Capitolul 2 EXAMENUL CLINIC, PARACLINIC $I DIAGNOSTICUL IN PROTETICA DENTAFA 2.1, Examenut clinic sxamenul clinie al pacientului ce necesits un tratament prote- ate drept scop final stabilirea diagnosticului si intocmirea unui corect de terapie, Accst examen constiluie primul act medical care medicul de specialitate este obligat sa-l execute de fiecare intr-o ordine consecutiv. Deseori examenul pur clinic nu este ent pentru a formula diagnosticul, de accea, ca regula, el este mpletat de examenul parac {complementar). uuind tn consideratie c& fiecare pacient, ru maladiei (leziunilor) si particularitaile examen specific, vom prezenta schematic nur amenului conform figei de ambulatoriu. atele personale. Fiind completate in cadrul registraturii, acest ipartiment al fisei_va da posibilitate medicului si stabileasca itatea pacientului, domiciliul, virsta, sexul, profesia, Jocul de ei. Fiecare din aceste date are o anumita importanta. Asa, de plu, virsta ne da posibilitate s4 ne cre o impresie corecta pre dinamica maladiei, despre posibilitatea alegerii celor_m: jiente metode de tratament, despre pronostic ele. Aflind profe: 1 si loci de munca, putem aprecia unele corelatii dintre caracte- cele maladiei si conditiile de munca, pozitia in tipul muncii, smite obiceluri nocive, deoarece deseori ne intilnim cu diverse func{ii ale sistemului stomatognat declangate anume de acesti dependenta de ca- iduale, cere metodologia tori. Examenul subiectiv. Acest compartiment include: motivatia, is: ia aciualei maladii (anamnesis morbi), istoria vielii (anamnesis 2). 5 ‘Motivafia. Atentia medicului fat de pacient, iscusinta de a ia 5i memuiza cele mai importante acuze, de’a concretiza pi inifiativa convorbirii, punindu-i intrebarile necesare, duce Ta area unui contact de ineredere, cea ce se va referi favorabil si ‘iralament. Deseori numai datorit’ intrebarilor adéugitoare pu- evidenfia esen{a motivatiei, deoarece, ca regula, ig numai de lipsa dinfilor, sau de prezen{a anom: de forma, pozijie sau culoare a unor dinti, ce duc la deregl fizionomie, si mai rar la deregliri de funetii cum ar fi: dereglar incisie a’ alimentelor, de mastic: deglutitie, fonajie; pa: nu atrag atentie la aparifia durerilor in timpul actului de aTmasticatie, care pot fi localizate in anumite segmente ale arcade lor dentare, in regiunea articulatiei emporomandibulare, a muschi lor ete.; ei rareori atrag atentia asupra dereglarilor survenite in functia ‘tractului gastrointestinal, slabirii organismului. Afard de aceasta medicul trebuie sa stabileascd si gradul de influen{a a ma- ladiet asupra stiri psihice, mai ales din cauza lipsei din{ilor fron tali la tineri b) Istoria actualei matadié (anamnesis morbi). Anamneza urmé reste scopul de a studis evolutia maladiei si eficienla iratamentu- lui, dacd a avut loc. Cu aceasta ocazie medical pune urmétoarele intrebari; cind, dupa pireres pacientului, 2 inceput hoala? Care sini cauzele? Cum’ a inceput si cum a decurs (acul, eronic), daca sa aplicat vreun tratament, care anume si care a fost effcien{a lui Astlel se obfin date privind termenii aparifiei afectiunii respective (Pierderii dinftor) 91 cauzele acestel sfectiuni (caria complicst mile parodontului, traume, interven{ii chirurgicale, consisten- {a alimentelor, obiceiuri nocive cum ar fi masticafia rapid sau nu- mai pe o parte a arcadelor dentare §. a.) © atentie deosebita solicitd pacientii care au purtat sau poarta proteze dentare. Deseori ei insisté sa li se confectioneze _proteze identice, desi tabloul elinie nu oieré 0 asa posibilitate. $i chiar con ionind proteze de acelasi tip, unii pacien{i nu sint satisiéeuji, jderindu-le pe cele vechi mai bune, cu toate ca ele mu mai co respund cerintelor minimale. Deci in practica proteticd medicul ur meazii si ia in consideratie gi factorul peihologic. Aiard de aceasta, 0 deosebits importanta o are si caracterul constructiet protezel (Ii x4, mobila), precum si materialul din care fost confectionata, evitindu-se astiel diverse complicatii, printre care si alergiile la materialele din care a fost confectionata proteza. Toate acestea, fiind luate in consideratie, vor permite alegerea unei tactici coree- te de tratament. ©) Istoria viefii (anamnesis vitae). In cadrul anamnezei_vieli luim in consideratie locul nasterii si de trai, deoarece _pacientul poate fi domiciliat intr-o zona cu patologie regional (zone ende- mice de fluoroza 3. a), conditiile de viata si alimentare (rationala sau abuziva, consistenja alimentelor, masticatie rapida, lenté, me die, predominarea miscarilor masticatorii (verticale, orizontale), masticatie unilaterala’ sau bilateral’. Se va preciza de care mala dij generale @ suferit sau sufer pacientul (boli infcetioase, endo- crine, metabolice, neurologice, cardiovasculare, a tractului gastro: intestinal, psihice etc.) si stomatologice (stomatite, leziuniparo- dontale etc.), Este necesari depistarea obiceiurilor’vicioase (taba cismul, consumul de alcool, erigcari cu dintii, obiceiul de a tine in- tre dinti diferite obiecte, cum ar fi {intele de cizmarie ete.). Se vor mai concretiza unele momente din conditiile de muncé (poritia cor pului, incordare psihicd sia.) si tipul de activitate nervoasé su- perioari (rejinut, echilibrat, revendicativ) de care intro anumiti masura va depinde si reusita tratamentulut 48Examenul obiectiv. Acest comparti- ‘ment cuprinde examenul exobucal, endo- bucal si complementar (paraclinic). a) Examenul exobueal. Se execula prn_ inspectia regiunii maxilofaciale din aa si profil atragind atentia la starea si culoarea pielii, 2 mucoasei buzelor, prezenta sau lipsa asimetriei faciale, 11 linia de contact si pozijia buzelor, obra- jilor, comisurilor gurii, gradul de’ expri mare a san{urilor” perilabiale, pozitia mentonului, marimea unghiurilor man- tre art proportion dibulei, starea etajului inferior al fet Bs male 3 ‘Vorbind despre etajul inferior sau inferioara treimea inferioara a fefel, se are in ve- dere tmpsrfires fell duph legiiile an. pologice in trei parti proporfionale: inferioard, mijlocie, superioara (fig. 26). Etajul superior prezinta portiunea frontala a fefel situata nire liniile de 1a nivelul tnceperii_ (sau unde incepea) cresterit parului cea care uneste ambele margini supreorbitale. Etajul mijlociu este juat intre liniile care unesc ambele margini supraorbitale si cea gare {rece 1a nivelul marginilor inierioare ale aripilor nazale. Etajul nlerior prezinta portiunea dintre linia care trece la nivelul margi- lor inferioare ale aripilor nazale si marginea inferioar’ a mento- Inalfimea treimii inferioare, fiind mentinutaé de prezenta linfilor, nu este constanta si in caz de leziuni la nivelul arcadelor deniare’ (edenta{ii parjiale intinse, totale, abraziunea patologica a lilor ete.) proportiile treimii inferioare a fejei in corelafie cu eta- 1 mijlociu, care este constant, se micsoreaza. In dependenja de caracterul patologiei deviazi si schimbarile in structura regiunii maxilofaciale. Aya, de exemplu, lipsa unui mo- ir nu va duce Ia deregliri de structura a fefei, pe cind lipsa din- ior frontali va duce la c&derea spre oral a buzelor. In caz de eden- {alii laterale tiitinse vom observa caderea obrajilor spre oral creind pectul de obraji sup{i. In edentatii unilaterale Intinse vom avea asimetrii faciale, iar in edentafii intinse cu pierderea dimensiunii Yerlicale de ocluzie, ca si in caz de edentatie total’, sau abraziune generalizaté a dinfilor, va fi miegorat etajul inferior al fetei, iar tomisurile gurit vor fi oborite. In continuare se executa palparea digital’ a regiunii maxilota- jale, atrdgind atentia la aparitia durerilor in zonele articulatiei temporomandibulare, a muschilor, ganglionilor limfatici submandi- bulari, evidentiind starea lor. La fel se examineazd cinematica man- ere a gurii, Pozitin gi caracterul ai mandibulei_ se examineaz& prin pare cu ajutorul indexului inirodus in duetul auditiv extern pro unind pacientului si execute migeari de deschidere si inchidere a iar prin auscultafie depistim zgomotele articulare. 2h Ampatires Bie iri proporilomate:: 1 — Comants 49b) Examenul endobucal. Se executi prin inspectia cavitafii bu cale cu ajutorul insirumentelor (oglinda stomatologic’, sonda, per- sa dentaré ete.) in condifii de iluminare perfecté. Examenul orge- nelor si al {esuturilor cavitatti bucale urmareste scopul de a scoate la iveala dereglarile morfologice, comparind starea lor prezenta ca structura morfologies. La realizarea acestor sarcini alard de inspec fia vizuald se aplica ‘metodele de_palpare, percutie si sondare, ior Ia necesitate si cele paraclinice. Examenul endobucal_ se executé intr-o anumita ordine: 1) raportul dintre buze, gradul de deschi a gurii si mobilitatea muschiului orbicular al buzelor; 2) dint 3) arcadele dentare; 4) raportul dintre arcadete dentare (tipul de vclusie); 5) mucousa caviluii bucwle; 6) apofizele alveolare si ma xilarele, Raportul dintre buze, gradul de deschidere a cavitajii bucale ¥ itatea muschiului orbicular al buzelor pot fi influenjate de dereglarile musculare si articulare, care le vom lua in consideratie la aledtuirea viitorului plan de tratament. Aga, de exemplu, ingus: area orificiului bucal din cauza cicatricelor nui ne va permite am- prentarea cu linguri standarde de amprentare sau si confectioném proteze dentare mobile obignuite, deoarece la un grad de ingustare esenfiala ele nu vor putea fi introduse tn cavitatea bucalé. Exami- nind gradul de deschidere a gurii, atragem atentia la dinamica man- dibulei care poate sé se deplaseze lent, in treapta, in linie frinta sau alte traiectorii cu devieri de la norma: paramediane, sinuoast, haioneta etc. Devierile observate in dinamica mandibulei se masoara gi se noteazé, Cote stabilit cd gradul de deschidere # yuri: masurat itre marginile incizale ale din{ilor este egal cu circa 4—6 cm. Examenul dinjilor. Se examineaz’ fiecare dinte din punctul de vedere al integrita(ii tuturor suprafefelor coronare, al volumului si formei, al sediului, directia, culoarea, structura {esuturilor dure qi stabilitatea, raportil portiunilor intraalveolare si supraalveolare. Exista 0 anumita ordine a examenului dinjilor si respectarea acestei ordine urmareste scopul de a nu scapa din vedere devieri, S. Kristab recomanda de a incepe examenul cu incisivii centrali la mandibula trecind in stinga, apoi in dreapta, dupa ce trecem la maxili tn aceeasi ordine. V. Kopeikin, E. Gavrilov si A. Scerbakor considera c& este mai rational de a incepe examenul de la dintele ce minte al unei hemiareade, terminind cu dintele de minte al ce leilalte hemiarcade. Lutnd in considerafie ci examenul dinfilor cere notarea lor, cea mai frecventa ordine de inseriere in formula cste cea cu incepere de 1a nivelul molarului de minte din partea dreap- ta superioara si se termina la molarul de minte din partea trecind apoi la mandibula si continuind de 1a nivelul molarului de minte din stinga si terminind cu cel din dreapta. Exist mai multe sisteme de notare a dintilor permanenti si tem- porari, In prezent cele mai raspindite sint sistemele scolii ‘anglo saxone, franceze, americane, aritmetic si international (F.D.L.) La baza tuturor acestor sisteme sint puse 3 principii: 1) separa: tea arcadei dentare superioare de cea inferioara printr-o Tinie ori 50tala, iar fieeare arcadé dentara printr-o linie vertical este im- arfita in doua hemiarcade: din stinga si dreapta; 2) dinfii de pe jecare hemiarcad’ dentara se numeroteazi cu cifre arabe pentru in{ii permanenti si cu ciffe romane pentru cei temporari. Incisivul niral este notat cu cifra 1, iar molarul de minte cu cifra 8 in den- ia permanenté si cifrele I—V in cea temporara; 3) schema for- lei reprezinta imaginea denturii celui supus examenului din fa- ja examinatorului si deci din stinga vor fi notati in schema in dreapta, iar cei din dreapta in cea din stinga Sisiemul scolti anglo-saxone. La baza acestui sistem a fost pust jetarca dintilor in unghiul drept format din intersectarea liniel ori- tale care imitd separarea arcadei dentare superioare de cea in- ioard, cu linia verticala care imparte fiecare arcadé dentara in ld hemiareade. Fiecare dinte sau grup de din{i se va gasi in le patru deschideri ale unghiului drept, avind numarul de rind jind cu incisivul central pe fiecare hemiarcada. De exemplu: isivul lateral superior sting —!.2, drept — 2, caninul superior ing—\. 3, drept — 3); incisivii centrali superiori—1 1.1; primul wlar inferior drept — 61; sting — 6. Formula dentari. completa: 8765432112345678 8765432 112345678 Acest sistem a cApatat o raspindire larga pretutindeni, desi nu ate fi folosit in caleulul cibernetic Sistemul scolii franceze. La baza sistemului a fost pus& nota fea hemiareadelor dentare cu literele (stin- ya) 1a maxild, gi (plus) pentru arcada den- tard superioara si semnul <—» (minus) pentru arcada dentara in ferioara. Aceste semne, in dependen{i de pozitia lor din dreapta sau stinga fafa de cifra corespunzitoare a numarului dintelui, ne indica si linia mediand, Deci pentru a indica dintele de pe hemiar- cada dentard din dreapta semnul corespunzitor «+» sau <—» se noteazd in partea dreapta a cifrei corespunzitoare. De exemphi: 2-+ — incisivul lateral superior din dreapta; 6— — primul molar inie- rior din dreapta, Daca aceste semne sint indicate din partea stingé a cifrei, ele ne indicd ci dinjfi apartin hemiarcadelor dentare din stinga. ‘De exemplu: +1 — inelusivul central superior din stingo; —2 — incisivul lateral inferior din stinga. Formula dentard complet 84 T+ 6+ 54 44 34 24 It) +1 +2 +3 +4 45 +6 +7 +8 B— 7 6— 5-4-3 2 1 |-1 2 3 4 5 6 7 8 Acest sistem cere memorizarea semnului indicat inaintea cifrel respective gi este dificil in comunicarea verbala. Sistemul Federafiei Dentare Internafionale (F.D.1.). La bata acestui sistem a fost pus principiul de notare a fiectirei hemiarcade dentare cu cifra corespunzatoare cadranului format de la intersec- ia unei linii verticale cu una orizonatala. Prin urmare, cadranal hemiarcadei superioare din dreapta este notat cu cifra «l» arab, din stinga — cu cifra ¢2», cadranul hemiarcadei inferioare din stinga — cu cifra «3s, iar cel din dreapta — cu cifra es, Pentru notarea formulei dentare corespunzatoare se adauga ciira dintelui. De exem- plu, 1.3 — caninul superior din dreapta; 1.6 — primul molar supe- rior din dreapta; 2.1 — inclusivul central superior din stinga; 3.3 — caninul inferior din stinga; 4.1 — incisivul central inferior din dreapta ete. Formula dentara completi: 1.8 17 16 1.5 14 1.3 12 11/21 22 23 24 25 26 27 28 48474645 4443 42 41/31 32 33 34 35 36 37 38 Avantajele acestui sistem constau in posibilitatea simpla de no- tare, de comunicare si de prelucrare cu calctlatoarele contemporane. De mentionat cd in activitatea practicd ne folosim de acel sistem, care este acceptat in regiumea geogralicd data. Noi ne folosim de sistemul_ scolii anglo-saxone. Tn cadrul diferitelor foruri internatio- nale se foloseste sistemul F.D.1. 82.Prin urmare, examinind fiecare dinte, se completeazé formula ara notindu-se devierile evidentiate. ‘Atragem atentia la inte- itatea coroanei, notind prezenta si localizarea leziunii, intinderea supratalé si profunzime, prezenta obturatiilor si starea supra- feelor lor (rugoase, nelustruite) care pot mari trauma ocluzala. eleva leziunile traumatice (fisuri sau fracturi), abraziunea pa- logic (localizaté sau generalizala, gradul), anomalit de struc- ale jesuturilor dure, (distrofii, ‘eroziuni, " hipoplazie ete,). [n tinuare se evidentiazi culoarea’dinfilor (normals sau anorm: ), forma si marimea (dinfii in forma de cui, conoizi, globulari, sie, gigantici ele), prezenta anomaliilor de sediu, cind dintii ectopic, vestibular sau oral fats de arcada dentara; ano- ie, cind avem abateri de la norma a axului de lantare dentaré; anomalii de numar: din{i supranumerari (hipero: lontie) si snodontie, care poate fi partial (hipodontie) si totala. O deosebitd importanta are aprecierea prezentei sau absentei mnctelor de contact, diasteme, treme, migari, care pot fi in di sagitala, vertical’, transversala sau mixta (inclinari, rotatii). Lind in consideratie forma arcadelor dentare, migrarile in fieca- plan vor fi diverse in raport de locul dintelui in arcada dentaré, a, de exemplu, pentru dintii frontali migrarea in plan sagital va ‘spunde directiei vestibuloorale, pe cind pentru dintii lateral irecliei meziodistale. Migrarea in plan transversal pentru _din{it ‘ontali_va corespunde directiei_meziodistale, iar pentru cei late- ali — directiei vestibuloorale. In plan vertical migrarile sint iden- ice pentru toti dintit. Stabilitatea dintilor sau gradul lor de mobilitate depinde de area parodontului gi raportul dintre indltimea coroanei_ gi Iungi ie réidacinii clinice. In condifii de norma din{ii poseda 0 mobi late fiziologie’, care cu ochiul liber nu poate fi observaté. Pentru leterminarea acestei mobilitati sint necesare aparate speciale. Tot- lati, existenta acestei mohilitati a fost stabilita indirect. Dupa uptia dintilor si stabilirea punctelor de contact cu dintii vecini, parcursul vietii, datoritS microdeplasarilor fiziologice ale dint in diferite directii, tesuturile dure din regiunea punctelor de con- et se supun abraziei si treptat se transforma in suprafete de con- ct. Ca dovadé a acestor fenomene sint suprafelele de contact din hele parti ale dintelui (mediana si distala) situat in mijlocul ar- dei dentare si prezenta numai a unei supraiefe (mediane) de contact La ultimii dinti. In cadrul examenului medicul trebuie sa evidentieze _prezenia 1u absen{a mobilitalii patologice a dintilor, Gradul de mobilitate apreciaza prin palpare prinzind fiecare dinte cu indexul si poli- Je miinii drepte sau cut ajutorul pensei Deosebim trei grade de mobilitate patologicé: 1 — dintele pre~ 8 mobilitate numai in directie vestibuloorala; I — dintele pre- ta mobilitate nu numai in directie vestibuloorala, dar si mezio- tali; III —dintele este mobil in directie vestibuloorala, mezio- 53distala si_verticald. Desigur ci metodele clinice de determinare mobilitajii sint destul de subiective, Insi denoti lezarea para: dontului Examenul clinic al parodontului consti in determinarea hip trofiei, retractiei gingiei si a adincimii pungilor parodontale. ci ajutorul sondei boante, gradata in milimetri (parodontometria). Max surarea si inregistrarea valorilor objinute se lac pentru fiecare six prafata a dintelui. Observaliile clinice au dat posibilitate s& con statam ca intre gradul de mobilitate a dintelui si adincimea pum gii parodontale exists o anumiti dependen{a, ins nu totdeauna corespunde realita{ii, Se considera cao adincime de 2—4 mm co- respunde mobilita(ii de yradul I, dela 4 pind 1a 6 nun — yradului ll, © adincime de peste '6 mm corespunde 'gradului Ill. Totodata se cerceteaza aspectul si starea mucoasei gingivale, deter dul de inflamatie, folosind indicele P.M.A. propus de Mihlema fol ice parodontul marginal este imparfit in trel zone: papila (P), marginea liber’ a gingiei (M), gingia din dreplal alveolei (A). Gradul de inflamatie cronica este notat: ipsa semnelor de inflamatie eronici; 1=P — rosie, turgescenta, singereazd la atingere cu sonde boanta; M si A’— de aspect normal; =P si M — rosii turgescente, P —singereaza la alingere, A— de aspect normal; 2x=coloratie cianoticd 1a nivelurile P si M; P, M si A — rosii, tumefiate plus secrefia la apasare; Msi A — clanolice yi secrelie purulenla la apasare, GSP MAX puternte atoclate 9 Secrefie purutenta aban denta. Examinind fiecare dinte, relevim existenta sau absenta depo: ritelor de plac dentara sia tartrului supra- si subgingival, sta rea de igiena a cavitafii bucale. Examenul arcadetor dentare. Se executd prin inspectia separa 8, inifial a arcadei dentare inferioare, apoi a celei superioare evi denfiind: 1) forma arcadelor dentare; 2) existenta, marimea, numi- rul si topogralia breselor; 3) existen{a, caracterul si starea prote- zelor dentare care restabilesc integritate arcadelor dentare; 4) racterul si nivelul ariei ocluzale; 5) raportul fiecdrui dinte fala de pianul de ocluzie. Arcadele dentare vor avea diverse forme in dependent de va rietatea tipului de ocluzie. In caz de ocluzie ortognat arcada den tara superioara, ca regula, are o forma semielipticd, iar cea inie rigar’ — hiperbolic’, ‘La ocluzia dreaptd (cap-la-cap) ambele ar cade se apropie de forma semielipticd. In cazul formelor_atipice noteaza particularitatile ( caracterul excursiilor mandibulare, In tim- palparii indexurile ambelor mfini sint situate in zona anteri- @ de tragusul auricular, Pacientulut | se propune sil deschida gura nt si prin palpare se delermina suprafata posterioara a condililor iculari si, deci, sia spatiului artiewlar distal. Deplasind degetele nterior si aplicind In aceasté zona o oarecare presiune, se deter iné zonele sensibile 1a dureri. Palparea se electueaza in momen- coniaclului dinire areadele dentare gi Ia deschiderea gurii, de- wece durerile pot aparea la deschiderca gurii inijial, intermediar terminal. Comparindt-se momentul aparifiei durerilor eu par- aritalile si coretatiile dintre elementele articulatiei, se poate elermine cauza durerilor, Pentru a depista acelasi simptom, la fel si pentru a observa ca- aecterul migcdrilor condililor articulari in fosele articulare, se efec- yeaza palparea prin conductele auditive externe. Introducind d elele mici in conductele auditive, pacientului i se propune sé faca lverse excursii mandibulare (deschidere, inchidere, migcari de pro- jlsie, Jateralitate), apreciind astfel aparifia durerilor la_presit: a digitala si modul de alunecare a condililor articulari, Se con- sala si aparitia durerilor 1a executarea unei presiuni moderate pe nenton in directie posterioara. Auscultatia A.T.M. se efectueazi in timpul palpirii si divers: excursii mandibulare, evidentiindu-se: frecaturile, crepitatiile eracmentele, salturile si subluxatiile condililor articulari. Mai efi- ce este socolita auscultalia prin intermediul fonendoscopului. La aeest examen se atrage atentia Ja momentul aparitie’ zgomotului (nijial, intermediar sau terminal) in cadrul miscarilor mandibula- ‘Are mare importan|4 evidentierea caracterului salturilor condi- : succesive, laterale, daca ele determina traiectorii la migcarile verticale sau nu (in forma de zigzag, sinusoida). Prezenta simp- jomelor clinice ne indica necesitatea aplicérit unui examen comple- nentar. () Examenal muscuiaturit. Starea mugchilor sistemului stomato- at ca element motoric al mandibulei, in mare masuré depinde de area sistemului dentar, caracterul alimentelor, stereotipul de mas- ficajie, tipul sistemului nervos ete. Examentil clinie al acestei igi importante se ciectueazd prin inspectie generald si palpare. spectia ne da posibilitate sa constatém absenta sau prezenta a: ittiel fefei, care poate aparea ca urmare a unei hipertrolit saw fofii musculare. Hipertrofiile musculare, in primul rind ale muy pot fi unilaterale si bilaterale si vor in caz de o hiperfunctic respectiva, iar atrofia poate fi mrovocata de afectiunile sistemului de inervatie, afectiuni ale A-T.M. a. Palparea se efectueaz’ bilateral pentru a compara partea dreap- 30Fig. 29, Palparea _mugchiulul tem. ‘Fig. 30, Palparea bimanual mi oral chivlui maseterie i8 cu cea stingé si a evidentia tonusul muscular, localizarea si cauzele aparifiei durerii, precum si starea de incordare muscular Luindu-se in consideratie topogratia muschilor, palparea se ri manda a fi efectuatd in anu ordine, extraoral si intraoral exercitind presiuni pe suprafata muscular’. Palparea extraorali mugchilor temporali se executd c cicillele anterioare spre cele post ne in vederea depistarii localizarii durerilor vor fi palpate Ia rind, Tasciculele anterioare intenind din. dreapt apoi in stings. In acest scop degetul aritator va fi deplasat pe ta mura ascendenté a mandibulet in sus gi distal. La palparea muschiului_maseteric pacientului i se propune string maximal arcadele dentare. Dupa relaxare palparea bimanuala, cind cu degetul aratator ap! din partea orald, iar cu. policele celeilaltet miini — extraoral (Fig. 30) Particularitaile palparii muschiului pterigoidian median la f consti in introducerea policelui intraoral plimbindu-1 spre unghit mandibulei, pe cind policele celeilalte mini sint plasate in zona Insertie extraorala a mugchiului maseteric. La palparea muschiului pterigoidian lateral degetul aratator plaseaza vestibular pe apofiza alveolari a maxilei —deplasindul lent fn zona distala a tuberozitatii maxilare. Muschi digastrici incipient se palpeaz’ extraoral si bimanudl deplasind policele ambelor miini in zonele inferioare ale apofizel mastoidene, aplicind 0 presiune slaba in direefia mediana a ramuri scedente, spre unghiul mandibular. In_aga_mod putem primi in formatii despre starea fasciculului posterior. Cel anterior se palpes 23 tot in aga mod in zona submentontilui. | In caz de localizare proceselor patologice in zona muschilor ridicatori ai mandibulei servam si o hiperactivitate a muschilor sternocleidomastoidieni, cefei si vertexului. Prin urmare, palparea acestor zone musculare evidentierea localizata a durerilor ne va confirma prezenta pertu barilor disiunctionale musculare. 602.2, Examenul paraclinic (complementar) In protetica dentard recultatele examenului clinic deseori nu suficiente pentru stabilirea diagnosticului definitiv, care cere indirea schimbarilor morfofuncionale in sistemul stomatognat si Janului de tratament. Totoda- si deci apare necesitatea de a depista particularitatile lor si de formula diagnosticul diferentiat. Prin urmare, la stabilirea “unui wostie corect este necesar de a efectua yi un’ examen paraclinic, lementat, dalele c&iuia, fiiud integrate cu cele elinice, ne vor | posibilitate de a face o coneluzie definitiva. Hotrirea medicului de a intreprinde un examen complementar jese din particularitafile tabloului clinic al maladiei si starea ge- ald a organismului. Reiesind din acestea, examenul paraclinic va reduce la aplicarea diverselor examinari locale, generale sau nul si altul. Tn acest compartiment noi vom reda numai principiile de baza diverselor metode de examen paraclinic, fara interpretarea r itatclor, deoarece ele cer 0 comparatie cu. dalele caracteristi . Este unul din examenele complementare bara la precizarea moditicarilor tesutuluii osos, rapoartelor di diferite segmente si ele ale scheletului sistemului stoma- iar uneori sia modificarilor functionale. In acest scop pot lilizale metodele de examen radiologic intraoral si extraoral. stigares radiologic dentoparodontala sau a altor “componente sistemului stomatognat se efectueazi prin radiografie panor 4 (ortopantomografia), tomografie, teleradiogralie, cineradio- aiie, artrogralie, electroradiogratie. Radiograjia intraoralé sau dentoparodontald, Studiul filmutui liografie capatat prin meloda intraorald ne da posibilitate de a za starea fesuturilor dure ale dinjilor, depistarea diverselor iuni odontale, cum ar fi prezen{a cavitajilor provocate de caria tara in zonele proximale sau a coletului (in caz de 0 acoper dintelui eu coroane artificiale). Importanta este informatia des- caracterul implantarii dintelui, directia axului sau si a rédaci- f, @ raportului coroané—radacind nu numai in sens vertical, $i orizontal, dereglarile carora pot duce la instabilitatea lui. liza datelor ob{inute ne da posibilitate sa precizam topografia, 1a, marimea camerei pulpare si starea canalelor radiculare. In de abraziuni pronunjate ale fesuturilor dure ale dintelui se vor tata si modificari ale camerei pulpare, iar canelele radiculare fi calcificate partial sau total. Dacd dintele a fost supus unui sment cu extirpatia pulpei radiculare, se va determina calita- obturafiel, atragind atentia 1a zona apical’, unde pot fi obser 6Fig. $1. Radiogratic iniraorala: a geadul oblurajici canalului radic DE dereglaren “raportiini coroand-radacing provocsla ‘de resorbfia fest Tula esos vate modifi osteoscleroza Examenul radiologic intraoral pune in evidenta si starea spi {iului periodontal si a osului alveolar. In fesutul osos alveolar p le fi relevata o distrugere a laminet dure, resorbjia septurilor int dentare si interrasticulare. Deosebim doua tipuri de resorbtie: ve ticald si orizontala. Pentru resorbia verticala este caracterist prezenfa neregularitajilor unghiulare ale crestei apolizei, pe cin pentru cea orizontalé in zona septurilor alveolare se observa o 1 sorbtie trunchiata, adicd sectionata in plan orizontal. Radiogratia intraoral’ ne mai poate evidentia cuplimentar pr zenja dinjilor in retentie, resturi radieulare, fracturi radiculare 2 oaselor maxilare, disiructii ale {esutului osos provocate de proc se inflamatorii, tumori etc. (fig. 31 a, b). Radiografia extraorald. Dificultatile legate de studiul radiogt fic intraoral, care permite examenul doar a unui grup mic de it si care nu ne ofera posibilitatea unui studiu comparativ al elem ielor sistemului stomatognat, au contribuit 1a elaborarea diversel metode de examen extraoral. Radiograjia panoramicd (pantomografia, ortopantomograiia) Acest tip de investigare radiologicé se efectueazd cu ajutorul r. diografiei panoramice prin proicctie desfaguratd pe tna si acces pelicula a celor dow& arcade dentare si a maxilarelor in ocluz ceniricd, stare de postura a mandibulei sau 1a o deschidere maxin a gurii. Pe asa pelicula vom studia aceleasi particularitati de stru ture a parodontului si fesutului osos, ins in acest caz apare p bililatea de studiu in ansamblu, comparativ si concomitent a rapo: welor dintre arcadele dentare si elemeniele articulafiei temporoma dibulare (fig. 32) In acest caz, insa, multe detalii, cum ar fi_particutaritatile structurale marginii osului alveolar, spatiului dentoalveolar, ci racterul de trecere a canalelor radiculare 5.0. nu_se evidenlia clar pe asemenea pelicule si deci uneori. apare necesitatea de a ext i ale fesutului os0s, hipercimentozd radiculara si 62Fig, 82. Radiogs ia panoramic @ moxilarelor ta un examen radiologic intraoral suplimentar in cadrul céruia ste detalii ar putea fi relevate mai bine. Tomograjia, Metodele radiografice obignuite nu permit vizuali- tea precisa a elementelor osoase ale A.T.M. din cauza suprapu: ii segmentelor invecinate si structurit compuse ale acestei zone. iodele propuse de Parma si Schuller sint complicate si nu tot una obfinem imagini calitative, iar studiul peliculelor ™ prezinta ilicultafi. In asemenea cazuri cea mai utilizata metodé este tomo: rafia, care permite obtinerea imaginii radiografice a diferitor stra- i ale unui organ, adica la diferit’ adincime de la suprafata lui aceea ea se mai numeste siratigrafie. La examenul AIM. mai recvent se foloseste tomografia de profil. In scopul analizei_ ima jnilor obfinute au fost elaborate mai multe scheme dintre care ce- mai reugite sint cele propuse de Lipsman, Rabuhina, Ricketz. La a analizei tomogramelot a fost pus raportul dinire elementele EM. conform planului orizontal Franefurt (fig. 33) Conform schemei (fig. 33), H este inalfimea tuberculului articu- ier care va fi masurata de la virf pina la intersectia cu planul Fig. 33. Schema misuricilor ciementelor artieute fie (emporomandibulare dupa Rebuhina, Expt catie in text 03Frankfurt. Indltimea H+ ne indic& adincimea fosei articular Ungiul @ indie gradul de inclinare a pantei tubereulului arti lar catre planul Frankfurt, Dimensiunile fosei articulare se miso ri in trei puncte: superior, intre condilul articular al. mandibul si fundul cavitatti articulare (D)), anterior, intre panta tuberculul articular si suprafata anterioara a condilului articular (Ds) si po terior, intre suprafaia distalé a condilului articular si peretele tal al’ cavitafii articulare (Ds). Pe tomogramele oblinute in poziie gurd-deschi: gradul de deplasare a condililor articulari in compar: cu potii iald. Tn cazul folosirii altor scheme pot fi determinate si al teri de raport dinire elementele ariicnlare Teleradiograjia sau radiografia cefalometricé. Dacd 1a aplicar metodelor radiografice sus-numite casela cu peliculd se gases fipila de sectorul care urmeazi sa fie filmat, apoi in cazul aplic 111 metodei teleradiografice caseta se gasesle Ia distanja mare (1 metri) de obiectul care va fi filmat, Metoda in cauzi ne da posi bilitate sa objinem imaginea scheletului maxilofacial si al craniul pe care, prin trasarea diferitor planuri, se va studia raportul dint Uiferite’ segmente comparativ cu. norma, Aceasta metoda este ut lizata la diagnostieul anomaliilor dentomaxilare, a_diverselor a: metrii craniofaciale si a altor dereglari de structura. Imaginea r diogratica din faa i profil se analizeaza conform punctelor. er niofaciale de masurare folosindu-se diverse metode (Korkhat Tweed, Downs, Schwarz). Cineradiografia. Esto metodi contemporana de studiu radi logic al A.T.M. nu numai in pozitie staticd, dar si dinamica. Se uti lizeaza in scop diagnostic la studiul migcarilor condililor articul ‘mandibulei. Realizal cu ajutorul unui amplifieator de lumine cena, cinefluorografia ulilizeazi imagini color, ce permit nuan{ar imaginii. Artrografia. Maladiile A.T.M. provoaca treptat diverse afecti ale meniscului articular, care deseori este traumat si deformat, 1 si imaginea lui pe filmele radiografice amintite lipseste. Artrog fia este unica metoda care ofera detalii privind meniseul. In caz aplicarii acestei metode se injecteaza in capsula _articulara o sul stanta lichid’ de contrast. Metoda are o deosebita importanta p iru precizarea diagnosticul , Ins prezinta dowd dex vantaje importante: este dureroasa pentru pacient si dificilé pent medic. Electroradiografia. Prezinti 0 ramura a electrografiei si_ca sta in obfinerea imaginii_obiectului filmat prin intermediul placil selenice cu aparatul ARGA-M. Aceasti metodd poate fi utilizala diagnosticare enomaliilor generale dentomaxilare si cind nu est necesara evidentierea structurii fesuturilor organului_ filmat Analiza modelelor de studiu (diagnostice). Examenul clinic dobucal nu totdeauna ne permite sa depistam diverse momente ocluzie si raport inlerdental, si precizim localizarea contacte dentare premature din cauzd reflexelor de protectie ce apar in « 64ul utilizarii acestor metode. In cavitatea bucala este imposibil de stabili cu precizie earacteruil contactului interdentar in zona cus- lor orali ai din{ilor laterali; inttinim de asemenea dificultati ta izarea axelor longitudinale ale din{ilor, raportului dinfilor_ li ii de antagonisti fata de planul de ocluzi¢ ete. In vederea evita acestor dificultati se propune aplicarea metodei analizei modelelor studiu (diagnostice) care prezinta o vasta metoda complementa- ‘nu numai la stabilirea diagnosticului, dar si la intoemirea unui tratament protetic corect. Avantajul metodel respective mai 4 si in posibilitatea efectudrii examenului in absenfa_pacien- lulu, in efectuarea unor masurari de precizie care nu pot fi facute cévilatea bucali, ca de exemplu. determinatea tualtinit spatiu- lui edentat, pozitiet dintilor ce delimiteazi bregele dentare, fapt ce etmite alegerea corectd a variantelor de insertie a protezei ete. Modelele diagnostice pot fi studiate si analizate separat si in po de ocluzie centriea. In acest scop modelele de studiu se vor a in asa-numitele simulatoare cu ajutorul cheii de ocluzie ob- ute in cadrul determinarii ocluziei centrice sau a relatiei de oclu- iv imediat dupa amprentare. Alegerea simulatorului va depinde de opul investigatiei. Dac& este nevoie de un studiu al relatiilor in- erdentare in raport de migcirile mandibulare, modelele se yor ghip- s2 in articulator, care permite imitarea acestor migeari, Examentil delelor de studi pe simulatoare va permite precizarea localiza- ‘ii contactelor interdentare premature, inclinarea suprafetelor pa- tinale ale frontalilor superiori si traiectoria pe care o parcurg margimle incisivale ale incisivilor inferiori pe aceasta panta, gra dul de inclinare @ pantelor cuspidiene a dintilor laterali si modul de alunecare intercuspidian, precum si celelalte relatii interdenta- te Analiza rela{iilor interdentare numai in plan vertical se va face dupa ghipsarea modelelor in ocluzor, care imita migedrile mandi- bulei numai in plan vertical. Electroodontometria. Leziunile {esuturilor dure odontale corona- cum ar fi caria, abraziunea patologica, hipoplazia smaltului, flu- oroza, prezenta eroziunilor 5. a., ca si dintit preparati sub coroane ‘de invelis sau traumatismul provoaca diverse afectiuni ale pulpei den- re. Prin urmare, cind medictl pune la indoiala viabilitatea_pul- este nevoie de un examen care ar stabili starea ei reala. Tn est scop se ulilizeaz’ clectroodontodiagnosticul care ne permite stahilim pragil de sensibilitate a sistemulni nervos dentar care indica starea pulpei si a periodontiului. Pentru determinarea gra- Gului de excitare electrica se folosese aga aparate ca electrodonto- neirul (EOM-3), odontodiagnosticul (OD-2M) 3. a. Examenul se ctueazi de catre medic si sora medicalé. Dupa izolarea de sal a dintelui, medicul amplaseazi electrodul activ pe marginea in- disivalé (ocluzala), iar sora medicala, prin rotirea lenta a buto- iui, pune tn functiune aparatul care transmite curentul electric inte. In momentul aparitiei sensibilitatii sora medicalé fxeazd cadranul aparatului cifra care indies marimea curentului tn Cammnds 99 65kA. S-a constatat cd pragul de sensibilitate Ia din{ii sénatosi te egal cu 2—6 mkA. La o inflamafie a pulpei acest indice va er te pind la 40 mkA. Veloarea de pind 1a 60 mkA denota prezents procesului de necroza pulpard; in Iimitele de 60-80. mkA antrenarea in proces a pulpet radiculare; 1a antrenarea in proc a jesuturilor apicale reactia periodontiului va fi in limitele I 120 mkA, iar in caz de o afectiune si mai profundd a periodontiv: lui dintele va raspunde la curenti cu o intensitate si mai mare. Termodiagnustieul, Deleruiinarea reactiel dintelut 1a. excellant termici (fierbinte, rece) este una dintre cele mai simple metode de examinare a starii pulpei. Excitantii termici pot fi aplicali pe supra fata dintelui supus examenului prin irigare, ins aceasta metoda m ne permite sa precizam care dinte reactioneaza 1a excitantul_ ter imic, Mai simplu este de a aplica pe dinte un bulet de vata tm bat cu apé fierbinte (+50°C), deoarece este dovedit ca dintit sink tosi, fara leziuni ale {esuturilor dure, reactioneaza la o temperat rade +50°C si mai mare, iar la rece mai jos de +10°C. In caz de afeciuni ale pulpei de caracter inflamator sau leziuni ale fesututi lor dure (carie, abraziune patologiea, defecte cuneiforme etc.) li aplicarea excitantilor termici ce declangeazi 0 reactie dolord oc 1a. Reactia dintilor Ia excitantii termici mai poate fi determinata cu ajutorul termoodontocronometrului care ne permite sa actiona asupra unui anumit punct de pe supraia{a coronaré cu o tempera turd, care usor poate fi regulata, de la O°C pina la +70°C. Eficienfa masticatoare. Luind in consideratie cd leziunile sist taului stomatognat provoacd diverse dereglari ale actului de ma ticalie, necesilatea determinarii acestui criteria functional este evi denta.’Eficienfa masticatoare poate fi determinata in procente pri comparatie cu cea a sistemului stomatognat santos, consideral egalé cu 100%. De la primele incercari de a determina masticatoare intreprinse de Borelli in a. 1679 fost elaborate diferite metode care pot fi sistema pe: metode statice $i dinamice (functionale). Metodele statice. La baza metodelor statice au fost puse dale lui Haber obtinute la determinarea presiunii masticatoare cu aj torul gnatodinamometrului, comparind indicii de rezistenta a di r dinfi 1a procesul de masticatie Iuindu-se drept unitate de m surd valoarea celui mai slab dinte (inclusivul lateral) fiind co paratd cu valoarea celorlalti dinti, La baza acestel melode au f puse de asemenea particularitafile morfologice si functionale al Hiecdrui dinte: marimea marginii incisivale si a suprafetei ocluzal humrul i grosimea radacinilor, diametrul coletului, numarul cu pizilor, particular anatomo-fiziologice ale periodontiului, 1 lul lui 1a realizarea functiei de masticatie, locul fiecirui dinte i arcada dentara ete. Vustrov, Duchange 5. a, considerind drept unitate _presiun: masticatoare a incisivului lateral si comparind-o cu presiunea ma ticatoare a celorlal{i dinfi, au determinat coeficientul fiecdrui dint 66Tabetul 2 5 | «| | 8 | to tot up Mamtok - 1 3 8 8 6 5 2a 8 Dupi Agapov Pe i ee re: Dupi Oksman 1 2 8 8 6 5 3 B 1 2 3 38 6 8 4 & pe maxili si mandibuld. Aplicarea, insa, in practica a acestei ielode prezinta dificultati, din care cauza nu este utilizat’, Mamlok, Agapov, Oksman 5. a. au simplificat aceasté metoda ‘tind eficacitatea’ masticatoare a sistemului stomatognat egal 100 unitati calculind astiel coeficientul fiecdrui dinle dupa acest ileriu. Drept unitate de calcul ei au Iuat capacitatea de rezisten\a incisivului lateral egala cu 1 (tab. 2) De menfionat ca determinarea eficacitifii masticatoare este po- ili doar in cazul prezentei dinfilor antagonisti ce s-au pastrat. acd ei Tipsesc, capavitatea masticatoare a dintelui prezent este siderata egal cu 0, deoarece el nui participa la actul de masti- fie. Deci in cazul prezenjei tuturor dinfilor pe un maxilar si lip- a total pe celalalt eficienta masticatoare va fi egala cu 0 (Aga- Oksman a ajuns la concluzia ci afari de evidenta dintilor ab- fi urmeaza sé Tie Iuat& in consideratie si starea funcfionala a infilor restan{i, care poate fi determinat in raport cu gradul de ilitate a lor. Se considera ca dinfii cu o mobilitate de gradul participa 100% Ia actul de masticatie. Cei cu o mobilitate de gra- ful I] au pastrat numai 50% din capacitatea functional’, iar cei au o mobilitate de gradul III, sint socoti{i absenfi. Tn legatura aceasta autorul propune ca notarea stérii functionale a din{i- superiori i inferior si se efectueze printr-o linie oblica. Parodontograma dupi Kurleandski. Parodontograma este 0 me- 8 statica de evidenté a stdrii functionale a dintilor si nu este 0 arte component a metodelor de deteriminare a eficienjei mastica- are, ins noi am inclus-o aici, deoarece ea ne reda starea functio- aa sistemului dentar in pozifie staticd si medicul indirect isi agineaza elicienta functionala a sistemului stomatognat, Paro- jontograma prezinta o schema a formule: dentare unde se noteazd ate despre starea fiecdrui dinte (tab. 4). Schema este completata orm datelor examenului clinic, radiologic si gnatodinamometriet 67Tabetui Schimbiiite stirit functionale a dintilor in dependent de gradul de resort 4 fesutului sos alveolar (dupa Kur‘eandski) eo fe Gracat, de ‘écabile Norma eh re ee Resorbiia de ge. 1 14 09 OH Resorbjia de gr. It 3) 08 08 ON Resorbtia de gr. Ml oH) 3 025k OBS prin semne conditionale: N — norma; O — lipsa dintelui; 1/4 — resorbjia fesululul osos de gradul 1; 1/2 — resorbjia {esutului_osos de gradul II; 3/4 — resorbtia tesutului osos de gradul II. Dacd gradul de resorbjie este mai pronunfat, dintele este considerat ab- seut. La alcdtuirea parodontogramei autorul reiese din fortele de re zerva ale parodontului care aproximativ sint egale cu 1/2 din po sibilitafile functionale maximale. Starea funcjionala a parodonti- lui in norma este determinaté cu ajutorul coeficientilor — obfimufi prin comparatia posibilitatilor functional determinate in cadrul gnatodinamometriei. La mijlocul schemei este notata formula den: tara; starea parodontului si coeficienjii condifionali sint notati in p&trifelele respective. Pentru fiecare grup de dinti cu orientare functionala la fiecare arcada dentara se caleuleazé starea ei func: fionalé (tab. 4). Analiza rezultatelor incluse in parodontograma ii permite medicului 38 compare posibilitétile functionale ale arcade, for dentare, ale anumitor grupuri de dinfi si s8 intocmeasea un plan corect de tratament, Tabetat 4 Parodontograma pregatiti pentru analizi (dup Kurleandski) B18 05 075 075 — || 4s 68Metodele dinamice (funcfionale). Luindu-se in consideratie dez- wantajele melodelor statice de determinare a eficienjei masticatoa- si starii funcfionale a parodontului, care se reduc 1a un calcul fmetic simplu al rezultatelor examenului clinic si radiogratic, si i nu oglindesc realitatea, au fost elaborate mai multe metode uncfionale, Autorii acestor imetode reiegeau si din faptul c& in une- le cazuri dereglarile de masticatie apar chiar in lipsa unui numér de din{i, si invers, 1a unit pacienti cu prezenta edentajiilor jiale intinse, datorita functionarii mecanismelor de compensare, elite actului de masticaje pot fi ninime, inul dintre primii autori ai metodei funciionale de determinare Aelicienjel masticatoare propunind proba de masticajie, a fost Cris thensen. Conform metodei sale pacientului i se da un miez de nucd (alune, migdale) si dup’ 50 migcdri de masticatie masa cdpataté se dund intr-o tavita, prin clatituri ale gurii, se spala si se usucd Ia ofemperatura de 100° in termostat timp de o ora. Dupa uscare ma- sa cApalata se cerne prin 4 site cu diametrul gaurilor diferit. Parti- culele restante in ultima sitd se cintdrese si dupa greutatea lor se determina procentul de pierdere a eficientei masticatoare. Ghelman a modifica aceasta metoda considerabil simpliticind-o. El a constatat cé sistemul stomatognat sindtos firimifeazé 5 g de niez de alune timp de 50 sec. pind la aga un grad, ca masa capata- ti, liind uscata si cernuta prin siti cu gauri de 2.4’ mm in diametru, trece complet. In caz de edentatie parfial’ sau alte afeciiuni, dupa cermerea probei in sita rimin resturi. Dupa cintarirea avestor resturi caleuleazu procentul pierderii eficien{ei masticatoare considerin duse ci 5 g constituie 100%. Daca, de exemplu, in sila a ramas 1 Pierderea eficienjei masticatoare va'li egald cu 30%. Rubinov a ajuns la concluzia cd proba de masticatie dupa Ghel- man nu corespunde indicilor fiziologici, deoarece in conditii de nor- nimeni nu rumega odata 5 miezuri de nuca (1 miez—I g). R ind din aceasta, Rubinov a elaborat proba de masticafie numita fiziologica. In acest scop i se da pacientului un miez de alune (migdala), greutatea céruia In mediu este egala cu 800 mg, mar- cind timpul de la inceperea masticatiei pina la aparitia actului de eglutijie. In condifii de integritate a arcadelor dentare pentru cest act ¢ nevoie de 14 sec. In caz de edentafie par{iala timpul ne- esar pentru masticalie creste in raport cu intinderea si localizarea eselor, iar marimea particulelor 1a momentul aparifiei actului de utifie creste, Caleulul acestei probe este analogic cu cel al ei dupd Ghelman. Prin urmare, aceasté proba ne permite sa fermindm eficien{a masticatoare in condi fiziologice. La baza caleularii gradului de pierdere a eficient ri contorm metodei lui Rubinov este greutatea resturilor din sila intarite dupa o masticatie, timp de 14 sec. De exemplu, daca la il si acelasi pacient am determina eficienta masticatoare propu- uindui un miez de nuca cu o greutale de 800 mg, efectuind masti ia pind la aparitia actului de deglutitie, iar a dowa proba am fectua-o la un act de masticafie de 14 sec., greutatea resturilor ra- 6Fig. 44. Inrogistrarce grafic’ migcisilor mandibulare (mastica jografis): a— schema incogistedrii misedrilormandibulare: | b— Imasticafiograma dupa, Rubinov: I —starea de repaus a mandibulei, MW —introducereaprodusuluialimentar’ in cavitates bucalay IT — faza inifiald a gotului de masticajie (orientare); 1V—faza’ sctulut de masticatic; V— taza de_ formare a bolulus alimentary, ABC — linda de mastiegjie: O— Ducla contactilut ialerdentar. in. momental friturarii ‘boiulut alimentar. O,— ucla contactului” interdemtar” in momentul zdrobirii bolulus alimentar mase in sila va fi diferita, Este clar ca la prima probé_ greutat resturilor rimase va {i mai mic din cauza maririi timpului de ticatie mecesar. Reiesind din. aceste considerente, prima proba fi folosita la determinarea eficienjei masticatoare iar a doua — determinarea gradului de pieredere a eficientei masticatoare. Dac aceasta probé nu va putea fi folosit miezul de nued, se vor prop alte alimente, de exemplu pesmefi, stiindu-se cd durata actului masticatie a acestui produs pind la aparitia actului de degluti este de 8 sec Prin urmare, eficien{a masticatoare poate fi definita drept pacitate a sisiemulut stomatognat de a mastica un produs ali tar de 0 anumita greutate intr-o anumita unitate de timp. Masticafiograjia dupa Rubinov. Studiind mecanismele _ reile lor cavitatii bucale, Rubinov a elaborat metoda de inregistrar functiei motorice a’ mandibulei in actul de masticatie cu ajut masticafiografului. Imaginea graficd a migedrilor mandibulare timpul actulni de masticatie « primit denumirea de masticatit ma. Prin analiza ci va fi studiati nu numai eficienta masticat dar si caracterul migcairilor mandibulare (Tig. 34) Uttimele vor fi diferite in caz de prezenta a anomaliilor maxilate, edentatii partiale, afecjiuni ale A.T.M. yi alte procese 70tologice. Masticajiograma ne va da posibilitate sa studiem si efi- cacitatea tratamentului ortopedo—protetic si stereotipul actului de masticatie. Indiferent de scopul urmarit si partieularitatile indi- viduale pe chimograma deosebim citeva faze: 1 —aza stiri de repaus fiziologic relativ (posturi) a mandi- bulei, care este inserisa cu o linie dreapta; Il — faza deschiderii gurii efectuata’ pentru a fi introdus pro- dasul alimentar in cavitatea bucalé: Il — faza de adaptare sau otientare pentru a incepe zdrobi- rea alimentelor; IV —faza de baz a actului de masticatie; V — fuca de formare # bolului alimentar si deglutilia, dup’ ca- re din nou se Inregistreaza starea de repaus fiziologic relativ. Caracterul undelor de masticatie depinde de consistenta alimen- lolor, de starea sistemului dentar, a A.T-M., de tipul de ocluzie, ste- reotipul de masticatie ete. Cunoseind viteza de migeare a lentei de inregistrare care poate fi liniaté in milimetri sau pe care se inre- gistreazd concomitent si timpul, usor se calculenza durata fazei de haz a actului de masticafie, care ne indica si eficienta mastica- toare. Metodele paraclinice de examinare a musculaturii, De acum a fost menfionat ca muschii mobilizatori ai mandibulei sint 0 veriga important la realizares functiilor sistemului stomatognat. Deci la determinarea stirii lor funclionale, afari de metodele clinice, ulti- mii ani pe larg se practicd si metodele paraclinice cum sint, de cxemplu, miotonometria si electromiografia Miotonometria. Este o metoda de investigare a tonusului muscular care va fi modifica in raport cu schimbarile de functit ale sistemului stomatognat si cele motorice ale mandibul: Practic se va determina tonicitatea muschilor ridiestori ai_man- dibulei, In acest scop poate fi utilizat tonometrul Szirmai, compus dintr-o tija cu resort elastic pentru compresiune si un ca- dran cu indicator, Masurdrile se fac in starea de repaus si contrac- tie museulara maxima. Pentru aceasta lotoliul in care se alld. pa cientul se aduce fntr-o poz orizontala, Propunindu-i-se, maximal sé stringd areadele dentare, prin palparea mugchiului maseteric sau lemporal, medicul determina punctul maximal proeminent. Dupa aceasta i se propune o relaxare si in punctul determinat pe supra- fala muscular se instaleaz miotonometrul in pozitie verticala ia- Faa cxercita presiune. In acest timp pe cadran indicatorul ne ara {@ marimea tonusului muscular in stare de repaus, iar in urma con- tractiirii musculare maximale, prin inchiderea arcadelor dentare, pe cadran citim marimea tonusului muscular in contractie functio- nal. Cu ajutorul miotonometriei se vor constata si modificarile to- nusului muscular dup& un tratament protetic in dinamic’. Compa- ind caracteristicele tonusului muscular obtinut prin tonometrie, constatm o concordant cu rezultatele electromiogratiei Electromiografia. Aceasta metodé ocupé un loc deose- bit in examenul paraclinic al muchilor, deoarece ne permite sé 7depistim afectarea neuromuscular care, ca regula, insojeste dis- tuncjiile ocluzale, sis precizim caracterul disfuncjiilor musculare in caz de anomalii dentomaxilare, edentalie partial, totala etc. La baza acestei metode sta inregistrarea biocurentilor fibrelor muscu- are si fasciculelor musculare care sint inervate de aceiasi neuroni motorici. Electromiograma este imaginea graficd a activi clectrice musculare, care insofeste toate procesele vitale si este cel tnai exact indice al funcfilor liziologice, Ea va 1¥ atilizata prin interniediul aparatului special numit clectromiograf. Accst examen se recomand’ s4 fie facut intr-o camera linislita unde este instala {a cugea Faraday pentru a preintimpina perturbarile atmosfrice care pot si modifice inregistrarea biocurentilor. La examenul muschilor sistemului stomatognat pot fi ulilizati electrozi de supratata sau de profunzime. Practic cel mai freevent sint utilizati electrozii de si prafafa, care euileg potentialele din. intreaga masé muscular din care cauci aya electromiogram’ a fost numita electromiogratie glo- bala. Prin intermediul electrozilor profunzi care, fiind introdusi apro- ximativ.paralel Tibrelor musculare, se va culege polenjialul nei singure unitéti motorii obtinind clectromiograma elementara, Electromiografia se ofectuea2’ in conditii de repaus_fiziolog’ relativ (postural), intercuspidare maxima, ocluzie centric, ocluzie cu efort, deglutitie, precuim si la executarea migcdrilor mandibulare de test Sau functionale. Analiza electromiograinei cere deterininarea numarului migc&rilor de masticatie ale unui ciclu de masticatie, timpul unui cielu, tim- pul activita{ii bioelectrice si repausului bioelectrie in secunde amplituda biopotentialilor ‘in, microvolti, coraportul dintre activi- tatea bioelectrica si repaus, Aspectul electronogramei variaza. in Faport de condifiile in care a fost realizata. Asa, de exemplu, exa- menul electromiografie al mugchilor maseteriet ‘si temporali’ la 0 contractie in ockizia centricd a ocluziel ortognate ci arcadele dentare integre ne indica ci amplituda biopotentialilor este egala corespunzitor cu 482-25 wV si 396619 wV. Timpul activitatil bioelectrice este de 0,30:£0,04 si 0,31-40,04 sec., pe cind al repau- sului bioelectric este egal cu 0,83:£0.3 $1 0,33:40.3 sec. In caz de edentatie terminala bilaterala la contractie maxima a muschilor in ocluzia centric’ se observa o activitate_bioelectricé sclzuti considerabil, Amplituda biopotentialilor mugchilor masete- riei va atinge numai 296-18 wV, iar a muschilor temporali 245 E15 uV. Timpul activiti{ii biocleetrice va creste 1a 0,370.03 sec. §i 0,390.03 sec., iar al repausului bioclectric se va micgora la 095-104 see $i 0,980.08 sec corespunziitor Lao probé a actului de mastieatie atit in condifii de norm cit si in caz de edentatie partiala activitatea bioelectrica a musch lor va creste, insa in ultimul caz, in comparatie ct norma va fi mult maf seazuti. Prin urmare, examenul electromiografic in fetica dentara ne d& posibilitate si depistim caracterul disiune- {iilor musculare cu 0 exactitate Inaltd, cea ce este necesar de aFig. 35. Electromiogtsma mugchilor maseteriei in car de edentatie parfiala (a) si dupa tratamentul protetic (6) lua in consideratie 1a diagnosticul diferentiat lui de tratament (fig. 35) Reografia. Metoda de examinare a stirii functionale a orga- nelor si fesuturilor prin studiul oscilatiilor de pulsare a vaselor sangvine pe baza tnregistrarii grafice a schimbarilor de rezisten{a tolalé a fesuturilor. In stomatologie sint ulilizate: metoda de exa- minare a circulafiel sangvine a dintelui — reodentografia, ale te- sulurilor parodontului — reoparodontogratia, ATM — reoartografia. Aceste metode vor fi utilizate in scop diagnostic si ca metode de determinare a eficacitatii tratamentului realizat Analiza undelor reografice se efectueazd vizual si prin metode grafice care includ parametri provizorii si de amplituda, La ana- liza vizuala se atrage atentia la forma viriului undular si dep! sarea Tu Analiza grafic’ a reogramei necesiti studierea urmatorilor indici: 1) intervalul de timp’ intre crenelul Q pe electrocardiogra- ma si inceputul liniei reografice; 2) durata par{ii anacrotice sisto- lice ‘a reogramei, care caracterizeaza dilatarea perejilor vaselor sangvine; 3) duraia parjii _catacrotice @ reogramel, care indicd starea tonusului vascular: 4) durata maxima a cresterii__vitezei aflaxulut singelui inregistrat de la incepuiul liniei reogratice pin la virful undei ascendente ce caracterizeazd tonusul si elasticitatea arteriilor. noscind parametrii reografici in norma analiza compa rativé, se vor depista dereglirile functionale ale organului exami nat, Afar de aceasta, folosind metoda de examinare prin aplicarea probei functionale, cum ar fi cea de masticatie, se poate diferentia caracterul circulajiei sangvine in timpul actului de masticati vosibilitafile de compensare a refelei sangvine, influenta proteze- lor dentare asupra circulafiei sangvine si si precizd&im cfectul tra- lamentului protetic. intocmirea planu- 73Examenul fotostatic. Fotografia ca un examen comple- mentat se foloseste mai mult in scop diagnostic stiintific, docu- mentar si medicolegal. Ea poate fi executata extraoral si intraoral. Pe fotografia extraorali de profil si fafi se traseazi diverse pla- nuri auxiliare care ne permit si efectudm diverse masurdri in scopul studierii structurii faciale (marimea etajelor felei, momente de asimetrie etc.) Fotografia intraoralé ne da posibilitate nu numai si depistim uniele simptome importante a precizarea diagnosticului, dar si si compardm imaginile inainte si dup& tratamentul protetic (ocluzia, relatiile interdentare in ocluzia centricd 5, a.). Investigarea mlcrocurentilor electric! in ca vitatea bucala. Tratamentul protetic cu. construc{ii_metalice din diferite aliaje si prezenta obturatitlor metalice pot crea condifii pentru: aparitia in cavitatea bucali a microcurentilor care se m: nifestd ca galvanismul. Dupa cum se stie, la baza_elementului galvanic stau reactile de oxidare si restabilire, si metalul cu po- tentialul de electrod negativ se oxideaza eliminind ionii in solutie. Daloriti acestor procese electrochimice tn cavitatea bucala pot aplirea setvza{ii subjective neplicute cum ar fi prezenja gustulut metalic, senzafie de aciditate, gust sirat, frigerea limbii, a buze- lor, schimbari de salivatie. Toate acestea se referd si la starea ge- nerala a organismului: apar dureri de cap, iritabilitate 5. a. Aga sindrom a primit denumirea de galvanoz&, La investigarea microcurentilor clectrici | aparuti_ in cavitatea ducal se_utilizear§ microampermetrul M-24 si potentiometrele PP.63, UPIP-60!. Ca norma este socotits prezenta microcurentilor electrict 1a persoanele sn&toase care au lucr¥ri protetice in cavi- tates bucalé confectionate din aliaje mobile (1—3 mkA, sau pind la 50 nV) Gnatosonia. Metodd de studiu a zgomotelor normale si anormale produse de contactele interdentare premature si de afec- finnile A.TM. Sunetele pot fi inregistrate prin intermediul micro- foanelor sensibile de 1a care impulsul este transmis pe oscitoscop. Analiza rezultatelor cindtate (frecventa, momentul aparitiei, am plitudinea etc.) se efectueaza lo un analizator special. Zgomotele la fel pot fi studiate prin investigarea graficd cu ajutorul oscilo- grafului Gnatofonia, Metodi de studix spectral functiei fone tice, executat in “scopul iui diagnostic exact Ia nacientii cu diverse anomalit dentomaxitare. in caz de edentatie partial’, la fel sila determinarea calititii tratamentului protetic din punct de ve- dere al restaurarii fonatiel In dependenta de tabloul clinic poate apres necesitatea folos diverselor metode de examen paraclinic, dintre care trebuie cvidentiat examenut citologic care ne va indica gradul de kerati- nizare al mucoasel cavitatii bucale gi de maturare a celulelor care se descuameaza, intensitatea acestui proces, 1a fel si aprecieren cantitativa, la nivelul diverselor profunzimi a epitetului. Deseori 4avem nevoie de stabilirea PH-ului salivei mixte, care in condifii de clinicd poate fi determinat eu ajutorul hirtiei speciale, iar in condifii de laborator cu. ajutorul PH-metrului, Este stabilit cd reactia salivei mixte este ugor acida (PH=6,0) cu limite de varia lie intre 5,7 si 6,8. La determinarea calitativa si cantitativa a microflorei de ta nivelul_pungilor parodontale, a mucoasei din zonele protezelor fixe, sub bazele protezelor mobile se efectueazi un examen bacte- riologic. La stabilirea unui diagnostic corect contrituie si aplicarea exa menului paraclinic pentru aprecierea stirfi generale, mai ales, atunci cid concomitent cu atectitinea sistemului ‘stomatognat, pacientul ne indicé si afectiuni generale cu manifestari in cavita: tea bueala. Un exainen complimentar se va face in cazul unor boli ale singelui, glandelor endocrine, sistemului cardiovascular, nervos, O.R.L., a tractului gastrointestinal, tulburdri de metabo- lism etc. In asa cazuri pentru obtinerea unor date conerete despre starea generali a s&ndtafii bolnavului se va apela la consultafiile specialistilor de profil. La necesitate acesti pacienti vor fi suputsi examenelor de laborator: hemoleucograma, VSH, determinarea con finutulai glucozei, ureei, examenul urinei, a sucului gastric, tensiune arterials ete. Prin urmare, prezenta ‘afectiunilor generale necesitd o strins& colaborare cut specialigti de alt profil, 28, Diagnosticul in protetica dentara La baza stabilirii si formularti diagnosticului vor fi puse re- aultatele unui examen competent, complex si consecutiv, clinic gi paraclinic. In protetica dentara diagnosticul se reduce nu numai la stabilirea formei nozologice a afectiunii, dar si la descrierea lereglérilor moriologice, topografice, de functie, a factorilor etio- logici, patogenetici, complicatiilor, dereglirilor fizionomice si deci poartd un caracter’descriptiv. Prin urmare, diagnosticl este com- pus din 8 par(i: 1) afectiunea principal; 2) complicajitle provoca- te de afectiunea principala; 3) afectiunile concomitente. Afectiunea principal necesiti un tratament ortopedo-protetie si constituie cauza solicitirii asisten{ei medicale din partea pacientt- ui. Ea reprezint& forma nozologic’ cu conerelizarea dereglirilor morfologice, topografice, determinarea gradului si caracterului du- rerilor (acut, cronic) folosindu-se clasificdrile cunoscute, Tot aici sint inclise 51 dereglarile functionale (masticatie, fonatic, deg fie ete.) indicindu-se gradul de exprimare, apoi factorul etiologic si patogenia leziunii (dac& au fost evidentiate). terminind ext de. reglarile fizionomice care au o deosehité importanta indiferent de gen si virstd. Dacd afectiunea principalé pe parcursul evolufiei sale 2 provo- cat oarecare complicatii (migrari dentare, deformalii ale arcade lor dentare, de ocluzie, abraziune patologied a fesuturilor dure ale 75dinfilor restani, aparifia mobilita{ii patologice a dinfilor, modifi cari ale dimensiunii verticale de ocluzie, trauma fibromucoasei, disiuncfii ale sistemului stomatognat etc.), atunci aceste compli- catii constitute partea a doua a diagnosticului urmind si fie de- setise dupi acelasi principiu. Pariea a treia a diagnosticului o aledtuiese maladiile concomi- tente, care pot fi generale si stomatologice. Bineinteles c& aprecie rea stiri generale a organismului are o deoscbita insemnatate, dcoarece ca in unele caztiri necesare va fi luata in considerate la alcdtuirea si realizarea planului de tratament, in alte cazuri va bloca acest’ proces sau chiar ne va contraindica tratamentul. Ins& maladiile generale ale organismului nu pot fi incluse in aceasté parle a diagnosticului, deoarece despre maladiile concomitente generale medicu! stomatolog ia cunostinfi numai pe baza_anamne zei_ si rareori pe baza datelor consultative ale specialistilor din alte tamuri ale medicinei. Totodaté medicul este dator si ia in consideratie aceste maladif atit la tntocmirea planului de trata ment, cit si la aplicarea lui (in boala hipertensiva, stenocardie, epilepsie etc.). Aceste date stnt notate in compartimentele respec: tive ale figei de ambulatoriu. Cit priveste maladiile concomitente stomatologice, medicul le evidentiaza in timpul examenului clinic si paraclinic, ele consti- tuind partea a trela a diagnosticului (leucoplachia, lichenul plan etc). Prin urmare, stabilirea diagnosticului corect solic examinare minufioasd a pacientului care ne va ajuta ulterior formularea diagnosticului diferentiat. La baza acestui diagnostic stau_deosebirile dintre datele tabloului clinic si rezultatele exame- nului paractinic, Principalul moment in stabilirea diagnosti- culsi diferentiat const& in, evidentierea simptomului caracteristic pentru maladia respectiva. In acest scop se va face o analiza com: Darativ® a tabloului clinie sia datelor examenulni complementar al maladiei in cauzd cu cele ale mala: lor asemanatoare, 24, Formele nozologice si simptomele clinice ale ajectiunilor sistemului stomatognat Determinarea unui diagnostic corect, complet si diferentiat cere ca tn procesul examenului clinic si paraclinic al pacientulti sa fie evidentiate si sintetizate cu atentie simptomele clinice ale leziunilor organelor si {esuturilor sistemului stomatognat. Atingerea acestui seop va fi posibil’ dac& pe parcursul examenului medicul va apli ca metoda de comparatic a starii_ morfofunctionale a organului lecat cu starea normala a celui situat simetric san folosind datele caracteristice pentru norma. De mentionat c& simptomele clinice caracteristice vor fi mai usor depistate, tinindu-se cont de formele nozologice de baz ale afecjiunilor sisiemului stomatognat ce ne- cesité un tratament complex (terapeutic, chirurgical, fizio-terapeu- tic, ortopedo-protetic etc.), inclusiv pregatirea preprotetic’ (meto- 16a de conservative, chirurgicale etc.), care sint considerate ca metode de pregatire preproteticd obligatorii cum sint tratamentul afectiu- nilor odontale coronare prin obturare, extractia resturilor radicula- re ele. Unele metode terapeutice si chirurgicale, precum si unele netode ortodontice sint freevent utilizate la pregitirea proprotetica a cavitafii bucale (devitalizarea dintilor sanatosi, rezectia apicala 5. 4). Prin urmare, formele nozologice ale afectiunilor sistemului siomaiognat care necesitd un tratament ortopedo protetie sint con ditionale, deoarece majoritatea lor sint supuse tratamentulv! complex Formele nozologice de bazd ale afccjiunitor sistemutui stomatog. nut ce necesita un tratament orlopedo-protetic. O expunere detaliats 2 dileritor forme. clinice, particularitafi ale fiectrei afectiumi, pre- cum gi atitudinea medieului fata de fiecare caz in parte vor {i expuse in capitolele respective. Va fi deci expusé doar sistemati area formelor nozologice de bazi ale alectinilor sistemulut sto matognat ce necesitd un tratament orlopedo-protetic dup Kopel- kin (1988) completata de autorii manualului respect - "Deosebin urmatoarele afectiuni ale sistemului siomatognat 1. Patologia jesulurilor dure ale dintilor: a) leziunt odontale coronare cariesogene = parfiale, | = otal: ») leziuni odontale coronare acariesogene: — congenilale cu specific ereditar (amullogeneza _ imperfect, dentinogeneza imperfecta (osteogeneza), displazia dentine), displa: tia Capdeponds —"fobindite (hipoplazia’ smalfului simplé, complex (dinfi Hutchinson), Huorezd, discromii, defecte euneiforme, uzuri, ebra- siune patologied, eroziuini chimice, ideopatice, traumatice). 2 Abraciunea patologicé a jesulurilor dure. (orizonials, vert mixta): Tocalizati. (cu_pistrarea spafiului interocluzal individual si cu mérirea spafiului interocluzal in zona ebraziunii); —generalizaté. (Tir modificdri ale dimensiunsi verticale de ovluzie sau cu micgorarea dimensiunii verticale de ocluzie).. 3. Anomalii dentare (de forma, volum, sediu, divec{ie, numér), 4. Anomalii de formi a arcadelor dentare. 5 de ocluzie (distald sau prognatia meztala, proge- val 5. Anomali hia adined, deschisa, incrucisata). 6. Edentatie parfiala — fir micsorarea dimensiunii verticale de ocluzie: — cu micgorarea dimensiunii verticale de ocluzie 7. Edentatie totala 8, Afectiumile parodontului — gingivite; — parodontite (forma localizat&, form’ generalizatl); — parodontoza.9. Migrdri dentare: — inclinare (meziala, distala, vestibulard, oral), — deplasare corporalti in directia meziodistala; — extruzia, — regresiunea, — rotari in ax, — rotari mixte. 10. Afectiunile AT.M.: artriti, — artrozi, — artrito-artroza, — sindromul disfunctional 11, Afectiunile mucoasei cavitajii bucale: — stomatite traumatice (eroziuni, ulcer), — stomatite toxico-alergice, — stomatite electrochimice (galvanoza), — stomatite provocate de deregliri de {ermoreglatie, insuportabilitates materialelor (disfunctii ale aparatului de receptie), — leticoplachia, — lichenul rosui plan, — candidoze. 12, Afecfiuni ale limbi — glosita, ~ glosalgii 13, Deteriorarile gi deforma 14, Prosopalgiile. 15. Formele mixte de leziuni ale sistemului stomatognat. 16, Disiunctii musculare ale sistemului stomatognat. Analizind formele nozologice ale afectiunilor sistemului, stoma- tognat expuse, ugor ne convingem de caracterul lor global si ne- cesitatea unui tratament individualizat, diferentiat si complex. In acelasi timp, imaginindu-ne caracterul general al patologiei, ele ne orienteaza actiunile in directia cuver Simptomatica afecfiunilor sistemului stomatognat. Ynainte de a studia tabloul clinic al afec{funilor sistemului stomatognat supuse tratamentului ortopedo-protetic, vom lua cunostin{i de simptomele ior generale. Deci in acest compartiment nu ne vom opri la des: crierea tabloului clinic al fiecdrei_ afectiuni in parte, —oglindind simptomele specifice, deoarece in fiecare caz clinic ele sint indi duale, In acelasi timp pentru toate afectiunile sint caracteristice sim ptome comune, principalele fiind tulburarile morfologice si functio- nale. Tn dependent de varietatea afectiunii, etiopatogenez’, gradul de manifestare ete., aceste tulburari vor avea de la unul ‘pind la cileva simptome. Imbinarea fireasci a citorva simptome cu etiopa- togenez# comuna este considerat& ca sindrom. Simptomele afecfiu- niforsistemului stomatognat pot fi clasficate in simptome subiective si obiective. maxilarelor, 78Simptomele subiective. In dependenta de varietatea afectiunit si gradul ei de manifestare aceste simptome vor varia. Cel mai frecvent simptom subiectiv este durerea care il impune deseori pe pacient si solicite asisten{é medicalé. Senzatia dolord poate avea diferit earacter (surd, acut, de pulsare, permanent, temporar etc.), localizare (in zona unui dinte, a unui grup de dinfi, la maxila, la mandibulf, in zona A.T.M.,’a anumitor imugchi, tn ‘diferite sec toare ale limbii etc.), dar poate fi si reflecté. Dupa origine ea poate aven o provenienti inflamatoare (infectioasd), degenerativa, de spasm muscular, excitan{i termici, chimici, mecaniet, trauma” lism, neurogen. Alt simplom subieetiy care la fel impune solicitarea asistenfei medicale il constituie tulburatile fizionomice, provocate de diverse leziuni coronare odontale, ca de exemplu, lipsa partiala sau tota- 1é a dinilor din zona frontal. Acest simptom va fi acuzat de pa- cient si in cazurile prezentei diferitelor anomalii ale dintilor (vo- lum, forma, pozitie, directie, culoare), a micsorarii dimensiunit verticale a etajului’ interior ‘al lefei 1a edentalii partiale cu ocluzie instabila, la edentafii totale, abraziune generalizata a dintilor in siadiu de decompensare etc Simptome subiective de mare semnificajie sint si tulburarile de functii: masticatie, incizie, deglutifie, fonafie, Gradul si parti cularitafile lor vor varia de la individ [a individ in raport de forma nozologic’ a afectiunii sistemnului stomatognat, de tablou! Clinic, virsta, sex si profesia pacientului. Atit simptomele obiective, cit i cele subiective determina direcfia planului de tratament, Diverse simptome subiective pot fi si din partea ATM. Aiara de dureri articulare pacientul se poate plinge si de prezenta crac- mentelor, erepetafiilor in aceasta zona, saltul’ articular, limitarea deschiderii gurii, subluxatie 5. a. La ‘fel si parodontul dintilor restan{i poate provoea dureri, procese inflamatorii, mobilitati pato- logice ale dintilor, migrari de dinti. Prin urmare, medicul, studiind tabloul clinic al unei_afectiuni a sistemului stomatognat, este obligat sé ia in consideratic si simptomele subiective, care find comparate cu cele obiective, ti va da posibilitatea s& siabileased corect caracterul afec(iunii in fie care eaz aparte. Simptomele obiective. Ca si simptomele subiective, pentru fie care afectiuine a sistemului stomatognat vor fi caracteristice anu: mnite simptome obiective care yor varia de la individ la individ Noi, ins, nu vom reda toalé gama de simptome pentru fiecare aiectiune'in parte, dar ne vor opri la simptomele obiective gene- rale si caracteristice pentru afectiunile sistemului stomatognat ce necesité un tratament ortopedo-protetic. Conditional aceste simpto- me Je vom impar{i in exobucale (faciale) si endobucale. Simptomele exobucale (faciale) se vor gasi in dependenja de Varietatea afectiunii si gradul ei de manifestare. In unele cazuri aceste simptome vor lipsi, in altele cle vor fi putin observate, sau din contra, contrast evidentiate. Aga, de exemphi, afectiunile odon- 79ale coronare, cu ar fi leziunile partiale ale coroanei unui dinte, desigur ca nu vor duce la modificari de structura a regiunii maxi lofaciale, prin urmare si simptome exobucale nu se vor observa. Tnsi in caz de leziuni coronare odontale a grupului de dinji frontali de pe maxili, de exemplu, ea urmare a abraziunii de gradul rei, buza superiosra pierzindu-yi suportul se va prabusi, acest fenomen constituind un simptom facial legat de lezarea dintilor frontali Manifestarea simptomelor faciale (asimetrii faciale, prabugirea bucelor, obiajilur, adincirea yan{urilor peri cliderea_comisu: rilor orale, procminenta mentonului, micgorarea’ treimii inferioare a felei, modificarea unghiurilor mandibulei) depind de varietatea afectiunii (edentalie parfialé intins’, subiotald, totala, abraziunea generalizata a dinfilor etc.), si tabloul clinic. Important este ea medicul s& nu scape din vedere posibilele simptome exobucale ce consiituie un component principal al tabloulut clinic care va de- termina diagnosticul si planul de tratament, Simpiomele endobucale. In dependenta de forma nozologica patologiei, de combinarile dintre diferite forme si particularitatile individuale vom avea $i diferite simptome endobucale. Ele se vor refeii la leciunile odoritale coronare, la leziunile parodoutale, in= tegritatea arcadelor dentare, la diverse leziuni ale fesutului mucos sau 0503, rapoartele dintre’ arcadele dentare, traumatizarea {est turilor moi, prezenta proceselor inflamatoare’ ete. Prin urmare, simptomele obiective endobucale in dependenta de afectiune vor avea un caracter polimorf. In cadrul lezitnilor odontale coronare simptomele principale se vor rezuma la tulburdrile de structura a {esuturilor dure, de inte gritate coronaré, forma, volum, directie, pozitie, culoare 3. a. Importante vor fi si simptomete de localizare pe Supratefele co- roanei (zona coletulti, ocluzala, vestibulard ete.), de alectiune numai a unui dinte, a’ umui grup sau a tnlregii arcade dentate, Pentru leziunile parodontale la fel vor fi observate diverse semne, caracteristice fiecarei afectiuni, insi cele mai freevente sint retractia gingivala, migrarile dintilor restanti, absenta punc- tului de contract dintre unii sau a tuturor dintilor, prezenta mobi: lit&tii patologice a dinjilor, a inflamatiei parodontale, a_secretic gingivale, a depozitelor de’ placa si a tartrului supra- si subgin- gival 5. a La edentafiile partiale, in dependenta de tablou! clinic, simpto- mele comune se vor reduce 1a prezen{a breselor edentate, a gru- purilor de dinti care functioneazé si care nu functioneazd, a de- iormajiilor arcadelor dentare, suprasolicitarii tunctionale a dinti- lor restan{i si alte semne legate de intinderea breselor, localizare, timpul co s-a scurs de la pierderea dintilor, pastrarea sau reduce rea dimensiunii verticale de ocluzie si alte caraeteristi La edentatiile totale principalul simptom —lipsa completé a dinjilor — va Ti urmat de diverse modificdri a bazei osoase si ale inucoase! cavitatii bucale. 80Simptomele principale ale migrarilor dentare vor depinde de forma nozologica a patologiei si gradul de exprimare a ei. Pentru determinarea lor se cere un examen clinic minutios, atragind aten- fia la pozitia fiecdrui dinte fécind o comparajie cu omogenul de pe hemiarcada cealalta, In unele afectiuni ale A.T.M. simptomele endobucale vor determinate de gradul de deschidere a gurii si unele caracteristi ale sistemului dentar cum sint, de exemplu, anomaliile dentomaxi lare, edentajiile, supracontactele dinire dintii restan{i, precum gi de caracterul ocluzici, gradul de micgorare a dimensiunii verticale de ocluzie 5. a. Prin'urmare, simptomele endobucale ale unor afectiuni ale AUTM. au un caracter indirect ji nu au nimic comun cu structura anatomica a acestei articulatii Polimorie vor fi simptomele si in cazurile celorlalte afectiuni ale sistemului stomatognat gasindu-se in dependen{a de varietatea patologici, prezenja diferitor combinari, particularitatile de mani: lestare, virstd, sex, profesie, timpul ce’ s-a scurs de la inceputul aiecliunii, etiopatogenie 5. a. Tolodati trebuie s4 cunoastem ca unele aféetiuni nu provoaca nici un simptom obiectiv endobucal (candidoza, glosalgia, prosopalgiile, disfunctiile musculare, insu Portabilitatea’ materialclor din care sint confectionate protezele etc.). In asemenea eazuri, afard de examenul —minujios obiectiv, este necesar gi un examen detaliat paraclinic {ii citre tratamentul protetic al leziunilor sistemulul stomatognat In fiecare caz in parte indicajiile si contraindicatiile unui tra- fament protetic al leziunilor sistemului stomatognat poarté un caracter individual si depinde de un sir intreg de factori (varieta- tea leziunii, etiologia, tabloul clinic ete.) Indicatiile si contraindicajiile tratamentului protetic conditional pot fi Impartite in generale si locale. Cele generale reies din Influenta dereglarilor funcfionale provocate de leziunile sistemului stomatognat asupra tntregului organism, iar cele locale — din iluenta dereglarilor morfofunctionale cu’ caracter local —in siste mul stomatognat. Indicafit si contraindicajti generale. Dereglarile moriologice ale sistemului stomatognat in dependents de gradul de manifestare locslizare gi particularititile individuale due la tulburdri de fune- tii, care influenteazd asupra intregului organism. Aga, de exemplu, dereglarea actului de masticatie va influenta starea tractului di gestiv si respectiv gradul de asimilare a alimentelor. Cercetirile efectuate in acest domeniu de I. Pavlov, D. Anti E. Ghelman, E. London 5. a. au demonstrat c& actul de masticatie joaci_un rol important in procesul de digestie, influentind asupra funeliilor de secretie si motoriea ale organelor tractului digestiv si gradului de asimilare a substantelor nutritive. E, London intr-o serie de experienfe cu ciini a demonstrat c& dacd animalele era 6 comands 20 stalimentate cu bued{i de carne mari (40 gr), dupa 3 ore _numai 37% din hran& era evacuaté din stomac, Cu cit bucajile de carne erat mai mici, cu atit mai mult crestea procentl masei evacuate din stomac. Dacd se dadeau bucafi de carne de 100 gr, dupi 3 ore de acum se evacuan 60% din hran’, 5 gr—63% si daca se dadea carne tocaté — peste 3 ore din stomac se evacus 73% din hrana ingeraté, Deci menfinerea alimentelor in stomac depinde de gradul de frimitare a alimentelor. 1. Rubinov si B. Binin, studiind “rolul actului de masticatie asupra functiei motorice a tractului gastrointestinal si corelafia Gintre patologia lui sia sistemului stomatognat, au ajuns La con: chizia ca exista o corelajie direct, Dereglarile actulut de mastic fie pot provoca sau excerba asa maladii a tractului gastrointesti- nal cum sint gastritele, colitele, ulcerul gastric si duodenal etc, Atari de aceasta hirana farimijati insulicient duce si la 0 micro: traumatizare a mucoasei esophagului gi stomacului. Cu toate acestea trebuiie Iuate in consideralie posibilitafile de adaptare a sistemului stomatognat si a tractului gastrointestinal Reiesind din mecanismele de compensare a funcfiilor dereglate, tratamentul protetic nu totdeauna este indicat, deoarece origice lucrare protetica, cit de moderna gi calitativ confectionata ar fi, in- tr-o anumita masura influenjeaza negativ fesuturile si organele ca- vitafii bucale. Prin urmare, indicajiile generale citre tratamentul protetic reies din posibilitajile sistemului stomatognat sia tractu- lui digestiv de a se adapta si compensa dereglarea actului_ de masticalie. Mecanismele de compensare ale sistemului stomatog- nat se reduc la cresterea timpului actului de masticatie si o acti vitate mai intens4 a glandelor salivare, se intensificd de asemenea functia glandelor gastrice, care intr-o masurd oarecare compensea: 2a insuficienta masticatoare hrana se rejine mai mult timp in sto- mac, influentind, respectiv, functia lui motorica. lata de ce pre zenta breselor arcadelor dentare nu intotdeauna constituie o indi- catie absoluta catre tratamentul protetic. S. Ghelman socoate ca pierderea cficacité{ii masticatoare pin’ 1a 20% nu poate servi drept indicafie generala catre tratamentul protetic, fiinded aceasta insuficienfa este compensaté de o activi- tate mai mare a sistemului stomatognat si a tractului gastrointe- stinal si nu poate fi un factor etiologic al disiunctiel tractului digestiv. Pierderea eficacitalii_ masticatoare cu 25—30% este 0 indicalie relativa cétre tratamentul protetic i impune o alegere minutioasi a lucrdrilor protetice. In sfirsit, ‘pierderea eficacitatii masticatoare cu 50% si mai mult constituie 0 indicatie generalé absoluta catre tratamentul protetic. ‘Acest principiu desigur ci este relativ si ne orienteazd numai global la rolul actului de masticatie asupra starii organismuli. Practie la baza indicafiilor c&tre tratamentul protetic se impune starea generalé a organismului (maladiile tractului gastrointesti- nal, cum ar fi gastritele, ulcerul gastric, duodenal ete.) si neapi. rat’ starea sistemului stomatognat. (localizarea bregelor arcadelor 82dentare, starea dinfilor restani, a echilibrului articular ete.) Aceastd imbinare ne va da posibilitate individual sd determindm indicajiile catre tratamentul protetic care este obligatorin chiar gi la prezenfa unor brege mici Dereglirile morfoiunctionale ale sistemuilui stomatognat _ pot influenja negativ si asupra starii psihice, ca regula, la tineri caaurile absenfei dinfilor frontali care provoaca deregliri de fona- fie si fizionomie. Starea de depresiune psihicé poate fi agravata si de dificultdfile legate de realizarea functiei profesionale (lectori, artigti, muzicanji etc.). Asemenea dereglari, indiferent de caracte- rul bresei, sint 0 indicafie absolut catre tratamentul protetic. Indicajile st contraindicastile locale. Deverminarea indicajitior st contraindicafiilor locale reclama un examen clinic si paraclinic minutios, depind de tabloul clinic si de posibilitaile lichidarii le ziunilor ‘prin metode terapeutice. Daca prin masurile terapeutice este posibild restaurarea morfologicé, de exemplu a _leziunilor odontale coronare prin obiurare sau’ alte metode (albirea dintilor in caz de fluoroza), atunci tratamentul protetic este contraindicat. Dac& aceste intervenfii nu pot {i aplicate sau sint_neeficiente— avem indicatii cétre tratamentul protetic, In practic cel mai frec- vent ne confruntim cu contraindicatii timpurii, cind nu este efec- tusta pregatirea pre- si proprotetica: © problem de discujie permanenta o constituie indicatitle si contraindicatiile tratamentului protetic referitor. Ia _dezechilibrul oclizial in caz de aparitie a breselor in arcadele dentare. Princi- pitll lui Godon de a contectiona proteze dentare indilerent de ma- timea si localizarea_bresei vederea restabilirii echilibrulut ocluzal, ca 0 indicatie absoluta, a fost respins de mai mulfi cerce- titori (A. Katz, E. Gofung s. 2), care considerau ca tratamentul protetic este indicat numai cind incep a aparea deformalii ale arca- delor dentare. In ultimii ani s-a stabilit urmatoarea atitudine faté de rezolve- tea acestei_ probleme: daci in cazul_unor brese unidentare, din z0- nele laterale cind dintii care marginesc brega au {esuturile dure, parodontul sandtos gi raportul interdentar in aceasta zona permi- e ca dintele care si-a pierdut antagonistul sa contacteze cu 2/3 4 coroanei antagonistulvi, si deci mu existi pericolul dezvoltarit ezechilibrului articular, ‘tratamentul protetic prevede aplicarea implanturilor sau este contraindicat. Lipsa acestui dinte nu va in- fluenta considerabil functia masticatoare, find declangate _meca nismele de compensare, pe cind confectionarea unei luerari_ prote- tice va cere prepararea' dintilor-sttlpi sanatosi cu toate consecintele ce vor urma. In celelalte cazuri hotarirea privind tratamentul pro- tetic va fi individualizaté in raport de tabloul clinic Prin urmare, indicatiile si contraindicatiile cdtre tratamentul protetic vor {i individualizate in dependenté de tabloul clinic al eiunti, de dereglirile functionale si iniluenta lor asupra orga- nismuldi in general sia starii sistemului stomatognat in parti- cular. oe