16.

SEMIOLOGIA DEREGLRILOR DE NUTRIIE NUTRIIA

ENTERAL I PARENTERAL
Meninerea strii adecvate de nutrie a pacientului este unul din cele mai
importante scopuri ale medicini clinice. Chirurgii sunt preocupai de starea de nutriie
mai mult dect medicii de alte specialiti din mai multe considerente. Dereglrile de
nutriie reprezint unul din cei mai impotani factori care influeneaz rezultatul
tratamentului maladiilor chirurgicale. Numrul de complicaii postoperatorii i
letalitatea la pacienii cu dificit de mas corporal este semnificativ mai mare dect la
cei fr dificit de mas corporal. Difiniia dereglrilor de nutriie ca dificit de
substane nutritive asociat cu risc sporit de complicaii, accetuaz aceast corelaie.
Dei cauza principal a dereglrilor de nutriie este chiar procesul patologic n
sine, muli pacieni pierd masa corporal i dup spitalizare, deoarece procesul de
alimentare este ntrerupt, din cauza procedurilor de examinare i n perioada postoperatorie.
n cazul pacienilor cu stare de nutriie normal, n caz de intervenii chirurgicale
programate, susinerea alimentar suplimentar nu influeneaz rezultatul maladiei.
Astfel, pierderile limitate de mas corporal la aceti pacieni pe parcursul spitalizrii
sunt admisibile.
APRECIEREA STRII DE NUTRIIE
Aprecierea strii de nutriie ncepe prin culegerea anamnezei. n marea
majoritate de cazuri despre o potenial stare de dereglare de nutriie mrturisete
prezena maladiilor concomitente sau acuzele pacientului referitor la pierderea masei
corporale. De exemplu, maladiilie ficatului i rinichilor deseori sunt asociate cu dificit
de proteine i vitamine. Rezeciile masive de intestin sunt asociate de dereglri
marcate de absorbie a substanelor nutritive. Marea majoritate a pacienilor
oncologici sufer din cauza dificitului de vitamine, proteine i calorii, provocate de
maladia de baz sau de dereglrile de metabolism ca urmare a chimioterapiei sau
radioterapiei.
Anamneza dietetic furnizeaz informaie preioas referitor la suportul caloric,
proteic, de aminoacizi, vitamine i microelemente de ctre pacient.
Rolul primordial n aprecierea gradului de dificit de nutriie l deine examenul
obiectiv. Gradul de dezvoltare (grosimea) a stratului adipos subcutanat pe obraji,
membre, peretele abdominal anterior i fese, reflect aportul caloric.
Astfel pot fi determinate urmtoarele semne de dificit de nutriie:
Piele: uscciune, reducerea elasticitii (turgor), schimbarea culorii, erupii i
descuamare, vindecarea ntrziat a plgilor.
Unghii: fragilitate i deformae.
Prul: fr luciu, uscat, cderea prului.
Dini: erozia emailului, cderea dinilor, gingivita.
Ochi: cheratoconjunctivite, dereglri de vedere, cecitate.
Buze: fisuri i cicatricii la unghiurile gurii.
Limba: culoare roie-aprins, cu papile accentuate (glosit), atrofia mucoasei
linguale.
Faa: cu aspect de lun (rotund, edemaiat), palid.

Sistemul muscular: atrofie, slbiciune, dureri musculare, crampe i contracii

musculare.
Sistemul osos: deminaralizarea i deformarea oaselor tubulare.
Membre: atrofia muscular i reducerea puterii musculare, edem al plantelor.
Inima: mrirea dimensiunilor inimii, sufluri cardiace.
Abdomen: hepatomegalie, tumori palpabile, stome, fistule intestinale.
Rect: dereglri de scaun, fistule pararectale.
Sistem nervos: indolen, apatie, depresie, reducerea reflexelor, neuropatie
periferic.
Examenul de laborator. Urmtorii indici de laborator pot indica deregl de
nutriie:
Analiza general de snge: scderea hemoglobinei, hematocritului, numrului
de eritrocite i leucocite, lifocitopenia, trombocitopenia. Indicii hemogramei sunt
dereglai i n cazul dificitului unor vitamine i microelemente (microcitoza n caz
de dificit de fier, macrocitoza n caz de dificit de vitamina B 12, pancitopenia n caz
de dificit de cupru).
Coninutul electroliilor. Reducrea coninutului de elctrolii plasmatici poate fi
provocat de pierderile marcate ale acestora (n caz de diaree), excreie redus
(dereglarea funciei renale) sau n caz de supradozare cu diuretice (n caz de ciroz
hepatic).
Teste funcionale hepatice (AST, ALT, fosfataza alcalin, bilirubina,albumina,
protrombina) pot fi dereglate ca urmare a patologiei primare sau ca urmare a
administrrii uni numr sporit de calorii n caz de nutriie parenteral complet (NPC).
Nivelul de albumin plasmatic mai mic de 30 g/l coreleaz direct cu nivelul de
dificit proteic.
Dificitul de nutriie deseori este asociat cu dereglri de imunitate, ceea ce
poate fi depistat prin urmtoarele teste:
Hipersensibilitate de tip redus lipsa de rspuns normal la efectuarea testelot
cutanate cu antigeni uzuali.
Reducerea numrului total (absolut) al limfocitelor (NTL), care este calculat
conform urmtoarei formule:
NTL = % limfocitelor x numrul general de leucocite / 100
Limfocite 1.500 - 1.800 mm3 = deprimare uoar,
900-1.500 mm3 = deprimere moderat,
mai mic de 900 mm3 = deprimare sever a imunitii.
DATELE ANTROPOMETRICE
Datele antropometrice pot fi utilizate pentru evaluarea dereglrilor de nutriie. n
multe cazuri este util compararea actualei mase corporale a pacientului cu masa
corporal obunuit a acestuia. Pentru aprecierea dificitului de mas corporal este
utilizat urmtoarea formul:
Dificitul de mas corporal = masa corporal la momentul examinrii (100)/
masa corporal obinuit. Reducerea acestui indice este asociat cu creterea letalitii
la pacienii cu diverse forme de cancer.
Gradul de reducere a masei corporale trebuie apreciat n dependen de perioada
de timp. Deosebim pierdere ponderal moderat i marcat.

Perioada
1 sptmn
1 lun
3 luni
6 luni

Pierdere ponderal Pierdere ponderal

moderat
marcat
1%-2%
peste 2%
5%
peste 5%
7,5%
peste 7,5%
10%
peste 10%

Dac pacientul nu cunoate masa corporal obinuit, calculul este efectuat

utiliznd aa-numita mas corporal ideal.
Pierderea ponderal absolut = masa corporal la momentul examinrii (100)/
masa corporal ideal.
Determinarea masei corporale ideale este efectaut conform urmtoarei
formule:
- pentru femei:
45,5 g la talia de 152 m plus
0,9 g pentru fiecare cm ce depete 152 m,
- pentru brbai:
48,1 g la talia de 152 m plus
1,1 g pentru fiecare cm ce depete 152 m.
Cel mai rspndit parametru pentru aprecierea strii de nutriie este indexul
masei corporale (IMC):
Indexul masei corporale = masa (g) / talia (m)2.
Clasificarea masei corporale conform IMC:
IMC
Insuficient
mai mic de 18,5
Normal
18,5-24,9
Surplus
25,0-29,9
Obezitate
30,0-34,9 (grad 1)
35,0-39,9 (grad 2)
Obezitate morbid 40 i mai mult (grad 3)
Gradul de dezvoltare al esutului adipos subcutanat este apreciat conform
grosimii plicii cutanate deasupra muchiului triceps (PCT). Pentru msurare:
- membrul superior trbuie s fie amplasat liber paralel corpului;
- msurai distana dintre procesul acromial al scapulei i procesul ulnar,
determinai mijlocul ntre aceste dou puncte i marcai-l;
- La nivelul mijlocului marcat, pe partea posterioar a braului, pliai pielea cu
stratul subcutan, perpendiculr osului. Asigurai-v c ai pliat doar pielea i stratul
subcutan, fr muchi;
- msurai grosimea plicii cu ajutorul riglei;
- repetai procedeul de trei ori i determinai media.
Pentru aprecierea rezervelor de proteine, majoritatea crora se afl n muchii
scheletali, este determinat lungimea circumferinei braului (LCB), scdem indicii
plicii cutanate deasupra muchiului triceps (PCT) i determinm lungimea
circumferinei muchilor braului (LCMB).
Pentru determinarea lungimea circumferinei braului (LCB):
- este utilizat metrul din material inextensibil;
- membrul superior trbuie s fie amplasat liber paralel corpului;
- msurai distana dintre procesul acromial al scapulei i procesul ulnar,
determinai mijlocul ntre aceste dou puncte i marcai-l;

- msurai circumferina braului la nivelul punctului mijlociu, fr a comprima

esuturile moi.
LCMB = LCB () (PCT) / 10
Datele obinute sunt comparate cu valorile normale, corespunztoare vrstei i
sexului pacientului, i astfel este determinat gradul de subnutriie.
NECESITILE ENERGETICE ALE PACIENTULUI
Unitatea de msur a energiei este caloria. Caloria cantitatea de energie, necesar
pentru a mri cu 1C temperatura a 1 gram de ap la presiunea de 1 atmosfer. O
kilocalorie este egal cu 1000 calorii.
Determinarea exact a necesitilor energetice ale organismului este important
pentru aprecierea aportului energetic ca insuficient sau excesiv. Cheltuielile
energetice pot fi apreciate prin metode calorimetrice directe i indirecte, unde
necesitile energetice sunt calculate n baza necesitilor de oxigen i eliminrii de
bioxid de carbon (formula Weir). ns aceast metod este destul de complicat i
laborioas. Mai mult ca att, nu reflect necesitile reale, deoarece rezultatele pot
fi obinute doar n stare de repaus.
Determinarea necesitilor energetice poate fi efectuat i cu ajutorul formulelor.
Cheltuielile energetice pot fi calculate n dependen de nlime, mas, vrst i
sexul pacientului cu ajutorul ecuaiei Harris-Benedict.
Pentru brbai = 66,5 + 13,8 (masa g) + 5 (talia m) 6,8 (vrsta ani).
Pentru femei = 66,5 + 9,8 (masa g) + 1,8 (talia m) 4,7 (vrsta ani).
De exemplu, brbat cu masa 70 g i talia 170 m, vrst medie (40 ani) necesit:
66,5 + 966 (13,8 x 70) + 850 (5 x 170) 272 (6,8 x 40) = 1610 kcal/zi.
Prezenta ecuaie este utilizat pentru calcularea necesitilor energetice bazale.
Necesitile energetice reale pot fi seminificativ mai mari dect cele bazale.
Cheltuielile energetice bazale aproximative pot fi estimate doar n baza masei
corporale a pacientului. Dei necesitile metabolice depind de vrst i sex,
aceti factori nu sunt determinani.
NECESITILE ENERGETICE BAZALE APROXIMATIVE LA MATURI
Necesitile energetice bzale
Masa (kg)
(kcal/zi)
50
1300
60
1450
70
1600
80
1750
90
1900
100
2050
Necesitile energetice la pacienii chirurgicali sunt sporite, i le depesc
semnificativ pe cele bazale n diferite stri patologice. Coificientul de corecie
pentru formula Harris-Benedict n perioada postoperatorie necomplicat, dup
interveniile chirurgicale programate, constituie 1.1, n caz de sepsis 1.2-1.5, n
caz de traume 1.4-1.6 (fiind semnificativ mai mari n caz de ventilare artificial
prelungit), fiind cel mai mare n caz de combustii extinse 1.5-1.9. Astfel un
matur cu combustii extinse necesit mai mult de 3500 kcal/zi.
Necesitile energetice pot fi substituite cu aport de glucoz i lipide. La
metabolizarea (oxidarea) a 1g glucoz sunt eliminate 3,4 kcal, iar la metabolizarea

1g lipide - 9,2 kcal. Cel puin din calorii necesit a fi pe baza aportului de
glucoz, deoarece glucoza este necesar stimulrii secreiei de insuluin, care, la
rndul su influeneaz sinteza de proteine. Mai mult ca att, n caz de dificit
caloric n caz de insuficien de glucoz, sporete semnificativ catabolismul
proteinelor musculare.
NUTRIIA ENTERAL
Nutriia enteral este preferabil celei parenterale i necesit a fi metoda iniial de
alimentare. Nutriia enteral simpl, fiziologic, relativ ieftin i bine tolerat de
majoritatea pacienilor. Nutriia enteral permite de a pstra citoarhitectonica i
integritatea mucoasei tractului gastriontestinal, funcia de absorbie i microflora
uzual a acestuia.
Nutriia enteral este indicat pacienilor cu tract gastrointestinal funcional, care,
ns nu se pot alimenta adecvat per/os.
Nutriia enteral este contraindicat pacieniolr cu ocluzie sau parez intestinal,
hemoragii gastriontestinale, diaree sever, vom, enterocolite, fitule ale intestinului
subire. ns n marea majoritate de cazuri contraindicaiile ctre nutriia enteral
sunt relative sau temporare. Alegerea metodei, tehnicii i compoziiei adecvate a
amestecului de alimentare pot soluiona majoritatea acestor probleme.
Sonde pentru alimentare enteral. Pentru alimentare enteral sun utilizate
sondele nasogastrale, nasojejunale, sondele amplasate prin gastrostomie i
jejunostomie. Sonda gastrostomic poate fi aplicat endoscopic sau laparoscopic.
Jejunostomia este preferabil n caz de utilizare de lung durat.
Amestecuri pentru nutriie enteral. Exist o multitudine de amestecuri special
preparate pentru alimentare enteral. Amestecul standart conine 1 kcal/ml. Exist
i amestecuri concentrate caloric (> 1 kcal/ml) pentru pacienii la care volumul
administrat trebuie s fie limitat. Amestecurile pentru nutriie enteral pot fi
divizate n:
- Amestecuri alimentare naturale (blenderized diets) sunt preparate din
oricare produse, care pot fi mrunite i amestecate. Valoarea energetic a acestor
amestecuri corespunde produselor din care este alctuit.
- Amestecuri enterale standard balansate (standard enteral diets) sunt
alctuite din proteine, glucide, lipide. Amestecurile standart sunt comode, sterile i
sunt indicate pacienilor cu funcie intestinal nealterat.
- Amestecuri modificate chimic (chemically defined formulas) numite i
diete elementale (elemental diets). Substanele nutritive din aceste amestecuri sunt
deja prelucrate i uor se asimileaz de pacient. Proteinele coninute n ele sun n
form de aminoacizi. Amestecurile elementale sunt uor asimilate chir i de pacienii
cu funcie intestinal dereglat.
- Amestecurile modulate (modular formulas) sunt destinate utilizrii n cazul
sitaiilor clinice specifice (insuficien respiratorie, renal sau hepatic, dereglri
imune).
Exist dou metode de alimentare enteral:
- Alimentarea fracionat utilizat la pacienii cu sonde nazogastrale sau
gastrostome. Amestecurile alimentare sun administrate cu seringa de la 50-100 ml
la fiecare 4 ore, sporind cantitatea lor cu 50 ml pn la volumul dorit (de obicei
240-360 ml la fiecare 4 ore).

- Alimentarea continue este efectuat infuzional, cu ajutorul pompelor speciale, la

pacienii cu sonde nasojejunale, gastrojejunale sau sonde jejunale. Amestecul
alimentar este administrat cu viteza de 20-50 ml/h, sporind volumul de infuzie cu
10-20 ml/h. Sonda de alimentare trebuie splat cu 30 ml ap la fiecare 4 ore.
Complicaii
Metabolice. Alterarea nivelului de elctrolii ai plasmei poate fi prevenit prin
monitorizarea strict a acestora. Hiperglicemia se poate instala la unii pacieni,
preponderent-ns la cei cu diabet. Din aceste considerente este important de a
monotoriza glicemia i de a corija administrarea insulinei.
Aspiaria traheobronhial complicaie potenial-grav la pacienii patologie a
SNC i sedai medicamentos. Cu scop de profilaxie a acestei complicaii capul
pacientului trebuie ridicat la 30-45 grade n timpul alimentrii i 1-2 ore dup
aceasta.
Diarea apare la 10%-20% pacieni care beneficiaz de alimentare enteral. Cauzele
diareii sunt creterea rapid a volumului alimentrii, concentraia sporit de lipide
sau prezena de componeni individual intolerabili de ctre pacient. n asemenea
situaii se impune reducerea volumului sau vitezei de administrare, schimbarea
amestecului, precum administrarea preparatelor antidiareice (loperamid).
NUTRIA PARENTERAL
Este indicat pacienilor care necesit suport alimentar, dar care nu se pot alimenta
pe cale convenional, per-oral. Din punct de vedere chirurgical, n dependen de
starea tractului GI, exist urmtoarele indicaii pentru alimentarea parenteral.
- Obstacol al tractului GI. Pacieni cu tumori ale esofagului sau stomacului, care
necesit pregtire preoperatorie nutriional.
- Tract GI scurt. Pacieni care au suportat rezecie vast de intestin. Atunci cnd
pacientul dispune de mai puin de 3 m de intestin subire dereglrile metabolice
care apar, pot fi corijate prin diet; n caz c lungimea intestinului este mai mic de
2 m majoritatea pacienilor necesit alimentare parenteral temporar, care este
treptat exclus; n caz c lungimea intestinului e mai mic de 1 m pacientul nu
poate supravieui fr alimentare parenteral permanent, care este efectuat la
domiciliu.
- Atunci cnd este dereglat integritatea tractului GI. Pacienii cu fistule
gastrice i intestinale nalte totdeauna necesit alimentare parenteral.
- Inflamaii ale tractului GI. Alimentarea parenteral este un component obligator
al pregtirii preoperatorii la pacienii cu boala Crohn i colite ulceroase nespecifice.
- CND TRACTUL GI NU FUNCIONEAZ ADECVAT. PACIENII CU
OCLUZIE INTESTINAL DINAMIC CA URMARE A PROCESELOR
INFLAMATORII
SEVERE
INTRAABDOMINALE,
CUM
AR
FI
PANCREATITA.
Nutriia parenteral poate fi divizat n (1) nutriie parentaral parial i (2)
nutriie parenteral total (NPT), asigurnd toate necesitile alimentare ale
pacientului.
Soluiile pentru NPC sunt administrate sub forma aa numitor soluii 3 n unul,
care includ:
1. proteine n form de aminoacizi (10%; 4 kcal/g),

2. glucide n form de dextroz (50%-70%; 3,4 kcal/g)

3. lipide n form de emulsie (20%; 9 kcal/g).
n caz de NPC necesitile energetice sunt asigurate complet prin metabolizarea
50%-60% glucide, 25%-30% lipide i 15% proteine.
Alte elemente trebuies a fi administrare concomitent cu soluiile de baz.
Electrolii (natriu, caliu, clor, calciu, magneziu), microelemente (cupru, crom, zinc,
fier) i vitamine (A, B, C, K .a.) sunt adugate soluiilor pentru NPC zilnic.
Calea de administrare. Soluiile pentru nutriie parenteral trebuiesc
administrate prin cateter venos central, amplasat de obicei n vena subclavicular.
Administrarea soluiilor pentru NPC trebuie efectuat treptat: n prima zi se
administreaz 1.000 kcal, ulterior, mrind cantitatea cu 500 kcal/zi pn la obinerea
aportului energetic necesar. Din cauza hiperosmolaritii soluiilor, acestea trebuiesc
administrate prin sisteme cu lumen larg, pentru a preveni sclerozarea venelor.
COMPLICAIILE NUTRIIEI PARENTERALE
EXIST TREI TIPURI DE COMPLICAII: MECANICE, METABOLICE I
INFECIOASE.
Complicaiile mecanice includ: pneumotoracele, embolia gazoas, tromboza
cateterului i venei subclavie. Semnele clinice ale trombozei edemul membrului
superior cu creterea n volum a venelor colaterale.
Cea mai frecvent complicaie metabolic este hiperglicemia. Hiperglicemia
poate fi cauza comei sau chia a decesului pacientului. Cu scop de prevenire a acestei
complicaii este necesar monitorizarea glicemiei, iar in gaz de hiperglicemie este
necesar administrarea de insuluin subcutan.
Complicaiile infecioase sunt reprezentate de infecarea cateterului
subclavicular. Infectarea cateterului este nsoit de febr care nu poate fi argumentat
prin alte cauze. n caz de infectare caterul trebuie schimbat sau reamplasat. Cateterul
vechi trebuie investigat n vederea prezenei florei bacteriene.
obezitatea
Pacienii cu obezitate morbid sunt acei bolnavi masa crora depete de cel
puin 2 ori masa corporal ideal sau cnd IMC depete 40. Acest grad de obezitate
este denumit obezitate morbid deoarece situaia n cauz pune n pericol sntatea i
chiar viaa pacientului.
Complicaiile obezitii morbide sunt semnificative. Riscul letalitii la
pacienii tineri cu obezitate morbid este de 10 ori mai mare dect la pacienii cu masa
corporal normal. Complicaiile tipice caracteristice obezitii morbide:
Dereglri cardiovasculare i respiratorii. Boala hipertonic cea mai
frecvent complicaie a obezitii morbide. Ateroscleroza coronarian e remarcat de
10 ori mai frecvent la pacienii cu obezitate. Reducerea excursiei toracelui provoac
hipoventilare, hipoxie i acidoz.
Diabetul. n caz de reducerea masei corporale diabetul dispare la 2/3 din
pacieni.
Afeciunile articulaiilor sunt provocate de suprasolicitarea mecanic a acestora
ceea ce are ca rezultat degenerarea membranei sinoviale, inflamaie i artrite.
Litiaza biliar este remarcat de 3 ori mai frecvent la subiecii cu obezitate.
Distrofia lipidic a ficatului poate fi rezultatul hiperlipidemiei.

Dereglrile tromboembolice sunt cauza insuficienei venoase, stazei i

trombozei venelor. Tromboflebitele sunt destul de frecvente, iar riscul de
tromboembolie pulmonar este mare.
Dereglrile endocrine. Femeile cu obezitate deseori sufer de amenoree i
menometroragie, iar brbaii prezint semne de feminizare.
Probleme de ordin psihosocial. Subapreciere i depresie.
Practic toate complicaiile obezitii morbide sunt reversibile i pot dispare n
caz de slbire.
Tratament
Tratamentul obezitii totdeauna ncepe cu diete restrictive. ns aceste metode
practic totdeauna sunt ineficace la pacienii cu obezitate morbid. Pierderea ponderal
deseori este tranzitorie, iar masa corporal este rapid redobndit. Din aceste
considerente un rol important i revine tratamentului chirurgical.
Anastamoza ileojejunal. Prima intervenie chirurgical n caz de obezitate cu
aplicare larg a fost anastamozarea poriunii proximale a jejunului cu poriunea distal
a ileonului. Pierderea ponderal era provocat de malabsorbie n intestinul
scurtcircuitat.
ns aplicarea anastamozelor ntre ansele intestinului subire este complicat de
complicaii metabolice grave: (1) dificit proteic, (2) ciroz hepatic, (3) litiaz renal.
Din aceste considerente acest tip de operaii nu mai este utilizat.
Gastropalstia. n tratamentul obezitii sunt utilizate trei tipuri de intervenii
chirurgicale pe stomac: (1) gastroplastia orizontal, (2) gastrolpastia vertical i (3)
anastamoza gastric. Scopul comun al acestor intervenii chirurgicale este crearea
stomacului mic (30-50 ml) n partea proximal i a unui canal ngust (1 cm) pentru
pasajul alimentar. n urma gastroplastiilor, pe parcursul primilor 2 ani pacienii pierd
pn la 30% din masa corporal. Ulterior masa corporal rmne stabil.