Curs 14-An III (Complet) Modelul Medical

CONTROLUL BOLII CARIOASE-
MODELUL MEDICAL
Prof. Dr. Andrian Sorin
MODELUL MEDICAL
n trecut procesul carios a fost considerat o secven ireversibil de
evenimente, ncepnd cu demineralizarea smalului, urmat de
degradarea proteic, astfel nct tratamentul logic a fost pur
restaurativ, constnd n excizia chirurgical a esuturilor patologice
i refacerea morfologiei funcionale coronare cu diferite materiale de
restaurare.
Pacienii cu leziuni carioase erau privii ca avnd un risc mare att
pentru progresia celor existente, ct i pentru apariia altora noi,
astfel nct restaurrile definitive erau realizate nc din prima
edin. Astzi caria dentar fiind considerat ca o boal bacterian,
stpnirea i controlul infeciei reprezint etapa etiologic iniial,
obligatorie n terapia minim invaziv. Teoria ecologic a plcii
bacteriene susine c aceast etap nu include numai tratament
antibacterian specific ci i mijloacele preventiv/terapeutice, care
interfer i anuleaz toi determinanii ecologici privii ca factori de
risc capabili s schimbe un mediu oral sntos n unul cario-inductiv.

MODELUL MEDICAL
Astzi este clar c tratamentul minim invaziv al cariei dentare nu
ncepe i nici nu se termin cu faza restaurativ
n terapia minim invaziv, tratamentul restaurativ este amnat ct mai
mult pentru a evalua rata de progresie a leziunilor i a promova
remineralizarea celor necavitare situate n smal, 1/3 extern a
dentinei i cement, astfel nct s conservm la maxim aceste
esuturi chiar dac sunt afectate, dar nu ntr-o manier ireversibil.
Plasarea unor restaurri noi sau nlocuirea celor vechi este evitat
pn ce boala este controlat, tratamentul restaurativ fiind necesar
doar n anumite situaii clinice bine precizate. Dup reuita
tratamentului etiologic, n edinele de reevaluare vor fi monitorizai
parametrii riscului cariogen i dovezile clinice de remineralizare a
leziunilor deja constituite.
Terapia minim invaziv concentrndu-se mai mult asupra aspectului
medical dect asupra atitudinii chirurgicale ar putea reduce
necesitatea aplicrii unui tratament restaurativ cu peste 50%.

MODELUL MEDICAL
Deoarece nici un material de restaurare nu poate nlocui din
punct de vedere biologic pe termen lung structurile dentare
naturale, meninerea acestora n cantitate ct mai mare este
important prin tratamente restaurative non-invazive, sau
designuri cavitare ultra-conservative.
Filozofia conceptului de intervenie terapeutic minim invaziv
a reuit s combine cele mai noi noiuni de prevenie,
remineralizri, schimburi ionice, regenerare i reparaie
tisular, adeziune, cu scopul de a reduce efectele negative ale
acestei maladii n modul cel mai simplu, biologic i mai puin
invaziv.

MODELUL MEDICAL
Principiile modelului medical din terapia minim invaziv ne ajut s
stabilim strategii individualizate. Expunerea acestor principii ne va
ajuta la nelegerea indicaiilor, raionamentului i mijloacelor de
intervenie n terapia minim invaziv care va avea urmtoarele
obiective:
limitarea substratului alimentar atunci cnd exist o
expunere frecvent la zaharoz. Astfel se reduc numrul, durata i
intensitatea atacurilor acide. Se realizeaz prin eliminarea
zaharozei att din timpul meselor principale, ct i din gustrile dintre
acestea;
modificarea microflorei cnd numrul Streptococcilor
mutans i Lactobacililor este mare. Se urmrete printr-un tratament
intens antimicrobian eliminarea S.mutans i favorizarea
dezvoltrii bacteriilor necariogene. Se realizeaz prin cltiri bucale cu
clorhexidin i fluoro-terapie;

MODELUL MEDICAL
efecte antiplac sunt urmrite cnd indicii de plac,
de igien i de inflamaie gingival sunt mari. Aceast etap
urmrete mpiedicarea succesiunii bacteriene secundare
pn la stabilizarea unui climax comunitar cariogen, scade
cantitatea total de plac i favorizeaz capacitatea tampon a
salivei. Se realizeaz prin periaj, utilizarea aei interdentare i
atunci cnd sunt indicate, a altor mijloace suplimentare de
meninere a igienei oro-dentare;
modificarea suprafeelor dentare atunci cnd sunt
leziuni incipiente i/sau suprafee dentare aspre. Se urmrete
creterea rezistenei tisulare la demineralizare i scderea
reteniei de plac. Se realizeaz prin lustruirea suprafeelor
dentare i aplicri topice de fluoruri.

MODELUL MEDICAL
stimularea secreiei salivare cnd exist hiposalivaie sau
xerostomie. Urmrete creterea ratei de clearece a substratului
alimentar i a acizilor cariogenici i ajut la capacitatea tampon. Se
realizeaz prin introducerea n alimentaie a alimentelor
necariogenice care stimuleaz funcia masticatorie i apelarea la
gume de mestecat fr zahr i medicaie care stimuleaz fluxul
salivar.
restaurarea suprafeelor dentare reprezint ultima etap, a
terapiei minim invazive n caria dentar. Este indicat n situaii
clinice bine stabilite i are rolul de a elimina sediul retentiv pentru
niele ecologice infectate cu S. Mutans i Lactobacili, eliminnd orice
habitat pentru reinfecia cu aceste bacterii cariogene. Se realizeaz
prin prepararea unor designuri conservative i a unor tehnici
bioadezive, restaurnd toate leziunile cavitare, sigilnd leziunile
fisurale i corectnd toate defectele marginale.
MODELUL MEDICAL
n tratamentul simptomatic al leziunilor carioase privite ca manifestri
clinice ale bolii carioase avem la dispoziie mai multe alternative:
msuri preventive/terapeutice non-invazive
msuri terapeutice restaurative neinvazive sau
ultaconservative asociate cu msuri preventive;
expectativ, monitorizare i reevaluare.
Granath i McHugh au stabilit principiile alegerii unei strategii
preventiv/restaurative:
ne vom asigura c etapa operativ este parte integrant a
programului individual terapeutic
realizarea tratamentului operativ se va face n acord cu
indicaiile stricte i respectarea principiilor de restaurare;
se va evita orice form de tratament supra-invaziv.

MODELUL MEDICAL
Urmrind aceste principii se pot desprinde dou concluzii:
prevenia este fundamentul virtual al tuturor
msurilor operative incluznd prevenirea primar, secundar
i teriar, adic prevenirea bolii nsi, descoperirea i
tratamentul leziunilor incipiente i reabilitarea leziunilor
avansate;
nu este nici un conflict ntre msurile preventive i
cele terapeutice (operative) ele fiind de fapt pri ale aceluiai
sistem. Efectul preveniei primare nu va fi obinut n totalitate
dac nu realizm concomitent i tratamentul leziunilor deja
existente. Prin analogie, tratamentul leziunilor existente are
puine anse de a fi de durat, dac el nu este combinat i
cu msuri preventive.

MODELUL MEDICAL
Dei boala carioas este considerat o boal infecioas a
esuturilor dure dentare nu trebuie s o privim ca o infecie cu
un singur microorganism specific( cum se credea nainte c
era Lactobacillus acidophilus i astzi Streptococcus
Mutans). Agenii infecioi sunt reprezentai de flora indigen
din cavitatea oral. Dei sunt n jur de 300 de specii diferite n
mediul oral ei pot reprezenta o posibil surs de agresiune
numai dac li se permite s formeze un film pe suprafeele
dentare: placa bacterian. Metabolismul bacterian din biomasa
determin fluctuaii ale pH-ului care vor influena echilibrul
dinamic dintre mineralele dentare i nivelul de saturare n
fluidele plcii fa de apatite., ceea ce va provoca disoluia i
redistribuirea mineralului din esuturile dentare subiacente.
MODELUL MEDICAL
Un numr de factori determin extensia i rata pn la care
evenimentele metabolice pot provoca o pierdere de mineral:
compoziia biofilmului bacterian, compoziia i rata fluxului
salivar, aportul de carbohidrai i concentraiile de fluor, calciu
i fosfat n fluidele orale. Dac provocarea cariogen este
mare( rata disoluiei depete rata de depozitare) aspectul
clinic va fi diferit de acela observat n mediile locale unde sunt
favorizate redepozitarea de minerale. RATA DE PROGRESIEI A
LEZIUNII REFLECT ACTIVITATEA DIN BIOFILM CEEA CE
NSEAMN C UN CLINICIAN POATE JUDECA ACTIVITATEA
NET A BIOFILMULUI PRIN OBSERVAREA
CARACTERISTICILOR DE SUPRAFA A LEZIUNII CARIOASE
CARE SE GSETE SUB EA.

MODELUL MEDICAL
Poate fi prevenit procesul carios?
Formarea unui biofilm nu poate fi mpiedicat pe suprafeele
neregulate cum ar fi fisurile ocluzale sau niele gingivale i
aproximale. n aceste zone nu intr n aciune funcia ocluzal i
friciunea cu buzele , obrajii i limba .Toate depozitele, indiferent de
gradul lor de maturizare sunt metabolic active. Aceste activiti
metabolice vor afecta suprafaa dentar de sub biofilm i chiar o
plac de cteva zile va produce o curb a lui Stephan clasic la un
aport de zahr.. Dac n timp astfel de fluctuaii regulate ale pH-ului
sunt capabile s provoace o pierdere net de mineral atunci procesul
carios va determina formarea unei leziuni detectabile. Formarea de
caviti poate fi prevenit prin controlarea procesului carios, dar
procesele din biofilm nu pot fi mpiedicate. IAT DE CE CARIA ESTE
UN PROCES NATURAL UBICUITAR.
MODELUL MEDICAL
Cel mai precoce semn de carie l reprezint modificrile chimice de la
nivelul smalului cnd sunt eliminate preferenial impuritile de
carbonat i magneziu. Dac n mediul respectiv se gsete fluor,
acesta va deveni incorporat n timp n structura apatitei biologice.
Astfel, activitatea metabolic a biofilmului determin o modificare
chimic permanent la suprafaa dintelui; acest proces cunoscut sub
numele de maturare post-eruptiv a smalului este de fapt o parte a
procesului carios.
Succesul acestor msuri terapeutice depinde n mare msur
de gradul de cooperare al pacientului, atitudinea lui
comportamental fiind un parametru important de luat n
considerare. Potenial, orice individ normal fizic i care nu
primete medicaie poate nva s controleze apariia i
evoluia leziunilor astfel nct evoluia cariilor pn la stadiul
de caviti deschise poate fi mpiedicat la majoritatea
populaiei.
MODELUL MEDICAL
Controlul bolii carioase o msur terapeutic?
Msurile amintite , clasic, au fost privite ca fcnd parte din
arsenalul preventiv, dar cum am discutat anterior termenul nu
este corect pentru c procesul carios nu poate fi prevenit; mai
curnd finalitatea probabil(o leziune cavitar) poate fi
prevenit sau cel mai adesea amnat. Pn n trecutul recent
era o contradicie ntre preventiv i terapeutic ultimul
termen din pcate presupunnd pentru majoritatea pacienilor
dar i medicilor obligatoriu intervenii operative invazive.
Aceast atitudine s-a perpetuat timp de un secol n ciuda
faptului c odat ce dintele a fost subiectul unui tratament
operativ, probabilitatea de a-l pierde cu vrsta este mai mare
dect pentru un dinte sntos i poate fi la fel de mare ca
pentru un dinte care are o carie netratat(Luan,2000).
MODELUL MEDICAL
Muli pacieni nu neleg sau nu cred c restaurrile nu sunt necesare.
Mai mult profesionitii considerau restaurrile ca mijloace de
prevenie secundar adugnd la convingerea c inserarea unei
restaurri reface morfologia funcional i credina c acest lucru va
preveni i o afectare viitoare a aceluiai dinte. Oricum chiar i o
restaurare perfect nu va asigura supravieuirea sigura a dintelui
pe arcad pe tot parcursul vieii.
Profesiune dentar s-a focalizat prea mult timp asupra eliminrii
durerii prin extracii sau prin aplicarea unor restaurri. n trecut
medicii au fost pltii pentru restaurarea dinilor i mai puin sau
chiar deloc pentru aplicarea unor msuri care mpiedicau progresia
bolii. Chiar i n serviciile dentare publice eficiena se msura n
numrul de restaurri aplicate (mai recent n numrul de sigilri).
MODELUL MEDICAL
Stomatologia operativ trebuie s mearg mn n mn cu
tratamentul non-operativ pentru a controla progresia ulterioar a
bolii, n caz contrar restaurrile avnd o mic ans de supravieuire..
A ignora tratamentul preventiv non-operativ va fi d.p.d.v. biologic
ilogic i d.p.d.v. etic inacceptabil. Controlul bolii trebuie privit ca un
tratament al procesului carios n diferite etape de desfurare .
Termenul de tratament preventiv non-operativ nsumeaz toate
msurile care ncearc s controleze progresia bolii. Poate pentru
unii termenul pare ilogic deoarece stricto sensu, a preveni o boal
nseamn eliminarea ei(prevenirea difteriei prin imunizare) i nu este
posibil s previi un proces ubicuitar proces denumit proces carios
dar este posibil s-i mpiedicm efectele ce determin demineralizri
extinse prin controlul evoluiei.

MODELUL MEDICAL
Implicarea pacientului
Orientarea modern susine c pacientul particip la controlul
destinului su dentar, deoarece el i nu medicul influeneaz
procesul carios. n prima etap pacientul este primit n cabinet la
intervale scurte de timp. Pacientului i se va da o oglind pentru a-i
vizualiza leziunile. Cu ajutorul unei camere intraorale i se vor
prezenta leziunile
w.-s., cariile de suprafa radicular, leziunile cavitare, o cavitate
nou ce se formeaz lng restaurare i o gingie roie i tumefiat
care sngereaz la palpare. Soluiile de colorare vor releva placa pe
unele sedii specifice. I se va explica cum placa provoac carii iar
dac vom identifica cauza, procesul carios poate fi oprit. Trebuie s i
se explice c numai el (pacientul) poate duce la bun sfrit aceast
etap de tratament, iar capacitatea pacientului de a nelege c are un
rol esenial n controlul bolii, influeneaz pozitiv prognosticul
I. Rolul igienei orale periajul dentar
-Consideraii teroretice-
n anii trecui cnd s-a neles rolul biofilmului n iniierea cariei
dentare se spunea c un dinte curat nu se cariaz niciodat dar
Sutcliffe (1996) susine cu pruden c : nu sunt dovezi inechivoce
c o curenie oral bun reduce experiena carioas dar nici nu sunt
dovezi suficiente care s i reduc efectele pozitive ca o msur
preventiv-terapeutic.
Nu este surprinztor c nu este ntotdeauna posibil s identificm o
relaie puternic pozitiv ntre prezena plcii bacteriene i caria
dentar. Biofilmele de pe suprafeele dentare reprezint premisa
obligatorie pentru apariia cariilor: ele sunt cauza necesar dar nu i
suficient.. Din cauza naturii multifactoriale a bolii, sunt numeroi
determinani care pot influena prognosticul prin creterea sau
scderea ratei de demineralizare.Mai curnd efectul combinat al
tuturor acestor determinani pozitivi sau negativi dect cantitatea de
plac determin dac o leziune progreseaz sau nu.

-Efecte biologice-
Se crede c dup un periaj dentar dinii devin perfect curai. Curirea
suprafeelor aproximale cu a dentar reduce semnificativ
producerea de acizi organici dup o provocare glucidic, dar placa
restant i menine abilitatea de a declana o scdere moderat a
pH-ului. Astfel, chiar dup o ndeprtare performant a plcii, dinii
niciodat nu sunt curai d.p.d.v. microbiologic. Bacteriile sunt
adesea reinute pe suprafeele neregulate i n zonele care sunt greu
de abordat, cum ar fi suprafeele aproximale i fisurile.
-Efecte clinice-
n funcie de designul studiilor se poate descrie eficacitatea sau
eficiena metodelor puse n discuie. Eficacitatea se refer la
beneficiile pe care le are o metod realizat aa cum ar trebui
beneficiind de ntreaga nelegere din partea participanilor- se
rspunde la ntrebarea cum funcioneaz aceast metod?.
Eficiena se refer la beneficiile obinute la nivel individual(nivel
dinte/sediu) fiind n msur s se poat aprecia dac metoda
respectiv poate s funcioneze.

a)-nivel dinte/sediu
Un studiu recunoscut al lui Fehr(1970) condus pe studeni la stomatologie a
demonstrat c abinerea de la tehnicile de igien dentar timp de 23 de zile a
condus la apariia leziunilor n smal, alb-opace de-a lungul marginii gingivale
ale dinilor. Studenii care au fcut 9 cltiri/zi cu glucoz 50% n timpul
perioadei test au dezvoltat mai multe leziuni dect cei care nu au fcut-o. Mai
important a fost concluzia c indiferent dac s-au cltit sau nu leziunile
respective au fost reversibile.. Astfel dup 30 de zile de igien oral atent i
cltiri zilnice cu soluii de NaF 0.2% aspectul clinic al smalului aproape c a
revenit la cel dinaintea experimentului..
Majoritatea studiilor au demonstrat c o igien oral superioar, incluznd
utilizarea zilnic a pastelor fluorurate, favorizeaz oprirea n evoluie a cariilor
active n smal i dentin.
Alte studii au demonstrat att d.p.d.v. clinic ct i histologic c formarea
nederanjat de plac sub inelele ortodontice meninute timp de 4 sptmni a
condus la apariia w.-s n diferite stadii de evoluie. Dup re-expunerea unor
astfel de leziuni la mediul oral natural, incluznd i o igien normal cu paste
nefluorizate, leziunile au prezentat dovezi de regresie i micro-uzur de
suprafa. Creterea microuzurii cu timpul sprijin conceptul c ndeprtarea
mecanic a plcii a fost principalul factor responsabil n oprirea evoluiei
leziunilor carioase.

n studiile in situ Dijkman(1990) a demonstrat c dup 10 sptmni a avut
loc un aport distinct de minerale la pacienii care au folosit paste de dini cu
fluor. Leziunile la pacienii care au folosit paste non-fluorizate nu s-au
schimbat, n timp ce la pacienii care nu s-au splat leziunile au devenit mai
profunde i au pierdut mineral din ce n ce mai mult. Autorii au calculat c
periajul de 2 ori/zi cu paste fluorurate a determinat o reducere cu 90% a
pierderii minerale n comparaie cu grupul de control care nu s-au splat.
Acest efect a fost explicat ca o combinaie ntre 2 factori :-un efect al curirii
i altul al fluorului, ambele acionnd cu aceeai magnitudine.. Astfel, indivizii
care fie c nu folosesc paste fluorurate sau neglijeaz importana periajului
mecanic sunt la fel de expui la riscul cariogen
ntr-un alt studiu n situ Nyvad(1997), a demonstrat c la grupul test, leziunile
radiculare nu au pierdut mineral dup 3 luni de periaj zilnic cu past ce
conine 1100 ppm. suplimentat cu aplicri topice de fluor 2% n timp ce la
grupul martor (fr periaj cu paste cu fluor i fr aplicri topice de fluor),
pierderea de mineral a continuat. Important este c tratamentul preventiv non-
operativ a avut de asemeni un pronunat efect inhibitor asupra progresiei
cariilor de pe suprafeele radiculare recent expuse.
n concluzie, cnd igiena oral meticuloas este asociat cu utilizarea
mijloacelor fluorurate i este intit spre sediile specifice cu o rat mare de
progresie a leziunilor, este posibil s controlm evoluia bolii.

b)-nivel individual
Unele studii au demonstrat c acei copii care i splau dinii
mai mult de odat/zi au iniiat mai puine carii dect copii care
s-au splat mai rar.
Koch & Lindhe(1997) au demonstrat c unele cltiri orale
fcute la 2 sptmni, au redus afectarea prin carie pe timp de
3 ani, dar periajul zilnic cu paste ce conin fluor a fost mai
eficient, mai ales pe suprafeele netede unde accesul a fost
mai facil. Igiena oral deficitar nu poate fi compensat de
utilizarea intens a fluorului astfel nct efectul profesional al
administrrii de fluor sub form de geluri, cltiri sau tablete a
fost mai slab la indivizii care nu practicau o tehnic de igien
corect.
n concluzie, modul cel mai simplu i eficace de a controla
apariia i progresia cariei la nivel individual este de a controla
prezena plcii n combinaie cu utilizarea regulat a fluorului,
preferabil sub form de past fluorurat..

-c)nivel populaional-
Analizele multifactoriale au demonstrat c statusul de igien oral este un
indicator puternic de risc pentru caria dentar cnd l evalum mpreun cu
ali factori secundari: consumul de zahr i expunerea la fluor.
Este uor surprinztor c nu este o corelaie foarte strns la nivel
populaional ntre igien i carie; din cauza naturii multifactoriale a cariei
prezena plcii nu implic prin ea nsi o rat mare de progresie a leziunii.
Din cauza eficacitii clinice slabe a periajului la nivel populaional, unii
cercettori cred c obiectivul primar al periajului este s serveasc ca un
vehicul pentru aplicarea local de fluor. Totui periajul dentar este ieftin i
uor de implementat i atunci cnd este executat corect are potenialul de a
controla att caria ct i gingivita.
Unele studii au demonstrat c este o interaciune sinergic ntre plac i
consumul de zahr. Astfel c efectul combinat al celor doi factori este mai
mare dect suma efectelor separate. Datele au demonstrat c la niveluri mici
de plac o cretere n consumul total de zahr nu crete riscul de carie
semnificativ. Oricum riscul a crescut semnificativ (mai mult de trei ori) odat
cu creterea nivelurilor de plac, raportat la toate nivelurilor consumului de
zahr; creterea a fost maxim la nivelurile maxime de consum ale zahrului.
Aceste concluzii indic c atunci cnd consumul de zahr este mare,
ndeprtarea plcii este cea mai puternic metod pentru a controla apariia i
progresia cariei.

Efectul curirii profesionale dentare
n ncercarea de a depi dificultile ntmpinate n obinerea unui control al
plcii mbuntit la nivel individual au fost sugerate strategii alternative
pentru controlul non-operativ al cariei. Programul a fost realizat de Axelsson
n oraul Karlstad n 1974. n plus la componentele tradiionale ale unui
program cariopreventiv (instrucii repetate privind igiena, dieta i fluorul
topic) acest program a inclus o nou component terapeutic, denumit
curire profesional. Ideea s-a bazat pe concluziile unuia din studiile descrise
anterior, conform crora atunci cnd plcii bacteriene i s-a permis s se
acumuleze pe o suprafa dentar curat, leziunile w-s au aprut n smal ntr-
o perioad de 2-3 sptmni. Iat de ce n programul de la Karlstad, n scopul
de a controla progresia cariilor, placa a fost ndeprtat profesional de pe
toate suprafeele dentare la fiecare dou sptmni. La copii numrul
leziunilor carioase a sczut de la 3/copil/an la 1/10 copii/an. Studiile ulterioare
au demonstrat c acest efect benefic a fost obinut chiar i la intervale mai
mari (3 luni).
Aceast tehnic este eficient n mod special pe suprafeele greu de igienizat
(aproximale i ocluzale la dinii n erupie) la pacienii puternic cario-activi.

. Periajul dentar zilnic i utilizarea aei dentare reprezint mijloacele
cele mai eficiente de ndeprtare mecanic a plcii bacteriene,
distrugnd structura biofilmului i vehiculnd agenii anti-plac i
antibacterieni, avnd ca rezultat scderea IP i remineralizarea
leziunilor incipiente necavitare situate mai ales pe suprafeele netede.
Prin aceast manoper placa bacterian rmne mereu tnr cu un
climax comunitar format din S.sanguis i S.mitis, fr capacitate
patogen (productoare de acid), iar saliva lipsit de bacterii
cariogene mpreun cu pastele de dini fluorurate, ajut la
remineralizarea leziunilor deja constituite.
Deoarece aceast metod nu este eficient n anurile i fosetele
ocluzale, aceleai deziderate amintite sunt ndeplinite la acest nivel
tot prin msuri non-invazive cum ar fi ameloplastia sau sigilarea.
La pacienii cu risc cariogen mare, ndeprtarea mecanic a plcii bacteriene
trebuie fcut riguros i frecvent cu o atenie deosebit pentru suprafeele
linguo-aproximale a molarilor i premolarilor mandibulari i suprafeele
vesibulo-aproximale a molarilor i premolarilor maxilari, dup fiecare mas.
La pacienii fr boal carioas i cu un risc mic de declanare a ei, aceast
tehnic este indicat seara dup cin, nainte de culcare.
Primul periaj dentar poate fi fcut att nainte ct i dup micul dejun,
deoarece scopul su principal este ndeprtarea plcii bacteriene, mai puin a
resturilor alimentare. Periajul de sear este imperativ i trebuie realizat nainte
de culcare, deoarece prin vagotonia nocturn fluxul salvar este mult diminuat,
reducndu-se astfel rezistena la atacul cariogen.
n cazul cariilor agresive, periajul trebuie efectuat nainte sau dup fiecare
mas pentru a contientiza pacientul n a nelege importana status-ului de
igien oro-dentar i pentru a menine o concentraie ridicat de fluor la
suprafaa dinilor, prin contactul ct mai frecvent cu pastele fluorurate.

Astzi la dispoziia pacienilor exist o gam larg de periue
dentare care variaz n funcie de: forma, lungimea i
grosimea mnerului, duritate, materialul, forma i gruparea
perilor la partea activ, limea i lungimea prii active,
cruciale pentru alegerea periuei fiind indicaiile anatomice,
biologice i capacitatea pacientului de a o utiliza.
La indivizii cu o manualitate care le permite s efectueze un
periaj specific eficient (tehnica Bass, Charters, Stillman
modificat) este indicat tehnica manual. La indivizii fr
aceast manualitate (copii, btrni, handicapai) se indic
periajul electirc, sub rezerva c el nu este eficient n 1/3
cervical coronar i pe suprafeele cu anuri i fosete.
Indiferent de tehnic periajul nu reuete n totalitate s
elimine placa bacterian din zonele foarte retentive,
aproximale, coronare i radiculare, mai ales cnd exist i o
recesiune parodontal.

De aceea n practic au fost introduse mijloace suplimentare de
igien interdentar: aa interdentar, scobitori triunghiulare din lemn,
periue interdentare conice sau cilindrice.
Utilizarea aei interdentare este indicat mai mult cu scopul de a
curi cele dou suprafee aproximale separat, dect de a ndeprta
depozitele alimentare interdentare retenionate sub un punct de
contact nefiziologic.
S nu uitm c scmoarea ei atunci cnd este scoas din spaiul
interdentar este un indiciu valoros pentru existena unei carii cavitare
sau a unui defect marginal la prag cnd exist o restaurare pe
suprafaa respectiv, nu nainte ns de a face un detartraj riguros.
ndeprtarea plcii bacteriene de pe suprafeele aproximale reduce
semnificativ expunerea lor la acizii eliminai dup un aport de
zaharoz. Iat de ce un mijloc de eradicare a cariei dentare este i
ndeprtarea mecanic a plcii de pe suprafeele aproximale.
n Europa numai 10% din populpaia care se spal zilnic pe dini
apeleaz i la aceste mijloace suplimentare de igien interdentar.

I. Rolul igienei orale-ROLUL
SUBSTANELOR ANTIMICROBIENE

-Raionament
Caria dentar este o boal n legtur cu placa bacterian dar din
nefericire nu exist o legtur direct ntre biomasa plcii i iniierea
cariei dentare i sunt puini ageni antiplac chimici care au avut un
efect cariostatic documentat. Acest lucru se datoreaz n primul rnd
faptului c microorganismele plcii sunt organizate ntr-un biofilm
care este o mixtur de microorganisme ambalate ntr-o matrice
complex de biopolimeri. Semnificaia biofilmului este c la acest
nivel microorganismele sunt mai puin susceptibile la agenii
antimicrobieni i scap de aciunea rspunsului imunitar al gazdei.
Concentraia necesar unui agent pentru a omor microrganismele
dintr-un biofilm poate fi de 10-500 de ori mai mare dect aceea care
s aib aceeai aciune fa de microorganismele din faza
planctonic(microorganisme neataate ce triesc libere n
suspensie). Aceast rezisten relativ la agenii antibacterieni se
poate datora n parte i penetrrii improprii a agentului n biofilm. Pe
de alt parte microorganismele n biofilm sunt fenotipic diferite astfel
nct genele care se exprim n cele din biofilm difer de genele ce se
exprim n cele din faza planctonic.

Spre deosebire de infeciile clasice care sunt provocate de microbi
patogeni, cariile se datoreaz microflorei orale rezidente. Aceast
flor are o aciune benefic asupra gazdei. Iat de ce obiectivul nu
este s o eliminm ci s o controlm la niveluri compatibile cu
sntatea oral, cu efecte adverse minime.
Miller sugera n 1890 c utilizarea corect i inteligent a
antisepticelor cu scopul de a distruge bacteriile sau cel puin de a le
scade numrul sau activitatea poate fi un mod de a contracara sau
limita ravagiile cariei dentare.
Orice agent chimic care afecteaz celula microbian poate avea unele
efecte adverse mpotriva celulelor gazd, cu excepia situaiei cnd
structura int sau calea metabolic sunt unice pentru celula
bacterian. Totui nu sunt dovezi c utilizarea obinuit a agenilor
chimici mpotriva plcii bacteriene s-a soldat cu efecte adverse
demonstrabile. Nu sunt nici studii care s susin beneficii pentru
sntate dup utilizarea prelungit a unor astfel de ageni. Astfel
trebui cntrite posibilele beneficii n balan cu potenialele
dezavantaje.

-Activitatea biologic a agenilor chimici antiplac
Unii ageni antibacterieni acioneaz direct asupra celulelor
microbiene pentru a le distruge. Altele pot penetra celulele
provocnd percolarea i coagularea constituenilor celulari cu
importan vital. Unii produi inactiveaz sistemele eseniale
de transport prin membran sau afecteaz metabolismul
celular astfel nct celulele nu mai sunt capabile de a obine
nutrienii necesari pentru supravieuire i reproducere. Agenii
non-antibacterieni sunt adesea destinai s interfereze cu
adeziunea bacterian la suprafaa dentar reducnd astfel
formarea de plac.
O necesitate general pentru activitatea biologic a unui agent
este biodisponibilitatea, adic eliberarea agentului la sediul
dorit ntr-o form biologic activ i doz eficient.

Substantivitatea unui agent se refer la capacitatea sa de a se lega la
suprafeele orale i la rata sa de eliberare de pe sediile de cuplare. Un
agent cu substantivitate este reinut n cavitatea oral prin
interaciunea cu suprafeele orale, incluznd suprafeele mucoaselor,
dinilor, pelicula i placa supragingival. Un agent fr
substantivitate va fi scos din cavitatea bucal cu o rat egal cu rata
clearence-ului salivar, astfel nct el va avea un efect pe termen scurt
iar microorganismele vor avea timp s metabolizeze i s se
multiplice; de aceea un astfel de agent va trebui s fie aplicat mai
frecvent pentru a avea o aciune similar cu aceea a agenilor cu
substantivitate.
Cantitatea de agent reinut n timpul aplicrii depinde de stabilitatea
sa la sediile de legtur de pe suprafeele orale, rata fluxului salivar i
a fluidului gingival, doza, concentraia, timpul de contact i frecvena
aplicrii. Eliberarea agentului poate fi provocat de schimbul cu
calciu salivar iar rata de eliberare depinde de pH, constanta de
disociere , rata fluxului salivar i rata de descuamare a celulelor
epiteliale.


-Mod de aciune
a)-inhibarea colonizrii microbiene
Efectele antiplac se pot obine prin inhibarea adeziunii microbiene la
suprafeele dentare. S-au utilizat substane care s modifice
caracterele de suprafa ale dinilor, peliculei sau microbilor. Dintre
acestea fac parte polimerii anionici, polimetilsiloxanii, alkilfosfatul
combinat cu un surfactant anionic i polifosfai. Aceste molecule
sunt adsorbite la smal, cruia i scad energia liber de suprafa
inhibnd implicit i adsorbia microbian la suprafa.
Anumii ageni: clorhexidina, cetilpiridinium, aminofluorurile, sulfatul
dodecil de sodiu pot de asemeni interfera cu colonizarea microbian.
Concentraii subminimale inhibitorii ale unor ageni vot interfera cu
adeziunea microbian prin afectarea unor adezine de suprafa
bacteriene.
Obiectivul imunizrii n caria dentar este de a inhiba adeziunea i de
a reduce virulena cel mai adesea prin utilizarea unor vaccinuri
mpotriva epitopilor de pe M.S. Studii recente au demonstrat c
imunizarea pasiv la om mpiedic temporar recolonizarea cu M.S.

b)-inhibarea dezvoltrii i/sau a metabolismului bacterian
Majoritatea agenilor sunt cu un spectru larg i au efecte
bactericide sau bacteriostatice. Ele sunt folosite conform
teoriei nespecifice a plcii bacteriene fiind utilizate ca
adjuvante pentru tehnicile orale care mpiedic sau limiteaz
acumulrile de plac i metabolismul bacterian. Ele se leag
de membrana bacterian, i interfereaz funciile(transportul)
i le modific metabolismul ceea ce poate conduce chiar la
moartea celulei. Alterarea membranar consecutiv duce la
denaturarea proteic i coagularea coninutului proteic.


c) distrugerea plcii mature
n formarea biofilmului este important sinteza de biopolimeri
adezivi cum ar fi glucanul Iat de ce se folosesc unele enzime
cum ar fi dextranaza sau mutanaza care pot scinda legturile
glicozidice 1,6 respectiv 1,3.Rezultatele clinice au fost
dezamgitoare deoarece n biofilm sunt o multitudine de
biopolimeri iar consistena biofilmului a fost o barier ce a
mpiedicat penetrarea agentului pn n profunzime.
Modificarea proprietilor structurale a biofilmului a fost
urmrit prin inhibarea activitii glucoziltransferazei care este
implicat n sinteza glucanului, urmrindu-se de fapt obinerea
unor biofilme mai puin ataate de suprafaa dentar. Unele
studii au demonstrat c utilizarea repetat a clorhexidinei i
aminoalcoolului poate inhiba activitatea glucoziltransferazei.


d)modificarea biochimiei i ecologiei plcii
Se urmrete nlocuirea tulpinilor potenial patogene cu tulpini
modificate genetic care sunt mai puin virulente. Utiliznd
tehnologia ADN-ului s-au putut obine civa candidai pentru
aceast tehnologie de nlocuire. S-a ncercat nlocuirea M.S. fie
cu tulpini care nu mai au capacitatea de a produce lactat fie cu
tulpini care sunt ureolitice contracarnd sinteza de acid prin
formarea de produi alcalini. Ca i la imunizare metoda este
ndreptat mpotriva doar a unei specii bacteriene, ignordu-
se rolul cariogenic al altor bacterii.. Mai mult nu putem exclude
posibilitatea ca microorganismele modificate genetic mai
trziu s sufere o transformare natural i s redevin
patogene.


Administrarea agenilor antiplac- vehicule
Aceti ageni pot fi eliberai n cavitatea bucal prin diferite
substraturi(vehicule): ape de gur, spray, paste de dini, geluri, gume
de mestecat/dropsuri sau lacuri. Alegerea vehiculului depinde de
compatibilitatea ntre agent i constituenii acestuia. Vehiculul
trebuie s asigure o biodisponibilitate optim a agentului la locul de
aciune. n ce privete compliana pacientului, care este foarte
important, ea va fi probabil mai redus odat cu creterea dozajului
,a frecvenei , a duratei i complexitii tratamentului.
a)apa de gur
Reprezint metoda cea mai simpl, fiind un amestec de component
activ cu ap sau alcool la care se adaug un surfactant i un
aromatizant; majoritatea agenilor sunt compatibili cu acest vehicul
b)spray
Are avantajul teoretic c sunt necesare doze mici pentru a deveni
eficient i este uor de aplicat obinnd o bun cooperare din partea
pacientului.


c)gelurile
Reprezint un sistem apos mai gros fr un material abraziv sau
spumant. Pentru a obine un contact ct mai strns cu suprafaa
dentar ele sunt de obicei aplicate n gutiere realizate de medic sau
chiar de pacient.
d)gumele de mestecat/dropsuri
Efectul acestora depinde de timpul de eliberare al agentului n timpul
mestecrii sau a dizolvrii. Timpul de contact poate fi mai mare ca la
apele de gur dar stimularea secreiei salivare va crete inevitabil i
rata clearence-ului oral a acelui agent. Aceast tehnic poate fi
indicat la pacienii care nu coopereaz n ce privete periajul dentar
sau care au deficiene n stimularea secreiei salivare.
e)lacurile
Lacurile ce conin clohexidin i fluor sunt eficiente n msura
timpului n care ele elibereaz agentul activ.

Agenii
Agenii cationici sunt n general mai puternici dect cei anionici sau cei non-
ionici. Ei se leag rapid la suprafaa microbian ncrcat negativ. Sediile de
legtur ale cationilor pe microorganismele gram-pozitive sunt gruprile
libere caboxil ale peptidoglicanilor i grupurile fosfat ale acizilor teihoic i
lipoteihoic din membrana microbian. La microorganismele gram-negative,
lipopolizaharidele au o mare afinitate pentru cationi.
a)Agenii cationici
- Clorhexidina(CH)
Este cel mai studiat i cel mai eficient agent antiplac; CH este o bisbiguanid
cu proprieti att hidrofilice ct i hidrofobe. Microorganismele gram-pozitive
sunt mai sensibile dect cele gram negative; MS sunt n mod particular
sensibile la acest agent, pe cnd S. Sanguis prezint o mare variaie n
susceptibilitate. La concentraii mari CH este bactericid provocnd
percolarea constituienilor celulari cu greutate molecular mic i
precipitarea coninutului celular. La concentraii mai mici efectul este
bacteriostatic. CH are un efect imediat la o concentraie de 0,2% reducnd cu
80-95% flora din plac i saliv. Apele de gur utilizate de 2 ori pe zi inhib
formarea plcii aproape complet. CH reduce activitatea metabolic din placa
bacterian i scade cderea pH-ului dup o provocare cu glucoz. CH de
asemenea inhib enzimele care sunt eseniale pentru acumularea microbian
pe suprafeele dentare (glucoziltransferaza) i enzimele metabolice
(fosfotransferaza fosfoenolpiruvat).

Aplicarea profesional a CH mpreun cu un regim profilactic
riguros incluznd instrucia privind periajul, dieta i aplicarea
topic de lacuri de fluor a redus apariia leziunilor carioase la
copii timp de trei ani. Lacurile ce conin fie 40% CH sau fluor
(Duraphat) aplicate la fiecare trei luni timp de un an au fost
testate n aciunea de inhibare a unor leziuni radiculare
existente. Ambele formule au sczut evoluia acestor leziuni
sugerndu-se c ele pot constitui mijloace simple noninvazive
care mpiedic sau trateaz leziunile carioase incipiente.
Profilaxia intens combinat cu CH i fluor poate fi indicat la
indivizii cu o carioactivitate i inciden mare datorate
hiposalivaiei dup iradierea capului i gtului.
Totui au fost raportate efecte adverse locale, cum ar fi
colorarea dinilor, a limbii, a restaurrilor i a protezelor,
descuamarea i usturimea mucoasei orale, modificri ale
gustului i apariia unui gust amar. Doza descris uzual pentru
apele de gur este de 10 ml de soluie 0,2 % aplicat de 2 ori
pe zi.

Toate datele clinice ne arat c soluia de clorhexidin este eficient
n controlul infeciei cariogene la pacienii cu risc mare, acolo unde
combinarea fluorului cu sfaturile privind dieta i controlul mecanic al
plcii bacteriene nu au dat rezultatele ateptate. Astfel de pacieni au
carii rampante i sindromul de gur uscat determinate de radio-
terapie cervico-facial, sindromul Sjogren, SIDA, dependena de
droguri sau o medicaie hiposialic.
Clorhexidina este disponibil sub form de:
soluie pentru cltiri bucale: gluconat de clorhexidin 0,2%
Corsodyl;
soluie pentru cltiri bucale: gluconat de clorhexidin 0,1% - Eludril;
soluie pentru cltiri bucale: gluconat de clorhexidin 0,12% -
Peridex;
gel: gluconat de clorhexidin 1% - Corsodyl Dental Gel;
paste de dini;
tablete antibacteriene utilizate dup prnzuri;
lacuri;
a interdentar impregnat.

La pacienii cu risc cariogen mare este indicat un tratament prevenitv cu
clorhexidin pentru dou sptmni, urmat de fluoroterapie cu gel timp de 8
sptmni.
Clorhexidina este inactivat de monofluorfosfatul de sodiu i lauril sulfatul,
constitueni de baz ai pastelor de dini, ceea ce oblig pacienii ca s elimine
orice urm de past nainte ca s clteasc cu soluia respectiv. Cltirile se
realizeaz seara nainte de culcare timp de 30 secunde, pentru 14 zile.
Gelurile au avantajul unei aplicri intermitente i a unui contact mai intim cu
suprafaa dentar. Gelurile se aplic n gutiere prefabricate prin vacuumare pe
modelul individual n laborator. Tratamentul condus acas de pacient const
din aplicarea gutierei plin cu gel pe arcadele dentare timp de 5 minute pentru
14 zile, iar cel n cabinet dureaz 2 zile consecutive: n prima zi sunt 4 aplicri
fiecare de 5 minute, iar n ziua urmtoare 3 aplicri.
Dac utilizm lacurile dentare, aplicrile se vor face n special aproximal o
dat pe sptmn timp de trei sptmni, acest regim fiind urmat o dat la
trei luni.
Clorhexidina pare a nu fi un panaceu n controlul bolii carioase, dar este
eficient n reducerea ei la pacienii cu risc cariogen mare


-Clorura de cetilpiridin( CPC)
CPC sunt derivai cuaternari de amoniu larg rspndii n apele de gur din
cauza proprietilor antimicrobiene. Activitatea antimicrobian a CPC este
egal sau chiar mai bun dect CH n timp ce proprietile de inhibare a plcii
sunt inferioare. Aceast diferen n eficacitatea antiplac poate fi pus n
legtur cu faptul c CPC i pierde o parte din activitatea antimicrobian prin
adsorbia pe suprafaa dentar. De asemeni retenia iniial CPC este mai
mare dect aceea a CH dar CPC este eliminat din cavitatea oral mult mai
repede.
-Hexetidina (H)
Este o hexahidropiridin sintetic cu o activitate antimicrobian i antifungic
att in vitro ct i in vivo. Este activ mpotriva MS, S sobrinus i S sanguis.
Dei apele de gur ce conin H se gsesc n comer creterea concentraiei de
la 0,10 la 0,14, pentru a obine un efect antiplac similar cu acela al CH 0,2 % a
crescut i frecvena leziunilor descuamative.
-Extractele de sanguinaria (SE) reprezint un preparat natural obinut din
sucul rdcinii plantei Sanguinaria Canadensis. SE a fost utilizat n
preparatele homeopatice i n medicina popular pentru tratamentul infeciilor
localizate i ca expectorant. SE are un efect bactericid prin interferarea
etapelor eseniale n sinteza peretelui celular microbian. Mai important poate,
SE este capabil de a lega ionii metalici astfel nct preparatele comerciale
conin concentraii destul de mari de ZnCl
2
, fapt care pe unii autori i-a
ndemnat s cread c proprietile antibacteriene sunt mai mult n legtur
cu coninutul n Zn.


-Ionii metalici
nc din 1890, Miller a propus utilizarea ionilor metalici n tratamentul cariilor
rampante iar Hanke a raportat n 1940 c apele de gur ce conin anumii ioni
metalici au un potenial antiplac. Eficacitatea antimicrobian este
proporional cu concentraia ionilor metalici liberi care este forma bioactiv
predominant. Ionii metalici de interes sunt Cu
2+
, Sn
2+
i Zn
2+
. Din cauza
capacitii Zn
2+
de a se combina cu compuii volatili ai sulfului, uri
mirositori, Zn a fost folosit de mult n istoria produselor de igien oral; el
este de asemenea un agent antitartru. Ionii metalici interacioneaz att cu
microorganismele gram pozitive ct i negative. Ei formeaz puni metal
sare cu grupurile anionice ale enzimelor. Acest fapt poate influena
interaciunile substratului, conducnd la modificarea ncrcrii electrice sau a
conformaiei enzimei. Ionii metalici au un efect antiglicolitic reducnd
formarea de acizi. Efectele clinice antiplac sunt n legtur att cu activitatea
antimicrobian ct i cu nlocuirea Ca
2+
de pe pelicul i suprafeele
microbiene. Adeziunea ionilor metalici la microorganisme le interfereaz
ncrcarea electric de suprafa i capacitatea de adeziune.
SnF
2
se utilizeaz de muli ani ca agent profilactic datorit proprietilor
cariostatice i antiplac. Ei au substantivitate astfel nct nivelurile lor
salivare i n plac sunt crescute timp de cteva ore dup o cltire. Efectele
adverse sunt n legtur cu un gust metalic neplcut, o tendin de a induce o
senzaie de gur uscat i o modificare a culorii dinilor spre galben sau maro.
Aceste efecte sunt provocate probabil de sulfiii metalici formai ntre ionii
metalici i grupurile sulfhidril din proteinele peliculei dobndite.


b)Agenii anionici
-Sulfatul dodecil de sodiu (SDS)
Molecula are un grup sulfat hidrofilic i un lan de carbon hidrofobic
fiind cel mai utilizat detergent n pastele de dini. SDS are o activitate
antimicrobian mpotriva MS, S. sobrinus i A. vscosus. Adsorbia
SDS pe suprafaa microbian interfer cu integritatea pereteului
celular. La concentraii mici SDS poate inhiba enzime microbiene
specifice cum ar fi: glucozil transferaza la S.sobrinus i S.mutans,
enzime de transport fosfotansferaza fosfoenolpiruvatul la
S.sobrinos i lactat dehidrogenaza la E.coli. Efectul antiplac este n
legtur cu activitatea antimicrobian dar i cu competiia cu
microorganismele ncrcate negativ i cu proteinele peliculei pentru
sediile de legtur de pe suprafaa dentar. Avnd o afinitate mare
fa de Ca
2+
, SDS are i o oarecare substantivitate
c)Agenii nonionici
-Triclosanul
Acesta are proprieti hidrofobice i hidrofilice. Recent el a fost introdus n
pastele de dini i apele de gur ca un agent profilactic cu obiectivul de a
reduce formarea plcii i evoluia gingivitei. El are un spectru antimicrobian
larg (MS, S. sanguis i S. salivarius) i antifungic. El inhib specific sinteza de
lipide afectnd astfel formarea membranei celulare. Pentru a-i potena efectele
antimicrobiene n formulele comerciale s-a adugat citrat de Zn.
d)Ali ageni
-Enzimele
Apele de gur ce conin enzime au fost testate pentru capacitatea lor de a
reduce placa, gingivitele i cariile dar rezultatele clinice nu au fost
impresionante.
-Xilitolul
Este un pentitol utilizat ca nlocuitor al zahrului. Ca i ali polioli care nu pot
fi fermentai de microorganismele orale, xilitolul este non-acidogenic, astfel
nct nu ncurajeaz formarea cariilor dentare. Un studiu condus n Finlanda a
sugerat c xilitolul are efecte asupra metabolismului i creterii microbiene,
asupra factorilor salivari i asupra procesului de de- i re-mineralizare.
Xilitolul pare s fie unic prin efectele sale inhibitorii in vitro asupra glicolizei n
special la MS. Se pare de asemenea c el reduce capacitatea de adeziune prin
scderea de sintezei de polizaharide. S-a raportat din pcate c un consum pe
termen lung de xilitol conduce la selectarea unor MS rezisteni sau care nu
sunt afectai de aciunea acestuia. Totui tulpinile rezistente la xilitol sunt mai
puin virulente dect cele sensibile, ceea ce ar explica aciunea cariostatic a
acestui agent.

CONCLUZII
Flora oral rspunde la variatele fore locale ecologice selective prin
procese adaptative i reglri genetice care i vor determina
compoziia pe diferite sedii n cavitatea oral. Majoritatea agenilor
chimici profilactici sunt substane antimicrobiene cu spectru larg
fiind folosii conform ipotezei nonspecifice. De aceea utilizarea lor
poate provoca un dezechilibru ecologic nefavorabil. Eradicarea
microorganismelor sensibile permite celor ce supravieuiesc s se
multiplice. De aceea, cu excepia utilizrii pastelor fluorurate, agenii
chimici nu trebuie s fie utilizai n mod obinuit. Utilizarea lor va fi
acceptat n mod restrictiv numai atunci cnd metodele profilactice
convenionale nu sunt eficiente. Este cazul indivizilor cu activitate
carioas i inciden mare cum sunt cei cu handicap fizic sau mental
sau cei care sufer de hiposalivaie prin boli sistemice sau medicaie.
Anumite condiii cum ar fi unele imobilizri n tratamentul ortodontic
fix, inserarea unor dispozitive protetice sau implanturi ori tratamentul
pre- i post-chirurgical unde curirea mecanic este dificil pot
justifica utilizarea agenilor chimici pentru perioade limitate de timp.

Sfaturi privind dieta
Factorul alimentar este unul din cei mai importani factori de risc
externi care mpreun cu ceilali determinani ecologici pot modifica
mediul plcii bacteriene, astfel nct ea s devin cariogen. Cu ct
factorii de risc adiionali (igien deficitar, lipsa fluorului, secreie
salivar afectat) sunt mai activi, cu att i factorul alimentar va avea
un impact mai puternic asupra dezvoltrii i progresiei cariei dentare.
Acest impact tradus prin capacitatea plcii bacteriene de a scade pH-
ul la nivelul interfeei cu smalul, datorit acizilor formai dup un
aport de carbohidrai rafinai fermentabili, va avea ca reper timpul de
clearence glucidic ce va depinde de tipul de carbohidrai consumai,
concentraia lor n diferite alimente, adezivitatea produselor
alimentare, frecvena meselor principale i a gustrilor ca i secvena
alimentelor n timpul unui prnz. Pacienii carioactivi i cu un risc
cariogen mare vor necesita o evaluare atent a tuturor acestor
aspecte legate de factorul alimentar.
n practica de zi cu zi avem la ndemn mai multe tehnici privind
ancheta alimentar: nregistrarea aportului alimentar n ultimele 24
ore i evaluarea cu nregistrarea consumului de alimente i buturi
zilnic timp de 4 pn la 7 zile. n aceste chestionare sunt cuprinse
100-150 de alimente i buturi, frecvena consumului fiind specificat
ntre niciodat i de cteva ori pe zi.

n urma analizrii datelor recoltate se poate prefigura un profil de
risc alimentar al fiecrui pacient care coroborat cu ceilali factori
stau la baza evalurii riscului cariogen individual al pacientului.
Profilul alimentar individual ne ajut i n etapa ulterioar n care sunt
date pacienilor informaii i indicaii asupra impactului alimentaiei,
nu numai n boala carioas ci i n starea de sntate general,
reprezentnd astfel o arm puternic ce o avem la ndemn pentru
educaia sanitar general i o etap important n tratamentul minim
invaziv al cariei dentare.
Astfel indicaii de a reduce cantitatea de zaharoz (pn la 10% din
aportul energetic zilnic), de lipide saturate, de a crete raportul de
alimente naturale ce conin carbohidrai compleci i fibre n
alimentaie, promovarea exerciiilor fizice zilnice, reprezint sfaturi
pentru un mod de via mai sntos.
Sigur c eliminarea unui singur aliment este mai uor de acceptat
dect schimbarea ntregului comportament alimentar care nu numai
c asigur anularea senzaiei de foame i sete ci face parte din
personalitatea psihologic i social a individului.

La indivizii cu risc cariogen mare, la care se constat obiceiuri i
atitudini alimentare greite, indicaiile vor fi personalizate: se va
reduce la patru numrul total de prnzuri i gustri, cu stabilirea ct
mai multor perioade zilnice fr zahr, deoarece o frecven mic
reduce numrul atacurilor acide; va fi echilibrat compoziia
prnzurilor; vor fi eliminate produsele zaharoase, vscoase, adezive
i va fi interzis consumul lor nainte de culcare sau n timpul nopii;
se va restriciona consumul de alimente puternic cariogene:
bomboane dure (dropsuri i tablete), prjituri, biscuii, jeleuri, gume
de mestecat cu zahr; buturile acide i indulcite nu se vor sorbi sau
bea nghiitur cu nghiitur; la nevoie putem apela la nlocuitori
de zahr cu putere cario-inductiv redus. Dup mese este indicat
periajul dentar cu paste de dini fluorurate i gume de mestecat sau
dropsuri fluorurate fr zahr, care stimuleaz secreia salivar i
crete concentraia de fluor n fluidele plcii bacteriene.
n evaluarea eficienei msurilor preventiv/terapeutice privind dieta,
numrarea lactobacililor este un test fidel care ne arat c mediul
puternic aciduric i acidogen necesar supravieuirii acestora se
menine, fiind asigurate condiiile cario-inductive ce caracterizeaz
un pacient cu risc cariogen mare.

n aceste condiii care arat c boala carioas nu
este nc controlat sunt contraindicate restaurrile
permanente n general i cele cu materiale sensibile
(rini compozite) n special.
Pe lng sfaturile privind dieta, fluoroterapia,
tratamentul antibacterian i o igien bucal
superioar constituie msuri terapeutico/preventive
n cadrul tratamentului minim invaziv care tind s
vindece pacienii cu boal carioas.

Restaurrile tranzitorii
O restaurare coronar tranzitorie se definete ca o refacere a morfologiei
funcionale pentru o perioad destul de lung de timp (6 luni un an) i care
are ca obiective s sigileze complet leziunea de reinfecie cu bacterii
cariogene din mediul oral i s fie bioactiv stimulnd crearea barierelor
biologice de aprare pe care organul pulpo-dentinar le poate interpune n
calea progresiei procesului carios. Aceast tehnic este cea mai eficient
metod de control i oprire n evoluie a leziunilor cavitare active.
Restaurrile tranzitorii urmresc ndeprtarea prin mijloace ct mai puin
traumatizante a dentinei infectate care constituie majoritatrea nielor
ecologice cariogene cele mai infectate din cavitatea bucal, sigilarea perfect
i protecia medicamentoas a organului pulpo-dentinar, ct i refacerea
temporar a morfologiei funcionale cu materiale bioactive i cario-
profilactice.
Aceast tehnic reprezint, mpreun cu tratamentul antibacterian specific,
metodele de control al plcii bacteriene, sfaturile privind dieta i fluoro-
terapie, etapele principale de control al bolii carioase, privite ca tratament
etiologic n viziunea modelului medical ce sprijin conceptul de terapie
minim invaziv.

La pacienii cu risc cariogen mediu sau mare, cu o carioactivitate
intens tradus prin multiple carii cavitare primare sau secundare
active, lipsa igienei dentare, expunere minimal la fluor, diet
cariogen, adresabilitate redus la serviciile stomatologice, cu dini
abseni, resturi radiculare, complicaii pulpare i parodontite
marginale, este total contraindicat iniierea tratamentului restaurativ
de durat pn ce infecia cariogen nu a fost eliminat.
Acest tip de restaurri tranzitorii mai sunt indicate la dini al cror
diagnostic este incert fiind necesar o perioad de evaluare a strii
de reactivitate a organului pulpo-dentinar i la dinii cu leziuni mai
extinse dect ne-am fi ateptat nainte de a ncepe tratamentul, a
cror restaurare necesit o edin prelungit, pacientul fiind astfel
reprogramat.

Dentina este un esut mai puin mineralizat dect smalul, faza
mineral reprezentnd 70% n greutate, dar nu mai mult de 48% n
volum, restul fiind ocupat de faz organic i ap. Aa se explic
parial de ce viteza evoluiei cariei n dentin este mai mare dect
n smal. Trama organic este format n proporie de 90% din
colagen n mare parte de tip I, care este o molecul foarte
rezistent la enzimele proteolitice bacteriene. Aceast armtur
proteic a dentinei va fi ultima ce va dispare n timpul atacului
carios iar prezena ei n stratul demineralizat este condiia
obligatorie pentru ca fenomenele de remineralizare s fie eficiente.
Aspectul histopatologic al leziunilor n esuturile dure dentare
constituie reprezentarea balanei ntre procesele distructive i
reacia de aprare a organismului gazd.

Odat cu expunerea din ce n ce mai larg a populaiei la produsele
ce conin fluor, se schimb i tiparul de evoluie al procesului carios
n sensul unei rate de progresie mult mai lente care n smal poate
dura i pn la opt ani. n cariile necavitare de smal care au ajuns la
nivelul jonciunii smal-dentin, stratul extern este mai poros i mai
permeabil la acizi, enzime i ali stimuli chimici, care ajung astfel mai
uor la nivelul dentinei. n acest stadiu, imediat sub JSD, canaliculele
sunt dilatate, uneori conflueaz ntre ele constituind adevrate focare
de lichefacie. Sub acest strat se poate individualiza o zon de
dentin translucid dovada tendinei de reparaie tisular.
Diagnosticul acestor leziuni, n special pe suprafeele aproximale se
poate stabili cu ajutorul radiografiilor bitewing. Deoarece trama
organic dentinar nu a fost afectat iar leziunea este n continuare
steril, conceptul intervenei minim invazive susine un tratament
conservator, nerestaurator, msurile preventiv/terapeutice avnd ca
obiectiv eliminarea mediului cariogen de pe suprafeele dentare
afectate i promovarea remineralizrii, ceea ce va opri leziunea n
evoluie.

Aspectul cariilor dentinare pe seciune este conic cu baza spre JSD i vrful spre
pulp. Pe suprafeele aproximale leziunea urmeaz curba iniial a tubilor dentinari
de la acest nivel astfel nct vrful leziunii va fi situat la un nivel mai cervical dect
nivelul unde leziunea a nceput n dentin. n cariile fisurale, datorit coexistenei a
dou leziuni n smal situate n oglind, suprafaa de dentin afectat va fi mai
larg.
Deoarece canaliculele dentinare la acest nivel sunt mai drepte i uor paralele,
leziunea va avea un aspect conic mai puin pronunat.Iat de ce n cariile fisurale
putem gsi i aspectul de leziuni ascunse n care sub un orificiu mic de
deschidere gsim o zon de dentin patologic mult mai extins care submineaz
cuspizii. Ca i n cazul suprafeelor aproximale, cariile fisurale necavitare care se
extind n 1/3 extern a dentinei stadiu decelabil pe radiografie beneficiaz de
tratament conservator de tip restaurativ non-invaziv (sigilarea). Aceasta, elimin
mediul cariogen extern, izoleaz perfect leziunea de mediul extern i prin
coninutul n ioni de fluor sprijin remineralizarea leziunii dentinare. O dat ce
caria a reuit s distrug stratul de smal aproximativ integru, ea devine cavitar,
are o evoluie mai rapid, iar straturile externe au o structur amorf infectat i
distrus ireversibil.
n cariile cu evoluie lent progresiv sub stratul de dentin afectat,
demineralizat exist o zon bine reprezentat de dentin sclerotic o
adevrat barier biologic temporar eficient n calea atacului acid. Cnd
evoluia este acut progresiv, stratul preponderent este cel infectat sub care
exist o zon de dentin afectat, puin colonizat bacterian, iar stratul
sclerotic subiacent lipsete de cele mai multe sau este foarte subire.
n straturile externe, necrotic i infectat, exist o populaie microbian mixt
n care enzimele proteolitice i hidrolitice distrug matricea organic
colagenic. Uneori focarele de lichefacie avanseaz de-a lungul liniilor de
cretere, producnd adevrate despicturi transversale care explic
posibilitatea clinic n exereza dentinei infectate cu ajutorul instrumentarului
de mn de a o desprinde n straturi paralele cu JSD. Tratamentul restaurativ
vizeaz eliminarea tuturor esuturilor infectate. n leziunile dentinare ns,
bacteriile nu ajung niciodat pn la frontul de avansare al leziunii dentina
afectat astfel nct n managementul cariilor active nu vor trebui eliminate
toate esuturile implicate n procesul carios ci numai cele distruse ireversibil,
amorfe i infectate
Dentina afectat pstreaz intact matricea colagenic care reprezint
suportul biologic pentru procesele de remineralizare ulterioare, fie prin aport
mineral extern (materialele biomimetice de restaurare), sau intern (furnizat de
organul pulpo-dentinar). n cariile acute distincia clinic ntre cele dou
straturi este dificil att dup culoare ct i dup consisten. n cariile
cronice, o dentin mai nchis la culoare i dur reprezint dentina sclerotic
pe care avem obligaia s o pstrm sub diferite materiale de protecie (lineri
sau baze). n cariile acute, cavitare, fr dureri spontane i iradiate, cu rspuns
pulpar normal la testele de vitalitate, eliminarea stratului infectat i stimularea
formrii barierelor bilogice de aprare la adpostul unor restaurri tranzitorii,
fac parte din atitudinea minim invaziv a tratamentului cariei dentare. Astfel
excludem riscul de a deschide noi nine camera pulpar, sau de a transforma
o carie medie n una profund. Din punct de vedere clinic, dentina moale, de
consistena pielii care se detaeaz n straturi, are un aspect umed i poate fi
penetrat la palparea uoar de vrful unei sonde, trebuie ndeprtat. De
asemeni, acest tip de dentin patologic poate fi selectiv colorat de fuxin
bazic sau rou acid n propilen glicol .
Aceste soluii coloreaz numai colagenul denaturat ireversibil din
stratul infectat i s-a crezut c prin aceast metod am putea adopta o
atitudine ct mai conservatoare.
n acest scop au fost introduse n practic diferite produse: Caries
Marker (VOCO); Caries Detector (Kuraray Ltd.); Caritest (Septodont).
Dei ei coloreaz dentina cariat poate fi colorat concomitent att
dentina circumpulpar sntoas, ct i jonciunea smal dentin,
unde exist un coninut organic mai bogat. Astfel sunt preri c
aceast colorare pare s fie mai mult o dovad a coninutului mineral
redus dect a unui proces carios infectat. n plus fuxina bazic va fi
evitat datorit potenialului su carcinogenic dovedit i capacitii de
a colora i dentina coronar sntoas, iar roul acid folosit fr
discernmnt n cariile profunde pare s fie toxic pentru pulp. n
concluzie, utilizarea acestor colorani poate provoca o ndeprtare
excesiv a dentinei sntoase.

Pentru a reduce rata de progresie a procesului carios, a
minimaliza iritaia pulpar i a oferi pacientului un confort fizic
i psihic este indicat ca n aceast etap tehnica restaurativ s
fie realizat pe cadrane, pe mai muli dini n aceeai edin.
Dup anestezia local i izolarea perfect cu diga, se trece atunci
cnd este cazul la realizarea cavitii de acces sau lrgirea
orificiului de intrare, astfel nct s avem posibilitatea de a
instrumenta i controla toi pereii procesului carios. n aceast
tehnic este permis meninerea pereilor i cuspizilor subminai
deoarece ajut la retenia materialului de restaurare care la
rndul lui i va susine, avnd astfel posibilitatea ca dup etapa
etiologic, s apelm la designuri cavitare conservative i
restaurri bioadezive. n cazul unor restaurri vechi vecine,
pentru a crete durabilitatea restaurrii tranzitorii i a reduce
riscul deschiderii pulpare, le putem pstra dar cu condiia de a
nu avea dentin patologic sub sau n jurul lor.
ndeprtarea dentinei infectate se poate face prin mai multe tehnici, fiecare din
ele urmrind s fie ct mai eficient i mai puin traumatizant fa de organul
pulpo-dentinar. n acest scop se poate folosi instrumentarul manual de tipul
excavatoarelor i lingurilor Black, bine ascuite prin micri de scoatere i fr
presiune pentru a nu contamina noi nine stratul afectat. Se ncepe de la
periferia leziunii, la nivelul JSD, curind pereii laterali i apoi peretele pulpar
sau parapulpar.
Putem apela i la instrumente rotative, cea mai indicat fiind freza sferic din
oel sau carbur de tungsten, cu rcire cu aer i viteze mici. Aceast tehnic va
da operatorului un control perfect al instrumentului, va minimaliza presiunea
i generarea de cldur permind o vizibilitate bun n cmpul operator. O
deosebit atenie vom acorda marginilor de smal ocluzale sub care, de obicei,
se gsete dentin infiltrat pe care obligatoriu va trebui s o ndeprtm.
Pentru a elimina neplcerile instrumentarului rotativ: discomfortul
pacientului, necesitatea anesteziei i posibila afectare pulpar
iatrogenic prin presiune i temperatur, ca o alternativ noninvaziv
pentru ndeprtarea dentinei infectate a fost introdus tehnica
mecano-chimic. n mare, aceast tehnic presupune aplicarea unei
soluii pe esuturile dentinare afectate cu scopul de a le modifica
consistena i ulterior de a le ndeprta cu diferite instrumente de
mn boante. Are avantajul c ndeprteaz numai esuturile infectate
i elimin durerea i riscul afectrii iatrogenice a organului pulpo-
dentinar. Aceast tehnic a fost introdus n anul 1972, soluia fiind
denumit GK-101, fiind format din amestecul a N monoclorglicin
(NMG) i hipoclorit de sodiu. Aceste soluii au clorinat, colagenul
parial degradat din dentina infectat distrugnd legturile de
hidrogen i convertind hidroxiprolina n acid pirolic -2- carboxilic, care
iniiaz eliminarea fibrelor de colagen modificate
Formula original s-a dovedit prea lent n eliminarea esuturilor infectate,
astfel nct n 1984, n SUA, FDA a acceptat produsul Caridex (National Patent
Medical Products Inc., New Jersey, USA) n care soluia GC -101-E conine n
loc de NMG acidul N-monoclor- DL-2-aminobutiric (NMAB). Unele studii
clinice (Zinck), au demonstrat c n 98,2% din cariile cavitare tratate prin
sistemul Caridex, dentina infectat a fost ndeprtat n proporie de 90
100%. n general, eficiena medie a NMAB s-a situat ntre 76-100% din dinii
tratai.
Sistemul Caridex n comparaie cu sistemul rotativ a necesitat un timp puin
mai scurt pentru realizarea accesului, dar mai ndelungat pentru ndeprtarea
esuturilor infectate. Rompen a demonstrat c sistemul Caridex nu posed
proprieti bactericide. Unii autori au atras atenia asupra pericolului ca la
dinii tratai prin aceast tehnic s apar prin denaturarea i a unor fibre de
colagen restante o slbire a legturii adezive naturale ntre smal i dentin la
nivelul jonciunii ct i a legturii coezive n interiorul dentinei, ceea ce ar
duce la o fragilizare a organului dentar.

Utilizarea sistemului Caridex s-a dovedit a fi biocompatibil fr efecte inflamatorii
pulpare.
Sistemul produce o suprafa dentinar aspr, ideal pentru tehnicile bioadezive, unii
autori susinnd chiar inutilitatea condiionrii acide a acesteia, deoarece aici nu se
formeaz smearlayer.
Zinck, ntr-un studiu pe 60 de pacieni cu vrsta ntre 17 i 61 de ani, a demonstrat c
majoritatea indivizilor (90%) au preferat sistemul Caridex, pentru c nu a provocat
durere i a asigurat n general o senzaie de comfort i relaxare.
Timpul considerabil mai lung necesar pentru eliminarea dentinei infectate, volumul
mare de soluie necesar, timpul scurt ct soluia este activ, ca i instrumentarul
specific pentru aplicarea ei reprezint limitele acestei tehnici.
Satisfacia pacienilor, obinerea unor suprafee dentinare optime pentru adeziune,
eficiena ndeprtrii numai a esuturilor infectate, sunt avantajele i motivele care au
determinat cercetri ulterioare. Astfel a aprut sistemul Carisolv (Medi Team
Dentalutveckling I Goteborg AB, Sweden) care este compus din dou soluii ce se
amestec nainte de aplicare. Prima conine acid glutanic, leucin, lizin, NaCl,
eritrocin, ap steril i NaOH, cu un pH de 11. A doua soluie conine NaOCl 0,5%. Cu
acest sistem s-a obinut ndeprtarea ntregii dentine infectate n 100% din cazuri, cu o
cantitate de gel de 100 de ori mai mic, ntr-un timp mai scurt i o suprafa dentinar
fr smear-layer, cu tubuli dentinari deschii.
Unii clinicieni apeleaz astzi pentru ndeprtarea dentinei modificate
la dispozitivele LASER, cu urmtoarele avantaje:
este exclus zgomotul frezelor;
lipsesc presiunea i vibraiile;
se lucreaz fr contact direct;
se renun la anestezie chiar i n cariile profunde;
are capacitate bactericid.
Datorit energiei fascicolului LASER (60 500 mJ), dentina modificat
este ndeprtat n totalitate, dar cea situat sub cuspizi nu poate fi
abordat.
Sistemul de abraziune cu aer este eficient n ndeprtarea stratului de
dentin afectat, n asociere cu indicatorii de culoare ai acestuia. De
obicei nu necesit anestezie, iar senzaia de disconfort este redus
prin scderea presiuni aerului i a cantitii de pulbere ca i prin
eliminarea zgomotului strident produs de turbin, a vibraiilor i a
presiunii.

Deoarece procesul carios este unul episodic i asincron, n care perioadele
de activitate alterneaz cu cele de repaos, frontul de avansare nu are un
aspect liniar, ci este sub form de degete de mnu, fcnd astfel
imposibil ndeprtarea n totalitate a dentinei infectate. Chiar dac am
ndeprta n totalitate dentina patologic (cea moale din punct de vedere
clinic) tot rmn microorganisme pe pereii cavitii. Shovelton a artat c
din 102 preparaii cavitare, 36% mai aveau bacterii la examinrile histologice
ulterioare. ansa de a lsa bacterii reziduale este mult mai mare la cariile
active ale copiilor i adolscenilor, dect la cariile cu evoluie lent progresiv
ale adulilor.
Faptul c o leziune profund, foarte aproape de camera pulpar nu este
conic ci tronconic, se explic prin rezistena mai mare a dentinei
circumpulpare la atacul acid, datorit coninutului mai bogat n fluor. Chiar
dac unele microorganisme rmn sub restaurri coronare corecte, ele sunt
viabile pentru perioade variabile de timp, dar nu devin patogene deoarece
sub astfel de restaurri nu poate fi indus un mediu acid.

Sub restaurrile non-antiseptice (amalgam de Ag), microorganismele
sunt intacte i vii chiar i dup 100 de zile de la aplicare (mai ales
Lactobacili). Peste un an numai 30% rmn viabile, dar nu cariogene,
cu condiia ca restaurarea s fie corect realizat, adic de o manier
suficient de etan, pentru ca saliva s nu alimenteze
microorganismele prin eventualele spaii de percolare. Dup 12-14
luni de la aplicarea unei restaurri nonantiseptice, chiar i
Lactobacilii mor. Din acest punct de vedere izolarea plcii dentinare
sub o restaurare coronar perfect sigilant reprezint factorul cheie,
dar n msura n care toate materialele de restaurare nu asigur o
etaneitate imediat ideal, este necesar s utilizm n aceast etap
a tratamentului minim invaziv, materiale cu caliti antiseptice.
Materialele utilizate mai frecvent: Ca(OH)2 i eugenatul de zinc au
proprieti antibacteriene similare, concentrarea microbian scznd
ntr-o lun, iar bacteriile reziduale au o slab viabilitate.

Substanele utilizate pentru toaleta cavitii i pentru oarecare
antiseptizare a pereilor dentinari sunt cu att mai toxici cu ct
leziunea carioas este mai profund. Astfel fenolul i derivaii si,
azotatul de Ag, combinaia paramonoclorfenol + camfor + penicilin,
Cresatinul, alcoolul, apa oxigenat, cloroformul, EDTA, sunt total
contraindicate n cariile cavitare acute profunde, deoarece induc mai
curnd o inflamaie pulpar dect o posibil cvasisterilizare
dentinar. Materialele de elecie care astzi s-au impus datorit
calitilor lor n controlul cariilor active, n special cnd preconizm
ca restaurrile ulterioare de durat vor fi bioadezive, sunt
reprezentate de CGI.
CGI modificate cu rini sau hibride au reacia de priz fotoindus,
ader chimic la dentin i la rini compozite, au un efect
anticariogen prin eliberarea de fluor i o oarecare rezisten la acid,
sunt radio-opaci, au un coeficient de variaie termic liniar similar cu
cel al dentinei, au o uurin n manipulare i fac o economie de timp
i material prin reducerea volumului de rin compozit n tehnicile
bioadezive
Linerii tip ciment ce conin Ca(OH)2 se aplic pe zona dentinar cea
mai apropiat de pulp, posednd o serie de caliti terapeutice:
aciune antiseptic hidroxidul de calciu disociaz n ioni de calciu
i ioni de hidroxil. Acetia cresc alcalinitatea produselor (pH 12,4) i
confer proprieti antiseptice, bactericide, neutraliznd acizii i
distrugnd flora acidofil.
aciune tisular are un efect caustic asupra esutului conjunctiv
prin pH su ridicat, lizeaz materiile organice i denatureaz
proteinele. Alterarea tisular este limitat n suprafa, antrennd o
necroz de coagulare, sub care se poate edifica esutul remineralizat.
aciune hemostatic se datoreaz eliberrii ionilor de calciu care
diminu permeabilitatea dentinar i antreneaz o contracie a
sfincterelor precapilare, reducnd fluidul plasmatic extravazat.
aciune antiinflamatoare se produce direct prin alcalinizarea
mediului, prin combaterea acidozei inflamatorii care favorizeaz
aciunea fosfatazei acide. pH-ul alcalin favorizeaz remineralizarea
esuturilor afectate prin activarea fosfatazelor alcaline. Ionii de calciu
particip la reacia imunologic activnd complementul i ATP-aza
calcicodependent asociat cu mineralizarea.

Peste acest liner se aplic materiale de restaurare tranzitorii cu
scopul de a izola plaga, a asigura o medicaie organului pulpo/
dentinar, a reface morfologia funcional pentru o perioad de timp i
a elimina zonele retentive fa de placa bacterian.
n cariile active cavitare, pe lng afectarea pulpei au loc i distrucii
coronare ntinse: pierderea contactelor ocluzale cu tulburri
secundare de ocluzie prin prbuirea prismelor de smal i a bolilor
cuspidiene subminate i pierderea contactelor aproximale, prin
distrucia crestelor marginale subminate cu afectare parodontal
ulterioar. De aceea vom acorda o mare importan refacerii coronare
temporare, orice percolare marginal n aceast perioad, ducnd la
recontaminare bacterian i salivar cu afectare pulpar ireversibil.

Eecul n conceperea unor restaurri coronare provizorii durabile i
puternice din ciment este cauza multor necroze pulpare, deoarece
dac apare percolarea, cavitatea este reexpus la saliv i ageni
contaminani. Dac elementele structurale ale smalului existent pot fi
pstrate pentru a realiza un suport, cimentul singur va fi suficient
pentru perioada de timp necesar. n caz contrar, o soluie o
reprezint aplicarea unor coroane provizorii din aluminiu. Dac
pereii vestibular i oral sunt intaci, ei pot asigura sprijinul i retenia
unor restaurri provizorii din CGI. Dac intervalul preconizat pn la
aplicarea restaurrilor definitive este de ordinul lunilor, unii autori
indic ca material de restaurare provizorie chiar amalgamul de Ag.
Majoritatea clinicienilor prefer astzi un coafaj indirect fa de unul
direct, contraindic reintervenia pentru a vedea dac dentina s-a
mineralizat i apeleaz mai mult la lineri de Ca(OH)2 i baze de CGI
tradiional sau hibrid i mai puin la IRM i ciment fosfat de zinc.

Concomitent dup ce am ndeprtat toate sursele de bacterii
cariogene prin tratamentul lezional i am eliminat sediile
retentive prin restaurarea coronar, ne adresm plcii
bacteriene patogene prin msurile profilactice amintite mai
sus.
Toate aceste msuri au ca scop evaluarea corect a
rspunsului pulpar la tratament i clasarea pacientului ntr-o
grup de risc inferioar. n acest moment se va trece la
refacerea coronar de durat prin ndeprtarea parial a
materialului de restaurare provizorie i utilizarea materialelor
definitive indicate, cum ar fi amalgamul de Ag sau cele
fizionomice. Acum avem posibilitatea s apelm la designuri
cavitare conservative cu extensii preventive minime, ce
respect principiul economiei tisulare i la materiale sensibile
la o plac bacterian cariogen.

Curs 14-An III (Complet) Modelul Medical

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs 14-An III (Complet) Modelul Medical

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CONTROLUL BOLII CARIOASE-

S-ar putea să vă placă și