Tulburri de conducere

Tulburri de conducere
Definiie = deprimarea (ntrzierea) sau blocarea transmiterii stimulului de depolarizare
ntr-un anume teritoriu (din esutul specific de conducere sau din miocard).
Se numesc generic blocuri.
Dpv. al substratului se mpart n:

Blocuri funcionale = blocarea stimulului se produce ntr-un teritoriu normal dar

aflat ntr-o perioad refractar fiziologic ex. BAV funcional n unele aritmii
atriale rapide (flutter atrial)
Blocuri organice = ntrzierea/blocarea transmiterii stimulului se produce datorit
unei leziuni n respectivul teritoriu

Dpv. al modului de instalare a tulburrii de conducere:

Instalare acut (ex. stimulare vagal, IMA); n acest caz tulburarea de conducere
poate fi tranzitorie sau poate deveni permanent.
Tulburare cronic de conducere: boala coronarian ischemic; boli degenerative ale
sistemului de conducere.

Dpv. al sediului blocajului:

Blocuri sino-atriale = e afectat conducerea stimulului de la NS (nod sinusal) la

AD(atriul drept)
Blocuri interatriale = defect de conducere pe fascicolul Bachman (care conduce
stimulul de la AD la AS)
Blocuri A-V = BAV
Blocuri intraventriculare: conducerea stimulului e blocat pe ramuri (BRD sau BRS);
pe fascicolele stngi (hemibloc stng anterior/posterior) sau distal n reeaua
Purkinje (bloc de arborizaie sau bloc distal).

Etiologia blocurilor organice: boala coronarian ischemic (pot apare blocuri acute n

IMA; sau cronice); endocardite infecioase, miocardite; stenoza aortic calcificat;

amiloidoza cardiac; colagenoze; postoperator (chirurgia cardiac); b. Lenegre
(degenerescena cilor de conducere), b. Lev (calcificarea scheletului fibros miocardic);
blocuri congenitale: maladia familiala a nodului sinusal, agenezia NAV, agenezia
fascicolului His; n cursul efecturii coronarografiei.

Situaie particular de cauz a blocurilor, mai ales a BAV = administrarea unor

medicamente, ex. : digitalice, betablocante, antiaritmice clasa I, clasa
III(Amiodarona), IV(verapamil).

Blocul sino-atrial (BSA) = deprimarea/blocarea stimulului de la NS la AD

Etiologie:

reflexe vagale (manevre vagale, dureri acute abdominale, hiperreflectivitatea

sinusului carotidian); dup electroconversie; dup medicamente
ateroscleroza arterei NS, boala nodului sinusal

Blocul interatrial = ntrzierea/blocarea stimulului de la AD la AS prin fascicolul

Bachman
1

Tulburri de conducere
EKG: und P cu durat crescut i aspect bifid DD cu suprancrcarea atrial stng.
Etiol: DSA (defect septal atrial), BCI (boala coronarian ischemic), post-electroconversie

BAV (Blocuri atrio-ventriculare)

= Deprimarea/blocarea stimulului pe parcursul su de la NAV (nodul atrio-ventricular) i
pn la jonciunea reelei Purkinje cu musculatura ventricular.
Etiol: procese miocardice inflamatorii, ischemice, degenerative, factori iatrogeni, etc.

BAV gr. I poate apare uneori i la subieci fr patologie cardiac.

Pot fi acute/ cronice, funcionale/organice, tranzitorii/ permanente.

BAV gr. I
= ntrzierea stimulului de la atrii la ventricule, fr ca vreunul din stimuli s fie blocat
(toi stimulii atriali ajung la masa muscular ventricular).
DG. EKG:

Interval PR prelungit: (PR) > 0,20

i
Fiecare und P e urmat de un complex ventricular (P:QRS = 1:1)

BAV gr. II
= o parte din impulsurile atriale sunt transmise la ventriculi, o parte nu (= o parte din
undele P sunt urmate de complex QRS iar o parte nu) nr. de unde atriale > nr. de
complexe ventriculare.
Etiologie: Poate fi de tip funcional (asociat cu unele tulburri de ritm atriale) sau

organic.
Poate fi:

Sistematizat = se pstreaz o raie constant de unde P transmise la ventriculi

(ex. transmitere 5/4 sau 5:4 = din 5 unde P consecutive 4 sunt urmate de complex
QRS i 1 unda P este netransmis la ventriculi)

Nesistematizat

Se mpart n:

BAV grad II tip Mobitz 1

BAV grad II tip Mobitz 2
ncadrarea n clasificarea Mobitz este posibil dac exist minim 2 unde P
succesive transmise (urmate de QRS)
BAV grad II cu transmisie 2/1, respectiv n/1 care nu pot fi ncadrate n tipurile
Mobitz

Tulburri de conducere

BAV grad II tip Mobitz 1 (cu perioade Luciani- Wenckebach)

= se mai numete bloc AV de tip Wenckebach = blocul n care timpul de conducere
A-V se prelungete progresiv de la un stimul la altul i sfrete prin blocarea complet a
ultimului stimul; se realizeaz astfel o perioad urmat de pauza undei P blocate, dup
care fenomenul se repet.
Dg EKG al blocului AV grad II tip Wenckebach tipic:

intervalul PR crete progresiv de la un complex la altul pn cnd apare o und P

blocat (= neurmat de complex ventricular) dup care ncepe o nou perioad
Wenckebach
perioada este format din cteva complexe ventriculare; perioadele au caracter fix
pe tot parcursul traseului
intervalul RR scade progresiv n cadrul unei perioade, dar crete brusc dup unda P
blocat, fr a ajunge la dublul intervalului RR precedent
nr. undelor P este > nr. complexelor ventriculare
ritm ventricular neregulat (disritmic) datorit pauzelor care succed undei P blocate
i variaiei intervalului PR

Tipuri mai rare de BAV gr. II tip Wenckebach:

perioade Wenkebach cu PR care se alungete progresiv dar nesistematizat.

perioade Wenckebach de tip regresiv = scurtarea progresiv a PR
blocarea mai multor unde P succesive la sfritul perioadei ( = BAV gr. II
Wenckebach de grad nalt)
perioade Wenckebach atipice = variaii anarhice a PR care se pot scurta/alungi
naintea undei P blocate

DD:

BAV gr.II Mobitz 2

pentru perioadele tip regresiv i forma atipic cu ESA (extrasistole atriale) conduse
sau blocate
BAV gr. III

BAV gr. II tip Mobitz 2

= suprimarea intermitent, sistematizat/nesistematizat, a conducerii A-V
Dg EKG:

durata intervalului PR constant, cu valori N sau crescute (+BAV gr.I)

nr. unde P > nr. complexe ventriculare
ritm ventricular neregulat (prin pauzele realizate traseul este disritmic)

DD: cu bloc total AV cnd BAV II tip Mobitz 2 are grad nalt

BAV gr. II cu transmisie 2/1

= din 2 unde P succesive doar una din ele este transmis la ventriculi pe EKG: o und P
este urmat de complex QRS urmtoarea nu, amd.
Dac unda P vine regulat (interval (PP) constant) i este bloc sistematizat, ritmul
ventricular este constant.
3

Tulburri de conducere

BAV gr. II n/1 - de grad nalt

= tip n/1 din n unde P succesive doar una este transmis la ventriculi.
Poate fi sistematizat sau nesistematizat.
Dac este sistematizat i dac ritmul atrial este regulat, atunci i ritmul ventricular este
regulat.
Dac BAV n/1 e nesistematizat atunci traseul este disritmic (= interval RR variabil).

BAV gr. II 2/1 sau n/1 nu pot fi clasificate n tipuri Mobitz.

NOT:
n BAV gr. I i II: complexul ventricular, segmentul ST, unda T - pot avea
aspect N (N = normal) dac nu exist alte patologii asociate. Dac se asociaz
alte afeciuni vor aprea modificri ale QRS, ST, T conforme cu patologia
asociat (ex. aspect de bloc complet de ramur, hipertrofii ventriculare, IMA).
n BAV gr. II poate aprea aritmie sinusal ventriculofazic.

BAV gr. III (bloc complet AV)

= cea mai sever form de BAV, n care nici un stimul atrial nu e condus la
ventricul
Dg EKG:

exist disociaie atrioventricular (= atriile bat n ritmul lor, iar ventriculi ntr-al lor;
sunt controlate de pace-makeri diferii) independena complexelor ventriculare
fa de undele P; undele P pot fi situate ntre complexe, sub complexe, pe
segmentul ST, pe unda T
- chiar dac incidental unda P apare naintea complexului ventricular nu exist de
fapt interval PR ci un pseudo-interval PR
dac atriile sunt depolarizate de nodul sino-atrial, undele P se succed la intervale
egale, cu frecven proprie nodului sinusal
- intervalul dintre 2 unde P care ncadreaz un complex ventricular poate fi diferit
fa de intervalul PP care nu conine un complex QRS, realiznd o aritmie
sinusal ventriculofazic
nr. unde P > nr. complexe QRS
Ritmul idioventricular:
este un ritm ectopic pasiv (de nlocuire) = este generat de un pacemaker situat
n esut specializat
complexele ventriculare se succed la intervale egale (= interval RR constant),
cu frecvena ntre 50 - <20 bti/min, bradicardia fiind cu att mai accentuat
cu ct centrul idioventricular este mai periferic
bradicardia este fix, neinfluenat de efort sau manevre vagale (centrul
idioventricular care preia funcia de pace-maker pt. ventriculi se
autodepolarizeaz n ritmul lui propriu, fix)
morfologia complexelor:
- complex ventricular ngust n blocul sus situat (Not: dac se asociaz i un
bloc de ramur sau un hemibloc, aspectul corespunde tulburrii de
conducere intraventriculare asociate).
4

Tulburri de conducere

complexul ventricular este lrgit cnd centrul idioventricular este situat

infrahisian; are aspect de BRS (bloc de ram stng) cnd centrul e situat n
VD (ventricul drept) i aspect de BRD (bloc de ram drept) cnd centrul e n
VS (ventricul stng).
segmentul ST i unda T sunt:
- normale n blocul sus situat neasociat cu alte patologii de
depolarizare/repolarizare
- n opoziie cu complexul ventricular n blocul jos situat
- modificate corespunztor atunci cnd se asociaz alte patologii (ex. IMA)

DD:

BAV gr. II de grad nalt

BAV. gr II tip Wenkebach:
o n BAV Wenkebach PR este variabil; n BAV gr. III PR pare variabil, dar nu
exist de fapt transmisie atrioventricular.
o n BAV Wenkebach complexele QRS sunt disritmice, n BAV gr. III ritmul
ventricular este de obicei regulat.
NOT:
Dei tulburrile de conducere intraventricular nu sunt excluse n BAV gr.
III, ele nu pot fi clar diagnosticate pe nregistrrile de suprafa. n cazul
ritmurilor ventriculare de orice tip nu se poate pune dg. pozitiv de tulburare
de conducere intraventricular pe EKG standard.

Blocuri intraventriculare
= impulsul de depolarizare este ntrziat/blocat pe fascicule/ramuri/distal n reeaua
Purkinje.
NOT:
Dg. pozitiv EKG de tulburare de conducere intraventricular necesit
existena unui ritm supraventricular (de ex. ritm sinusal, fibrilaie atrial,
etc.), deoarece, n ritmurile ventriculare, complexul QRS are frecvent un
aspect deformat (BRS-like sau BRD-like).

BRS complet
= blocarea complet a transmiterii stimulului pe ramul stng (la nivelul trunchiului, la
nivelul ambelor hemiramuri, sau distal)
Not: dac nu se specific altfel, prin utilizarea termenului de BRS ne
referim la BRS complet. Exist i BRS incomplet (= diferit de
hemiblocurile stngi; se refer la ntrzierea transmiterii pe ramul
stng), dar nu va fi inclus n tematic.
Depolarizarea (activarea) miocardic:

Activarea ventricular e asigurat prin transmiterea stimulului numai prin ramul dr.
Activarea septal - vectori orientai de la dreapta la stnga (opus orientrii N)
5

Tulburri de conducere

VD este depolarizat N, naintea VS

Depolarizarea VS ntrzie, el primind stimulul de la VD cu dificultate, din aproape n
aproape, prin miocardul de lucru
Activarea VD se desfoar rapid i N, cu vectori orientai spre stnga (spre VS
care se menine electro-pozitiv)
De la VD stimulul e transmis la VS prin miocard nedifereniat => sunt activate
iniial zonele apicale, apoi peretele ventricular => vectori orientai spre stnga, +
de jos n sus
Este afectat i repolarizarea: ncepe n VD precoce depolarizat => fore orientate spre
dreapta (sens opus depolarizrii)
Dg. EKG:
Diagnosticul pozitiv de BRS impune prezena unui ritm supraventricular!
Durata complexului ventricular 0,12
n plan orizontal:

n V5, V6: complexe exclusiv pozitive (unda R larg), fr unde q

(morfologia complexului ventricular: absena undei q; panta ascendent rapid,
urmat de platou*** i panta descendent mai lent)
Complexe dominant negative (unde S largi i adnci) n V1, V2, uneori putnd
avea aspect de QS
TADI > 0,07 n V5, V6
Modificri secundare/mixte de repolarizare

n plan frontal:

Unde R largi n D1 i aVL (complexe ventriculare exclusiv pozitive) - aspect

similar cu V5, V6
n D3 i aVF complexe ventriculare predominant negative
Axa electric deviat la stnga, de obicei ntre 0 i - 30 (exist ns excepii)
Modificri secundare/mixte ale ST - T.

***Platoul undei R largi din derivaiile stngi poate cpta diverse aspecte: incizuri,
unde R rotunjite.
Forme particulare:

BRS cu hiperdeviere axial stng:

- lezarea concomitent a trunchiului comun i a hemiramului stng anterior
- BRS + HVS
BRS cu axa deviat la dreapta: se pstreaz aspect morfologic n derivaiile
precordiale de BRS
- BRS + HVD
- BRS + HBSP
- BRS + cord verticalizat
BRS intermitent: apariia intermitent de complexe cu morfologie de BRS
intercalate ntre complexe cu morfologie normal; ritmul complexelor cu
morfologie de BRS este acelai cu ritmul complexelor normale; complexele cu
morfologie BRS sunt urmate de segmente ST i unde T n opoziie (modificri
secundare de repolarizare)
6

Tulburri de conducere

BRS + IM: modificrile morfologice majore ale complexului datorate BRS complet
pot masca elementele electrocardiografice proprii IM i creeaz dificulti de dg;
exist elemente care sugereaz prezena infarctului n bloc:
- Prezena undelor tip QS n D2, D3, aVF sugereaz dg. de IM inferior
- Prezena unui croet (incizur) pe segmentul terminal al undei S n V3, V4
sugereaz IM anterior (semn Cabrera)
- Prezena undei Q/aspectului de QS ntr-un BRS i n celelalte derivaii
precordiale (nu doar n V1 i V2) pledeaz pentru IM anterior(V3,V4)/anterolateral(V3 V6)
- Orice und negativ n derivaiile stngi, mai ales unde S profunde n D1, aVL,
V6 n BRS pot fi sugestive pt. IM lateral
DD:

Sindrom WPW tip B: complex ventricular cu panta ascendent lent (prin prezena
undei delta), fr platou i cu panta descendent rapid; interval PR scurt < 0,12 s
HVS: complexe hipervoltate, fr platou, cu durat < 0,12 s; posibil prezena
undei q de sept n V5, V6
ESV izolate / n salve// lambouri de tahicardie ventricular DD cu BRS intermitent:
- n BRS intermitent complexele ventriculare respect ritmul sinusal, complexele
de BRS intermitent sunt precedate de unde P i de intervale PR normale,
indicnd dependena lor de ritmul sinusal (mai greu DD dac exist BRS
intermitent + FiA)
- n ESV/TV traseul e disritmic, complexele ventriculare apar precoce i nu sunt
precedate de und P

BRD complet
= tulburare de conducere intraventricular caracterizat prin blocarea complet a
stimulului pe ramul dr.
Not: dac nu se specific altfel, prin utilizarea termenului de BRD ne
referim la BRD complet. Pentru forma incomplet de bloc de ram drept
vom utiliza termenul de BRD incomplet.
Etiol: cauze valvulare; malformaii congenitale (DSA); cord pulmonar cronic; embolii

pulmonare; ischemie miocardic acut/cronic; degenerescenta esutului specific; .a.

Poate fi uneori ntlnit i la subieci aparent sntoi.
Depolarizarea (activarea) miocardului:

Activarea ventricular se efectueaz n totalitate prin stimulul transmis pe ramul

stng
Iniial se activeaz VS cu vitez normal
Vectorul de depolarizare septal = de la stnga la dreapta (orientare normal)
Peretele ventricular stng activat N (vector spre stnga i n jos)
La sfritul depolarizrii VS stimulul e transmis lent n VD, din aproape n aproape,
prin miocard nedifereniat => vectori cu orientare de la stnga la dreapta
Repolarizarea VD e ntrziat dar vectorul global e orientat de la dreapta la stnga
(consecina n mare parte a repolarizrii N a VS)
7

Tulburri de conducere
Dg. EKG:
Necesit existena unui ritm supraventricular
Durata QRS 0,12

Aspect general al complexului ventricular: prima parte e format din unde nguste,
rapide (proiecia depolarizrii rapide a septului i VS); iar sfritul complexului e
format de o und mai larg, lent (proiecia depolarizrii lente a VD) care e
pozitiv n derivaiile drepte (i inferioare) i negativ n derivaiile stngi.
n plan orizontal:

aspect rsR sau un R incizat (cu aspectul unei litere M) n derivaiile V1 i

V2
o unde rs sau rS rapide, nguste n V1, V2 corespunznd depolarizrii stngi
o unde R (la sfritul complexului) mai ample i largi, lente n V1,
V2 corespunznd depolarizrii VD
aspect n V5, V6:
o unde S largi la sfritul complexului (depolarizarea VD)
TADI > 0,07 n V1, V2
Segmentul ST i unda T sunt n opoziie cu complexul ventricular doar n V1 i
V2 ( = modificri secundare ale ST T)

n plan frontal:

Aspect rsR n DIII, aVF:

o Prima poriune a complexului ventricular = rs are amplitudine i durat
normal depolarizarea septal i VS
o unde R largi (lente) = depolarizarea lent a VD
unde S largi (dar nu adnci) la sfritul complexului ventricular n DI, aVL (+/- n
DII)

Forme particulare:

BRD cu hiperdeviere axial dreapt

- asociere cu HBSP
- asociere cu HVD
BRD pe hiperdeviere axial stng
- dac se asociaz cu HBSAS se modific aspectul QRS n planul frontal, ns n
derivaiile precordiale rmne aspect tipic de BRD
- BRD + HVS
- BRD pe axa stng de poziie
BRD i IM BRD nu mascheaz morfologia IM sau a ischemiei cronice
DD:
Sd. WPW tip A
HVD (pot ns s fie asociate)

BRD incomplet
= tulburare de conducere intraventricular determinat de lezarea minor sau de
suprasolicitarea funcional a ramului drept stimulul e doar ntrziat pe ramul drept.
8

Tulburri de conducere
Etiol: vezi BRD complet; poate apare i la subieci normali
Depolarizarea: VS e N; cea a VD e asigurat de ramul drept, dar cu uoar ntrziere
Dg. EKG:

necesit existena unui ritm supraventricular

Baza (durata) complexului QRS < 0,12s
TADI < 0,08 s n V1, V2
Aspect rsr n V1

Exist 2 tipuri:
BRD minor: aceast form de bloc apare la subiecii normali (fr patologie cardiac)
- rSr n V1, V2, r i r cu amplitudine normal (sub 5 mm n V1)
- ST i T normale n toate derivaiile
BRD incomplet, patologic, ntlnit n HVD:
- rSR n V1, V2, unda R depind 5 mm
- unde S mai lente n DI, V6
- +/- tulburri secundare ST - T

Hemiblocurile stngi (=blocuri fasciculare stngi)

Hemiramul stng anerior (HRSA) se distribuie sub endocardul camerei de ejecie
i activeaz teritoriul antero-superior al VS; are rapoarte anatomice cu ramul drept i
vascularizaie comun cu acesta (din a. interventricular anterioar)
Hemiramul stng posterior (HRSP) se distribuie sub endocardul camerei de
umplere a VS; activeaz teritoriul postero-inferior al VS; are surs dubl de vascularizaie
(din a. interventricular anterioar i din a. interventricular post.)
Blocarea stimulului pe unul din cele 2 hemiramuri => asincronism ntre
depolarizarea i repolarizarea teritoriilor aferente ale VS (activarea cuprinde succesiv i
nu simultan cum ar fi normal cele 2 teritorii ale VS). Axa depolarizrii deviaz puternic
spre teritoriul aservit de hemiramul blocat (acest teritoriu se menine timp ndelungat
electropozitiv). Secundar asincronismului de depolarizare apare i asincronism de
repolarizare => disjuncie de axe ntre QRS i T

HBAS (hemiblocul anterior stng = bloc fascicular anterior stng)

= tulburarea de conducere n care stimulul e blocat n HRSA
Dg. EKG:

necesit existena unui ritm supraventricular

n plan frontal:

Axa complexului ventricular e hiperdeviat la stnga, tipic ntre - 45 i

-90=>
- Unde R nalte n DI i aVL (complexe ventriculare predominant pozitive)
- Unde S adnci n DII, DIII, aVF (complexe ventriculare predominant negative)
Depolarizare anormal a septului =>
- Unde q n DI i aVL
Complexul poate fi hipervoltat prin lipsa nsumrii forelor celor 2 teritorii
Durata QRS N / crescut , dar < 0,12s
9

Tulburri de conducere

Unda T n opoziie cu QRS

n plan orizontal:
Uneori n V1 complexul poate avea aspect de QS

HBPS (hemiblocul posterior stng = bloc fascicular stng posterior)

= tulburare de conducere n care stimulul e blocat pe HRSP
Dg. EKG:
necesit existena unui ritm supraventricular
n plan frontal:
Axa complexului QRS (hiper)deviat la dreapta, ntre + 120 i + 160 =>
- Unde S adnci n DI i aVL (complexe ventriculare predominant negative)
- Unde R nalte n DIII, aVF (complexe ventriculare predominant pozitive)
Depolarizare anormal a septului=>
- Unde q n DII, DIII
Durata QRS e N / lrgit dar < 0,12s
Unda T n opoziie cu complexul: (+) n DI i aVL i (-) n DIII i aVF

Not - n unele cri putei gsi urmtoarele formulri:

Bloc unifascicular poate fi: BRD sau HBAS sau HBPS
Bloc bifascicular poate fi: BRS (adic HBAS+HBPS) sau BRD+HBAS sau
BRD+HBPS
n cazul BRD+HBAS: durata QRS 0,12 secunde datorit BRD; aspectul QRS:
rmne tipic pentru BRD de obicei n precordiale, ns n derivaiile frontale
aspectul este modificat de HBAS i axa electric a QRS e deviat la stnga/extrem
stnga.

10