PROTOCOL

PROFILAXIA CU ANTIBIOTICE N OBSTETRIC - GINECOLOGIE

Evaluarea riscului endocarditei bacteriene
Medicul trebuie s evalueze riscul endocarditei bacteriene i s cunoasc
faptul c riscul de a dezvolta endocardit bacterian este n strns legtur cu:
riscul bacteriemiei;
leziunea cardiac existent.
Urmtoarele situaii trebuie considerate de medic ca fiind cu risc crescut de
endocardit bacterian:
proteze valvulare cardiace;
endocardita bacterian anterioar;
malformaii cardiace congenitale cianogene majore:
o ventricul unic;
o transpoziie de vase mari;
o tetralogia Fallot;
o unturi pulmonare operatorii.
Urmtoarele situaii trebuie considerate de medic ca fiind cu risc intermediar
de endocardit bacterian:
malformaiile cardiace (exceptnd cele menionate anterior):
o afeciuni cardiace dobndite reumatism articular;
o cardiomiopatie hipertrofic;
o prolaps valv mitral cu/fr regurgitaie.
Urmtoarele situaii trebuie considerate de medic ca fiind cu risc sczut de
endocardit bacterian:
defect izolat de sept interatrial;
tratament chirurgical al:
o DSA;
o DSV;
o duct arterial persistent;
bypass coronarian;
prolaps al valvei mitrale fr regurgitare;
sufluri cardiace funcionale;
sindromul Kawasaki fr disfuncie valvular (vasculit autoimun, sindrom
adeno-cutaneo-mucos, ce afecteaz copiii cu vrsta mai mic de 5 ani, se
asociaz frecvent cu afectare cardiac, n special anevrism coronarian);
puseu reumatoid fr afectare valvular;
pace-maker.
CONDUITA:
Profilaxia endocarditei bacteriene n interveniile ginecologice
Medicul trebuie s efectueze profilaxia endocarditei bacteriene tuturor
pacientelor cu risc crescut i intermediar, pentru toate procedurile ginecologice cu
excepia:
conizaie;
chiuretaj (pentru sarcin sau biopsic);
sterilizare chirurgical (clasic sau laparoscopic);
1

 inserie/extracie DIU.
Medicul nu trebuie s efectueze profilaxie cu antibiotice pentru pacientele
cu risc sczut pentru endocardit bacterian indiferent de intervenia la care
este supus pacienta.
Profilaxia endocarditei bacteriene n interveniile obstetricale
Medicul nu trebuie s efectueze profilaxia de rutin a endocarditei bacteriene
n cazul naterii:
pe cale vaginal
sau
prin operaie cezarian necomplicat.
Medicul trebuie s efectueze profilaxia antibiotic doar la pacientele cu risc
crescut i intermediar de endocardit, cnd se suspecteaz bacteriemie
semnificativ pe parcursul naterii vaginale/cezarienei.

Profilaxia cu antibiotice recomandat endocarditei bacteriene

n situaiile cu risc crescut de endocardit bacterian medicul trebuie s
indice administrarea:
cu 30 nainte de nceperea interveniei:
o Ceftriaxon 1g/12h i.v.
plus
o Gentamicinum 1,5 mg/Kg /12 i.v., 5 zile postoperator
n situaiile cu risc crescut de endocardit bacterian i alergie la
Ampicillinum/Amoxicillinum medicul trebuie s indice administrarea:
n decurs de 1 2 h preoperator:
o Vancomycinum 1 g i.v.;
apoi cu 30 nainte de nceperea operaiei:
o Gentamicinum 1,5 mg/Kgc i.v./i.m. (maximum 120 mg.)
n situaiile cu risc intermediar de endocardit bacterian medicul trebuie s
indice administrarea:
cu 1 or nainte de procedur:
o Amoxicillinum 2 g oral
sau
cu 30 nainte de operaie:
o Ampicillinum 2 g i.m./i.v.
n situaiile cu risc intermediar de endocardit bacterian i alergie la
Ampicillinum/Amoxicillinum medicul trebuie s indice administrarea:
n decurs de 1 2 h de:
o Vancomycinum 1 g i.v. terminat cu 30 nainte de nceperea operaiei.
Profilaxia cu antibiotice ginecologic n absena riscului de endocardit
bacterian
Medicul trebuie s in seama de tipul de procedur ginecologic, atunci cnd
indic profilaxia cu antibiotice, n cazul n care riscul endocarditei bacteriene este
absent. Nivelul bacteriemiei difer n funcie de procedura ginecologic.
Histerectomia abdominal sau vaginal
Medicul trebuie s indice profilaxie antibiotic la toate pacientele planificate
pentru histerectomie abdominal sau vaginal.
Probabilitatea contaminrii microbiene la deschiderea vaginului este
semnificativ.

Miomectomia
Medicul trebuie s indice profilaxie antibiotic doar pacientelor la care n
timpul miomectomiei se ptrunde n cavitatea uterin. (Ceftriaxon 1g/12h timp de
72h).
Deschiderea cavitii uterine poate implica o contaminare microbian
semnificativ.
Chistectomia, anexectomia, ovarectomia (clasic sau laparoscopic)
Medicul nu trebuie s indice profilaxie antibiotic exceptnd cazul n care se
suspicioneaz existena unui abces tubo-ovarian. (Ceftriaxon 1 g/12h timp de 72h).
Existena unui abces tuboovarian implic bacteriemie important.
Operaii radicale pentru cancer din sfera genital
(ovar, endometru, col, vulv, vagin)
Medicul trebuie s indice profilaxie antibiotic ntotdeauna, n aceste cazuri.
Medicul trebuie s indice administrarea unui tratament antibiotic tuturor
pacientelor planificate pentru histerectomie.
Terapia cu antibiotice crete mecanismele imune de aprare ale gazdei i le
ajut s distrug bacteriile inoculate n plag.
Medicul trebuie s indice administrarea antibioticului cu 30 nainte de incizie.
Momentul maxim de risc pentru infecia postoperatorie ncepe cu incizia
cutanat i ntrzierea iniierii profilaxiei antibiotice reduce semnificativ eficacitatea
acesteia.
Medicul trebuie s administreze cefalosporine de generaia a-III-a (Ceftriaxon
1g/12h i.v).
Medicul trebuie s indice administrarea unui alt antibiotic pacientelor
planificate pentru histerectomie i cunoscute cu alergie la beta-lactamine.
ocul anafilactic este complicaia imediat cea mai periculoas a profilaxiei cu
antibiotice.
Medicul trebuie s aleag ntre:
Clindamycinum 600-900mg i.v. + Gentamicinum 1,5mg/kgc (max. 120g);
Clindamycinum 600-900mg i.v. + Fluoroquinolone (Ciprofloxacinum 400mg
i.v.) ;
Clindamycinum 600-900mg i.v. + Aztreonamum 1-2g i.v.;
Metronidazolum 500mg-1g i.v. + Gentamicinum 1,5mg/kgc i.v.;
Metronidazolum 500mg-1g i.v. + Fluoroquinolone (Ciprofloxacinum 400mg
i.v.);
Clindamycinum 600-900mg i.v. monoterapie.
Pentru proceduri (intervenii) de lung durat (>3h) medicul trebuie s indice
administrarea unei noi doze de antibiotic.
O a doua doz de antibiotic trebuie indicat de asemenea, de medic, dac
hemoragia intraoperatorie este mai mare de 1500ml.
Hemodiluia implic i o concentraie sczut a antibioticului la nivel tisular.
Operaii pentru cancerul mamar (tratament conservator sau mastectomie)
Medicul trebuie s nu indice profilaxie antibiotic.
Nu s-a constat o reducere semnificativ a infeciei prin administrarea
profilactic de antibiotic n cazul mastectomiei.
Histerosalpingografie
Pentru
pacientele
fr
istoric
de
boal
inflamatorie
pelvin,
histerosalpingografia se poate face fr ca medicul s indice administrarea prealabil
de antibiotic.

Dac la histerosalpingografie se constat salpinge dilatate, medicul trebuie s

indice Doxycyclinum 100 mg p.o.de 2 ori/zi 5 zile.
Chlamydia este agentul cel mai frecvent implicat n etiologia bolii inflamatorii
pelvine.
Pentru pacientele cu istoric de boal inflamatorie pelvin medicul trebuie s
indice administrarea de Doxycyclinum 100mg p.o., cu 1 or nainte de procedur i
continuarea tratamentului antibiotic timp de 5 zile (100mg p.o./12h), dac se confirm
ca trompele sunt dilatate.
Endometrita este frecvent determinat de colonizarea ascendent cu
Chlamydia trachomatis de la nivelul colului uterin.
La pacientele la care se suspecteaz boala inflamatorie pelvin n puseu acut,
medicul trebuie s contraindice histerosalpingografia.
ntreruperea electiv a cursului sarcinii
Medicul trebuie s indice profilaxie cu Doxycyclinum 100mg p.o., cu 1 or
nainte de avort electiv, urmat de 200mg p.o. doz unic de Doxycyclinum dup
procedur.
Medicul poate indica Metronidazolum 500mg p.o./12h, 5 zile, ca alternativ la
Doxycyclinum administrat dup procedur.
Metronidazolul este foarte eficient asupra cocilor gram-pozitivi i a germenilor
anaerobi.
Medicul trebuie s indice profilaxie antibiotic pentru:
Histeroscopie (doxycyclinum);
Ablaia/biopsia endometrial (doxycyclinum);
Inseria sau extragerea dispozitivului intrauterin (doxycyclinum);
Laparoscopia (ceftriaxon 1g/12h timp de 48h);
Laparotomia exploratorie (fr deschiderea vaginului/intestinului)
(ceftriaxon 1g/12h timp de 48h);
Conizaie(ceftriaxon 1g/12h timp de 48h).
Profilaxia cu antibiotice obstetrical n absena riscului de endocardit
bacterian
Medicul trebuie s in seama de tipul de procedur obstetrical atunci cnd
indic profilaxia cu antibiotice, n cazul n care riscul endocarditei bacteriene este
absent.
Operaia cezarian
Medicul trebuie s indice profilaxia antibiotic n toate cazurile.
Folosirea antibioticelor reduce incidena infeciilor severe post-cezarian i are
un beneficiu cert n evitarea endometritei post-cezarian.
Medicul trebuie s indice administrarea antibioticului concomitent cu pensarea
cordonului ombilical pentru evitarea ptrunderii antibioticului n circulaia fetal.
Medicul trebuie s administreze:
Ceftriaxon 1g/12h.
n cazul alergiei la Cefalosporine medicul trebuie s administreze:
Clindamycinum 600-900mg i.v. + Gentamicinum 1,5mg/kgc (max. 120g);
Clindamycinum 600-900mg i.v. + Fluoroquinolone (Ciprofloxacinum 400mg
i.v.);
Clindamycinum 600-900mg i.v. + Aztreonamum 1-2g i.v.;
Metronidazolum 500mg-1g i.v. + Gentamicinum 1,5mg/kgc i.v.;
Metronidazolum 500 mg-1g i.v. + Fluoroquinolone (Ciprofloxacinum 400mg
i.v.);
Clindamycinum 600-900mg i.v. monoterapie.
4

Ruptura prematur i precoce a membranelor amniotice

Medicul trebuie s indice profilaxie cu antibiotice n cazul n care apar oricare
din urmtoarele condiii:
culturi din vagin pozitive pentru SGB;
bacteriurie cu SGB n cursul actualei sarcini;
antecedente de nou-nscui cu infecie cu SGB;
vrsta gestaional sub 37 sptmni de amenoree;
interval > 12 ore de la ruperea membranelor;
febr >38
n cazul rupturii membranelor amniotice (n condiiile menionate anterior) se
recomand ca medicul s indice profilaxia corioamniotitei cu:
Ampicillinum 2g i.v. la 12 ore, timp de 48h;
apoi
Amoxicillinum 500mg p.o. de 3 ori/zi timp de 5 zile
Operaia cezarian n caz de corioamniotit
Cnd operaia cezarian se practic dup apariia corioamniotitei, medicul
trebuie s indice tratament antibiotic n scopul prevenirii acesteia.
Riscul infeciilor severe i al endometritei post-cezarian este mult mai ridicat
n aceast situaie.
Medicul poate trebuie sa administreze urmtoarea asociere de antibiotice:
Ceftriaxon 1g i.v. la 12 ore + Gentamicinum 1,5mg/Kgc i.v. la 8-12 ore;
Postoperator medicul poate indica suplimentarea asocierii precedente de
antibiotice cu:
Clindamycinum 900mg i.v./8h
sau
Metronidazolum 500mg i.v./12h
Cnd operaia cezarian se practic dup apariia corioamniotitei i gravida
are alergie la -lactamine medicul trebuie s indice nlocuirea betalactaminelor cu
Clindamycinum sau Metroniudazolum.
Chiuretaj uterin post-partum
(hemoragie n periodul IV sau endometrit post-partum)
Medicul trebuie s indice profilaxie antibiotic cu Ampicillinum 2g i.v.
Alte proceduri
Medicul trebuie s indice profilaxia antibiotic de rutin n cazul efecturii
cerclajului colului uterin i amniocentezei cu:
Ceftriaxon 1g/12h (3 doze)
sau
Ampicilina 1g/6h timp de 48 de ore.
URMRIRE I MONITORIZARE
Paciente internate n secia de Ginecologie
Post-operator, medicul curant trebuie s urmreasc semnele clinice ale unei
posibile infecii.
Tratamentul infeciei parietale postoperatorii trebuie s fie efectuat prin:
recoltarea de produs biologic pentru culturi din plag cu antibiogram;
deschiderea plgii;
toaleta plgii;
debridarea marginilor plgii
5

n cazul n care culturile din plag evideniaz prezena germenilor, medicul

trebuie s indice tratament antibiotic conform antibiogramei.
Ulterior medicul trebuie s modifice tratamentul indicat iniial n funcie de
rezultatul antibiogramei.
Pentru pacientele histerectomizate, medicul curant trebuie s urmreasc
semnele apariiei celulitei pelvine.
n cazul n care apar semnele celulitei pelvine, medicului trebuie s
procedeze astfel:
examinare cu atenie a bontului vaginal (examen cu valve, tueu vaginal);
deschiderea tranei vaginale;
recoltarea de produs biologic (pentru culturi cu antibiograma pe mediu
aerob i anaerob) de la nivelul tranei vaginale;
tratament antibiotic conform antibiogramei;
drenaj transvaginal
n cazul unei simptomatologii sugestive pentru celulita pelvin, medicul trebuie
s indice tratament antibiotic cu spectru larg (dup recoltarea produsului biologic),
naintea obinerii rezultatului antibiogramei.
Medicul trebuie s modifice tratamentul iniial n funcie de rezultatul
antibiogramei.
Medicul trebuie s indice tratament antibiotic i. v. pn la 24-48 ore de
afebrilitate.
Medicul trebuie s indice post-operator, pentru toate pacientele la care sonda
vezical a fost meninut > 24 ore, recoltarea de urin, pentru urocultur cu
antibiogram nainte de ndeprtarea sondei.
Medicul trebuie s nu considere febra aprut n primele 24 ore postoperator
ca fiind un semn de alarm pentru apariia infeciei postoperatorii.
Pacientele internate n secia Obstetric
Medicul trebuie s urmreasc posibilele semne ale endometritei post-partum.
n cazul n care se constat modificarea aspectului normal al lohiilor, medicul
curant trebuie s indice recoltarea de lohii pentru culturi pe mediu aerob i anaerob i
antibiogram.
n cazul lohioculturilor pozitive, medicul trebuie s indice tratament antibiotic.
Medicul trebuie s indice tratamentul antibiotic cu spectru larg (dup
recoltarea produsului biologic), naintea obinerii rezultatului antibiogramei cu:
Cefalosporine 1g la 12 ore;
Gentamicina 1g la 12 ore;
Metronidazol 0,5g la 8 ore;
Medicul trebuie s modifice tratamentul ulterior n funcie de rezultatul
antibiogramei.
n cazul n care medicul constat apariia febrei>38 nensoit de modificarea
lohiilor, medicul trebuie s suspecteze o alt cauz a acesteia, cum ar fi:
infecie urinar;
pneumonie;
infecia plgii;
mastit;
angorjare mamar etc.
Medicul obstetrician trebuie s informeze medicul neonatolog despre
suspiciunea de infecie postpartum i despre tratamentul antibiotic recomandat
luzei.
Medicul trebuie s indice continuarea tratamentului antibiotic i.v. pn la 24-48
ore de afebrilitate.
ASPECTE ADMINISTRATIVE
6

Medicul curant trebuie s informeze eful de secie n cazul modificrii

tratamentului.
Toate infeciile nosocomiale trebuie nregistrate pe formulare standard
(existente n spitale) de ctre medicul de specialitate obstetric-ginecologie i
comunicate lunar ctre Autoritatea de Sntate Public de ctre personalul
desemnat.
Cazurile de corioamniotit trebuie prezentate att efului de secie, medicului
ATI, ct i neonatologului care preia nou-nscutul.
n cazurile de endometrit post-partum, practicarea controlului instrumental
uterin trebuie fcut cu aprobarea efului de secie.