Sangerarea uterina disfunctionala: scopul problemei

Sangerarea uterina disfunctionala (SUD) este un diagnostic de excludere si este definita ca orice
sangerare uterina anormala in absenta sarcinii, patologiei tractului genital sau a bolii sistemice.

 Menoragia este cel mai frecvent simptom si SUD va fi in cele din urma cauza a 50-60% dintre
femeile cu acest simptom
 Menoragia este responsabila pentru 15-20% din recomandarile de spitalizare si o proportie si
mai mare de consultatii ale medicilor de familie

Masurile obiective de pierdere a sangelui >80 mL sunt lipsite de sens clinic si nu ar trebui sa fie utilizate
in afara cercetarii. Daca ciclurile menstruale sunt raportate ca deosebit de abundente, atunci asa sunt!

Etiologie

Cauzele exacte ale SUD sunt necunoscute. Mecanismele propuse la nivel endometrial includ:

- ratele anormale ale PG (+ alti mediatori inflamatori) favorizeaza vasodilatatie si neagregare

plachetara
- fibrinoliza excesiva
- defecte ale expresiei/functiei metaloproteinazelor matriceale (MMPs), factorii de crestere
vasculara si endoteliala
- functia aberanta a receptorilor steroidieni
- defecte in zona jonctiunii endometriale.

Tratamentele medicale tind sa reflecte patologiile care stau la baza acestora (vezi SUD: diagnostic si
investigatii, pag.514).

SUD pe scurt

 Menoragia este cel mai frecvent simptom ginecologic pe care il veti vedea, iar majoritatea
acestor femei vor avea SUD
 SUD este un termen generic si este diagnosticat numai dupa excluderea patologiei
 Femeile sub 45 de ani pot fi tratate in conditii de siguranta fara a fi investigate in absenta
sangerarilor neregulate
 Ecografia transvaginala (ETV) este prima investigatie in cazul in care femeia are > 45 de ani cu
esec al terapiei medicale pentru a identifica polipii endometriali + fibroame (patologie focala)
 in prezenta sangerarilor neregulate la femei >45 ani este necesara biopsia endometriala
 Majoritatea femeilor vor raspunde terapiei medicale, mai ales acid tranexamic+/-mefenamic
 Mirena DIU este un tratament excelent care reduce semnificativ numarul femeilor ce necesita
interventie chirurgicala,
 Chirurgia trebuie utilizata numai la femeile care nu mai doresc copii si la care terapia medicala
adecvata nu a dat rezultate
  Ablatia endometrului: ablatia endometrului cu microunde (MEA), ablatia cu balon sau Novasure
sunt usor de realizat si trebuie oferite inainte de histerectomie
 Histerectomia are o morbiditate si un cost mai mare, dar este garantata vindecarea si ratele de
satisfactie pe termen lung sunt ridicate.

SUD: diagnostic si investigatii

Diagnostic

Simptome

 sangerari vaginale masive si/sau prelungite (cu cheaguri si abundente), neregulate, menstruatiile
masive apar de obicei la extremele vietii reproductive (post-menarha si peri-menopauza)
 Poate fi asociata cu dismenoree
 Simptome sistemice ale anemiei si tulburari de viata datorate sangerarii
 Un istoric al frotiului si utilizarea contraceptivelor sunt informatii vitale.

Sangerarile total neregulate, sangerarea intermenstruala sau sangerarea postmenopauzala ar trebui sa

provoace o investigare prompta a patologiei cervicale sau endometriale.

Semne clinice

 Anemia
 Examinarea abdomino-pelvina este de obicei normala. In cazul in care uterul este marit in mod
semnificativ, fibroamele sunt foarte probabile.

Diagnostic diferential pentru SUD

 fibroame submucoase
 adenomioza
 polipi endometriali, hiperplazie sau cancer
 foarte rar, hipotiroidism sau defecte de coagulare.

Investigatii

O sarcina trebuie intotdeauna luata in considerare si exclusa

 HLG (Hb+MCV)
 Feritina, testele functionale tiroidiene si testele de coagulare nu sunt investigatii de rutina – de
luat in considerare doar daca este indicat clinic
 Frotiurile cervicale nu se fac oportunist daca istoricul frotiurilor este normal
 Screening-ul ITS, incluzand Chlamydia
 Riscul patologiei endometriale la femei<45 de ani este foarte mic, astfel incat nu este necesara o
investigatie ulterioara – tratarea si asteotarea raspunsului clinic
  Daca > 45 ani, cu factori de risc pentru boala endometriala sau fara raspuns clinic:

- ETV: este utila pentru identificarea fibroamelor si polipilor si masurarea grosimii endometrului.
Riscul patologiei endometriale cu o ETV normala este mic, dar poate fi mai putin precis in timpul
menstruatiei
- biopsie endometriala cu pipeta pentru a exclude hiperplazia sau cancerul
- histeroscopia si biopsia (preferabil ambulatoriu) pot fi adecvate in situatiile de mai sus sau daca
nu exista raspuns la tratamentul meducal initial
- histeroscopia este obligatorie la o femeie>45 ani cu sangerare daca ETV prezinta patologie
focala, ex. polip sau nu poate evalua intregul endometru, biopsia este inadecvata sau
sangerarea este persistenta sau repetata.

SUD: conduita medicala

SUD regulat

Mirena DIU

- elibereaza levonorgestrel dozat in cavitatea endometriala pentru 5 ani, ceea ce induce un

endometru atrofic. Pierderea de sange scade cu pana la 90% si cca. 30% vor fi amenoreice la 12
luni.
- ofera contraceptie
- efecte secundare: probleme de insertie, sangerare vaginala neregulata pentru primele 4-6 luni
(de obicei intarzieri); efectele secundare progesteronice sunt rare datorita efectelor absorbtiei
sistemice minime.
- Acest DIU a avut ca rezultat scaderea majora a numarului de histerectomii

Antifibrinolitice

- acid tranexamic 1g x 3/zi in zilele 1-4 (40% scaderi a pierderilor)

- sigur, non-hormonal, non-contraceptiv
- efecte secundare: crampe la nivelul piciorului, deranjament minor gastrointestinal. Atentie la
bolile cardiace

AINS

- acid mefenamic 500 mg x 3/zi in zilele 1-5 (20-30% scaderi a pierderilor si scaderi semnificative
ale dismenoreei)
- sigur, non-hormonal, non-contraceotiv
- efecte secundare: deranjament gastrointestinal incluzand ulceratii, insuficienta renala. Atentie
in caz de astm, boala cardiovasculara, insuficienta renala, ulcer peptic

COC

- 20-30 % scaderi ale pierderii si imbunatatirea dismenoreei

 - ofera contraceptie
- pentru precautii si efecte secundare consultati Pilulele contraceptive orale combinate:
prezentare generala, pag 622
Progestageni orali: in general, nu au niciun beneficiu in menoragia obisnuita, in afara de
tratamentul continuu pe termen scirt pentru a opri sangerarea

SUD neregulat
- Mirena DIU: la fel ca mai sus
- Acidul mefenamic si tranexamic: utile pentru scaderea pierderilor in timpul ciclurilor menstruale
- COC vor reglementa, de asemenea un ciclu neregulat (in mod sigur pana la menopauza daca nu
exista alti factori de risc cardiovascular)
- Norethisterone ciclic (zilele 5-26) 5 mg sau medroxyprogesteron acetat 5-10 mg, de trei ori pe zi
(regleaza ciclul menstrual, dar exista putine dovezi care sugereaza scaderea pierderilor; efecte
secundare: balonare, cefalee)

In cazul in care terapia de prima linie nu a reusit, se poate utiliza un tratament medical
suplimentar la femeile foarte anemice, care sangereaza continuu, avand viata perturbata, sau
care necesita precautii sau prezinta contraindicatii pentru interventii chirurgicale
- analogii de GnRH pot realiza rapid amenoreea prin inducerea unei stari medicale de menopauza:
efecte secundare – simptome vasomotorii si utilizare limitata la maximul de 6-12 luni datorita
pierderii osoase
- progestagei cu doza mare: medroxyprogesteron acetat 10 mg x 3/zi va provoca continuu
amenoree, dar poate fi limitat in timp datorita efectelor secundare prezentate inainte
- danazolul si etamsilatul nu mai sunt indicate

Alegerea conduitei pentru SUD

Acest lucru va depinde de:

- tratamentul sa fie indreptat spre usurarea simptomelor si imbunatatirea calitatii vietii

- dorinta femeii pentru tratament este de importanta primordiala
- nevoile sale de reproducere si nevoile contraceptive
- daca ciclurile menstruale sunt regulate sau neregulate
- multe femei pot avea nevoie doar de siguranta ca nu exista o cauza grava
- femeile pot continua tratamente medicale atata timp cat le sunt benefice
- anemia trebuie corectata prin tratarea cauzelor care stau la baza sangerarii si utilizand sulfat
feros (sau echivalent) pentru a inlocui depozitele de fier pierdute.

SUD: conduita chirurgicala

Interventia chirurgicala trebuie rezervata minoritatii femeilor care nu raspund la tratamentul medical

Femeile trebuie sa fie sigure ca nu mai doresc copii inainte de interventie

Ablatia endometriala

Distrugerea endometrului pana la nivelul bazal este eficienta pentru majoritatea femeilor si metoda ar
trebui oferita tuturor femeilor spre analiza.

Metodele includ:

- microunde (MEA)
- balon termic (Thermachoice)
- Novasure (impedanta electrica)
- Rezectia histeroscopica sau ablatia cu rollerball sunt acum folosite mult mai putin, adesea
datorita cresterii complicatiilor operatorii

Ablatia endometriala este mai putin eficienta atunci cand cavitatea endometriala este >10 cm???,
cred ca mm

Ablatia tipica a endometrului are ca rezultat cavitati cu dimensiuni normale:

- 80-90% dintre femei au imbunatatiri semnificative

- 30% vor deveni amenoreice
- 20% vor avea nevoie de o a doua procedura in 5 ani
- procedurile recente de mai sus sunt in general foarte sigure si clare, cu toate acestea, exista un
risc redus de sangerare, infectie, perforatie uterina si esec al procedurii
- acestea sunt in general efectuate sun AG, dar ocazional se pot face sub anestezie cervicala

Histerectomia

- este singurul remediu garantat pentru SUD, dar studiile randomizate au demonstrat o
morbiditate mai mare, recuperare mai lunga si costuri financiare crescute in comparatie cu
ablatia endometriala
- complicatiile includ: hemoragie, infectie si leziuni ale vezicii urinare, ureteului sau ale intestinului
(<1%). Moartea este extrem de rara
- ratele de satisfactie pe termen lung pentru histerectomie sunt in general foarte mari si
indiferent de metoda, majoritatea femeilor raporteaza o imbunatatire a functiei sexuale.

Dovezi actuale privind metoda histerectomiei

- histerectomia vaginala este calea de ales fata de histerectomia abdominala, acolo unde este
posibil, intrucat recuperarea, durerea postoperatorie si costul sunt reduse
- histerectomia vaginala asistata laparoscopic (LAVH) dureaza mai mult decat histerectomia
abdominala sau vaginala si prezinta un risc mai mare de aparitie a leziunior tractului urinar. Nu
exista dovezi care sa sustina utilizarea de rutina a acestei metode
- histerectomia subtotala este mai rapida si prezinta un risc mai mic de aparitie a lezarii vezicii
urinare, dar posibilele imbunatatiri ale gradului de satisfactie sexuala sunt inca nedovedite.
Exista un risc redus de menstruatie usoara continua daca raman celulele endometriale reziduale,
iar femeiele vor continua sa necesite frotiuri.