Sunteți pe pagina 1din 4

9.

PLGILE

Plgile reprezint o categorie de traumatizare a esuturilor, care se ntlnesc att n perioada


panic ct i n timp de rzboi. n perioada panic plgile alctuiesc majoritatea traumelor de uz
casnic, traumelor industriale, de transport, sportive i criminale. La momentul actual 96% alctuiesc
plgi de uz casnic (din ele 3,5% sunt suicidale). Dup arma traumatizant predomin cele obinute
prin tiere 96%, mcar c i n timpul panic exist destule plgi prin arm de foc 3% . 70% de
plgi sunt primite la pacienii n stare de ebrietate.
Plag este numit oriice traumatizare mecanic a organismului asociat cu dereglarea
integritii nveliului esuturilor al tegumentelor sau al mucozitilor.
Anume dereglarea integritii tegumentelor i a mucoasei deosebesc plgile de alte
traumatizri (contuzie, ruptur, entorsie). De exemplu: trauma ficatului cauzat de o lovitur boant al
abdomenului este considerat ca ruptur a ficatului, pe cnd trauma ficatului condiionat de o
lovitur penetrant de cuit este considerat plag al ficatului, deoarece persist i dereglarea
integritii i a tegumentelor.
Semiologia plgilor
Semnele de baz ale plgilor sunt:
- Doloritate;
- Hemoragie;
- Dehiscena marginilor plgii.
Dolaritatea apare ca rezultat al aciunii traumatice directe al receptorilor nervoi i ca rezultat al
compresiei cu edemul ce se declaneaz. Intensivitatea sindromului dolor n plag depinde de
urmtoarele momente:
- Localizarea plgii. Sunt destul de dureroase plgile localizate n regiuni cu o reea
de receptori nervoi de durere (periostul, peritoneul parietal, pleura). Mai puin
contribuie la sindromul dolor plgile cu localizare n esutul adipos, muchi, fascii;
- Traumatizarea trunchilor nervoi magistrali;
- Caracteristica armei traumatizante i a rapiditii producerii plgii. Cu ct
mai ascuit este arma cu att mai puin receptori nervoi sunt afectai, i respectiv
mai puin sunt durerile. Cu ct mai rapid s-a produs plaga cu att mai puine dureri.
- Starea neuro-psihic a bolnavului. Sindromul dolor este mai puin pronunat cnd
bolnavii se afl ntr-o stare de afect, oc, ebrietate alcoolic sau narcotic.
Hemoragia este un semn obligatoriu al plgii, deoarece plaga oriicrui esut se asociaz cu
lezarea integritii vasului. Pronunarea hemoragiei poate fi diferit: de la nensemnat capilar, pn
la profuz arterial.
Intensivitatea hemoragiei este determinat de urmtoarele:
Prezena traumrii vaselor magistrale artere, vene;
Localizarea plgii. Mai pronunate sunt hemoragiile localizate la cap, gt, mini acolo
unde hemocirculaia este bine dezvoltat;
Caracteristica armei traumatizante: cu ct ea este mai ascuit cu att hemoragia este
mai mare. n plgi contuzionate i angrenate hemoragia este minimal;
Starea hemodinamicii locale i sistemice. La o hipotonie sau a compresie al vasului
magistral hemoragia este mai puin pronunat;
Starea sistemei de coagulare. La dereglarea ei (hemofilie) traumarea chiar i a unui vas
mic va fi o hemoragie masiv.
Dehiscena marginilor plgii - este determinat de constricia fibrelor elastice ale dermei i
direcia plgii n raport cu direcia liniilor elastice Langher.
CLASIFICAREA PLGILOR
Exist mai multe principii de clasificare a plgilor.
Dup apariia lor se claseaz n:
Chirurgicale;
Ocazionale.
Cele chirurgicale sunt premeditate, cu scop de tratament sau diagnostic, efectuate n condiii aseptice
cu lezare minimal a esuturilor, cu hemostaz minuioas i cu o repunere i suturare al marginilor

plgii. Deci ele sunt cu un sindrom dolor minim. Toate celelalte plgi se refer la ocazionale i comun
este pentru ele c sunt produse n afara voinei traumatului i pot provoca ru lui chiar pn la
moarte.
n dependen de caracterul lezrii esuturilor:
tiat; (vulnus incisum)
prin nepare; (vulnus punctum)
contuzionat; (vulnus contusum)
lacerat; (vulnus laceratum)
angrenat; (vulnus conqvassatum)
tocat; (vulnus caesum)
mucat; (vulnus morsum)
mixt; (vulnus mixtum)
prin arm de foc. (vulnus sclopetarium)
Mai jos vom da unele caracteristice ale plgilor mai sus enumerate:
Plaga tiat este produs de un obiect ascuit (cuit, lam, sticl). Sub aciunea acestor
obiecte esuturile sunt traumatizate pe o suprafa ngust, iar esuturile din jur sunt traumatizate
nesemnificativ. n aceste plgi sindromul dolor este pronunat moderat. Plgile tiate sunt periculoase
prin pericolul lezrii trunchilor nervoi, vasculari i a organelor cavitare. n lipsa acestor lezri plgile
tiate se vindec adese fr complicaii, adesea prin intenie primar.
Plaga prin nepare este produs prin aciunea unui obiect ngust i ascuit (suli, cuit
ngust, ac). Caracteristica anatomic este acea c plaga este adnc cu o suprafa superficial,
tegumentar nesemnificativ. n asemenea plgi sindromul dolor, dehiscena marginilor i hemoragia
extern este neesenial, dar pot aprea hematoame, lezri grave al viscerelor, nervilor, vaselor cu o
srac manifestare local extern. Aceasta se datorete canalului ngust i lung i cu o posibila deviere
a direciei canalului din cauza contractrii muchilor. Acest fapt creeaz i condiii favorabile pentru
dezvoltarea infeciei anaerobe n adncul plgii. Procesul diagnostic al acestor plgi este dificil i de
obicei se asociaz cu vulnerografie sau prelucrarea primar chirurgical.
Plaga contuzionat este provocat de aciunea unui obiect bont (piatr, pumn) sub un
unghi drept asupra esuturilor. n jurul plgii apare o zon larg de lezare a esuturilor cu
hemoimbibiie i dereglare a viabilitii tisulare necroz. n plgile contuzionate sindromul dolor este
bine dezvoltat (vast zon de afectare), hemoragie extern lipsete (pereii vasculari sunt afectai pe
o suprafa larg i rapid se trombeaz). Din cauza zonei largi de traumatizare i a necrozei plaga
contuzionat are tendin de vindecare prin intenie secundar.
Plaga lacerat apare la aciunea unui obiect bont asupra esuturilor, dar sub un unghi
ascuit fa de suprafaa corpului. n asemenea plgi apare detaarea tisular, uneori scalparea pielii,
pe o suprafa larg. n asemenea situaii poriunea detaat se lipsete de vascularizare i se poate
necrotiza.
PLAGA PRIN ARM DE FOC
Asemenea fel de plag are un ir de particulariti ce necesit de tras atenie separat.
Pentru oriice plag, cu excepia celei prin arm de foc este caracteristic prezena a trei zone de
traumare:
zona canalului plgii;
zona necrozei traumatice primare
zona necrozei traumatice secundare.
nc de ctre savantul-chirurg rus N.I.Pirogov a fost stabilit c gravitatea plgilor prin arm de
foc este determinat de o zon mult mai rspndit de la canalul plagial. Aceste cercetri i
demonstrri au fost posibile cu mult mai trziu, dup utilizarea filmrilor ultrarapide i crearea unei noi
tiine despre mecanismul traumatizrilor tisulare prin arm de foc balistica plgii.
Deosebirea principal al plgii prin arm de foc este vitez mare al obiectului traumatizant
(glon, ghilea, alice). Este cunoscut c energia unui obiect zburtor este EmV/2. ntr-o plag prin
arm de foc, dac glontele rmne n esuturi, energia glontelui totalmente se transmite esuturilor
prin lezarea lor. Dac glontele trece prin esuturi i prelungete zborul, atunci energia cedat
esuturilor este mV1/2 - mV2/2, energia fiind folosit la distrugerea esuturilor. Obiectele (glontele,
alicele) ascuite mai uor trec prin esuturi. Dar dac glontele pierde stabilitatea i ncepe a se

rostogoli prin esuturi energia cedat esuturilor este maxim, i lezarea de asemenea este maxim.
Acest principiu este utilizat n construcia glonilor contemporani cu deplasarea centrului de greutate.
La ptrunderea glontelui n esuturi se creeaz o zon de presiune nalt, n care se comprim
esuturile, ce se rspndete lateral sub form de und de lovire. Apare fenomenul lovirii laterale ce
contribuie la formarea cavitii pulsative, esuturile comprimnduse, detanduse i reciproc
deplasnduse unul fa de altul. Presiunea n interiorul cavitii poate ajunge pn la 1000 atm., iar
fora asupra pereilor cavitii pulsative 120 kg/cm. Asemenea mecanism de aciune asupra
esuturilor ntr-o plag prin arm de foc contribuie la apariia a trei zone de distrugere (Borst,1917):
I zon canalul plgii. n unele cazuri conine glontele, corpi strini, buci de esuturi
necrotizate, snge, microbi;
II zon zona de necroz primar, cauzat de aciunea energiei cinetice transmise de
la glon. Conine esuturi devitalizate mbibate cu snge;
III zon zona de comoie molecular sau necroz secundar. Este alctuit de
esuturi cu metabolism dereglat i elemente celulare distruse. Cauza nemijlocit al
acestor modificri este microtrombozele aprute ca rezultat al dereglrilor intercelulare
n urma micrilor ondulatorii al esuturilor.
Plgile prin arm de foc ntotdeauna sunt considerat infectate din cauza prezenei unei zone de
necroz rspndit, i prezenei infeciei n canalul plgii aprut n urma glontelui ca rezultat al
cavitii pulsative i presiunii negative n urma glontelui, care atrage esuturi de hain i murdrie din
exterior. Toate acestea contribuie la dezvoltarea infeciei anaerobe.
Plaga prin arm de foc dup caracterul canalului poate fi:
1. Transfixiant este prezent i poarta de intrare i ieire al glontelui;
2. oarb este prezent numai poarta de intrare;
3. tangenial canalul plgii trece prin esuturile superficiale, fr ptrunderea n caviti
interne ale organismului.
Clasificarea plgilor dup gradul de infectare:
plgi aseptice;
recent infectate;
purulente.
Plgile aseptice sunt acele plgi care sunt efectuate n condiii aseptice, adica n sala de
operaie. Asemenea plgi regenereaz rapid i nu au tendin ctre complicaii. Dar i plgile aseptice
sunt diferite: unele pot fi efectuate din cauza patologiilor vasculare, spre exemplu, care sunt lipsite de
agent infecios, iar altele, spre exemplu apendicita acut gangrenoas, este efectuat n condiii
aseptice, dar din start cu un risc major de complicaii supurative.
Plaga recent infectat se consider oriice plac ocazional n primele 72 ore de la debut.
Gradul de infectare al asemenea plgi este diferit i depinde att de tipul corpului contondent ct i
de condiiile n care a aprut plaga. Este important de menionat c ntr-o plag recent infectat
numrul de microbi ntr-un gr de esut nu depete 10*(5).
Plgile purulente de asemenea sun infectate, dar se deosebesc de cele recent infectate prin
aceia c n plgile purulente deja este stabilit un proces infecios. Bacteriile nimerite n plag se
multiplific i cantitatea lor ntr-un gr de esut cu mult depete 10*(5), iar aciunea lor asupra
esuturilor provoac un proces inflamator pronunat, necroz i formarea exudatului purulent i
intoxicaie generalizat.

Clasificarea plgilor n dependen de ataarea plgilor fa de cavitile organismului


penetrante;
o cu lezarea viscerelor;
o fr lezarea viscerelor;
nepenetrante.
Informaii mai detaliate despre acest gen de plgi-traume vi sa vorbit la cursul Traumatisme.
EVOLUIA PROCESULUI DE PLAG
Proces de plag este o totalitate de dereglri consecutive ce apar n plag i reaciile

declanate ale ntregului organism.

Condiionat evoluia procesul de plag se poate deviza n:

1. reacia general a organismului;


2. reacia local sau regenerarea plgii.
Reacia general de rspuns a organismului la formarea plgii poate fi considerat ca dou faze
consecutive:
I.
faza de predominare al sistemului nervos simpatic;
II.
faza de predominare al sistemului nervos parasimpatic.
n prima faz, ce dureaz 1-4 zile, se remarc predominarea aciunii sistemului nervos simpatic
cu eliberarea n circuitul sanguin al hormonilor stratului medular al suprarenalelor, al insulinei, ACTH i
glucorticoizilor, care mpreun activeaz procesele vitale ale organismului cu ridicarea temperaturii
generale, accelerarea metabolismului bazal, aceasta la rndul su contribuie la scderea masei
ponderale cu accelerare de dezintegrare proteic, lipidic i glucide, deminuarea permiabilitii
membranelor celulare i inhibare de sintez proteic. Toate aceste modificri pregtete organismul
ctre existen n condiii de alterare.
n faza a doua, ncepnd de la a 4-5 zi, caracterul reaciilor generale sunt determinate de
prevalarea aciunii sistemei nervoase parasimpatice. Importana de baz n aceast faz este
determinat de mineralocorticoizi, hormonul somatotrop, aldosteron, i aceticolin. n aceast faz se
mrete masa ponderal are loc normalizarea disbalansului proteic, se mobilizeaz procesele
reparatorii ale organismului. La a 4-5 zi are loc micorarea procesului inflamator, al intoxicaiei, se
micoreaz durerile, dispare febra, se normalizeaz parametrii de laborator.
Este de menionat ca asemenea evoluie al procesului de plag are loc n cazul lipsei
complicaiilor.
Regenerarea plgii
procesul de reparaie (restabilire) al esutului traumatizat cu restabilirea complet al
integritii i trinicii.
Procesul de regenerare a plgii are loc n trei etape:
1.
etapa de formarea de ctre fibroblati al colagenei;
2.
etapa de epitelizare a plgii;
3.
etapa de organizare (retracie) tisular.
Etapa de formare a colagenei se datorete fibroblatilor activizai de macrofagi. Colagenul
asigur lichidarea defectului tisular i tria cicatricei formate.
Epitelizarea plgii are loc de la periferie spre centru i ea servete barier pentru
microorganisme. Migrarea epitelizaiei de la periferie spre centru poate asigura acoperirea complet a
plgii numai n cazul prezenei a plgilor de dimensiuni mici. n plgi mari este necesar de efectuat
plastie cutanat.
Toate procesele enumerate mai sus au loc ntr-o anumit regularitate, care formeaz fazele
procesului de plag. Exist mai multe clasificri al fazelor procesului de plag. Conform lui Rufanov
procesul de plag este divizat n dou faze:
faza de hidrataie;
faza de dehidrataie.
Girgolav marca trei perioade de regenerare a plgii:
I.
perioada de pregtire;
II.
perioada de regenerare;
III.
perioada de cicatrizare.
La momentul actual, mai aproape de a nelege procesul de plag, este clasificarea propus de ctre
M.I.Cuzin (1977):
faza de inflamaie (1-5 zile);
faza dereglrilor vasculare;
faza curirii plgii de mase necrotice;
faza de regenerare (6-14 zile);
faza de formare i reorganizare al cicatricei (de la a 15 zi).
-