedinta pe
sapta!ana.
Caietul de !onitori3are este !entinut, pentru a controla
co!porta!entul ali!entar in conditii de stres. O%iectivul
principal al acestui stadiu este for!area unui coping adaptativ.
&e aceea, te!a princeps a sedintelor o constituie a%ordarea de
tipul re3olvare de pro%le!e $pro#&em so&*ing approach',
respectiv cu! depasi! in !aniera eficace dificultatile de viata.
@or fi discutate raspunsurile la intre%ari precu!6 ,,Ce fac cand
incep iar episoadele %uli!iceL Cu! i!i reiau progra!ul
ali!entarL Cu! pot evita episoadele %uli!ice, respectiv cu! !a
pot confrunta cu un stres astfel incat sa nu reactione3 prin
%uli!ieL7
$lta a%ordare se!nificativa este discutarea detaliata a
faptului ca %uli!ia constituie o consecinta a dietelor. In acest
conte-t se va face consilierea nutritionala6 in !aniera
consecventa si cu !ulta ra%dare vo! incuraja pacienta sa
accepte ali!ente ,,%la!ate7. $ceasta strategic are !enirea de a
reali3a rela-area controlului asupra continutului ali!entar.
Tot in acest stadiu, terapeutul va identifica gandurile negative si
va discuta se!nificatia o%sesiilor cu privire la greutatea si for!a
corporala $#od" /eight and shape' se!nificatia !odelului
cultural si sti!a de sine definita e-clusiv prin i!aginea
corporala. Una clintre cele !ai elocvente ilustrari este faptul ca
e-ista 3ile in care pacienta ,,se si!te grasa7, cand este disforica,
iar in !o!entele de echili%ru e!otional, ,,nu se !ai si!te
grasa7O In ti!p, scad preocuparile pentru ali!ente si progresele
in do!eniul co!porta!entului ali!entar sunt tot !ai
se!nificative. &e o%icei, greutatea corporala este constanta.
$tunci cand greutatea corporala scade su% un BMI de )0, este
necesara o interventie in acest plan. 2. In eel deal treilea stadiu,
sedintele au un rit! de )+?luna. In acest stadiu, vo! considera
progresele reali3ate si, totodata, pacienta va fi pregatita pentru
ter!inarea terapiei. Te!a funda!entala sunt eventualele resute,
astfel incat ea sa le poata face fata fara ajutorul terapeutului.
Pentru aceasta, vo! structura
%Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
+/)
i!pr
euna
cu
pacie
nta
un
plan
scris,
care
va
cupri
nde
recur
sul
la6
'a,
!oni
tori3a
rea
co!p
orta
!ent
ului
ali!e
ntar
si
contr
olul sti!ulilor 'v. stadiul ),J '%, solicitarea suportului social din
partea celor apropiatiJ 'c, identificarea si eli!inarea dif(ultatilor
curente 'strategie asi!ilata in stadiul +, la capitolul re3olvarea
de pro%le!e,. Chris "air%u! su%linia3a acceptanta padentilor
fata de aceasta for!a de terapie si eficienta ei in ti!p, nu nu!ai
eficacitatea.
Prin ulti!a afir!atie revin la pro%le!a se!nificatiei actului
terapeutic. E-ista nu!eroase a%ordari terapeutice de tip ,,poetic7,
deose%it de interesante pentru ,,cunoasterea de sine7, dar fara
relevanta in raport cu criteriile de eficacitate si eficienta. Pentru
aceste aspecte, reco!anda! studiul lui Fra>e
$+s"chotherapieforschiing 1u 0eginn der neun1iger @ahre, in6
+s"chotherapieforschiing( +s"cho&ogische ;undschau,F'G2,
52,)2+):+,, care face o trecere in revista a studiilor de eficacitate
terapeutica, considerand patru criterii de cercetare
psihoterapeutica6 '), eficacitate i!ediataJ eficientaJ '+, efecte
'eficacitatea si eficienta in ti!p, in !od co!parativ,J '2,
indicatiile diferentiale si efectul specific al diverselor terapii.
Fra>e po!este de la faptul ca ti!p de o ju!atate de secol,
psihoterapia sa putut ascunde in locul caldut al propriei
confir!ari, cand psihanali3a devenise un ,,cvasi!onopol7.
EHsenc( ')*/+, a co%orat psihoterapia din Oli!p in e!piric
&iversificarea in ulti!ii /1 de ani a for!elor de psihoterapie a
creat o panoplie greu de cuprins, in care ne pute! piercie cu
usurinta !ai ales atunci cand ne afla! la inceputul carierei. In
ceea ce priveste cercetarea psihoterapeutica, aceasta este un
do!eniu aparte, pentru care e-ista incepand cu anul )*0), un
!anual de referinta6 ,,%he 0i#&eA, <and#oo3 of +s"chotherap"
and 0eha*ior !hange, Bergin I Farfield ')*0),, reeditat la
fiecare sapte ani. Incepand din anul )*:A e-ista de ase!enea
8odetatea pentru Cercetare Psihoterapeutica $Societ" for
+s"chotherap" ;esearch'(
Pro%le!a eficacitatii terapiei tre%uie a%ordata in !aniera
diferentiata pentru diferitele for!e de terapie, deoarece, arata
Fra>e6 ). e-ista specificitate, ca si la !edicatieJ +. ca si la
!edicatie,
250
Oltea Joja
e-ista !ai !ulte for!e de terapie care vor fi %enefice pentru
aceeasi tul%urare 'deci pute! alegeO,J 2 alegerea nu va tine
sea!a nu!ai de eficacitate, ci si de efectele secundare, factorii
econo!ici, e-perienta si inclina%le terapeutului s.a.!.d. &in
perspectiva etica, este e-tre! de du%ios sa supui pacientul unei
terapii cu efect tndoielnic, atunci cand e-ista o terapie tintita si
adecvata pentru tul%urarea respectiveO 'care sa de!onstrat a fi
tintita,. $se!enea aspecte ar !erita sa fie de3%atute.
Fra>e se refera la ca3ul ,,scandalos7 descris intro revista
de specialitate, al unei fe!ei cu si!pto!atologie tipic
agorafo%ica. Interesant este faptul ca autorii articolului ignorau
atat acest diagnostic, cat si toata literatura cu privire la
agorafo%ie. In schi!%, si!pto!atologia este atri%uita in !od
succesiv repertoriului ho!eopatJ dupa apro-i!ativ doi ani de
psihoterapie ,,personcentered7, an-ietatea persists, afectand
!ajor viata pacientei. Fra>e citea3a din atticol6 ,,"iind afectat
procesul argintului, este ad!inistrat nitrat de argint in do3e
ho!eopate.7 In acest ca3, pacienta este un o%iect al
e-peri!entelor u!aniste. Ignorarea cercetarii psihoterapeutice
este in practica psihoterapeutica unul dintre stereotipurile 8cenei.
considera Fra>e, si un stereotip nu trdieste datoritd continutu&ui
de ade*ar, ci datoritd functiei sa&e, a #eneficiu&ui pentru gnipu&
respecti*(
Pentru a preinta!pina lipsa de profesionalis!, trainingul
de terapie cognitivco!porta!entala presupune de3%aterea, intr
un capital aparte, a atitudinii terapeutului fata de ca3urile pe care
nu le poate trata eficient. &in aceasta perspectiva, terapeutii
cognitivco!porta!entali sunt pionieri 6 ). 9u trate3 un individ
daca nu a! sanse sa) ajutJ +. I!plicit i!i recunosc li!itele,
ceea ce este o atitudine stiintificaJ 2. $ccept optiunea pacientului
ceea ce este o atitudine etica. 9u vi sa Tnta!plat oare sa vina
un pacient la du!neavoastra si sa va spuna ca ar dori o hipno3a
scurta, care sai ia ,,cu !ana7 pro%le!eleL Un individ cu un
&ocus of contro& atat de e-tern nici nu !erita poate sa incerce o
terapie rationalautono!a. Cel !ult dupa hipno3aO $se!enea
aspecte sunt
Psihoso!attca intre !edicina si cultura +/2
discutate pe parcursul training-u&ui si din perspectiva !ea, eel
!ai i!portant, este !oderul6 supervi3orul. Maniera sa rela-ata
de a trata lucrurile, felul in care realitatea ii i!pune
co!porta!entul, si nu invers, sunt se!nele unei atitudini
stiintifice.
Ca si Fra>e, a! si eu o tol%a plina de povesti de la pacienti.
Una dintre cele !ai relevante pentru si!plitatea unora dintre
concepte este !aniera de tratare a tul%urarilor de ali!entatie.
8pre surprinderea !ea, tul%urarile de ali!entatie sunt tratate prin
rela-are si atat... ,.Te rela-e3i si deci nu !ai vo!iti7... 8au, ceva
!ai co!ple-6 ,,Iti a!intesti %ine, %ine ce ti sa tnta!plat cand
aveai vreo trei anisori, orice, nu!ai sa fie de !ult, si poate dupa
sase ani de terapie ai sanse sa nu !ai vo!iti7, !ai ales daca
!a!a pri!este si instructiuni de la terapeut sati tina capul cu
tandrete deasupra toaletei... Oare ase!enea sche!ati3ari, a%ordari
procusteene, nu reflectO oare sche!e cognitive ce nu sunt altceva
decat sechele ale !aniheis!ului de trista a!intireL Or, toc!ai cei
care considera ca cletin secretul !intii si al sufletului, cei a caror
profesiune contine drept pri!ele patru litere ,,psih7, sunt cei care
ar tre%ui sa fie constienti de distorsiunile lor cognitive. &ra!a se
a!plifica atunci cand acestia sunt cei care predau stindardul !ai
departe... ;ipsa de critica
t!i induce frica.
@a pre3enta! in final un ca3 relevant pentru practica
clinica, atat ca diagnostic, cat si ca istoria %olii si istoria
trata!entului. Pacienta in varsta de ++ ani, este luata in evidenta
la ) octo!%rie )**0. Freutatea este de 55 (g la o inalti!e de
):0 c! 'BMIVl:,. Pacienta a cerut trata!ent in principal din
proprie initiativa. &ate despre afectiune6 tipul de tul%urare de
ali!entatie este E&9O8, cu greata si refu3 ali!entar. @arsta la
de%ut de +) ani si o greutate corporala la de%utul tul%urarii de 5A
(g 'in !artie )**0,. &urata tul%urarii este deci de A luniJ nu a
pre3entat a!enoree sau tul%urari !enstrualeJ vo!is!entele au o
frecventa de 25 ori?3i in perioadele de greata. Pacienta este
insta%ila e!otional, de 5 luni reactionand cu greata si varsaturi
in situatii conflictuale. $ ur!at diverse
+/
Oltea Joja
trata!ente '%ioenergie, laserterapie,, precu! si ,,consilieri7 de
tipul vrajitoriei 'cre3and ca i sau facut far!ece, !erge la o
vrajitoare la initiativa !a!ei,.
;a !o!entul evaluarii, un diagnostic gastroenterologic
fusese e-clus in ur!a unor investigate detaliate, 'incl. tran3it
%aritat,. Evaluarea psihologica ce ur!ea3a este facuta in %a3a
ite!ilor din interviul se!istructurat CO8T $ction B:
$%herapist>nter*ie/ at the 0eginning of the %reatment'( ;a data
pre3entarii, pacienta lua de cateva luni &ia3epa! '+/ !g?3i,
aleator, de 5/ ori pe sapta!ana 'O,. "i-area 'psihologica, a
pacientei la o greutate su% !edie este puternica, iar frica de a lua
in greutate sau de a se Tngrasa 'fo%ia de greutate, este !arcata.
Controlul ponderal in ulti!ele trei luni a fost intens prin6 dieta
ali!entara hipocalorica, cu o frecventa tntre 5 ori pe sapta!ana si
3ilnic. #elatia pacientei cu fa!ilia nucleara a fost atunci 'la
pri!ul interviuO, evaluata drept satisfacatoare. In ceea ce priveste
detasarea de fa!ilia nucleara 'e!anciparea, gradul de
autono!ie,, pacienta inta!pina cateva dificultati pe care le
considera ca puteau fi depasite. #elatiile personale sunt putine si
superficiale. Pacienta a relatat co!porta!ent de!onstrativ, santaj
e!otional, a!enintand cu suicidul.
Inainte de de%utul acestei tul%urari de ali!entatie, pacienta
lua 25 !ese?3i. In !o!entul evaluarii, pacienta lua o !asa
noaptea, pregatindusi ali!entele seara, langa pat. In fata
parintilor insa se plangea ca nu poate !anca pentru a sugera o
%oala so!atica ar fi Freata inchipuita de ea, asa cu! li reprosa
tatal.
Istorie. tul%urarea a de%utat in luna !artie )**0, aparent
nee-istand un conte-t deose%it. #elatiile cu parintii pareau a fi
%une. Pe plan senti!ental era i!plicata intro relatie care parea
sai ofere siguranta, prin ase!anarea prietenului cu tatal.
Intervin starile de greata, insotite de varsaturi aproape 3ilnice.
Partenerul o paraseste de tea!a unei %oli incura%ile 'daca cu!va
vo!is!entele sar datora unei leuce!iiO,. Pacienta face o serie
de invesigatii, pentru suspiciunea de para3ito3a, ur!ea3a
trata!ent cu "asigHn. &ar starile de greata continua. Ur!ea3a
Psihoso!atica intre !edicina si cultura +//
alt trata!ent, de data aceasta cu Metoclopra!id si
Metronida3ol. 9ici in ur!a acestui trata!ent starea de greata si
varsaturile nu dispar, pacienta sla%ind : (g. &upa trei 3ile de
perfu3ii, starea ei se a!eliorea3a. Ur!ea3a ti!p de trei
sapta!ani un regi! ali!entar de crutare disgestiva indicat in
%oala ulceroasa, vo!is!entele disparand su% acesta. &upa
incetarea acestui regi!, greata si varsaturile reapar. Ur!ea3a
sedinte de %ioenergie. In aceasta perioada devine irasci%ila si
depresiva si !cepe sa ia &ia3epa!.
&upa seria sedintelor de %ioenergie, cre3and ca are ,,facute
far!ece7, se duce cu !a!a la vrajitoare. In pri!ele doua
sapta!ani are o stare foarte %una 'ali!entata de autosugestie,,
apoi si!ptoa!ele reapar. ;a / luni de la de%ut, cri3e puternice
cu greata si vo!a continua. ;a cateva 3ile se i!plica din nou
tntro relatie senti!entala si starea sanatatii se i!%unatateste
ui!itor. Freata si varsaturile dispar si ia Tn greutate 5/ (g.
Prietenul apare ca un sprijin, nederanjandu) starile de greata si
pacienta isi reia alaturi de el viata sociala. &upa 2 sapta!ani
Tnsa starea sanatatii se tnrautateste din nou.
Terapia sa a-at pe doua coordonate6 ). co!porta!entul
ali!entar si +. conflictualitatea interpersonala si respectiv
reintegrarea Tn viata sociala. Co!porta!entul ali!entar a fost
a%ordat in !od e-clusiv in )1 sedinte. Terapia pe aceasta
coordonata a cuprins ur!atoarele puncte6
sa ela%orat un plan pacienta Tncercand sa ia / !ese pe
3i, la ore fi-eJ
)/ la inceput nea! concentrat pe nu!arul !eselor,
iar apoi
pe continutul ali!entar, pentru a nu crea senti!ente de
frustrareJ
): tinerea unui caiet cu evidenta !eselor C ora si
continutul
lor $se&f-monitoring'4
!onitori3area starilor de greata, a varsaturilor si a
conte-tului in care apar.
In cadrul sedintelor de terapie a! a%ordat pro%le!ele
inta!pinate de pacienta, si anu!e6
254
Oltea Joja
)0 de ce nu a putut sa ia / !ese pe 3iL
)A de ce nu diversifies continutul !eselorL
)* starile de greata si conte-tul in care apareau
greata si
varsaturile.
"iecare aspect a fost discutat Tn parte si a! Tncercat sa
gasi! i!preuna solutii eficiente. 8au introdus in !od gradat
anu!ite ali!ente, iar starile de greata au di!inuat in frecventa
datorita unui regi! ali!entar %ine supravegheat 'evitarea
grasi!ilor si a ali!entelor prajiteJ pacienta avea o%iceiul de a
!anca ochiuri la !icul dejun,.
Progra!ul a cuprins 5 !ese?3i in final. 8a incercat
di!inuarea continutului ali!entar a uneia dintre rnesele
vulnera%ile 'ur!ate de greata, si introclucerea unui fruct. Caietul
a fost tinut cu greutate. Pacienta a renuntat la !onitori3are
atunci cand a trecut la / !ese? 3i. Ea sia ela%orat un
co!porta!ent de depasire a situatiilor de greata C se pli!%a
prin casa sau se culca. &upa 5 luni de terapie, varsaturile erau
controlate in proportie de )11Q, iar starea de greata in proportie
de 01Q.
$ doua coordonata a%ordata a fost conflictualitatea
interpersonala si reintegrarea in viata sociala, consideranduse ca
acest aspect intretine starea de greata a pacientei, in ciuda !eselor
regulate si a regi!ului ali!entar. ;a inceputul terapiei 'pri!ul
interviu clinic, pacienta a descris relatia cu fa!ilia nucleara ca
fiind satisfacatoare. In realitate insa situatia era cu totul alta6 su%
aparenta unei fa!ilii !odel !ocneau conflictele latente. #elatia
dintre parinti nu se !ai %a3a decat pe e-istenta copiilor, iar
pacienta juca rolul de !ediator al parintilor. Pe parcursul terapiei
intervine un !o!ent de cri3a, !a!a !utanduse in alta casa. In
acel !o!ent, pacienta a fost pusa sa aleaga intre !a!a si tata, ea
ra!anand cu tata. $ceasta alegere ia creat pacientei un senti!ent
de culpa. $lege sa ra!ana cu tata, ,,tradandusi7 !a!a. "ratele
gea!an pleaca i!preuna cu !a!a. &upa plecarea !a!ei, vine in
casa %unicul din partea paterna, care preia partial rolul !a!ei,
relatia pacientei cu %unicul fiind
Psihoso!atica intre !edicina si cultura +/0
%una. Pacienta intretine in continuare relatii cu !a!a, dar cu o
oarecare dificultate, si!tinduse tradata. ;ipsa fratelui gea!an
este resi!tita acut. In terapie a! insistat asupra reevaluarii
relatiei cu !a!a. &e ase!enea, a! considerat viata sociala. ;a
inceputul terapiei, viata sociala era e-tre! de restrictiva.
Pacienta refu3a sa iasa in oras datorita greturilor, afir!and
ca6 ,,$tunci cand sunt intrun colectiv, orice as !anca !i se face
rau7 'supragenerali3are,. $! incercat sa depasi! aceasta fo%ie
prin e-tinderea relatiilor sociale. Frupul de prieteni, putini si
superficiali, pe care ii avea ii sporeau starea de tensiune.
Pacienta a legat noi prietenii, reluandusi viata sociala,
inclu3and e-po3itii, teatru etc. In pre3ent, integrarea sociala este
e-tinsa, fata de inceputul terapiei, pacienta avand in continuare
reticente in ceea ce priveste luarea unei !ese in afara casei.
$%ordarea a fost de tip cognitivco!porta!ental, si catre
final o schi!%are de rol pe terapie interpersonala. Terapia sa
desfasurat pe o perioada de sase luni, cu o frecventa de ) sedinta
pe sapta!anaJ clurata unei sedinte a fost de /1 !inute. 9u!arul
de sedinte a fost de ++.
Bi%liografie
QQQ!OS% Action 0: este un protect de cercetare a& programu&ui
!omisiei Europene !OS%- !ooperation for Science and %echno&og"(
!OS% Action 0: P Eficienta psihoterapiei in tn&#urdri&e de
a&imenatieA care s-a desfasuratpentru ;omania in >nstitntu& de
Endocrino&ogie !(>( +arhon, in perioada GGM-200, a*and drept
coordonator pe dr( psiho&( O( @oCa
0ergin si Garfie&d $GM', ,,%he 0i#&eA <and#oo3 of
+s"chotherap" and 0eha*ior !hange
Bruch, .. ')*:+,, +erceptua& and conceptua& distur#ances in
anore)ia ner*osa( ,,PsHchoso! Med.7 +5 6 )A0)*5
+/
+/A
Oltea
Joja
B



F
F
G
J

O
8
!
Oltea Joja
Pentru a intelege insa corect aceasta afir!atie, sa a!inti!
!ai intii la ce se refera notiunea de sim#o&( $cesta repre3inta
unitatea unei categorii de eveni!ente 'corpurile u!ane dintro
co!unitate sunt si ele, in acest ca3, o astfel de categorie, cu un
!od de utili3are al sau de natura sa produca apro-i!ativ aceleasi
asteptari referitoare la acele eveni!ente printre !e!%rii unei
aceleasi colectivitati. 8i!%olul nu este deci o di!ensiune supra
adaugata, o i!agine sau interpretare suprapusa peste
eveni!entele 7in sine7 ale unei societati, ci unitatea acestor
eveni!ente cu !odurile lor de intre%uintare acreditate social,
nascute din asteptari i!partasite si orientind asteptarile legiti!e
ale !e!%rilor unei societati. In acest sens, totul intro societate
este si!%ol iar practica sociala este 7reala7 in !asura si !odul in
care este 7si!%olica7.
In acest sens vor%este MarH &ouglas despre corp ca 7te-t7 si
ca un 7si!%ol al societatii7 '&ouglas, )*01,6 7Corpul este un
!odel care poate repre3enta orice siste! de deli!itare. '...,
"unctiile diferitelor sale parti si relatiile acestora ofera o sursa de
si!%oluri pentru alte structuri co!ple-e.7 '&ouglas, )*::6 )1,
.ert3 a de!onstrat astfel in cercetarea sa de pionierat
universalitatea siste!elor si!%olice dualiste legate de
%ilateralitatea 'dreaptastinga, corpului u!an si se pare ca
punctele cardinale dupa care ordona! 7directiile7 universului tsi
au si ele originea in 7orientarile7 corpului u!an. Capul este in
general legat de lu!ea celesta iar corpul inferior, !ai ales
picioarele, de cea su%terana. Pentru !ajoritatea societatilor
7pri!itive7 e-ista o stricta si repre3entativa corespondenta intre
corp si cos!os 'pentru .opi, corpul u!an si 7corpul7 planetei
reflecta aceeasi structure a universului, pentru Ba!%ara corpul
u!an, societatea si cos!osul se confor!ea3a unui patern
co!un, Mircea Eliade a descris si el !odul in care, !ai ales in
culturile sa!anice, corpul este conceput ca un !icrocos!, un
!odel al universului, etc.,.
Psihoso!atica intre !edicina si culture +:)
E-ista insa si o !are diversitate culturalO a acestor
corespondente corpcos!os in !asura in care vi3iunile despre
lu!e sunt si ele diferite de la societate la societate. ,,&u%lul7
interior al corpului din populatiile Raire, corpurile ,,eterice7
i!aginate in culturile Chinei si Indiei, topografia e-tre! de
co!ple-a a coipului la populatiile 8a!o, cu un nu!ar
i!presionant de co!ponente grupate in patru categorii aflate in
stricta corespondenta cu lu!ea 3eilor, aceea a stra!osilor, a
rudelor si a savanei si, !ai larg, cu lu!ea reala si aceea supra
naturala '.eritier, )*00, sunt doar citeva e-e!ple ale unei
diviersitati greu de conceput pentru o !inte europeana.
8a nu ne Tnchipui! insa ca toate acestea se tntt!pla doar
7la ei7, ca sunt particularitati e-otice ale unor societati cu vi3iuni
!itologice asupra lu!ii. Constantin Bar%ulescu a putut identifica
astfel A) de 7unitati se!antice7 in care vi3iunea taranului ro!an
organi3ea3a anato!ia corpului u!an, doua trei!i dintre aceste
unitati fiind co!une cu lu!ea ani!ala si peste o trei!e cu lu!ea
inani!ata. Ordonarea acestor parti ale corpului intro dihoto!ie
curat?!urdar si corespondentele acesteia cu ordinea cos!ica a
sacrului si profanului sunt de natura sa ne ofere o i!agine a
culturii noastre taranesti cu care putini sunt fa!iliari3ati
'Bar%ulescu, +112,. Corpul 7european7 este si el cit se poate de
ancorat in societatile europene iar despre pre3ent .. 8ch>art3 a
putut afir!a ca 7oa!enii sla%i sunt consu!atorii ideali ai
capitalis!ului cad pot consu!a fara a parea laco!i7 '8ch>art3,
)*A:6 2+*, si vo! vedea in ce !asura este indreptatit sa faca o
astfel de afir!atie.
Corespondentele corpsocietateunivers nu sunt insa doar
fapte de repre3entare si chiar daca, eventual, pornesc de la o
i!agine a corpului, acestea se rasfring asupra sa, !odelfndu)
in confor!itate cu ele. 7Corpul social constringe !odul in care
este perceput corpul fi3ic7 ne aduce a!inte MarrH &ouglas
')*016 *2,. #epre3entarile sociale ale corpului sunt incorporate
de catre !e!%rii societatii, care se alinia3a astfel, constient sau
nu, unei corporalitati sociale acreditate.
+:
Oltea Joja
Marcel Mauss este pro%a%il unul dintre pri!ii care, in )*2/,
acorda o atentie siste!atica acestei pro%le!e, pe care o
for!ulea3a ca 7tehnici ale corpului76 inteleg prin aceasta
7!odurile in care oa!enii, societate ciupa societate, in !od
traditional, stiu sa se foloseasca de corpul lor7 e-plica Mauss
')*/16 2:/,. Iar aceste 7!oduri de utili3are7 ale celui !ai
7natural7 si 7personal7 instru!ent de care dispune o!ul sunt cit se
poate de culturale si i!partasite, incepind cu !ersul, asupra caruia
Mauss 3a%oveste indelung6 ,,Era! %olnav la 9e> Tor(. Ma
intre%a! unde a! !ai va3ut do!nisoare !ergind asa cu! o
faceau infir!ierele !ele.
@
$vea! ti!p sa !a gindesc. In cele din
ur!a, a! reali3at ca la cine!a. #eintors in "ranta, a! re!arcat,
!ai ales la Paris, frecventa acestui stil de !ersJ tinerele fete erau
frantu3oaice si !ergeau tot in acest fel. &e fapt, gratie
cine!atografului, !odalitatile !ersului a!erican ajunsesera si la
noi. Era o idee pe care o putea! generali3a.7 'ide! 6 2:A, 8i,
citeva pagini !ai departe, Mauss da o pri!a for!ulare acestei
generali3jiri6 ,,Pe scurt, nu e-ista, poate, o B!odalitate naturalaB `de
a !erge, n.n.Y la adult. Cu atit !ai !ult atunci cind !ai intervin si
alte ele!ente tehnice6 in ceea ce ne priveste, faptul ca !erge! cu
pantofi ne transfor!a po3itia picioarelorJ si!ti! foarte %ine acest
lucru cind !erge! fara pantofi.7 'ide! 6 201, ,,In aceste conditii
spune Mauss tre%uie sa o spune! foarte si!plu6 ave! de a face
cu tehnici ale corpului. Corpul este pri!ul si eel !ai natural
instru!ent al o!ului. 8au !ai e-act, fara a discuta de instru!ent,
pri!ul si eel !ai natural o%iect tehnic, si in acelasi ti!p !ijloc
tehnic, al o!ului este corpul sau.7 'ide!6 20+,
Peste ani, 9or%ert Elias ne aduce a!inte tot ceea ce a
Inse!nat acest lung 7proces de civili3are7 prin care a trecut
Europa incepind cu #enasterea pentru 7slefuirea7 corpul
europenilor. Inceput de crestinis! si pecetluit si a generis de
catre &escartes, divortul dintre corp si suflet face din pri!ul un
o%iect al controlului e-ersat de catre celalalt, accepta%il doar in
!asura in care este !odelat '7civili3at7, de catre acesta. In
conte-tul
Psihoso!atica intre !edicina si cultura +:2
aparitiei unor 7!onopoluri de e-ercitare a fortei fi3ice si de
fiscalitate7 fara precedent, pulsiunile corpului sunt tot !ai strict
orientate si controlate in Occident de catre spiritul rational,
inter3idndulise tot !ai !ult !anifestarea sociala deschisa,
definita ca necivili3ata, nepoliticoasa sau dea dreptul anti
sociala. &oar ca, oprite de a se !ai !anifesta in relatiile dintre
oa!eni, aceste pulsiuni si afecte pasionale se vor lupta in
continuare in interioru& individului i!potriva acestei parti ale
sale care sia asu!at responsa%ilitatea controlului6 7civili3area
este in anu!ite circu!stante o ar!a cu doua taisuri7 'Elias,
+11+, II6 +/*,.
$ devenit. astfel tot !ai evident 7n ulti!ii ani ca p7na si
corpul nostru are o istorie culturala, ca nu este partea fi-a, data,
o%iectiv%iologica a personalitatii noastre. Corpul este deci 'si,
"ncorporare $em#odiment', un produs al repre3entarilor
'si!%olurilor, unei societati. O literatura 7n plina de3voltare este
dedicata in ulti!ul deceniu acestui aspect. Iata cu! re3u!a
Marianne Mesnil acest proces6 BCivili3atieiB france3e ii tre%uiesc
3ece secole sa se constituie si sa for!ule3e un cod de %une
!aniere, a carui pri!a schitare datea3a din evul !ediu si se
nu!este Bcurtoa3ieB. Eras!us desprinde de aici, Bin !aniera saB, un
!ic !anual de civilitate. &estinat unui succes i!ediat, acesta va
deveni sursa de inspiratie a unor Btratate de %une !aniereB care vor
inflori in Occident in secolele ur!atoare pentru a atinge e-presia
lor cea !ai ela%orata in epoca victoriana. Totusi, daca ne uita!
!ai de aproape, aceasta lenta e!ergenta a unui siste! i!placa%il
de reguli nu se reali3ea3a fara pierderi. In cur7nd, de aici se va
naste acel B!ai itreB indefinisa%il, acel Brau al civili3atieiB '"reud,,
7ncetul cu 7ncetul, fara ca lu!ea sa isi fi dat cu adevarat sea!a.
Istoria aparitiei acestui B!ai intreB este, 7n ulti!a instanta, aceea a
lentei interiori3ari a regulilor si interdictiilor care au facut
posi%ilii nasterea Bcivili3atuluiB, a ceea ce se nu!ea in epoca
Thonnete ho!!eB. Este lunga istorie a organi3arii unei BrefulariB.
9or%ert Elias, ca precursor, ne invita sa urca! pana la originea sa.
Pe acest parcurs, carticica lui
+:
Oltea Joja
Eras!us da se!nalul de schi!%are6 prin insusi o%iectul pe care
il tratea3a, acesta ne ofera o !arturie ca, in vre!ea sa, corpul este
inca pre3ent pe scena sociala si totodata ca este ca3ul sa fie luate
in stapanire functiile sale naturale. &ar dupa Eras!us, alianta
dintre crestinis! si &escartes va accentua ruptura clintre corp si
sufletJ O!ul Bcivili3atB devine o fiinta Bdes7ncarnataB. ;ocul pe
care societatea occidentals il re3erva si!turilor si 7n special
!irosului devine se!nificativ in acest sens incepand cu secolul
X@II. $stfel, pierderea suferita de Bo!ul civili3atB pentru ca
!i*i&i1atia sa poata triu!fa nu este ni!ic altceva decat propriul
sau corp.7 'Mesnil, +1116 +*, 8pirituali3at si controlat, acest corp
se va defula adesea in fantas!e ale Orientului, de pilcla, 'dar si
ale 7%alcanis!ului7, ca spatii ale li%ertatii corpului, a!%ivalent
voluptoase si li%idinoase, virile si sal%atice 'ide!,,
Co!ple!entar dar !ergind !ai departe, "oucault plasea3a
e-plicit corpul in 7ci!pul politic7, vor%ind astfel chiar despre un
7corp politic7 ca o%iect al unei 7anato!iei politice7 '"oucault,
)*0/6 22,. &in aceasta perspective, relatiile de putere se 7inscriu7
direct in 7corpul docil7 al su%iectilor puterii prin institutii
speciali3ate ale acesteia si nu doar generic, ca un process social de
7civili3are7. Politicile corpului in Occident se inscriu insa si pentru
"oucault pe o linie ce !erge de la for!e %rutale si e-terne de
do!inare si control al corpului spre structuri de control ce pun
accentual pe autocontrol si disciplina. O intreaga vi3iune asupra
O!ului in general se schi!%a o data cu aceasta.
lar aceasta vi3iune a cunoscut o adevarata rasturnare !ai
ales in ulti!ele decenii6 7Ti!p de secole, a e-istat o straduinta
de a convinge oa!enii ca nu aveau 'un corp, n.n., 'de fapt,
acestia nu au fost niciodata cu adevarat convinsi de acest lucru,J
asta3i e-ista o%stinarea siste!atica de ai con*inge de corpu& &or(
O propaganda necontenita ne a!inteste '..., ca nu ave! decit un
corp si ca tre%uie sa) salva!. '...,.. .totul pro%ea3a asta3i ca
acest corp a devenit o#iect de mintuire( $cesta sa su%stituit
.teral!ente sufletului in aceasta functie !orala si ideologica.7
'Baudrillard,
Psihoso!atica intre !edicina si cultura +:/
)*016 +11, In aceeasi for!ulare a lui Baudrillard, corpul a
devenit astfel 7eel !ai fru!os o%iect de consu!7, du%lu investit
in calitate de capita& si in calitate de fetis, de o%iect de consu!.
Co!parativ cu tehnicile corpului la care se referea Mauss,
a! putea spune ca in pre3ent e-ista o adevarata Industrie7 a
corpului, avind in centrul sau ideea de #od" #ui&ding 'care o
include pe aceea de ali!entatie sanatoasa, etc.,. Pentru o
categorie 'destul de larga, de oa!eni, corpul a devenit, poate !ai
!ult decit in trecut, principalul si!%ol al persoanei. Este o cale
lunga de la conda!narea religioasa a 7carnii7 si salvarea
spirituala la acest !anage!ent al corpului din societatile de
consu! actuale. In pre3ent, 7corpul natural universali3at este
regula de aur a discursului social hege!onica, considera .ara>aH
')**1, cf. Csordas, +1116 )A2,. Un corp suplu si !o%il, desprins
de 7si!pla7 preocupare pentru sanatate, este in pre3ent i!aginea
7ncorporata a !o%ilitatii sociale ceruta de o econo!ie de piata
dina!ica si in per!anenta schi!%are. Corpul propriu si personal,
ca sa spune! asa, este deci o%iect al ordinii sociale6 orice
societate are si o politica a corpului care va !erge !ana in !ana
cu o incorporare a politicului.
&ar corpul conte!poran si patologia sa este legat de
piata si direct prin controlul ali!entatiei de catre aceasta
institutie care se recla!a din igiena, se considera econo!ica si
este de fapt politica6 food safet"( &evenit un o%iect atit de
pretiosC o#iect de mintuire - corpul nu poate fi lasat doar in
grija individului potential iresponsa%il, ci este luat in grija
societatii, care, prin aceasta institutie speciali3ata a sa, veghea3a
la 7siguranta7 ali!entelor pe care le va consu!a populatia astfel
incit aceasta sa poata %eneficia in liniste de un corp sanatos. Un
nou tip de discurs de putere, raliindusi discursul stiintific, este
astfel 7inscris7 in corpul docil al indivi3ilor alt!interi convinsi
de rationalitatea 'stiintifica, a acestui de!ers. #ationalitatea
econo!ica a controlul institutional se e-ersea3a astfel, in !od
ideal, prin inculcarea rationalitatii psihologice a autocontrolului.
+:
+:: Olteajoja
!orpid ca protect indi*idua&
$! ajuns astfel la pro%le!a 'auto,controlului, !ai direct
legata de patologia psihoso!atica ce constituie o%iectul nostru
de interes.
Prin anii B/1, #otter definea un 7stil cognitiv7 care pornea
cie la constatarea ca orice individ proiectea3a in !od relativ
siste!atic sursa controlului asupra propriilor sale co!porta!ente
si e-perience !ai de gra%a In e-terior 'de la &u!ne3eu la stat,
sefi sau parinti, sau !ai de gra%a In interior, in propria sa
persoana perceputa in acest ca3 ca origine autono!a a actiunilor
individuale. &istinctia astfel descrisa a capatat nu!ele de
locali3are e-terna *ersus interna a controlului $e)terna&Kinterna&
&ocus of contro&- #otter, )*::,. Ca orice tipologie de acest gen,
nici aceasta nu presupunea, evident, I!partirea oa!enilor in doua
categorii. ci o 7distri%utie nor!ala7B a acestora intre cele doua
e-tre!e, cu posi%iltatea unor orientari do!inante si siste!atice
Tntrun sens sau altul. Preluate la nivel de populatii, investigatiile
lui #otter au sugerat faptul ca nu nu!ai indivi3ii, ci si colectivitati
intregi pot diferi se!nificativ intre ele din acest punct de vedere al
proiectiei preferentiale a controlului in surse e-terne sau interne.
$stfel, de pilda, indienii %udisti par a fi !ai 7e-ternalisti7 decit
a!ericanii, iar printre acestia, 8udistii apar ca fiind !ai
7e-ternalisti7 decit 9ordistii. &e ase!enea, indivi3ii cu un statut
socioecono!ic inferior au tendinta de a proiecta In e-terior sursa
controlului se!nificativ !ai frecvent decit cei cu un statut socio
econo!ic !ai ridicat, care sunt, co!parativ, !ai 7internalisti7
've3i #oss si 9is%ett, )**),. ;a rindul nostru, a! putut constata
acelasi gen de diferentiere Tntrun sat din Forj, unde pammtenii
'agricultori autohtoni, sau dovedit a fi se!nificativ !ai
7internalisti7 decit consatenii lor, ungurenii 'pastori veniti de peste
!unte, din 3ona Margini!ii 8i%iului,, co!parativ !ult !ai
7e-ternalisti7 'Mihailescu, )***,.
&in acest punct de vedere, la nivel cultural si nu psihologic,
optiunile colective ideale pot varia intre o viziune cosmocentricd
Psihoso!atica intre !edicina si cultura +:0
'controlul e-istentei u!ane apartine, in ulti!a instanta, unor
puteri care depasesc O!ul si ii sunt e-terioare si anterioare, si o
viziune antropocentricd 'controlul e-istentei u!ane apartine, in
ulti!a instanta, O!ului lnsusi,.
In ca3ul vi3iunii cos!ocentrice, o!ul se afla scufundat intr
o ordine care II depaseste si pe care taranii ro!ani o nu!esc
nnduia&d4 regulile jocului sunt facute in alta parte, inaintea lui si
fara el. Este deci rational ca, in acest conte-t al unei ordini
cos!ice, o!ul sa se straduiasca sa afle care este aceasta ordine,
aceasta regula a jocului pentru a putea sasi conduca viata in
confor!itate cu aceasta. Ori3ontul a alegerilor rationale b 'sau,
altfel spus, a ceea ce taranii nu!esc rosi' nu poate fi decit
retrospectiv, inte!eiat in aceasta ordine perceputa ca data J o
viata cu rost nu poate fi decit o vita rinduita, confor!a adica
rinduielii. Pute! vor%i deci, in acest ca3, despre o rationalitate
retrospectivd(
;a cealalta e-tre!a, In ca3ul unei vi3iuni antropocentrice,
O!ul se regaseste ca propriu stapin al jocului, un joe ale carui
reguli sunt produsul vointei sale si pe care si) asu!a ca atare.
Originea alegerilor sale nu se va !ai afla astfel in afara sa, ci in
propriul sau proiect de viata. Pute! vor%i in acest ca3 de o
rationalitate prospectivd singura retinuta, se pare, de teoriile
7alegerii rationale7.
Pute! spune astfel, grosso modo, ca principala pro%le!a a
!odernitatii a fost si este aceea a transferului controlului de
la rinduiala sacra si e-terna a ;u!ii la ordinea sociala a O!ului,
ca proiect intern al sau. Ceea ce presupune si o uriasa schi!%are
a jocurilor de putere, caci cine este indreptatit sa repre3inte acest
P< control intern b al O!ului L Plasarea sursei controlului In
indi*id pare a fi !area !i3a a !odernitatii, !ai ales In fa3ele
sale tir3ii. Controlul clevine astfel tot !ai !ult auto-control iar
individul si corpul sau care ne interesea3a in !od deose%it
devine tot !ai !ult un proiect.
Intrun interviu din )*00, $rnold 8ch>ar3enegger facea
ur!atoarea confesiune aproape paradig!atica in acest sens6 7&e
Oltea Joja
fapt nu prea ve3i un !uschi ca pe o parte a ta... II ve3i ca pe un
lucru si iti spui, pai acest lucru ar tre%ui construit putin !ai
lung... Ca o sculptura... II for!e3i7. Corpul propriu este astfel o
7sculptura7, dar una dupa 7!odel7 C un !odel pe care ti)
propune 'i!pune, societatea si pe care )) 7inveti7 i!itlnd acest
!odel, in !odul pe care ni) descrie teoria invatarii sociale a lui
Bandura, %a3ata pe e-istenta si i!itarea !odelelor. E-ista
evident, Tn acest ca3, un 7control e-tern7 asupra individului, dar
dincolo de acesta e-ista valoarea acestui !odel al i!aginii
corporale si 7invatarea sociala7 a corpului6 nioda, de pilda, nu
este doar un !odel e-tern, ci si o valoare interna, un mode&
pu%lic du%lat deci de o semnificatie pri*ate(
Povestea !odei si a incorporarii sale este insa una !ai
veche. Este suficient astfel sa ne arunca! o privire peste
revistele de !oda din secolul XIX pentru a descoperi, de pilda,
corseturile care !odelau talia fe!eilor diferit de la tara la tara6
%he 7ami&" 9octor din 0 aprilie )AAA ne pre3inta astfel talia
7naturala7 de +) de inci alaturi de corsetele de )5 inci ale
austriecelor, cele de )2 inci ale engle3oaicelor, etc.
$ceasta 7incorsetare7 a corpului a devenit insa in ulti!a
vre!e !ult !ai co!ple-a, !ai raspindita si !ai ales !ai
interiori3ata, !ai 7autoincorsetare7, ca sa spune! asa. &aca ar
fi sa re3u!a! aceste schi!%ari relativ recente, ar tre%ui sa ne
referi! in pri!ul rind, pro%a%il, la ur!atoarele doua6 ).
!odificarea repre3entarilor colective despre sanatate, generind
ceea ce a ajuns sa se nu!easca 'noua constiintd a sdndtdtii"
'Cra>ford, )*A0,J +. interiori3area si responsa%ili3area
individuala a controlului, devenit ideal cultural de auto-control.
$ceasta 7noua constiinta a sanatatii7 este strins legata de o
noua istorie a fricii6 intro societate a cunoasterii, tot !ai
!ondiali3ata, riscurile patogene sunt tot !ai cunoscute si !ai
!ediati3ate. Intro vre!e in care sanatatea noastra este astfel
perceputa ca fiind a!enintata de tot !ai !ulte pericole glo%ale,
sunte! inde!nati sa ne asu!a! responsa%ilitatea individuala
Psihoso!atica intre !edicina si cultura +:*
pentru corpurile noastre prin respectarea unor regi!uri de auto
!grijire. I!aginea pe care o vehiculea3a aceste regi!uri este
astfel aceea a unui corp ca un soi de insula de securitate intrun
siste! glo%al caracteri3at prin riscuri !ultiple 'Benson, )**0,.
Corpul sanatos nu este insa doar o o%sesie igienica, ci si una
econo!ica, legata de calitatea sa de corp 7in %una for!a7 si de
cotele acestuia la %ursa fortei de !unca. ;a li!ita, corpul astfel
valori3at devine
7stil de viata7.
9u este de !irare astfel ca apare o adevarata inflatie de
!odele sanogene, de cele !ai !ulte ori sustinute de prestigiul
stiintific al unei 7echipe de cercetatori de la instit.ut.ul X7.
$ceasta a!plificare a repertoriului de solutii si reco!andari
produce insa, pe de alta parte, o tensiune a se!nificatiilor lor la
nivelul populatiei, pusa in dificultatea de a alege care dintre
aceste !odele sunt de ur!at si, nu in ulti!ul rind, de ce( $ceste
tensiuni si de3echili%re interne ajung sa fie percepute la rindul
lor ca riscuri, vegetarianis!ul si !acro%iotica putind fi in acest
ca3 un nou registru de solutii, ce pun accentul pe valoarea
7co!pleta7 si 7echili%rata7 a unor ali!ente de natura sa
reinstituie echili%rul organis!ului 'Ossipo>, )**0,.
E-ista deci, in principal, solutii la rnde!ina individului
pentru asi asigura un corp sanatos6 intrun sondaj din )*A1, de
pilda, *2Q dintre a!ericani sau declarat intru totul de acord cu
afir!atia 7daca ur!e3 actiunile corespun3atoare, pot sa ra!in
sanatos7. Boala este perceputa astfel tot !ai !ult ca un fel de
eroare personala, de conda!na%ila lipsa de grija, intarind astfel
*ointa de sanatate( Eve Gosofs(H 8edge>ic( ')**+, vor%este in
acest sens chiar de o 7epide!ie a vointei7, intelegind prin
aceasta for!e e-cesive de punere in act a fantas!elor
occidentale referitoare la controlul 7eului7 asupra 7corpului7.
7$ceste for!e de Bpolitica a corpuluiB e-pri!a direct pro%le!e
de su%iectivitate si putere in lu!ea !oderna, desi in !oduri
!anifest diferite. Ele se rereia e-plicit la ideea corpului ca
protect individual al eului ',..,J un proiect in care constructia
unui nou corp serveste la rederirurea
+:
+01
Oltea
Joja
Psihoso
!atica
intre
!edicin
a si
cultura
+0)
r



!
o
r
p
i
d

t
n
t
r
e

t
e
)
t
,

p
r
o
t
e
c
t

s
i
p
a
t
o
&
o
g
i
e

Oltea Joja
astfel scena unor confruntari ce risca sa so!ati3e3e tensiuni
e-terne, de natura sociala 'Oltea Joja indica faptul ca 2151Q
din ca3uistica ospitali3ata repre3inta feno!ene de so!ati3are,.
In acest conte-t, tul%urarile de ali!entatie ocupa un loc de
frunte Tn !asura in care 7!incatul este prototipul tuturor
tran3actiilor cu celalalt iar !incarea este prototipul fiecarui
o%iect de schi!%7 'Maud, )**26 /2, Mincatul este astfel eel
!ai direct !od de incorporare a relatiilor noastre sociale.
"ara a fi univoc provocate de cau3e culturale, tul%urarile de
ali!entatie au astfel si o co!ponentJO culturala i!portanta
precu! si o se!nificatie sociala !ai larga decit si!pla sfera
!edicala. Ele nu sunt, de regula, e-presia unui !od particular de
ali!entatie fiecare societate a tre%uit si a stiut sasi de3volte
diete !ai !ult sau !ai putin potrivite , ci !ai de gra%a re3ultatul
unor tensiuni de origine sociala la nivelul !odelelor de
ali!entatie. Este se!nificativ in acest sens faptul ca tul%urarile de
ali!entatie sunt considerate in pre3ent !ai de gra%a 7si!pto!e
de schi!%are7 decit 7si!pto!e culturale7. Ele au aparut si au fost
inregistrate inca de la sfirsitul secolului XIX in societati care au
fost supuse la astfel de schi!%ari !asive, precu! 8.U.$, $nglia
sau "ranta, au fost se!nalate peste apro-i!ativ un secol in tari ce
au cunoscut de a%ia !ult !ai tir3iu acest gen de schi!%ari,
precu! Japonia, Tai>an si chiar India si sunt !ai frecvente in
3one industriali3ate si dina!ice, precu! nordul Italiei, decit in
3one ra!ase !ai 7traditioanle7 si patriarhale, precu! sudul
Italiei. 9u este de !irare astfel ca autoarea cartii de fata a
inregistrat si ea o crestere se!nificativa a ca3uisticii in pri!ul
deceniu de tran3itie a #o!aniei.
$ceasta dependenta de schi!%are, respectiv de tensiuniie
sociale provocate de aceasta, ne per!ite sa intelege! !ai usor
si di!ensiunea de gen a tul%urarilor de ali!entatie, in speta a
anore-iei nervosa. Pornind in !are !asura de la a%ordarile
fe!iniste, teoriile actuate asupra anore-iei atri%uie o !are
i!portanta conflictelor specifice legate de statutul insusi al
fe!eii in societatea noastra, constrlnsa atit la autono!ia si
reali3area de
Psihoso!atica intre !edicina si cultura +02
sine ce constituie standardul general al vietii sociale !oderne cit
si la dependenta si 7fe!initatea7 pe care o recla!a o societate
inca do!inata de %ar%at. Tul%urarile fe!inine de ali!entatie ar
fi, din acest punct de vedere, o reactie co!ple-a, de acceptare si
refu3 in acelasi ti!p, a nor!elor culturale la care este supusa
fe!eia si nu si!plul efect al ur!arii !odei 7corpului suplu7.
Mediul fa!ilial al pacientelor constituie astfel o co!ponenta
etiologica !ajora, tul%urarile de ali!entatie fiind !ai pro%a%il
sa apara acolo unde e-ista conflicte intrafa!iliale referitoare la
valorile 7traditionale7 de o%edienta si cele 7!oderne7 de
independenta precu! si neconcordante cu privire la !odul lor
de e-pri!are.
In tot acest conte-t, optiunea terapiei cognitiv
co!porta!entale este aceea de a produce sau a intari aceasta
7resursa. sta%ila de co!porta!ent7 pe care Bandura, de pilda, o
nu!este 7e-pectatia autoeficientei7, adica asteptarea su%iectiva
a unei co!petente personale de a schi!%a starea personala prin
control personal. 7$tunci cind nu evalua! situatia drept
depin3ind de noi insine, ea pare in afara controlului7, %locind
astfel orice posi%ilitate de initiativa, inciusiv de incercare
terapeutica ne spune autoarea. Cu aceasta tre%uie deci inceput.
&ar aceasta solutie terapeutica instru!entea3a astfel ceea
ce constituie, se pare, principalul ele!ent cultural in etiologiei
!ultidi!ensionala a %olii6 !itul autocontrolului. 8anatatea,
!ai ales in acest do!eniu de granita al tul%urarilor psiho
so!atice, se dovedeste astfel inca o data a fi in !are !asura
7adaptare7 2copping' la societatea de apartenenta6 tntro lu!e
care a creat asteptari nor!ative de autocontrol, un individ
sanatos tre%uie sa fie convins ca poseda aceste capacitati ele
autocontrolO
#eferinte %i%liograflce
Barbulescu, C6 >maginaru& corpu&uui uman( >ntre cu&tura
tdrdneasca si cu&tura sa*antd $seco&c&e S>S-SS', Te3a de
doctorat, Universitatea Ba%esBolHai, Cluj9apoca, +112
272
Oltea Joja
Baudrillard, J6 .a societe de consomation( Ses m"ths( Ses
structures, Editions &enoel, )*01
Benson, !6 7The BodH, .ealth and Eating &isorders7, in G.
Eood>ard 'ed., >dentit" and 9ifference, 8age Pu%lications and The
Open UniversitH, )**0
Bourdieu, P6 .a distinction6 critique socia&e duCugement, Paris,
Minuit, )*0*
Cra72ord, R6 7Cultural influences on prevention and the
e!ergence of a ne> health consciousness7, in 9. Eeinstein 'ed.,
%a3ing !are6 understanding and encouraging se&f-protecti*e
#eha*iour, Ca!%ridge, Ca!%ridge UniversitH Press, )*A0
Csordas, T6 J6 7The BodHBs Career in $nthropologH7, in .. ;.
Moore 'ed.,, Anthropo&ogica& %heor" %oda", PolitH Press, +111, pp.
)0++1/J
Dou4las, $6 +urit" and 9anger6 An Ana&"sis of !oncepts of
+o&&ution and %a#oo, ;ondon, #outledge, )*::
Dou4las, $6 ,atura& S"m#o&s, ;ondon, BarrH and #ac(liff, )*01
Elias, N6 +rocesu& ci*i&i1arii, Iasi, Editura Poliro!, +11+
5oucault, $6 Sur*ei&&er etpunir( ,aissance de &a prison, Editions
Falli!ard, )*0/
"eritier, 5r6 7;Bidentite 8a!o7, in .'identite, 8e!inaire dirige par
Claude ;evi8trauss, Paris, [uadrige?PU", )*00
I4natie22, $6 7Modern dHing7, in %he ,ei* ;epu#&ic, 2 &ece!%er
)*AA
8oso2s-9 !ed4e:7ic-, E6, 7Epide!ics of the >ill7, in J. CarrH
and 8. G>inter 'eds.,, >ncorporations, MIT Press, )**+
$aud, E6 %he <unger Artists4 star*ing, /riting and
imprisonment, ;ondon, @ertigo, )**2
$auss, $6 7;es technicues du corps7, in Marcel Mauss,
Socio&ogie et anthropo&ogie, Paris, [uadrige?PU", )*/1
$esnil, $6 7Bucarest ou le coc4s retrouve, Une lecture des 9otes
de voHage dBUlHsse de Marsillac7, in Manor, @, +111
$ihailescu, 6 7ascinatia diferentei, Editura Paideia, Bucuresti,
)***
Ross, L6 and Nisbett, R6 E6 %he +erson and the Situation(
+erspecti*es of Socia& +s"cho&og", McFra>.ill Pu%lishing
Co!panH, )**)
Rotter, J6 B6 7Fenerali3ed e-pectancies for internal versus
e-ternal control of reinforce!ent7, +s"cho&ogica& Monographs, A1,
9o. :1*, )*::
Psihoso!atica Tntre !edicina si cultura +0/
Ossi0o7, L6 .a cuisine du corps et de &'Tme, Editions de lBInstitut
dBethnologie, 9euchQotel ? Editions de la Maison des sciences de
lBho!!e, Paris, )**0
!ch7art;, "6 ,e*er Satisfied6 A !u&tura& <istor" of 9iets,
7antasies
and 7at, ;ondon, Collier Mac!illen, )*A:
274
Cuprins
!u*cint introducti*(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( /
+artea >
,otiuni introducti*e de psiho&ogie c&inica si psihosomatica((((((((((((((( 0
!oncepte si teorii semnif&cati*e in psiho&ogia
c&inica si in psihosomatica(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((*
$%ordarea psihoso!atica.........................................................*
Psihoso!atica !edicina psihoso!atica............................... )1
Interactiuni specifice Tntre factorii %iopsihosociali ............ )5
8til cognitiv si !otivatie......................................................... )/
Co!porta!entis! si cognitivis! ..........................................+1
Teoria invatarii sociale............................................................ +5
$tri%utii si stil atri%utiv ;ocus of control.............................+:
"actori de rise si factori protectivi.......................................... 2/
8tresul din perspective !ai vechi si !ai noi..........................2:
8alutogene3a...........................................................................5/
Bi%liografie............................................................................. /1
!omportamentismu& paradigma in*atarii((((((((((((((((((((((((((((((( //
Conceptul si scurta istorie a co!porta!entis!ului................//
Paradig!e su%stitutive ale invatarii ...................................... :0
Terapia co!porta!entala........................................................:*
Bi%liografie.............................................................................0+
+artea a >&-a
%u&#urari de a&imentatie(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( 0/
%u&#urdri&e de a&imentatie - psihopatogene1a si a#ordari
teoretice6 psihodinamica, sistemica, socio-cu&tura&a
si #io&ogicd((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( 00
+0A
Oltea Joja
Tul%u
rarile
de
ali!e
ntatie
nespe
cifica
te
'E&
9O8

eatin
g
disor
ders
not
other
>ise
speci
fied,.........................................................................................
0A

Psiho
patog
ene3a
................................................................................................
A1
Persp
ectiva
psiho
dina
!ica.........................................................................................
A+
$%or
darea
din
persp
ectiva
siste
!ica
'fa!il
iala,
................................................................................................
A/
Perspectiva socioculturala
................................................................................................
*A
Perspectiva %iologica posi%ile !odele etiologice..............
))1
Bi%liografie...........................................................................
))5
Epidemio&ogia si factorii socio-cu&tura&i in tu&#urari&e de
a&imentatie((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
))*
$specte epide!iologice........................................................
))*
"actorii de rise si di!ensiunea culturala..............................
)+:
,,Cultural %ound sHndro!e7 sau di!ensiunea
culturala in clinica.................................................................
)21
Identitatea de gen ca factor de rise.......................................
)51
Bi%liografie...........................................................................
)52
!omp&icatii medica&e a&e anore)iei ner*oase $A,' si
a&e #u&imiei ner*oase $0,' &r. Cristina &u!itrescu............
)/)
&ate epide!iologice.............................................................
)/)
Co!plicatii !edicale ale $9 si B9......................................
)/2
Co!plicatii cardiovasculare.................................................
)/5
Co!plicatii gastrointestinale................................................
)/:
Co!plicative renale ............................................................
)/0
Osteoporo3a..........................................................................
)/*
Masurarea turnoverului osos.................................................
):)
Optiuni terapeutice si preventive
pentru osteoporo3a din anore-ia nervosa.............................
):+
Consideratii clinice...............................................................
):2
Ta%loul endocrin...................................................................
):/
Co!plicatii !eta%olice.........................................................
)0)
Consideratii etiologice..........................................................
)0/
Bi%liografie...........................................................................
)A+
Psihoso!atica Tntre !edicina si cultura +0*
+sihopato&ogia anore)iei ner*osa((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
)A0
Tul%urarea i!aginii corporale..............................................
)*2
I!aginea corporala...............................................................
)*/
Interoceptia...........................................................................
)*0
Bi%liografie...........................................................................
)**
+sihopato&ogia 0u&imiei ,er*osa((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
+1)
Trasaturi clinice
..............................................................................................
+1/
Psihopatogene3a %uli!iei nervosa
..............................................................................................
+):
Bi%liografie
..............................................................................................
++A
+sihoterapia cogniti*-comportamenta&d
in tu&#urari&e de a&imentatie((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
+22
Bi%liografie
..............................................................................................
+//
+ostfatd((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
+/*
Corp
ul ca
te-t
cultu
ral..........................................................................................
+/*
Corp
ul ca
proje
ct
indiv
idual......................................................................................
+::
Corp
ul
tntre
te-t,
proie
ct si
patol
ogie.......................................................................................
+/*