APENDICITA ACUTA

Este definita ca inflamatia acuta a apendicelui si reprezinta cea mai frecventa

cauza
de abdomen acut chirurgical. Cel mai adesea apare la copii, adolescenti si adult
ii tineri,
de ambele sexe, dar poate aparea la orice vrsta, tabloul clinic mbracnd particulari
tati
diferite.
Factorii incriminati n aparitia apendicitei acute sunt:
? asocierea unor germeni, cum ar fi E. coli, streptococul fecal, pneumococul,
proteus, enterobacter, care ajung n lumenul apendicular pe cale directa intralumi
nala sau
pe cale hematogena;
? o serie de factori anatomici, traumatici, alimentari si mecanici care pot
favoriza aparitia inflamatiei acute.
Exista mai multe forme anatomo-patologice de apendicita acuta: catarala,
flegmonoasa si gangrenoasa.
EXAMENUL CLINIC
Cortegiul clinic din apendicita acuta depinde de forma anatomo-patologica, d
e
vrsta, de statusul imunologic al pacientului respectiv, precum si de varietatea
topografica a stuatiei apendicelui n fosa iliaca dreapta.
La interogatoriu trebuie retinute existenta anterioara a unor dureri perio
dice n fosa
iliaca dreapta, cu iradiere ascendenta, spre epigastru, dar si periombilical, un
ele tulburari
de tranzit, inapetenta sau flatulenta postprandiala.
De regula, debutul apendicitei acute este brutal, prin durere.
Initial, durerea este situata periombilical sau epigastric, corespunzator fazei
de
inflamatie limitata la peretele apendicular, cu transmitere a stimulului dureros
pe caile
sensibilitatii viscerale, care nu permit o localizare precisa a durerii.
Pe masura ce inflamatia intereseaza peritoneul visceral apendicular si peritone
ul
parietal de vecinatate, durerea este resimtita n fosa dreapta, intensa, cu caract
er continuu,
stimulul dureros fiind transmis pe calea sensibilitatii somatice, mult mai preci
sa ca
localizare. Iradierea durerii poate fi catre catre fata anterioara sau laterala
a coapsei drepte
datorita iritarii nervilor plasati retroperitoneal.
Greturile sunt o prezenta constanta, dar varsaturile nu au caracter constant.
Tulburarile de tranzit constau n fenomene de constipatie (mai ales n formele
catarala si flegmonoasa), respectiv diaree (n cazul apendicitei gangrenoase).
n apendicita catarala sau chiar n cea flegmonoasa, starea generala se mentin
e n
parametri normali, n timp ce n forma gangrenoasa aceasta se altereaza de la ncepu
t.
Temperatura poate creste pasager la valori moderate, dar o temperatura normala n
u
exclude apendicita acuta.
INSPECTIA evidentiaza un pacient in pozitie antalgica, cu flexia coapsei drept
e pe
bazin.
PALPAREA demonstreaza hiperestezia cutanata, durere intensa la palparea
profunda a fosei iliace drepte si aparare musculara localizata, semne care fac p
arte din
triada lui Dieulafoy.

Palparea se realizeaza n fosa iliaca dreapta, n anumite puncte dureroase:

punctul McBurney
situat pe linia spino-ombilicala dreapta, la 2 laturi de
FORMELE ANATOMO-PATOLOGICE SI ANATOMOCLINICE ALE APENDICITEI ACUTE
6.2.1.1 APENDICITA ACUTA CATARALA
Bolnavul se plnge de dureri n fosa iliaca dreapta, senzatii de greata. Starea
generala nu este influentata negativ, la un pacient cu reactivitate normala.

n fosa iliaca dreapta, palparea punctelor dureroase apendiculare creaza o senzati

e
intensa de durere. Creste numarul de leucocite.
6.2.1.2 APENDICITA ACUTA FLEGMONOASA
Semnele functionale sunt mai accentuate, apare o durere intensa cu caracter
spontan, permanenta, cu iradiere ascendenta si tendinta la generalizare. Palpar
ea fosei
iliace drepte provoaca o reactie de aparare musculara. Leucocitoza este de regul
a
prezenta.
6.2.1.3 APENDICITA ACUTA GANGRENOASA
Debutul este brutal, cu durere intensa n fosa iliaca dreapta, care se genera
lizeaza
rapid, frisonul poate fi prezent, iar tulburarile de tranzit sunt inconstante.
Alterarea starii generale este regula, tahicardia si hipertermia pot fi prezent
e.
INSPECTIA releva prezenta unui meteorism, iar abdomenul pastreaza un grad de
mobilitate respiratorie.
PALPAREA fosei iliace drepte creaza o durere vie, iar contractura localizata e
ste
frecvent prezenta. Restul abdomenului prezinta de obicei aparare musculara la pa
lpare.
Leucocitoza este de regula prezenta, la valori moderate.
6.2.2 CLINICA FORMELOR TOPOGRAFICE DE APENDICITA
ACUTA
Aspectul clinic al unei apendicite acute se poate modifica si n functie de
varianta
topografica a acestui organ
6.2.2.1 APENDICITA ACUTA PELVINA
Se manifesta fie prin semne urinare (polakiurie, disurie, retentie incompleta s
au
completa), semne genitale (anexita, salpingita) sau semne rectale (tenesme).
Durerea este perceputa n pelvis. La barbat, examenul digital rectal poate provoc
a o
durere la nivelul Douglasului sau pe partea dreapta. La femeie, tuseul vaginal r
eleva date
asemanatoare cu cele de la barbat.

APENDICITA ACUTA RETROCECALA

Durerile din fosa iliaca dreapta iradiaza n lomba dreapta, deasupra crestei

iliace
drepte sau de-a lungul psoasului. Semnele urinare pot fi prezente. Durerea este
de regula
mai putin vie dect n mod obisnuit.
Palparea deasupra crestei iliace drepte, n timp ce pacientul se gaseste n dec
ubit
lateral stng, genereaza durere. Manevrele de palpare renala dreapta sunt n genere
negative.
6.2.2.3 APENDICITA ACUTA SUBHEPATICA
Desi este rara, ridica probleme de diagnostic diferential cu alte cauze generat
oare de
dureri, n hipocondrul drept (colecistita acuta, angiocolita, ulcer duodenal bulba
r
perforat).
Durerile sunt localizate n hipocondrul drept, au intensitate moderata, const
anta si
de regula nu iradiaza. Varsaturile cu caracter bilios sunt rare.
Durerea maxima se nregistreaza alaturi de punctul cistic, iar colonul drept este
perceput palpatoriu ca destins. Palparea efectuata n fosa iliaca dreapta nu pune
de regula
n evidenta cecul, acesta avnd de asemenea o situatie nalta.
Radiografia abdominala fara pregatire arata o distensie importanta a colonului
drept n regiunea subhepatica. Leucocitoza este prezenta.
6.2.2.4 APENDICITA ACUTA MEZOCELIACA
n aceasta circumstanta, apendicele ia o pozitie transversala, avnd directia vrfulu
i
catre promontoriu si este aderent la foita inferioara a mezenterului ultimei ans
e ileale.
Tabloul clinic este marcat de durere, care debuteaza de regula periombilical
,
subombilical sau la nivelul promontoriului, meteorism abdominal, constipatie.
La palpare se deceleaza o durere intensa cu sediul subombilical, cu intensit
atre
maxima la nivelul promontoriului.
Examenul digital rectal genereaza durerea la nivelul fundului de sac al lu
i Douglas.
Apendicita acuta mezoceliaca este generatoare de ocluzie, prin situatia particul
ara a
apendicelui. De aici provine si sintagma: ocluzie febrila.

FORME ETIOPATOGENICE DE APENDICITA ACUTA

6.2.3.1 APENDICITA ACUTA LA SUGAR
Este, din fericire, rara, iar tabloul clinic este foarte dificil de interpr
etat. Tabloul
clinic include meteorism abdominal, diaree si alterarea marcata a starii general
e, de tip
sepsis grav. Rolul ecografiei poate fi important.
6.2.3.2 APENDICITA ACUTA LA COPIL
Este cea mai frecventa cauza de abdomen acut, diagnosticul fiind totusi ades
ea
dificil, datorita unor posibile patologii extradigestive (rinofaringita, amigdal

ita,
pneumonia) care pot mima un fals abdomen acut chirurgical.
Debutul este n fosa iliaca dreapta, durerea este intensa si este exacerbata
de efort,
tuse si mers.
Limfadenita acuta mezenterica este o patologie care este foarte greu de diferen
tiat
de apendicita acuta la copil. Adesea, diagnosticul se pune intraoperator, iar e
xperienta
arata ca apendicectomia amelioreaza evolutia unei limfadenite mezenterice. Ecogr
afia
abdominala este de obicei un examen util.
6.2.3.3 APENDICITA ACUTA LA FEMEIA GRAVIDA
Aceasta situatie este posibila n orice perioada a sarcinii. Tabloul clinic nu di
fera de
cel clasic, la femeia aflata n primul trimestru de sarcina. Ulterior, odata cu cr
esterea n
volum a uterului, semnele clinice eventuale, n favoarea unei apendicite acute, su
nt mult
mai dificil de interpretat. Chiar si n aceasta situatie, durerea persistenta n fos
a iliaca,
dupa ce gravida a fost asezata n decubit lateral stng, eventual deplasnd uterul spr
e
partea stnga, este un semn aproape cert de apendicita acuta. n caz de dubiu, se po
ate
face apel la ecografia transparietala.
6.2.3.4 APENDICITA ACUTA LA VRSTNICI
Este de asemenea de aparitie rara, dar tabloul clinic n aceasta situatie est
e foarte
nselator. Debutul durerilor este tot n fosa iliaca dreapta, dar intensitatea lor e
ste medie,
aparent nealarmanta. Lipsesc adesea semnele functionale de nsotire: greata, varsa
turi,

constipatie. n plus, semnele generale si cele de sepsis, sunt fruste sau lipsesc.
Ceea ce
este important e ca n fata unui asemenea tablou clinic sa etichetam bolnavul ca a
vnd
indicatie operatorie n urgenta, pentru ca altfel vom opera pacientul odata cu apa
ritia unei
complicatii evidente.
Ecografia abdominala poate fi un instrument mai fidel dect aspectul clinic.
6.2.4 COMPLICATIILE APENDICITEI ACUTE
6.2.4.1 PLASTRONUL APENDICULAR
Reprezinta o complicatie, dar si o modalitate evolutiva a unei apendicite acute
. La
aparitia acestei veritabile peritonite plastice participa marele epiploon, ultim
a ansa ileala,
cecul, constituind o veritabila aglutinare a unei bariere de protectie n jurul un
ei perforatii
apendiculare de mici dimensiuni.
Plastronul apendicular reprezinta a 2-a etapa posibila, n evolutia unei apendici
te
acute.

Initial apare tabloul clinic obisnuit al unei apendicite acute. Cu tratament

conservator, n primul rnd antibioterapie cu spectru larg, simptomatologia se remit
e sau
retrocedeaza partial, dupa 2-3 zile de la debut. n unele cazuri, remisiunea tablo
ului clinic
se face spontan.
Etapa a doua, de constituire a plastronului propriu-zis, ncepe dupa 3-4 zile
de la
debutul apendicitei acute, fapt ce marcheaza perforatia acoperita a apendicelui.
Acesta,
odata format, reprezinta o formatiune pseudotumorala, localizata in fosa iliaca
dreapta,
ovoidala, margini imprecise, consistenta ferma, dureroasa la palpare.
Tumora este fixa pe planul profund si cel superficial, datorita frecventei inte
resari a
pereteluil abdominal n procesul inflamator. Restul abdomenului este n general norm
al la
palpare.
Examenul digital rectal poate nregistra durere la atingerea polului inferior al
tumorii.
Semnele generale arata o alterare a starii generale, cu o evidenta impregnatie
de
sepsis. Leucocitoza este ntotdeauna prezenta.

BCESELE APENDICULARE
Reprezinta o peritonita localizata, consecutiva evolutiei nefavorabile a
unei
apendicite acute. Constiutirea sa parcurge 2 etape.
Stadiul presupurativ care apare imediat dupa perforatia apendicelui si stadiul
supurativ odata cu aparitia colectiei purulente, delimitata net de organele din
jur. La
constituirea abcesului participa elemente care tin de situatia topografica a ape
ndicelui, de
aderente inflamatorii, caracterul subacut al infectiei, cu germeni cu virulenta
medie, la un
organism cu status imunitar mediocru.
EXAMENUL CLINIC
n etapa presupurativa, semnele clinice sunt edificatoare pentru o apendicita acu
ta.
n etapa supurativa, simptomatologia este sugestiva pentru constituirea unei cole
ctii
purulente profunde: febra oscilanta de tip septic, frisoane, alterarea marcata a
starii
generale, leucocitoza n crestere.

Fosa iliaca dreapta este mpastata, cu perceperea unei formatiuni tumorale bine
delimitate, fluctuente, foarte dureroasa la palpare. Pentru elucidarea continutu
lui acestei
colectii, se indica efectuarea unei punctii, deasupra crestei iliace, razant cu
spina iliaca
anterosuperioara. Acul, care trebuie sa fie destul de gros, patrunde mai nti n spat
iul
retroperitoneal, apoi n cavitatea abcesului.
Cele mai frecvente abcese apendiculare sunt provenite de la apendici cu lo
calizari
ectopice, de aceea faza presupurativa este destul de frusta ca simptomatologie s

i se
ajunge la diagnosticarea lor direct n faza supurativa.
AABBCCEESSUULL PPEERRIIAAPPEENNDDIICCUULLAARR PPEELLVVIINN
Este localizat la nivelul fundului de sac Douglas. Simptomatologia este a
ceea a unei
supuratii profunde, la care se adauga unele semne urinare (disurie, polakiurie,
retentii),
genitale sau rectale.
La examenul digital rectal se percepe o tumora fluctuenta la nivelul fundului
de sac
Douglas, intens dureroasa la palpare. La femeie, examenul digital vaginal eviden
tiaza o
mpastare a fundului de sac vaginal drept.
AABBCCEESSUULL MMEEZZOOCCEELLIIAACC
Este consecinta unei apendicite acute mezoceliace. Clinic, apare curent tabloul
ocluziei febrile , ceea ce traduce de fapt momentul constituirii colectiei purulent
e.
Initial apar semnele clinice ale apendicitei mezoceliace, apoi se instaleaza du
pa 2-3
zile sindromul ocluziv. n tot acest timp, pacientul este febril, starea sa genera
la este
influentata negativ, iar local apar semnele ocluziei mecano-inflamatorii, meteor
ismul
centro-abdominal, hipersonoritate, dureri colicative.
Constituirea colectiei supurate este tradusa de aparitia fluctuentei. Ca n orice
ocluzie, tabloul clinic este completat de instalarea greturilor, varsaturilor s
i oprirea
tranzitului pentru fecale si gaze.
Examenul digital rectal poate decela o serie de anse intestinale destinse si
sensibilitate dureroasa n Douglas.
Radiografia abdominala fara pregatire gaseste imagini de niveluri hidroaerice p
e
intestinul subtire.
Leucocitoza este constant prezenta, chiar la valori ridicate, pseudoleucemice.
AABBCCEESSUULL RREETTRROOCCEECCAALL
Consecutiv evolutiei spontane a unei apandicite acute retrocecale, abcesul
retrocecal este adesea prima manifestare clinica a acestui tip de apendicita. Ta
bloul clinic
este cel al unei colectii supurate profunde, la care se adauga manifestarile cli
nice ale unei
suferinte retroperitoneale: lombalgie joasa, nevralgie femurala, semne de psoita
.
Aseznd pecientul n decubit lateral stng, la palparea efectuata deasupra crestei
iliace drepte se percepe o mpastare profunda, dureroasa, uneori chiar o colectie
constituita profunda.
AABBCCEESSUULL SSUUBBHHEEPPAATTIICC
Are semnele functionale ale unei supuratii profunde, dar diagnosticul diferenti
al cu
plastronul colecistic nu este usor. n cazul abcesului subhepatic lipseste anamnes
tic orice
trecut biliar, iar durerea nu iradiaza ca intr-o colecistita.
6.2.4.3 PERITONITA APENDICULARA

A. PERITONITA ACUTA GENERALIZATA DE LA NCEPUT

Este una din modalitatile prin care poate debuta o apendicita acuta, mai r
aspndita
la vrste tinere.
Anamneza va cauta excluderea altor etiologii incriminate n producerea unei
peritonite generalizate: ulcerul gastro-duodenal perforat, perforatii traumatice
, afectiuni
genitale la femei, afectiuni biliare, pneumopatii sau infectii respiratorii la c
opii, supuratii
renale sau perirenale, perforatii colice neoplazice la batrni.
Ca n orice peritonita, debutul este zgomotos, brutal, cu dureri intense n fosa il
iaca
dreapta, care ulterior se generalizeaza la nivelul ntregului abdomen.
Inspectia remarca starea generala influentata negativ si aspectul faciesului
peritonitic. Abdomenul este imobil cu miscarile respiratorii.
Palparea evidentiaza contractura generalizata, cu intensitate maxima la nivelu
l
fosei iliace drepte.
Examenul digital rectal indica durere la atingerea fundului de sac Douglas, un
eori
chiar bombare sau fluctuenta.
Radiografia abdominala fara pregatire arata o distensie gazoasa intestinala, fa
ra
pneumoperitoneu. Nivelurile hidroaerice, initial absente, pot aparea ulterior, c
a urmare a
ileusului paralitic din cadrul peritonitei generalizate.
Leucocitoza este ntotdeauna prezenta la valori ridicate.
B. PERITONITA HIPERSEPTICA SI HIPERTOXICA
Este o forma supraacuta de peritonita apendiculara, care se manifesta nca de
la
debut printr-o gravitate extrema.
Debutul este cu dureri violente n fosa iliaca dreapta, care se generalizeaza
rapid.
Apar varsaturi frecvente si diaree abundenta.
Afectarea starii generale este evidenta, cu aspect de soc septic sever de la nce
put:
febra, tahicardie, facies peritonitic, oligurie, tendinta la hipotermie, extremi
tati reci.
INSPECTIA indica imobilitatea peretelui abdominal.
PALPAREA gaseste contractura a peretelui abdominal, mai mare la nivelul fosei
iliace drepte si hiperestezie cutanata mai intensa dect n alte peritonite.
Evolutia este de regula foarte grava, iar tratamentul chirurgical se impune far
a
ntrziere.
C. PERITONITA APENDICULARA N DOI TIMPI
Apare ca o complicatie a unei apendicite acute, al carei diagnostic a fos
t tardiv.
Primul timp este marcat de instalarea unei simptomatologii de apendicita acuta
obisnuita. Diagnosticul este fie eronat, fie pacientul se prezinta cu ntrziere la
consultatie
datorita instalarii unei perioade de acalmie aparenta.
Al doilea timp coincide cu perforatia apendicelui n peritoneu liber. Debutul
perforatiei este de regula brutal, cu dureri intense n fosa dreapta, care se exti
nd rapid la
ntreg abdomenul. Imediat dupa debut apar varsaturile, iar starea generala se alte
reaza

rapid, semnele de sepsis nentrziind sa apara.

Examenul obiectiv remarca contractura generalizata a peretelui, mai intensa
la
nivelul fosei iliace drepte, loc n care si durerea este maxima.

PERITONITA APENDICULARA N TREI TIMPI

Primul timp corespunde tabloului clinic al unei colici apendiculare sau chiar a
l unei
apendicite acute. Remisiunea este spontana sau cu tratament conservator, timp de
cteva
zile.
Al doilea timp este momentul aparitiei plastronului sau al abcesului apendicula
r.
Al treilea timp coincide cu aparitia unei peritonite generalizate prin efractia
puroiului n marea cavitate peritoneala. Intervalul de aparitie este tot de cteva z
ile. Are o
nota de gravitate sporita, att prin evolutia locala la nivel peritoneal, ct si pri
n rasunetul
major asupra organismului, dat de instalarea socului septic si a manifestarilor
sistemice
multiorgan, de sepsis grav.
6.3 APENDICITA CRONICA
Contestata de numerosi autori, apendicita cronica este mai mult o notiune clini
ca
dect una anatomo-patologica. Cu toate acestea, termenul trebuie acceptat cel puti
n pe
criteriul suferintei clinice cronice persistente, dar si al unor modificari anat
omopatologice si functionale, att la nivel apendicular, ct si al organelor de vecinat
ate.
EXAMENUL CLINIC
Durerea persistenta, de intensitate moderata, din fosa iliaca dreapta, este ele
mentul
care atrage atentia. Apar totodata greturile, flatulenta postprandiala, tendint
a la
constipatie. Suferinta clinica poate mima aspecte de suferinta functionala din p
artea unor
organe de vecinatate: colita, anexita, gastrita, lambliaza, etc.
Formularea diagnosticului de apendicita cronica este prin urmare dificila, de
excludere.
Palparea provoaca dureri la nivelul punctelor apendiculare de electie, Mac Bur
ney,
Morris, Lanz, Sonnenburg sau a suprafetei triunghiului Iacobovici.
Ecografia exclude o suferinta de colecist, rinichi sau utero-anexiala.
Tranzitul baritat gastro-intestinal poate arata n cazul unei suferinte apendicu
lare
cronice o staza cecala, durere la compresiunea dozata a fosei iliace drepte n tim
pul
examinarii radiologice si lipsa de opacifiere a apendicelui.
Examenele biologice sunt utile doar n masura n care analizeaza sedimentul