ULCERUL GASTRIC I DUODENAL

DEFINIIE

Intrerupere a continuitii peretelui gastric/duodenal

substanta) care depete musculara mucoasei

Asociat cu reacie inflamatorie local

(pierdere

de

Afeciune cu:

localizari anatomice diferite

factori etio-patogenici comuni

cu

evoluie cronic cu:

episoade de activitate (simptomatice sau asimptomatice) care alterneaz
perioade de remisiune
tendin spontan spre vindecare sau complicaii

EPIDEMIOLOGIE:

Inciden
= 0,13% pentru UD
= 0,03% pentru UG

Prevalen = clinic 5-10%

= necroptic 20-30% brbai
10-20% femei

FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI

Factori de
agresiune

HCl
HP
acizii biliari

Factori de
aparare
mucus,
bicarbonat
strat epit.
vascularizare

Intensificarea factorilor de agresiune

1) Hipersecreia de HCl
- Aforismul lui Schwartz: Fr acid nu exist ulcer
1

- UD: debitul acid maxim (DAM) = (40-45 mmol/h)

debitul acid de vrf (DAV) =
dar exist i bolnavi cu UD cu secreia = N
- Cauzele hipersecreiei acide:

MCP (mecanism autosomal dominant, efect trofic al gastrinei)

vagal (hipertonie vagal)

hipersensibilitate celular parietal la gastrin si n. X

creterea funciei cel. G (secreia de gastrin), hipergastrinemia

postprandial neinhibat

hipersecreie acid stimulat de alimente

hipersecreie acid nocturn

tulburri de motilitate: evacuare rapid -> UD

evacuare ntrziat -> UG
2) Hipersecreie de Pepsin
enzim proteolitic
pH optim = 2-3,3
este inhibat la pH> 5
are 7 forme cunoscute
n ulcer gastric i duodenal -> Pepsina 1 = crete (cea mai agresiv)
3) Helicobacter Pylori (HP)

Frecvena HP = 92% in UD si 70% n UG

Fr HP nu exist ulcer = aforismul lui Tytgat

HP
= bacil gram (-) de form curb/spiral, cu flageli

transmitere fecal-oral

adaptat la mediul acid

colonizeaz numai mucoas gastric

Factori de patogenicitate

forma + flagelii -> mobilitate, ptrunde n strat mucos

se ataeaz specific pe membrana cel. gastrice

enzime patogene:
ureaza (uree amoniu protector)
fosfolipaza A
proteaza diger mucusul i mb.
citotoxina vacuolizant (gena vac A)
citotoxina asociata cu cag A

Cum produce HP ulcerul ?

HP ac. direct asupra muc.g-d inflamaie

gastrit activ cu HP crete secreia acid

Metaplazia dd colonizare cu HP (ipoteza acoperiului ciuruit).

Timpii aparitiei ulcerului duodenal Hp (+)

4) Acizii biliari

f. agresivi pentru mucoasa gastric (m.a. lisolecitina)

reflux gastrita de reflux

Diminuarea factorilor de aprare
1) Bariera preepitelial = Mucus + Bicarbonat

se opune retrodifuziunii H+

sinteza de mucus e stimulata de PGE2

2) Bariera epitelial

integritatea membranei apicale i a jonciunilor intercelulare

3) Bariera postepitelial

vascularizarea muc. asigur

aport nutritiv

aport de bicarbonat

preluarea H+ retrodifuzai
4) Factori implicai n protecia mucoasei

Prostaglandinele

stimuleaza mucusul, bicarbonatul ntresc bariera preepitelial

stimuleaza microcirculaia

Factorul de cretere epidermic (EGF)

Ali factori de cretere

Oxidul de azot (NO) stimuleaza mucusul, amelioreaz circulaia

ETIOPATOGENIE
FACTORI DE MEDIU + FACTORI INDIVIDUALI
3

1) Factori de mediu

regim alimentar

orezul factor favorizant

grul, vegetalele (varza, bame, legume) factori protectori (conin fibre,

vitamina U)

laptele nu influeneaz

cafea hiperaciditate

alcoolul factor favorizant (hiperaciditate, gastrit alcoolic, ciroz,

pancreatit cronic)

fumatul factor favorizant

medicamente:

Aspirina:
ACTIUNEA ULCEROGENA

aciune direct: ptrunde n celule disociaz n citoplasm

elibereaz H+ i inhib fosforilarea ATP moarte celular

aciune indirect: (-) CO scade PGE2, PGF2, PGI2

AINS

CS (-) sinteza de prostaglandine

stress-ul (n prezena unor condiii favorizante: creterea MCP,

hiperpepsinogenemie sau n scderea factorilor de aprare).
Schema actiunii directe si indirecte a AINS

2) Factori individuali
a. Factori genetici
Argumente:

agregarea familial antecedente HC (20-50%)

prezena ulcerului la gemeni

markeri genetici:
grup sanguin 0 UD;
starea de secretor UD
b. Afeciuni asociate digestive i extradigestive
Digestive:

pancreatita cronica

ciroza hepatica

boala Crohn
Extradigestive:

BPOC

Policitemia vera

Leucemie granulocitara cronica cu bazofile

H. PTH

H. corticism

IRC

Afectiuni cronice cu risc crescut de ulcer

Anatomie patologic
1) U.G.

Baza = neted, acoperit de depozit fibrino-leucocitar

Margini = regulate

Mucoas nconjurtoare = neted, cu pliuri convergente pn la marginea

craterului
2) U.D.
macroscopic ~ U.G.
forme:
- rotund
acut
- neregulat
vindecare
- linear
recidiv
- salami
vindecare/recidiv
- kissing
= duble, anterior + posterior
3) UG + UD. aspectul microscopic
Ajut la diagnosticul diferential dintre:
- eroziune
ulcer
- ulcer acut
ulcer cronic
- ulcer gastric
cancer gastric
6

Forme particulare

ULCERE din traumatisme i arsuri = ULCERE TIP CURLING

ULCERE din leziuni craniene i traume chirurgicale = ULCERE TIP

CUSHING
Tablou clinic
Durerea:
- intens i vie
- sfredelire, roadere
- epigastru, hipocondrul dr., eventual iradiat post.
- particulariti: - ritmicitatea
- episodicitatea
- periodicitatea

Ritmicitatea - f. (ingestia de alimente)

UG: ingestie de alimente calmarea durerii pentru 0.5 1.5 h re(a)

durerii calmare spontan

UD: ingestie de alimente calmarea durerii pentru 1.5 3 h, re(a) durerii

i persistena ei pn la o nou ingestie alimentar

poate (a) nocturn

vrstura calmeaz durerea

condimentele, alcoolul, temp. extreme cresc durerea

ameliorat de antiacide

Episodicitatea
- apariia zilnic a durerii cu orarul descris mai sus
- numai la foarte puini bolnavi durerea nu apare zilnic
Periodicitatea
- 1-5 episoade dureroase (recidive)/an
- mai frecvent vara i iarna n UG
- mai frecvent primavara si toamna in UD

2) Alte simptome:
-Vrsturi
Precoce: alimentare / acide; calmeaz durerea
Tardive sugereaz o stenoz organic
- Simptome dispeptice:
balonri, eructaii, saietate precoce
- Personalitate i comportament psihic:
subieci cu via stresant, crora le lipsete simul umorului.
3) Ex. obiectiv
7

are mic importan n ulcerul necomplicat

palpare: sensibilitate n epigastru / hipocondrul drept / paraombilical drept
n ulcere penetrante: - hiperestezie cutanat
- decompresiunea brusc foarte dureroas

Diagnostic paraclinic
1) Dg. leziunii de ulcer

- EDS
- Rx

2) Dg. mecanismelor patogenice

- dg. infeciei cu HP
- determinarea secreiei acide gastrice
- markeri genetici
- markeri hormonali
1) Dg. leziunii de ulcer
EDS
- acuratee mare de dg.(95,98%)
- urmrete procesul de vindecare (oblig. n UG)
difereniaz nia bgn. de nia mlg. (oblig. n UG)
Stadiile evolutive ale UG din punct de vedere endoscopic
Stadiul acut (A):
- A1 (acut) = ni rotund cu marginile bine tiate i muc. nvecinat
hiperemic i edem, ceea ce nu permite vizualizarea convergenei pliurilor
- A2 (subacut) = diminuarea edemului
Stadiul de vindecare (H):
- H1 = edem disprut, depozit fibrinos sczut, nia cu diam. n scdere
- H2 = nia mult mai mic
Stadiul de cicatrizare (S):
- S1 = cicatrice roie punctiform/liniar, cu pliuri convergente bine vizibile
- S2 = cicatrice alb (definitiv)

Radiografie eso-gastro-duodenala cu contrast

- UG = imaginea Rx este ni Haudek = plus de umplere n afara
conturului gastric, n partea superioar a cruia exist ncarcerat aer
- pliuri convergente
- undele peristaltice trec prin ni
- UD = nia + pliuri duodenale lrgite + deformarea bulbului duodenal

3) Diagnosticul mecanismelor etiopatogenice

a) Dg. infeciei cu HP
* Metode invazive
- testul rapid cu ureaz (fragm. de biopsie + sol. de uree)
- ex. HP

- cultura germenului
* Metode neinvazive
- IgG anti-HP serici
- IgG anti HP salivar
- testul respirator cu uree marcat cu 13C sau 14C (prnz cu uree
marcat CO2 marcat)
- (experimental) PCR pentru HP n suc gastric, materii fecale sau
fragment bioptic.
b) Determinarea secreiei acide gastrice
- are indicaii limitate: numai la pacieni cu UD care nu rspund la T, ulcere
postoperator, Sd. Z.E., H.gastrinemii
- DAB = 2,5 mEq/h (91 mg/h)
DAM = 25 mEq/h
- n U.D., DAB > 6,5 mEq/h (219 mg/h)
DAM = 42 mEq/h la brbati
32 mEq/h la femei
c) Markerii genetici
- se determin rareori n practic
- Pepsinogenul I
- grupul sanguin 0, starea de secretor de grup
d) Markerii hormonali
- gastrinemia se indic cnd se suspicioneaz sd. ZE
Diagnosticul diferenial
I. Afeciuni funcionale
- Dispepsia funcional
- de dismotilitate
- reflux-like
- ulcer-like
- nedeterminat
- Colonul iritabil
II. Afeciuni digestive organice

Cancerul gastric

Bolile pancreatice: pancreatita cronic, cancerul pancreatic

Bolile colecistului
Angorul abdominal
Boala Crohn

III. Afeciuni non-digestive

durere neuro-muscular

de origine musculo-scheletic (deformri cifo-scoliotice ale coloanei

vertebrale, spondiloz).
Evoluie.
Perioade de activitate (simptomatologie dureroas)
alternand cu
Perioade total asimptomatice
Complicaiile UG

Perforaia

Penetraia (ficat, ci biliare, pancreas, colon fistule)

HDS: hematemez, melen

Malignizarea controversat iniial, acceptat acum.

Complicaiile UD

HDS

Perforatia

Penetraia

Stenoza piloro-duodenal = vrsturi alimentare, deshidratare, scdere

ponderal.
Forme clinice
I. Dup vrst
- ulcerul la tineri
- ulcerul la vrstnici
II. Forme clinice cu etiologie special: Ulcerele endocrine

Sd. Z-E:

gastrinoame (tumori secretante de G) situate frecvent n pancreas; 60%

maligne

ulcere cu localizri neobinuite (esofag, jejun) i obinuite

diaree prin hipersecreie de ap i bicarbonat stimulat de secretin,

indus de HCl ajuns in duoden

ulcere refractare, cu complicatii frecvente

Sd. MEN I: gastrinom, H.PTH, insulinom, tumor hipofizar

III. Ulcere cu patogenie genetic

a) Sd. genetice rare:

Sd. Neurohauser (autosom. dominant) = UD + tremor esenial +

nistagmus congenital + somn narcoleptic

Mastocitoz sistemic (crete histaminemia)

Amiloidoza tip IV (van Alhen)

Pachidermoperiostoza
10

Sd. de piele rigid (Stiff skin)

Leuconichia total ereditar

b) Ulcere cu markeri subclinici

- bolnavi cu Hiper-Pepsinogen I
- bolnavi cu evacuare gastric rapid
IV. Ulcere asociate cu alte afeciuni

BPOC

CH

IRC
V. Forme clinice patogenice care determin o anumit atitudine terapeutic
a) Ulcere G.
- UG HP (+)
- UG HP (+) AINS (+)
- UG HP (-) AINS (-)
b) Ulcere D.

- UD HP (+) (90%)
- UD HP (+) AINS (+) (4-6%)
- UD AINS (+) (2%)
- UD HP (-) hipersecretor (4-6%)
- UD asociat cu alte afeciuni

TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC I DUODENAL

Medical + chirurgical
Algoritmul tratamentului ulcerului gastric Hp (+)

11

I. Tratamentul medical
Clasificarea medicaiei antiulceroase
A. Medicamente care scad factorii agresivi
a.Medicaie antisecretorie
Blocani ai receptorilor membr. pentru stimularea secreiei acide
bloc. recept. gastrinici: proglumid
bloc. de receptori H2: cimetidin, ranitidin, famotidin, nizatidin,
roxatidin
blocani RM3: pirenzepina, telenzepina

Blocanii mesagerilor sec:

inhib. AC (adenilatciclazei): deriv. de PG
inhib. can. de Ca++: verapamil, diltiazem, nifedipina
Blocanti
ai pompei de protoni: Omeprazol,
Lanzoprazol, Pantoprazol
Blocanti mec. centrale: antidepresive triciclice
inhib. AC (anhidr. carb): acetazolamida (Ulcosilvanil)

Esomeprazol,

12

b.Tratament anti-HP
c.Medicaia antiacid (neutralizarea H+ secretat n lumen): bicarbonat de Na+,
carbonat de Ca++, hidroxid Mg, hidroxid Al.
Medicamente antiulceroase si locurile lor de actiune

B. Medicamente care cresc factorii de aprare

creterea secreiei de mucus i bicarbonat: Carbenaxolon
medicaie care formeaz pelicule de protecie: Subcitrat coloidal de
bismut (De-Nol), Sucralfat
Blocanti de R H2:

CIMETIDINA

R.A.: efect antiandrogenic (ginecomastie, impoten, galactoree),

neutropenie, efect SNC.

RANITIDINA: 150 mg x 2/zi

FAMOTIDINA: 20 mg x 2/zi sau 40 mg x 2/zi

NIZATIDINA: 150 mg x 2/zi

IPP

(ES)OMEPRAZOL, PANTOPRAZOL: 20 mg sau 40 mg / zi

LANSOPRAZOL: 30 mg/zi

Tratamentul infeciei cu HP
Terapia asociat 7 zile

13

tripla terapie (antisecretor + 2 antibiotice)

Omeprazol 20 mg x 2
Amoxicilin 1000 mg x 2
Claritromicin 500 mg x 2

Omeprazol 20 mg x 2
Amoxicilin 500 mg x 3
Metronidazol 250 mg x 3

Omeprazol 20 mg x 2
Claritromicin 500 mg x 2
Metronidazol 250 mg x 2

Alte medicam: De-Nol, Tetraciclin, Furazolidon

STRATEGIA TRATAMENTULUI MEDICAL

Tratamentul medical al U.G.

1-7 zile = Antisecretorii + Anti HP

8-28 zile = Antisecretorii

La 5 sptamani
- evaluarea rezultatelor (obligatoriu endoscopic +

- rspuns complet control la 3, 6, 12 l

- rspuns incomplet tratam 4 spt. evaluare
- fr rspuns tratament chirurgical

biopsie)

Tratamentul medical al U.D.

protocol asemntor

fr control endoscopic obligatoriu

Indicaiile tratamentului chirurgical

I. UG - UG care nu-i modific dimensiuni dup 4 spt.
- UG echivoce: diam. > 2 cm
- muc. de vecintate distorsionat, nodular
- pseudotumorale

de tratament

II. UD - indicaii mult mai rare

14