PATOLOGIA CHIRURGICAL A

PANCREASULUI

CURS 2

CHISTURI PANCREATICE

CHISTURI PANCREATICE

DEFINIIE:

Colecii lichidiene pancreatice delimitate de un

perete propriu. Pot fi congenitale sau dobndite.

CHISTURI PANCREATICE

CHISTURI CONGENITALE:

CHISTUL SOLITAR:
- stenoz sau obstrucie canalar chist
- contine suc panceatic
- poate atinge dimensiuni mari
- mas palpabil
- fenomene datorate compresiei organelor vecine
CHISTURILE DIN MUCOVISCIDOZ:
- maladie cu transmisie autosomal recesiv
- mici dilataii canalare i acinare
- se asociaz cu: ulcer g.d., bronhopatie,
malabsorbie
4

CHISTURI PANCREATICE

CHISTURI CONGENITALE:

PANCREAS POLICHISTIC:
- n cadrul bolii polichistice
- coexist cu chisturi renale,hepatice, splenice
CHISTURI EMBRIONARE:
- Chisturi ectodermice: incluziune embrionar n
parenchimul pancreatic, poate conine fire de
pr
- Chisturi endodermice: mai mari, cu perete mai
subire
- Chisturi mixte: teratoame chistice cu origine mixt
( ecto i endodermic)
5

CHISTURI PANCREATICE

CHISTURI DOBNDITE:

CHISTE DE RETENIE:
- apar dup: inflamaii, traumatisme, neoplazii

CHISTADENOM:
- tumor chistic benign a pancreasului
- mai frecvent la femei
- tapetat n interior de un epiteliu cilindric sau cubic
- conine lichid serocitrin uneori mucos
- dac este superficial atinge dimensiuni mari T.pediculate
- dac este profund este multilocular
- conine proliferri papilifere cu potenial malign
- fenmene de compresiune
- dac se infecteaz apar aderene exerez dificil
6

CHISTURI PANCREATICE

CHISTURI DOBNDITE:

CHISTADENOCARCINOM:
- tumor chistic malign pancreatic

- evoluie lent, metastazeaz rar

SARCOMUL CHISTIC AL PANCREASULUI:
- atinge uneori dimensiuni mari
- metastazeaz pe cale sanguin
CHIST HIDATIC PANCREATIC:
- foarte rar
- dac se rupe veziculele obtureaz papila

CHISTURI PANCREATICE

PARACLINIC:
- ecografie
- ecoendoscopie
- CT
- RMN

TRATAMENT:
- extirpare chirurgical simpl: chist solitar,
chisturi embrionare, chisturi de retenie
- exerez oncologic ( DPC, pancreatectomie
corporeocaudal): chistadenoame cu
proliferri papilifere, chistadenocarcinoame,
sarcoame chistice
8

PSEODOCHISTE PANCREATICE

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

DEFINIIE:

Pseudochisturile pancreatice reprezint

colecii localizate de suc pancreatic, fr un
perete propriu i alimentat de cel puin un
canal pancreatic.

10

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

EPIDEMIOLOGIE:
- 75% din totalul leziunilor pancreatice

ETIOLOGIE:
pancreatit acut necroticohemoragic:
- episoade recurente de PA alcoolic
- 10% din cei cu PA fac pseudochiste
pancreatit cronic:
- 15% din cei cu PC fac pseudochiste
traumatisme contuze abdominale:
- de 50-100 ori mai rare ca cele postnecr.
neoplasme pancretice
11

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

FIZIOPATOLOGIE:
P.A, traumatism cavitate intrapancreatic n care se
deschid canale i acini pancreatici n cavitate se acumuleaz:
suc pancreatic, esut necrozat, snge, limf p intrachistic ,
enzimele pancreatice erodeaz structurile din jur ruperea
capsulei pancreatice i a peritoneului lichidul intrachistic
ajunge n bursa omental Wislow cav. peritneal
peritonit enzimatic

12

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

FIZIOPATOLOGIE:
obliterare Winslow prin aderene inflamatorii sau colmatare
prin sfaceluri bursa omental devine cav. nchis erodare
esuturi adiacente dezvoltare pseudochist spre:
marele epiploon, baz mezocolon transvers, mediastin post.,
loje renale, baz mezenter
proces inflamator intens (cteva zile) perete format din
organele nvecinate unite prin adezuni fibrinoase
organizare fibroas (4-5 saptmni)
perete fibros ( pote fi utilizat chirurgical)
13

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

CLINIC:
chistele mici sunt asimptomatice
Anamnez:
- episod de PA alcoolic, traumatism
Simptome:
- durere: - la 90% din cazuri, epig., irad.post
- grea, vrsturi, anorexie, astenie
Semne:
- hematemez, melen: HT portal sectorial
- semne de obstrucie gastroduodenal (compresie)
- semne sepsis: febr, frisoane
- semne de peritonit

14

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

CLINIC:
Inspecie:
- icter : compresie CBP
- ascit
- meteorism
- formaiune abdominal vizibil
Percuie:
- matitate ( pseudochist) nconjurat de timpanism
( stomac, colon)
Palpare:
-mas abdominal: dimensiuni variabile ( variaii
proces inflamator, fistulizare n organe cavitare)
15

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

EXAMENE PARACLINICE:
Examene laborator:
- amilazemie : crescut
- VSH, CRP: crescute: inflamaie
- leucocitoz: sd. infecios
- bilirubin: crescut comp. direct : icter
- tulburri de cuagulare: insuf. hepatic
- disproteinemie: insuf. hepatic

16

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

EXAMENE PARACLINICE:
Examene radiologice:
radiografie simpl: ascensionare diafragm, calcificri
tranzit baritat: impingere stomac, duoden
irigografie, colangiografie, urografie: compresii

Scintigrafie pancreatic:
- seleniu- metionin
- lipsa captrii pe aria chistului

Endoscopie:
Endoscopie dig.sup: varice esofagiene, amprente
Cpre: chistografie

17

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

EXAMENE PARACLINICE:
Tomografie computerizat:
- localizare
- dimensiuni
- raporturi

Ecografie:
- cel mai util examen
- neinvaziv, ieftin, repetabil, precis
- prezen chist, localizare, dimensiuni,raporturi

18

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

FORME CLINICE:
Etiologice:
Pc. post traumatic: contuzii abd, iatrogene ( chir.
gastric,pancreatic, biopsii pancreatice)
Pc. postnecroz: cel mai frecvent

Topografice:
localizare pancreatic: cefalice,istmice, corporeale,
caudale
sediu: intrapancreatice (intracapsulare),
extracapsulare: pre., retropancreatice

19

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

FORME CLINICE:
Simptomatice:
asimptomatice
dureroase
febril
compresiv : icter, ocluzie nalt, etc

Evolutive:
staionare
evolutive: maturizare, cretere
complicate: compresive, infectate, rupte, hemoragice

20

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

COMPLICAII:
Recidiva pancreatiteiacute:
- staz pancreatic prin compresie agravarea
condiiilor care au generat alte episoade de PA
Hemoragii:
- ruptur varice esofagiene dat. HTportal segmentar
- erodare enzimatic reea vascular perichistic
- hemoperitoneu: erodare vas mare (splenic,port)
Ruptura chistului:
- ascit pancreatic: cantitate mic peritonism
- peritonit enzimatic: cantitate mare oc
Perforare organe cavitare:
- stomac, duoden, intestin, colon peritonite specifice
21

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

COMPLICAII:
Infectarea pseudochist:
- cale retrograd entero-wirsungian
- perforare viscere cavitare
- abces pancreatic febr, frisoane, stare septic
Complicaii prin compresie:
- durere: compresie plex solar
- icter: compresie CBP
- ocluzie nalt: stomac, duoden
Pleurezii
Diabet
Caexie

22

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

TRATAMENT:
Tratamentul bolii de baz:
- PA, PC, traumatisme etc
Tratament conservator:
- doar la chisturi < 6 cm, asimptomatice, necomplicate
- SNG, antiacide, nutriie parenteral
Tratament chirurgical:
Indicaii: - chiste simptomatice
- chiste complicate
- chiste refeactere la trat. conservator
- urgene: hemoragii, peritonite etc
Condiii: > 6cm, chist matur ( mai vechi de 6-8 spt)
23

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

TRATAMENT:
Tratament chirurgical:
Tipuri de intervenii:

- drenaj intern: chistogastroanast., ghistojejunoanast

pe ans n y, chistodudenoanast.
- extirpare, enucleere: chiste caudale
- drenaj extern: chiste infectate la tarai, fistul
pancreaticocutanat
Tratament endoscopic:
- rar folosit
- gastrochistostomie

24

TUMORI PANCREATICE

25

TUMORI PANCREATICE

CLASIFICARE:

T.P. T. EXOCRINE: - T. Benigene

- T. Maligne: ADK pancreatic

T. ENDOCRINE: - insulinom
- gastrinom
- VIP-om
- Gluconom
- Somatostatinom
T. NESECRETANTE: - T. insulare nesecretante
- Limfom pancreatic
26

TUMORI PANCREATICE

TUMORI EXOCRINE BENIGNE

Chistadenom
- a fost prezentat
Neoplazii solide i papilare:
- foarte rare
- mai frecvent la femei tinere
- t. mari ale corpului i cozii pancreasului
27

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

CANCERUL DE PANCREAS
EPIDEMIOLOGIE, FACTORI DE RISC:
- de 2x mai frecvent la brbai ca la femei
- a 4-a cauz de deces prin cancer la brbati
- a 5-a cauz de deces prin cancer la femei
- frecvena crete dup 40 ani, maxim : 70-80 ani
- fumat: nitrozamine
- exces de lipide: sintez colecistokinin prolif. cel.
- diabet: frecv. de 2x mai mare
- AHC: tumori pancreatice
- sd. Gardner, MEA
- alcool, cafea
28

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

CLINIC:
- T. mici sunt asimptomatice: dg. ntmpltor

- debut insidios , lung, nespecific

- manifestri de debut: anorexie, astenie,sd. dispeptic,
tromboflebite migratorii (semn Troussau)
- perioada de stare: semne generale comune
semne determinate de localizare:
- cancer cap pancreas
- cancer corp de pancreas
29

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

CLINIC:
MANIFESTRI CLINICE GENERALE:
- comune tuturor formelor de cancer pancreatic
- tardive pentru un tratament oncologic radical
- semne de impregnare neoplazic
- astenie marcat
- fatigabilitate
- anorexie
- emaciere
- steatoree
- durere de etaj abd. sup cu iradiere dorsal

30

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

CLINIC:
MANIFESTRI CLINICE- CANCER CAP PANCREAS:
- dat. compresiei: coledoc, duoden
- triad: icter, durere, scdere ponderal
Icter: - mecanic
- precedat de prurit: intens,progrsiv,lez.grataj
indolor.(sruri bil.n derm)
Durere: - surd, continu,irad.post
- prin dilatare Wirsung
Sd.Ocluzie nalt: - tardiv, invazie duoden
- palpare:
colecist destins: semn Couevoisier- Terrier
hepatomegalie
31

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

CLINIC:
MANIFESTRI CLINICE- CANCER CORP PANCREAS
- tablou clinic specific mai tardiv dect la c. cap p.
- diagnostic tardiv
Starea general: foarte alterat n momentul dg.
Durerea:
- domin tabloul clinic
- invazie plexuri nervoase posterioare
- epigastric, apstoare, intens, irad.dorsal
- nu cedez la analetice uzuale
Examen obiectiv: carateristic pt. stadii avansate de cancere dig.
- T. palpabil
- Semn Blumer: mpstare tumoral fund sac Douglas
- Semn Sister Mary Josef: metastaz ombilical
- Semn Wichoff- Troisier: ganglion palpabil supraclavicular stng

32

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

EXAMENE DE LABORATOR:
- bilirubin, FA: icter
- hemogobin: anemie
- glicemie: scade tolerana la glucoz
- probe digestie: insuficien pancreatic exocrin
- markeri tumorali:
- CA 19-9, fetoproteina

- recidive, eficien exerez

33

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

EXAMENE IMAGISTICE:
Ecografia:
Standard:
- T. cap pancreas: dimensiuni
- metastaze hepatice, ascit, staz gd
- gazele din duoden, colon mascheaz cap pancr.
Ecoendoscopia:
- accuratee mult mai mare ca metoda standard
- biopsie ghidat
Ecografia intraoperatorie:

- accuratee maxim T. foarte mici, invazie

- metastaze hepatice mici
34

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

EXAMENE IMAGISTICE:
Tomografie computerizat:
- investigaia cea mai util
- acuratee mult mai bun ca eco. standard
- relaie T. cu structurile anatomice nvecinate:
port, vase mezenterice sup.
- metastaze hepatice
RMN:
- detalii mai fine ca la CT
- pre ridicat
- Colangiografia RMN: decalibrri, stenoze CBP,
neinvaziv
35

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

EXAMENE IMAGISTICE:
Radiologie:

Colangiografie i.v.:
- anicterici, Bt < 2mg
- efilri, decalibrri coledoc intrapancreatic
- calibru CBP, cai intrahepatice
Colangiografie transparietohpatic:
- icterici
Tranzit baritat:
- lrgire cadru duodenal
Urografie, irigografie:
- deplasare rinichi drept, colon transvers
Angiografie selectiv de trunchi celiac, AMS:
- evaluarea T. cu vasele mari, apreciere rezecabilitate
36

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

EXAMENE IMAGISTICE:
ENDOSCOPIE:
Endoscopie digestiv superioar:
- aprente pe marea curbur, faa posterioar
- zone invazie de la T pancreatice
- biopsii

CPRE:
- stenoze, efilri,decalibrri CBP, Wirsung
- biopsii periampulare, periaj canalar
- amplasare stent-uri
- drenaj biliopancreatic

37

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

ANATOMOPATOLOGIE:
TUMORI PRIMITIVE:
ADK cu celule ductale: 90%
- caracteristic: prezena mucinei
ADK cu celule acinare: 1%
ALTE TIPURI: 9%
- kistadenocarcnom, t. anaplazice

TUMORI METASTATICE:
- de la T din: plmn, stomac, piele etc

38

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

CI DE DISEMINARE:
agresivitate mare, metastazare pe ci multiple
- din aproape n aproape
- cale perineural
- cale limfatic
- cale venoas: metastaze hepatice
- cale peritoneal
39

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

CLASIFICARE TNM:
T: T1- limitat la pancreas
T2 invazie duoden, coledoc
T3 invazie stomac,colon,splin,vase mari
Tx - neprecizat

N:

N0 fr invazie gg

N1 - cu invazie
Nx - neprecizat
M:

M0 fr metastaze
M1- cu metastaze
Mx - neprecizat
40

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

CLASIFICARE TNM:

St I

T1-T2

N0

M0

St II

T3

N0

M0

St III

T1- T3

N1

M0

St IV

T1-T3

N0-N1

M1

41

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

TRATAMENT:
- Complex: chirurgie, chimioterapie, radioterapie,
imunologic
- Obiective: - oncologic: ndeprtarea total a esut
tumoral, absena recidivelor
- funcional: restabilirea permeabilitii
digestive, biliare, pancreatice
- Tratament paletiv:
- fr viz oncologic
- urmrete rezolvarea complicaiilor
- cel mai frecvent tip de tratament aplicat
- indicaii: t. nerezecabile metastaze hepatice, gg
stare biologic degradat( vrst, tare)
42

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

TRATAMENT:
TRATAMENT CHIRURGICAL:
Tratament chirurgical oncologic:
- pancreatectomie total
- duodenopancreatectomia cefalic (Wipple)
- pancreatectomie corporeocaudal

Tratament chirurgical paleativ:

- colecistostom
- colecistogastro anastomoz
- coledocojejuno pe ans y sau
- gastroentero anastomoze
- splahnicectomie
43

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

TRATAMENT:
TRATAMENT ENDOSCOPIC:
- paleativ
- amplasarea de endoproteze biliare, pancreatice
CHIMIOTERAPIE:
- tratament adjuvant
- 5FU
- 5Fu + Adriamicina + Mitomicina
- 5Fu + Streptozocina + Mitomicina
- administrarea n a.gastroduodenal: crete eficiena
44

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

TRATAMENT:
RADIOTERAPIE:
- tratament adjuvant
- pre, intra sau postoperator
- reconvertirea tumorii la rezecabilitate
- teleradioterapia = iradiere extern
cobalt
acelerator de particole
fascicol de neutroni, ioni grei
- brahiterapie = iradiere intern de contact

45

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE

TUMORI ENDOCRINE:
- rare

- celulele au origine n crestele neurale

- sunt APUD oame (amine precursor uptake and
decarboxilation)
- pot genera un sindrom MEN (multiple endocrine
neoplasia)
- pot fi secretante (75%) sau nesecretante
- caractere HP comune:
nu poate fi precizat caracter benign/malign
nu poate fi precizat caracter secretor/nesecretor
uneori pot da metastaze i invazie local
46

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE

TUMORI ENDOCRINE:

ALGORITM DIAGNOSTIC:
- recunoaterea clinic a sindromului endocrin
- detectarea hormonilor n ser (radioimunologic)
- localizarea tumorii

CT / RMN
angiografie: tumori > 1cm
ecografie intraoperatorie
ecoendoscopie
scintigrafie cu octreotid marcat cu Ir 111
47

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE

INSULINOM:
- cea mai frecvent tumor endocrin pancreatic
- sintetizeaz i secret insulin
- funcioneaz autonom: indifent de niv. glicemiei
Clinic:
triada Wipple:
- sd. hipoglicemic: tremor, iritabilitate,
transpiraii, confuzie, obnubilare, com
- glicemie < 50 mg/ dl
- dispariia tabloului la administrarea de glucoz

48

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE

INSULINOM:
Laborator:
Glicemie i Insulin plasmatic:
- masurate din 4 n 4 ore/ 3 zile de post
- se nregistreaz valori crescute ale insulinei
n contrast cu valorile sczut a glicemiei
Peptid C:
- eliberat odat cu activarea insulinei
- marker al activitaii celulelor insulare
- valori crescute n insulinom
Teste de stimulare insulare:
glucagon, Tolbutamid hipoglicemie
exagerat insulin
49

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE

INSULINOM:
Anatomopatologie:
- majoritatea sunt benigne (90%)
- mici, solitare

Tratament:
Chirurgical:
- benigne: enucleere
- maligne: DPC, pancreatectomie corporeocaudal

50

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE

GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON:

- tumori rare
- solitare: 75%
- majoritatea sunt maligne: 60%
- secret n principal gastrin
- mai pot secreta: insulin, glucagon, somatoatatin
ACTH, polipeptid pancreatic
51

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE

GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON:

CLINIC:

- ulcere peptice: multiple

cu localizri atipice: esofag, jejun,
postbulbare
rspund greu la tratament medical
- diaree abundent: specific: cedeaz la SNG
- vrsturi

52

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE

GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON:

LABORATOR:
Gastrinemie:
- valori de 1000 x mai mari ca normalul
Test de stimulare cu secretin:
- crete nivelul de gastrin min. 200 pg fa de niv. iniial
Testul prnzului:
- la Z-E gastrinemia nu crete postprandial ( secreia
este deja maxim)
Studiul secreiei gastrice:
- hipersecreie
- hiperaciditate
53

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE

GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON:

ENDOSCOPIE DIG. SUP.:
- ulcere multiple, localizri atipice
TRATAMENT:
Medical:
- blocani de pomp de protoni
Chirurgical:
- extirparea tumorii
- reducerea masi tumorale
- gastrectomie total: la cazuri refractare la tratament
cnd nu a fost localizat tumora

54

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE

VIP-oame Sd VERNER - MORRISON:

- vasoactive intestinal peptide
- triad clasic: - diaree apoas: nu cedeaz la SNG
= holera pancreatic
- hipokaliemie
- aclorhidrie
- t. solitare de obicei cu sediu pancreatic
- de obicei maligne
- diagnostic: clinic, dozare VIP
- tratament chirurgical

55

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE

GLUCAGONOM:
- mai frecvent n corp i coada pancreasului

- peste 80% maligne

- binom clasic: diabet zaharat + dermatit ( rash
perioral, abdomen, picioare)
- glucagon plasmatic crescut
- imagistic: CT, arteriografie

- tratament: chirurgical

56

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE

SOMATOSTATINOM:
- t. rar de dimensiuni mari, cefalopancreatic
- somatostatina inhib secreia hh pancreatici,
intestinali, secreie pancreatic exocrin,
motilitate intestin, colecist
- tablou clinic nespecific
- mai frecvent: litiaz biliar, diabet zaharat,
steatoree, aclorhidrie gastric
- nivel crescut de somatostatin
- tratament chirurgical: DPC

57

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE

TUMORI ENDOCRINE NEFUNCIONALE:

- 25% din tumorile pancreaice endocrine

- nu pot fi deosebite HP de cele funcionale

- solitare, mari, cefalopancreatice
- maligne de obicei: invazie, metastaze
- dau compresii pe organele nvecinate:
icter, stenoz duodenal, durere
- tratament chirurgical

58