UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

CAROL DAVILA
din
Bucuresti
Disciplina FIZIOPATOLOGIE II

Fiziopatolgia aparatului respirator

Asist.Univ.Dr.Beatrice Mahler

Curs 2

Cuprins curs 2
A. Sindroamele functionale respiratori
A.1. Sindromul obstructiv
A.1.1. Astmul bronsic
A.1.2. Bronhopneumopatia cronic obstructiv - BPOC
A.2. Sindromul restrictiv

B. Fiziopatologia edemul pulmonar acut

B. 1. Fiziopatologia edemul pulmonar acut
cardiogen
B. 2. Fiziopatologia edemul pulmonar acut
non-cardiogen

A. Sindroamelor funcionale respiratorii

Evaluarea sindroamelor funcionale respiratorii

spirometrie

1. TEHNIC
- Calibrarea aparatului
- Evaluarea medicaiei pacientului
- Etapele de efectuare a spirometriei
2. CURBE REPRODUCTIBILE 3 curbe reproductibile
3. INTERPRETARE CORECT CV, VEMS, VEMS/CV

A. ALGORITM DE EVALUARE
a
sindroamelor funcionale
respiratorii

VEMS/CV
0,7

0,7

Parametri de diagnostic

0,7

NORMAL
SAU
RESTRICIE

OBSTRUCIE

CV- capacitate vital

VEMS/CV indicele Tiffneau

Restricie
Normal

VEMS volum expirator maxim

n prima secund

Teste de
bronhodilataie
Analize
suplimentare

A. ALGORITM DE EVALUARE A
sindroamelor funcionale respiratorii
TESTELE DE BRONHODILATAIE
n
Sindroamele obstructive

SE ADMINISTREAZ 2-

ADRENERGICE
(SALBUTAMOL) 400mcg,
- SE REPET SPIROMETRIA
DUP 15 MIN.
TEST POZITIV CRETEREA
VEMS CU 12% I 200 ml FA
DE VALOAREA INIIAL

Clasificarea severitii obstruciei

A.1. Fiziopatologia sindromului obstructiv

A.1.1. Fiziopatologia astmului bronic
A.1.2. Fiziopatologia Bronhopneumopatiei cronice
obstructive

A.1. Fiziopatologia sindromului obstructiv

A.1.1. Fiziopatologia astmului bronic

Mecanismele fiziopatologice ale obstruciei

n astmul bronic
1. Reacia imediat n astmul bronic
2. Reacia tardiva n astmul bronic
3. Efecte asupra funciei pulmonare

Dup Des Jardins T, Burton GG, Clinical manifestation and assessment of respiratory disease, ed 3, St louise, 1995, Mosby

1.

REACIA IMEDIAT n astm

La primul contact cu alergenul se

produce
sensibilizarea
i
activarea celulelor inflamatorii
locale mastocite, eozinofile,
neutrofile i limfocite

Este o reactie mediata de

IgE si mediatorii mastocitari
(histamin, bradikinin, leucotriene C,D,E, PAF
(factor de activare plachetar) i PG E2, F2, D2

).

(prostaglandine

Se produce:
- cresterea secretiei de mucus,
deschiderea
jonctiunilor
intercelulare
cu
expunerea
celulelor
mastocitare
submucoase la Ag,
- bronhospasm

Murray and Nadel,

Textbook of respiratory medicine

Apar la 10-20 de minute.

Cedeaz spontan n 60-90 de minute.

2. Rspunsul tardiv n astmul bronic

La al 2-lea contact cu alergenul:
a. Alergenul este captat de IgE
fixate pe mastocite
b. Se produce activarea i
degranularea mastocitar
c.Urmat de eliberarea de histamin,
leucotriene , citokine
Efecte:
- scade functia muco-ciliara,
- creste cantitatea de mucus,
- potentarea inflamatiei prin acumulare de
neutrofile, eozinofile si bazofile cresterea permeabilitatii vasculare si edem
- Creste hiperreactivitatea bronsica
- Produce bronhospasmul

Murray and Nadel,

Textbook of respiratory medicine

Perpetueaz inflamaia n
astm

Simptomatologia
fazei
apare in 10-20 min,

acute

- este produsa de eliberarea de

mediatori din mastocitele care
sunt puse in contact cu IgE.
In cazul in care Ag este vehiculat
pe calea aerului, reactia apare
dupa un contact initial al acestuia
cu mucoasa cailor aeriene (initial
Ag este prezentata de celulele
dendritice mastocitelor).
Mediatorii eliberati de celulele
inflamatorii deschid jonctiunile
intercelulare si cresc accesul Ag
la mastocite.
Efecte:
- bronhospasm,
- edem al mucoasei,
- cresterea
permeabilitatii
vasculare,
- hipersecretie de mucus,

3. Efecte asupra funciei pulmonare

Datorit obstruciei plamnii sunt hiperinflai, expraia devine
greoaie (fiziologie - proces pasiv)
Efecte asupra explorrii funcionale respiratorii:
Crete volumul rezidual (VR)
Crete capacitatea rezidual funcional (CRF)
Crete capacitatea pulmonar total (CPT)
Reculul elastic este normal la tineri, dar se reduce n formele
cronice de astm

3. Efecte asupra funciei pulmonare

Modificrile cilor aeriene mici induc:
creterea secreiei de mucus
ngustarea cilor aeriene mici
rupturi de perei alveolari,
Astfel apare:
Inegalitatea raportului V/Q, - prezent n crizele uoare i medii
de astm,
Hipoventilaie alveolar n formele severe de astm,
Scaderea difuziunii gazoase prin membrana alveolo-capilara rar( doar in formele severe de astm).

A.1. Sindromul obstructiv

A.1.2. Bronhopneumopatia cronic
obstructiv - BPOC

BPOC

este o asociere de afeciuni (bronit cronic i emfizem pulmonar)

caracterizate de persistena obstruciei expiratorii

Balanta proteazeantiproteaze in
emfizemul pulomonar

Braun and Anderson, Pathophysiology,

functional alteration in Human Health,
Lippincot Williams and Wilkins, 2007

A.1.Sindromul obstructiv
A.1.2. BPOC
A.1.2.1. Mecanisme de obstrucie
A. Ingustrarea intrinsec a cilor aeriene
B. Ocluzie prin secreii bronice
C. Bronhoconstricie
D. Reducerea reculului elastic pulmonar

A. ngustrarea intrinsec a cilor

aeriene
datorit edemului inflamator i remanierilor fibroase se modific
arhitectura cilor aeriene,
n BPOC ngustarea bronhiolelor, se produce prin infiltrarea mucoasei
cu macrofagelor i limfocitelor T cu o cretere mai mare n CD8 +
dect CD4 + T - helper (Th).
Biopsia bronic, lavaj bronhoalveolar (BAL) i sputa indusa indic o
cretere semnificativ a macrofagelor i a neutrofilelor

B. Ocluzia prin secreii bronice

Apare la nivelul cilor aeriene de calibru mic,
dopurile de mucus obstrueaz complet cile aeriene,
Mucusul n exces este produs de celulele caliciforme (CLARA),
secundar hiperplaziei i metaplaziei induse de factorii declanatori,
Mucusul nlocuiete surfactantul de la nivelul bronhiolelor,
favoriznd colabarea bronhiolelor n expir lipsa surfactantului face
ca tensiunea superficiala bronhiolara sa nu mai fie contracarat
bronhiile se colabeaz n expir.

C. Bronhoconstricia n BPOC
Produce ngustarea cilor aerifere prin contracia
musculaturii bronice
Crete gradul de obstrucie bronic

D. Scderea reculului elastic n BPOC

Apare prin reducerea reculului elastic pulmonar,
consecin a distrugerii de perei alveolari,
n emfizem n inspir esutul pulmonar se destinde i se
acumuleaz o for elastic crescut care, n cursul
expiraiei (proces pasiv!!!) ajut la evacuarea aerului din
cile aeriene mici (recul elastic expirator) i astfel se
opune colabrii acestora,

D. Scderea reculului elastic n BPOC

Obstrucia specific n BPOC crete colabarea unui nr.
mare de uniti respiratorii i expirul este ngreunat,
inspirul este oarecum normal deoarece creterea
rezistenei la flux (R) este contracarat de creterea
travaliului muchilor respiratori,
n alveolele obstruate sau colabate, presiunea crete f.
mult i determin ( n timp) ruperea pereilor alveolari cu
apariia emfizemul pulmonar component a BPOC!
Distrugerea pereilor alveolari reduce reculul elastic
pulmonar i ngreuneaz expiraia, iar bronhiolele vor avea
tendina de colabare se accentueaz obstrucia!
ngustarea unor bronhiole poate s apar i prin efectul
compresiv al alveolelor hiperinflate

FENOMENUL DE AIR
TRAPPING N BPOC - este
produs de excesul de mucus din
bronii care reine aerul n cile
aeriene n timpul expirului.
- n inspir cile aeriene sunt
deschise i aerul poate
ptrunde n alveole,
- n expir scade reculul elastic,
pereii bronici tind sa se
colabeze, favoriznd
obstrucia

A.1.2.2. Efecte fiziopatologice asupra funciei pulmonare

Mecanisme implicate: alterarea V/Q, hipoventilaie alveolar, scderea

difuziunii gazelor prin membrana alveolo-capilar,

Mecanisme compensatorii:
Crete travaliul muchilor respiratori, crete contracia muchilor
inspiratori care sub influena hipoxiei determin o mai bun distensie a
alveolelor,
Crete reculul elastic energia acumulat prin distensia alveolelor n
inspir va fi eliberat n expir,
Crete travaliul muchilor expirator contracia lor crete presiunea
alveolar, i favorizeaz expirul ( produce n timp ruperea pereilor
alveolari i scderea reculului elastic!)

A.1.2.2. Efecte fiziopatologice asupra funciei pulmonare

Relaia structur funcie n BPOC
EMFIZEM

distrugerea pereilor alveolari

Lrgire spaiilor aeriene
reducerea reelei de capilare

. .

ANOMALII ALE CILOR ERIENE MICI

Distrugerea septurilor alveolare

Obstrucia cilor aeriene mici

Crete raportul VA/Q

Hipertrofia peretelui br.

. .

Scade raportul VA/Q

Barber et al. ARRD 1990

A.1.2.2. Efecte fiziopatologice asupra funciei pulmonare

Perturbarea circulaiei pulmonare
Mecanisme n HTP :
Hipoxemia sever - vasoconstricie
reflex,
Distrucia capilarelor pulmonare
emfizem pulmonar,
Hipoxemia hipertrofia tunincii
medii a arteriolelor pulmonare,
Poliglobulie crete vscozitatea
sngelui,
induc apariia HTP, care suprasolicit
cordul dr. i produce hipertrofie
ventricular dr. i CPC (cord pulmonar
cronic),

A.1.2.2. Efecte fiziopatologice asupra funciei pulmonare

HTP n BPOC

A.1.2.3. Efectele sistemice al BPOC

A.Sindroamle funcionale respiratorii

A.2. Sindroamele restrictive
Sindroamle restrictive sunt caracterizare de
scderea complianei pulmonare.
Ceea ce nseamn un efort suplimentar pentru a
umple plmnul n inspir si crete travaliul
respirator.
Pacienii acuz dispnee, prezint polipnee, cu
scderea volumului curent.
Spirometria scade CV, scade difuziunea la nivelul
membranei alveolo-capilare care determin
hipoxemie

Cauzele sindroamelor restrictive

Aspiraia cu atelectazie
Afeciuni pulmonare fibroza pulmonar,
pneumoconiozele, alveolitele alergice, edemul
pulmonar si SDRA
Afeciuni pleurale
Afeciuni ale cutiei toracice
Afeciuni ale scheletelui toracic

Atelectazia
Atelectazia presupune colapsul esutului pulmonar.
Poate fi de 3 tipuri:
atelectazie compresiv se produce prin compresiune
extern produs de tumori, aer sau lichid din spaiul
pleural,
atelectazie de absorbie prin absorbia aerului din
alveolele obstruate sau hipoventilate sau prin inhalarea
de O2 n concentraie mare sau anestezice,
scderea produciei de surfactant - scade tensiunea
superficial din alveole i determin colaps. Ex. SDRA,
anestezie sau ventilaie mecanic

Atelectazia

Manifestri clinice- similare infeciei dispnee, tuse,

febr, leucocitoz
Profilaia atelectaziei postoperatorii:
Inspir profund, modificarea poziiei i mobilizare rapid
Inspirul profund stimuleaz clearence-ul ciliar
Stabilizeaz aleolele prin redistribuia surfactantului
Permite ventilaia colateral prin porii Kohn, care se
deschid n inspirul profund, astfel aerul ptrunde n
alveolele obstruate facilitnd expectoraia

Efectul atelectaziei asupra gazelor

pulmonare

Hipoxia din plmnul

atelectatic determin
vasoconstricie cu scderea
fluxului sangvin la 1/6, n
timp ce plmnul
contalateral primete 5/6
pri de snge.
Raportul V/Q este moderat
compromis, sngele din
aort avnd o scdere
uoar a saturaiei
comparativ cu suprafaa
ventilatorie pierdut

Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiologi Respiration,

Pulmonary Ventilation, Elselvier Saunders, 2006, p.528

B. Edemul pulmonar acut

B.1. Edemul pulmonar cardiogen
B.2. Edemul pulmonar non-cardiogen

B.1. Edemul pulmonar cardiogen

Definiie este o form paroxistic, uneori fulminant
de dispnee sever datorit acumulrii rapide de lichid
n interstiiu i n alveole, printr-o afeciune care
produce o presiune capilar pulmonar crescut.

Cauze disfuncie atrial stng

- disfuncie ventricular stng

B.1. Edemul pulmonar cardiogen

Factori de reglare a circulaiei pulmonare
Schimburile de ap i substane solubile ntre capilare i
interstiiu sunt reglate de 4 factori:
a. Presiune hidrostatic
b. Presiunea coloid osmotic
c. Permeabilitatea endotelio-capilar
d. Drenajul limfatic
a
b
c
Dupa Guyton AC,Taylor AE, Grager HJ, Circulatory Physiology
II: Dinamics and Control of the Body Fluids.Philadelphia, WB
Saunders, 1975

B.1. Edemul pulmonar cardiogen

Gradientul de presiune transmembranar- fiziologic

Membrana capilar este permeabil NUMAI pentru

lichide i cristaloide,
Trecerea n interstiu se face parial la captul arterial al
capilarului,
Presiunea de filtrare este diferena dintre P.hidrostatica
i P coloid osmotica din vas si interstitiu, Pres. co
intravascular se opune filtrrii iar Pres. Hidrostatic o
favorizeaz,
Pres. coloid osmotic intravascular constant n corp
- interstiial variaii mici

Presiunea hidrostatic intravascular i interstiial variaii

importante

B.1. Edemul pulmonar cardiogen

Ecuatia Starling

Ecuaia Starling - descrie factorii care determin

cantitatea de lichid de-o parte si alta a capilarului
endotelial
- stabileste gradul de filtrarea a lichidului printr-o
membran semipermeabil

Q = K [ ( PMV - ppmv ) - ( - pmv mv ) ] ,

unde Q este debitul net transvasculare de lichid ,
K este permeabilitatea membranei ,
PMV este presiunea hidrostatic n capilare ,
ppmv este presiunea hidrostatic n interstiiu perimicrovascular ,
mv este presiunea osmotic det.de proteinele plasmatice din circulaie ,
pmv este presiunea osmotic det. de proteine din interstiiul
perimicrovascular

B.1. Edemul pulmonar cardiogen

Gradientul de presiune transmembranar- fiziologic

n clinostatism - intravascular Pres. H. = +7 mmHg, Pres.CO = - 28 mmHg

- interstiial - Pres. H. = -8 mmHg, Pres.CO = - 14 mmHg
Rezult un gradient de presiune de filtrare mic, dar suficient pentru a
permite trecerea lichidelor si a ionilor n interstiiu,
Extravazatul este resorbit la polul venos si o parte vehiculat de limf

Pres. Hidrostatica este influenat de gravitaie, n

ortostatism ea este 3-4 mmHg la varf i crete la 20
mmHg la baze.

Dupa Guyton AC,Taylor AE, Grager HJ, Circulatory Physiology

II: Dinamics and Control of the Body Fluids.Philadelphia, WB
Saunders, 1975

B.1. Edemul pulmonar cardiogen

Gradientul de presiune transmembranar- fiziologic
Sistemul limfatic mentine in
interstitiu o presiune de
filtare negativa
-lichidul din alveole va fi
resorbit prin micile spatii
dintre celulele alveolare.
-O cantitate mare de lichid va
fi drenata prin vasele limfatice
sau absorbita in capilarele
pulmonare.
- In conditii normale alveolele
sunt mentinute uscate
Dupa Guyton AC,Taylor AE, Grager HJ,
Circulatory Physiology II: Dinamics and
Control of the Body Fluids.Philadelphia,
WB Saunders, 1975

Physiology of Microvascular Fluid

Exchange in the Lung.

n plmn normal ( Diagrama A ) , fluid se

deplaseaz continuu spre exterior de la peretele
vascular la spaiul interstiial n funcie de
diferena net dintre presiunea osmotic
hidrostatice i proteine , precum i n funcie de
permeabilitatea membranei capilare .
Cnd
crete
presiunea
hidrostatic
in
microcirculatie, rata de filtrare a lichidului
transvasculare crete ( Panel B)
Cnd presiunea pulmonar interstiial depete
presiune pleural, lichidul se extravazeaz din
pleura viscerala, cu apariia pleureziei
Deoarece permeabilitatea endoteliului capilar
rmne normal, fluidul filtrat are un coninut
redus de proteine. ndeprtarea fluidului din
alveole depinde de transport activ de Na i ATP
aza Na/K localizat la nivelul membranei
laterobazale a celulelor de tip II.
Apa trece pasiv prin canalele care se gsesc
predominent n celulel epiteliale alveolare de tip
I

Ware LB, Matthay MA. N Engl J Med 2005;353:27882796.

B.1. Edemul pulmonar cardiogen

Gradientul de presiune transmembranar- EPA

Cresterea presiunii in AS (atriu

stang), cu 1-2 mmHg, duce la
cresterea presiunii in capilarul
pulmonar.
Cresterea presiunii determina
acumularea de lichide in alveola.
Presunea
coloid
osmotica
interstitiala normala este de 28
mmHg, ea trebuie sa creasca cu 7
mmHg pentru a produce edem
pulmonar,

Presiune peste 50mmHg deces in 30 de min

Dupa Guyton AC,Lindsey AW: Effect of elevate left atrial pressur

decreased plasma protein concentration on the development of pulm
edema, Circ.res.7:649,1959

B.1. Edemul pulmonar cardiogen

Gradientul de presiune transmembranar in EPA
n EPA se produce creterea semnificativ i relativ
rapid a presiunii hidrostatice n capilarul pulmonar,
ceea ce duce la creterea filtratului
Vasele limfatice se dilat i fluxul limfei crete de
10x (20 ml/ora),
EPA apare cand capacitatea maxim de transport a
vaselor limfatice este depit
Factori de protectie
O PCP(presiune in capilarul pulmonar), crescuta mai mult de 2 sapt. duce la o
rezistenta crescuta la edem pulmonar, deoarele drenajul limfatic este mai bun,
putand creste de 10x normalul.
De ex. In stenoza mitrala PCP= 40-45 mmHg, fara a dezvolta EPA leatal

Variatiile presiunii in capilarul pulmonar

Presiunea hidrostatica interstitiala este negativa
P H capilara creste

MECANISME DE PRODUCERE A EDEMULUI PULMONAR

B.2. Edemul pulmonar non-cardiogen

Este o afectiune inflamatorie sever a parenchimului
pulmonar care nu presupune alterarea functiei cardiace,
Presupune acumularea excesiv de lichid n interstiiu i
alveole , dar cu meninerea normal a presiunii capilare
pulmonare

B.2. EP non cardiogen

Cauze
infecii pulmonare cu
sepsis, aspirat gastric
- anafilaxie,
- sepsis,
- toxine intoxicatia
cu fum, sau inhalarea de
substate toxice,
- barotraum
Plamanul raspunde la
injurie in 24-48 H

Etapele SDRA dupa Anatomical Chart Company

1.
-

AGRESIUNEA
REDUCE
FLXUL
SANGVIN SPRE PLAMAN,
TROMBOCITELE
AGREGA
SI
ELIBEREAZA:
HISTAMINA (H),
SEROTONINA(S)
BRADIKININA (B)

2.
TOATE ACESTE SUBSTATE,
DAR MAI ALES HISTAMINA,
POTENTEAZA
REACTIA
INFLAMATORIE
SI
DISTRUG
MEMBRANA
ALVEOLO-CAPILARA,
CRESC
PERMEABILITATEA
CAPILARA, IAR LICHIDUL TRECE
IN SPATIU INTERSTITIAL

Etapele SDRA dupa Anatomical Chart Company

3. Cresterea permeabilitatii capilare

duce la trecerea proteinelor in
cantitate mare si a apei in interstitiu
cu cresterea presiunii coloid osmotice
determinand
aparitia
edemului
pulmonar.
Edem pulmonar necardiogen are un coninut
ridicat de proteine, deoarece membrana
microvasculare mai permeabile au o
capacitate redus de a restriciona
deplasarea spre exterior de molecule mai
mari, cum ar fi proteinele plasmatice.

4. Scaderea fluxului de sange si

fluide in alveolele duce la alterarea
surfactantului,
reducand
capacitatea pneumocitelor tip 2 de a
mai produce surfactant. Rzulta
colaps
alveolar,
alterarea
schimburilor gazoase si scaderea
compliantei pulmonare.

Etapele SDRA dupa Anatomical Chart Company

5. O2 nu poate trece de
membrana alveolo-capilara, dar
CO2 poate fi eliminat, astfel ca
initial scade conc. de O2 si CO2

6.Daca edemul pulmonar se

agraveaza,
procesul
inflamator declansaza fibroza
iar schimburile gazoase se
intautatesc

Prognosticfavorabil,
daca este diagnosticat rapid
se produce:
- reabsorbtia edemului alveolar,
- regenerarea
celulelor
epiteliale de tip II,
- remodelare
structurala
a
cailor aeriene.
Uni pacienti prezinta o
scadere a volumului si a functiei
pulmonare, datorata: edemului
pulmonar, necrozei alveolare si
fibrozei alveolare.
Modificat dupa Des Jardin T, Burton GC:
Clinical manifestation and assessment of
respiratory disease, ed.3, St Louis, 1995,
Mosby

Netratat duce la deces in 48 de

ore.
Mortaliatetea ca rezultat al
MSOF este de 30-40%

V multumesc!

bibliografie
Exarcu Teodorescu I, Fiziologia si Fiziopatologia
respiratiei, Editura Medicala Bucuresti, 1979,
Carol Mattson Porth, Essential of Pathophysiology,
Lippincort and William, third edition, 2011.
Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiologi
Respiration, Pulmonary Ventilation, Elselvier Saunders,
2006
Valder et al.: Human Physiology. The Mechanism of Body
Function, Eighth Edition, Coordinated Body Functions,
Respiration, The McGraw-Hill Companies, 2001
Wagner PD, Respiratory Physiology and Pharmacology,
Ventilation Blood Flow and Gas Exchange,
Muray and Nadel, Textbook of respiratory medicine,2010