Sunteți pe pagina 1din 68
Capitotut 11 TABLOUL CLINIC SI TRATAMENTUL EDENTATIEI TOTALE Etiologia si frecven{a edentafiei totale. Edentatia totalé se ma nifestd prin absen{a tuturor dintilor la unul sau ambele maxilar Cauzele care aduc la edentafia total sint multiple: caria dentar si complicatiile ei; afectiunile parodontului; traumatismele; supra: Solicitarea functional a dintilor; avitaminozele; maladiile giandel endocrine (diabetul zaharos); maladiile sistemului cordiovascular, nervos; interven{ii chirurgicale etc. Foarte rar se intilnese in pra tic edentatii totale congenitale, cauzate de lipsa mugurilor dent ai dintilor permanenti. Cu virsta se consiatéo creslere a frecvenjei edentaliei total Conform datelor Iui G. Bazian ireevenja edentatiei totale la 10 de locuitori examinati constituie: la virsta de 40—49 ani — 10) 50—59 ani — 54,7, iar la 60 ani si mai in virsté — 2481. La fe Ime| cazuri de edentafi totale sint mal ireevente ea la birbaf. Eden tajia mandibulara este intilnila mai freevent decit cea maxilara, in mediul urban numarul edentajiilor totale este de asemenea mare. 11.1, Tablout clinic al edentatiei totale Cn virsta in zona maxilo-faciala, ca si in toate organele si si temele organismului uman, apar un’ sir de modificari ireversibile de ordin fiziologic, Ins& eu pierderea treptati a dintilor si, mai_ al este de o rezilien| mare. La mandibuld V. Kurleandski deosebeste cinci tipuri de airolie. Tipul I. Apotiza alveolar este inaltd, ier nivelul insertiei mus- lor din zonele oral si vestibular’ este la o distan{é mare de virful apofizei alveolare, Tipul II. Apofiza alveolar este atrofiata pind 1a nivelul locului de insertie a mugchilor din zonele vestibulara si orala. Tipul 111, Atrofia apofizei alveolere se pronun{a mai jos de ai velul locului de insertie 2 muschilor din zonele oralé si vestibu: Tard Tipul IV. Se caracterizeaza cu o atrolie pronuntata in zonele laterale si mai putin pronuntata in zona frontala Tipul V. Atrofia apofizei alveolare este mai pronuntata in zona frontala, 1, Oksman a propus clasificarea ambelor maxilare edentate to- tal conform gradului de atrofie si configuratie ale apofizelor alveo- lare. Tipul I. Apotizele alveolare 1a maxila si mandibula sint bine ex: primate, cu o inalfime egala pe toatd intinderea, ayind tuberoziti inalte 1a maxilaé; bolta palatina este bine exprimatd, si la distanté considerabila sint inseraji muschii si plicele gingivobucale. Acest tip de atrofie corespunde primului tip dupa Schrdder si Koller le maxila si mandibula, Tipul II. Atroiie medie a apofizelor alveolare, adincimea bolt palatine este de un grad mediu, iar {esuturile moi se inserd mai aproape de nivelul virfului apofizei alveolare, Tipul II. Apotizele alveolare si tuberozitatile maxilei se cx racterizeaza printr-o atrofie pronuntata pe tot intinsul lor. tn ut le cazuri nivelul bottii palatine ajunge la nivelul virfului apofize alveolare, iar {esuturile moi inserindu-se aproape de viriul apoli zelor alveolare. Tipul IV. Acest tip se deoseheste de celelalte printr-o atrofie ni uniforma a intregii apofize alveolare atit 1a maxild, eft si la man- dibula. In acest caz autorul include o combinare a titi de atrofie, respectiv primelor trei tipu O clasificare unica a atrofiei procesului alveolar pentru maxi si mandibula cu edentatie tolalé a elaborat Lejoyeux (1973). Aut Tul clasificd maxilarele in raport eu valoarea apofizelor alveol edentate in patru clase. Clasa 1. Sint prezente apofize alveolare inalte, retentive cu sante vestibulare si linguale extinse, paralele intre ele, {ara exosto 342 ‘AN UNI wo Fig. 164. Formele apoizelor alveola- Fig. 165. Miegorarea inalfimii_boltel re a—refentivas 'b—neretentiva: palatine in aport eu gradul de atro- ¢— neute’ Tie a apofizei alteolare Clasa a Ia. Gradul de atrofiere a apofizelor alveolare este me: diu, versantele vestibulare sint uyor oblice ca rezultat al pierderii de Substanta osoasa gi al resorbtie! centripete. Clasa a Il-a. Apofizele alveolare au o valosre protetica slabi, int afectate prin resorhlie accentuata determinata in special de proteze necorespunzatoare Clasa a [V-a. Apofize alveolare cu o atrofie de grad accentuat, cu valoare protelicad negativa, denivelate, dispirute parfial sau to: {al prin purtarea unor proteze vechi ori cu suprafaja ocluzala re dusa si incongruente. Cimpul protetic al maxilarelor edentate total. Substratul osos Maxila si mandibula, prin substratul lor osos acoperit de fibromu- coasd, reprezintd baza organic& pentru sprijinul protezelor totale. Ia mayila substratul osos este format din apofiza alveolara si bol- ta palatina, iar 1a mandibuld este utilizata ca suprata{a de Sprijin mumai apofiza alveolar’: Suprafata de sprijin a maxilei variazd de la 18 ta 40 cm?. Apo- fiza alveolara edentata este supusd atrofiei si in sectiune capata o forma variata: forma de «Us, cind arcada dentara a fost compresa~ ta in zona laterald, triunghiulard, cu traseu neregulat etc. Arofia progresiva centripet a apofizei alveolare la maxila duce la 0 variabilitate de forme: simetricd sau asimetrica; regulata sau denivelatd; uniforma sau atipic’; Volumul apofizei 1a fel este supus diferitelor schimbari, variind de la o apofiza lata, favorabila exercitarii unor presiuni, pina lao apotiza ascufitd, ingustd, sensibila la presiune. Procesul de atro- fie supune anumitor schimbari si versantul vestibular al apofizet modificind calitatea de retentivitate, fapt ce a contribuit 1a clasi- ficarea apofizelor alveolare de J. Rindasu in: retentive, neutre si neretentive (fig. 164) Din formatiunile anatomice ale maxeilei fac parte si tuberozi tajile, care sint situate in zonele distale ale apofizelor alveolare 343, 31 care reprezinta proeminente osoase, cdrora li se acordé un rl deosebit in objinerea stabilitatii protezei totale. Aspectele ce le avea in rezultatul atrofiei, le conferi si lor aiributul de retenti sau neretentive. In ce priveste volumul ele pot fi medii, mici sau mari, iar in unele cazuri exagerat de dezvoltate. Bolta palatiné reprezinta o suprafafa de sprijin pentru proteza maxilara. Conform gradului de atrofie, atit supraiata, cit si form boltei palatine poate varia de la individ Ia individ. Datorita stro fiei apofizei alveolare are loc micyorarea inaljimii boltei —palatin (fig. 165) Palatul dur poate prezenta pe linia de suturi a celor dou’ apo fize palatine a maxilet o proeminen{é numita torus de mérime, fa ma si localizare diferita. Conform clasificdrit propuse de Landi (cit. dupa I. Rindasu, 1988) se disting urmatoarele tipuri de torus: 1) torus’ posterior’ de forma rotunj de forma alungita; 3) torus anteromedian de forma clipsoidala, luminos si proeminent, 4) torus anterior de forma alungit rel tiv ingust; 5) torus anteroposterior extins. L. Ene (1970) considera c& torusul mai freevent este situat tn treimea mijlocic @ palatului dur, eu mici varictaji atit in sens ante rior, cit si in sens posterior. O mare importan{a proteticd o are r portul torusului cu limita distald a cimpului protetic. In caz torusul palatin intersecteazd linia de reflexie a valului palatin, sut vin diffeultafi tn obfinerea unei succesiuni functionale 1a acest ti vel. In aga cazuri se recomanda ca marginea protezei 58 aju ping 1a torusul palatinal. Mandibula are o suprafafé de sprijin mult mai mica, aproxi mativ de 6—12 cm®, Apofiza alveolara la fel poate prezenta carae teristici enunfate la descrierea apofizei alveolare de pe maxilé. D obicei, atrofia apofizei alveolare mandibulare este mai accentu deceit a apofizci de pe maxili, Formatiunile anatomice de pe mandibuli care reprezinta res protetic sint: tuberculii piriformi, torusul mandibular, lini oblici interna si externa, Tuberculii piriformi reprezinta formatiunea _fibromucoasei tromolare bilaterale fiind siluafi tn triunghiul retromolar, si indi cind limita distalé a bazei protezei, Torusul mandibular este localizat in dreptul premolarilor, bi teral, deasupra liniei oblice interne si reprezinté o proeminen osoasé de forma rotunda. In cazul cind torusul este exprimat, impiedicd tratamentul protetic. Aceasti zoné permanent este trav matizaté de marginea protezei, implicind corijari multiple. Linia oblicd interna apare ca o proeminenta ascufita si durero sila presiuni. La acest nivel are loc insertia_muschiului_ milo oidean si consirictorului superior al faringelui si astfel delimites merginile posteroinferioare ale protezei. 4 Linia oblica externa reprezinté locul de insertie a_muschiul buceinator. Uneori atrofia apofizei alveolare se reflect’ si asupt acestei linii, In caz de o atrofie pronunjata, cind nivelul apotia au alyeolare se géseste 1a nivelil orificiului mentonier, la compresia bazei protezei pot aparea dureri Substratul fibromucos. Schimbarile, care au loc in cavitatea bu. cala dupa extractia dintilor, cuprind nu numai substratul osos, dar implicé si fesutul fibromucos. Aceste modificari sint exprimaie in forma de atrafie a fibromucoasel, caracterl si gradul cérela depind fntt-o anumita masuré de maladiile generale, locale, de virsta, de perioada de vreme parcursé din momentul instalarii edentatiel to {ale pind cind pacientul se adreseaza dupa ajutor medical. La maxila apofizele edentate si bolta palatina este acoperité cu fibromucoasi imobila (fixa), iar cea care tapeteaza plica tre- catoare vestibulara si valul palatin este mobili. La trecerea mucoa- sei imobile in mobila este situaté asa-numité fibromucozsa neutra sau pasiv mobila. Gradul de aderenta a fibromucoasei de os este diferit si depinde de variabilitatea stratului submucos, Pe torusul palatinal, tubero- titatile maxilare si apofiza alveolaré se poate intilni des’ o fibro- mucoasé puternic aderenta, din cauza tesutului submucos redus, cu o vaseularizare slab& si'o sensibilitate dureroas& la palpare. In locurile unde fibromucoasa imobilé are un strat submucos mai abundent, ea are proprietatea de 2 fi comprimata in directie verti- cala, avind deci insugiri de rezilien{a, calitate Tavorabila pentru tratamentul protetic. Gradul de rezilienja a fibromucoasei, care aco- peri suprafata de sprijin, determina calitatea cimpului protetic si individualizeazi utilizaren materialelor si a tebnicilor de ampren: tare. © data cu atrofia progresiva a apofizelor alveolare se reduce si grosimea mucoasei. Starea mucoasei palatului dur in diferite zone 2 fost studiati de Supple, Liund si al{i savan{i, care au propus diverse clasificari deserise’in eapitolul precedent. Calitatea fibromucoasei de la nivelul zonelor de sprijin se apre- ciazi clinic In iunctie de structurile interpuse intre mucoasa si pe- riost (festturi conjunctiv, glandular, adipos, vase sangvine). E. Ga- wriloy considera cA rezilienfa mucoasei depinde mai mult de num: rul vaselor sangvine ale fibromucoasei. Insusirea vaselor sangvine de a se deseria si umple cu singe duce la micsorarea sau spari- rea volumului fibromucoasei, numitd sistem de tampon. S- con statat c& fibromucoasa care acopera apofiza alveolara si o parte a palalulul dur pe linia de sulura sagilalé are puline vase sungvine side aceea insugiri de tampon practic nu are, pe cind cea din zona Gintre baza apofizei alveolare si linia de sutura dispune de o rejea destul de deasa a vaselor, densitatea cirora se mareste in dire distala spre linia «As, unde concomitent se evidentiaza si insusirile de tampon ale fesutului fibromucos (fig. 166). Kemeny descrie patru zone diferite de rezilienté: zona suturit palatinale sagitale; zona apofizelor alveolare; zona care ocupa bol- ta palatina in dreptul plicelor palatinale transversale; treimea poste- tioard a palatului dur. 345 Fig. 166. Zonele-tampon dupa Fig. 182. Schema rezilienfei _ fesuulu E-Gavtilor (schema): a—slah —Hibromucos al ehmpniat protetie: a exprimata: medi exprimats Ti masa; bla manele ¢—exprimata accentuat Benninghof imparte bolta palatina, din punct de vedere functio- nal, in doud zone: zona adipoasa situata anterior sau zona de fre: care; zona glandulard situatd distal sau zona de alunecare a bolt lui alimentar. In dependent de varietatea de rezilienti a fibromucoasei la maxilé, Grigher si Spreng descriu patru zone: zona fibroasi peri fericd,'situata pe coama apofizei alveolare, cu un grad de rezilien- {a scazut; zona fibrous mediana, Ja nivelul suturii palatine und libromucoasa este sublire si sensibila la presiuni; zona plicelor pa- latinale transversale ce se afla in treimen anterioara a boltii pala- Line eu o fibromucoasi ce ugor poate fi comprimati datoit stra tului de {esut adipos; zona glandular’ ce se afla in treimea poste rioari a boltii palatine, de o parte si de alta a liniet mediane, la fel cx capacitafi de a fi usor comprimata, datorita stratului de f sui glandular. De mentionat c& rezilien{a fibromucoasei nu este constanté, « variaza de la individ Ia individ, de lao zon’ la alta, depinde de prezenta sau lipsa protezei si la fel se moditic Conform afirmarilor Iui V. Kulajenko rezilienja mucoasei varia 28 de la 0,5 1a 2,5 mm, dupa Steigher de la 0,4 la 20 mm, iar du pa Spreng — 0,3—4,0 mm (fig. 167). Pentru determinarea rezili enfei au fost propuse diverse aparate (A. Voronoy, M. Solomonoy, L. Soloveicik, V. Kulajenko 5. a.) Gradul de rezitien{a si starea fibromucoasei influenteaza fixare si eficienta protezelor totale (F. Prelipceanu, O. Doroga) — fibromucoasa sénitoasd, cu grosimea si gradul de_rezilien {4 medi amortizeaza socurile care rezulté in timpul functiilor (pa ratunctiilor) si reduce’ tendintele de deplasare a protezelor; — fibromucoasa sublire, cu un grad de rezilienta mic, este inap 14 si suporte presiunile ce reies de la proteze si deci influentea negativ asupra functiei protezei; — fibromucoasa groasa, cu un grad mare de rezilien{a, proves c& deplasarea protezei si contribuie tntr-o anumit& misurd Ja alr fia apofizelor alveolare; in timp. 346 — fibromucoasa inflamata, daca este supusa presiunilor, nu-st poate indeplini funefile sale specifice (trofica si biomecanica); ibromucoasa hipertroficd, mobil in directia orizontala sau ascufita asemanatoare cu forma crestei de cocos, necesita o inter- venfie chirurgicala, pentru a asigura pe parcurs fixarea si stabili- tatea proteze’ totale. Fibromucoasa pasiv mobil sau zona neutra are o litime varia- bilé (intre I—2 mm), care, avind fesut submucos lax si o legatura slaba cu periostul, este mobila la aplicarea unei forje. Fibromucoa- sa neutrd ocoleste frenurile buzelor, plicice gingivobueale, —pterigo palatinale si frenul limbii. Aceasta zona este situati 1a trecerea Tibromucoasei fixe de pe versantele vestibulare ale apofizelor alveolare in fibromucoasa _ac- tiv mobil&i de pe suprafetele interne ale obrajilor gi buzelor si dea lungul liniei A. Fibromucoasa neutra participa la formarea supa- pei vestibulare a protezei totale. Cu cit zona neutra are o Lajime mai mare, cu atit fixarea protezei prin fenomenul de succesiune va fi mai favorabila. ibromucoasa activ mobili acoperd suprafefele interne ale ob- rajilor, buzelor, palatul moale si plangeul bucal. Extinderea margi- nil protezei pe fibromucoasa mobila dezavantajeaza fixarea ei prin compromiterea inchiderii marginale pe parcursul contracfiilor mus calare, Substratul fibromucos Ja mandibuld Ja fel are diferit grad de rerilienta determinat de grosimea si clasticitates struciurilor tis lore ca gi la maxila (fig. 167) Mucoasa imobila la nivelul mandibulei de multe ori devine mo- bila, iar la nivelul coamei pe versantele vestibuloorale ale apofi ei ‘alveolare insera fibromucoasa activ mobilé. Aga situatie com: plicd mult tratamentul protetic cu proteze totale, deoarece fixarea lor va fi insuficienta, Lejoyeux, in dependenja de aderenja fibromucoasei pe apofiza aiveolara, care are o mare influen{& asupra fixarii protezei inferioe- re, descrie urmatoarele tipurt de fibromucoasa: — fibromucoasé cu grosimea si gradul de rezilienta medii, pe intreaga supralata a apofizei alveolare, care usor amortizeaza so: curile ce reies de Ia proteza in timpul functiei si, ea regula, reduc la minimum deplasarile proteze — fibromucoasa subtire, cu un grad de rezilienta mic, este mat putin favorabila la fixarea protezei; — fibromucoas& groasi cu_un grad mare de rezilienti ce per- mite infundarea bazei protezei provocind accelerarea procesului de resorbtie a apofizei alveolare. De menfionat ca pentru obfinerea unei fixdiri _satisfaeatoare a protezelor totale in timpul functiei vom {ine cont si de formatiunile anatomice ale fibromucoasei de la nivelul cimpului protetic, care twebuie ocolite sau izolate, Din aceste formatiuni fae parte: 347 — la maxila: frenul puzei superioare; plicile gingivo-pucale 1a terale; plicile pterigomandibulare; papila incisivala; plicile palati- nale transversale; — la mandibuli: tuberculié piriformi, frenul buzei inferioare, f ul limbii, plictle gingivo-bucale laterale. i Prin urmare, cimpul protetic al maxilarelor edentate total es variat de la individ la individ si necesita un examen minutios complet pentru. a depista toate particularitatile morfologice ce vi fi puse la baza diagnosticului gi aledtuirii planului de tratamen In acest plan un interes practic prezinta clasificarea cimpului pr tetic de Sangivolo care cuprinde caracteristica substratul a fibromucoasei pentru maxila si mandibula, ce orienteaza medical 1a aledtuirea planului de tratament. Sangiuolo grupeaza toate varietutile cimpului protetic in clase pentru fiecare maxilar (citat dupa V. Burlui) La maxil Clasa I. Substratul osos este bine exprimat cto apofiza alves lara inalta, rotunjita, cu suprafata neteda, tuberozitajile maxila exprimate. Bolta palatind este adincd cu torusul absent si trece de la palatul dur la palatul moale dup’ o linie oblied. Rezilient fibromucoasei cimpului protetic este de un grad mediti, iar fi mucoasa mobila periferica insera la o distanta mai mare de 4—6 mm de la coama apofizei alveolare. Clasa_a H-a, Subsiratul osos are un grad de exprimare medi partial afectat de resorbtie si atrofie. Sint exprimate mediu tuber Ztalile maxilare si holta palatin’, este prezent torusul _palatin: situal in zona medie sau anterioara, iar linia de trecere de la latul dur Ia palatul moale este orizontala. Fibromucoasa im are un grad de rezilienf& usor crescut, iar cea activ mobild este i serata la distanta de 4 mm de la coama apofizei alveolare. : Clasa a Il-a.Substratul osos are un grad de atrofie marit 0 reducerea considerabilé a apolizelor alveolare si a tuberozital maxilare, bolta palatina este plat, iar linia de trecere de la pala: tul dur Ta palatul moale este oblica, Fibromucoasa cimpului_prot tic are un grad de rezilienta marit, sau poate fi mobilé, find forma de creasta de cocos chiar zonele tuberozitatilor maxi lare, din care cauzi ele par a fi mohile. La mandibul’: Substratul osos este bine exprimat cu o apofi , tuberculii piriformi find pronuntati si au un substr osos orizontal. Linia oblicd interna este rotunjita si ca si lini ablicd extern’ esie sitnati Ia distanta de la coama apofizet ah lare, Inal{imea versantelor apofizei alveolare depaseste 4—6 mi Fibromucoasa cimpului protetic are un grad de rezilienté medi iar insertia fibromucoasei activ mobile este la distan{a de coam: apofizei alveolare. Limba pe plangeul bucal are o pozitie medic. Clasa a Hea. Substratul osos are un grad de exprimare medi din care cauza liniile oblica interna si externa sint mai aproape 348, coama apofizei alveolare, iar tuberculii piriformi au o directie ob- ica, TInalfimea versantelor apofizei alveolare este de 4 mm. bromucoasa cimpului protetie are o rezilienti usor crescuta, | iar tuberculii piriformi fiind usor mobili. Limba are o pozijie pos: terioard Clasa a Ill-a. Substratul osos are un grad de atrofie avansat cu disparijia apofizei alveolare, tuberculit piriformi sint atrofiati aproape complet. Liniile oblicé interna si externa sint bine expri- mate cu prezenja intre ele a unui sant. Fibromucoasa cimpului pro- tetic este mobila, iar fibromucoasa activ mobila este inserata pe mu- chia apofizei. Cimpul protetie are forma unei linii, iar limba ocupa 0 pozitie anterioars Desi si aceast& clasificare nu cuprinde toate varietafile ctmpu- lui protetic, este una din cele mai reusite si frecvent utilizata la formularea 'diagnosticului edentatiei totale $i aleatuireaplanului de tratament. 11.2. Particularitatile examenului clinic si diagnosticul edentafiei totale Pacientii cu edenta{ie totald se examineazd dupa aceeasi sche ma, ca gi tofi pacien{ii ce necesitd un tratament ortopedoprotelic. De'rind'eu coneretizarea scuzelor care sint tipice pentrn _ pacien: {ii cu edentatie parfiala sau total (absenja totala a dintilor pe Unul sau ambele maxilare, imposibilitatea actului de masticalis deregliri de fonafie, deglutitie, fizionomice etc.), examenul sub tiv prevede depistarea posibilclor acuze ca urmare a dereglarilor funcfionale din partea celorlalte verigi ale sistemului stomatognat (ATM, complexul muscular, glandele salivare ete) si a sistemului digestiv. Adunind datele anaminezei actualei maladii, se va atrage atenfia la factorii etiologici ce au adus 1a pierderea ‘totala. a dinti- lor (complicatiile cariei dentare, afectiunile parodontului, interven- {ii chirurgicale etc.), 1a evolutia si caracterul procesului patologic (cronic, acut), timpul ce s-a scurs de la prima si ultima extraclii. Se noteaza caracterul si eficienta tratamentului protetic, dacd a fost intreprins. Particularitajile anamnezei viejii_prevede depistarea maladiilor mnerale ale organismului care posibil au influenjat pierderea din- lor: disfuncjiile glandelor endocrine, maladitle _cardiovasculare, sangvine, a sistemului nervos, a tractului gastrointestinal 5. a. In cadrul anamnezei vielii 1a fel se va acorda atenfie 1a factorii nocivi profesionali si a obiceiurilor victoase ce au pulut influenta pierde- tea dintilor. Particularitafile examenului exobueal constau intr-un examen minufios ce va scoate Ia ivealé modificarile de structura a regiunii ‘axilofaciale, folosind metodele cunoseute. 349 atentie deosebitii se atrage studierii tonicitaitii musculare pri palparea muschilor orofaciali, deoarece tonusul museular ne indi ca starea funetionala a mugchilor Examenul endobucal se efectueazdi in ordinea cunoscuta, Mini: tios se examineazd apofizele alveolare si fibromucoasa —cimpulai protetic. La palpare se determina prezen{a sau absen{a exostozelor, marginilor ascuilite, relieiul apotizelor, forma versantelor, 1a fel starea fibromucoasei (gradul de mobilitate, rezilienta, sensibilita: te etc.) in diferite 2one ale cimpului protetic. Este necosar de deter minat gradul de exprimare si topogratia torusului palatinal, form si adincimea boltei palatine, gradui de atrofie si forma apofizel alveolare, ceea ce joaca un rol important la fixarea protezelor total Concomitent ci examenul vizual si palparea organclor sia sulurilor cavitayii bucale, dup’ necesitate si conform indica(iilor utilizeazé si metode de examinare paraclinice dintre care cele uzuale sini: radiogratia panoramied, tomografia A.M, —analiz modelelor de studiu, electromiografia’ muschilor, inscrierea migca lor mandibulare, examenul citologie, micologic, bacteriologic, at tomo-patologic, Stomatoseopic, determinarea PH-ului_salivei. Aga, de exempln, examennl micalogic i hacteriologie ne va da sibilitaic s4 determinam care dintre microorganisme au prov starea de inflamatie a fibromucoasei, pentru a aplica un tratan preprotetic corespunziitor. Examenul’ citologic ne va da_posibili te sa determindm gradul de keratinizare @ fibromucoasel si posi bilitatea fibromucoasei de a suporta presiuni Datele obfinute in urma examenului medical sint folosite pentr pe suprafaja interna a Ingurii se adauga o bandd ingustd din ceara si lingura se reintroduce in cavitatea bucala, pu apasind pe ea. Aceast bandoleta se afunda in zona glandulara gurindu-se astfel o inchidere marginala eficace. Provele juncfionale pentru mandibuld. 1. Lingura se apasé et getele aratatoare in zona premolarilor si pacientul depune eforl pentru a o ridica cu buza inferioara. 2, Lingura se apasi cu deg aratator pe linia medie #1 pacientul este tugat si imiteze actl dy gere. 3. Lingura se apasé in zona premolarilor si pacientul de cit ori deschide maximal gura. 4. Lingura este sustinuta bilateral cy gelele arditdtoare fn zonele premolarilor, iar pacientul deplaseaza ba anterior. 5. Tintnd lingura in aceeasi pozifie, pacientul mised k ba inainte, spre dreapta si spre stinga. 6. Lingura este fixata ing easi_pozifie, iar pacientul Intreprinde citeva acte de deglutitie. Dupa adaptarea lingurilor individuale cu ajutorul probelor fu fionale dupa Herbst sau Boianov, se trece la amprentare. Materiale indicate pentru amprenta functionald. Amprenta func} nal se poate realiza in general cu toate materialele, deoarece el plastice si deci capabile sa inregistreze cimpul protetic. Ins mate Tele la rindul lor, fiind folosite sub forma de past prezint di grade de viscozitate. Dupa gradul de viscozitate ele se impart fm materiale cu viscozitate redusi, (ghipsul, pasta Repin, dentol, natele, elastomerii de sintezi sub forma ‘de paste — Siclast ); b) materiale cu viscozitate medie (adhezial, dentafex, ortop 366 «ic.); c) materiale cu o viscozitate marita (termoplasticele: stens, fermomasa nr. 1, 02 etc.). Materialul amprentar este ales adeevat starii fesuturilor cimpului protetic. Amprentele functionale pot fi realizate prin utilizarea unui singur material, situafie in care ele se numese amprente simple, sau a mai multor materiale de consisten{a diferita, oblinindu-se aya-numitele amprente duble. In caz de prezenta a unei mucoase a cimpului prote- tic cu o rezilienta vadita se recomanda amprente de compresie, carz pot fi obfinute prin folosirea materialelor care au o viscozitate mare. La pacienfii cu 0 mucoasa atrofiatd se recomanda folosirea materia- lelor cu o viscozitate redusa sau medie. In sfirgit, daca avem om coasa culo rezilienja diferen{iata, este indicata o amprenta cu folosi- tea materialelor de diferit grad de viscozitate, objinind astiel 0 am- prenta diferentiata. E. Gavriloy se pronunfa impotriva realizarii amprentelor decom: presive si socoate ca totdeauna trebuie obfinute amprentele de com- presie. Daca se utilizeaza protezele confectionate dupa 0 amprenta decompresiva, zonele-tampon nu sint supuse compresici gi presiunile care reies de la proteza se transmit numai asupra substratului osos aecelerind procesele de atrofie. Protezele coniccjionate dup’ 0 am- prenta de compresie, in starea de repaus se sprijina numai pe zonele- tampon si nu exercita presiune esenfiala asupra substratului 030s. In timpul actului de mastieatic vasele sangvine ale zonelor-tampon 2 golesc si proteza transmite presiunile masticatoare nu numai asupra ronelor-tampon, dar si asupra substratului osos. Prin urmare, zonele- tampon duc la descarcares substratulur osos in timpul funcfiei preve- hind accelerarea proceselor de atrofie. Reiesind din acest punct de ve dere se recomanda ca in timpul amprentarii si aplicém asupra lingu- tii individuale o for{a uniforma pe tot parcursul manoperei. Aceasta fort poate f aplicaté'dup& voia medicului manual, su sub presiunea masticatoare. In ultimul caz pe lingurile individuale rigide se con fectioneaza bordurile de ocluzie din ceara dura sau din material am- prentar termoplastic tip Stens, si se determing relatiile intermaxila- fe. Ulterior se prepara un material amprentar cu viscozitate ma- rit, se aplicd pe una din lingurile individuale care se introduc in ca- vitalea bucal pe cimpul protetic si se realizeaza probele funcjiona- le, Conform semnelor create pe bordurile de ocluzie in timpul deter- inarii relatiilor intermaxilare se propune pacientului si inchida gu- ra in ocluzia centric dezvoltind 0 presiuine asupra amprentelor care Webuie wen |inula pind la cristalizarea (inldrirea) matertalului ain prentar. Dupa aceasta, lasind prima amprenta in cavitatea bucala, du- pa aceeasi metod se amprenteaza alt maxilar, Necesitatea amprentarii in condifii de compresie a mucoasei cim- ult protetic este susfinuta gi de multi afi autort (Rumpel, Spreng joupl 5. a.). In acelasi timp Wild, Kemeny, Mironenko, Zaligean, Os- borne 5. a. pledeaza pentru confecfionarea protezelor pe baza ampren- elor decompresive. Ei susfin c& protezele confectionate dup ampren- ie compresive, apasd permanent asupra mucoasei ce duce la atrofia “{esuturilor cimpului protetic. Aceasta situatie nu amelioreaza, dar 367 dimpotrivs tmpiedicd procesele trofice si provoacd procese inila matorii ‘ale mucoasei. Concom tent ei socot cé proieza conte: tionata dupa o amprenta decom presiva este lipsit’ de aceste a ajunsuri, Fig. 173. Iniguivenamprenteton TREE simian, 1. Oksman, N.K Jinina s. a. nu pledeaza nici pentr tuna din aceste varietaji de amprente considerind c& alegerea va- riantei respective de amprentare reiese din starea concrel’ a cimpt- lui protetic. Amprentele decompresive, dup parerea acestor_autori, sint indicate fn cazurile cind mucoasa reprezinta o rezilien{a mici, indeosebi cind torusul palatin este bine exprimat, iar _amprentel compresive — la 0 mucoasd cu rezilienta marita, Realizarea modelului de lueru si confecfionarea sabloanelor cu bo durile de ocluzie. Dup& amprenta tuncjionala in laborator se reali 24 modelul de lucru. Pentru a preveni traumarea cimpului protetc si nivelul zonei de supapa a modelului amprenta necesita o indiguirs care const in fixarea prin lipire a unei bandolete de ceara cu diam rul de circa 4—5 mm, la 0 distan{a de 3—4 mm de virful margin ane prentei pe suprafata externa (fig. 173). Apoi dupa metoda obisnuita Fealizeaza modelul de luert. Pe modelul objinut se confecfioneazd sabloanele cu bordurile ocluzie care prezinta piese auxiliare necesare in tehnologia reali tii protezelor totale. Ele reproduc aproximativ baza si arcadele den- tare artificiale ale viitoarelor proteze. Parfile componente ale sablo nelor cu bordurile de ocluzie constituie baza gablonului si bordura d ocluzie, care sint de obicei confectionate din ceara roz, iar in cazurl necesare, cind avem o atrofie exprimata, baza poate fi realizata din acrilai, lar bordura — din material amprentar termoplastic (Sten Sablonul cu bordura de ocluzie trebuie s& corespunda urmatoar lor cerin{e: 1) baza sablonului si corespunda limitelor viitoarei prot ze; 2) bordura de ocluzie si fie situata pe centrul apofizei alveolar repelind forma arcului alveolar si si aiba o inalfime de circa 1,5 en in zona irontala deserescind distal pin’ 1a 0,5—0,8 in zona molarilor iar latimea de 0,6 em in zona frontala, crescind lent spre distal pin la 1,0—1,2 em fiind usor fnelinata vestibular 1a maxild si lingual. I mandibula, afara de sectorul frontal al mandibulet unde va fi verti cala; in caz deo atrofie pronuntata bordura de ocluzie poate avea di: mensiuni si mai mari; 3) limita distal a bordurii este situald in x molarilor doi; 4) suprafata bordurii urmeaz’ s@ fie plana si neted 5) bordura de ocluzie trebuie sa fie monolita si bine lipita de sablo 6) sablonul cu bordura de ocluzie nu trebuie si basculeze. Pentru a preintimpina deformarea sabloanelor in timpull determ nari relaliilor intermaxilare ele se consolideaz cu un are din sta de aluminin fixat in zona unirii bordurii cu sablonul din partea ve sanlilor orali ai apofizelor alveolare. 368 Determinarea retafiilor intermaxilare. Aceasta etapa clinica a tra- tamentului protetic in caz de edentatie total’, ca gi la orice restaura- re proteticd, joacd un rol important, deoarece fard determinarea ace stui criteriu este imposibila realizarea unei lucrari protetice de cali- tale inalta ce ar corespunde indicilor morfologic si functional. Deter minarea relatiilor intermaxilare la edentatul total prevede aprecierea rapoartelor intermaxilare individuale statice pentru a putea pozitio na gi fixa modelele in pozitia centrica. Dificultafile aparute 1a aceast4 etapa sint condifionate de faptul cS mardibula si-a pierdut sprijinul intermaxilar, iar condilii articulari in timpul funetiet pot ocupa orice pozitie tn cavitatea articulara a ALM. In acest caz prezintd interes acea pozitie a condililor artieu- lari ai mandibulei in cavitatea articulara, din care incep migcérile de propulsie si lateralitate menjinind in acelasi timp dimensiunile ver- licale ale elajulut inferior al fete. Exist dou metode de determinare a relafiilor intermaxilare: a) eu- ajutorul sabloanelor cu borduri de ocluzie gi b) cu ajutorul arcului fa- cial sau a inregistrarii pantomografice a pozitiei condililor mandibu lari in eavitatea articulara. A doua metoda are drept scop inregistra: rea unor particularitafi dinamice ale condililor (propulsie, Tateralita- (e) pentru a se fine cont de traiectoriile migearilor mandibulare 1a montarea dintilor. In practica curenta sia gasit utilizare prima metoda, denumita si conceplia ocluzala, prin intermediul careia se determina pozitia cen- trict) a mandibulef faj4 de maxild in plan vertical, sagital si trans- versal respectindu-se relatiile optimale dintre elementele A.T.M. Determinarea relatiilor intermaxilare la edentatul total necesita 0 anumita succesitine de etape clinice: 1. Modelarea curburii vestibulare a sablonului cu bordura de oclu- zie la maxila 2. Stabilirea inal{imii bordurii de ocluzie la maxi Stabilirea nivelulut si a directiet planului de ocluzie. Determinarea dimensiunii verticale de ocluzie. Determinasea si inregistrarea relafiilor intermaxilare centrice. . Determinarea liniei mediane. Determinarea liniei caninilor. Determinarea liniei surisului Determinarea culorii dinfilor artifici 10. Determinarea formei dintilor artificiali conform tipului facial. Modelarea curburii vestibulare a sablonului cu bordura de oclu- zie la maxild. Dupa aprecierea calitafii confectionarii gabloanelor cu bordurile de ocluzie, medicul le supune unei prelucrari aseptice, le in troduce in cavitatea bucala, situindu-le corespunzator pe maxilare. Prin presiuni alternative pe suprafata bordurilor, fn zona premolari- lor, se constaté absen{a basculdrii sabloanelor. Manipulatia cu. sab- locnele inzestrate cu borduri de ocluzie in cavitatea bucalé trebuie executala intr-un timp scurt, de cel mult 12 minute, pentru a preve- 24 Comanie £9 369 ni delormarea sabloanelor. ‘Tot in scopul prevenirii deformarii se lue- reaad cu gabloanele numai fiind agezaie pe model. Curbura vestibulard a bordurit de ocluzie a gablonului superior constituie reperul pe care il modeleazi medicul, iar tehnicianul den- tar il foloseste pentru situarea supraiefelor vestibulare ale dinfilor frontali, ceea ce pe parcurs asigura restituirea aspectului vesiibular si a foneticii. In cazull unei proeminenje sau, dimpotriva, a prabusiril buzelor spre oral se yor face corecturile necesare. In primul caz de pe suprafaja vestibulara a bordurii se inlatura un strat de ceara, iar tn al doilea — se adauga o bandoleta din ceara dupa necesitate. Opera: {ia respectiva este efectuata in scopul aprecierii pozifiei fesuturilor mui peribucale pentru restituirea aspectului fizionomic individual. Se atrage atentie si la segmentele laterale ale bordurii de ocluzie care hu trebuie sé impinga obrajii in afara sau sa le permita a ramine prabusifi. De aceea se recomanda o modelare individuala pe tot par- caraal vestibular al bordurii de ocluzie intndase cont de oval fetei. Curbura vestibulard a bordurii confectionat din ceara 1a maxil se allé putin mai vestibular, fata de centrul apofizei alveolare, Con comitent, in eaz de necesitale, este modificatd i bordura de oclu de la mandibula, Stabilirea iniltimit bordurit de ocluzie ta maxild. Inéil{imea bor durilor de ocluzie se determina o data cu determinarea nivelului si directiet planului de ocluzie. Ca regula, marginea bordurii de ocli- zie la maxila trebuie sa fie cu 1,0—1,5 mm mai jos de marginea bu: zei, iar la mandibuld — tot cu aceeasi mirime si tot mai jos de mar. ginea buzei inferioare. De mentionat ca acest element este relatiy, ‘iepinde de gradul de atrofie a apofizelor alveolare, activitatea func {ional 2 buzelor yi deci este individual Stabitirea nivelului si direcyiet planului de ocluate. Suprateile orizontale ale bordurilor de ocluzie la ambele maxilare, fiind netede, trebuie sa corespunda intre ele gi intilnindu-se s& solidarizeze ambele sabloane. Locul de intilnire a suprafefelor orizontale ale bordurilor de ocluzie reprezinté planul de ocluzie, unde vor fi situate marginile incizale ale dinilor frontali superiori si suprafetele ocluzale ale din- {ilor laterali, Nivelul si directia planului de ocluzie este stabilit indi- vidual avind o orientare specifica pentru zona frontala si cea laterala, Camper in anul 1870 a stabilit c& linia ce uneste centrul conduc. tnlui auditiv extern cu spina nazala anterioara este paralela cu planul de ocluzie care trece tangent la marginea incisivilor centrali superi- ori si virful cuspidului distal palatinal al celui de al doilea molar su- perior. Prin urmare, planul de ocluzie este un plan conventional. In re alitate cind arcadele dentare sint integre, planul de ocluzie nu-ine- ted, dar este un plan multiondulat in sens sagital si transversal, de: terminat de curburile de ocluzie — sagitala (Spee) si transversali (Monson-Willson). Deoarece acest plan real, liind individualizat, nu 4 putut fi utilizat in practicd ca model in confectionarea _protezelor totale, s-a recurs la folosirea planului de ocluzie convenfional denumit si plan protetic, care nu corespunde cu cel real. Dupa Costa planul de 370 Fig. 175. Apacatul ulilizat Ja reteza Fig. 174. Planal Fox Tor de ocluzie ccluaie conventional uneste extremitafile curburii sagitale reprezen. tate de cuspizii distali ai ultimilor molari si viriurile caninilor inieri- ori, In zona frontald acest plan are o orientare paralela cu linia bipw. pilara, iar in zona laterala este paralel cu planul Camper. Cunoas- terea acestor indici permite determinarea nivelului si orientarii co- respunzitoare a bordurilor de ocluzie necesare la realizarea corecta a arcadelor dentare. In clinica stabilirea nivelului i directiel planului de octuzie se re- alizeaza intr-o anumita consecutivitate. Inifial se determina nivelul si orientarea segmentului frontal, apoi a celor laterale, Pentru acea- sta sablonul cu bordura de ocluzie este introdus in cavitatea_bucala silixal pe maxila, Lar paclentul este rugat sa inchida buzele. In acew- 58 pozifie se controleaza inaljimea bordurii, trasind o linie corespun zatoare liniei de inchidere a buzelor care trebuie sa coincida cu mar- ginea bordurii sablonului; in caz de necoincidenta, se eiectueaza co: fectarile necesare, Planul de ocluzie in zona frontal este paralel cu linia bipupilara. Aceasta orientare se efectueazd cu ajutorul a dou’ rigle: una agezata pe linia bipupilard, cind privirea pacientului este indreptata spre infinit, si alta agezata pe suprafata orizontala a bor- durii de ocluzie in zona frontala. Daca riglele nu sint paralele, atunci se inlatura sau se adauga ceara pentru a corecta deficienta. In zonele laterale determinarea nivelului planului de ocluzie efectueaz’ cu accleasi dou’ rigie: una asezata pe linia ce uneste mij- Jocul tragusului urechii cu spina nazala’anterioard, iar a doua righé agezat pe suprafata orizontalé a bordurii de ochizie din stinga sau aeapta obfinind prin tdicrca sau adaosul cerii un paralelism tatre rigle, Determinarea nivelului planului de ocluzie se efectueaz_ m: intii intr-o parte si apoi in partea opusd. O determinare mai precisa siun control mai sigur al nivelului planului de ocluzie se efectueaza prin ulilizarea unut dispozitiv special propus de Fox (fig. 174). Por- jiunea intraorala a dispozitivului este aplicata pe suprafata orizonta- Ji a bordurii de ocluzie in cavitatea bucala. Portiunea extraorala. a dispozitivului in aya situatie trebuie s coincida cu linia trago-naza- 1 din ambele par{i si linia bipupilara. In cadrul manoperei pentru a capita o suprafata neteda a bordurii de ocluzie ne folosim de un apa- oy 371 Fig. 176, aparatul Larin rat cu. curent electric, care prezintai 0 masufa inclinata sub un ungh de 45° (Tig. 175). : La absenfa acestui aparat ne putem folosi de o plaeufa din stiel sau metalied pe care 0 presim pe supraiaja bordurii de ocluzie pint la obfinerea unui relief neted 4 Sablonul cu bordura de ocluzie pentru mandibula se adapteadi dupa cel superior in aya mod ca cele dou’ supraieje orizontale si suprapund uniform si cu presiuni egale pe toata suprafata lor de tindere. Prin urmare, planul de ochuizie al bordurii inferioare se ad) teazd dupa cel determinat pentru maxila. Peniru a conirola gradul contact al sabloanelor cu cimpul protetic intre borduri, care se ai intr-un contact maxim vizual, ne staruim s@ patrundem cu vitful I mei reci a spatulei, pe cind pacientul fine strins inchise maxilarel Daci pitrunderea spatulel este imposibili, contactul gabloanelor ipul protetic este socotit satisfacaitor. Tn caz contrar apare un spi {iu intre supratetele orizontale ale bordurilor de ocluzie ce ne indi 4 unul sau ambele sabloane nu au contaet uniform cu efmpul pro tic. Acest fenomen a primit denumirea de . La realizarea acestel lode este necesara aplicarea operatiilor matematice compuse. Re vorea avestei probleme devine mult mai ugoard, dacd se _utilizea compasul Appenrodt—Gheringher, care automat determina punctel 374 de aur (tig. 177). Instrumentul prezinta un dispozitiv in componenja caruia se includ dowd compase, unul mare, iar al- tul mai mic, formind trei brate: dou extre- me (brajece compasului mare) si unul in- termediar (format de viriul compasului mic) (lig. 177, a) Pacientul este rugat si desehida gura moximal, ier ‘medicul apliea virlurile ‘bra ielor extreme corespunzitor unul pe virlu nasului, altul pe menton (lig. 177, b). Para a schimba pozitia compasului pacieniul in chide gura ping la momentul cind_bra{ul intermediar v2 cups pouita pe, vitul minarea di. Sulu in punctul unde s-a aflat extrema com- fig. 178. Determinarea di Sasului mare. Aceasta indllime va corespun- Haale dupa Vousvord-Uaye de poziliei de repaus fiziologic relaliv al mandibulei, Dimensiunea yerticala de oclu- tie va fi mai mic’ cu 2—3 mm. Pentru a determina aceste valori in dimensiuni conerete, noi am modifieat compasul Appenrodt—Ghe- ringher incluzind in constructia lui 0 pléicuja metalicd gradata in mm (ig. 177, ¢) ltd’ metoda antropometricd de determinare a dimensiunii verti- cale de ocluzie a fost propusé de Vodsvord—Uayt, care se bazeaz pe dimensiuni egale de Ys centrul pupilelor pin 1a nia de tnchidere 1 tuzelor si de la baze nasulul pind 1a marginea inferfoara a mandibu- lei (fig, 178). Aplicarea metodelor antropometrice este recomandata mai ales in cazul unei structuri clasice a fejei, deoarece in celelalte cazuri se po! comite greseli ‘Metoda anatomofiziologica. La baza acestei metode stau datele anatomice gi fiziologice ale sistemului stomatognat. La edentatul to tal are loc modificarea de pozitie a fesuturilor moi peribucale: pré buzirea buzelor, obrajilor, plicele nazolabale devin msi pronuntate, harbia se deplaseazd anterior, se micsoreaza treimea jnferioard a ietei ete. Pentru restabilirea configuratiei si treimit inferioare a fefei este necesar de a lua in considerajie ct 1a aceast& operativne buzele tre buie a8 Se ageze fara tensiune, atingindu-se gor intre cle; comisuri le gurii sint pujin ridicate, iar plicele nazolabiale nu sint tare expri- mate, Aceste momente au si fost puse 1a baza metodei anatomice pen- tru determinarea dimensiunii verticale de ocluzie, care nu se mai uti lizeaza din cauza impreciziet si a subicctivismulu in aprecierea pozi {illor anatomice ale fesuturilor moi perorsle. Metoda in cauza a Tost completata cu criterii mai eficiente cum, de exempli, pozitia mandi bulet in stare de repaus fiziologic relativ (posturi), din care cauza a fost numitd metod’ anatomofiziologi Nofiunea de repaus fiziologic relativ al mandibulei sau starea de posturd include aga 0 pozifie a mandibulei cind musculstura se gases- 375 te in stare de relaxare, iar intre arcadele dentare avem in spafiu de inocluzie egal cu 2—3 mm. Tehnica determinarii dimensiunii verticale de ocluzie dupa meto- da anatomoiiziologica consta in urmatoarele: 1a haza nasului si pe menton cu creionul se aplica cite un punet, care vor servi ca repere. Apoi pacientul este implicat intr-o convorbire 1a sfirgitul edreia man: dibula se pozilioneaza in stare de repaus fiziologic relativ, lar buzele contacteaza atingindu-se usor intre ele. In aceasta pozifie se determi- na distanfa dintre punetele notate cu ajulorul riglei sau a altor dis- pozitive, cipatind astfel dimensiunea verticalé de repaus fiziologie relativ (posturd). Pentru determinarea dimensiunii verticale de ochi- zie distanta dintre punctele notate se micsoreaz’ cu 2—3 mm, Dupa aceasta in cavitatea bucala se introduc sabloanele cu bordurile de oc luzie si pacientul este rugat sa inchida gura. Tn continuare se deter- mina distanta dintre reperele indicate pe fafa, care trebuie sa fie ci 2—3 mm mai mica, conform marimii spajiului de inocluzie in stare de repaus fiziologic relativ al mandibulei. Dac& aceasta distanta este mai mare sau mai mica, corectia prin adaugire a cerii sau ra diere se face din contul bordurii de ocluzie de la mandibuld, deoarece pe cea de la maxila este determinat planul de ocluzie. Verificarea ma noperei poate fi efectuata prin proba vorbirii. Aceastt probli se efer- tueazd In felul urmator. Dupa determinarea dimensiunii verticale d ocluzie prin metoda anatomofiziologicé pacientul este rugat 58 pro- nun{e unele litere seu cuvinte care contin literele 0, i, 2, ps l, etc. La pronunjarea lor intre borduri de ocluzie trebuie sa fie 0 dis tanli egal cu 5—6 mm. Aceasta metoda la fel nu este lipsita de dezavantaje, deoarece in cazul ei nu se fine cont de particularitafile individuale de mérim. a spafiului de inoeluzie, determinindu-l in mediu la toti pacientii d 2-3 mm, Cu toate acestea metoda anatomofiziologica de determin rea a dimensiunii verticale de ocluzie este socotité cea mai eficace §! este ulilizata in toate institufiile curative. Determinarea si inregistrarea relafiitor intermaxilare centrice. Po- zitionarea mandibulei in relatie centric in staticd fa{3 de maxild este © problema nu din cele usoare, deoarece medicul nu dispune de obiec- tive care ar argumenta exactifatea instalarii rapoartelor intermaxila- re in relafii centrice. Reiegind din toate aceste, precum si faptul c edentatul total apare tendinja de a deplasa mandibula anterior, chiar sila insistenta de a inchide gura corect, medicul 1a aceast& manoper se va folosi de metode si teste care asigur’ o instalare a mandibulei fata de maxila in relatie centric’, ‘ Kantorovie in acest scop recomanda| ca in momentul inchider rii medicul s& aplice o forlS manual asupra mentonului, tndreptin mandibula spre pozitia centricd, ins apare pericolul de’ a depla: mandibula prea distal din care’ cauzd aceasta metoda este folosi rar. Practic mai frecvent sint utilizate testele functionale. Un aga t il constituie oboseala muscular, care survine in urma unor migci repetate de propulsie maxim’ a mandibulet (timp de 45—50 secunde), dupa ce urmeaza retropulsia. Acest test se hazeaza pe relaxarea mi 376 chilor plerigoidieni externi cu reporzitionarea mandibulei in pozi- fie centriess Dupa metoda Hickey pacientului i se propune sa imite tmpingerea inainte a maxilei, apoi sa inchid gura pe zonele posterioare ale bor durilor de ocluzie, deoarece prin senza{ia de impingere a maxilei man. bula este deplasat automat distal. Aceasté metoda este insusita sor. de pacienti si poate fi repetatd ars descrie «reflexul molar» care survine cind medicul fine in- pe bordura de ocluzie inferioara, iar pacientului i se propune sa _inchida gura si si execute o presiunea asupra bordurilor de ocluzie in | locul unde s-au aflat degetele medicului. Dup’ Lejoyeux, prin acest test s-ar restabili vechiul retlex de ocluzie molara, ce aduce mandib: la in pozitie centric Alt test functional este folosirea actului de deglutitie, cind neapa- rat relafiile dintre maxilare revin in pozitia centricd, Pacientului i se propune de a efectua actul de deglutitie inchizind gura si pastrind aceasta pozitie. La fel se poate situa mandibula in pozitie centrica, daca pacientul cu virful limbii se st&iruie si ating mucoasa boltei pa latine din zona «A», concomitent inchizind gura. La aplicarea acestu: test unii autori recomanda ca pe sablonul de ocluzie superior sa fie confectionata o bila din ceard care'se lipeste [a limita bazei din ceara si pe care trebuie ca pacientul so atinga cu virful limb Repozitionarea mandibulei in pozitie centrica poate fi realizata, daca se va propune pacientului s4 miste capul posterior tnehizind tot odat gura. La aceasté proba muschii suprahioidieni deplaseazi man dibula posterior atragind-o in pozitie centricé cu maxila. A. Betelman recomanda de a folosi urmatoarea metoda: indexul si degetul mare ai miinii stingi se aplicd pe bordura de ocluzie a sablonului inferior in zona primilor molari, iar mina dreapta pe menton. Apasind cu degetele pe bordura de ocluzie, pacientului i se propune si inchidé gura, pe cind cu mina dreapta medicul con duce mandibula pina la instalarea ei in pozilie centric’. Cind bo durile de ocluzie se apropie de contact, degetele se inlétur’. Se mai pot folosi si alte metode de pozitionare centricd a mandibulei fata de maxild: Concomitent cu determinarea relatiilor intermaxilare centrice este necesar de a efectua si inregistrarea sau fixarea acestet pozifii. Me toda clasici de determinare a rela{iilor intermaxilare centrice prin intermediul sabloanelor cu borduri de ocluzie prevede dou variants de inregistrare: a) metoda «lierbintes si b) metoda «reces. In cazul metodei dimensiunea verticala de ocluzie este apreciata cu 1—2 mm mai inalt decit cea adevarata. Pe suprafats orizontald a bordurii de ochuzie de pe maxila eu ajutorul spatulet de modelat sau a bisturiului se fac adincituri in forma de clin fn zoneie primilor molari si a caninilor cu o adincime de circa 2—3 mm. Dupa accasta cu spatula de modelat sau bisturiul tneélzit la flacdra spir fierei se ramoleazA suprafata orizontala a bordurii de ocluzie de la mandibula. Cind ea este bine ramolita, sabloanele se introduc in cavi tatea bucala si pacientului, folosind un test din cele descrise mai sus, 377 Pig. 179, Sabloanele de oeluzie pe mode. ler a— La mandibuly bla maul e—repercle de orientare trasate pe bor ‘durile de ocluzie se propune si inchida gura de- terminind si inregistrind astiel relajiile intermaxilare — centrice, Ceara ramoliti de pe suprafata bordurii de ocluzie a yablunului inferior patrunde in. crestaturile de pe supraiata bordurii sabloz nnelor superioare, creind un lacat, care fixeazad pozitia determinati a mandibulei Dezavantajul acestei_ metode de fnregistrare a relajiilor inter i maxilare centrice const’ in posi bilitatea comiterii unor greseli 1a determinarea dimensiunii verti cale de ocluzie, iar sabloanele pot sa se deformeze. lata de ce ul. limit ani mai treevent este utilizata metoda