Prevalena

Prevalena alcoolismului
alcoolismului
90% consum ocazinal
60% consum curent
>40% probleme temporare
10-20% Abuz
3-10% Dependen

60% brbai
30% femei
> 1 evenimenet adverse de via
relaionate de alcool
Morbiditate i mortalitate crescut,
violen, violen domestic,
accidente, probleme legale i
sociale

costuri
$300 Billion Overall
$71 Billion Direct Costs

22,000 Deaths + 2,000,000 Injuries

4,600,000 Damaged Vehicles
15% - 25% Healthcare Budget
90% of Liver Disease
72% of Pancreatitis
41% of Seizure Disorders
13% Breast Cancers
4

Epidemiologie

20-40% internri

Restul tratamente in ambulator

100.000 decese pe an

Scurtarea vieii cu aproximativ 15 ani

Efecte Acute

CNS

accident

Gastrointestinale

Respiratorii

overdose

Efecte ale consumului

cronic

CNS
Neuropatii
Degenerare cerebral
Dementa
Wernicke-Korsakoff

Efecte ale consumului

cronic

Gastrointestinal
Alimentar/gastritic
hepatic
Pancreas

Cardiovascular
Hipertensiune
Cardiomiopatie
Infarct

Efecte ale consumului

cronic

Reproductive

Efecte ale consumului

cronic

Hematologic

Musculoscheletal

Endocrine

Dermatologice

Markeri biologici ai
consumului cronic de
alcool

GGT (>30)

CDT (>20)

MCV (>90)

ASAT/ALAT

Facies in FAS

Source: Streissguth and Little 1994

Variabilitate riscului

(Heterogeneous and Polygenic)

Utilizarea in familie

Individul

FAMILIA

Individul exist n contextul unui

sistem lrgit- familia

60% brbai
30% femei
> 1 evenimenet adverse de via
relaionate de alcool
Morbiditate i mortalitate crescut,
violen, violen domestic,
accidente, probleme legale i
sociale

Farmacocinetica:
Absorbie

Absorbit rapid primar din duoden

Rata absorbiei este foarte variabil
Nivelul de vrf (peak) al
concentraiei in snge depinde de::
Nivelul i concentraia de alcool
Rata consumului
Consum i compoziie alimentar
Umplere i metabolism gastric
Metabolizare primar Hepatic

Distributie

Volumul distributiei = Apa Total

corporal
Differene in compoziia corporal

Metabolism

Metabolism

90-98% metabolizat in ficat

Alcool

Acetaldehyde
Alcohol
dehydrogenase
dehydrogenase

Acetate
Aldehyde
ladehydrogenase
nivele sczute

Alcool
saturat
i
moderate ale BAC (Michaelis-Menten kinetics)
Kinetic aparent zero la nivele moderate ale BACs
Rata eliminrii alcolului = 7 g per hr
Rata dispariiei = 0.015% per hr

Metabolism

Metabolism

Alcohol

Alcohol
Acetaldehyde
dehydrogenase

Aldehyde
Acetate
dehydrogenase

Aldehyde dehydrogenase uzual nu este

limitat de rata de utilizare
Accumularea acetaldehyde asociat cu
cefalee, gastrit, greuri, ameeli

Metabolism: Variabilitate
Genetic
Genetic variation in alcohol metabolizing enzymes
Alcohol Dehydrogenase (ADH)

Polymorphism occurs at ADH2 and ADH3 loci

ADH2*1 ADH2*2 ADH2*3 ADH3*1 ADH3*2

White American
95%
<5%
<5%
50%
Black American
85%
<5%
15%
85%
Asian
15%
85%
<5%
95%

50%
15%
5%

15% of Black Americans have ADH2*3 allele increased alcohol

metabolic rate

Farmacodinamica:
Efecte SNC

Alcoolul este un depresant al SNC

Efectele de stimulare aparent
rezult din represia mecanismleor
inhibiiei controlului la nivel
cerebral
Rspuns caracteristic: euforia,
tulburri ale procesului gndirii,
scderea eficienei motorii

Relaia efectconcentratie
BAC [%]

Effects

0.02-0.03

Mood elevation. Slight muscle relaxation.

0.05-0.06

Relaxation and Warmth. Increased reaction time.

Decreased fine muscle coordination.

0.08-0.09

Impaired balance, speech, vision, hearing, muscle

coordination. Euphoria.

0.14-0.15

Gross impairment of physical and mental control.

0.20-0.30

Severely intoxicated. Very little control of mind or

body.

0.40-0.50

Unconscious. Deep coma. Death from respiratory

depression

Activation of mesocorticolimbic system

Enkephalin or
Dynorphin
Inhibitory Neuron

Reinforcement:
Neurochemical systems
Glutamate
Excitatory Input

Opioid
Receptors

Enkephalin
Inhibitory
Neuron

Dopamine Receptors

Dopamine Neuron

GABA
Neuron

Opioid
Receptors

REWARD
GABA-A Receptors

GABA Inhibitory Feedback

GABA
Inhibitory
Neuron

Presynaptic
Opioid
Receptors
(, ?)

Ventral Tegmental Area

(VTA)

Nucleus Accumbens
(NAc)

Neurofarmacologie:
GABA

Efecte pe sistemul GABA

Interactiunea cu receptorii GABA-A

i facilitarea transmiterii
GABAergice
Efecte
sevraj

Sedative i anxiolitice

Neurofarmacologie: DA,
Opioide

Efecte pe sistemul Dopaminergic

Crestrea dopaminei in sistemul
mesocorticolimbic
Efecte de intrire, recompens

Eecte pe sistemul peptidic Opioid

Activarea sistemului peptidic opioid

Reintrire

si recompens (Mu)
Aversiune (Kappa)
Craving

Neurofarmacologie:
NMDA, 5HT

Efecte asupra sistemului NMDA Glutamate

Blocaj al receptori NMDA (efect allosteric )
Efecte Sedative/hypnotice
Neuroadaptare
Sevraj
Efecte asupra sistemului Serotoninergic
Neuroadaptare
aversiune
Efects asupra hormonilor de stress
Rspuns la Stress

Neuropharmacologie:
Sumar
Experien Transmittor/Receptor
euforia/plcere
Dopamine, Opioide
anxioliza/ataxia
GABA
sedare/amnesia
GABA + NMDA
Greaa
5HT3
neuroadaptare
NMDA, 5HT
stress CRF
sevraj GABA, NMDA ( Ca, Mg)

Disulfiram
Naltrexone
Acamprosate
Benzodiazepine
SSRIs

Implicaii ale
farmacoterapiei

TULBURARI LEGATE DE
CONSUMUL DE ALCOOL

CLASIFICARE (DSM-IV).
I. TULBURARI DATORATE CONSUMULUI DE ALCOOL:
a. Dependenta la alcool;
b. Abuzul de alcool.
II. TULBURARI INDUSE DE ALCOOL:
a. Intoxicatia alcoolica;
b. Sevrajul alcoolic: - necomplicat,
- cu convulsii,
- cu delirium.
- cu delirium+convulsii
c. Dementa persistenta indusa de alcool;
d. Tulburare amnestica persistenta indusa de alcool;
e. Tulburare psihotica indusa de alcool (cu halucinatii; cu
deliruri);
f. Tulburare a dispozitiei indusa de alcool;
g. Tulburare anxioasa indusa de alcool;

ISTORICUL NOTIUNII DE
ALCOOLISM

1849 - MAGNUS HUSS a creat termenul de alcoolism

(manifestarile de boala care iau o forma cronica la
persoanele care au consumat bauturi spirtoase o lunga
perioada de timp).
1866 - M. GABRIEL a folosit termenul de alcoolism in
sens modern : boala maifestata prin pierderea controlului
asupra consumului de alcool, ducand la consum excesiv.
1933 - alcoolismul-boala este introdus in manualul pentru
codificarea cauzelor bolilor.
1952 - DSM-I (alcoolismul = addictie la alcool; considerat
ca o tulburare de personalitate).
1960 - JELLINEK defineste alcoolismul = orice folosire
de bauturi alcoolice care cauzeaza probleme
individului, societatii sau ambelor.
1967 - APA recunoaste oficial alcoolismul ca boala.
1968 - DSM- II: alcoolismul = aparitia simptomelor de
sevraj la un bautor axcesiv.

DEPENDENTA CRONICA
ALCOOLICA

ABUZUL DE ALCOOL: termen folosit in

situatiile utilizarii alcoolului in conditii care
reprezinta primejdie fizica ( ex: sofatul); nu
se caracterizeaza prin toleranta, model
compulsiv de consum.Se defineste prin
consecintele negative ale utilizarii de durata.
DEPENDENTA LA ALCOOL.

TOLERANTA (Concentratia de alcool/gradul

clinic de intoxicatie);
OBISNUINTA ( Alcoolul devine necesar).
DEPENDENTA PSIHICA/FIZICA (sindromul
de sevraj)

DSM-IV Abuz
1.Eec n ndeplinirea rolului n
majoritatea obligaiilor
2.Utilizare hazardat n anumite situaii
3. Probleme legale
4. Utilizare n ciuda problemelor
survenite
35

Istoricul
Istoricul natural
natural al
al alcoolism
alcoolism
Eveniment
1 degustare
1 beie
1 problem
1 dependen
Deces

Vrsta
13
15
18
25-40
60

Elementele dependentei
alcoolice

1. Sentimentul de a fi constrans la
bautura.
2. Un mod stereotip de a bea.
3. Intiietatea bauturii fata de alte
indeletniciri.
4. Modificarea tolerantei fata de
alcool.
5. Simptome repetate de sevraj.
6. Linistirea prin bautura.
7. Reluarea consumului dupa sevraj.

METABOLISMUL
ALCOOLULUI

I. Absorbtie : tractul
gastrointestinal(intestin subtire), rapid;
foarte solubil in apa.
II. Metabolizare: in ficat = pe cale
oxidativa(90%); 10% se elimina
nemodificat prin plamini si rinichi.
Metabolizarea hepatica prin:
Alcoholdehidroganaza (ADH),
Aldehiddehidrogenaza .(inhibata de disulfiram)
ADH--- transf. alcool in acetaldehida;
Aldehiddehidrogenaza--- transf. acetaldehidei in
acid acetic.

III.EFECTELE ALCOOLULUI ASUPRA

CREIERULUI:

Modifica fluiditatea membranelor celulare

- infuenteaza negativ functionarea
receptorilor, canalelor de ioni si altor
proteine membranare.
Activitatea canalelor de ioni asociata cu
acetilcolina nicotinica, serotonina tip 3
(5-HT3), receptorii GABA a -crescute de
alcool.
Activitatea canalelor de ioni asociata cu
receptorii glutamat -inhibata.
Influenteaza centri placerii (mediati de
dopamina), receptorii benzodiazepinici,
producerea de alcaloizi opioizi.

IV.EFECTE COMPORTAMENTALE:
Deprimare; Somnolenta; Scaderea activitatii
neuronale. Sedare; anxioliza.
Toleranta incrucisata si dependenta incrucisata
cu benzodiazepinele, barbituricele, carbamatii.
In functie de concentratia sanguina ( dar si de
gradul de toleranta) produce: tulb. de gindire,
judecata, activitate motorie voluntara, control
emotional, tulb. de constiinta pana la coma.
Tulb. de somn: scaderea somnului REM si a
somnului profund (stadiul IV) si cresterea
numarului de fragmente de somn cu treziri
numeroase si prelungite.

V.EFECTE SOMATICE:

HEPATICE:Hepatita, ciroza.
NEUROLOGICE;Polineuropatia toxica.
GASTROINTESTINALE: Pancreatita,
ulcerul,esofagita, neoplasme.
CARDIOVASCULARE: HTA, Tulburari de
ritm cardiac, cresterea riscului pentri infarctul
miocardic si accidente vasculare cerebrale.
NEUROCUTANATE: Acropatia
ulceromutilanta nefamiliala Bureau-Barriere.
METABOLICE: Hipoglicemia.
SEXUALE: (alcoolul determina atrofii

testiculare si tulburari erectile).

ETIOPATOGENIA
ALCOOLISMULUI

I. FACTORI SOCIOCULTURALI:
obiceiuri, traditii, statut socio-economic,
nivel de instruire.
II. FACTORI GENETICI:Argumente:
Riscul alcoolismului mai mare de 4 ori la
rudele apropiate ale alcoolismului;
Gemenii - risc crescut fata de frati;
Studii de adoptie: copiii alcoolicilor
adoptati de familii fara risc prezinta un
risc de 4 ori mai mare pentru alcoolism.
Asocierea familiala cea mai evidenta =
tata dependent / fiu dependent.

ETIOPATOGENIA
ALCOOLISMULUI

III.FACTORI BIOCHIMICI:
Receptorii dopaminici tip 2 ( D2) - in tulb.
inascute legate alcool. Receptorii D2 - legati
de Alela A1.
GABA scazut in alcoolism; ==scaderea
tolerantei si efectelor depresoare ale alcolului.
Alcoolul determina stimularea raspunsului
GABA.
SEROTONINA scazuta.
OPIOIDE ENDOGENE intervin in aparitia
dependentei / tolerantei fata de alcool;
Enkefalinele = rol in aparitia crizelor comitiale..

IV. PERSONALITATEA:
Tulburarea de personalitate
instabil-emotionala, schizoida,
evitanta, dependenta.
antisociala.
Nedezvoltata: intarzierea mintala
usoara.
Ttulburari organice de
personalitate.

MECANISME - AUTOINTRETINEREA ALCOOLIZARII

Intilnire
alcoolorganism
Aversiune
gustativa

PLACERE

Memorizare

Conflicte

Comportament
de
alcoolizare

Presiuni socioculturale

Consecinte
socioprofesionale
familiale
DEPENDENTA
TOLERANTA

DEPENDENTA CRONICA
ALCOOLICA

HABITUSUL ALCOOLICULUI datorat hipoxiei cerebrale prin

carenta tiaminica
TULBURARI PSIHICE:
Afectivitate
Intelect ( restringerea sferei
ideative)
caracter -degradare sociala.

TULBURARILE FIZICE.

ELEMENTE DE
DIAGNOSTIC

Nevoia utilizarii zilnice a unor mari cantitati

de alcool pentru o functionare adecvata - la
care se adauga comportamente cum sunt:

Inabilitatea de a opri consumul;

Eforturi repetate de a controla sau reduce
cantitatea consumata.
Persistenta intoxicatiei alcoolice 1-2 zile
(chefuri).
Perioade amnestice pentru evenimente
petrecute in timpul betiilor ( blackouts).
Continuarea consumului in ciuda tulburarilor
fizice serioase.
AFECTAREA FUNCTIONARII SOCIALE,
OCUPATIONALE

TRATAMENTUL
DEPENDENTEI ALCOOLICE
CRONICE

I. TRATAMENTUL IN SEVRAJ.
II. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC DE
DURATA:
Disulfiram-Antalcol
Acamprosate ( afecteaza sist. GABA ajutand
abstinenta
Naltrexona ( scade dorinta de alcool prin
blocarea eliberarii de opioizi endogeni ).
III. ABSTINENTA SE RECOMANDA PE
INTREAGA VIATA!.
IV. INTERVENTII PSIHOSOCIALE.
V. ALCOOLICII ANONIMI.

INTOXICATIA ALCOOLICA
ACUTA

Consum de bauturi alcoolice urmat de:

Comportament maladaptativ sau modificari
psihologice ( comportament sexual neadecvat
sau agresivitate, labilitate emotionala,afectarea
judecatii, a functionarii ocupationale sau
sociale).
Unul sau mai multe din urmatoarele semne:

vorbire neclar
mers nesigur;
Necoordonare
afectarea atentiei si memoriei;
Nistagmus
stupor sau coma.

INTOXICATIA ALCOOLICA
IDIOSINCRAZICA ( Betia
patologica).

Entitate controversata.
Aparitia de simptome severe dupa
consumul unei cantitati mici de alcool ( care
in mod obisnuit nu produc intoxicatii):

Confuzie, dezorientare, iluzii si

halucinatii tranzitorii vizuale, delire
tranzitorii. Impulsivitate, agresivitate,
suicid.

Dureaza cateva ore.

Amnezie consecutiva.
Leziuni cerebrale predispozante.
Problema medico-legala psihiatrica.

SEVRAJUL ALCOOLIC
NECOMPLICAT

Debut: la cateva zile dupa sistarea sau reducerea

semnificativa a consumului de alcool la un dependent.
Clinic:
tremuraturi ( maini, generalizate)

Transpiratii
Tahicardie
Insomnii
greturi, varsaturi
iluzii sau halucinatii tranzitorii
Anxietate
disforie
agitatie psihomotorie
crize convulsivante.

SEVRAJUL CU CRIZE
CONVULSIVANTE

Crize comitiale tip Grand Mal care apar la 12 - 24

ore dupa intreruperea sau reducerea
substantiala a cantitatii de alcool consumat.
Deseori - repetate crize sau status epilepticus.

TRATAMENT:

Benzodiazepine - controleaza crizele,

tulb. vegetative, deliriumul, anxietatea.
Carbamazepina
Tiamina.

SEVRAJ CU DELIRIUM
(DELIRIUM TREMENS)

URGENTA PSIHIATRICA!
CLINIC:

DELIRIUM ( tulburari de constiinta, afectarea

functiilor cognitive)
TULBURARI VEGETATIVE ( transpiratii,
tahicardie, febra, tremor, anxietate, insomniii)
HALUCINATII (vizuale frecvent zoopsice,
tactile, olfactive)
DELIRURI ( frecvent paranoide)
AGITATIE PSIHOMOTORIE .

CIRCUMSTANTE DE APARITIE.
FACTORI FAVORIZANTI.

SEVRAJ CU DELIRIUMTRATAMENT

TRATAMENT: Prevenirea!!
Supraveghere permanenta, monitorizarea
functiilor vitale.
Corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice
si tratamentul afectiunilor concomitente.
Benzodiazepine ( i.v. sau i.m.daca nu este
posibila administrarea orala).
Tiamina ( 100 - 300 mg./zi).
Magneziu ( mai ales la bolnavii cu crize
comitiale).
Carbamazepina.

TULBURAREA AMNESTICA
PERSISTENTA INDUSA DE
ALCOOL.

ENCEFALOPATIA WERNICKE - GAYET:

(Panencefalita superioara subacuta).

Clinic: = Tulburari psihice: - hipomnezie, hipoprosexie, bradipsihie,
apatie, confabulatii, posibil confuzie, coma.
= Tulburari neurologice: - paralizii oculare, ptoza palpebrala,
modificarea reflexelor pupilare, fotofobie, mioza,eventual:
mioclonii, dizartrie, s.Babinski +, hipertonie.
= Tulburari neurovegetative: tahicardie, tahipnee,
hipertermie, hiperhidroza, scadere ponderala.
CAUZA = DEFICITUL ACUT DE TIAMINA!
LEZIUNI NEUROPATOLOGICE: CORPII MAMILARI, NUCLEII
SUPRAOPTICI SI PAVENTRICULARI AI HIPOTALAMUSULUI,
FORMATIUNILE TALAMICE PERIVENTRICULARE,
TUBERCULII QUADRIGEMENI, SUBSTANTA CENUSIE
PERIAPENDICULARA, NUCLEI OCULOMOTORI, PLANSEUL v
iv.
TRATAMENT: Tiamina 100-300 mg/zi (initial i.v, apoi i.m si per os)
EVOLUTIE: = Vindecare; = Sechele; = Exitus.

TULBURAREA AMNESTICA
PERSISTENTA INDUSA DE
ALCOOL.

PSIHOZA KORSAKOV ( Encefalopatia carentiala

alcoolica).

CAUZA - deficitul cronic de tiamina.

LEZIUNILE NEROPATOLOGICE: Corpii mamilari.
CLINICA:

amnezie antero-retrograda
tulburari de orientare;
Confabulatii
polineuropatie toxica.

TRATAMENT: TIAMINA! + Simptomatice,

Psihotonice.
EVOLUTIE: = Vindecare; = Dementa alcoolica;
=Exitus.

DEMENTA INDUSA DE
ALCOOL

DEFINITIE: Deteriorare progresiva a functiilor

cognitive indusa de consumul cronic de alcool.
PARTICULARITATI:
SLABIREA SIMTULUI ETICO-MORAL
( precoce);
DEMENTA PUTIN PROFUNDA;
REVERSIBILITATEA ( In conditiile sistarii
consumului de bauturi alcoolice).

TRATAMENT : Identic cu tratamentul

dementelor de alte etiologii.

TULBURAREA PSIHOTICA
INDUSA DE ALCOOL
PREDOMINANT HALUCINATORIE:
HALUCINOZA ALCOOLICA.Halucinatii
auditive verbale sau nestructurate cu
caracter de halucinoze care apar dupa o
perioada de la inceperea sevrajului, pe
fondul constiintei clare, cu sau fara
delire].
PREDOMINAT DELIRANTA: Delirele
cronice alcoolice ( continut = gelozie).
TRATAMENT:

Antipsihotice
Abstinenta fata de bauturile alcoolice.

Consideraii legate de familie in

tratamentul abuzului de substante
Cele mai eficiente programe sunt
cele comprehensive i
multidimensioanle

Family
Services

Vocational
Services
Medical
Services

Intake
Screening
Substance
Use
Monitoring
Legal
Services

Medications
&
Therapy

Support
Groups
Educational
Services

Consideraii legate de familie in

tratamentul abuzului de substante

Screening - Individul i familia

Grupuri de suport

Incotro se focuseaz
eforturile tratamenului?

Managementul sevrajului
Ameliorarea comorbiditilor
Tratamentul de lung durat

Mit sau Realitate?

Vindecarea
necesit o
perioad liber de
tratament
Adevrat sau
fals?

Medicatia pentru
prevenirea recderii in
alcoolism

Naltrexone (1994)

Disulfiram (1950)

Acamprosate (...)

Nalmefene (...)

Neurotransmittori si
dependena alcoolic

Dopamina
Opioide
Glutamat
GABA
Serotonina

68