MINISTERUL SNTII PUBLICE

Ordin nr..
pentru aprobarea utilizarii formularelor de nregistrare i raportare a datelor privind
expunerilor medicale la radiaii ionizante
Avnd n vedere prevederile art. 39 din Legea nr. 111/1996 privind desfurarea n siguran,
reglementarea, autorizarea i controlul activitilor nucleare, cu modificrile i completrile
ulterioare, republicat,
n temeiul prevederilor Hotrrii Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea i
funcionarea Ministerului Sntii Publice, cu modificrile i completrile ulterioare,
vznd Referatul de aprobare al Direciei Generale Politici, Strategii i Managementul
Calitii n Sntate nr............................./2008,
ministrul sntii publice emite urmtorul
ORDIN
Art. 1.
Se aprob utilizarea de ctre unitile sanitare care furnizeaz de servicii de radiologie-imagistic
medical, medicin nuclear i radioterapie a formularelor prevzute n anexa nr. 1, pentru:
a) registrul parametrilor individuali de expunere n radiodiagnostic;
b) registrul parametrilor individuali de expunere n medicin nuclear;
c) registrul parametrilor individuali de expunere n radioterapie.
Art. 2.
(1) Se aprob utilizarea Fiei pentru nregistrarea datelor privind expunerea medical individual la
radiaii ionizante, prevzut n anexa nr. 2.
(2) Fia pentru nregistrarea datelor privind expunerea medical individual la radiaii ionizante se
ntocmete la prima procedur radiologic efectuat i se nmneaz pacientului odat cu rezultatul
examinrii sau la finalizarea procedurii de radioterapie.
(3) Personalul medical are obligaia de a asigura informarea corespunztoare a pacientului asupra
necesitii pstrrii Fiei pentru nregistrarea datelor privind expunerea medical individual la
radiaii ionizante i prezentrii acesteia la orice expunere medical ulterioar la radiaii ionizante.
Art. 3.
(1) Se aprob utilizarea de ctre unitile sanitare care furnizeaz servicii de radiologie-imagistic
medical, medicin nuclear i radioterapie a formularelor de raportare centralizat a datelor privind
expunerea medical la radiaii ionizante, prevzute n anexa nr. 3.
(2) Datele nregistrate se centralizeaz la nivelul unitilor sanitare i se raporteaz, pe suport de
hrtie sau n format electronic, laboratorului de igiena radiaiilor ionizante din cadrul autoritii de
sntate public, n funcie de arondarea teritorial a unitii sanitare.
Art 4.
(1) Se aprob utilizarea de ctre laboratoarele de igiena radiaiilor a formularelor de raportare
centralizat a datelor privind expunerea medical la radiaii ionizante, prevzute n anexa nr. 4.
(2) Datele nregistrate conform prevederilor alin. (1) se raporteaz de la nivelul laboratorului de
igiena radiaiilor ctre autoritile de sntate public din teritoriul arondat i Institutului de
Sntate Public Bucureti, pe suport de hrtie sau n format electronic.

(3) Laboratorul de igiena radiaiilor are responsabilitatea evalurii datelor raportate de ctre
unitile sanitare care furnizeaz servicii de radiologie-imagistic medical, medicin nuclear i
radioterapie, controlului calitii acestora prin sondaj i asigurrii centralizrii i raportrii datelor.
Art 5.
Institutul de Sntate Public Bucureti elaboreaz metodologia de evaluare i control al calitii
datelor i asigur ndrumarea metodologic a unitilor sanitare care furnizeaz servicii de
radiologie-imagistic medical, medicin nuclear i radioterapie n ceea ce privete colectarea i
raportarea datelor, centralizeaz datele raportate de ctre autoritile de sntate public i
ntocmete un raport anual, care va fi inaintat Ministerului Sntii Publice, pn cel trziu la data
de 30 iunie a anului urmtor celui pentru care se face raportarea.
Art 6.
(1) Formularele prevzute n anexele nr. 1 - 3 se asigur de ctre unitatea sanitar care furnizeaz
servicii de radiologie-imagistic medical, medicin nuclear i radioterapie.
(2) Formularele prevzute n anexa nr. 4 se asigur de ctre autoritile de sntate public.
(3) Forma electronic a formularelor prevzute n anexele nr. 3 i 4 va fi elaborat de ctre Institutul
de Sntate Public Bucureti, care va asigura i accesibilitatea acestora online.
Art 7.
(1) Anexele nr. 1-4 fac parte integrant din prezentul ordin.
(2) Formularele cuprinse n prezentul ordin constituie modele-tip.
Art 8.
Nerespectarea prevederilor prezentului ordin se sancioneaz administrativ, disciplinar,
contravenional sau penal, dup caz, n condiiile legii.
Art 9.
Direciile de specialitate din Ministerul Sntii Publice, autoritile de sntate public, toate
instituiile implicate, unitile sanitare publice sau private, precum i personalul implicat n
furnizarea de servicii de radiologie-imagistic medical, medicin nuclear i radioterapie, vor
aduce la ndeplinire prevederile prezentului ordin.
Art. 10.
Prevederile prezentului ordin intr n vigoare n termen de 30 de zile de la publicarea n Monitorul
Oficial al Romniei, Partea I.
Art. 11.
Prezentul ordin va fi publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.

MINISTRU
EUGEN NICOLESCU

Anexa nr. 1.
A. Formular pentru Registrul parametrilor individuali de expunere n radiodiagnostic

Nr.
crt.

Nume i
prenume

Cod
numeric
personal
(C.N.P.)

Vrsta

Sex

nlime

Greutate

Stare
fiziologic
nsarcinat
Da/Nu Vrsta
sarcinii

Cod
procedura

kV

mA

Timp
Exp.
(sec.)

mAs

Distana
surspacient
(cm.)

Cmp
cm. x
cm.

Doza pacient
Alte
informaii*

DAP
(Gy x
cm2)

Dz la
piele
(mGy)

* se va completa, dup caz: debitul dozei absorbite n aer la suprafaa ecranului de intrare al intensificatorului de imagine ( n fluoroscopie),
valoare CTDI (n tomografia computerizat), .a.
B. Formular pentru Registrul parametrilor individuali de expunere n medicina nuclear
Nr.
crt.

Nume i
prenume

Cod
numeric
personal
(C.N.P)

Vrsta

Sex

nlime

Greutate

Stare
fiziologic
nsrcinat
Da/Nu,
Vrsta
sarcinii

Cod
procedura

Radionuclid
folosit

Forma
chimic

Activitate
administrat
MBq/
procedur

Doza efectiv
estimat
(mSv)

C. Formular pentru Registrul parametrilor individuali de expunere n radioterapie

Nr.
crt.

Nume i
prenume

Cod
numeric
personal
(C.N.P)

Vrsta

Sex

nlime

Greutate

Cod
procedura

Distana
surspacient
(cm.)

Cmp
(cm x cm)

Volum
int

Doza per
sedin
(Gy)

Nr. de
ordine al
sedinei
efectuate

Doza total
cumulat (Gy)
/vol. int

Doza
efectiva
(mSv)

Anexa nr. 2
Exemplar nr. 1
FI PENTRU NREGISTRAREA DATELOR PRIVIND EXPUNEREA MEDICAL
INDIVIDUAL LA RADIAII IONIZANTE
Titular: Nume i prenume ............................................................... Cod numeric personal ................................ Sex: M / F
Domiciliul: Localitatea...............................judeul/sect. .............................str. ...............................nr. ..................bloc......ap. .....
Unitatea sanitar care a eliberat exemplarul nr. 1 ............................................... Secia ....................... la data............................
Expunere medical la radiaii ionizante nr. 1
Medic ordonator:
Nume i prenume...... .................................................Unitatea sanitar ................................................ Secia .................................
Medic practician
Nume i prenume...... .................................................Unitatea sanitar .................................................. Secia ................................
Expunere pacient
Procedura specific ............................................................Localizarea ........................................................... Data .........................
Se completeaz dup caz:
radiodiagnostic
radiologie intervenional
Valoare masurat a dozei: doza la piele ..................... (mGy), valoare DAP.................. (Gy x cm. 2 ), CDTI .....................(mGy)
altele (se specific) ..................................... valoare ....................... unitate de msur ...........................
medicin nuclear ( diagnostic, terapie)
Activitate administrat (MBq) ................. tip radionuclid .............. forma chimic ............ doza efectiv estimat (mSv) ..............
teleradioterapie ( X, cobalt, linac)
brahiterapie ( manual, HDR, LDR, radionuclid ......................)
Volum int ................................ Doza total cumulat n volumul int (Gy) .......................
Expunere medical la radiaii ionizante nr. 2
Medic ordonator:
Nume i prenume...... .................................................Unitatea sanitar ................................................ Secia .................................
Medic practician
Nume i prenume...... .................................................Unitatea sanitar .................................................. Secia ................................
Expunere pacient
Procedura specific ............................................................Localizarea ........................................................... Data .........................
Se completeaz dup caz:
radiodiagnostic
radiologie intervenional
Valoare masurat a dozei: doza la piele ..................... (mGy), valoare DAP.................. (Gy x cm. 2 ), CDTI .....................(mGy)
altele (se specific) ..................................... valoare ....................... unitate de msur ...........................
medicin nuclear ( diagnostic, terapie)
Activitate administrat (MBq) ................. tip radionuclid .............. forma chimic ............ doza efectiv estimat (mSv) ..............
teleradioterapie ( X, cobalt, linac)
brahiterapie ( manual, HDR, LDR, radionuclid ......................)
Volum int ................................ Doza total cumulat n volumul int (Gy) .......................
Expunere medical la radiaii ionizante nr. 3
Medic ordonator:
Nume i prenume...... .................................................Unitatea sanitar ................................................ Secia .................................
Medic practician
Nume i prenume...... .................................................Unitatea sanitar .................................................. Secia ................................
Expunere pacient
4

Procedura specific ............................................................Localizarea ........................................................... Data .........................

Se completeaz dup caz:
radiodiagnostic
radiologie intervenional
Valoare masurat a dozei: doza la piele ..................... (mGy), valoare DAP.................. (Gy x cm. 2 ), CDTI .....................(mGy)
altele (se specific) ..................................... valoare ....................... unitate de msur ...........................
medicin nuclear ( diagnostic, terapie)
Activitate administrat (MBq) ................. tip radionuclid .............. forma chimic ............ doza efectiv estimat (mSv) ..............
teleradioterapie ( X, cobalt, linac)
brahiterapie ( manual, HDR, LDR, radionuclid ......................)
Volum int ................................ Doza total cumulat n volumul int (Gy) .......................
Expunere medical la radiaii ionizante nr. 4
Medic ordonator:
Nume i prenume...... .................................................Unitatea sanitar ................................................ Secia .................................
Medic practician
Nume i prenume...... .................................................Unitatea sanitar .................................................. Secia ................................
Expunere pacient
Procedura specific ............................................................Localizarea ........................................................... Data .........................
Se completeaz dup caz:
radiodiagnostic
radiologie intervenional
Valoare masurat a dozei: doza la piele ..................... (mGy), valoare DAP.................. (Gy x cm. 2 ), CDTI .....................(mGy)
altele (se specific) ..................................... valoare ....................... unitate de msur ...........................
medicin nuclear ( diagnostic, terapie)
Activitate administrat (MBq) ................. tip radionuclid .............. forma chimic ............ doza efectiv estimat (mSv) ..............
teleradioterapie ( X, cobalt, linac)
brahiterapie ( manual, HDR, LDR, radionuclid ......................)
Volum int ................................ Doza total cumulat n volumul int (Gy) .......................
Expunere medical la radiaii ionizante nr. 5
Medic ordonator:
Nume i prenume...... .................................................Unitatea sanitar ................................................ Secia .................................
Medic practician
Nume i prenume...... .................................................Unitatea sanitar .................................................. Secia ................................
Expunere pacient
Procedura specific ............................................................Localizarea ........................................................... Data .........................
Se completeaz dup caz:
radiodiagnostic
radiologie intervenional
Valoare masurat a dozei: doza la piele ..................... (mGy), valoare DAP.................. (Gy x cm. 2 ), CDTI .....................(mGy)
altele (se specific) ..................................... valoare ....................... unitate de msur ...........................
medicin nuclear ( diagnostic, terapie)
Activitate administrat (MBq) ................. tip radionuclid .............. forma chimic ............ doza efectiv estimat (mSv) ..............
teleradioterapie ( X, cobalt, linac)
brahiterapie ( manual, HDR, LDR, radionuclid ......................)
Volum int ................................ Doza total cumulat n volumul int (Gy) .......................
Expunere medical la radiaii ionizante nr. 6
Medic ordonator:
Nume i prenume...... .................................................Unitatea sanitar ................................................ Secia .................................

Medic practician
Nume i prenume...... .................................................Unitatea sanitar .................................................. Secia ................................
Expunere pacient
Procedura specific ............................................................Localizarea ........................................................... Data .........................
Se completeaz dup caz:
radiodiagnostic
radiologie intervenional
Valoare masurat a dozei: doza la piele ..................... (mGy), valoare DAP.................. (Gy x cm. 2 ), CDTI .....................(mGy)
altele (se specific) ..................................... valoare ....................... unitate de msur ...........................
medicin nuclear ( diagnostic, terapie)
Activitate administrat (MBq) ................. tip radionuclid .............. forma chimic ............ doza efectiv estimat (mSv) ..............
teleradioterapie ( X, cobalt, linac)
brahiterapie ( manual, HDR, LDR, radionuclid ......................)
Volum int ................................ Doza total cumulat n volumul int (Gy) .......................
Se pstreaz de ctre pacient i se prezint medicului (radiolog, medicin nuclear, radioterapeut) spre completare pentru orice
procedur cu radiaii ionizante efectuat

Anexa 3
FORMULARE DE RAPORTARE CENTRALIZAT A DATELOR PRIVIND EXPUNEREA
MEDICAL LA RADIAII IONIZANTE
UTILIZATE DE CTRE UNITILE SANITARE CARE FURNIZEAZ SERVICII DE
RADIOLOGIE-IMAGISTIC MEDICAL, MEDICIN NUCLEAR I RADIOTERAPIE
Cap. I. Fia unitii medicale care raporteaz:
Anul ...................... trimestrul ........................................................................
Judeul ...............................................
Unitatea sanitar ................................... Localitatea................................. Str. ................... Nr. ........
Cod potal ............................... telefon ........................... fax ..........................e-mail .......................
Nr. personal medical calificat pentru efectuarea de proceduri cu radiaii ionizante: total .................
din care: medici .................. asisteni medicali ......................... altul ........................................

Tip echipament

Utilizare

Nr. echipamente

Radiologie general
Fluoroscopie
Radiografie
Generatoare de
radiaii x

Mamografie
Rx. dentar
Tomografie computerizat

Radiologie

Cardiologic
6

intervenional

Medicina nuclear

Non-cardiologic
Camere gamma
Scanere rectiliniare
Pet scannere
PET- CT
SPECT-CT
Calibrator de doz

Radioterapie
Radiaii x
Cobalt 60
LINAC
Uniti stereotaxie
radiochirurgical
Simulatoare
Manual (tip i nr. surse)
HDR
LDR

Teleterapie

Brahiterapie

Persoana responsabil cu raportarea:

Nume i prenume .................................
Semntura ............................................
Telefon ..................................................

Titular de autorizaie:
Nume i prenume .................................
Semntura ............................................

Cap. II. Informaii privind tipul examinrilor

1. Examinri radiografice i radioscopice:
Anul ...................... trimestrul ...............................................................

Examinri
n funcie
de localizare
Radiografii
Craniu
Torace
Sn

Tip
expunere

AP/PA

C1

LAT

C2

PA

T1

LAT

T2

CC

S1 S/C

MLO

S2 S/C

LAT

S3 S/C

Membre i
articulaii
Coloan cervical
Coloana toracic
Coloan lombar

Cod
procedur

16-40
ani

>40
ani

Doza medie* pe tip de examinare

DAP
(Gy x
cm2)

Doza la
piele
(mGy)

Doza
efectiv
(mSv)

CC
AP

CT1

LAT

CT2

AP

CL1

LAT

CL2

JLS

CL3

Pelvis i sold

P
A

Urografie

<15
ani

Nr.
examinri
pe sexe

Abdomen
Tract
gastrointestinal
superior
Explorare colon

Nr. total
examinri

Nr. examinri pe
grupe de vrst

esofag

TG1

stomac

TG2
TG3
U2

ERCP

ER
Total

Radioscopii
Torace

T3

Gastroduoden

TG4

Colon

TG5

Total
*

Dac distribuia dozelor nu este normal, se calculeaz valoarea median a dozelor

Not: pentru examenul snului nr. crt. 3, se va preciza i scopul examinrii: screening (S) sau clinic (C), iar la
coloana 6 se va nregistra doza medie glandular estimat

2. Examinri tomografice computerizate (CT)

Anul ...................... trimestrul ...............................................................
Examinri n
funcie de
localizare

Cod
procedur

Cap

Coloan cervical

CC

Coloan lombar

CL

Torace

Abdomen

Pelvis

Extremiti

Nr total
examinari

Nr examinari pe grupe
de varsta
16
<15
>40
-40
ani
ani
ani

Nr. examinri pe
sexe
M

Doza medie*
efectiv/procedur
(mSv)

Total
*

Dac distribuia dozelor nu este normal, se calculeaz valoarea median a dozelor

3. Proceduri angiografice / intervenionale

Anul .................... Trimestrul ...................................................

Tip procedur

Cod
procedur

Procedee diagnostice
Coronarografie

C1

Ventriculografie

V1

Angiografie cerebral

A1

Angigrafie carotidian

A2

Angiografie abdominal
(renal, mezenteric,
aortografie)
Angiografie plevin

A3

Angiografie mb. inferioare

A5

Angiografie mb.
superioare
Flebografie

A6

Procedee terapeutice
Angioplastie coronarian
(PTCA)

Timp
exami
nare

Nr.
total
exami
nri

Nr. examinri pe grupe

de vrst
<15
ani

16-40
ani

>40 ani

Nr. examinri
pe sexe
M

Doza medie*
DAP
(Gy x
cm2)

Doza la
piele
(mGy)

Doza
efectiva
(mSv)

A4

F
Ap 1

Angioplastie carotidian

Ap 2

Angioplastie renal

Ap3

Angioplastie periferic
(PTA)
Valvuloplastie

Ap4

Montare filtru cav

FC

Embolizare cerebral

EC

Embolizare periferic

EP

Embolizare abdominal
(chemoembolizare
hepatic, etc)
TIPSS

EA

Vp

TIPSS

Procedee terapeutice non-vasculare

Vertebroplastie
Vp
Nucleoplastie

Np

* Daca distribuia dozelor nu este normal, se calculeaz valoarea median a dozelor

4. Examinri Rx dentare
Anul .................... Trimestrul ...................................................
Examinri
n funcie
de
localizare
Dental-intraoral
Dental
panoramic
Dentar general
Total

Cod
examinare

Nr. total
examinri

Nr. examinri pe grupe de

vrst
<15
ani

16-40 ani

>40 ani

Nr.
examinri pe
sexe
M

Doza medie* efectiv /

procedur
(Sv)

D1
D2
D3

* Daca distribuia dozelor nu este normal, se calculeaz valoarea median a dozelor

Cap. III. Informaii privind expunerea rezultat din procedurile de medicin nuclear
1. Proceduri diagnostice
Anul .................... Trimestrul ...................................................
Radio
nuclid

Examinare

99m

Scintigrafie de perfuzie
cerebral
Scintigrafie tiroidian
Scintigrafie funcie
tiroidian (iodocaptare)

Tc

99m

Tc

131

131

99m

Tc

123

Cod
procedur

Forma
chimic

HMPAO

SC1

pertechenat

SC2

pertechenat

ST 1

NaI

ST 2

NaI
pertechenat
MAA

ST 3
ST 4
ST4
SP1

pertechenat

SP2

Scintigrafie pulmonar
perfuzie

99m

Scintigrafie pulmonar
ventilaie

99m

Tc
Tc

99m

Tc

Scintigrafie
cardiovascular
Tl
131
I
123
I
Scintigrafie
hepatic

99m

Scintigrafie
renal

99m

Scintigrafie
hepato-biliar
Scintigrafie osoas

99m

Tc
Tc

Tc

99m

Tc

Pertechenat

SV 1

RBC
MIBI
TETROFOSM
IN

SV 2
SV 3
SV 4

MIBG
MIBG
Pertechenat

SV 5
SV 6
SV 7
SH1

Coloid

SH2

Pertechenat
DTPA
Glucoheptonat
Pertechenat
DIPA
Pertechenat

SR1
SR2
SR3
SH1
SH2
SO1

MDP

SO2

Tract gastrointestinal

Pertechenat

SG1

Altele

99m

Pertechenat

SA

Tc

Nr. pacieni pe
grupe de vrst
(ani)
<15

1640

Nr.
pacienti
pe sexe

>40

Activitate
administrat MBq
medie

min.

Doza
efectiv
medie*
(mSv)

max.

SP3

99m

Tc

Nr
total
paci
enti
exa
min
ati

* Daca distribuia dozelor nu este normal, se calculeaz valoarea median a dozelor

2. Procedurile terapeutice
Anul .................... Trimestrul ...................................................
Indicaie terapeutic

Radio
nuclid

Cod
procedu
r

Tumori maligne tiroid

131

Hipertiroidism

131

HT

Policitemia vera

32

PV

Metastaze osoase

89

Sr

MO1

Metastaze osoase

32

MO2

Nr.
total
pacien
i

Nr. pacienti pe
grupe de vrst
(ani)
<15 16-40
>40

Nr.
pacieni
pe sexe
M
F

Activitate administrat
(MBq)
Medie

Min.

Max.

Doza efectiv
/procedur
(mSV)

TMT

10

90

Sinovit

Altele (specificai)

SV
MNA

Total tratamente

Cap. IV. Informaii privind expunerea rezultat din procedurile terapeutice de

radioterapie
1. Proceduri de radioterapie extern
Anul .................... Trimestrul ...................................................
TELETERAPIE
Localizare

Leucemie
Limfoame
Tumori sn
Tumori
pulmon -torace
Tumori
ginecologice
Tumori cap i
gt
Tumori
cerebrale
Tumori piele
Tumori vezic
Tumori
prostat
Tumori rect
Tumori
benigne
Total

Tip
procedur

ortovoltaj
Co 60
LINAC
ortovoltaj
Co 60
LINAC
ortovoltaj
Co 60
LINAC
ortovoltaj
Co 60
LINAC
ortovoltaj
Co 60
LINAC
ortovoltaj
Co 60
LINAC
ortovoltaj
Co 60
LINAC
ortovoltaj
Co 60
LINAC
ortovoltaj
Co 60
LINAC
ortovoltaj
Co 60
LINAC
ortovoltaj
Co 60
LINAC
ortovoltaj
Co 60
LINAC
ortovoltaj
Co 60
LINAC

Cod
procedur

Nr. total
pacieni

Nr. pacieni pe grupe de

vrst (ani)
<15
16-40
>40 ani
ani
ani

Nr. pacieni
pe sexe
M
F

Doza volum int (Gy)

Medie

Min.

Max.

Leuc1
Leuc2
Leuc3
Lfm1
Lfm2
Lfm3
TS1
Ts2
Ts3
Tpt1
Tpt2
Tpt3
Tg1
Tg2
Tg3
Tcg1
Tcg2
Tcg3
Tc1
Tc2
Tc3
Tp1
Tp2
Tp3
Tv1
Tv2
Tv3
Tp1
Tp2
Tp3
Tr1
Tr2
Tr3
Tb1
Tb2
Tb3

11

2. Proceduri de brahiterapie
Anul .................... Trimestrul ...................................................
BRAHITERAPIE
Localizare

Tumori sn
Tumori cap i
gt
Tumori
aparatul
genital
Tumori
prostat
Altele
Total

Tip
procedur

Manual
HDR
LDR
Manual
HDR
LDR
Manual
HDR
LDR
Manual
HDR
LDR
Manual
HDR
LDR
Manual
HDR
LDR

Cod
proce
dur

Nr. total
pacieni

Nr. pacieni pe grupe de vrst

(ani)
<15
16-40 ani
>40 ani

Nr. pacienti
pe sexe
M
F

Doza volum int (Gy)

Medie

Min.

Max.

BTs1
BTs2
BTs3
BTcg
1
BTc2
BTg3
BTg1
BTg2
BTg3
BTp1
B Tp2
BTp3
BA1
BA2
BA3

12

Anexa nr. 4
FORMULARE DE RAPORTARE CENTRALIZAT A DATELOR PRIVIND EXPUNEREA
MEDICAL LA RADIATII IONIZANTE UTILIZATE DE CTRE LABORATOARELE DE
IGIENA A RADIAIILOR
Cap. I. Informaii cu caracter general
Autoritatea de sntate public ...............................................................
Laborator igiena radiaiilor
Judeul pentru care se face raportarea ..............................
Anul ...................Trimestrul ................
Nr. personal medical calificat pentru efectuarea de proceduri cu radiaii ionizante: total ..........
din care: medici ................., asisteni medicali ...................... altul .....................................
Tip echipament

Utilizare

Nr. echipamente

Radiologie general
Fluoroscopie
Radiografie
Generatoare de
radiaii x

Mamografie
Rx. dentar
Tomografie computerizat

Radiologie
intervenional

Cardiologic
Non-cardiologic

MRI scannere

Medicin nuclear

Radioterapie
Teleterapie

Brahiterapie

Camere gamma
Scanere rectiliniare
Pet scannere
PET- CT
SPECT-CT
Calibrator de doz
Radiaii x
Cobalt 60
LINAC
Uniti stereotaxie
radiochirurgical
Simulatoare
Manual (tip i nr. surse)
HDR
LDR

Persoana responsabil cu raportarea:

Nume i prenume .................................
Semntura ............................................
Telefon ..................................................

Director executiv
Nume i prenume .................................
Semntura ............................................

Cap. II Informaii privind procedurile de radiodiagnostic i radiologie intervenional

1. Examinri radiografice i radioscopice:
13

Judeul / municipiul Bucureti ...................................

Anul ..................... Trimestrul .....................

Examinri n
funcie de
localizare

Radiografii
Craniu
Torace
Sn

Tip
expunere

AP/PA
LAT
PA
LAT
CC
MLO
LAT

Membre i
articulaii
Coloan cervical
Coloan toracic
Coloan lombar

Pelvis i old
Abdomen
Tract
gastrointestinal
superior
Explorare colon
Urografie
ERCP
Total
Radioscopii
Torace
Gastroduoden
Colon
Total
*

AP
LAT
AP
LAT
JLS

esofag
stomac

Cod
Nr. total
examin examin
are
ri

Nr. examinri pe grupe de

vrst
<15
ani

16-40
ani

>40

Nr.
Doza medie* i deviaia standard pe
examinri
tip de examinare
pe sexe
Doza la
Doza
DAP
M
F
piele
efectiv
2
(Gy x cm )
(mGy)
(mSv)

C1
C2
T1
T2
S1
S/C
S2
S/C
S3
S/C
M
CC
CT1
CT2
CL1
CL2
CL3
P
A
TG1
TG2
TG3
U2
ER

T3
TG4
TG5

Dac distribuia dozelor nu este normal, se calculeaz valoarea median a dozelor

Not: pentru examenul snului nr. crt. 3, se va preciza i scopul examinrii: screening (S) sau clinic (C), iar la
coloana 6 se va nregistra doza medie glandular estimat

14

2. Examinri tomografice computerizate (CT)

Judeul / muncipiul Bucureti ...................................
Anul ..................... Trimestrul .....................
Examinri n funcie
de localizare

Cod
exam
inare

Cap

Coloan cervical

CC

Coloan lombar

CL

Torace

Abdomen

Pelvis

Extremiti

Nr. total
examinri

Nr. examinri pe grupe de

vrst
16-40
<15 ani
>40 ani
ani

Nr. examinri
pe sexe
M

Doza medie*
efectiv/procedur i
deviaia standard
(mSv)

Total
*

Dac distribuia dozelor nu este normal, se calculeaz valoarea median a dozelor

3. Proceduri angiografice /intervenionale

Judeul / municipiul Bucureti ...................................
Anul ..................... Trimestrul .....................

Tip procedur

Cod
examina
re

Procedee diagnostice
Coronarografie

C1

Ventriculografie

V1

Angiografie cerebral

A1

Angigrafie carotidian

A2

Angiografie abdominal
(renal, mezenteric,
aortografie)
Angiografie plevin

A3

Angiografie mb. inferioare

A5

Angiografie mb. superioare

A6

Flebografie

Procedee terapeutice
Angioplastie coronarian
(PTCA)
Angioplastie carotidian

Timp
exami
nare

Nr.
total
exami
nri

Nr. examinri pe grupe

de vrst

Nr.
examinari
pe sexe

Doza medie* i deviaia standard

<15
ani

DAP
(Gy x
cm2)

16-40
ani

>40 ani

Doza la
piele
(mGy)

Doza
efectiva
(mSv)

A4

Ap 1
Ap 2

Angioplastie renal

Ap3

Angioplastie periferic
(PTA)
Valvuloplastie

Ap4

Montare filtru cav

FC

Embolizare cerebral

EC

Embolizare periferic

EP

Embolizare abdominal
(chemoembolizare hepatic,
etc.)
TIPSS

EA

Vp

TIPSS

15

Procedee terapeutice non-vasculare

Vertebroplastie
Vp
Nucleoplastie
*

Np

Dac distribuia dozelor nu este normal, se calculeaz valoarea median a dozelor

4. Examinri Rx. dentare

Judeul ...................................
Anul ..................... Trimestrul .....................

Examinri n
funcie de
localizare

Cod
examinare

Nr. examinri pe
grupe de vrst
(ani)

Nr. total
examinri

<15
Dental-intraoral
Dental panoramic
Dentar general
Total
*

1640

Doza medie*
efectiv/procedur i
deviaia standard
(Sv)

Nr.
examinri
pe sexe

>40

D1
D2
D3

Dac distribuia dozelor nu este normal, se calculeaz valoarea median a dozelor

Cap. III. Informaii privind expunerea medie rezultat din procedurile de medicin
nuclear
1. Proceduri diagnostice
Judeul / municipiul Bucureti ...................................
Anul ..................... Trimestrul .....................

Examinare

Scintigrafie de
perfuzie cerebral
Scintigrafie
tiroidian
Scintigrafie funcie
tiroidian
(iodocaptare)
Scintigrafie
pulmonar
perfuzie
Scintigrafie
pulmonar
ventilaie
Scintigrafie

Radio
nuclid

99m

Tc
99m
Tc
131
I
131
I
99m
Tc
123
I

99m

Tc

Forma
chimic

Cod
proce
dura

HMPAO
pertechenat
pertechenat
NaI
NaI
pertechenat

SC1
SC2
ST 1
ST 2
ST 3
ST 4
ST4

MAA
pertechenat

SP1
SP2

Nr.
total
exami
nri

Nr. pacieni pe
grupe de vrst
(ani)
<15

16
-40

>40

Nr.
pacieni
pe sexe
M

Activitate
administrat MBq
medie

min

Doza efectiv
medie* i
deviaia
standard
(mSv)

max

SP3
99m

Tc

99m

Tc

Pertechenat

SV 1
16

RBC
MIBI
TETROFOS
MIN

cardiovascular
Tl
I
123
I
131

Scintigrafie
hepatic

99m

Scintigrafie
renal

99m

Scintigrafie
hepato-biliar

99m

Tc
Tc

Tc

Scintigrafie osoas
99m

Tc
Tc

Tract gastrointestinal

99m

Altele

99m

Tc

SV 2
SV 3
SV 4

MIBG
MIBG
Pertechenat

SV 5
SV 6
SV 7
SH1

Coloid

SH2

Pertechenat
DTPA
Glucohepton
at
Pertechenat

SR1
SR2
SR3

DIPA

SH2

Pertechenat
MDP
Pertechenat

SO1
SO2
SG1

Pertechenat

SA

SH1

Dac distribuia dozelor nu este normal, se calculeaz valoarea median a dozelor

2. Proceduri terapeutice
Judeul / municipiul Bucureti ..................................
Anul .................... Trimestrul ....................
Indicaie
terapeutic

Radio
nuclid

Cod
procedur

Tumori maligne
tiroid
Hipertiroidism
Policitemia vera

131

TMT

131

I
P

HT
PV

Metastaze osoase
Metastaze osoase
Sinovit
Altele (specificai)

89

Sr
P
90
Y

MO1
MO2
SV
MNA

32

32

Nr. total
pacieni

Nr. pacieni pe
grupe de vrst
(ani)
<15 16-40
>40

Nr.
pacienti
pe sexe
M
F

Activitate
administrat (MBq)
Medie

Min

Max

Doz
efectiv
/procedur
(mSV)

Total tratamente

Cap. IV. Informaii privind expunerea medie rezultat din procedurile de radioterapie
1. Proceduri de radioterapie extern
Judeul / municipiul Bucureti ..................................
Anul .................... Trimestrul ....................
TELETERAPIE
Localizare

Leucemie

Tip
procedur

Nr. total
pacieni

Nr. pacieni pe grupe de vrst

(ani)
<15

16-40

>40

Nr. pacieni
pe sexe
M

Doza volum int (Gy)

Medie

Min.

Max.

ortovoltaj
17

Limfoame
Tumori sn
Tumori pulmon -torace
Tumori ginecologice
Tumori cap i gat
Tumori cerebrale
Tumori piele
Tumori vezica
Tumori prostata
Tumori rect
Tumori benigne
Total

Co 60
LINAC
ortovoltaj
Co 60
LINAC
ortovoltaj
Co 60
LINAC
ortovoltaj
Co 60
LINAC
ortovoltaj
Co 60
LINAC
ortovoltaj
Co 60
LINAC
ortovoltaj
Co 60
LINAC
ortovoltaj
Co 60
LINAC
ortovoltaj
Co 60
LINAC
ortovoltaj
Co 60
LINAC
ortovoltaj
Co 60
LINAC
ortovoltaj
Co 60
LINAC
ortovoltaj
Co 60
LINAC

2. Proceduri de brahiterapie
Judeul / municipiul Bucureti ..................................
Anul .................... Trimestrul ....................
BRAHITERAPIE
Localizare

Tumori sn
Tumori cap i
gt
Tumori
aparatul
genital
Tumori

Tip
procedur

Manual
HDR
LDR
Manual
HDR
LDR
Manual
HDR
LDR
Manual

Cod
proce
dur

Nr. total
pacieni

Nr. pacieni pe grupe de vrst

(ani)
<15
16-40
>40

Nr. pacienti
pe sexe
M
F

Doza volum int (Gy)

Medie

Min.

Max.

BTs1
BTs2
BTs3
BTcg
1
BTc2
BTg3
BTg1
BTg2
BTg3
BTp1
18

prostat
Altele
Total

HDR
LDR
Manual
HDR
LDR
Manual
HDR
LDR

B Tp2
BTp3
BA1
BA2
BA3

19