StandardeDeCodificare PDF

STANDARDELE DE
CODIFICARE
Standardele de codificare
CUPRINS
CUVNT DE MULUMIRE
ABREVIERI...
vii
INTRODUCERE
STANDARDELE GENERALE PENTRU MALADII.
0010
0001
0002
0046
0005
0008
0011
0012
0013
0015
0025
0026
0027
0033
0034
ndrumri teoretice generale

Diagnostice principale .
Diagnostice secundare.
Selecia diagnosticului pentru endoscopie efectuat n aceeai zi
Sindroame.....
Sechele......
Internarea pentru intervenie chirurgical neefectuat .
Afeciuni suspecte
Coduri 'neprecizate' i 'alte' ...
Coduri combinate .
Codificarea dubl .
Internarea pentru trial sau monitorizare clinic/medicamentaie .
Codificarea multipl .
Convenii folosite n lista tabelar a maladiilor ...
Convenii folosite la indexul alfabetic al maladiilor
ix
5
6
9
10
11
12
14
14
15
17
17
18
18
20
24
STANDARDE GENERALE PENTRU PROCEDURI

0016
0040
0041
0019
0020
0022
0023
0024
0028
0029
0030
0031
0032
0037
0038
0039
0042
0043
0044
0045
Linii directoare generale privind procedura .

Convenii folosite n lista tabelar a procedurilor
Convenii folosite n indexul alfabetic al procedurilor
Proceduri nefinalizate sau ntrerupte ...
Proceduri multiple/bilaterale
Examinarea sub anestezie
Chirurgie laparoscopic/artroscopic/endoscopic .
Panendoscopia .
Biopsia ganglionilor limfatici para-aortici ...............
Codificarea procedurilor contractate
Procurarea de organe i transplantarea
Anestezia ..
Intervenii n domenii nrudite cu sntatea .............
Proceduri de pediatrie ..
Proceduri care se disting pe baz de dimensiune, timp sau numr de leziuni .
Redeschiderea locului operat ...
Proceduri necodificate n mod normal .
Lambouri i lambouri libere ....
Chimioterapia ..............
Dispozitive de administrare a medicamentelor
26
27
31
34
34
35
36
36
37
37
38
40
42
44
45
46
46
47
51
52
STANDARDE DE SPECIALITATE
1.
0102
0103
0104
0108
0109
0110
0111
0112
Anumite Boli Infecioase i Parazitare

HIV/SIDA
Infecia cu streptococi ..
Hepatitele virale ...
Sepsis secundar al infeciei tractului urinar/urosepsis
Neutropenia ....
Septicemia
Bacteremia ...
Infecie cu microorganisme rezistente la medicamente
Standardele de codificare 2010
59
59
63
63
66
67
67
70
70
i
2.
0236
0207
0214
0218
0219
0222
0224
0227
0229
0233
0234
0237
0239
0241
0242
0245
0246
0247
Neoplasme .........................................................................................................................................
Codificarea i secvenialitatea neoplasmelor ..
Complicaii asociate cu neoplasme ..
Intragam ...
Limfangita carcinomatoas .
Mastectomie pentru malignitate depistat prin biopsie ...
Limfom
ngrijiri paleative .
Recurena n cicatricea mastectomiei ..
Radioterapie .
Morfologie ...
Localizri alturate ..
Recurena malignitii primare
Metastaze .
Tumora malign a buzei ..
Carcinomatoz diseminat ...
Remisiunea n bolile imunoproliferative maligne i leucemii .
Polipoz adenomatoas familial .
Cancer de colon ereditar non-polipozic
3.
Bolile Sngelui i Organelor Hematopoietice i unele Tulburri ale

Sistemului Imunitar ..
0301
0302
0303
Procurarea i transplantul celulei stem

Transfuzii de snge ..
Profil anormal al coagulrii..
83
83
84
85
4.
0401
0402
0403
Bolile Endocrine, de Nutriie i Metabolism ...

Diabet mellitus i reglementarea intoleranei la glucoz ...
Fibroz chistic ..
Hiperglicemia .
87
87
101
101
5.
Tulburri Mentale i de Comportament
0503
Tulburri ale consumului de medicamente, alcool i tutun
0505
Boala mental care complic sarcina .
0506
Adaptare/reacie depresiv .
0511
Atacuri de panic cu fobie .
0512
Tulburare de personalitate/trsturi ...
0516
Coduri sociale
0517
Noncompliana la tratament ..
0520
Istoric familial al bolii mentale .
0521
Pacient internat fr semn de boal mental .
0525
Reabilitarea i dezintoxicarea de substane ...
0526
Sindromul Mnchausen .
0528
Boala Alzheimer
0530
Supradoz de medicamente ...
0531
Deficiena intelectual/incapacitate intelectual
0532
Deficien cognitiv
0532 bis Tulburri de dezvoltare psihologic privind vorbirea i limbajul..
105
105
108
110
110
110
111
111
111
111
112
112
112
112
112
113
113
ii
73
73
73
74
74
74
74
75
75
75
76
76
77
77
78
78
78
79
80
6.
0604
0605
0606
0612
0624
0625
0627
0629
0630
0631
0632
0633
0634
0635
Sistemul Nervos
Atac vascular cerebral ...
ntinderea atacului vascular cerebral .
Afazia/disfazia ...
Chirurgia bazei craniului ...
Disreflexia autonom .
Cvadriplegia i paraplegia netraumatice ...
Tulburri mitochondriale ..
Radiochirurgie stereotaxic, radioterapie i localizare .
Chirurgia minii cvadriplegice .
Atac de tremurturi benign
Brahiterapia stereotaxic ...
Neurochirurgia stereotaxic ..
Drenarea fluidului cefalorahidian, shunt i ventriculostomia
Apneea de somn i tulburri nrudite
117
117
118
119
119
119
119
120
121
122
122
123
123
124
124
7.
0701
0709
0710
0719
0723
0724
0731
0732
0733
0740
0741
Ochiul i Anexele ..
Cataracta ....................
Pterigium ...................
Strabism ....................
Intolerana la lentilele de contact ..
Inelul ruginiu cornean
Chelarea calciului cornean
Rejectarea sau insuficiena grefei corneene ..
Hiphema post-procedural.
Hemodiluia ...............
Trabeculectomia ........
Ectropion/Entropion ..
131
131
132
132
132
132
132
132
133
133
133
133
8.
0801
0802
0803
0804
0807
0809
Ureche, Nas, Gur i Gt (ENMT) .

Surditate ....................
Ureche cu mucoziti .
Internare pentru ndeprtarea tuburilor de timpanostomie
Tonsilita ....................
Chirurgia funcional endoscopic a sinusului (FESS) .
Implanturi intraorale cu osteointegrare .
137
137
137
137
137
137
138
9.
0904
0907
0909
0913
0915
0920
0925
0926
0927
0928
0933
0934
0936
0938
0939
0940
0941
Sistemul Circulator ..
Stop cardiac ...
nregistrarea electrocardiografic .
Grefe prin bypass al arterelor coronare .
Nefropatia hipertensiv (I12)
Disfuncia ventricular stng (LVD) ...
Edem acut pulmonar ..
Hipertensiune .
Boala hipertensiv de inim (I11) .
Cardio-nefropatia hipertensiv (I13) .
Hipertensiunea secundar (I15) .
Cateterism cardiac .
Procedurile de revizie cardiac/reoperare .
Pacemaker ..
Oxigenarea cu membran extracorporeal permeabil (ECMO) ..
Chirurgia fistulei/shuntului arteriovenos ...
Boala ischemic a inimii ...
Boala arterial.
141
141
141
141
145
145
145
145
146
146
146
146
147
147
150
151
152
156
iii
10.
1002
1004
1006
1007
1008
1011
Sistem Respirator .
Astmul ...
Pneumonia .
Suport pentru respiraie .
Obstrucia respiratorie iminent datorit abcesului facial cervical ...
Boala pulmonar obstructiv cronic (COPD) ..
Bronita cronic la copii
163
163
163
164
167
168
168
11.
1101
1103
1105
1106
1109
1110
1111
1117
1120
1121
1122
Sistemul Digestiv ..
Apendicita..
Hemoragia gastrointestinal (GI) .
Aderene
Ulcer gastric cu gastrit .
Colon redundant
Fluid liber intraperitoneal ..
Adenita mezenteric cu apendicectomie ...
Sngerare pre-rectal (PR) neclasificat altundeva ..
Gastroenterita
Esofagita
Helicobacter/Campylobacter..
171
171
171
171
171
172
172
172
172
172
172
173
12.
1203
1204
1205
1210
1216
1217
1220
Piele i esut Subcutanat

Debridarea .
Chirurgia plastic ..
Blefaroplastia .
Celulita ..
Chirurgie craniofacial ..
Repararea plgilor tegumentare i ale esutului subcutanat ..
Implanturi extraorale oseointegrate ...
177
177
177
179
179
179
180
180
13.
1301
1302
1304
1307
1308
1309
1311
1316
1319
1329
1330
1331
1334
1335
1336
1342
1343
1344
1348
1352
Sistemul Musculo-Scheletic i esutul Conjunctiv..

Dureri de spate ...
Sindromul dorsalgiei joase cronice ...
Sindromul compartimental
Tulburri ale discului cu mielopatie .
'Leziunea discului' .
Dislocarea prostezei de old ..
Exostoza
Distanier de ciment/perle .
Ruperea meniscului/ligamentului genunchiului, nespecificat alminteri ...
Artroplastia discului Silastic..
Disc alunecat .
Leziuni ale esutului moale
Spondiloz/spondilolistez/retrolistez .
Leziuni biomecanice, neclasificate altundeva
Hipertonia .
Hipereflexia ..
Eroziunea genunchiului .
Sindromul de postlaminectomie
Sudura vertebral ...
Artrita juvenil ...
185
185
185
185
185
185
185
186
186
186
186
186
187
187
187
187
187
187
188
188
188
iv
14.
1404
1405
1408
1415
1417
1420
1426
1427
1428
1429
1430
1431
1433
1434
1435
1436
1437
15.
A.
1503
1504
1510
1511
1514
1544
Sistemul Genitourinar ..
Internare pentru dializa renal ...
Sngerare vaginal, nespecificat altminteri .
Virus papillomatos uman (HPV)
Sindromul Young ..
Rezecia percutanat a tumorii de rinichi via nefrostomie
Incizia colului vezicii urinare pentru hipertrofia benign prostatic .
Dializa n amiloidoz .
Hidrocel .
Sindromul de dietilstilbestrol (DES) .
Durere n lombe/sindromul hematuriei .
Deteriorare cronic renal .
Examinare sub anestezie (EUA), ginecologie ...
Reeducarea vezicii .
Chist ovarian ..
Mutilarea organelor genitale feminine ..
Trial de golire. ...
Infertilitate .
Sarcina, Naterea i Luzia .
Sarcina cu Rezultat Abortiv .
Avortul 'complet' i 'incomplet' .
Mola hidatiform ...
Sarcina cu rezultat abortiv .
Sfritul sarcinii .
Ou clar
Complicaii urmnd avortului i sarcinii ectopice i molare .
191
191
191
191
192
192
192
193
193
193
194
194
194
194
194
195
196
197
201
201
201
201
201
201
202
202
B.
1505
1506
1508
1509
1513
1515
1517
1518
1519
1520
1521
1524
1525
1526
1527
1528
1529
1530
1531
1532
1534
1536
1537
1541
1542
1543
1546
Tulburri/Proceduri Privind Travaliul i Naterea

Natere unic, vaginal, spontan .
Prezentare anormal, disproporie i anormalitatea organului pelvin matern ..
ntrzierea celei de-a doua faze cu blocaj neuroaxial
Estrioli n scdere ..
Inducie .
Afeciune antepartum cu natere ..
Rezultatul naterii .
Durata sarcinii ...
Natere anterioar internrii ..
Nateri multiple .
Afeciuni care complic sarcina
Primipar vrstnic
Multiparitate mare .
Hipertensiune n sarcin
Natere dup termen ..
Hemoragie postpartum ..
Travaliu precipitat . ...
Natere prematur..
Ruptura prematur a membranelor
Travaliu prelungit ..
Naterea cu ajutorul forcepsului
Reducerea numrului de fetui..
Micri fetale sczute
Cezarian de urgen i electiv
Natere pelvin i extracie
ndeprtarea manual a placentei ..
ncetinirea btilor de inim fetale
203
203
203
204
204
205
206
206
206
207
207
207
208
208
209
209
209
209
209
210
210
210
211
211
211
211
212
212
1547
C.
1501
1538
1539
1548
1549
Meconium lichid.
Tulburri/Proceduri Legate de Luzie .
Definiia luziei .
Dificulti de punere la sn n perioada postnatal
Suprimarea lactaiei ..
Afeciuni sau complicaii postpartum
Infecie streptococic grup B/purttor n sarcin
212
212
212
213
213
214
214
16.
1602
1605
1607
1608
1609
1610
1611
1613
1614
1615
1616
1617
1618
Unele Afeciuni a cror Origine se Situeaz n Perioada Perinatal

Complicaii neonatale ale diabetului matern .
Definiia afeciunilor a cror origine se situeaz n perioada perinatal ...
Nou-nscut/neonatal ..
Adopia ..
Nou-nscui afectai de cauze materne i traume la natere ..
Sindromul morii subite la sugar/eveniment acut care amenin viaa ..
Observarea i evaluarea nou-nscuilor i sugarilor pentru afeciunea suspectat, negsit .
Sindromul de aspiraie masiv ...
Sindromul de detres respiratorie/boala membranei hialine/deficiena de surfactant ...
Intervenii specifice pentru nou-nscutul bolnav ..
Encefalopatia hipoxic ischemic (HIE) ...
Sepsis neonatal/risc de sepsis
Prematuritate i greutate sczut la natere ...
217
217
217
218
218
218
220
220
220
221
222
223
224
225
17.
Malformaii Congenitale, Deformaii i Anomalii Cromozomiale .

(Acest capitol a fost lsat intenionat n alb)
227
18.
1802
1804
1805
1806
1807
1808
1809
Simptome, Semne i Determinri Anormale Clinice i de Laborator, Neclasificate Altundeva

Semne i simptome
Ataxia
Acopia
Cderi
Diagnostice privind durerea i proceduri de monitorizare a durerii .
Incontinena ..
Convulsii febrile
229
229
229
229
229
230
231
231
19.
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
Leziuni Traumatice, Otrviri i Alte Consecine ale Cauzelor Externe ..

Otrvire ..
Efecte adverse ale medicamentelor ...
Dou sau mai multe medicamente luate n combinaie .
Complicaii procedurale
Leziunea nchis a capului/pierderea cunotinei/comoia
Leziuni curente i vechi .
Leziuni multiple .
Laceraii cu vtmarea nervului i tendonului ..
Abuzul asupra adultului i copilului .
Leziunea pielii
Arsuri .
Sechele ale leziunilor, otrvirilor, efectelor toxice i altor cauze externe .
Infecia plgii dobndit n spital ..
Plaga dezgolit ..
Leziunea mduvei spinrii(include paraplegia i cvadriplegia traumatice) ..
Leziuni superficiale ...
Plgi deschise
Fractura i dislocarea..
Leziune deschis intracranian ..
Leziune intratoracic/intra-abdominal .....
Scrntiri i ntinderi ...
Leziuni prin zdrobire .
235
235
235
236
237
242
243
243
244
244
246
246
248
249
249
250
254
254
255
256
257
258
258
vi
1923
Contactul cu animale i plante veninoase...
259
20.
2001
2004
2005
2008
Cauzele Externe ale Morbiditii ...

Folosirea codurilor cauzelor externe i ordonare...
Reacii alergice nespecificate altminteri ...
Otrviri i leziuni indicarea inteniei ..
Autor al agresiunii, abuzului i neglijenei
265
265
267
267
268
21.
2103
2104
2105
2107
2108
2111
2112
2113
Factorii Influennd Starea de Sntate i Motivele Recurgerii la Serviciile de Sntate

Internare pentru convalescen/post-ngrijiri .
Reabilitare ..
Pacieni spitalizai care primesc ngrijiri pe termen lung/tip cas de sntate ..
ngrijiri transferate altei persoane..
Evaluare .
Screening pentru tulburri specifice ..
Istoric personal ..
Examinri de control pentru tulburri specifice
273
273
273
276
276
276
276
277
277
Apendix
A.
Clasificarea Clinic i Grupele de Codificare ...
B.
Ghid al Codificrii de Baz .
C.
Codul Eticii pentru Codificatorii Clinici ..
D.
Profesiunea de Codificator Clinic
281
289
291
293
Bibliografie.....................................................................................................................................................
295
Index
Indexul standardelor......................................................................................................................................
297
vii
Cuvnt de mulumire
Centrul Naional de Clasificare a Sntii (Sydney), Facultatea de tiine Medicale, Universitatea din Sydney a pus bazele
Programului Case Mix, Departamentul de Sntate i de ngrijire a Vrstnicilor. Centrul Naional de Clasificare al Sntii
(Brisbane), coala de Sntate Public, Universitatea de Tehnologie din Queensland au baza n Programul Case Mix,
Institutul Australian de Sntate i Asisten Social, Biroul Australian de Statistic i Universitatea de Tehnologie din
Queensland.
Standardele de Codificare Australiene au fost elaborate de ctre Centrul Naional de Clasificare al Sntii (NCCH),
Sydney, Universitatea Sydney. NCCH aduce la cunotin cu gratitudine importanta contribuie la acest volum prin
aplicarea lor de ctre codificatorii clinici i personalul medical, grupurile medicale i Comitetul Consultativ de
Standardizare a Codificrii (CSAC)1. NCCH i exprim recunotina pentru sprijinul acordat de ctre Comitetul Clinic
Australian pentru Case Mix (ACCC) i Ramura de Coordonare a Asistenei Medicale de Urgen i a ngrijirii curente,
Departamentul de Sntate pentru Persoanele Vrstnice care a dus la ntlnirea dintre Grupurile de Codificare i Clasificare
Clinic.
Standardele de Codificare au fost elaborate pornind de la Standardele de Codificare Australiene, prin modificarea i
adaptarea lor la realitile practicii medicale din Romnia.
viii Standardele de codificare 2010
Pentru listele de membrii ai grupului de codificare i clasificare clinic (CCCG) i Comitetul Consultativ de Standardizare a Codificrii (CSAC), v
rugm s consultai Apendix A, pag. 281.
Abrevieri
ACHI
ACS
ADA
AHMAC
AIDS
AIHW
ALTE
AMI
AP
AR-DRG
ARM
ASA
AV
AVF
AZT
BAHA
BCC
BCG
BiPAP
BMI
BSA
BSS
CABG(s)
CAD
CADD
CAL
CAT
CCCA
CCCG
CDE
CLO
CMV
CNS
COAD
COPD
CPAP
CPB
CSAC
CSA
CSAS
CSF
CT
CTG
CVA
CVC
CVS
D
D&C
DCIA
DES
DHAC
DKA
Australian Classification of Health Interventions

Australian Coding Standard(s)
Australian Dental Association
Australian Health Ministers' Advisory Council
Acquired immune deficiency syndrome
Australian Institute of Health and Welfare
Acute life threatening event
Acute myocardial infarct
Additional procedure
Australian Refined Diagnosis Related Groups
Artificial rupture of membranes
American Society of Anaesthesiologists
Atrioventricular
Arteriovenous fistula
Azidothymidine (Zidovudine)
Bone anchored hearing aids
Basal cell carcinoma
Bacillus Calmette-Guerin
Bi-level positive airway pressure
Body mass index
Body surface area
Black silk suture
Coronary artery bypass graft(s)
Coronary artery disease
Continuous ambulatory drug device
Chronic airway limitation
Computerised axial tomography
Casemix Clinical Committee of Australia
Clinical Classification and Coding Group
Common bile duct exploration
Campylobacter like organism
Cytomegalovirus
Central nervous system
Chronic obstructive airway disease
Chronic obstructive pulmonary disease
Continuous positive airway pressure
Cardiopulmonary bypass
Coding Standards Advisory Committee
Central sleep apnoea
Central sleep apnoea syndrome
Cerebrospinal fluid
Computerised tomography
Cardiotocography
Cerebrovascular accident
Central venous catheter
Continuous ventilatory support
Diagonal (branch)
Dilation and curettage
Deep circumflex iliac artery
Diethylstilboestrol syndrome
Department of Health and Aged Care
Diabetic ketoacidosis
ix
DNA
DRG
Dx
EBV
ECG
ECMO
ECT
EGD
EEG
EMG
ENMT
ENT
EOGBSD
ESRD
EUA
FAP
FDIU
FESS
FGM
FRIMA
GBS
GI
GFR
HAV
HBO
HBV
HCV
HDV
HDL
HEV
HHV-8
HIE
HIV
HNPCC
HPV
HT
ICD
ICD-O
ICD-9-CM
ICD-10
ICD-10-AM
ICU
IDDM
IFT
IgG/IgM
IGR
IGT
IHD
IMV
INR
IOL
IPPB
IUGR
IV
IVF
Deoxyribonucleic acid
Diagnosis Related Group
Diagnosis
Epstein-Barr virus
Electrocardiogram
Extracorporeal membrane oxygenation
Electroconvulsive therapy
Oesophagogastroduodenoscopy
Electroencephalogram
Electromyography
Ear, nose, mouth and throat
Ear, nose and throat
Early onset group B streptococcal disease
End-stage renal disease
Examination under anaesthesia
Familial adenomatous polyposis
Fetal death in utero
Functional endoscopic sinus surgery
Female genital mutilation
Free right internal mammary artery
Group B streptococci
Gastrointestinal
Glomerular filtration rate
Hepatitis A virus
Hyperbaric oxygen
Hepatitis B virus
Hepatitis C virus
Hepatitis D virus
High-density lipoprotein
Hepatitis E virus
Human herpes virus
Hypoxic ischaemic encephalopathy
Human immunodeficiency virus
Hereditary non-polyposis colon cancer
Human papilloma virus
Hypertension
International Statistical Classification of Diseases
International Classification of Diseases for Oncology
International Classification of Diseases Ninth Revision Clinical Modification
International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision
International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision
Australian Modification
Intensive care unit
Insulin dependent diabetes mellitus
Impaired fasting glycaemia
Immunoglobulins
Impaired glucose regulation
Impaired glucose tolerance
Ischaemic heart disease
Intermittent mandatory ventilation
International normalised ratio
Intraocular lens
Intermittent positive pressure breathing
Intrauterine growth retardation
Intravenous
In-vitro fertilisation
KSHV
LAD
LADA
LCX
L-dopa
LIMA
LINAC
LITA
LMCA/LCA
LSCS
LVD
M Codes
MAIC
MALT
MBS
MBS-E
MELAS
MEN
MERRF
MODY
MRI
MRSA
MVA
NAHCC
NCCH
NEC
NIDDM
NKHHC
NLD
NOS
OA
OGD
OL
OM
OP
OSA
OSAHS
OSAS
OT
PAWG
PCA
PCOS
PCR
PDA
PIN
PND
PPH
PR
PSV
PTCA
PV
PVD
RCA
RFFF
RIMA
RITA
Kaposi sarcoma herpes virus

Left anterior descending
Latent autoimmune diabetes in adults
Left circumflex
Levodopa
Left internal mammary artery
Linear accelerator
Left internal thoracic artery
Left main coronary artery
Lower segment caesarean section
Left ventricular dysfunction
Morphology of neoplasm codes
Mycobacterium avium complex
Mucosa associated lymphoid tissue
Commonwealth Medicare Benefits Schedule
Medicare Benefits Schedule Extended
Mitochondrial encephalopathy lactic acidosis stroke-like episode syndrome
Multiple endocrine neoplasia
Myoclonic epilepsy ragged red fibres
Maturity onset diabetes of the young
Magnetic resonance imaging
Methicillin resistant staphylococcus aureus
Motor vehicle accident
National Allied Health Casemix Committee
National Centre for Classification in Health
Not elsewhere classified
Non-insulin dependent diabetes mellitus
Nonketotic hyperglycaemic-hyperosmolar coma
Necrobiosis lipoidica diabeticorum
Not otherwise specified
Occipito-anterior
Oesophagogastroduodenoscopy
Occipito-lateral
Obtuse marginal
Occipito-posterior
Obstructive sleep apnoea
Obstructive sleep apnoea-hypopnoea syndrome
Obstructive sleep apnoea syndrome
Occipito-transverse
Post auricular Wolfe graft
Patient controlled analgesia
Polycystic ovarian syndrome
Polymerasc chain reaction
Posterior descending artery
Prostatic intraepithelial neoplasia
Postnatal depression
Postpartum haemorrhage
Per-rectal
Pressure support ventilation
Percutaneous transluminal coronary angioplasty
Per-vaginal
Peripheral vascular disease
Right coronary artery
Radical forearm free flap
Right internal mammary artery
Right internal thoracic artery
xi
RSV
SA
SC
SCC
SFD
SHVS
SIDS
SIRS
SRS
SRT
ST
SVG
TIA
TRAM
TTN
TURP
URTI
UTI
VAD
VDD
VRE
WHO
WHR
Respiratory syncytial virus

Sinoatrial
Squamous cell carcinoma
Small for dates
Sleep hypoventilation syndrome
Sudden infant death syndrome
Systemic inflammatory response syndrome
Stereotactic radiosurgery
Stereotactic radiotherapy
S(wave and) T(wave on ECG)
Saphenous vein graft
Transient ischaemic attack
Transverse rectus abdominus myocutaneous
Transient (Transitory) tachypnoea of newborn
Transurethral resection of prostate
Upper respiratory tract infection
Urinary tract infection
Vascular access device
Ventricular dual (chamber) device
Vancomycin resistant enterococcus
World Health Organization
Waist:hip ratio
xii Standardele de codificare 2010
Abrevieri (Traducere)
ACHI
ACS
ADA
AHMAC
AIDS
AIHW
ALTE
AMI
AP
AR-DRG
ARM
ASA
AV
AVF
AZT
BAHA
BCC
BCG
BiPAP
BMI
BSA
BSS
CABG(s)
CAD
CADD
CAL
CAT
CCCA
CCCG
CDE
CLO
CMV
CNS
COAD
COPD
CPAP
CPB
CSAC
CSA
CSAC
CSF
CT
CTG
CVA
CVC
CVS
D
D&C
DCIA
DES
DHAC
DKA
Clasificarea Australian a Interveniilor n Sntate

Standarde(le) de Codificare Australiene
Asociaia dentitilor australieni
Consiliul Consultativ al Ministerului Sntii din Australia
Sindromul deficienei imunitare dobndite
Institutul Australian de Sntate i Asisten Social
Eveniment acut care pune viaa n pericol
Infarct acut de miocard
Procedur adiional
DRG-ul Australian Perfecionat
Ruperea artificial a membranelor
Societatea American a Medicilor Anesteziti
Atrioventricular
Fistula artero-venoas
Azidotimidin (Zidovudin)
Ajutor auditiv ataat de os *
Carcinom cu celule bazale
Bacilul Calmette-Guerin
Presiune pozitiv ntre dou niveluri presionale
Indice de mas corporal
Suprafaa corporal
Sutur cu mtase neagr
Grefarea unui bypass al arterelor coronare
Boala arterei coronare
Dispozitiv de administrare ambulatorie continu a medicamentelor
Limitare cronic a cilor respiratorii
Tomografie computerizat axial
Comitetul Clinic de Casemix din Australia
Grupul de codificare i clasificare clinic
Explorarea obinuit a tractului biliar
Organisme asemntoare cu Campylobacter
Citomegalovirus
Sistemul nervos central
Boala obstructiv cronic a cilor respiratorii
Boala pulmonar obstructiv cronic
Presiune pozitiv continu a aerului
Bypass cardio-pulmonar
Comitetul Consultativ pentru Codificarea Standardelor
Apneea de somn central
Sindromul apneei de somn centrale
Fluidul cerebrospinal
Tomografie computerizat
Cardiotocografie
Accident cerebrovascular
Cateter central venos
Suport ventilator continuu
Diagonal (ramur)
Dilatare i curetaj
Artera iliac circumflex profund
Sindromul dietilstibesterol
Departamentul de sntate pentru persoanele vrstnice
Cheto-acidoz diabetic
xiii
DNA
DRG
Dx
EBV
ECG
ECMO
ECT
EGD
EEG
EMG
ENMT
ENT
EOGBSD
ESRD
EUA
FAP
FDIU
FESS
FGM
FRIMA
GBS
GI
GFR
HAV
HBO
HBV
HCV
HDV
HDL
HEV
HHV/8
HIE
HIV
HNPCC
HPV
HT
CIM
CIM- O
CIM- 9 CM
CIM 10
CIM 10- AM
ICU
IDDM
IFT
IgG/IgM
IGR
IGT
IHD
IMV
INR
IOL
IPPB
IUGR
IV
IVF
Acidul dezoxiribonucleic
Grupe de Diagnostic nrudite
Diagnostic
Virusul Epstein-Barr
Electrocardiograma
Oxigenarea cu membran extracorporal permeabil
Terapie electroconvulsiv
Esofagogastroduodenoscopie
Electroencefalogram
Electromiografie
Ureche, nas, gur i gt
Ureche, nas i gt
Debut timpuriu al bolii cu streptococi grup B
Boala renal faz final
Examinare sub anestezie
Polipoz adenomatoas familial
Deces fetal intrauterin
Chirurgie funcional endoscopic a sinusului
Mutilare organe genitale feminine
Artera mamar intern dreapt liber
Streptococi grup B
Gastrointestinal
Rat de filtrare glomerular
Virusul hepatitei A
Oxigen hiperbaric
Virusul hepatitei B
Virusul hepatitei C
Virusul hepatitei D
Lipoproteine densitate mare
Virusul hepatitei E
Virus herpetic uman
Encefalopatie ischemic hipoxic
Virusul imunodeficienei umane
Cancer de colon ereditar fr polipoz
Virusul papilomatos uman
Hipertensiune
Clasificarea internaional statistic a maladiilor
Clasificarea internaional a maladiilor Oncologie
Clasificarea internaional a maladiilor Revizia 9 Modificri clinice
Clasificarea statistic internaional a maladiilor i problemelor de sntate asociate Revizia 10
Clasificarea statistic internaional a maladiilor i problemelor de sntate asociate Revizia 10
Modificri australiene
Unitate de terapie intensiv
Diabet zaharat insulino-dependent
Tolerana sczut a glicemiei pe nemncate
Imunoglobulin
Reglarea intoleranei la glucoz
Tolerana sczut la glucoz
Boala ischemic a inimii
Ventilare obligatorie intermitent
Coeficient normalizat internaional
Lentile intraoculare
Respiraia prin presiune pozitiv intermitent
ntrzierea creterii intrauterine
Intravenos
Fertilizarea in-vitro
xiv Standardele de codificare 2010
KSHV
LAD
LADA
LCX
L-dopa
LIMA
LINAC
LITA
LMCA/LCA
LSCS
LVD
M Codes
MAIC
MALT
MBS
MBS-E
MELAS
MEN
MERRF
MODY
MRI
MRSA
MVA
NAHCC
NCCH
NEC
NIDDM
NKHHC
NLD
NOS
OA
OGD
OL
OM
OP
OSA
OSAHS
OSAS
OT
PAWG
PCA
PCOS
PCR
PDA
PIN
PND
PPH
PR
PSV
PTCA
PV
PVD
RCA
RFFF
RIMA
RITA
Sarcom Kaposi cu virus herpetic

Artera descendent anterior stng
Diabet latent auto-imun la aduli
Artera circumflex stng
Levodopa
Artera mamar intern stng
Accelerator linear
Artera toracic intern stng
Artera coronar principal stng
Operaia cezarian segment inferior
Disfuncie ventricular stng
Codificarea morfologic a neoplasmelor
Complexul micobacterium avium
Mucoasa asociat esutului limfoid
Beneficiile Programului Commonwealth Medicare
Beneficiile Extinse ale Programului
Episod de encefalopatie mitocondrial datorit acidozei lactice cu alur de atac cerebral
Neoplazie endocrin multipl
Epilepsie mioclonic cu ruperea fibrelor roii zdrenuite
Diabet matur cu debut la tineri
Imagistic cu rezonan magnetic
Stafilococul aureus rezistent la Methicillin
Accident vehicul cu motor
Comitetul Naional de Casemix n/pe probleme de Sntate nrudite
Centrul Naional de Clasificare n Sntate
Neclasificate n alt parte
Diabet mellitus non-insulino-dependent
Coma hiperglicemic, hiperosmolar non ketozic
Necrobioza lipoidic a diabetului
Nespecificate altminteri
Occipito-anterior
Esofagogastroduodenoscopia
Occipito-lateral
Marginal obtuz
Occipito-posterior
Apneea de somn obstructiv
Sindrom apnee-hipoapnee de somn obstructiv
Sindrom apnee de somn obstructiv
Occipito-tranversal
Gref post-auricular Wolfe
Analgezia controlat a pacientului
Sindrom ovarian polichistic
Reacia n lan a polimerazei
Artera descendent posterioar
Neoplazie intra-epitelial prostatic
Depresie post-natal
Hemoragie postpartum
Prin rect (per-rectal)
Susinere ventilatorie sub presiune
Angio-plastie coronarian transluminal percutanat
Prin vagin (per-vaginal)
Boala vascular periferic
Artera coronarian dreapt
Rdcina lamboului liber la antebra
Artera mamar intern dreapt
Artera toracic intern dreapt
xv
RSV
SA
SC
SCC
SFD
SHVS
SIDS
SIRS
SRS
SRT
ST
SVG
TIA
TRAM
TTN
TURP
URTI
UTI
VAD
VDD
VRE
WHO
WHR
Virusul respirator sinciial

Sinoatrial
Carcinom cu celule scuamoase
Talie mic pentru vrsta gestaional
Sindrom de hipoventilaie n somn
Sindromul morii subite a sugarului
Sindromul rspunsului sistemic inflamator
Radiochirurgie stereotaxic
Radioterapie stereotaxic
S(und i) T(und pentru electrocardiogram)
Grefa venei safen
Atac ischemic tranzitoriu
Dreptul abdominal transvers miocutanat
Tahipneea tranzitorie a nou nscutului
Rezecia trans-uretral a prostatei
Infecia cilor respiratorii superioare
Infecia tractului urinar
Dispozitiv de acces vascular
Dispozitiv ventricular cu dou camere
Enterococ rezistent la Vancomycin
Organizaia Mondial a Sntii
Raport talie - coaps
xvi Standardele de codificare 2010
Introducere
Standardele de codificare pentru Clasificarea internaional a maladiilor i probleme de sntate
asociate Revizia 10 Modificri australiene (CIM-10-AM) se aplic la spitalele publice si private din
Romnia Se anticipeaz c reviziile se vor face pe baz de regulament i c vor fi urmate de ediii
viitoare
Aceste standarde de codificare clinic au fost scrise avnd ca obiectiv de baz satisfacerea complet a
conveniei de codificare conform cu CIM-10 AM. Aprecierea modalitilor variate de folosire a datelor
despre pacieni colectate a fost trecut pe plan secundar. Probleme cum sunt alocarea DRG, cercetarea
i planificarea sunt inte luate n consideraie dup ce solicitarea de codificare precis CIM-10-AM a
fost satisfcut.
Nivelul detalierii n standardizare reflect premisa de la care utilizatorii documentului vor face
instructajul cu informaii abstracte relevante pentru fiele medicale i folosirea CIM-10-AM. Se
presupune c cei care fac codificarea sunt contieni i iau n considerare regulile CIM-10-AM.
Fiele medicale trebuie s constituie sursa primar de codificare a datelor privitoare la morbiditatea
pacienilor. Codificarea corect este posibil doar dup accesul la informaii clinice complete. Fr o
bun documentare, standardizarea codificrii este dificil dac nu imposibil de aplicat. Se presupune
c deciziile de codificare nu sunt luate doar pe baza informaiilor oferite de prima pagin a fiei
medicale (sau o copie a acesteia) ci sunt rezultatul analizei tuturor nregistrrilor medicale fcute
naintea alocrii codului.
Dac o fi medical este inadecvat pentru completare i codificare corect, codificatorul trebuie s
caute mai multe informaii de la clinician. Atunci cnd diagnosticul este nregistrat i documentaia din
cadrul fiei medicale nu este suficient, poate fi necesar consultarea clinicianului nainte de alocarea
codului.
Cteodat referirea la seciunea adecvat din CIM-10-AM va fi suficient pentru a explica
clinicianului ce este necesar att pentru diagnostic ct i pentru descrierea procedurilor. Dac aceast
aciune nu are rezultat, trebuie anunat mangementul spitalului despre documentarea ne-adecvat a fiei
medicale i de efectul rezultant asupra datelor privitoare la pacienii spitalului.
Responsabilitatea pentru corectitudinea diagnosticelor i a procedurilor, n particular a
diagnosticului principal, este a clinicianului, nu a codificatorului.
Un efort unit dintre clinician i codificator este esenial n vederea realizrii unei documentaii
complete i precise, codificri i raportare a diagnosticelor i procedurilor.
DESCRIEREA CLASIFICRII INTERNAIONALE A MALADIILOR I A

PROBLEMELEOR LEGATE DE SNTATE REVIZIA A 10a MODIFICRILE
AUSTRALIENE
O clasificare a maladiilor poate fi definit ca un sistem de categorii n care entitile morbide sunt
atribuite n conformitate cu criterii stabilite. Scopul CIM-10-AM este de a permite nregistrarea,
analiza, interpretarea i comparaia sistematic a datelor referitoare la morbiditate colectate n diferite
spitale, state i ri. Sistemul CIM-10-AM d posibilitatea translaiei diagnosticelor i procedurilor
precum i a altor probleme de sntate din cuvinte ntr-un cod alfanumeric, care permite pstrarea,
gsirea i analiza datelor.
CIM a fost folosit pentru prima dat la clasificarea cauzelor de mortalitate n acelai fel n care sunt
nregistrate decesele. Mai trziu scopul a fost extins cu includerea diagnosticelor de morbiditate. Este
important faptul c, dei inial CIM a fost destinat clasificrii maladiilor i leziunilor cu un diagnostic
formal, nu orice problem sau motiv pentru care sunt contactate serviciile de sntate poate fi
categorisit n acest fel. n consecin, CIM ofer o mare varietate de semne, simptome, constatri de
anormalitate, plngeri i circumstane sociale care pot nlocui un diagnostic.
Structura de baz i principiile clasificrii CIM-10-AM

Inima clasificrii maladiilor CIM-10-AM este codul cu trei caractere, care este nivelul obligatoriu al
codificrii internaionale de raportare la OMS pentru efectuarea de comparaii internaionale generale.
Acest set de coduri de baz a fost dezvoltat la patru i cinci caractere astfel nct s fie posibil
identificarea de maladii specifice importante, meninndu-se de asemenea posibilitatea de a prezenta
datele n grupuri mari pentru ca informaiile obinute s fie utilizabile i uor de neles.
CIM-10-AM este o clasificare cu ase variabile. Structura sa este proiectat n principal pentru
facilitarea analizelor epidemiologice. Maladiile sunt organizate n urmtoarele grupuri:
boli epidemice
boli organice sau generale
boli localizate ordonate n funcie de localizare
boli de cretere
leziuni
Primele dou i ultimele dou din aceste grupuri includ grupe speciale, care adun afeciuni ce vor fi
ordonate necorespunztor pentru studiile epidemiologice atunci cnd sunt mprtiate, de exemplu, n
clasificarea ordonat prima dat n funcie de localizarea anatomic. Grupurile care rmn boli
localizate ordonate n funcie de localizare, include capitolele CIM-10-AM pentru fiecare din marile
aparate ale corpului.
VOLUMUL 1 BOLI TABELARE

Cea mai mare parte a Volumului 1 adopt clasificaia maladiilor compus din 21 de capitole. Primul
caracter din codul CIM-10-AM este o liter i fiecare liter este asociat cu un capitol anume, cu
excepia literei D, care apare att n Capitolul II, Tumori ct i n Capitolul III, Boli ale sngelui, ale
organelor hematopoietice i unele tulburri ale mecanismului imunitar, i litera H, care este folosit
att n Capitolul VII, Bolile ochiului i ale anexelor sale i Capitolul VIII, Boli ale urechii i apofizei
mastoide. Patru capitole (Capitolul I, II, XIX i XX) folosesc mai mult dect o liter pe prima poziie a
codurilor lor.
De notat faptul c litera U nu este folosit. OMS intenioneaz ca U00-U99 s fie folosite la pregtirea
alocrii pentru boli cu etiologie incert i pentru cercetare.
Capitolele i literele corespunztoare precum i tipurile de grup sunt prezentate mai jos:
Capitolul
Titlul capitolului
Prefixul
codului
A,B
Special
C,D
Special
Cu localizare
Capitolul I
Boli infecioase i parazitare
Capitolul II
Tumori
Capitolul III
Bolile sngelui, ale organelor hematopoietice i unele...
Tip
Capitolul IV
Bolile endocrine de nutriie i metabolism
Cu localizare
Capitolul V
Tulburri mentale i de comportament
Cu localizare
Capitolul VI
Bolile sistemului nervos
Cu localizare
Capitolul VII
Bolile ochiului i a anexelor sale
Cu localizare
Capitolul VIII
Bolile urechii i apofizei mastoide
Cu localizare
Capitolul IX
Bolile aparatului circulator
Cu localizare
Capitolul X
Bolile aparatului respirator
Cu localizare
Capitolul XI
Bolile aparatului digestiv
Cu localizare
Capitolul XII
Bolile pielii esutului celular i subcutanat
Cu localizare
Capitolul XIII
Bolile sistemului osteo-articular, ale muchilor...
Cu localizare
Capitolul XIV
Bolile aparatului genito-urinar
Cu localizare
Prefixul
codului
O
Special
Unele afeciuni a cror origine se situeaz n perioada..
Special
Capitolul XVII
Malformaii congenitale, deformaii i anomalii...
Special
Capitolul XVIII
Simptome, semne i rezultate anormale ale...
N/A
Capitolul XIX
Leziuni traumatice, otrviri i alte...
S,T
Special
Capitolul XX
Cauze externe de morbiditate i mortalitate
V,W,X,Y
N/A
Capitolul XXI
Factorii care influeneaz starea de sntate...
N/A
Capitolul
Titlul capitolului
Capitolul XV
Sarcina, naterea, luzia
Capitolul XVI
Tip
Capitolele sunt subdivizate n blocuri omogene ale categoriilor de trei caractere. n Capitolul I Boli
infecioase i parazitare, titlurile blocurilor reflect o clasificare cu dou variabile - modul de
transmitere i grupul principal de organisme infecioase. n Capitolul II Tumori , prima variabil este
modul de comportare al tumorii; n cadrul aceluiai comportament variabila este n principal
localizarea, dei cteva categorii de trei caractere sunt oferite pentru tipuri morfologice importante (ex.
leucemiile, limfoamele, melanoame, mezotelioame, sarcoame Kaposi). Rangul categoriei este dat n
parantez, precum i afeciunile nespecifice ce vor fi incluse.
Structura de baz i principiile clasificaiei CIM-10-AM

Procedura clasificrii la CIM-10-AM (extins MBS) a fost dezvoltat de ctre NCCH i are la baz
Beneficiile Programului Commonwealth Medicare (MBS). Principalele trsturi ale clasificaiei sunt:
1. un cod de apte caractere n format xxxxx-xx. Primele cinci caractere reprezint numrul
poziiei MBS iar ultimele dou caractere au fost alocate pentru fiecare concept procedural ce
deriv din descrierea poziiei MBS.
2.
o structur ierarhic cu urmtoarele variabile:
primul nivel localizarea anatomic
al doilea nivel tipul de procedur
al treilea nivel descrierea procedurii
3.
includerea mai multor proceduri care pot fi utilizate n stabilimentele ne-instituionalizate,

cum sunt comunitile bazate pe asistena medical ambulatorie.
Pentru mai multe informaii despre clasificarea procedurilor vezi CIM-10-AM, volumele 3 i 4.
CIM-10-AM & STANDARDELE DE CODIFICARE
Manualul de codificare CIM-10-AM mpreun cu Standardele de codificare va suferi un proces ulerior
de actualizare.
Standardele de Codificare mpreun cu CIM-10-AM, vor fi aplicate n toate spitalele din Romnia
ncepnd cu 1 iulie 2010
Lista tabelar de boli i proceduri a CIM-10-AM (volumele 1 i 3) includ o adnotare lng anumite
coduri care indic c exist un standard de codificare ce trebuie aplicat.
CUM S FOLOSIM ACEST DOCUMENT

Standardele din acest document sunt grupate pe localizare i/sau aparat n concordan cu caracteristica
diagnosticelor sau procedurilor.
De exemplu, gastroenteritele standard se afl n Capitolul XI, Aparatul digestiv , dei prin cuvntul
standard se includ discuia codului A09 Diaree i gastro-enterit probabil infecioas care apare la
Capitolul I Boli infecioase i parazitare din Lista tabelar a CIM-10-AM (Volumul 1).
Operaiile i procedurile sunt grupate n funcie de localizare. De exemplu, tonsilita este pus n
discuie la Capitolul VIII, Ureche, nas, gur i gt (ENMT). Orice proceduri care pot fi efectuate la mai
multe localizri sunt incluse n capitolul Proceduri la pag. 26-54.
O procedur care implic localizri adiacente este grupat n unul sau mai multe capitole aplicabile i
trebuie n primul rnd s se fac trimitere la index. De exemplu chirurgia bazei craniului implic
ENT, chirurgia plastic i neurochirurgia sau este discutat n Capitolul VI, Sistemul nervos.
Termenul de clinician este folosit n cadrul documentului i se refer la medicul curant
Sistemul de numrare standard din cadrul capitolelor

Fiecare standard are alocat un numr SC din patru caractere. Numrul este unic pentru fiecare standard.
Cnd un standard este ters, standardul i numrul su unic este reinut n baza de date pentru a permite
analiza n timp a seriilor conveniilor de codificare.
Cnd poate fi obinut un mic beneficiu prin citirea standardelor cu coninuturi similare mpreun, lista
coninuturilor (paginile v-xii) va oferi o referin rapid la numrul paginii al standardului asociat.
Index alfabetic
Indexul alfabetic asociaz codurile clinice cu numere standard specifice i pagina la care apar n acest
volum.
Codul index
Indexul este oferit pentru a permite codificatorilor clinici s gseasc cod(uri) specifice n cadrul
standardelor. Include lista tuturor codurilor CIM-10-AM din Standardele de Codificare, exclusiv
codurile care sunt folosite ca exemple i nu sunt adecvate coninutului standardului specific.
Ortografia
Dicionarul Macquaire a doua ediie (1991) a fost folosit ca surs de convenii de ortografie n cadrul
Standardele de Codificare.
STANDARDE GENERALE PENTRU MALADII

0010 ndrumri teoretice generale
Listarea diagnosticelor n partea superioar a paginii fiei medicale este responsabilitatea clinicianului.
nainte de codificarea oricrui diagnostic/procedur nregistrat, codificatorul medical trebuie s
verifice informaia nregistrat din partea superioar a paginii prin revizuirea pertinent a documentelor
din cadrul fiei medicale.
n eventualitatea c rezultatul investigaiilor difer de documentaia medical, cum ar fi
diagnosticul clinic de ulcer gastric fr evidenierea ulcerului raportat de ctre histopatolog, cazul
trebuie naintat clinicianului pentru exactitate. Dei rezultatele investigaiilor sunt cruciale pentru
procesul de codificare, anumite boli nu sunt ntotdeauna confirmate de analize.
De exemplu, boala Crohn nu este ntotdeauna confirmat de biopsie.
Este foarte important s se solicite ndrumare necesar pentru:
Verificarea diagnosticului nregistrat n partea superioar a fiei medicale care nu este susinut
de ctre fia medical, i
Clarificarea discrepanelor dintre rezultatele investigaiilor i documentaia medical.
EXEMPLUL 1:
Clinicianul a nregistrat n partea superioar a fiei medicale diagnosticul principal de fractur a capului
femural. Diagnosticele secundare nregistrate n partea superioar a fiei medicale sunt pneumonie i
ulcer duodenal. Examinarea notelor de evoluie clinic scoate la iveal faptul c pacientul a fost
spitalizat cu 6 luni nainte pentru pneumonie i prezint un ulcer duodenal vindecat. Doar fractura de
cap femural este codificat corect repartizndu-i-se un cod de cauz extern, deoarece nici pneumonia
nici ulcerul duodenal nu caracterizeaz afeciunea curent i/sau se explic prin SC 0002 Diagnostice
suplimentare*
Rezultate anormale
Analizele de laborator, radiografiile i alte rezultate ale diagnosticrii nu trebuie codificate dect dac
semnificaia lor clinic este indicat n tratamentul medical i este n concordan definirea unui
diagnostic secundar aa cum este definit n SC 0002 Diagnostice secundare.
EXEMPLUL 2:
Codificai urmtoarele:
S72.03 Fractura seciunii subcapitale a femurului unde documentaia arat fractura colului
femural iar rezultatul radiografiei arat fractur subcapital.
J21.0 Broniolita acut datorit virusului respirator sinciial unde documentaia arat broniolita,
iar citologia confirm RSV ca agent cauzativ.
L57.0 Cheratoza actinic unde documentaia arat internare pentru ndeprtarea SCC iar raportul
patologic arat cheratoz solar.
Nu codificai laboratorul, radiografia, rezultatele patologice i ale altor diagnostice care necesit
interpretarea medicului curant pentru a decide semnificaia lor clinic i/sau legtura cu o afeciune
specific.
EXEMPLUL 3:
Nu codificai urmtoarele:
N39.0 Infecia cilor urinare, cu localizare nespecificat numai dac medicul curant nu a
documentat c pacientul are infecia tractului urinar (UTI).
J98.1 Colapsul pulmonar unde rezultatele radiografiei arat atelectazie bazal, numai dac medicul
curant nu a documentat afeciunea
K66.0 Aderene peritoneale unde se arat n raportul CT drept cauz a durerii abdominale, care
este n curs de investigare, numai dac a fost verificat de ctre medicul curant.
Afeciune cu pericol iminent

Dac o afeciune prezint un pericol iminent i este dovedit dar nu apare n timpul episodului de
ngrijiri medicale, atunci codificatorul clinic va trebui s consulte indexul pentru a determina dac
afeciunea respectiv cu pericol iminent este codificat ca denumire principal sau este codificat ca
sub-termen. Dac o asemenea intrare n index exist, se atribuie codul adecvat. Dac o asemenea
intrare nu exist, atunci afeciunea descris ca pericol iminent nu trebuie codificat.
EXEMPLUL 4:
Gangrena periculoas a piciorului care nu se manifest n intervalul episodului de ngrijirii medicale
datorit tratamentului prompt. n index nu este o asemenea intrare gangren periculoas i n
consecin acest caz trebuie codificat la boala care prevestete afeciunea curent, cum ar fi arteroscleroz cu ulceraii.
Stri indexate ca periculoase:
O20.0
O47.-
Avort periculos
Travaliu fals
0001 DIAGNOSTICE PRINCIPALE

Diagnosticele principale sunt definite ca:
Diagnosticul stabilit dup un studiu a fi principalul responsabil care a necesitat ngrijiri n spital n
cadrul episodului de boal al pacientului (ori adresabilitatea la o unitate de ngrijiri de sntate).
(Comitetul Naional pentru Date de Sntate (2001). Dicionarul Naional de Date Medicale, Versiunea
10, AIHW).
Expresia dup studiu din definiie se refer la evaluarea rezultatelor pentru a se stabili problema ce a
fost responsabil n cel mai mare grad de episodul de ngrijire. Evaluarea rezultatelor poate include
informaii obinute din istoricul bolii, orice evaluare a statusului mental, consultaii de specialitate,
examinare fizic, teste de diagnostic sau proceduri, orice intervenii chirurgicale, si orice examen
patologic sau radiologic. Afeciunea stabilit n urma studiului poate confirma sau nu diagnosticul de la
internare.
EXEMPLUL 1:
Diagnostice aa cum sunt nregistrate n partea superioar a fiei:
Diabet zaharat
Boala arterelor coronariene
Infarct miocardic
Istoricul bolii prezente:
Pacientul acuz dureri acute n piept la internarea de diminea i a fost transportat de ctre ambulan
la spital, fiind admis n unitatea de ngrijire bolnavi coronarieni.
n acest exemplu, informaiile din nregistrrile clinice indic faptul c infarctul miocardic este
principalul diagnostic.
Circumstanele de internare n spital vor fi ntotdeauna guvernate de selectarea principalului diagnostic.
Pentru determinarea diagnosticului principal, directivele de codificare cuprinse n manualele ICD-10AM au ntietate asupra altor ndrumri (vezi SC 0033 Convenii folosite n tabelul maladiilor la pag.
20 i SC 0034 Convenii folosite n Indexul alfabetic al maladiilor la pag. 24).
Importana unei documentaii consistente i complete n fiele medicale nu poate fi trecut cu vederea.
Fr o asemenea documentaie aplicarea tuturor ndrumrilor de codificare este o sarcin dificil dac
nu chiar imposibil.
n continuare sunt prezentate cteva reguli referitoare la selectarea diagnosticelor principale, cteva
dintre ele putnd fi gsite n alte capitole din acest document.
Dagger si asterisc
Convenia de codificare ICD-10-AM impune codului etiologic (daggera ) s fie ordonat naintea
manifestrii codului (asterisc *) aa cum este specificat n Indexul Alfabetic (vezi de asemenea SC
0027 Codificarea multipl la pag. 18).
Stabilirea afeciunii de baz ca diagnostic principal
Atunci cnd pacientul se prezint cu o problem (simptom), i n timpul episodului de ngrijire este
identificat afeciunea de baz, aceast afeciune este codificat ca diagnostic principal iar simtomele
nu trebuie codificate.
EXEMPLUL 2:
Pacientul se prezint cu convulsii. Pacientul nu a fost nainte tratat pentru convulsii. Computerul
tomograf scoate la iveal o tumor cerebral.
Diagnostic principal:
Diagnostic suplimentar:
Tumor cerebral
nici unul
Dac un pacient se prezint cu un simptom, iar afeciunea de baz la internare este cunoscut i numai
simptomele au fost tratate, atunci aceasta va fi nregistrat i codificat ca diagnostic principal.
Afeciunea de baz trebuie nregistrat i codificat ca diagnostic secundar.
EXEMPLUL 3:
Un pacient a fost internat cu convulsii repetate cauzate de o tumor cerebral diagnosticat cu trei luni
nainte.
Convulsii
Tumor cerebral
Coduri pentru simptome, semne i stri de boal ru definite

Codurile pentru simptome, semne i stri de boal ru definite din Capitolul XVIII Simptome, semne i
rezultate de laborator anormale, nu se folosesc ca diagnostic principal atunci cnd diagnosticele legate
de diagnosticul final au fost stabilite (vezi, de asemenea, SC 1802 Semne i simptome, pag. 229)
Afeciuni cronice i acute
Dac o afeciune este descris att cronic ct i acut (subacut) i separat exist sub-termeni n
Indexul alfabetic la acelai nivel de aliniere, se codific amndou, faza acut (subacut)
codificndu-se prima.
EXEMPLUL 4:
Diagnostic: Internare pentru puseu acut ntr-o pancreatit cronic
K85
K86.1
Pancreatit acut
Alte pancreatite cronice
Acest criteriu nu ar trebui folosit dac:

a) ICD-10-AM are o instruciune n sens contrar. De exemplu:
Cnd se codific un episod acut pe fondul unei leucemii mieloide cronice, lista tabelar arat clar
codificatorului s utilizeze numai codul cronic, C92.1 Leucemia mieloid cronic.
b) ICD-10-AM arat c este necesar doar un singur cod. De exemplu:
Cnd se codific o form acut pe o broniolit cronic, indexul arat c forma acut nu trebuie
codificat separat aa cum este specificat ntre paranteze dup termenul principal (ex. un
modificator neesenial).
Broniolit (acut) (infecioas) (subacut) J21.9

cronic (fibroas) (obliterant) J44.8
c)
Cnd se codific tonsilita acut nsoit de o intervenie chirurgical, se codific tonsilita (vezi SC
0804, Tonsilita, pag. 137).
Dou sau mai multe afeciuni legate ntre ele, fiecare aspect putnd fi considerat
diagnostic principal
Cnd sunt dou sau mai multe afeciuni legate ntre ele (cum sunt bolile cuprinse n acelai capitol al
ICD-10-AM sau manifestrile asociate cu caracteristicile unui anumit tip de boal) ndeplinesc potenial
condiiile de a fi diagnostice principale, clinicianul va fi ntrebat pentru a preciza care dintre
diagnostice se ncadreaz mai bine n definiia diagnosticului principal. Dac nu mai exist nici o alt
informaie, se codific ca diagnostic principal cel menionat primul. (OMS, ICD-10, Volumul 2, Regula
MB2, pag.27, Mai multe afeciuni nregistrate ca fiind afeciunea principal).
Dou sau mai multe diagnostice care pot fi definite n egal msur ca diagnostic
principal
Cnd dou sau mai multe diagnostice pot ndeplini n egal msur criteriul de a fi diagnostice
principale aa cum au fost determinate de condiiile admiterii, de modul stabilirii diagnosticului i/sau
tratamentului aplicat i dac Indexul Alfabetic, Lista Tabelar sau standardele nu ofer o soluie privind
modul n care sunt secventate diagnosticele, trebuie ntrebat clinicianul pentru stabilirea bolii care se
potrivete cel mai bine definiiei de diagnostic principal.
Dac nu exist alt informaie disponibil, se codific prima afeciune menionat ca diagnostic
principal (OMS, ICD-10, Volumul 2, Regula MB2, pag.27, Mai multe afeciuni nregistrate ca fiind
afeciunea principal).
EXEMPLUL 5:
Pacient vrstnic internat cu probleme multiple externat patru sptmni mai trziu
Diagnostice:
Insuficiena cardiac congestiv
Ulceraii cronice ale piciorului
Insuficien respiratorie cronic
Diabet zaharat
Proceduri:
Debridarea ulceraiilor
Pansarea zilnic a ulceraiilor
Deoarece un numr de afeciuni ar fi putut fi ordonate ca diagnostice principale, clinicianul ar trebui s

indice care dintre ele se ncadreaz cel mai bine n definiia de diagnostic principal. Dac o alt
informaie nu este disponibil, codul de insuficien cardiac congestiv este diagnostic principal
deoarece este primul menionat.
Codurile de la Z03.0-Z03.9, observarea medical i evaluarea pentru boli i simptome
suspecte
Codurile de la categoria Z03.0 sunt desemnate ca diagnostice principale pentru internri n vederea
evalurii strii pacientului cnd exist unele semne pentru a sugera existena unei stri anormale de
sntate sau ca urmare a unui accident sau altui incident care n mod obinuit are drept consecin o
problem de sntate, dar nu exist un suport pentru susinerea ei i cnd nici nu cere n mod obinuit
aplicarea unui tratament. Un cod de observare nu trebuie s fie nsoit n foaia de observaie de coduri
secundare. Dac se nregistreaz simptome pentru o stare suspect de sntate, atunci trebuie alocate
coduri pentru simptome, nu codul Z03.- (vezi de asemenea SC 0012 Stri suspecte, pag. 14). Pentru
nou nscui, vezi SC 1611 Observarea i evaluarea nou-nscuilor i copiilor pentru stri suspecte
care nu se gsesc, pag. 220.
Nendeplinirea planului iniial de tratament
Se stabilete ca diagnostic principal acea afeciune care a dat prilejul, ca dup studiu, s se accepte
admiterea n spital, chiar dac tratamentul nu a putut fi urmat datorit unor circumstane neprevzute
(vezi de asemenea SC 0011 Internare pentru intervenie chirurgical neefectuat, pag. 14).
Afeciuni reziduale sau natura sechelelor

Afeciunea rezidual sau natura sechelei este prima secvenionat, urmat de codul sechelei, aceasta
fiind cauza afeciunii reziduale cu excepia unor poziii n care Indexul Alfabetic indic altceva (vezi
de asemenea SC 0008 Sechele, pag. 12 i SC 1912 Sechele ale accidentelor, otrvirilor, efectelor
toxice i alte cauze externe, pag. 248).
Not:
Pentru mai multe informaii privitoare la alegerea diagnosticului principal n cazuri precizate
se fac referiri la urmrirea regulilor generale i la capitolul de reguli specifice, n particular
internrile la obstetric, chimioterapie, radioterapie i dializ care au reguli speciale pentru
selectarea diagnosticului principal.
0002 DIAGNOSTICE SECUNDARE

Un diagnostic suplimentar este definit ca:
O afeciune sau o alt suferin ce coexistent cu diagnosticul principal sau care apare n timpul
episodului de ngrijiri sau cnd se adreseaz la o unitate de servicii medicale.
(Comitetul Naional pentru Date de Sntate (2001). Dicionarul Naional de Date Medicale, Versiunea
10, AIHW)
n scopul codificrii, diagnosticele adiionale trebuie interpretate ca acele condiii ce afecteaz
managementul pacienilor n termenii care cer una din urmtoarele:
Tratament terapeutic
Proceduri de diagnostic
ngrijiri suplimentare de nursing i/sau monitorizare
Unul sau mai muli din factorii de mai sus vor avea n general ca rezultat mrirea duratei de
spitalizare.
Cnd exist nesiguran privind condiia ca o afeciune s ntruneasc criteriile diagnosticului adiional,
ar trebui s fie folosite pentru luarea deciziilor Profesiunea Codificatorilor Clinici (vezi pag. 291) i
Codul Etic pentru Codificatorii Clinici (vezi pag. 289).
Medicaii
O afeciune nu ar trebui s fie codificat n mod obinuit numai pentru c un pacient primete o
medicaie continu pentru tratamentul acestei afeciuni. Totui, dac medicaia este schimbat sau
ajustat n timpul episodului de ngrijiri, afeciunea ar trebui s fie codificat.
Codificarea multipl
Aa cum s-a explicat n SC 0027 Codificare multipl, pag. 18, exist situaii care necesit alocarea unor
coduri adiionale, dar care nu ntrunesc criteriile de mai sus privind diagnosticul adiional. Conveniile
codificrii ICD-10-AM la care ne-am referit n acest standard trebuie s fie urmate. De eexemplu, cnd
se folosete un cod de la categoria I60-I69 Bolile cerebrovasculare, hipertensiunea va fi de asemenea
codificat dac este prezent, deoarece exist o instruciune la aceast categorie de Folosire a codului
adiional pentru identificarea prezenei hipertensiunii.
Evaluri
Afeciunile documentate de ctre un anestezist n timpul evalurii preoperatorii, ar trebui s fie
codificate numai cnd ele ntrunesc criteriile de mai sus sau cnd afeciunea i schimb protocolul
standard de tratament pentru o procedur anume. La fel, afeciunile documentate ntr-o evaluare privind
internarea, ar trebui s fie codificate numai cnd ele ntrunesc unul din criteriile de mai sus.
Standarde de specialitate
Notai c o afeciune care este subiectul unui standard din acest volum, trebuie s ntruneasc criteriile
pentru un diagnostic adiional, nainte de a putea fi codificat, dac nu se indic altminteri.
Urmtoarele standarde sunt exemple de cum este instruit codificatorul s codifice afeciunile care nu
ntrunesc criteriilor diagnosticelor adiionale. Asemenea instruciuni trebuie s fie urmate.
0046
0102
0104
0401
0503
0936
1517
1518
1521
1548
1549
2111
2112
2113
Selecia diagnosticului pentru endoscopie efectuat n aceeai zi

HIV/SIDA
Hepatita viral
Diabet mellitus i reglementarea intoleranei la glucoz
Tulburri ale consumului de medicamente, alcool i tutun
Pacemaker
Rezultatul naterii
Durata sarcinii
Afeciuni care complic sarcina
Afeciuni sau complicaii postpartum
Infecie streptococic grup B/purttor n sarcin
Screening pentru tulburri specifice
Istoric personal
Examene dispensarizate pentru tulburri specifice
Centrele de tratament pentru o singur zi

Trebuie notat faptul c unii pacieni care au comorbiditi semnificative, cum ar fi emfizemul sau
insuficiena cardiac, nu vor fi tratai n centrele de tratament de o zi, dac nu ntrunesc criteriile de
admitere. Totui alte afeciuni pot afecta monitorizarea pacientului, i, de aceea, vor fi codificate n
conformitate cu criteriile pentru diagnosticele adiionale. Vezi, de asemenea, SC 0046 Selecia
diagnosticului pentru endoscopie efectuat n aceeai zi, pag.10.
Ordonarea diagnosticelor secundare
Nu exist un Standard de Codificare pentru ordonarea diagnosticelor secundare. Totui, cele mai
semnificative, mai ales complicaiile i comorbiditile, ar trebui s fie ordonate n partea superioar a
irului de coduri, n special dac numrul de cmpuri disponibile de codificare este limitat.
0046 SELECIA DIAGNOSTICULUI PENTRU ENDOSCOPIE EFECTUAT N

ACEEAI ZI
O trstur important a acestui standard este c el include recomandri de codificare pentru unele
afeciuni care nu pot ntruni n mod obinuit criteriile pentru SC 0002 Diagnostice adiionale. Notai,
totui, c afeciunile care sunt prezente n momentul endoscopiei (de ex.: COPD), n contrast cu cele
gsite la endoscopie, rmn subordonate criteriilor de la SC 0002 Diagnostice adiionale.
Notai cu atenie cnd se aplic sau nu acest standard:
Acest standard se aplic la
Acei pacieni care sunt internai pentru investigarea endoscopic a oricrui sistem al corpului (de
ex.: colonoscopia, bronhoscopia, ERCP) sau artroscopie i care sunt, de asemenea:
- Pacieni de o zi, adic internai i externai n aceeai zi, sau
- Pacieni care sunt externai n ziua dup internare, dar intenia a fost pentru internare
de o zi, sau
- Pacieni care sunt internai cu o zi nainte de procedur, deoarece o internare de
numai o zi nu este posibil sau practic pentru ei (de ex.: pacieni n vrst, cei care
triesc n localiti ndeprtate).
10 Standardele de codificare 2010
Acest standard nu se aplic la:

Cazurile n care pacientul se prezint pentru investigaiile de urmrire. Aceste cazuri sunt
codificate n conformitate cu SC 2113 Examene dispensarizate pentru tulburri specifice (vezi
pag. 277).
Pacienii crora li se fac endoscopii pentru a investiga mai departe o afeciune cunoscut, cum ar fi
carcinomul de stomac (aceste cazuri vor fi codificate n confomitate cu SC 0001 Diagnostic
principal, pag. 6 i SC 0002 Diagnostice adiionale, pag. 9), sau acelora care se prezint cu o
problem legat de
o afeciune cunoscut (acestea vor fi codificate n
conformitate cu SC 0001 Diagnostic principal, pag. 6 i SC 0207 Complicaii asociate
neoplasmelor, pag. 73).
Pacienii internai pentru screening, care urmeaz a fi codificai n conformitate cu SC 2111
Screening pentru tulburri specifice (vezi pag. 276).
1.
Dac este stabilit o legtur cauzal ntre simptom i unul dintre rezultate (adic, fie clinicianul
documenteaz legtura, fie un standard i trimite pe codificatorii s atribuie o legtur), acest
rezultat ar trebui s fie alocat ca diagnostic principal. Simptomul nu ar trebui s fie codificat (dac
nu ntrunete criteriile de la SC 1802 Semne i simptome, vezi pag. 229) iar celelalte rezultate, dac
exist, ar trebui s fie alocate ca diagnostice adiionale.
Raportul rezultatelor, generat pe calculator, nu constituie stabilirea unei legturi, dac acel raport
nu demonstreaz n mod clar c unul dintre rezultate este cauza simptomului, iar celelalte rezultate
sunt incidentale.
EXEMPLUL 1:
Pacient cu durere abdominal, internat pentru esofagogastroduodenoscopie (OGD). Ulcer gastric
documentat ca motiv al durerii abdominale. Duodenit notat, de asemenea.
Diagnostic principal: Ulcer gastric
Diagnostic adiional: Duodenit (sau orice alte rezultate)
Procedur:
OGD
2.
Dac o legtur cauzal este eliminat, codificai simptomul ca diagnostic principal i codificai
toate rezultatele ca diagnostice adiionale.
EXEMPLUL 2:
Pacient cu anemie. Internat pentru colonoscopie. Detectarea unei boli diverticulare este
documentat ca neexplicnd anemia.
Diagnostic principal: Anemia
Diagnostic adiional: Boala diverticular (i orice alte rezultate)
Procedur:
Colonoscopie
3.
Dac o legtur cauzal nu este nici stabilit, nici eliminat, atunci aplicai Profesiunea de
Codificator Clinic (vezi pag. 291) pentru a decide asupra diagnosticului principal i codificai toate
rezultatele ca diagnostice adiionale.
0005 SINDROAME
Dac este disponibil un singur cod pentru descrierea tuturor elementelor unui sindrom, poate fi dificil
codificarea tuturor elementelor separat.
Codificatorii clinici trebuie s in cont de faptul c sindroamele listate n ICD-10-AM nu sunt
ntotdeauna exact cele descrise n fia clinic.
ndrumri pentru ordonare n codificarea sindroamelor

1.
Cutai clarificri de la clinician pentru orice sindrom care nu este explicat suficient n ICD-10AM.
11
0008
2.
Odat ce detaliile sindromului au fost stabilite, aplicai regula de definire a diagnosticului

principal.
3.
Dac regula de definire a diagnosticului principal este dificil de aplicat datorit multitudinii de
manifestri ale sindromului i nici una din afeciunile diagnosticate nu beneficiaz de tratament,
alocai celei mai grave afeciuni codul diagnosticului principal.
4.
Dac aceeai gravitate se poate atribui la mai mult dect o singur mainfestare, alocai afeciunii
cromozomiale/genetice codul diagnosticului principal.
5.
Dac sindromul este congenital, alocai Q87.- Alte malformaii congenitale precizate, sindroame
care afecteaz sisteme multiple ca un cod de diagnostic secundar la manifestrile specifice deja
codificate. Adugarea acestui cod acioneaz ca o indicaie c acesta este un sindrom care nu are
alocat un cod specific n ICD-10-AM. Aceste cazuri trebuie trimise la biroul de avizare a
codificrii.
SECHELE
Discuiile despre sechelele accidentelor i otrvirilor (vezi SC 1912 Sechele ale accidentelor,
otrvirilor, efectelor toxice i alte cauze externe, pag. 248).
Sechele este folosit de ICD-10-AM n felul n care a fost utilizat n ICD-9-CM noiunea de efecte
trzii. O sechel sau efect trziu al unei boli este o afeciune curent cauzat de o afeciune aprut
anterior.
Nu exist o limit de timp pn la care poate fi folosit codul sechele. Afeciunea rezidual (sechela)
poate apare devreme n proces, cum ar fi deficitele neurologice care apar n urma unui infarct cerebral
sau pot apare luni sau ani mai trziu cum este insuficiena renal cronic ca urmare a unei tuberculoze
renale precedente.
Un efect al bolii este considerat a fi trziu dac este specificat n diagnostic ca:
trziu (efect al)

vechi
sechele de
datorit unei boli anterioare
ca urmare a unei boli anterioare
Deoarece afeciunea de baz nu mai este prezent, codul pentru forma acut a acelei boli nu este
alocat.
Codificarea sechelelor bolilor necesit dou coduri:
afeciunea rezidual sau natura sechelelor (afeciunea curent)

cauza sechelei (afeciunea precedent)
Afeciunea rezidual sau natura sechelei este ordonat prima, urmat de cauza sechelei.
EXEMPLUL 1:
Orbire datorit infeciei cu Chlamidia trachomatis
Cod:
H54.0
B94.0
Pierdere a vederii nespecificat

Sechelele trahomului
EXEMPLUL 2:
Monoplegia membrului superior datorit poliomielitei acute anterioare
Cod:
G83.2
B91
Monoplegia membrului superior

Sechel a poliomielitei
EXEMPLUL 3:
Hemiplegia datorit emboliei cerebrale anterioare
Cod:
G81.9
I69.-
Hemiplegie, nespecificat
Sechel a bolii cerebrovasculare
Codurile specifice pentru cauzele efectelor trzii sunt:

B90.-
Sechelele tuberculozei
Sechelele includ afeciuni specificate ca atare sau ca efecte trzii ale unei tuberculoze din
trecut i tuberculoz rezidual specificat ca oprit, vindecat, inactiv, veche sau staionar,
doar dac nu este evideniat tuberculoza activ.
B91
Sechelele poliomielitei
B92
Sechelele leprei
B94.- Sechelele altor boli infecioase i parazitare nespecificate
B94.0 Sechelele trahomului
Sechelele includ resturi ale trahomului specificat ca vindecat sau inactiv i anumite sechele
precizate cum ar fi orbirea, entropionul cicatriceal i cicatricele conjunctivei, doar dac nu este
evideniat infecie activ.
B94.1 Sechelele encefalitei virale
Sechelele includ anumite afeciuni precizate ca atare sau ca efecte trzii, precum i cele
prezente un an sau mai muli dup manifestarea afeciunii care le-a cauzat.
B94.8 Sechelele altor boli infecioase i parazitare precizate
Sechelele includ afeciuni precizate sau efecte trzii, afeciuni reziduale ale acestor boli
precizate ca oprite, vindecate, inactive, vechi sau staionare, doar dac nu este evideniat o
boal activ. Sechelele includ de asemenea afeciuni cronice raportate ca fiind cauzate de/sau
afeciuni reziduale prezente un an sau mai muli dup manifestarea afeciunii, condiii
clasificabile la categoriile A00 B89.
E64.- Sechelele malnutriiei sau altor deficiene de nutriie
E64.3 Sechele de rahitism
Sechelele includ anumite afeciuni precizate ca rahitice sau ca efecte trzii ale rahitismului,
precum i cele prezente la un an sau mai muli dup manifestarea sa, sau care au nceput s se
manifeste ca sechele trzii ale rahitismului.
E68
Sechelele supraalimentaiei
G09
Sechelele bolilor inflamatorii ale sistemului nervos central
Aceast categorie este oferit pentru codificarea sechelelor afeciunilor clasificabile la:
G00.- Meningit bacterian, NEC
G03.- Meningita provocat de alte cauze nespecificate
G04.- Encefalite, mielite i encefalomielite
G06.- Abces i granulom intracranian i intrarahidian i
G08
Flebita i tromboflebita intracranian i intrarahidian
Sechelele bolilor inflamatorii ale sistemului nervos central subiect al dublei clasificri
G01* Meningita n bolile bacteriene clasificate n alt parte
G02.- * Meningita n alte boli infecioase i parazitare clasificate n alt parte
G05.- * Encefalite, mielite i encefalomielite n boli clasificate n alt parte i
G07.-* Abcesul i granulomul intracranian i intrarahidian n boli clasificate n
alt parte ar trebui codificate la categorii desemnate pentru sechele ale afeciunilor
de baz (de ex. B90.0 Sechelele tuberculozei sistemului nervos central). Dac nu
exist categoria de sechele la afeciunea de baz, se codific chiar afeciunea n sine.
I69.Sechele ale bolii cerebrovasculare
O94
Sechelele complicaiilor sarcinii, naterii i luziei
O97
Deces din sechele din cauze obstetricale directe
13
Este important s se asigure c boala curent este un rezultat direct al bolii anterioare i c boala
anterioar nu primete tratament pentru form acut.
0010 VEZI PAG. 5

0011 INTERNAREA PENTRU INTERVENIE CHIRURGICAL
NEEFECTUAT
Dac pacientul a fost internat pentru o intervenie chirurgical care din anumite motive nu a fost
efectuat i pacientul a fost externat, se codific precum urmeaz:
a) Dac intervenia chirurgical nu este efectuat datorit unor probleme administrative.
EXEMPLUL 1:
Diagnostic: Pacientul se interneaz pentru inseria unui tub de dren pentru secreiile urechii. Intervenia
este amnat datorit indisponibilitii chirurgului.
Diagnostic secundar:
H65.3
Z53.8
Otit medie mucoid cronic

Act medical neefectuat pentru alte motive
b) Dac intervenia chirurgical nu este efectuat datorit unor complicaii aprute dup internare.
EXEMPLUL 2:
Diagnostic: Pacientul se interneaz pentru amigdalectomie cu amigdalit cronic. Intervenia este
amnat datorit unei infecii acute ale cilor respiratorii superioare (URTI).
0012
J35.0
Z53.0
J06.9
Amigdalit cronic
Act medical neefectuat din cauza contraindicaiilor
Infecie acut a cilor respiratorii superioare,
nespecificat
AFECIUNI SUSPECTE
Afeciunile suspecte se codific diferit avndu-se n vedere dac pacientul este externat acas sau
transferat la un alt spital
Externat la domiciliu
Dac diagnosticul stabilit pe baza documentaiei la data externrii este calificat ca fiind probabil,
suspect, posibil sau orice alt expresie calificat ca indicnd lips de certitudine privind diagnosticul
final, atunci vor fi trecute urmtoarele etape:
a)
Se trimite cazul clinicianului pentru a stabili dac diagnosticul final poate deveni subiectul unor
cercetri.
b) Dac clinicianul confirm faptul c diagnosticul final nu este precis stabilit, aloc un cod care se
bazeaz pe urmtoarele criterii:
Dac au fost efectuate investigaii dar nu a fost nceput un tratament pentru afeciunea
suspectat, se aloc codul pentru simptom(e).
EXEMPLUL 1:
Diagnostic: Pacient internat cu dureri de cap. Pacientul a fost externat cu diagnosticul de ?meningit.
Investigaiile din timpul internrii nu confirm diagnosticul de meningit i nu se administreaz nici un
tratament.
R51
Dureri de cap
Dac tratamentul a fost nceput, iar rezultatul investigaiilor este neconcludent, se aloc codul
pentru afeciunea suspectat.
EXEMPLUL 2:
Diagnostic: Pacient internat cu dureri de cap. Pacientul a fost externat cu diagnosticul de ?meningit.
Investigaiile din timpul internrii nu confirm diagnosticul de meningit dar se iniiaz tratamentul.
G03.9
Meningit, nespecificat
Dac investigaiile au fost efectuate i rezultatele indic un diagnostic probabil, dar nici un
tratament specific nu a fost iniiat n timpul eppisodului de ngrijiri, alocai un cod pentru
afeciunea suspectat.
EXEMPLUL 3:
Diagnostic: Pacient internat cu grea, oboseal i dureri de cap. Pacientul a fost externat cu un
diagnostic de boal viral probabil. Investigaiile au exclus alte diagnostice posibile i nu a fost
necesar nici un tratament (sau posibil) pentru boal viral.
B34.9
Infecie viral, nespecificat
Transferul ctre un alt spital

Dac un pacient este transferat pentru alte investigaii n legtur cu o afeciune suspectat, spitalul care
transfer ar trebui s aloce codul pentru afeciunea suspectat (de ex. meningita) . De asemenea, se
aloc codul Z75.3 Centre medicale nedisponibile sau inaccesibile ca o atenionare pentru a identifica
pacienii transferai din cauza unei afeciuni suspectate (Not: acest cod nu trebuie s fie folosit pentru
TOATE transferurile, deoarece externarea furnizeaz aceste informaii). Codificatorii clinici de la
spitalul care transfer, ar trebui s foloseasc numai informaiile disponibile n momentul transferului
pentru a codifica respectivul caz. Informaiile care devin disponibile de la spitalul la care pacientul a
fost transferat, nu ar trebui s fie folosite pentru luarea deciziei privind codificarea. De exemplu, un
pacient este transferat cu meningit i de aceea cazul este codificat ca meningit. Dac rezumatul
externrii este primit de la spitalul care trateaz, indicnd c pacientul, ca urmare a investigaiilor, nu a
avut meningit, primul spital nu ar trebui s modifice codul de meningit.
Sntatea mental
n sntatea mental poate exista un numr de internri naintea punerii unui diagnostic definitiv. Cnd
exist numai o singur afeciune suspectat documentat, aceasta ar trebui s fie codificat ca
diagnostic definitiv. Cnd mai multe afeciuni suspectate, sunt documentate i nu este clar care
afeciune suspectat este diagnosticul principal, aplicai SC 0001 Diagnostic principal, vezi pag.6
(dou sau mai multe diagnostice care ntrunesc definiia diagnosticului principal n mod egal).
0013
CODURI NESPECIFICATE I ALTE

Coduri nespecificate i alte sau coduri reziduale sunt folosite de regul pentru afeciunile special
indexate la aceste coduri
La nivelul caracterului patru, ordinea este urmtoarea:
0-7
8
9
Afeciuni precizate (n Capitolul 7 este adesea folosit pentru leziuni multiple)

Afeciuni precizate care nu sunt clasificate alt parte (sau alte categorii)
Afeciuni nespecificate
15
EXEMPLUL 1:
STRUCTURA CELUI DE-AL PATRULEA CARACTER
Tipul codului
L50
Urticarie
Categorie
L50.0
Urticarie alergic
Specific
L50.1
Urticarie idiopatic
Specific
L50.2
Urticarie datorit cldurii sau frigului
Specific
L50.3
Urticarie dermatografic
Specific
L50.4
Urticarie provocat de vibraii
Specific
L50.5
Urticarie cholinergic
Specific
L50.6
Urticarie de contact
Specific
L50.8
Alte urticarii
Alte urticarii neclasificate n alt parte
Urticarie:
cronic
recurent periodic
L50.9
Urticarie nespecificat
Nespecificat
Ocazional cele dou coduri reziduale 8 i 9 se combin ntr-un singur cod care include att
afeciunile nespecificate ct i alte.
La nivelul caracterului al cincilea, ordinea este precum urmeaz:
0
1-7
8
diagnostic nespecificat
afeciuni precizate
alte afeciuni
EXEMPLUL 2:
STRUCTURA CELUI DE-AL CINCILEA CARACTER
Tipul codului
S83.1
Dislocarea genunchiului
Categoria de patru caractere Precizat
S83.10 Dislocarea genunchiului, nespecificat
Dislocarea nespecificat a genunchiului
S83.11 Dislocarea anterioar a tibiei, captul proximal
Specific
S83.12 Dislocarea posterioar a tibiei, captul proximal
Specific
S83.13 Dislocarea medial a tibiei, captul proximal
Specific
S83.14 Dislocarea lateral a tibiei, captul proximal
Specific
S83.18 Alte dislocri ale genunchiului
Alte dislocri ale genunchiului
neclasificate n alt parte
Codurile reziduale nu ar trebui s fie folosite pentru a pune la grmad diagnostice care nu apar a
fi clasificate n alt parte.
Folosii Indexul pentru a gsi alocarea codurilor, nu cutai pe lista tabelar.
Atunci cnd un clinician folosete terminologii care nu pot fi gsite n ICD-10-AM, se caut clarificarea
unor termeni alternativi care sunt disponibili n ICD-10-AM. Dac nu exist alt descriere, trebuie
adoptat una din urmtoarele strategii:
EXEMPLUL 3:
Diagnostic: Polip al esofagului
Cod:
K22.8
Alte boli precizate ale esofagului
n acest exemplu termenul principal polip n index nu implic un sub-termen al esofagului. Pentru a
gsi termenul corect, urmeaz s cutai indexul privind Boli ale esofagului, precizate NEC, care arat
codul K22.8 Alte boli precizate ale esofagului.
EXEMPLUL 4:
Diagnostic: brbat n vrst de 67 de ani cu cataract subluxat
Cod:
K26.9
Cataract nespecificat
n acest exemplu nu exist sub-termenul subluxat sub Cataract n index, nu exist nici un termen
sinonim i nici o intrare precizat, NEC, i de aceea codul corect alocat este H26.9
0015
CODURI COMBINATE
Un singur cod folosit pentru a clasifica dou diagnostice sau un diagnostic cu un simptom sau o
complicaie asociat se numete cod combinat. Codurile combinate sunt identificate prin referirea la
intrrile sub-termenilor din index i prin citirea notelor de includere i excludere din lista tabelar.
Acordai numai codul combinat cnd acest cod identific complet condiiile de diagnostic implicate i
cnd indexul face trimitere n sensul respectiv.
Codificarea multipl (SC 0027) nu trebuie folosit n cazul n care clasificarea ofer coduri combinate
care identific n mod clar toate elementele documentate n diagnostic.
EXEMPLUL 1:
Arterioscleroz a extremitilor cu gangren
Index:
Gangren arteriosclerotic I70.24 i nu:

I70.20
R02
Ateroscleroza arterelor extremitilor, nespecificat i

Gangren, neclasificat n alt parte
0016-0024 VEZI PAG. 26-36
0025
CODIFICAREA DUBL
Dei exist o anume raiune pentru repetarea aceluiai cod n scopul reflectrii multiplelor aspecte ale
aceleai afeciuni (de exemplu varicoza bilateral venoas a picioarelor, I83.9, I83.9 sau fractura
bilateral a lui Colles, S52.51, S52.51) codificatorii clinici nu ar trebui s aplice aceast convenie.
Acelai cod poate fi repetat doar pentru procedurile necesare tratrii acestor condiii.
EXEMPLUL 1:
Diagnostic: Vene varicoase, bilaterale, picior
Procedur: Desprinderea bilateral i ligatura jonciunii venelor varicoase sfeno-femurale
Coduri:
I83.9
Vene varicoase ale membrelor inferioare fr ulcer sau inflamaie
32508-00, 32508-00 [727] ntreruperea jonciunii venelor varicoase sfeno-femurale
EXEMPLUL 2:
Diagnostic: Fractura bilateral Colles
Procedur: Reducerea fracturii nchise bilaterale Colles
Coduri:
S52.51
Fractura capului inferior al radiusului cu unghi dorsal
47363-00, 47363-00 [1427] Reducere a fracturii nchise a radiusului distal
Pentru alte discuii ale codificrii bilaterale/multiple (vezi SC 0027 Codificarea multipl, pag. 18)
17
0026 INTERNAREA PENTRU TRIAL SAU MONITORIZARE

CLINIC/MEDICAMENTAIE
Atunci cnd raiunea pentru internare este cea de a realiza un trial clinic sau o monitorizare
medicamentoas, boala pacientului trebuie trecut ca diagnostic principal. Codurile Z nu sunt necesare
n aceste cazuri.
Codul Z71.3 Consiliere i supraveghere a regimului alimentar va fi utilizat numai pentru codificarea
diagnosticului principal, i anume doar n cazurile n care acesta este motivul principal al prezentrii
pacientului la spital. Acest diagnostic principal se poate asocia cu diagnostice secundare de tipul:ulcer
gastro-duodenal, insuficien cardiac, insuficien renal, colita, diabet mellitus, alergii sau
intoleranta la alimente, gastrita, hipercolesterolemie, obezitate. Pentru cazurile n care pacientul sufer
de alt afeciune-aceasta fiiind motivul spitalizrii- i primete totusi consiliere privind alimentaia, se
va reda acest lucru utiliznd codul de procedur
96067-00 Consiliere sau educaie
nutritional/dietetic.
EXEMPLUL 1:
Pacient internat cu schizofrenie pentru testarea medicamentaiei cu Clozapine alocai F20.- Schizofrenie
0027 CODIFICAREA MULTIPL

Exist situaii cnd este necesar s se aloce coduri multiple pentru reflectarea diverselor componente
ale unei boli. Fiecare component individual (adic, un cod) poate s nu ntruneasc n mod necesar
definiia SC 0002 Diagnostice adiionale (vezi pag. 9), totui detaliul este cerut pentru a ne asigura c
ntregul concept medical este cuprins de coduri. Scopul principal al codificrii este:
Traducerea formulrii medicale ntr-un cod
Dac aplicarea criteriilor din SC 0002 Diagnostice adiionale duce la o formulare medical
nereprezentat complet de cod(uri), atunci putei avea nevoie de reexaminarea alocrii codurilor. O
modalitate bun de a testa corectitudinea alocrilor codurilor dumneavoastr, este de a traduce
codurile napoi la formularea medical original.
Not: Evitai codificarea multipl nediscriminatorie a informaiilor irelevante, cum ar fi simptome sau
semne caracteristice ale diagnosticului.
Exemplele de domenii comune unde codificarea multipl este folosit n ICD-10-AM includ:
etiologia i manifestrile
infeciile locale pentru a identifica organismul
activitatea funcional a neoplasmelor
morfologia neoplasmelor
boala de baz
agenii toxici
natura leziunii sau cauza otrvirii sau reacia advers
diabet mellitus cu complicaii
complicaii postprocedurale
Urmtoarele convenii ale codificrii ICD-10-AM ajut la alocarea adecvat a codificrii multiple:
1. Convenia etiologic i de manifestare sistemul dagger i asterisc
Codurile pentru etiologie (cauza de baz) sunt adnotate cu simbolul dagger () i codurile de
manifestare prin simbolul asterisc (*). Alocai ambele coduri n aceeai secven n care apar n
Indexul Alfabetic adic, etiologia urmat de codul de manifestare.
EXEMPLUL 1:
Epididimita gonococic
Intrarea n index:
Epididimita, gonococic A54.2, N51.1*
Tabelar:
Pelviperitonita gonococic i alte infecii gonococice genito-urinare
A54.2
Gonococic:
epididimita (N51.1*)
Afeciuni ale testiculului i epididimiului n boli clasificate n alte locuri
N51.1*
Gonococic:
epididimita (A54.2)
(Observaie n.n. Atunci cnd n codul notat cu dagger nu este cuprins i localizarea anatomic,
codul etiologic este notat primul ca diagnostic principal, iar cel anatomic se noteaz ca diagnostic
secundar).
Rubricile n care apar termenii marcai cu dagger pot lua una din cele trei forme:
a)
dac simbolul () i codul alternativ cu asterisc apar amndou n capul rubricii, toi termenii
clasificabili la acea rubric sunt subiectul unei duble clasificri dar se nregistreaz i se codific
diagnosticul codificat cu dagger.
EXEMPLUL 2:
B37.3
Candidiaza vulvei i vaginului (N77.1*)

Vulvovaginita prin Candida
Vulvovaginita prin Monilia
Muguetul vaginal
Observaie n.n. Cnd diagnosticul de localizare (anatomic) este cuprins n cel etiologic ca n
exemplul de mai sus, se codific numai codul notat cu dagger. Deci Candidiaza vulvei i vaginului cod
B37.3 sau, un alt exemplu, Meningita tuberculoas A17.0.
b) dac simbolul () apare n capul rubricii dar codul alternativ cu asterisc nu, toi termenii
clasificabili la acea rubric sunt subiectul unei clasificri duble, dar au coduri alternative diferite
(care sunt listate pentru fiecare termen).
EXEMPLUL 3:
A18.1
Tuberculoza sistemului genito-urinar

Tuberculoza :
vezicii urinare (N33.0*)
colului uterin (N74.0*)
rinichiului (N29.1*)
organelor genitale masculine (N51.- *)
ureterelor (N21.9*)
Boala inflamatorie pelvin feminin tuberculoas (N74.1*)
Observaie n.n. n acest caz, diagnosticul precis de localizare sau cel etiologic nu este cuprins n
aceeai formulare descriptiv i astfel sunt cerute dou coduri: unul pentru etiologie i cel de-al doilea
pentru localizare. Exemplu: diagnostic principal Tuberculoza sistemului genito-urinar cod: A18.1;
diagnostic secundar: Tuberculoza rinichiului cod N29.1.
c)
dac nici simbolul () nici codul asterisc nu apar n titlu, rubrica n ntregimea ei nu este
subiectul unei clasificri duble, dar pot exista termeni care s indice includerea; dac este aa,
aceti termeni vor fi marcai cu simbol i li se va aloca codul alternativ:
EXEMPLUL 4:
A54.8
Alte infecii gonococice
Gonococic:
...
peritonita (K67.1 *)
pneumonia (J17.0*)
septicemia
leziuni ale pielii

Codurile pentru manifestri (localizare) (*) nu pot fi alocate ca diagnostice principale
2. Instruciuni
Sunt situaii, altele dect sistemul dagger sau asterisc, care permit folosirea a dou coduri ICD-10-AM
pentru descrierea complet a strii de sntate a unei persoane. Termenii folosii ca instruciuni, cum ar
fi Codific de asemenea, Folosii cod suplimentar pentru orice., Not., identific multe din
aceste situaii.
Codific de asemenea afeciunea de baz Alocai codurile att pentru manifestare ct i pentru
afeciunea de baz, aceasta din urm codificndu-se prima.
19
Folosii cod suplimentar pentru identificarea manifestrilor, ca - Alocai de asemenea codul

care identific manifestarea, ca atare, dar nelimitat la exemplele listate.
Aplicai instruciunile privind codificarea multipl aa cum apar fie n Indexul alfabetic, fie n Lista
tabelar.
0028-0032 VEZI PAG. 37-42
0033 CONVENII FOLOSITE N LISTA TABELAR A MALADIILOR

Lista Tabelar ICD-10-AM folosete un numr de convenii care trebuie nelese de ctre codificatorii
din clinici i de cei care interpreteaz statistic pe baza codurilor ICD-10-AM.
Termenii de includere
n cadrul rubricilor cu trei i patru caractere, sunt listate de obicei un numr de ali termeni de
diagnostic. Acetia sunt cunoscui ca temeni inclui i sunt dai, pe lng titlu, ca exemplu pentru
specificarea diagnosticului care trebuie clasificat la acea rubric. Ei se pot referi la diferite afeciuni sau
simptome. Ei nu sunt o subclasificare a rubricii.
Termenii de includere sunt prezentai iniial ca un ghid al coninutului rubricilor. Multe din poziiile
prezentate sunt n legtur cu termeni importani sau comuni n cadrul rubricii. Alii reprezint limita
afeciunilor sau localizrilor prezentate n vederea distingerii graniei dintre o subcategorie i alta.
Listele cu termenii inclui nu sunt exhaustive i denumirile alternative ale diagnosticelor sunt incluse n
Indexul Alfabetic, la care trebuie s se raporteze n primul rnd atunci cnd se codific un diagnostic
dat.
Notele de excludere
Anumite rubrici conin liste de afeciuni precedate de cuvntul Exclude. Aceste note de Exclude nu
pot fi gsite imediat urmrind un capitol, bloc, categorie, sau cod.
Exist dou tipuri de note de excludere n ICD-10-AM. Sensul notelor de excludere a fost dezvoltat de
ctre Organizaia Mondial a Sntii (OMS). In dezvoltarea ICD-10-AM notele de excludere rmn
neschimbate de cele din ICD-10. Acesta este un punct important n nelegerea celor dou tipuri de note
de excludere care sunt descrise simplu de OMS ca:
Nota de excludere Tip 1 Pentru o singur afeciune se codific, ea merge n alt parte.
Nota de excludere Tip 2 Poi crede c ea merge aici dar nu este aa.
Separat de nelegerea principiilor implicate n notele de excludere n ICD-10 este esenial s ne
revizuim scopul principal al codificrii.
Traducerea formulrii medicale ntr-un cod
Dac aplicarea notelor de excludere care rezult din formularea medical nu este reprezentat n
totalitate de ctre cod(uri), atunci este necesar reexaminarea alocrii codurilor. Un test bun pentru
verificarea acurateei alocrii codurilor este retro - traducerea codurilor la formularea medical.
Un exemplu de traducere invers a formulrii medicale:
Formulare medical
Traducerea codului
Traducere medical
Colecistit cu colelitiaz
K80.10
Calcul al vezicii biliare cu o alt form de colecistit, fr menionare de
obstrucie
Aceasta este o alocare corect a codului deoarece att formularea medical ct i traducerea
medical includ inflamarea vezicii biliare (colecistit) i calculi biliari (colelitiaz).
Nota de excludere Tip 1

(pentru codificarea unei singure afeciuni, ea merge n alt parte )
Aceste note se bazeaz pe principiul codificrii afeciunilor simple sau multiple n ICD-10. Principiul
codificrii afeciunilor simple este folosit n cteva ri, unde doar afeciunea principal este tratat sau
investigat n timpul episodului de ngrijire legat de afeciune, fiind raportat, de exemplu, doar un cod
pentru descrierea episodului de ngrijire. n mod evident, codificarea unei singure afeciuni duce
adesea la pierderea de informaii valabile. n Australia, se folosete codificarea afeciunilor multiple
pentru a oferi specificitatea necesar descrierii n totalitate a episodului de ngrijire.
nc odat, metoda empiric este de a traduce codurile napoi la formularea medical pentru a verifica
dac alocarea de cod(uri) este complet.
EXEMPLUL 1:
Diagnostic: Gangren n sindromul Raynaud
Pentru codificarea unei singure afeciuni aceast formulare a diagnosticului va fi codificat la I73.0
Sindromul Raynaud deoarece:
*R02
Gangren, neclasificat n alt parte exclude gangrena n alte boli periferice (I73.-)
De aceea, nota de excludere de la R02 nseamn pentru codificarea unei singure afeciuni, gangrena
n sindromul Raynaud fiind clasificat la I73.0.
R02
Exclude:
Gangren, neclasificat n alt parte

gangren n:
ateroscleroz (I70.24)
diabet mellitus (E1-.52, E1-.69, E1-.73)
alte boli vasculare periferice (I73.)

gangren cu localizare specificat (vezi Indexul Alfabetic)
gangren gazoas (A48.0)
piodermita gangrenoas (L88)
Pentru codificarea multipl, R02 va fi folosit ca un cod adiional pentru a descrie n ntregime
formularea diagnosticului deoarece codul I73.0 nu ofer detalii despre gangren.
Nota de excludere Tip 2 (Poi crede c ea merge aici dar nu este aa)
Afeciunile listate n aceste note de excludere sunt cele care sunt concepte similare ale rubricii n care
sunt listate i de aceea pot fi clasificate greit la rubrica n cauz.
EXEMPLUL 2:
Diagnostic: Obstrucia cronic a cilor respiratorii i broniectazia
Obstrucia cronic a cilor respiratorii este indexat la J44.9 Boli pulmonare obstructive cronice,
nespecificate. Broniectazia este indexat la J47 Broniectazie.
Includerea/excluderea notelor pentru aceste dou coduri sunt:
J44
Include:
Alte boli pulmonare obstructive cronice

cronice:
bronite
asmatice (obstructive)
emfizematoase
cu:
obstrucia cilor respiratorii
emfizem
obstructive
astm
bronit
traheo-bronit
21
Exclude:
J47
Exclude:
astmul (J45.-):
bronita asmatiform NOS (J45.9)
broniectazie (J47)
cronic:
bronit:
NOS (J42)
simpl i mucopurulent (J41.-)
traheit (J42)
traheobronit (J42)
emfizem (J43.-)
boli pulmonare datorate agenilor externi (J60-J70)
Broniectazie
Bronhiolectazie
broniectazie congenital (Q33.4)
broniectazie tuberculoas (boal curent) (A15-A16)
Aceast not de excludere J44 nseamn c ai putea crede c broniectazia este cuprins n cod, dar nu
este aa. De asemenea, J47 nu are o not de includere care s arate c, mpreun cu broniectazia, CAL
poate fi clasificat la J47. De aceea, alocrile corecte de cod sunt J44.9 Boli pulmonare obstructive
cronice, nespecificate i J47 Broniectazie.
Nota de excludere nu nseamn c aceast CAL cu broniectazie este codificat la J47 doar pentru
aceste motive:
1.
Dac acest cod, J47, este retradus n diagnostic medical, el nu include CAL.
2.
Broniectazia nu este nici similar i nici o component a CAL i nu ar fi clasificat la J44 aa cum
indic nota de excludere.
3.
Nu exist o not de includere la codul J47 care s arate c aceast CAL este inclus acolo.
4.
Intrarea indexului pentru Broniectazie nu include sub-termeni legai de CAL sau invers.
Descrierile din glosar

Capitolul V Tulburri mentale i comportamentale folosete un glosar descriptiv pentru a indica
coninutul rubricilor. Acest glosar este folosit deoarece terminologia tulburrilor mentale este foarte
divers, n special datorit particularitilor dintre diferite ri, iar aceeai denumire poate fi folosit
pentru a descrie diferite afeciuni. Glosarul nu este conceput n intenia de a fi folosit de
codificatorii clinici.
Parantezele ( )
Parantezele sunt folosite n patru moduri:
1.
Parantezele sunt folosite pentru a include cuvinte suplimentare, care pot s urmeze termenii
diagnosticului fr a afecta codul numeric pe care cuvintele din afara parantezelor l-ar putea
determina. Acestea sunt cunoscute ca modificatori neeseniali.
EXEMPLUL 3:
n nota de includere I12 Nefropatia hipertensiv linia nefrit arteriosclerotic (cronic) (interstiial)
nseamn c I12 este numrul de cod pentru termenul nefrit arteriosclerotic singur sau cnd se
folosete unul din cuvintele cronic sau interstiial (sau ambele).
2.
Parantezele sunt folosite de asemenea pentru a include codul la care se refer termenul de
excludere
EXEMPLUL 4:
I88 Limfadenit nespecific exclude ganglioni tumefiai NOS (R59.- Ganglioni tumefiai)
3.
4.
Parantezele sunt folosite n titlurile blocurilor din Volumul I pentru a include categoria codurilor
cu trei caractere cuprinse n acel bloc.
Parantezele sunt folosite pentru a cuprinde codul cu dagger ntr-o categorie cu asterisc sau codul cu
asterisc urmnd unui termen cu dagger.
EXEMPLUL 5:
A32.1
G01*
Meningita listerian i meningoencefalita

Listerian:
meningita (G01*)
meningoencefalita (G05.0*)
Meningita n bolile bacteriene clasificate n alt parte
Meningita (n):
antrax (A22.8)
gonococic (A54.8)
leptospiroz (A27.-)
listerian (A32.1)
Parantezele ptrate []
Parantezele ptrate sunt folosite pentru a include sinonime, cuvinte alternative sau expresii explicative
EXEMPLUL 6:
A30
Lepra [Boala Hansen]
Dou puncte :
Dou puncte sunt folosite n listarea termenilor de includere i excludere atunci cnd cuvintele care le
preced nu sunt termeni cuprinztori pentru fixarea lor la acea rubric. Ei necesit unul sau mai multe
cuvinte modificatoare sau calificante alineate sub ei nainte de a putea fi distribuii rubricii.
EXEMPLUL 7:
n K36 Alte apendicite, diagnosticul apendicit ar trebui s fie clasificat acolo doar dac este calificat
de cuvintele cronic sau recurent.
Alte apendicite:
K36
Apendicit:
cronic
recurent
Acolada }
O acolad este folosit n listarea termenilor de includere i excludere pentru a indica faptul c nici
cuvintele care preced nici cele care urmeaz nu sunt termeni cuprinztori. Orice termen din faa
acoladei trebuie caracterizat de unul sau mai muli termeni care o urmeaz.
EXEMPLUL 8:
O71.6
Leziune de origine obstetrical interesnd articulaiile si ligamentele pelviene

Smulgerea cartilajului simfizei interioare
Deteriorarea coccisului
obstetric
Ruperea traumatic a simfizei (pubiene)
23
NOS
Literele NOS sunt abrevierea pentru altfel nespecificat, nsemnnd nespecificat sau fr
calificative. Cteodat un termen fr precizarea cauzei este totui clasificat ntr-o rubric ce specific
un diagnostic mai precis al afeciunii. Aceasta deoarece n terminologia medical forma cea mai uzual
de afeciune este cunoscut adesea prin numele afeciunii nsi i doar cele mai puin obinuite sunt
specificate.
EXEMPLUL 9:
Stenoza mitral se folosete n mod obinuit cu nelesul de stenoz mitral reumatic.
Aceast presupunere sub-neleas trebuie luat n considerare pentru a evita o clasificare incorect.
Analizarea cu atenie a termenilor inclui poate scoate la iveal faptul c s-a fcut o presupunere.
Codificatorii clinici ar trebui s fie ateni s nu codifice termenul ca nespecificat dect dac este clar
faptul c nici o informaie nu este disponibil care s permit mai multe alocri specifice n alt parte.
Analitii de date ar trebui n mod asemntor s fie ateni la faptul c anumite afeciuni alocate aparent
la o anumit categorie specific nu sunt chiar att de specifice n fi precum codificarea o arat.
Atunci cnd sunt comparate tendinele n timp i sunt interpretate statistic, este necesar s fie contieni
de faptul c presupunerile pot schimba forma ICD n alta. De exemplu, nainte de Revizia a 8-a, un
anevrism aortic nespecificat se presupunea c este cauzat de sifilis.
Neclasificat n alt parte
Cuvintele neclasificat n alt parte, atunci cnd sunt folosite n categoria de titlu cu trei caractere,
servesc la avertizarea faptului c anumite variante specifice ale bolilor listate pot apare n alt parte a
clasificrii.
EXEMPLUL 10:
J16
Pneumonia cauzat de infecia cu alte organisme, neclasificat n alt parte
Aceast categorie include J16.0 - Pneumonia cauzat de infecia cu Chlamida i J16.8 - Pneumonia
cauzat de infecia cu alte organisme. Multe alte categorii sunt prezentate n Capitolul X Boli ale
aparatului respirator i alte capitole pentru pneumonii cauzate de organisme specificate (de ex. J10.Gripa cauzat de virus gripal identificat la J15.- Pneumonia bacterian, neclasificat n alt parte i
P23.- Pneumonia congenital). J18.- Pneumonia, organism nespecificat, cuprinde pneumonii pentru
care agentul infecios nu este stabilit.
I n titluri
i nseamn i/sau. De exemplu n rubrica A18.0 Tuberculoza oaselor i a articulaiilor trebuie
clasificate cazurile de tuberculoza oaselor, tuberculoza articulaiilor i tuberculoza oaselor i a
articulaiilor.
0034 CONVENII FOLOSITE LA INDEXUL ALFABETIC AL MALADIILOR

Indexul alfabetic este organizat n trei seciuni:
Seciunea I listeaz toi termenii clasificabili de la Capitolul I-XIX i Capitolul XXI, cu excepia
medicamentelor i a altor substane chimice.
Seciunea II este indexul cauzelor externe de morbiditate i mortalitate i cuprinde toi termenii
clasificabili din Capitolul XX, cu excepia medicamentelor i a altor substane chimice.
Seciunea III, Tabelul medicamentelor i a altor substane chimice, listeaz fiecare substan,
codurile pentru otrvire i efectele adverse ale medicamentelor clasificabile la Capitolul XIX, i
codurile din Capitolul XX care prezint efectele adverse ale unei substane administrate corect si
dac otrvirea a fost sau nu accidental, deliberat sau nedeterminat.
Secvena
Principalii termeni sunt prezentai n ordine alfabetic. Spaiile, cratimele, i simbolurile preced
numerele i literele alfabetului. Acestea pot diferi fa de ediia precedent care ignora spaiile i
cratimele n favoarea alfabetizrii liter cu liter.
Structura
Indexul conine termenii principali poziionai la stnga coloanei, cu alte cuvinte (modificatorii) la
nivele diferite de alineate sub ele. Modificatorii care nu afecteaz codificarea apar n parantez dup
afeciune (modificatori neeseniali) (vezi Paranteze n SC 0033 Convenii folosite in lista tabelar a
maladiilor, pag. 20).
NEC
NEC (neclasificat n alt parte) indic faptul c variantele precizate ale afeciunii listate sunt clasificate
n alt parte, i c, atunci cnd este necesar, trebuie cutat un termen mai precis n Index.
Referine ncruciate
Referinele ncruciate sunt folosite pentru evitarea dublrii fr rost a termenilor Indexului. Cuvntul
vezi (see) necesit trimiterea codificatorului clinic ctre alt termen; vezi de asemenea (see also)
direcioneaz codificatorul ctre alt poziie n Index dac enunul de codificat conine alt informaie
care nu se gsete alineat sub termenul la care este ataat vezi de asemenea.
0037-0045 VEZI PAG. 45-53
0046 VEZI PAG. 11
25
STANDARDE GENERALE PENTRU PROCEDURI

0016 LINII DIRECTOARE GENERALE PRIVIND PROCEDURA
Definiie
O procedur este definit ca o intervenie clinic ce:
Este de natur chirurgical; i/sau
Poart un risc procedural; i/sau
Poart un risc anestezic; i/sau
Cere o pregtire de specialitate; i/sau
Cere faciliti speciale sau aparatur care este disponibil numai ntr-o unitate de ngrijiri acute.
Ordinea codurilor ar trebui s fie determinat prin folosirea urmtoarei ierarhii:
Procedur efectuat pentru tratamentul diagnosticului principal
Procedur efectuat pentru tratamentul unui diagnostic secundar
Procedur pentru diagnostic/explorri legate de diagnosticul principal
Procedur pentru diagnostic/explorri legate de un diagnostic secundar pentru episodul de ngrijiri
(Dicionarul Naional pentru Datele de Sntate, versiunea 8.0, AIHW, 1999)
EXEMPLUL 1:
Diagnosticul principal
Diagnostice secundare
Cervicita cronic
Virus papilom uman (HPV)
Menoragia
Proceduri:
Dilataie i curetaj, diatermie i biopsie cervix
Prima procedur secvenial
Diatermia cervixului (35608-00 [1275]) deoarece este procedura care

trateaz cervicita cronic.
Trebuie s fie codificate toate procedurile semnificative efectuate din momentul internrii pn la
externare. Aceasta include procedurile de diagnostic i terapeutice.
Definiia unei proceduri semnificative este una care fie:
Este de natur chirurgical
Poart un risc procedural
Poart un risc anestezic
Cere faciliti sau aparatur speciale sau pregtire de specialitate

Diferena dintre procedurile chirurgicale i cele nechirurgicale este dificil de definit, mai ales cu
introducerea interveniei endoscopice i radiologice. De exemplu, aspiraia cu ac fin, procedurile
percutanate, angioplastiile cardiologice percutanate i procedurile terapeutice endoscopice mpreun cu alte
tratamente nu necesit deseori incizii mari i exist posibilitatea de a nu fi efectuate n sala de operaie
tradiional. Este foarte important ca toate procedurile incluznd procedurile tradiionale nechirurgicale s
fie codificate.
Procedurile care sunt de natur chirurgical trebuie s fie codificate ntotdeauna, iar secvenialitatea ar
trebui s fie nalt pe scara codurilor. De exemplu, colecistectomia sau bypass-ul arterei coronariene.
Aceste tipuri de proceduri vor fi deseori trecute primele.
Secvenialitatea procedurilor nu va afecta gruparea n DRG. Explicaiile privind folosirea procedurilor
specifice trebuie s se fac cu trimiteri la indexul acestui document.
26
Componentele procedurii
Nu codificai procedurile care sunt componente individuale ale altei proceduri
EXEMPLUL 2:
Laparotomia ca un abord chirurgical
Gref de os n timpul reconstruciei craniofaciale
Sutura inciziei abdominale dup chirurgie
0040 CONVENII FOLOSITE N LISTA TABELAR A PROCEDURILOR

Format
Primul nivel axa localizrii anatomice
Clasificarea procedurilor ICD10 AM a fost structurat pe o ax principal a localizrii anatomice. n
cadrul fiecrui capitol, localizarea anatomic a fost structurat dinspre superior ctre inferior (cap-spreclci).
Al doilea nivel axa tipului de procedur
A doua ax este tipul procedurii, ncepnd cu procedura cea mai puin invaziv ctre cea mai invaziv.
Axele procedurale standardizate sunt:
Examinare
Aplicaie, Inserie, Extirpare
Incizie
Distrugere
Excizie
Reducie (aplicabil doar la capitolul musculo-scheletic)
Reparare
Reconstrucie
Revizie
Reoperare
Alte proceduri
Al treilea nivel axa bloc
MBS este o list de pli care este structurat n funcie de specialiti. Deoarece procedurile din ICD10
AM se bazeaz pe numerele articolelor din MBS i sunt structurate pe o baz anatomic, numerele codurilor
nu apar ntotdeauna n ordine numeric n lista tabelar. S-a introdus axa celui de-al treilea nivel numit
BLOC. Blocurile sunt numerotate secvenial n lista tabelar, pentru a ajuta codificatorii clinicieni n
localizarea unui cod specific i au titluri care sunt asociate n mod specific codurilor cuprinse n cadrul
blocului.
Anumite capitole sunt o excepie de la formatul general:
Serviciile dentare
Acest capitol se bazeaz pe Lista Australian a Serviciilor Dentare i Glosar, ediia a VI-a, 2000 publicat
de ctre Australian Dental Association (ADA), Incorporated (Asociaia Dentar Australian). Cpii ale
acestei publicaii pot fi obinute de la ADA, 75 Lithgow Street, St. Leonards NSW 2065, Australia.
Capitolul serviciilor dentare este structurat pe un serviciu de baz, de exemplu, servicii de diagnostic,
servicii preventive, parodontice, chirurgie oral, etc. Axele secundare, n majoritatea cazurilor, sunt legate
de tipul de procedur.
Proceduri obstetricale
Acest capitol are o ax principal legat de ciclul sarcinii, de exemplu, proceduri antepartum, proceduri
asociate cu travaliul, naterea, etc. Axele secundare au legtur cu tipul procedurii.
27
Proceduri chimioterapeutice i de iradiere oncologic
Acest capitol are axe principale n legtur cu procedurile chimioterapeutice i cele de iradiere oncologic.
Axele secundare din cadrul seciunii de iradiere oncologic au legtur cu tipul de iradiere, de exemplu,
terapia cu raz extern, brahiterapia, planificarea edinelor de terapie computerizat, etc.
Intervenii neinvazive, cognitive i neclasificate altundeva
Acest capitol are o ax principal privind scopul interveniei, adic suport pentru diagnostic, terapie sau
administrativ/clinic/pacient. Axa secundar privete tipul interveniei sau sistemul corpului. De exemplu, n
axa primar a interveniilor diagnostice, axele secundare sunt evaluarea, consultaia, interviul, examinarea,
evaluarea sau testele de diagnostic, msurtorile sau investigaiile ochi i anexe. n axa primar a
interveniilor terapeutice, axele secundare sunt consultana, educaia, interveniile de suport nutriional,
imunizarea, injeciile, perfuzia sau interveniile terapeutice sistem cardiovascular.
Servicii imagistice
Axa principal n cadrul acestui capitol se refer la serviciul imagistic efectuat, de exemplu, ultrasunete,
tomografie, radiografie, etc. Nu exist nici o ax secundar n cadrul acestui capitol.
Abrevieri
NEC
Neclasificat n alt parte. Termenul neclasificat n alt parte este folosit n contextul prevenirii
utilizatorilor asupra anumitor variante specifice listei de proceduri ce pot s apar n alte pri
ale clasificrii. Codurile incluznd NEC n descrierea lor sunt numai pentru a fi determinate
cnd utilizatorului i lipsete informaia necesar repartizrii unui termen procedural la un cod
mai specific.
NOS
Nespecificat altminteri. Aceast abreviere este echivalent cu termenul nespecificat.
i/Sau n titlurile codurilor

i n titlurile codurilor nseamn i. Sau n titlurile codurilor nseamn sau.
De exemplu:
48224-00 [1435]
47519-00 [1479]
46339-00 [1446]
47384-00 [1429]
47384-01 [1430]
47393-00 [1431]
Grefa osoas la radius sau ulna

Fixarea intern a fracturii de femur la nivel trohanterian sau subcapital
Sinovectomia tendonului flexor sau extensor al minii
Reducerea deschis a fracturii de diafiz de radius
Reducerea deschis a fracturii de diafiz ulnar
Reducerea deschis a fracturii de diafiz de radius i ulnar
Punctuaie
Parantezele drepte sunt folosite pentru a include sinonime, exprimri alternative sau expresii
[]
explicative
()
Parantezele sunt folosite pentru a cuprinde cuvinte suplimentare care pot fi prezente sau absente n
exprimarea unei proceduri fr a afecta numrul codului atribuit.
Dou puncte sunt utilizate n lista tabelar dup un termen incomplet, necesitnd unul sau mai muli
modificatori care urmeaz pentru a fi posibil repartizarea la o categorie dat.
Acoladele sunt folosite pentru a cuprinde o serie de termeni, fiecare dintre acetia fiind modificat dup
specificarea care apare n dreapta acoladei.
28
Termeni inclui
Termenii inclui sunt termeni procedurali listai direct sub titlul blocului sau descrierii codului. Scopul lor
este de a da exemple ale termenilor care sunt repartizai codului sau blocului. De exemplu:
42671-00 [173]
Keratoplastia refractiv
Keratomileusis
Keratoprosthesis
Termokeratoplastia
Termenii inclui nu sunt exhaustivi, iar utilizatorii trebuie s nu codifice niciodat direct din lista tabelar.
Ar trebui s se refere nti la indexul alfabetic, deoarece el conine mult mai muli termeni procedurali
dect lista tabelar.
Note instrucionale
Notele instrucionale apar n anumite locaii pe tot cuprinsul Listei Tabelare:
Capitol
note instrucionale legate de codurile clasificate n capitol
Nivelul 1 Axa localizrii anatomice
note instrucionale legate de codurile clasificate la localizare
Nivelul 2 Axa tipului de procedur
note instrucionale legate de codurile clasificate la tipul de

procedur
Nivelul 3 Axa blocului
note instrucionale legate de codurile grupate sub titlul blocului
Nivelul 4 Codul
note instrucionale legate de coduri
Notaiile instrucionale urmeaz conform unei ierarhii:

Include
Not
Codific i cnd se efecteaz (Codific de asemenea) (Codific primul)
Exclude
Include:
Nota Include este folosit pentru a defini mai profund coninutul unui capitol, localizare, tip de procedur,
bloc sau cod. n anumite situaii, nota Include se refer la componentele procedurale sau aparatura folosit,
fiind indispensabil descrierii unui cod sau titlu de bloc. De exemplu:
36503-00[1058]
Transplant renal
Include: anastomoza vascular
n alte cazuri, nota Include definete suplimentar localizarea. De exemplu:

30394-00[987]
Drenajul abcesului, hematomului sau chistului intraabdominal

Include:
- apendicelui
- fosei iliace
- intraperitoneal
Abcesul, hematomul sau chistul
- pelvic
- subhepatic
- subfrenic
peritonit
29
Not:
Nota poate fi folosit ca o explicaie ce clarific folosirea unui cod sau coduri. n multe situaii, Nota
furnizeaz un exemplu de termen diagnostic pentru care aceast procedur poate fi efectuat (adic, Nota
nu este exhaustiv). De exemplu:
39806-00 [11]
Cliparea de arter intracranian proximal

Not: efectuat pentru anevrism sau malformaie arteriovenoas
Nota poate s fie folosit de asemenea pentru a defini suplimentar anumii termeni folosii n descrierea
codului din cadrul unui bloc. De exemplu:
[1651] Lambou tegumentar local, mic i simplu, ntr-o etap
Not
Lambou
Local
Simplu
Mic
esut detaat de zona donatoare transferat n zona receptoare mpreun cu aportul

vascular propriu (pedicul).
Tipurile de lambou includ:
avansat (de ex. V-Y, bipedicul)
fasciocutanat
rotit
transpus (de ex. Z plastia, romboidal)
Lambou prelevat de la o zon adiacent defectului
De form regulat, bidimensional
Se refer la mrimea zonei receptoare
Codific de asemenea/Codific i cnd se efectueaz:

Aceast instruciune se folosete n ntreaga list tabelar pentru a informa utilizatorul c urmeaz a fi
atribuit un cod adiional cnd sunt efectuate anumite proceduri asociate sau sunt folosite anumite
echipamente.De exemplu:
41548-00 [323]
Obliterarea cavitii mastoidiene

Codific i cnd se efectueaz:
meatoplastia (41512-00 [305]
Codific primul:
Notele instrucionale Codific primul ajut codificatorul clinician n determinarea corect a niruirii
secveniale a codurilor. Instruciunea apare sub codurile care nu trebuie niciodat s fie atribuite singure.
Exclude:
Termenii care urmeraz cuvntului Exclude urmeaz s fie codificai altundeva aa cum se indic n
fiecare caz.
Codurile nu sunt listate n cadrul notei instrucionale Exclude n ordine numeric. Ele sunt ordonate mai
degrab secvenial dup numrul de bloc. De exemplu:
Exclude:
Lamboul tegumentar al nasului (45206-01 [1651], 45203 [1652], 45221, 45224 [1653],
45230 [1653] [1654], 45227, 45233, 45236 [1654])
Codurile pot fi listate n notele Exclude cu sau fr extensia lor (vezi exemplul de mai sus, 45230 [1653]
[1654]). Cnd nu sunt folosite extensiile, nota Exclude se aplic la toate extensiile cu dou uniti ale acelui
cod. n exemplul de mai sus, exist dou extensii la codul 45230:
45230-00 [1653]
45230-01 [1654]
30
ntrzierea lamboului tegumentar direct la distan

ntrzierea lamboului tegumentar indirect la distan
0041 CONVENII FOLOSITE N INDEXUL ALFABETIC AL PROCEDURILOR

Indexul alfabetic este important deoarece conine mult mai muli termeni procedurali dect cei care apar n
lista tabelar.
S nu se codifice niciodat direct din Indexul Alfabetic. Dup localizarea unui cod n index, referii-v la
acel cod n lista tabelar pentru instruciuni importante, cum ar fi notele include i exclude. Aceste
instruciuni sunt un ghid de folosire a codurilor adiionale, a secvenei i notelor de excludere indicnd
reguli ce arat cnd o procedur ar fi codificat n alt parte.
Secvena
Termenii principali sunt niruii secvenial n mod alfabetic. Spaii, liniue i simboluri preced numere i
litere alfabetice. Aceasta poate varia de la ediiile anterioare care ignorau spaiile i liniuele n favoarea
clasificrii n ordine alfabetic liter-de-liter.
Liniuele au fost adgate la ICD-10-AM pentru a indica nivelurile de alineat.
Numerele, arabe sau romane, sunt niruite secvenial, numeric naintea caracterelor alfabetice. De
exemplu:
Sutura
- laceraia obstetric, curent (ruptur) 90485-00 [1344]
- - gradul 1 90481-00 [1344]
- - gradul 2 90481-00 [1344]
- - gradul 3 16573-00 [1344]
- - gradul 4 16573-00 [1344]
- - vezic urinar (i uretr) 90480-00 [1344]
- - col uterin 16571-00 [1344]
Prepoziiile ca, prin, pentru, cu i fr urmeaz imediat termenul principal sau sub-termenul la care
se refer. Cnd descrierea unei proceduri include termenii listai dedesubtul unui sub-termen prepoziional
i a unui sub-termen alfabetic, sub-termenul prepoziional are ntietate.De exemplu:
Formare (de)
- fistul
- - arteriovenoas
- - - cu
- - - - gref, ven 34512-00 [765]*
- - - - prostez (Goretex) 34512-01 [765]
- - - membru (extremitate)
- - - - inferior 34509-00 [765]**
- - - - superior 34509-01 [765]
n acest exemplu, formarea unei fistule arteriovenoase a membrului inferior cu gref ar avea atribuit mai
degrab codul 34512-00 [765]* dect codul 34509-00 [765]** deoarece intrrile de sub cu au ntietate
fa de sub-termenul alfabetic membru.
Cnd referine multiple prepoziionale sunt prezente, ele sunt listate n ordine alfabetic. De exemplu:
Artroplastie (vezi i Reparare, articulaie) 50127-00 [1571]
- prin oseointegrare (implantare de dispozitiv de fixare din titan)
- - deget (mn) (picior) 45794-07 [1698]
- pentru hallux valgus (hallux rigidus) (unilateral) 49821-00 [1547]
- - cu prostez 49839-00 [1547]
- - bilateral 49824-00 [1547]
- - - cu prostez 49842-00 [1547]
- glezn
- - pentru nlocuirea articulaiei (totale) 49715-00 [1544]
- - Austin Moore, old 47522-00 [1489]
31
Numerele de bloc
MBS este o list de pli i a fost structurat n funcie de specialiti. Deoarece procedurile din ICD-10-AM
se bazeaz pe numerele articolelor n MBS i sunt structurate pe o baz anatomic, numerele codurilor nu
apar ntotdeauna n ordine numeric n lista tabelar. A fost introdus axa celui de-al treilea nivel, numit
BLOC. Blocurile sunt numerotate secvenial n lista tabelar, pentru a ajuta la localizarea unui cod specific.
Numerele de bloc n index apar boldate i sunt localizate n dreapta codului, fiind separate de cod prin
paranteze drepte.
Termenii principali
Indexul alfabetic este organizat pe termeni principali care sunt tiprii n mod boldat pentru a facilita
referina. Termenii principali identific de obicei tipul de procedur efectuat mai degrab dect localizarea
anatomic implicat.
Modificatori
Un termen principal sau un sub-termen poate fi urmat de o serie de termeni n paranteze. Prezena sau
absena acestor termeni din paranteze n descrierea procedurii nu are nici un efect asupra selecionrii
codului. Acetia se numesc modificatori neeseniali. De exemplu:
Bronhoscopie (fibrooptic) (cu ghidare fluoroscopic) (cu lavaj) 41898-00 [543]
- cu
- - biopsie (bronhie) (plmn) 41898-01 [544]
- - dilataie (strictura bronhial) (strictura traheal) 41904-00 [546]
- - excizia leziunii 41892-01 [545]
- - - tumor, prin laser 41901-00 [545]
- - ndeprtarea unui/unei
- - - corp strin 41895-00 [544]
- - - leziuni 41892-01 [545]
- - - - tumori, prin laser 41901-00 [545]
- - splri (pentru colectarea specimenului) 41898-01 [544]
Un termen poate fi urmat de asemenea de o list de sub-termeni care ntr-adevr au un efect asupra
selecionrii codului potrivit pentru o procedur dat. Acetia se numesc modificatori eseniali. Aceti subtermeni formeaz intrri de linie individual i descriu diferene eseniale n localizare sau tehnica
chirurgical. De exemplu:
Clampare
- arter 34106-14 [697]
- - axilar 34103-11 [697]
- - brahial 34106-10 [697]
- - cardiac colateral (deschis) 38700-03 [691]
- - carotid 34100-02 [697]
- - cervical, NEC 34106-14 [697]
- - etmoidal (transorbital) 41725-00 [697]
Neclasificat n alt parte (NEC)
NEC este folosit n dou scopuri care pot numai s fie determinate prin referire la lista tabelar:
1.
Cu termeni ru definii ca o avertizare a faptului c formele procedurii sunt clasificate diferit. Codurile
date unor asemenea termeni ar trebui s fie folosite numai dac nu sunt disponibile mai multe
informaii precise.
2.
Termeni pentru care nu este furnizat o categorie mai specific n lista tabelar i nici o cantitate de
informaii adiionale nu va altera selecionarea codului.
32
Omite codul
Instruciunea omite codul poate fi aplicat termenilor care identific inciziile care sunt listate ca termeni
principali n indexul alfabetic. Dac incizia a fost fcut numai n scopul de a efectua o viitoare operaie
chirurgical, se d intruciunea omite codul. De exemplu:
Artrotomie 50103-00 [1555]
- ca abord chirurgical omite codul
- glezn 49706-00 [1529]
- cot (toalet) 49100-00 [1410]
- old 49303-00 [1481]
Instruciunile Omite codul se pot de asemenea aplica anumitor proceduri care, atunci cnd sunt efectuate cu
alte proceduri, nu trebuie s fie codificate. De exemplu:
Cardioversia 13400-00 [1890]
- concomitent cu chirurgia cardiac omite codul
Instruciuni de trimitere
Instruciunile de trimitere ofer utilizatorului modificatori posibili pentru un termen sau sinonimul su.
Sunt trei tipuri de asemena instruciuni:
1.
vezi este o direcie explicit de a se uita altundeva. Este folosit cu termeni care nu definesc tipul de
procedur efectuat. De exemplu:
CAT (tomografie axial computerizat) vezi Tomografie, computerizat
2.
vezi i ndreapt utilizatorul spre un alt termen principal cnd intrrile respective nu furnizeaz un
cod. De exemplu:
Abdominoplastie
- reducerea dimensiunii vezi i Lipectomie, or abdominal
- - Pitanguy 30177-00 [1666]
- - radical 30177-00 [1666]
3.
vezi bloc [xxxx] ndreapt utilizatorul ctre lista tabelar pentru alte informaii sau referine specifice
de localizare. De exemplu:
Asisten
- respiratorie endotraheal (vezi blocul [569])
Eponime
Procedurile numite dup persoane (eponime) sunt listate att ca termeni principali n secvena lor alfabetic
adecvat ct i la termenul principal procedur. Eponimul este urmat de o descriere a procedurii sau
localizrii anatomice afectate. De exemplu:
Procedura Darrach (osteotomia ulnei) 48406-04 [1424]
- cu fixare intern 48409-04 [1424]
Procedur
- Darrach (osteotomia ulnei) 48406-04 [1424]
- - cu fixare intern 48409-04 [1424]
33
0019 PROCEDURI NEFINALIZATE SAU NTRERUPTE

Dac o procedur chirurgical a fost ntrerupt sau a fost nefinalizat din anumite motive, codificai numai
procedura care s-a efectuat.
EXEMPLUL 1:
Dac o laparotomie ar fi fost fcut pentru a efectua o apendicectomie, dar apendicectomia nu a fost fcut
din cauza c bolnavul a avut un stop cardiac, codificai numai laparotomia.
30373-00 [985] Laparotomie exploratorie
EXEMPLUL 2:
ncercare de decompresie endoscopic a tunelului carpian, preschimbat n procedur deschis
Procedura care este ordonat prima:
Alt procedur
39331-01 [76] Decompresia tunelului carpian

39331-00 [76] Decompresia endoscopic a tunelului carpian
EXEMPLUL 3:
O histerectomie vaginal asistat laparoscopic convertit n histerectomie abdominal
Atribuii codul:
35756-00 [1269] Histerectomie vaginal asistat laparoscopic
convertit n histerectomie abdominal
Codificatorii clinicieni ar trebui s fie ateni cnd o procedur este nregistrat ca Euat (de exemplu,
CDE euat poate s nsemne c ductul biliar comun a fost explorat dar c substana de contrast nu a putut
fi inserat). n asemenea circumstane, ar trebui codificat procedura.
Not: ICD-10-AM furnizeaz un cod pentru naterea cu forceps euat, 90468-05 [1337] Aplicaia euat
de forceps, care nseamn c rezultatul ateptat nu a fost realizat (adic, naterea copilului nu a fost
realizat prin folosirea forcepsului).
0020 PROCEDURI MULTIPLE/BILATERALE

Codificarea procedurii ar trebui s reflecte resursele utilizate acolo unde este posibil i de aceea, n general,
procedurile multiple sau bilaterale ar trebui s fie codificate de cte ori sunt efectuate n timpul unui episod
de ngrijiri.
Aa cum este artat n SC 0042 Proceduri codificate anormal, (pag. 46), unele proceduri nu sunt codificate
aa cum sunt reflectate n diagnostic sau ntr-o procedur asociat. De asemenea, n conformitate cu acest
standard, ar trebui s se observe c, acolo unde exist o necesitate specific de a codifica orice procedur de
mai multe ori pentru cercetare sau alte scopuri, aceste coduri pot fi alocate.
n general, dac o procedur sau proceduri implic dou sau mai multe locuri, sau este efectuat sub
anestezie, procedura ar trebui codificat ori de cte ori este efectuat.
EXEMPLE:
Urmtoarele proceduri ar fi codificate ori de cte ori sunt efectuate:
Excizia leziunilor multiple ale pielii
Reconstrucie bilateral a pleoapei superioare
Reparri multiple de tendon la o mn
Aspiraia chisturilor ovariene multiple
34
Excepii
(a) Acolo unde exist un standard de specialitate care direcioneaz n mod specific codificatorul clinic
pentru a codifica altfel. Aceasta se ntmpl n urmtoarele standarde:
0032
Intervenii nrudite cu sntatea
0031
Anestezia
0044
Chimioterapia
0302
Transfuzia de snge
1911
Arsuri
(b) Proceduri care sunt inerent bilaterale sau au un cod dat n ICD-10-AM care denot aspectul multiplu sau
bilateral n titlul codului sau termeni inclui, ar trebui s aib numai un cod alocat per episod operator.
EXEMPLE:
59915-00 [1990]
35694-01 [1254]
32087-00 [911]
41632-01 [309]
49319-00 [1489]
93340-00 [1907]
46360-00 [1446]
Angiografia cerebral (indiferent dac implic arterele bilaterale)

Anastomoza laparoscopic de tromp fallopian
Colonoscopia flexibil pn la flexura hepatic, cu polipectomie(vezi termenii inclui)
Miringotomia cu inserie de tub, bilateral
Artroplastia total de old, bilateral
Terapie electroconvulsiv [ECT], 8 tratamente
Sinovectomia tendoanelor flexoare, 5 degete
(c) Procedurile efectuate fr anestezie ar trebui s fie codificate numai o singur dat (dac nu este
listat n SC 0042 Proceduri codificate anormal ca o procedur ce nu se codific sau dac nu este
direcionat altminteri n alt standard de specialitate).
EXEMPLE:
Alocai un cod dac urmtoarele proceduri fr anestezie sunt efectuate de mai multe ori:
Scanare CT (acelai tip i loc)
Transfuzii de snge (ale aceluiai tip de produs)
Proceduri de monitorizare a durerii
Intervenii nrudite cu sntatea
Hemodializ
0022 EXAMINAREA SUB ANESTEZIE

Examinarea sub anestezie (ESA) trebuie s fie codificat numai ca o procedur cnd ea este singura
procedur care este efectuat. Nu ar fi codificat n urmtorul exemplu:
Procedurile nregistrate n raportul de operaii: excizia chistului vaginal i EUA.
Dac nu este dat o dispoziie clar n index pentru a codifica examinarea sub anestezie la localizarea
specificat, atribuii un cod pentru alt procedur de diagnostic a localizrii. Dac nu exist n index nici o
intrare pentru alt procedur de diagnostic, atunci atribuii un cod pentru alt procedur a localizrii.
Poate fi necesar s se fac o verificare mpreun cu clinicianul privind localizarea.
De asemenea, tipul anesteziei ar trebui s fie codificat (vezi SC 0031 Anestezia, pag. 40).
EXEMPLUL 1:
Examinarea sub anestezie (EUA) a cervixului folosind anestezia general intravenoas.
Alocai:
35618-03 [1278] Alte poroceduri pe cervix

92514-99 [1910] Anestezie general
Acest cod este accesat n Index cu consultarea: Procedur, cervix NEC.
35
EXEMPLUL 2:
Examinarea sub anestezie (EUA) a meningelor cerebrale folosind anestezia general intravenoas.
Alocai:
90007-00 [28]
Alte proceduri de diagnostic pe craniu, creier sau meninge cerebrale
92514-99 [1910]
Anestezie general
Acest cod este accesat n Index cu consultarea: Procedur, meninge cerebrale, diagnostic NEC.
Vezi, de asemenea, SC 1431 Examinarea sub anestezie (EUA), ginecologie, pag. 194.
0023 CHIRURGIE LAPAROSCOPIC/ARTROSCOPIC/ENDOSCOPIC

Dac o procedur este efectuat laparoscopic, artroscopic sau endoscopic i nu exist nici un cod care s
cuprind att endoscopia ct i procedura, atunci ambele proceduri trebuie s fie codificate.
EXEMPLUL 1:
ndeprtarea laparoscopic a vezicii biliare
Cod:
30445-00 [965]
Colecistectomie laparoscopic
EXEMPLUL 2:
Bandarea gastric laparoscopic
Procedura ordonat prima:
30511-00 [889]
Procedura asociat:
30390-00 [984]
Reducia gastric
Laparoscopie
0024 PANENDOSCOPIA
n ICD-10-AM, termenul panendoscopie cuprinde endoscopiile tractului digestiv, de exemplu, gastroscopie,
duodenoscopie, ileoscopie i esofagogastroduodenoscopie (EGD). Referii-v la Lista Tabelar a
Procedurilor, blocurile:
[1005] Panendoscopia
[1006] Panendoscopia cu ndeprtarea unui corp strin
[1007] Panendoscopia cu distrugere i
[1008] Panendocsopia cu excizie
Totui, esofagoscopiile sunt clasificate separat, se refer la Lista Tabelar a Procedurilor, Blocurile:
[850]
[851]
[852]
[853]
[856]
[861]
[862]
Esofagoscopia
Scleroterapia endoscopic prin injecie a leziunii esofagiene
ndeprtarea unui corp strin din esofag
Alte procedee de aplicare, inserie sau extragere la nivelul esofagului
Proceduri cu distrucie la nivelul esofagului
Alte proceduri de exerez la nivelul esofagului
Dilataia esofagului
Termenul de panendoscopie poate fi de asemenea folosit i n nelesul de endoscopiile tractului respirator

i a sistemului urinar i de aceea endoscopiile non-gastrointestinale trebuie s fie codificate adecvat, pn la
cea mai ndeprtat localizare vizualizat.O endoscopie a ileonului (incluznd biopsia ileal) poate fi
efectuat prin tractul gastrointestinal superior sau tractul gastrointestinal inferior. Intrrile indexului la
ileoscopie vor ajuta la atribuirea codului corect.
Not: Examinarea duodenului (Tractului digestiv)
Terminologie: Examinarea endoscopic este o procedur invaziv care se poate defini ca medical cnd
examinarea se rezum la observarea i descrierea regiunii, fr nici un fel de intervenie sau act: puncie,
biopsie, ndeprtare de corp strin, excizie sau distrugere de esut sau leziune i cnd abordarea se face prin
orificiile naturale.Pentru a separa mai clar codurile pentru examinarea endoscopic medical a tractului
digestiv, se vor utiliza, pentru:
36
Esofag: [850]41816-00 Esofagoscopia rigida, 30473-03 Esofagoscopia flexibila; Stomac, dudoden sau
pentru toate trei: [1005] 30473-00 Panendoscopia pana la duoden; Jejun i ileon : [1005] 30473-05
Panendoscopia pana la ileum; Intestin gros : [904] Sigmoidoscopia rigida, [905] Colonoscopia flexibila
- Rect [928] 32171-00 Examinarea anorectala
EXEMPLE:
Panendoscopia implicnd esofagul, stomacul, duodenul i ileonul.
Alocai codul:
30473-05 [1005]
Panendocscopia ileonului
Panendoscopia tractului gastrointestinal inferior cu vizualizarea ileonului

Alocai codul:
32090-00 [905]
Colonoscopia flexibil pn la cec
Panendoscopia implicnd faringele, laringele i bronhiile.
Alocai codul:
41898-00 [543]
Bronhoscopia
Panendoscopia vezicii urinare
Alocai codul:
36812-00 [1089]
Cistoscopia
0025-0027 VEZI PAG. 17-18

0028 BIOPSIA GANGLIONILOR LIMFATICI PARA-AORTICI
Ar trebui s se acorde atenie cnd se codific aceast procedur. Dac biopsia ganglionilor para-aortici
este documentat, verificai raportul chirurgical din moment ce acest termen poate descrie o procedur mai
extensiv, cum ar fi:
1.
Este efectuat o procedur de ctre urologi, ca urmare a unui tratament pentru tumori cu celule
provenind din testicule. Peritoneul posterior parietal este deschis ntre bifurcaia aortei pn n treimea
duodenului i tot esutul gras de deasupra i dintre vasele mari se ndeprteaz. n plus, vasele mari
sunt retrase, astfel nct esutul ganglionar s fie ndeprtat de asemenea din jurul venelor lombare.
Aceast procedur se poate efectua ntr-o or.
Aceast procedur ar trebui s fie codificat la 37607-00 [811] Excizia radical a ganglionilor
limfatici retroperitoneali
2.
O procedur mai puin extensiv a prelevrii de mostre la ganglionul para-aortic. Aceasta este de
obicei efectuat de oncologii ginecologi pentru stadializarea cancerelor cervical, endometrial i
ovarian. Din nou, peritoneul posterior parietal este separat de la bifurcaia aortic pn la duoden, dar
de obicei stratul de grsime peste vena cav (care include ganglionii limfatici) i aorta anterioar este
luat singur, fr a fi efectuat o disecie n spatele vasului. Aceast procedur nu implic ndeprtarea
pielii i poate sau nu poate s implice excizia esutului subcutanat.
Aceast procedur ar trebui s fie codificat avndu-se n vedere abordarea:
35723-02 [810] Prelevare laparoscopic de ganglion limfatic para-aortic pentru stadializarea neoplasmelor ginecologice
35723-03 [810] Prelevare de ganglion limfatic para-aortic pentru stadializarea neoplasmelor ginecologice
0029 CODIFICAREA PROCEDURILOR CONTRACTATE

Acest standard privete reglementarea coleciei de date plnuit de Comitetul Naional al Datelor de
Sntate care are reprezentare din toate statele i teritoriile. Codificatorii clinici trebuie s fie familiari cu
metodele respective din statul/teritoriile de raportare a acestor informaii.
Dac un tratament spitalicesc este efectuat sub o reglementare contractual care exist ntre dou spitale,
toate procedurile realizate sub contract urmeaz s fie nregistrate i codificate n ambele spitale. Spitalul
care nu efectueaz procedura ar trebui s nregistreze codul adecvat.*)
*Se subnelege codul acordat de spitalul care a efectuat procedura (n.t.)
37
0030 PROCURAREA DE ORGANE I TRANSPLANTAREA

Acest standard privete pregtirea introducerii unui episod de ngrijiri pentru procurarea de organe. Unele
state pot permite folosirea codurilor pentru procurarea de organe n asociere cu:
episodul acut n timpul cruia pacientul moare; sau

un tip de episod care cuprinde perioada ce urmeaz morii creierului n timpul creia pacientul este
ventilat, iar procedurile de procurare a organului sunt realizate.
V rugm s verificai cu autoritatea sanitar de stat nainte de a aplica acest standard.**)

1. Donatori n via
Pacienii admii pentru a dona organe i esuturi (excluznd donarea autolog) au n general ca
diagnostic principal un cod din categoria Z52 Donatori de organe i esuturi. Ar trebui s fie
atribuite, de asemenea, orice diagnostice secundare i cod(uri) de proceduri adecvat(e).
(Vezi, de asemenea, SC 0301 Procurare i transplantere de celule stem, pag. 83).
2. Donare ca urmare a morii creierului n spital. Criteriile pentru donare sunt: moartea creierului,
consimmntul i eligibilitatea clinic.
2a. ntr-un prim episod (de procurare) n timpul cruia pacientul moare, atribuii ca diagnostic
principal afeciunea care a prilejuit admiterea (ca donator) i acordai codul adecvat de la Z00.5
Examinarea donatorului potenial de organ i esut ca un diagnostic adiional (secundar) pentru a
indica intenia de procurare. Z00.5 trebuie s fie folosit chiar dac organele nu sunt procurate dup
aceea. NU folosii codul de procedur pentru procurare n acest episod.
2b. n episodul de procurare dup episodul prim i ca urmare a morii creierului, atribuii ca
diagnostic principal codul adecvat de la Z52.- Donatori de organe i esuturi i codul (codurile)
relevant(e) al(e) procedurii. Nu este necesar de a atribui diagnostice din episodul prim sau cauza
de deces deoarece acestea vor fi fost deja codificate n episodul iniial. Codificai numai pacienii
care urmeaz s doneze organe.
2c. Pacienii resuscitai n urgen i ulterior ventilai pentru o posibil donare ca urmare a
morii creierului vor avea ca diagnsotic principal un cod Z52.- cu sau fr codul de procedur
pentru procurarea de organe depinznd de criteriile pentru donare ce trebuie ndeplinite. Dac
asemenea pacieni primesc tratament pentru afeciunea sau pentru rnile lor, ei intr n categoria
2a.
3. Pacienii care primesc organul de transplantat vor avea ca diagnostic principal motivul internrii cu
codul adecvat al procedurii de transplant. Nu exist necesitatea de a codifica ndeprtarea organului
bolnav. Pacienii cu transplant n domino (cnd pacientul primete i doneaz organe n timpul unui
episod de ngrijiri, de exemplu, inim/plmn) vor avea un diagnostic adiional de donator i ambele
coduri de proceduri de transplant i procurare (cu transplantul ca procedur principal).
**)
Este valabil pentru Australia unde statele componente ale federaiei au guverne autonome. Pentru Romnia, urmeaz consultaii cu
comisia de transplant (n.t)
38
STANDARDE DE CODIFICARE
TABELUL PROCURRII I TRANSPLANTULUI DE ORGANE/ESUTURI
Organ/
esut
Donare nonautolog
Cod diag.
Snge,
integral
Z52.00
13709-00 [1891]
Snge,
celule stem
via aferez
Z51.81
13750-05 [1892]
Cod procedur procurare
13750-04 [1892]
Snge, alte
produse
Bloc [1891]
Z52.08
Bloc [1892]
Piele
Z52.1
90669-00 [1634]
Os
Z52.2
Bloc [1563]
Mduva
osoas
Z52.3
13700-00 [801]
Rinichi
Z52.4
Bloc [1050]
Cornee
Z52.5
42506-00 [161]
Celule stem
sist.limbic
Z52.8
42683-00 [254]
Ficat
Z52.6
90346-00 [953]
Inim
Z52.7
90204-00 [659]
Plmn
Z52.8
38438-03 [553]
Inim i
plmn
Z52.8
90204-01 [659]
Pancreas
Z52.8
Bloc [978]
Colectarea de
snge pentru
transfuzie
Afereza celulelor
stem cu
crioprezervare
Afereza celulelor
stem
Colectarea sau
procesarea
terapuetic a
sngelui/mduvii
osoase
Aferez
Excizia pielii
pentru gref
Alte proceduri
excizionale pe os
din alte zone ale
aparatului
locomotor
Procurarea de
mduv osoas
pentru transplant
Nefrectomie
complet pentru
transplant
Enucleerea
globului ocular
fr implant
Excizia leziunii
sau esutului
conjunctival
Hepatectomie
total
ndeprtarea
inimii
donatorului
pentru transplant
ndeprtarea
plmnului
donatorului
pentru transplant
ndeprtarea
inimii i plmnului donatorului
pentru transplant
Pancreatectomie
Cod procedur transplant
13706-01
[1893]
Transfuzia de
snge integral
Bloc [802]
Transplant de
mduv osoas
/celule stem
Bloc [1893]
Transfuzia de
snge i
gammaglobulin
Cod adecvat de la blocurile

[1640] pn la [1650]
Vezi Indexul Procedurilor
Gref, os, dup localizare
Bloc [802]
Transplantul
de mduv
osoas/celule
stem
Bloc [1058]
Transplant
renal
Bloc [173]
Keratoplastie
90317-00 [954]
Transplant de
celule stem
sist.limbic
Transplant de
ficat
90205-00 [660]
Transplant de
inim
Bloc [555]
Transplant de
plmn
90205-01 [660]
Transplant de
inim i
plmn
90324-00 [981]
Transplant de
pancreas
90065-00 [174]
39
0031 ANESTEZIA
Acest standard se refer numai la anestezie (pierderea parial sau complet a simurilor) i anestezice
(medicamente folosite pentru a produce anestezia) i anumite tipuri de analgezie postprocedural. Pentru
ghidul legat de monitorizarea durerii neasociate cu procedurile chirurgicale, vezi SC 1807 Diagnostice de
durere i proceduri de monitorizare a durerii, pag. 230).
Definiie
Anestezia cerebral
Termenul anestezie cerebral din ICD-10-AM cuprinde procedurile anestezice ale anesteziei generale i
sedarea.
1. Anestezia general
92514-XX [1910] Anestezia general urmeaz s fie alocat pentru toate tipurile de anestezie general.
Aceasta include anestezia intravenoas, anestezia prin inhalare sau o combinaie a ambelor.
2. Sedarea
Distincia dintre sedare i anestezia general este deseori neclar din documentaia clinic. n scopul
clasificrii n ICD-10-AM 92515-XX [1910] Sedarea poate fi alocat acolo unde se administreaz
anestezicul ca anestezie general (adic intravenos sau prin inhalare, sau ambele) i nu exist documentare
privind folosirea cilor de aer artificiale, cum ar fi un tub endotraheal, masc laringeal sau cile de aer
Guedel.
Nu se codific sedarea oral.
Cile de conducere ale anesteziei
Termenul de conducere a anesteziei n ICD-10-AM cuprinde procedurile anestezice ale blocului
neuroaxial, blocului regional i infiltraia anesteziei locale.
1. Blocul neuroaxial
92508-XX [1909] Blocul neuroaxial urmeaz a fi alocat pentru anestezia epidural, spinal sau caudal
(sau n orice combinaie) i include att injectarea, ct i infuzarea. Nu se cere alocarea unui cod pentru
administrarea tipului de medicament (opioid, anestezic local sau alt substan terapeutic).
2. Blocare regional
Codurile pentru blocarea anestezic regional sunt mprite pe zone anatomice n scopul administrrii
blocrii i, n acest caz, nervul care este implicat nu cere alocarea unui cod exact.
3. Infiltrarea anestezicului local
92513-XX [1909] Infiltrarea anestezicului local este alocat pentru administrarea anestezicului local (fie
injectabil, fie topic) i perfuziei retrograde, de ex.: blocul Bier. Efectul anestezicului este la nivelul localizat
al esutului.
Societatea American a Medicilor Anesteziti (ASA) Clasificarea Strii Fizice
Codurile de la blocurile [1333] Analgezia i anestezia n travaliu i cezarian, [1909] Anestezia cilor de
conducere i [1910] Anestezia cerebral necesit o extensie pe dou caractere care reprezint scorul ASA
al pacientului. Un tabel al acestor scoruri este listat la nceputul fiecruia din aceste blocuri n Volumul 3,
Lista tabelar a procedurilor. Primul caracter al extensiei pe dou caractere a codului de procedur este
scorul ASA, aa cum este reprezentat n prima coloan a tabelului.
40
Al doilea caracter al extensiei arat dac un modificator al lui E este nregistrat pe foaia anestezicului n
plus fa de scorul ASA. E semnific o procedur care este n curs de efectuare ca urgen i poate fi
asociat cu o ocazie suboptimal pentru modificarea riscului. Modificatorul E urmeaz s fie reprezentat
prin cifra 0.
Aceast informaie trebuie s fie documentat pe foaia de anestezie naintea alocrii acestor coduri.
Acolo unde nu exist nici o documentaie privind scorul ASA sau modificatorul de urgen nu este indicat,
ar trebui alocat cifra 9.
EXEMPLE :
1. Pacient cu anestezie general pentru chirurgie cardiac iar ASA este documentat a fi 2.
Codificai : 92514-29 [1910] Anestezie general, ASA 2, fr urgen
2. Pacient sedat pentru chirurgie de cataract n sala de operaie i ASA nu este documentat.
Codificai : 92515-99 [1910] Sedare, ASA 9, fr urgen
3. Pacient cu anestezie general i bloc regional al membrului superior pentru multiple traume ale
piciorului, ASA este documentat ca 3E.
Coduri : 92514-30 [1910] Anestezie general, ASA 3,urgen
92512-30 [1909] Anestezia regional nerv al mebrului inferior, ASA 3, urgen
Analgezia postprocedural
Termenul de analgezie postprocedural din ICD-10-AM cuprinde numai acele proceduri care furnizeaz
analgezie continu postprocedural prin infuzare continu I au fost iniiate ca urmare a interveniei
chirurgicale (sala de operaie sau recuperare).
Clasificare
1. Atribuii numai un cod de la blocul [1910] Anestezie cerebral i/sau un cod de la blocul [1909]
Anestezia cilor de conducere pentru fiecare vizit la sal indiferent unde este efectuat n spital
procedura, de exemplu, sala de operaii, pavilionul de endoscopie, secia de urgen, laboratorul pentru
cateterizare.
1.1. Dac este administrat unul sau mai multe anestezice de la blocul [1910] Anestezie cerebral
i/sau blocul [1909] Anestezia cilor de conducere la o vizit la sal (incluznd diferite
anestezice pentru diferite proceduri), atribuii numai un cod pentru fiecare bloc, folosind
urmtoarea ierarhie (listat de la cea mai nalt prioritate la cea mai mic):
[1910] Anestezie cerebral
i. Anestezia general (92514-XX)
ii. Sedarea (92515-XX)
[1909] Anestezia cilor de conducere
i. Blocul neuroaxial (92508-XX)
ii. Blocuri regionale (codurile 92509-XX, 92510-XX, 92511-XX, 92512-XX)
iii. Infiltrarea anestezicului local (92513-XX)
2.
Dac acelai anestezic este administrat mai mult dect o dat n timpul diferitelor vizite la sal, n
cadrul ntregului episod de ngrijiri (de exemplu, dou anestezii generale), ar trebui s fie codificat de
tot attea ori de cte ori este efectuat.
3.
Blocurile neuroaxiale n timpul travaliului primesc un singur cod de la blocul [1333] Analgezia i
anestezia n travaliu i cezarian. 92506-XX [1333] Blocarea axului neural n timpul travaliului este
desemnat cnd se administreaz un bloc caudal, epidural i/sau spinal, fie prin injectare sau infuzare
pentru uurarea durerii n timpul travaliului. Cnd travaliul progreseaz ctre natere prin operaie
41
cezarian iar blocul neuroaxial este continuat pentru acea procedur, alocai 92507-XX [1333]
Blocarea axului neural n timpul travaliului i a operaiei cezariene.
n cazurile n care blocul neuroaxial este administrat numai pentru anestezie n vederea operaiei
cezariene, alocai 92508-XX [1909] Blocul neuroaxial.
4.
Codul 92513-XX [1909] Infiltrarea anestezicului local ar trebui s fie alocat numai cnd anestezicul
este documentat pe foaia de anestezie i nu exist alte proceduri de anestezie pe aceeai foaie la
blocurile [1333] Analgezia i anestezia n travaliu i cezarian, [1909] Anestezia cilor de conducere
sau [1910] Anestezia cerebral.
5.
Cnd infuzia unui anestezic este pstrat continuu de-a lungul unei zile (mai multor zile) ca urmare a
unei proceduri, alocai codul adecvat de la blocul [1912] Analgezia postprocedural. Nu alocai coduri
de la acest bloc atunci cnd infuzarea este iniiat dup prsirea slii de operaii (sal sau recuperare).
n aceste cazuri, referii-v la SC 1807 Diagnostice privind durerea i proceduri de monitorizare a
durerii, pag. 230. Codurile 92518-00 [1912] Infuzie intravenoas postprocedur, analgezie controlat
de pacient (PCA) i 92518-01 [1912] Infuzie analgezic intravenoas postprocedural pot fi alocate
dac datele privind asemenea intervenii sunt necesare la nivelul spitalului local (folosirea acestor
coduri nu este obligatorie pentru raportarea naional a datelor de morbiditate). Cnd se administreaz
mai mult de un tip de infuzie n perioada postoperatorie, alocai unul din codurile de la blocul [1912]
Analgezia postprocedural folosind urmtoarea ierarhie (listat de la cea mai nalt prioritate la cea
mai mic) :
[1912] Analgezia postprocedural

i. Monitorizarea blocului neuroaxial (92516-00)
ii. Monitorizarea blocului regional (codurile 92517-00, 92517-01, 92517-02, 92517-03)
iii. Infuzie intravenoas postprocedural, analgezie controlat de pacient (PCA) (92518-00)
iv. Infuzie analgezic intravenoas postprocedural (92518-01)
6.
Ordonai codul/codurile de anestezie imediat dup codul de procedur de care este legat. Dac este
necesar mai mult de un cod pentru a cuprinde toate componentele procedurii, atunci ordonai codul de
anestezie urmnd irul de coduri.
7.
Procedurile necodificate normal (vezi SC 0042 Proceduri codificate anormal, pag. 46) ar trebui s fie
codificate cnd sunt date sub anestezie. De exemplu, o EEG efectuat sub sedare ar necesita coduri
pentru EEG i sedare.
8.
Codurile pentru anestezicele care sunt relevante pentru acest standard se gsesc n urmtoarele blocuri:
[1333] Analgezia i anestezia n travaliu i cezarian
[1909] Anestezia cilor de conducere
[1910] Anestezie cerebral
[1912] Analgezia postprocedural
0032 INTERVENII N DOMENII NRUDITE CU SNTATEA

Interveniile n domeniile nrudite cu sntatea au fost dezvoltate mpreun cu reprezentanii profesiunilor
nrudite cu sntatea din National Allied Health Casemix Committee (NAHCC). Interveniile a 12
profesiuni nrudite cu sntatea sunt reprezentate n ICD-10 AM:
42
Dietetica
Asistena social
Terapia ocupaional
Audiologia
Ortoptica
Protetica & Ortetica
Fizioterapia
Podiatria
Patologia vorbirii
Asisten religioas
Farmacia
Psihologia
Terapia prin muzic
Coduri specifice
O cheie principal a dezvoltrii clasificrii procedurilor este aceea c interveniile ar trebui s fie neutre
din punctul de vedere al furnizorului, adic acelai cod ar trebui s fie acordat pentru o intervenie
specific indiferent de profesionistul n sntate care efectueaz intervenia.
Dezvoltarea celei de-a doua ediii a ICD-10-AM a prilejuit ocazia de a lucra cu profesionitii din domeniile
nrudite cu sntatea n restructurarea codurilor specifice unei anumite profesiuni din prima ediie a ICD10-AM n coduri neutre din punctul de vedere al furnizorului. Trsturile principale ale acestei
restructurri sunt acelea c toate trimiterile de ctre profesiunile specifice nrudite cu sntatea la descrierea
unor coduri specifice au fost nlocuite, iar duplicarea interveniilor ntre profesiuni a fost de asemenea
raionalizat.
n timp ce codurile specifice care reprezint o intervenie efectuat de ctre un profesionist din domeniile
nrudite cu sntatea sunt n general clasificate la Capitolul XIX Intervenii non-invazive, cognitive i altele
neclasificate altundeva, este important de notat c n alte capitole codurile pot de asemenea s reprezinte o
intervenie efectuat de ctre un profesionist din domeniile nrudite cu sntatea. De exemplu, podiatrii pot
imobiliza tarsul fracturat (47627-00 [1526]), chirurgii podiatri pot ndeprta o unghie de la picior ncarnat
prin rezecie larg (47915-00 [1632]), fizioterapitii sau terapitii ocupaionali pot schimba un pansament al
unei rni (30055-00 [1601]).
Coduri generale
Blocul [1916] Intervenii generale n domenii nrudite cu sntatea conine codurile interveniilor
generale n domenii nrudite cu sntatea:
95550-00 [1916]
95550-01 [1916]
95550-02 [1916]
95550-03 [1916]
95550-04 [1916]
95550-05 [1916]
95550-06 [1916]
95550-07 [1916]
95550-08 [1916]
95550-09 [1916]
95550-10 [1916]
95550-12 [1916]
95550-13 [1916]
95550-11 [1916]
Intervenii n domenii nrudite sntii, dietetica

Intervenii n domenii nrudite sntii, asistena
social
Intervenii n domenii nrudite sntii, terapia
ocupaional
Intervenii n domenii nrudite sntii, fizioterapia
Intervenii n domenii nrudite sntii, podiatria
Intervenii n domenii nrudite sntii, patologia
vorbirii
Intervenii n domenii nrudite sntii, audiologia
Intervenii n domenii nrudite sntii, ortoptica
Intervenii n domenii nrudite sntii, protetica &
ortetica
Intervenii n domenii nrudite sntii, farmacia
Intervenii n domenii nrudite sntii, psihologia
Intervenii n domenii nrudite sntii, asisten
religioas
Intervenii n domenii nrudite sntii, terapie prin
muzic
Intervenii n domenii nrudite sntii, altele
43
Clasificare
1.
De regul, este necesar numai s se atribuie codul (codurile) general(e) (blocul [1916]) pentru o
intervenie n domeniile nrudite cu sntatea. Totui, dac este nevoie s se colecioneze date mai
speciale privind interveniile n domenii nrudite cu sntatea la nivel local, atunci este permis
acordarea codului categoriei generale i/sau cod(uri) specific(e).
2.
Codul general reprezentnd un grup profesional trebuie s fie acordat numai o dat pentru un episod de
ngrijiri, indiferent de numrul de intervenii specifice efectuate de un profesionist relevant.
3.
Dac atribuii coduri specifice, iar aceeai intervenie este efectuat mai mult dect o dat n timpul
unui episod de ngrijiri, atribuii codul adecvat numai o dat.
EXEMPLUL 1:
Un pacient internat este consultat de un fizioterapeut (5 intervenii efectuate), un asistent social (2
intervenii efectuate) i un dietetician (1 intervenie efectuat) n timpul unui episod de ngrijire, atribuii:
Intervenii n domenii nrudite sntii, fizioterapia
95550-03 [1916]
Intervenii n domenii nrudite sntii, asistena social
95550-01 [1916]
Intervenii n domenii nrudite sntii, dietetica
95550-00 [1916]
Cnd se cere mai mult specificitate, atribuii codul (codurile) specific(e).
EXEMPLUL 2:
Un terapeut ocupaional a efectuat instruire perceptual, integrare senzorial i educaie privind funcia
motor senzorial n timpul unui episod de ngrijiri. Fizioterapeutul a manevrat i mobilizat ncheietura
genunchiului.
Coduri specifice
Antrenarea aptitudinilor legate de memorie, orientare, percepie i atenie
96113-00 [1875]
Antrenarea aptitudinilor legate de funcionarea senzitiv,
96112-00 [1875]
senzitivomotorie sau senzitivonervoas
Consiliere sau educaie legate de meninerea sntii i de activitile de
96076-00 [1867]
recuperare
Manipularea/mobilizarea articulaiei, nespecificat n alt parte
50115-00 [1905]
Not: Se pot acorda coduri combinate din exemplele (1) i (2), dar este recomandabil s se acorde n mod
curent numai un cod general, pentru claritatea i precizia datelor de morbiditate.
0033-0034 VEZI PAG. 20-24
0037 PROCEDURI DE PEDIATRIE

Termenul de pediatric a fost folosit n anumite titluri de cod, predominant n Capitolul Digestiv, unde era
semnificativ clinic pentru a distinge procedurile efectuate pe pacienii mai tineri. De exemplu:
43906-00 [857]
43906-01 [857]
Rezecia parial a esofagului cu anastomoz (pediatrie)

Rezecia total a esofagului cu anastomoz (pediatrie)
n general, definiia de pediatric poate fi aplicat pacienilor internai avnd vrsta mai mic de 16 ani, doar
dac nu indic altceva Lista Tabelar pentru proceduri sau un standard specific.
44
0038 PROCEDURI CARE SE DISTING PE BAZ DE DIMENSIUNE, TIMP SAU

NUMR DE LEZIUNI
Anumite proceduri din ICD-10-AM se disting pe baza localizrii, timpului sau numrului de leziuni
ndeprtate.
EXEMPLUL 1:
45506-00 [1657]
45512-00 [1657]
Revizia cicatricii feei 3 cm n lungime

Revizia cicatricii feei >3 cm n lungime
13020-00 [1888]
13025-00 [1888]
Oxigenoterapia hiperbar 3 ore

Oxigenoterapia hiperbar, >3 ore
32078-00 [910]
32081-00 [910]
Sigmoidoscopia rigid cu polipectomie, implicnd ndeprtarea a 9 polipi

Sigmoidoscopia rigid cu polipectomie, implicnd ndeprtarea a 10 polipi
n general, Indexul Procedurilor va fi un ghid cu un cod standard listat pentru a se putea acorda un cod n
cazurile n care nu este nregistrat nici o documentaie privind mrimea sau durata procedurii.
EXEMPLUL 2:
Revizie
- cicatrice (piele) (esut subcutanat)
- - fa ( 3 cm n lungime) 45506-00 [1657]
- - - > 3 cm n lungime 45512-00 [1657]
Terapie
- Oxigenoterapia hiperbar ( 3 ore( (HBO) 13020-00 [1888]
- - > 3 ore 13025-00 [1888]
Acolo unde nu exist NICI O DOCUMENTAIE n nregistrarea clinic, NICI O ALT INFORMAIE
nu poate fi obinut de la clinician i nu exist NICI UN COD STANDARD n index, acordai un cod
pentru cea mai mic dimensiune, cea mai scurt durat sau cel mai mic numr de leziuni, dup cum
este cazul.
EXEMPLUL 3:
Procedur: Rezecia tumorii trunchiului carotidian
Rezecie
- tumor
- - carotid
- - - 4 cm 34148-00 [705]
- - - - cu repararea arterei carotide 34148-01 [705]
- - - - recurent 34154-00 [706]
- - - - - cu repararea arterei carotide 34154-01 [705]
- - - - > 4 cm 34151-00 [705]
- - - - cu repararea arterei carotide 34151-01 [705]
- - - - recurent 34154-00 [706]
- - - - - cu repararea arterei carotide 34154-01 [706]
Acordai codul: 34148-00 [705] Rezecia tumorii arterei carotide 4 cm n diametru
45
0039 REDESCHIDEREA LOCULUI OPERAT

Codurile pentru redeschiderea locului operat trebuie s fie acordate pentru tratamentul complicaiilor postoperatorii, cum ar fi hemoragia:
39721-00 [10]
90009-00 [49]
90047-02 [111]
38656-01 [562]
33845-00 [746]
33848-00 [746]
30385-00 [985]
35759-00 [1299]
Redeschiderea postoperatorie a locului de craniotomie sau craniectomie

Redeschiderea postoperatorie a locului de laminotomie sau laminectomie
Redeschiderea plgii tiroidiene
Redeschiderea locului de toracotomie sau sternotomie
Reintervenie pentru controlul hemostazei sau pentru tromboza dup intervenie la
nivelul vaselor intraabdominale
Reintervenie pentru controlul hemostazei sau pentru tromboza dup intervenie la
nivelul vaselor unei extremiti
Redeschiderea postoperatorie a locului de laparotomie
Hemostaza postoperatorie, dup o intervenie chirurgical ginecologic, neclasificat
n alt parte
Aceste coduri nu ar trebui s fie folosite pentru o deschidere ulterioar a locului operat pentru tratamentul
unei afeciuni recurente sau fr legtur.
0040-0041 VEZI PAG. 27-31

0042 PROCEDURI NECODIFICATE N MOD NORMAL
Aceste proceduri nu sunt codificate n mod normal deoarece ele sunt de rutin prin natura lor, efectuate de
obicei pentru cei mai muli pacieni i/sau se pot produce de mai multe ori n timpul unui episod. Foarte
important, resursele folosite pentru efectuarea acestor proceduri sunt reflectate de obicei n diagnsoticul sau
ntr-o procedur asociat. De exemplu:
Razele X i aplicarea unui aparat ghipsat se ateapt a primi diagnosticul de fractur Colles
Antibioticele intravenoase se ateapt a primi un diagnostic de septicemie
Cardioplegia n chirurgia cardiac
Adic, pentru un anumit diagnostic sau procedur exist un tratament standard care nu este necesar de a fi
codificat.
Not:
a)
Acolo unde exist o necesitate special de a codifica oricare din lista de proceduri pentru cercetare sau
alte scopuri, aceste coduri pot fi acordate.
b) De notat c unele coduri din aceast list pot fi cerute de alte standarde ale aceluiai document. n
asemenea cazuri, standardul depete aceast list, iar codul stabilit ar trebui, deci, s fie acordat aa
cum este descris n standardul respectiv.
c)
Aceste proceduri trebuie s fie codificate dac sunt efectuate sub anestezie (vezi SC 0031 Anestezia,
pag. 40).
1.
Aplicarea aparatului ghipsat
2.
Cardioplegia
Codificai numai cnd nu este asociat cu chirurgia cardiac, de exemplu, neurochirurgia
3.
Cardiotocografia (CTG)
Codificai dac sunt aplicai electrozi pe craniul ftului
4.
Bandajarea
5.
Tratamentul medicamentos
46
Tratamentul medicamentos nu trebuie s fie codificat dac nu este dat substana ca tratament principal
n aceleai episoade de ngrijiri de zi (de exemplu, chimioterapia pentru neoplasm sau HIV) sau este
adresat n mod specific ntr-o codificare standard (vezi SC 1316 Distanier/perle de ciment, pag. 186
i SC 1615 Intervenii specifice pentru nou-nscutul bolnav, pag. 222).
6.
Ecocardiograma
Codificai ecocardiograma transesofagian
7.
Electrocardiografia (ECG)
8.
Electromiografia (EMG)
9.
Hipotermia
Codificai numai cnd nu este asociat cu chirurgia cardiac
10. Inseria firelor pacemaker-ului

Codificai numai cnd nu este asociat cu chirurgia cardiac
11. Monitorizare: cardiac, electroencefalografie (EEG), tensiune
12. Intubaie nasogastric
13. Perfuzie
Codificai cnd nu este asociat cu chirurgia cardiac
14. Cateterizare urinar post procedural
Codificai dac pacientul este externat cu un cateter in situ
Codificai cateterizarea suprapubic. (vezi SC 0016 Ghidul general al procedurilor, pag. 26).
15. Sutura primar a plgii chirurgicale i traumatice
Codificai numai plgile traumatice care nu sunt asociate cu o rnire de baz (de exemplu, sutura unei
lacerri a antebraului ar fi codificat dac nu este asociat nici o alt ran)
16. Componentele procedurii
17. Testul de stress
18. Traciune
Codificai dac traciunea este singura procedur efectuat
19. Ultrasunete
20. Raze X fr contrast (simple)
21. Prelevarea de snge de rutin n scop diagnostic pacienilor internai sau examinai n
laboratorul spitalului nu se codific
0043 LAMBOURI I LAMBOURI LIBERE

Definiie
Acest standard este furnizat pentru a sprijini codificarea lambourilor i lambourilor libere. Grefele sunt
menionate pentru a ajuta la o mai bun nelegere a acestor proceduri dar nu sunt detaliate.
Transferul de esut poate fi realizat n 3 moduri principale:
Grefe
Lambouri
Lambouri libere
Grefe
47
O gref este o parte din esut care nu dispune de propria aprovizionare cu snge. O gref implic un strat de
esut sau piele, fiind transferat la locul primitorului unde viabilitatea ei este dependent de aprovizionarea
cu snge a locului la care a fost ataat.
Lambouri
Un lambou este o parte de esut care are asigurat propria aprovizionare cu snge. Acest fapt este ceea ce
distinge un lambou de o gref. Termenul de gref este uneori folosit mai larg, pentru a include lamboul.
Codificatorii ar trebui s verifice documentaia cu atenie pentru a determina dac esutul transferat are
posibiliti de vascularizare. Un lambou poate include nervi ca i vase i un asemenea lambou se numete
lambou inervat. Invers, un lambou cu vase dar fr nici un nerv, se numete un lambou neinervat.
Lambouri libere
Un lambou liber dispune de propria aprovizionare cu snge. Se numete liber pentru c implic
rezecia unei pri a esutului din corp i transferarea ei n alt localizare unde vasele care sunt
incluse n lambou sunt atunci anastomozate cu vasele locului recipient, astfel furniznd
vascularizarea esutului transferat. Anastomoza microchirurgical implic folosirea unui microscop de
operaie. Termenul de transfer de esut liber este sinonim cu lamboul liber.
Partea lamboului care conine artera i vena (care vor fi anastomozate la locul de primire ntr-un lambou
liber i rmne conectat la locul donator sub form de lambou) se numete pedicul.
Pielea care acoper lamboul miocutan sau osos poate fi numit un aprtor de piele sau o insul de piele.
mbinarea a 2 capete de oase cnd se efectueaz un lambou se numete osteosintez.
n acest standard, termenul de lambou va fi folosit pentru a include lamboul i lamboul liber.
Tipurile de esut implicate n lambouri:
const n esutul de piele/subcutanat
Lamboul de piele
este format din os
Lamboul osos
un lambou care const n muchi
Lambou musculos
un lambou incorpornd multiple straturi de esut din fascia, esut
Lambou fascio/mio/cutanat
de piele/subcutanat sau muchi. Acesta este de asemenea
cunoscut ca un lambou compus
os, fascia i esut de piele/subcutanat
Osteofasciocutanat
Lambou de epiploon
Lambou liber jejunal (sau alte
pri ale intestinului)
Tipurile majore ale lamboului sunt n majoritate numite dup tipul de esut transferat sau vasul de snge
pe care se bazeaz lamboul. De exemplu:
Lambou liber al antebraului
radial (LLAR)
Lambou liber jejunal
Lambou al arterei circumflexe
iliace profunde (LACIP)
Lambou liber fibular
Lambou miocutanat al dreptului
abdominal transvers (MDAT)
48
esut bazat pe artera arterial i deseori folosit pentru

reconstruirea esofagului
esut jejunal deseori folosit pentru a reconstrui esofagul
esut bazat pe artera circumflex iliac profund. Acest lambou
este deseori folosit pentru a reconstrui mandibula.
esut bazat pe artera peroneal i este deseori folosit pentru
reconstruirea mandibulei sau fracturilor tibiale nesudate.
acest lambou este deseori folosit n reconstruirea snului. Poate
fi un lambou liber sau un lambou insul cu pedicul vascular din
vasele epigastrice superioare.
Tehnicile implicate n lambouri:

Lambou insul
Lambou de piele local

Lambou de piele la distan
esutul care urmeaz s fie transferat este complet separat de

esutul nconjurtor sau de baz cu excepia pediculului vascular
care const numai din arter i ven. Acest esut este tunelat sub
piele i adus la locul de primire (pediculul rmas sub piele i
nc ataat de zona donatoare).
poate fi avansat, rotat sau transpozat n poziie pentru c
lamboul este prelevat de la o zon adiacent defectului.
poate fi ataat direct la locul de primire (lambou direct) sau este
necesar un loc intermediar (indirect). Aceste metode pot fi
efectuate n etape, necesitnd transferul ntrziat al lamboului
(avnd n vedere o alt etap chirurgical) pentru a permite
formarea i dezvoltarea unui pedicul vascular. Pentru definirea
acestora sau altor termeni legai de lambouri, (vezi Notele de la
blocurile 1651, 1652, 1653 i 1654).
Clasificare
Cele dou coduri principale necesare cnd se codific lambourile sunt:
Lamboul
[1651]
[1652]
[1653]
[1654]
[1671]
[1672]
[1673]
[1674]
Lamboul de piele local, simplu i mic, o singur etap

Lambou de piele, mare sau complicat, o singur etap
Lambou de piele la distan, direct
Lambou de piele la distan, indirect
Lambou miocutanat
Lambou de muchi
Lambou insul
Lambou liber
Anastomoza microchirurgical a vaselor i/sau nervilor la locul primitorului (numai lambouri

libere):
[1695]
Anastomoza microchirurgical a vaselor de snge
39300-00 [83]
Repararea primar a nervului
39306-00 [83]
Repararea primar a trunchiului nervos
Cnd se codific un lambou LIBER, se acord un cod de la blocul [1695]
Anastomoza microchirurgical a vasului TREBUIE NTOTDEAUNA
s fie codificat
Reconstruirea procedurilor folosind lambourile

Lambourile sunt uneori folosite pentru a reconstrui anumite localizri, iar lamboul poate sau nu poate fi
inclus n codul pentru reconstruirea localizrii specifice. Reconstruirea folosind lambourile necesit
urmtoarele atribuiri de cod.
Reconstruirea localizrii
Unele coduri de reconstruire includ lamboul. n asemenea cazuri, este atribuit numai codul de reconstruire
i un cod de anastomoz microchirurgical (cnd se aplic).
49
EXEMPLUL 1:
Reconstruirea snului folosind un lambou MDAT necesit urmtoarele coduri:
45530-00 [1756] Reconstruirea snului folosind lamboul miocutanat
Cum acest cod include lamboul, nu mai este necesar un cod adiional pentru acesta. Totui, alte proceduri
cum ar fi anastomoza microchirurgical a vaselor de snge, nervilor i repararea defectelor secundare
trebuie s fie codificate, cnd se aplic, aa cum se indic prin nota Codific i cnd se efectueaz:
Codific i cnd se efectueaz:
anastomoza microchirurgical a:
vaselor de snge (vezi blocul [1695])
nervilor (39300, 39306 [83])
repararea defectului secundar:

muchiul peretelui abdominal (30403-05 [1000])
prin gref (vezi Index: Gref, prin localizare sau tip)
muchi, prin lambou (45012 [1672])
necutanat (de ex., muchiul), prin sutur (vezi Index: Sutur, dup localizare)
EXEMPLUL 2:
Reconstruirea total a mandibulei folosind un lambou liber neinervat necesit urmtoarele coduri:
45608-03 [1713] Reconstruirea total a mandibulei
45562-00 [1674] Lambou liber neinervat
Dac se aplic, ar fi de acordat i un cod adiional (secundar) pentru anastomoza vaselor de snge (45502
[1695].
Codurile pentru reconstruirea locului pot varia depinznd de localizare, totui, reconstruirile efectuate n
mod curent i care pot implica lambouri pot fi gsite n blocurile:
[868]
[1713]
[1714]
[1756]
Proceduri de reconstruire pe esofag

Reconstruirea mandibulei
Reconstruirea maxilarului
Procedurile de reconstruire pe sn
Sutura defectului cutanat la locul donator este o component a lamboului i nu este codificat separat.
Sutura altor esuturi (de exemplu, muchi) la locul donator trebuie s fie codificat.
Grefarea defectului la locul donator nu este o procedur component a lamboului i de aceea trebuie s fie
codificat n plus fa de codurile pentru lambou.
Codurile de la blocul [1695] Anastomoza microchirurgical a vasului de snge nu include repararea
microchirurgical a vaselor n alte cazuri dect transferul esuturilor sau reimplantarea piciorului sau a
degetului. De exemplu, reparrii unei artere lacerate a degetului i este atribuit codul 90209-03 [708]
Arteriorafie la nivelul altor artere.
Revizuirea unui lambou se poate referi mai degrab la o netezire cosmetic a lamboului dect la o
revizuire complet sau refacere a lamboului. Codurile pentru revizuire ar trebui s fie acordate numai
cnd revizuirea este minor. Reoperaia ar trebui s fie codificat ca o alt procedur pentru lambou, ca
urmare a instruciunilor date la acest standard.
50
0044 CHIMIOTERAPIA
Definiie
n general, chimioterapia se refer la tratamentul prin medicamente, cum ar fi antineoplazicele i agenii
imuno-modulani, antibioticele citotoxice, terapia hormonal i agenii imuno-supresivi. Chimioterapia este
folosit cel mai adesea n tratamentul neoplasmelor, dar i n afeciuni cum ar fi HIV, lupus eritematos i
artrita reumatoid (vezi, de asemenea, SC 0102 HIV/SIDA, pag. 59).
Chimioterapia poate fi administrat n felul urmtor:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Intravenos
Intra-arterial
Intramuscular
Intraleziune/subcutanat
Intracavitar, de exemplu, intraperitoneal, intra-traheal, vezic
Oral
Clasificare
Urmtoarele instruciuni sunt prevzute pentru internri unde chimioterapia este documentat. Nu ar
trebui s fie aplicat tuturor cazurilor care primesc un tratament.
Dac administrarea medicamentului n timpul unei sesiuni de chimioterapie ESTE unul sau sunt mai multe
din tipurile listate n definiia de mai sus:
alocai un cod de la blocul [1780] Administrarea chimioterapiei.
Dac medicamentul administrat n timpul unei sesiuni de chimioterapie NU ESTE unul din tipurile listate
n definiia de mai sus:
alocai un cod de la blocul [1885] Injecia sau infuzia cu substan terapeutic sau profilactic
Diagnostice
Pacienii de o zi (adic, internai i externai n aceeai zi) internai special pentru chimioterapie vor primi
un diagnostic principal Z51.1 Sesiunea de chimioterapie pentru neoplasm sau Z51.2 Alt chimioterapie.
Un cod (coduri) secundar(e) trebuie acordat(e) pentru a indica tipul de neoplasm sau afeciune care se
trateaz.
Internrile n timpul nopii (adic separate la o dat dup data de internare) pentru chimioterapie trebuie s
aib drept cod al diagnosticului principal afeciunea care cere tratamentul principal.
Un cod (coduri) secundar(e) trebuie acordat(e) pentru a arta c pacientul a fost internat n principal pentru
chimioterapie.
Proceduri
Chimioterapie intravenoas
Un cod de la blocul [1780] Administrarea chimioterapiei trebuie s fie acordat la orele cumulate ale
chimioterapiei n timpul episodului de ngrijiri.
51
EXEMPLUL 1:
Diagnostic:
Pacient internat pentru chimioterapie efectuat n aceeai zi pentru cancer de prostat.

Chimioterapie efectuat intravenos timp de 4 ore, pacient externat n aceeai zi.
Coduri:
Z51.1
C61
M8010/3
13918-00 [1780]
Sesiune de chimioterapie pentru neoplasm

Neoplasm malign de prostat
Carcinom NOS
Chimioterapie administrat intravenos > 1 or durat
i 6 ore durat
EXEMPLUL 2:
Diagnostic:
Pacient internat pentru o cur de chimioterapie n cancerul de sn efectuat pe 12 zile.

10 ore de chimioterapie efectuate n zilele 2, 4, 6 i 10.
Coduri:
C50.Z51.1
M8010/3
13921-00 [1780]
Neoplasm malign de sn
Sesiune de chimioterapie pentru neoplasm
Carcinom NOS
Chimioterapie administrat intravenos > 6 ore durat
Chimioterapie intra-arterial
O chimioterapie intra-arterial este folosit n mod frecvent, numai un cod 13927-00 [1780] Chimioterapie
administrat intra-arterial este acordat pentru orice durat a chimioterapiei intra-arteriale.
Chimioterapia oral
Codul 90760-00 [1780] Chimioterapie, administrare oral este furnizat pentru acele cazuri rare n care
unui pacient i se d chimioterapie oral.
Instilarea vezicii
Instilarea direct a chimioterapiei sau BCG (Bacillus Calmette Guerin) n vezic pentru tratamentul tumorii
maligne primete codul Z51.1 Sesiune de chimioterapie pentru neoplasm i se acord un cod pentru tumora
malign plus un cod de procedur pentru chimioterapie 13948-00 [1784] Instilarea agentului citotoxic n
vezic. Secvenialitatea codurilor de diagnostic va depinde de durata de spitalizare.
0045 DIPOZITIVE DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR

Acest standard explic termenii:
Cateterizare central venoas
Pomp de infuzie (extern, implantabil)
Dispozitiv pentru infuzie implantabil
Cateter central inserat periferic (PICC)
Rezervor (port)
Dispozitiv acces vascular
52
Definiie
Cateterizare central venoas
Un cateter central venos (CVC) [linie central] este un tip de cateter folosit la pacienii care au nevoie de
infuzii multiple de fluid, produse de snge, chimioterapie sau nutriie parenteral total. Spre deosebire de
cateterul obinuit IV (intravenos) care este inserat ntr-o ven periferic n general la locul de internare,
inseria CVC este de obicei realizat n sala de operaii.
CVC poate fi plasat percutan (inserat prin piele cu ajutorul unui ac sau trocar) sau prin incizie (inserare
direct ntr-o ven printr-o incizie prin piele sau ven). Cateterul este inserat ntr-o ven (de exemplu,
jugular, subclavicular sau ntr-o ven periferic a braului sau a prii superioare a piciorului), iar capul
cateterului este ghidat prin ven pn se oprete n atriumul drept al inimii, vena cav inferioar sau vena
cav superioar. Cellalt capt al cateterului este fie:
lsat n afara corpului (cu o conectare pentru ataarea unui tub, canul pentru injecii sau un
dispozitiv de aplicare a medicamentelor ambulator [pomp extern pentru infuzii])
= Acces vascular extern
[dispozitiv de acces vascular extern]
Exemple: Hickman, Broviac, Groshong, Cook

SAU
formarea unui tunel sub piele i conectat la un rezervor [port] sau o pomp implantabil
= Acces vascular implantabil
[dispozitiv implantabil de acces vascular]
[dispozitiv sau pomp implantabil() de infuzie vascular]
Exemple: Infusa-Port, Port-A-Cath
Dispozitivul implantabil de infuzie

Un dispozitiv implantabil de infuzie cuprinde un cateter (central venos, intra-abdominal sau spinal) i un
rezervor. Rezervorul este fabricat astfel nct s accepte puncii multiple fcute cu ajutorul unor ace de o
form special (de exemplu, Huber) i totui s-i menin scurgerea lichidului constant. Poate fi ataat
pentru administrarea ambulatorie a unui medicament un dispozitiv extern cum ar fi pompa de infuzie
extern.
Pompa extern de infuzie
O pomp extern de infuzie este un dispozitiv cu un rezervor intern care conine medicaia n cadrul
sistemului implantat. Aceast pomp are capabiliti intrinseci computerizate care permit administrarea
unei doze prescrise i a unui ritm al medicaiei pe o perioad definit de timp.
Clasificare
Cateterizarea pentru infuzia medicamentelor pe cale central, intra-abdominal sau spinal:
ESTE codificat cnd accesul vascular este extern:

39125-00 [39]
34521-01 [694]
34524-00 [694]
13300-01 [738]
13300-02 [738]
13319-00 [738]
Inserarea sau nlocuirea cateterului spinal

Cateterizarea/canularea arterei intra-abdominale
Cateterizarea/canularea altei artere
Cateterizarea/canularea unei vene a scalpului la nou-nscut
Cateterizarea/canularea venei ombilicale la nou-nscut
Cateterizarea venei centrale la nou-nscut
53
13300-00 [738]
13815-01 [738]
13815-00 [738]
34521-02 [738]
90220-00 [738]
Cateterizarea/canularea altei vene la nou-nscut

Cateterizarea central percutanat a venei
Cateterizarea venei centrale
Cateterizarea/canularea venei intra-abdominale
Cateterizarea/canularea altei vene
NU ESTE codificat separat cnd accesul vascular este implantabil deoarece cateterizarea este
inclus n codurile dispozitivelor implantabile vasculare:
Dispozitive implantabile de infuzie

39127-00 [39]
34528-00 [766]
30400-00 [766]
34527-00 [766]
Inserarea unui dispozitiv implantabil de infuzie spinal

Inserarea percutanat a unui dispozitiv implantabil de infuzie vascular
Inserarea unui dispozitiv implantabil de infuzie vascular, vasul intraabdominal
Inserarea unui dispozitiv implantabil de infuzie vascular, alt vas
Pompe implantabile de infuzie

39128-00 [39]
34528-01 [766]
34527-01 [766]
Inserarea unei pompe implantabile de infuzie spinal

Inserarea percutanat a unei pompe implantabile de infuzie vascular
Inserarea unei pompe implantabile de infuzie vascular
ncrcarea unui dispozitiv de administrare a unui medicament

Cnd procedura implic numai ncrcarea medicamentului ntr-un dispozitiv de administrare a acestuia
(extern sau pomp de infuzie implantabil) (adic, dispozitivul de administrare a medicamentului a fost
conectat sau inserat ntr-un episod de ngrijiri anterior) acordai codul adecvat de la blocul [1780]
Administrarea chimioterapiei:
13939-00 [1780]
13942-00 [1780]
ncrcarea pompelor sau dispozitivelor de infuzie implantabile

ncrcarea dispozitivelor de administrare ambulatorie a medicamentelor
ntreinerea dispozitivelor de administrare a medicamentelor

Dispozitivele de administrare a medicamentelor pot necesita o ntreinere pentru a putea ca n mod regulat
s se menin asigurarea fluiditii cu soluie salin sau heparin ca i pentru extragerea de eantioane ale
soluiilor n vederea efecturii de culturi. Acolo unde acest tip de procedur este efectuat singur, acordai
codul adecvat de la blocul [1890] Intervenii terapeutice pe sistemul cardiovascular:
13939-01 [1890]
13942-01 [1890]
92058-00 [1890]
ntreinerea (exclusiv) a dispozitivului sau pompei de infuzie implantabil

ntreinerea (exclusiv) a dispozitivului de administrare ambulatorie a
medicamentelor
Irigarea cateterului vascular
Aceste coduri nu trebuie s fie acordate cnd aceste proceduri sunt efectuate mpreun cu proceduri majore
cum ar fi inseria, ncrcarea, ndeprtarea sau nlocuirea unor dispozitive de administrare a
medicamentelor.
0046 VEZI PAG. 10
54
Anumite boli infecioase i parazitare
ANUMITE BOLI INFECIOASE I PARAZITARE
0102
HIV/SIDA
n acest standard referinele la B20-B24 exclud codul B23.0 Sindrom acut al infeciei HIV.
Evoluia bolii
Infecia HIV urmeaz un numr de stadii/faze, fiecare avnd nivelul propriu de gravitate i simptome. Persoanele
afectate de infecia HIV vor urma deseori acelai tipar (adic ei sunt mai nti diagnosticai ca avnd anticorpi
pozitivi HIV, iar cum boala progreseaz, evolueaz i ei la urmtorul nivel de gravitate al bolii). Totui, nu este
neobinuit pentru infecia HIV de a fi mai nti diagnosticat atunci cnd deja s-a produs o complicaie sau
evoluie.
Codurile HIV sunt dup cum urmeaz:
Documentaia strii HIV ar trebui s fie ntotdeauna codificat chiar dac nu se ntlnesc criteriile pentru
diagnostic adiional.
R75
Rezultat de laborator al virusului imunodeficitar uman [HIV] (adic rezultat

nedeterminat/neconcludent privind testarea serologic)
B23.0
Sindromul acut al infeciei HIV
Z21
Virus asimptomatic al imunodeficienei umane [HIV] starea infeciei (adic starea infeciei, HIV
pozitiv nespecificat altminteri)
B20B24 Virusul imunodeficitar uman [HIV] boala

Codurile R75, Z21, B23.0 i blocul B20B24 se exclud mutual i nu ar trebui s fie listate mpreun n
acelai episod de ngrijiri.
Rezultat de laborator al HIV R75
Acest cod ar trebui s fie alocat pentru grupul mic de bolnavi ale cror teste de anticorpi pentru HIV sunt
neconcludente. Aceasta apare de obicei cnd testul de screening pentru HIV este pozitiv, iar testul de confirmare
este fie negativ, fie nedeterminat. Aceti pacieni pot avea infecia HIV sau pot avea un test fals pozitiv. Distincia
se face, de obicei, prin repetarea testului ulterior.
Cum R75 se refer la bolnavii care au un test HIV neconcludent, acest cod nu ar trebui s fie alocat ca diagnostic
principal.
Sindromul acut al infeciei HIV B23.0
O proporie semnificativ (4060%) de pacieni vor dezvolta o boal acut imediat dup ce au dobndit infecia
HIV. Aceast boal se prezint de cele mai multe ori ca o febr glandular, cum ar fi boal cu febr, dureri de gt,
limfadenopatie, rush i complicaii ocazionale, incluznd meningita. Diagnosticul sindromului acut al infeciei
HIV (sau infecia primar HIV) nu se stabilete, de obicei, pn cnd bolnavul nu dezvolt anticorpi la HIV
(seroconversii). Totui, detectarea HIV prin teste de detectare viral pot permite a formula un diagnostic nainte de
dezvoltarea anticorpilor. Aceasta, de obicei, se produc n 3-6 sptmni dup debutul bolii. Cu toate c
diagnosticul sindromului acut al infeciei HIV poate fi suspectat cu siguran n momentul externrii, el nu va fi
confirmat n mod obinuit n aceast perioad. O dovad n sprijinul sindromului acut al infeciei HIV n timpul
internrii ar include un test pozitiv HIV antigen p24. Posibilitatea sindromului acut al infeciei HIV ar fi trebuit s
fie trecut n raportul clinic. Un test negativ HIV de anticorpi n perioada internrii nu exclude diagnosticul.
59
Acolo unde diagnosticul 'sindromului acut al infeciei HIV' (fie confirmat ori suspectat) este documentat, alocai
codul B23.0 Sindromul de infecie acut prin HIV ca un diagnostic adiional la codurile pentru simptomele
prezentate (de ex.: limfadenopatie, febr) sau complicaie (de ex.: meningita). Mai rar un pacient poate necesita
reinternare pentru sindromul acut al infeciei HIV datorit complicaiilor. Diagnosticul principal (de ex.:
Meningita A87.8) ar trebui s fie codificat primul, iar ca diagnostic adiional se va nota sindromul acut al
infeciei HIV (B23.0 Sindromul de infecie acut prin HIV).
Dup rezolvarea complet a bolii primare, (B23.0) aproape toi pacienii vor deveni asimptomatici i vor rmne
aa pentru mai muli ani. Codificarea internrilor viitoare ar fi determinat de Ghidul existent. Codul sindromului
acut al infeciei HIV (B23.0) nu ar trebui s fie folosit din nou odat ce pacientul s-a vindecat dup boala primar.
Clinicianul ar trebui s fie consultat cnd codificatorii clinici nu sunt siguri de alocarea corect a codurilor
disponibile pentru HIV (adic R75 Evidenierea virusului de imunodeficien uman [HIV] prin investigaii de
laborator, Z21 Starea de seropozitivitate, asimptomatic cu virusul de imunodeficien uman [HIV], sau B20
B22, B23.8 sau B24),.
Starea asimptomatic a HIV Z21
Codul Z21 Starea de seropozitivitate, asimptomatic cu virusul de imunodeficien uman [HIV]ar trebui s fie
alocat pentru pacienii care au fost diagnosticai ca fiind pozitiv cu anticorpi HIV, dar sunt internai pentru o
afeciune care nu poate fi atribuit infeciei HIV. Acest cod nu urmeaz a fi folosit pentru internrile urmtoare
cnd pacientul a dezvoltat vreo manifestare HIV.
Cum Z21 se refer la pacienii care sunt asimptomatici i internai pentru tratamentul unei afeciuni nenrudite,
acest cod nu trebuie s fie alocat ca diagnostic principal.
Boala HIV B20, B21, B22, B23.8, B24
Codurile care se aplic pentru boala HIV sunt:
B20
B21
B22
B23.8
B24
Bolile prin virusul imunodeficienei umane [HIV] asociate cu alte boli infecioase i parazitare
Bolile prin virusul imunodeficienei umane [HIV] asociate cu tumori maligne
Bolile prin virusul imunodeficienei umane [HIV] asociate cu alte boli specificate
Boala prin [HIV] asociat cu alte afeciuni specificate
Bolile prin virusul imunodeficienei umane [HIV] nespecificate
Cnd un pacient dezvolt o manifestare, aceasta indic faptul c ei au dezvoltat o boal legat de HIV (care poate
fi sau nu boala ce definete SIDA). Internrile pentru asemenea pacieni ar trebui s fie codificate n cadrul
categoriei B20B24. Astfel, codificatorii nu pot reveni la folosirea codurilor R75 sau Z21.
Dac un pacient se prezint la spital cu o afeciune nelegat de infecia HIV iar documentaia este neclar n ceea
ce privete starea curent HIV a pacientului, verificai mpreun cu clinicianul pentru a determina stadiul adecvat
al bolii i folosii codul HIV adecvat (Z21 sau B20B24) pentru a indica prezena infeciei. n aceste cazuri codul
HIV nu va fi diagnosticul principal.
Ordonarea i selectarea codurilor
Deciziile privind secvenialitatea codurilor ar trebui s fie luate n lumina definiiei diagnosticului principal.
Dac HIV a fost afeciunea responsabil n principal pentru provocarea episodului de ngrijiri al bolnavului,
folosii codul adecvat de la B20B24.
Dac o manifestare HIV a fost afeciunea responsabil n principal pentru provocarea episodului de ngrijiri al
bolnavului, codificai manifestarea ca diagnostic principal.
Not: manifestrile care sunt notate cu un asterisc nu trebuie niciodat s fie alocate ca diagnostic principal n
HIV/SIDA (vezi SC 0027 Codificare multipl, pag. 18).
x) (n.n. n cazul DRG, softul actual cere ca diagnosticul cu * s fie trecut ca prim diagnostic adiional, dup ce diagnosticul cu va ocupa
obligatoriu locul diagnosticului principal).
60
Cnd manifestarea cere att codul de etiologie () ct i codul de manifestare (*), cum ar fi demena n HIV (B22
i H22*), alocai dou coduri n ordinea dat (adic etiologia urmat de manifestare)x).
Dac pacientul are manifestri multiple clasificabile la dou sau mai multe categorii n cadrul B20B24, numai
codul HIV legat de diagnosticul principal necesit a fi alocat pentru episod. Acest cod HIV ar trebui s urmeze
direct dup codul diagnosticului principal. Alocarea a mai mult de un cod de la blocul B20-B24 este acceptabil
pentru acele spitale care pot cere acest nivel de detaliu i ar trebui s urmeze dup codul de manifestare de care
sunt legate.
EXEMPLUL 1:
Un pacient este internat cu candidoz oral datorit infeciei HIV. Alocai i ordonai dup cum urmeaz:
Candidoz oral
B37.0
Stomatita prin Candida
Boala HIV
B20
Imunodeficiena uman viral [HIV] cu unele boli infecioase i parazitare
EXEMPLUL 2:
Un pacient cu SIDA este internat cu un diagnostic principal de Sarcom Kaposi al pielii i diagnostice adiionale
privind sindromul emacierii i rinit cu cytomagalovirus (CMV). Alocai i ordonai dup cum urmeaz:
Sarcom Kaposi
C46.0
Sarcom Kaposi al pielii
Boala HIV
B21
Imunodeficiena uman viral [HIV] cu tumori maligne
Rinit CMV
B25.9
Boli cu cytomegalovirus, nespecificate
H30.9
Chorioretinite, nespecificate
Sindromul de emaciere R64
Caexie
Manifestri i alte afeciuni nrudite
Toate manifestrile infeciei HIV trebuie s fie codificate. Dac o manifestare este documentat dar starea HIV
este neclar, verificai cu clinicianul nainte de a aloca un cod de la B20B24.
Sarcomul Kaposi
Sarcomul Kaposi este ntotdeauna un neoplasm primar. De aceea tuturor localizrile specificate ar trebui s li se
aloce un cod de la categoria C46.- Sarcom Kaposi. Codul morfologic este M9140/3. Sarcomul Kaposi ar trebui s
fie codificat pentru fiecare episod de ngrijire consecutiv, urmnd diagnosticului iniial. Agentul etiologic Virusul
Herpetic Uman (HHV8) (cunoscut de asemenea drept Virusul Herpetic al Sarcomului Kaposi (KSHV)) poate fi
listat ca un agent cauzativ.
Complicaii sau efecte adverse ale terapiei antiretrovirale
Terapia antiretroviral poate rezulta n complicarea afeciunilor cum ar fi anemia, neuropatia i calculii tractului
urinar. Zidovudine (AZT) este unul dintre medicamentele antiretrovirale autorizate.
EXEMPLUL 3:
Diagnostic: Anemie hemolitic indus de medicamentul antiretroviral cu stare pozitiv HIV.
Coduri:
Anemia hemolitic
D59.2 Anemie hemolitic non-autoimun indus medicamentos
Efect advers al
Y41.5 Efecte adverse cauzate de medicamente antivirale
medicamentului
n folosire terapeutic
antiretroviral
HIV pozitiv
(asimptomatic)
Z21
Starea de seropozitivitate, asimptomatic, a virusului de

imunodeficien uman [HIV]
Codul adecvat al locului de producere (Y92.-)

EXEMPLUL 4:
Diagnostic: Calculi renali indui de medicament antiretroviral cu stare SIDA.
Coduri:
Calcul renal indus de medicament
N20.0 Litiaz renal
Efect advers al medicamentului
Y41.5 Efecte adverse cauzete de medicamente antivirale
antiretroviral
n folosire terapeutic
SIDA
B20B22, B23.8, B24
Codul adecvat al locului de producere (Y92.-)
Not : Y92, neintrodus n ICD-10, vol.I (versiune romneasc) se va gsi n CLASIFICAREA AUSTRALIAN (ICD-10-AM) cu
amendamentele respective.
61
Chimioterapie de o zi
Chimioterapia
Chimioterapia se refer la tratamente prin medicamente, cum ar fi antibiotice, antivirale, citostatice sau citotoxice.
Internrile pentru chimioterapia privind manifestrile HIV (cum ar fi infuzare Ganciclovir pentru Retinita CMV)
ar trebui s li se aloce un cod de diagnostic principal de la Z51.2 Alt chimioterapie dac pacientul este internat i
externat n aceeai zi (vezi, de asemenea, SC 0044 Chimioterapia, pag. 51).
Un cod(uri) adiional(e) ar trebui s fie alocat pentru a indica starea HIV/SIDA i orice manifestare care este
tratat.
Chimioterapie de o zi pentru Sarcomul Kaposi
Dac un pacient cu HIV/SIDA este internat pentru chimioterapie de o zi pentru tratamentul Sarcomului Kaposi,
codul diagnosticului principal ar trebui s fie Z51.1 edin de chimioterapie pentru tumori, deoarece mai degrab
neoplasmul este centrul tratamentului dect HIV/SIDA.
EXEMPLUL 5:
Diagnostic: O persoan care are diagnostic SIDA se prezint n vederea unei infuzri multimedicamentoase
pentru complexul pulmonar mycobacterium avium pentru o zi.
Coduri:
Infuzare chimioterapie
Complexul pulmonar MA
SIDA
Z51.2
A31.0
B20
Alte forme de chimioterapie

Infecia pulmonar mycobacterian
Imunodeficiena uman viral [HIV] cu unele boli
infecioase i parazitare
Chimioterapie profilactic
Interveniile profilactice sunt folosite pentru:
a preveni dobndirea unei infecii particulare (primar), ori

a pstra infecia oportunist tratat anterior care a fost supresat (secundar)
Chimioterapiei profilactice primare pentru infecia HIV ar trebui s i se aloce un cod pentru diagnostic
principal Z29.2 Alte msuri de chimioterapie profilactic dac pacientul este internat sau externat n aceeai zi.
Manifestarea pentru infecia HIV poate fi codificat numai dac este prezent. Codul pentru starea HIV ar trebui
s fie ordonat ca un diagnostic adiional.
EXEMPLUL 6:
Diagnostic: Un pacient infectat cu HIV fr simptome ateapt pentru tratament antiretroviral n aceeai zi.
Coduri:
Infuzare chimioterapie Z29.2

HIV pozitiv
Z21
(asimptomatic)
13915-00 [1780]
Alte msuri de chimioterapie profilactic

Stare de seropozitivitate, asismptomatic,
a virusului de imunodeficien uman (HIV)
Chimioterapie, administrare intravenoas durat 1 or
Chimioterapie profilactic secundar (n scopul clasificrii clinice) ar trebui s fie codificat avndu-se n vedere
ndrumarul din SC 0102 HIV/SIDA 'Chimioterapie de 1 zi - Chimioterapie'.
EXEMPLUL 7:
Diagnostic: O persoan cu SIDA se prezint pentru terapie de infuzare n vederea meninerii cu Gancyclovir
pentru Retinita CMV pe o zi.
Coduri:
Infuzare pentru chimioterapie

Retinit CMV
SIDA
62
Z51.2
B25.9
H30.9
B20
Alte forme de chimioterapie

Boli cu cytomegalovirus, nespecificate
Chorioretinite, nespecificate
Imunodeficiena uman viral [HIV] cu unele boli
infecioase i parazitare
0103
INFECIA CU STREPTOCOCI
Pentru infeciile bacteriene provocate de Streptococcus (S.) care sunt descrise ca Grupele A, B, C, D, G sau altele,
urmtoarele grupri pot fi de ajutor n alocarea codului:
Grupa
Bolile n care apar
Grupa A
S. pyogeni
(sensibil la penicilin)
Erizipel
Febra puerperal
Infecia leziunii
Durere de gt
Endocardit
Febra reumatic (poststreptococic)
Glomerulonefrit (poststreptococic)
Grupa B
S. agalactiae
Infecii neonatale
(flor normal a vaginului)
Grupa C
S. equisimilis
Sinuzit
Endocardit
Grupa D
S. faecalis (enterococcus) }
S. faecium (enterococcus) }
S. bovis
S. equinus
enterococcus
Infecia tractului urinar

Endocardit
Grupa G
S. pneumoniae (pneumococcus)
Sinusit
Endocardit
Pneumonie
Sinusit
Meningit, etc
Altele
S. viridans
S. salivarius
S. mitis
S. mutans
S. sanguis
S. lactis
Peptostreptococci
Anaerobic, infecii profunde
Not: Grupa A nu este sinonim cu hemolitic

Grupa B nu este sinonim cu hemolitic
0104
HEPATITELE VIRALE
Definiie
Hepatitele virale
Hepatita viral este o boal inflamatorie i necrotic a celulelor ficatului. Viruii A, B, C, D i E pot rezulta n
hepatita viral acut. Infeciile acute de hepatit viral cu viruii B, C i D pot evolua ctre hepatita cronic viral.
Hepatita viral care dureaz mai mult de ase luni este n general definit drept cronic, cu toate c, aceast
definiie este arbitrar. Hepatita viral cronic este o boal variabil evolutiv, care duce n cele din urm la ciroz
63
i insuficien hepatic. Diagnosticul de hepatit viral cronic poate fi determinat numai ca urmare a unei biopsii
a ficatului.
Pacienii cu hepatit viral cronic deseori au teste anormale ale funciei ficatului. Un indiciu al hepatitei cronice
virale este un nivel ridicat al transaminazei alanine, cu toate c aceasta se poate datora de asemenea altor cauze,
cum ar fi alcoolul. n general, pacienii cu hepatit viral cronic trebuie s efectueze de dou ori pe an teste de
snge i examene ecografice. Nou-nscuii ale cror mame au hepatit cronic B sau sunt purttoare de hepatit B
au un risc de transmitere i ar trebui s fie imunizai imediat dup natere (n 24 de ore), pe ct vreme nu exist
vaccin echivalent disponibil pentru nou-nscuii din mame care au hepatit cronic C sau sunt purttoare de
hepatit C. Aceti nou-nscui au aproximativ 5% risc de infecie.
n general, dup vindecarea n urma unei infecii cu un germen (cirus), o persoan va dezvolta anticorpi la
organismul patogen. Anticorpii la anumite boli infecioase pot fi produi, de asemenea, prin vaccinare. La aceste
persoane vaccinate testele de snge viitoare, demonstrnd anticorpi, vor indica o infecie trecut sau imunizarea.
Asemenea persoane nu sunt considerate drept 'purttoare'. Un purttor este o persoan care are virusul hepatic B,
C sau D i/sau anticorpi n sngele lui/ei i nu manifest simptome, dar adpostete organismul i poate infecta pe
ceilali. Deoarece virusul este prezent n snge, el poate fi transmis altora. Este important s nelegem diferena
dintre o persoan care este purttoare a unei boli infecioase (risc de infecie) i o persoan a crei anticorpi indic
infecie trecut sau imunizare la o boal infecioas (nu un risc de infecie). Rolul testelor anticorpi n diferenierea
dintre starea de purttor i infecia trecut variaz dup infecie.
Hepatita A
Hepatita A este o boal care este destul de contagioas i se transmite enteric (ruta fecalo-oral). Transmiterea n
cadrul familiilor este obinuit. n rile n curs de dezvoltare sursa obinuit de infecie este contaminarea fecal
din apa potabil.
Virusul hepatitei A (HAV) este depistat prin dou teste anticorpi:
1. anticorpi IgM: rezultatul pozitiv indic infecie recent.
2. anticorpi IgG (anti-HA): rezultatul pozitiv indic infecie trecut (expunere anterioar la HAV) sau imunitate
prin vaccinare.
HAV nu este niciodat o infecie cronic. Nu exist nici o stare de purttor cunoscut i HAV nu joac nici un rol
n hepatita cronic activ sau ciroz.
Hepatita B
Hepatita B se poate manifesta ca o boal acut i poate evolua ctre o infecie cronic. Virusul hepatitei B (HBV)
este transmis prin secreii infectate ale corpului, cum ar fi sngele i produsele de snge, esut transplantat, saliv,
urin, sperm i secreii cervicale. Cei mai muli aduli au o vindecare complet i rmn cu imunitate pe via.
Totui, n aproape 10% din cazuri, ca urmare a infeciei acute, pacienii vor deveni purttori asimptomatici de
HBV sau vor dezvolta hepatit viral cronic activ (5%). Sunt estimai la aproximativ 300 milioane purttori de
HBV n toat lumea.
Hepatita C
Hepatita C se poate manifesta ca o boal acut i poate evolua ctre o infecie cronic. Virusul hepatitei C (HCV)
se transmite parenteral (de ex.: transfuzii, abuz de medicamente injectabile, expunere ocupaional la snge sau
produse de snge). Ratele de vindecare dup infecia cu virusul hepatitei C (HCV) sunt mult mai sczute dect
dup infecia cu virusul hepatitei B. n general se tie c pn la aproximativ 90% vor evolua ctre o infecie
cronic.
Hepatita C difer de hepatita B prin aceea c un pacient cu hepatita C va avea virusul pentru tot restul vieii, fie ca
o infecie cronic sau acut, fie ca un purttor asimptomatic.
Un test pozitiv cu anticorpi pentru hepatita C indic infecia cu hepatita C. Un test al reaciei n lan a polimerazei
(PCR) poate, de asemenea, s fie efectuat; un rezultat pozitiv sprijin diagnosticul de infecie cronic prin hepatita
C. Totui, rezultatul negativ al unul PCR nu nseamn n mod necesar c nu exist nici o infecie cronic din
moment ce virusul poate s fie nc prezent n cantiti mici i s nu fie depistat n eantionul de snge.
64
Hepatita D
Virusul hepatitei D (HDV) poate s apar numai n prezena HBV, niciodat singur. El apare fie ca o coinfecie cu
hepatita B acut sau ca o suprainfecie n hepatita B cronic stabilit. HDV se rspndete mai ales parenteral
(prin ace i snge). Ne putem referi la el, de asemenea, ca la un agent Delta.
Hepatita E
Virusul hepatitei E (HEV) se transmite enteric (ruta fecalo-oral). El este endemic n Asia de Sud-Est, rile
regiunii sovietice, India, Africa Estic i America Central. Se tie c s-au produs mari epidemii rspndite de la
persoan la persoan. Cursul normal al infeciei pare a fi acut i poate fi o boal relativ benign, exceptnd
perioada de sarcin.
HEV nu este niciodat o infecie cronic. Nu exist nici o stare de purttor cunoscut i HEV nu joac nici un rol
n hepatita cronic activ sau ciroz.
Clasificare
Hepatita viral sau starea de purttor de hepatit ar trebui s fie ntotdeauna codificat chiar dac nu se ntlnesc
criteriile pentru un diagnostic adiional. Urmtorul tabel poate fi considerat ca un ghid n aplicarea codurilor
hepatitelor A, B, C, D i E:
Clasificare
Hepatit
viral/tip
Hepatita A
Hepatita B
Cod/descriere
Probleme generale
B15.0
Hepatita A cu com hepatic
Nu se codific nici un istoric trecut al

hepatitei A nici starea de purttor.
B15.9
Hepatita A fr com hepatic
O98.4
Hepatita viral complicnd

sarcina, naterea i luzia
B16.-
Hepatita acut B
B18.0
Hepatita viral cronic B cu

agent Delta
B18.1
Hepatita viral cronic B fr

agent Delta
O98.4

Z22.51
Purttor de hepatit viral B
B17.1
Hepatita acut C
B18.2
Hepatita viral cronic C
O98.4

Purttor de hepatit viral C
Hepatita C
Z22.52
O98.4 se aloc acolo unde hepatita A

complic sarcina, naterea sau luzia
(mpreun cu un cod adiional fie B15.0
fie B15.9 pentru a specifica tipul
hepatitei).
Cnd un 'istoric al hepatitei B' este
documentat, n-ar trebui s se presupun
c pacientul este purttor de hepatita B
i deci nu se codific Z22.51.
Documentaia 'hepatita B pozitiv' sau
'purttor hepatita B' fr nici o indicaie
a unui proces infecios ar trebui s fie
codificat la Z22.51.
O98.4 se aloc acolo unde hepatita B
(mpreun cu un cod adiional de la
B16 sau B18 pentru a specifica tipul
hepatitei). Dac pacienta obstetrical
este o purttoare alocai Z22.51.
Cnd 'istoricul hepatitei C' este
documentat, codificatorii ar trebui s
verifice mpreun cu clinicianul pentru a
determina dac pacientul nc are semne
ale bolii. Cnd consultaia nu este
posibil, alocai codul pentru purttor de
hepatit viral C (Z22.52).
Cnd termenii ambigui 'hepatita C' sau
'hepatita C pozitiv' sunt nregistrai iar
pacientul are simptome ale hepatitei C,
65
codificatorii ar trebui s verifice

mpreun cu clinicianul pentru a
determina dac boala este ntr-un stadiu
acut sau cronic. Cnd consultaia nu este
posibil, alocai codul pentru hepatita
viral cronic C (B18.2).
Cnd pacientul este asimptomatic iar
termenii ambigui cum ar fi 'hepatita C'
sau 'hepatita C pozitiv' sunt nregistrai,
alocai codul pentru purttor al hepatitei
virale C (Z22.52).
Hepatita D (cu
HBV acut)
Hepatita D (cu
HBV acut)
Hepatita D (cu
HBV cronic)
B16.0
Hepatit acut B cu agent Delta

(coinfecie) cu com hepatic
B16.1
Hepatit acut B cu agent Delta

(coinfecie) fr com hepatic
B18.0
Hepatita viral cronic B cu

agent Delta
B17.0
Suprainfecia acut prin agent

Delta la un purttor de hepatit
O98.4

Z22.59
Persoan purttoare de alt

hepatit viral specificat
Hepatita acut E
B17.2
O98.4
Hepatita E
0108

O98.4 se aloc acolo unde hepatita C

(mpreun fie cu B17.1 sau B18.2
pentru a specifica tipul hepatitei). Dac
pacienta obstetrical este o purttoare
alocai Z22.52.
O98.4 se aloc acolo unde hepatita D
B16 sau B18 pentru a specifica tipul
hepatitei). Dac pacienta obstetrical
este o purttoare alocai Z22.59.
Z22.59 ar trebui s fie alocat numai
atunci cnd nu exist nici un semn de
boala hepatitei D active (starea de
purttor hepatit D).
Nu se codific un istoric trecut sau

purttor de hepatita E.
O98.4 se aloc acolo unde hepatita D
B17.2 pentru a specifica tipul hepatitei).
SEPSIS SECUNDAR AL INFECIEI TRACTULUI URINAR/UROSEPSIS

Sepsis secundar la infecia tractului urinar indic faptul c o infecie urinar localizat a intrat n circuitul sanguin
i a devenit o infecie generalizat. Dac sepsis este semnificativ clinic, ar trebui s fie ordonat ca diagnostic
principal; dac nu, infecia tractului urinar ar trebui s fie ordonat ca principal. Semnificaia clinic a infeciei
este cel mai bine evideniat prin folosirea unei cure de antibiotice, n timp ce o cultur urinar pozitiv nu este
ntotdeauna diagnostic al infeciei tractului urinar.
n scopuri de codificare folosirea termenului urosepsis poate necesita alte clarificri mpreun cu clinicianul
pentru a determina dac ea se refer la:
1. sepsis generalizat (septicemia) cauzat de scurgerea urinei sau produse toxice de urin n circulaia vascular
general
66
SAU
2. urin contaminat de bacterii, produse de bacterii sau alte materiale toxice, dar fr alte descoperiri.
Sepsis asociat cu avortul, sarcina ectopic, sarcina molar sau sepsis descris ca postoperator datorit infuzrii,
injectrii, transfuziei sau vaccinrii, ar trebui s continue a fi codificat la respectiva lor categorie de coduri .
0109
NEUTROPENIA
Neutropenia este o reducere a leucocitelor granulare neutrofile n sngele care circul. Ea poate fi acompaniat de
febr.
Cauzele comune sunt:
a) Reacia indus de medicamente sau ali ageni fizici (de ex.: Bactrim). Aceasta este o form nefebril a
neutropeniei.
b) Neutropenia este asociat cu diverse alte boli incluznd leucemiile acute, alte cancere hematologice (de ex.:
boala Hodgkin), boli de tip colagen, alte infecii nebacteriene (de ex.: malaria, febra tifoid) i ocazional artrita
reumatoid. n unele circumstane (de ex.: artrita reumatoid) neutropenia nu este febril, n timp ce n
leucemiile acute, malarie i febr tifoid ea este asociat cu febra.
c) Neutropenia congenital.
d) Neutropenia benign cronic care nu este asociat cu nici o boal de baz sau expunere toxic.
Sepsis/septicemia la un pacient cu neutropenie ar trebui s fie codificat cnd este documentat de ctre clinician
n foaia clinic. Ea poate fi numit 'septicemie clinic' sau 'septicemia cu cultur negativ'. Cnd este nregistrat,
codul de septicemie ar trebui s fie ordonat naintea codului neutropeniei.
Dac septicemia nu este nregistrat, alocai codul D70 Agranulocitoz (neutropenia) i, dac se aplic, R50.Febr de origine necunoscut (pirexia) ca un diagnostic adiional.
Un cod pentru cauz extern trebuie s fie alocat n cazurile neutropeniei induse de medicamente.
0110
SEPTICEMIA
Definiii
Sindromul rspunsului inflamator sistemic (SIRS)
SIRS este definit ca un rspuns inflamator sistemic care se poate produce ca rspuns la o varietate de atacuri
clinice severe, cum ar fi pancreatita, ischemia, traumele multiple, oc hemoragic, leziuni organice i infecii
mediate imunitare. SIRS se manifest prin dou sau mai multe din urmtoarele:
temperatura > 38C sau < 36C

rata respiratorie > 20 respiraii/min sau PaCO2 din < 32 torr
puls > 90 bti/min
numrul de leucocite > 12,000/L or < 4,000/L sau > 10% forme imature (band).
Sepsis
Sepsis este definit ca un rspuns inflamator sistemic (SIRS) la infecie. Invazia microbian n circuitul sanguin nu
este esenial pentru dezvoltarea sepsilului. Rspndirea local sau sistemic a moleculelor cu semnal microbian
sau toxinelor poate s scoat n relief rspunsul. Sepsis poate fi folosit pentru a preciza infecia localizat i deci ar
trebui acordat atenie alocrii codului.
67
Septicemia
Termenul de septicemie este folosit n general pentru a descrie boala sistemic provocat de bacteriile din
circuitul de snge cu toate c folosirea lui este descurajat n favoarea termenilor mai specifici sindromul
rspunsului inflamator sistemic (SIRS) i sepsis.
Urmtoarele definiii din Interrelaiile dintre sindromul rspunsului inflamator sistemic (SIRS), sepsis i infecie
American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definiiile
pentru sepsis i insuficiena organic i Ghidul pentru folosirea terapiilor inovatoare n sepsis. Critical Care
Medicine, Vol. 20, Nr. 6 pot ajuta la nelegerea interrelaiilor dintre conceptele sepsis, infecie, septicemie,
bacteremie i sindromul rspunsului inflamator sistemic.
Infecie:
Fenomen microbian caracterizat printr-un rspuns inflamator la prezena

microorganismelor sau invazia esutului gazd steril normal de ctre aceste organisme.
Bacteremia:
Prezena bacteriilor viabile n snge.
Sindromul rspunsului
Rspunsul inflamator sistemic la o varietate de atacuri clinice severe.
inflamator sistemic:
Rspunsul se manifest prin dou sau mai multe din urmtoarele condiii:
Sepsis:
Rspunsul sistemic la infecie. Acest rspuns sistemic se manifest prin dou sau mai
multe din urmtoarele condiii ca un rezultat al infeciei:
68
Temperatur > 38C sau < 36C

Puls > 90 bti/min
Rata respiratorie > 20 respiraii/min sau PaCO2 < 32 torr (< 4.3 kPa)
WBC > 12.000 celule/mm3, < 4000 celule/mm3, sau > 10% forme imature
(band).
Temperatur > 38C sau < 36C

Puls > 90 bti/min
Rata respiratorie > 20 respiraii/min sau PaCO2 < 32 torr (< 4.3 kPa)
WBC > 12.000 celule/mm3, < 4000 celule/mm3, sau > 10% forme imature
(band).
Sepsis sever:
Sepsis asociat cu disfuncie organic, hipoperfuzie sau hipotensiune. Hipoperfuzia i

anomaliile de perfuzie pot include dar nu sunt limitate la acidoz lactic, oligurie sau o
alterare acut n starea mental.
oc septic:
Sepsis cu hipotensiune n ciuda resurscitrii fluidului adecvat mpreun cu prezena

anomaliilor de perfuzie care pot include dar nu sunt limitate la acidoza lactic, oligurie
sau o alterare acut n starea mental. Pacienii care sunt ageni inotropici sau
vasopresori, pot s nu fie hipotensivi n momentul n care sunt msurate anomaliile de
perfuzie.
Hipotensiune:
O tensiune sistolic de < 90 mm Hg sau o reducere de > 40 mm Hg de la limita de

baz n absena altor cauze pentru hipotensiune.
Sindromul disfunciei
multiviscerale:
Prezena unei funcii a unui organ alterat la un bolnav acut astfel nct homeostaza
s nu poat fi meninut fr intervenie.
Interrelaiile dintre sindromul rspunsului inflamator sistemic (SIRS), sepsis i infecie American College of
Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definiiile pentru sepsis i insuficiena
organic i Ghidul pentru folosirea terapiilor inovatoare n sepsis. Critical Care Medicine, Vol. 20, Nr. 6
Clasificare
Ar trebui s fie acordat atenie atunci cnd se interpreteaz documentarea pentru sepsis. Sepsis poate fi folosit
pentru a preciza SIRS rezultnd din infecie sau poate preciza o infecie localizat (ex.: sepsis al plgii). Dac,
dup ce s-a efectuat clarificarea mpreun cu clinicianul, se confirm c sepsis a fost folosit pentru a preciza
infecia localizat, referii-v mai degrab la capitolul din index Infecie dect la Sepsis.
Cnd un pacient are sepsis codificat la:
O03O07
O08.0
O75.3
T80.2
T81.42
Sarcin cu rezultat avortiv

Infecia aparatului genital i a organelor pelviene, consecutive unui avort, unei sarcini extra-uterine
i molare
Alte infecii n cursul travaliului
Infecii consecutive unei injecii terapeutice, infuzri, transfuzii
Sepsis ca urmare a unei proceduri
Alocai un cod adiional de la A40.- Sepsis streptococic pn la A41.- Alte sepsisuri pentru a indica sepsis sau
B95B97 Ageni de infecii bacteriene, virale i altele pentru a indica un organism cauzativ identificat ntr-o
infecie localizat. Un cod pentru cauz extern (mai ales codurile de complicaii de la Y60.- la Y84.9) ar trebui
s fie de asemenea alocat atunci cnd este relevant.
O cultur sanguin pozitiv nu ar trebui s fie folosit ca un indicator pentru sepsis. De exemplu, un pacient cu o
infecie pe linie central i o cultur sanguin pozitiv nu poate fi diagnosticat cu sepsis. n mod similar, o cultur
negativ sanguin nu ar exclude un diagnostic clinic de sepsis.
SIRS ar trebui codificat dup cum urmeaz:
SIRS datorit infeciei este codificat dup capitolul adecvat din index la Sepsis.
SIRS datorit traumei este codificat dup tipul de traum.
SIRS datorit atacului clinic, altul dect infecia, este codificat la tipul de atac (de ex.: pancreatit, ischemie).
69
0111
BACTEREMIA
Bacteremia n sensul strict nseamn prezena bacteriilor n snge. Ea poate s nu produc nici un simptom la
pacient. Termenul bacteremie, n clinicile australiene, este folosit cu sensul de pacieni cu bacteremie
simptomatic i n asemenea cazuri ar trebui s li se aloce codul A49.9 Infecie bacterian nespecificat.
Bacteremia dobndit n spital este definit ca o cultur pozitiv sanguin pentru pacienii care erau afebrili la
internare, adic temperatura mai puin de 37,40C, care au devenit febrili n 48 de ore sau mai mult dup internare.
Codificai cu A49.9 Infecie bacterian nespecificat cu un cod pentru cauz extern de la Y95 Afeciune
nosocomial.
0112
INFECIE CU MICROORGANISME REZISTENTE LA MEDICAMENTE

Definiie
Rezistena la un medicament poate fi identificat la cele mai multe organisme. Acest standard are legtur cu
codificarea organismelor rezistente care au cauzat o infecie la pacient. Ea furnizeaz informaii suplimentare
despre infeciile cauzate de organismele care necesit resurse adiionale pentru a fi folosite n tratamentul
pacientului i care sunt uor de identificat.
MRSA: Staphylococccus Aureus rezistent la methicillin
Staphylococcus aureus este o bacterie comun care se gsete pe piele, dar poate fi cauza unui numr de boli i
afeciuni care se niruie de la minor la ameninarea vieii. Gradul de infecie variaz de la abcese dureroase la
flebit septic, osteomielit cronic, pneumonii, meningit, endocardit i sepsis.
Methicillin este o penicilin semisintetic folosit n laborator pentru a identifica rezistena cu toate c nu se mai
folosete n practica clinic. Medicamente similare folosite pentru tratament sunt flucloxacillin i dicloxacillin.
Multi-rezistena acestea sunt de obicei sue nosocomiale ale MRSA i sunt de obicei rezistente la antibiotice
multiple, nu numai methicillin i penicilin.
Non multi-rezistente acestea sunt de obicei sue dobndite n comunitate ale MRSA i sunt rezistente tipic
numai la methicilin i penicilin (cu un procent mic de rezisten de asemenea la eritromicin sau
ciprofloxacin).
VRE: Enterococcus rezistent la vancomicin

Enterococcus este un organism gram pozitiv care colonizeaz n mod normal tractul inferior gastrointestinal i
tractul genital al indivizilor sntoi. Enterococcus este de asemenea cunoscut ca un streptococ din grupa D. Acest
organism poate fi patogen n anumite circumstane, provocnd infecii ale tractului urinar, infecii ale leziunilor,
septicemie i endocardit.
Vancomicina este un antibiotic puternic care este folosit n spitale ca tratament principal la infeciile stafilococice
rezistente (MRSA).
Enterococcus rezistent la Vancomicin este o su a enterococului care a dezvoltat o rezisten la Vancomicin i
la multe alte antibiotice folosite n mod obinuit.
Este important de a face diferena ntre o infecie cauzat de un organism i colonizarea cu un organism. Un
pacient poate fi colonizat cu un organism dar s nu aib semne sau simptome ale infeciei provocate de acel
organism. Astfel, rapoartele de microbiologie pot indica prezena MRSA, VRE sau orice alt organism, dar
pacientul poate s nu aib o infecie cauzat de acel organism.
Clasificare
Prezena unei infecii (infecia leziunii, infecia tractului urinar, pneumonie etc.) trebuie s fie documentat i
codificat n conformitate cu SC 0002 Diagnostice adiionale, nainte de a putea fi alocate coduri adiionale
pentru organism patogen sau afeciunea codificat ca datorndu-se organismului patogen. Dac clinicianul s-a
documentat n foaia clinic c organismul care a provocat infecia este rezistent, atunci trebuie de asemenea s fie
alocat un cod adecvat de la Z06.- Infecii cu microorganisme rezistente la medicamente.
70
Z06.x nu trebuie niciodat s fie alocat ca un cod de diagnostic principal.

MRSA Att infeciile MRSA multi-rezistente ca i cele MRSA non multi-rezistente ar avea coduri alocate dup
cum urmeaz:
Un cod pentru infecie
B95.6 Staphylococcus aureus cauza unor boli clasate la alte capitole (dac organismul nu este inclus n codul
de infecie)
Z06.1 Infecii cu Staphylococcus aureus multi-rezistent la medicamente
VRE O infecie cauzat de VRE ar trebui s fie codificat dup cum urmeaz:
B95.2 Streptococcus, grupa D, cauza unor boli clasate la alte capitole (dac organismul nu este deja inclus n
codul de infecie)
Z06.2 Infecie cu enterococci rezisteni la Vancomicin
Alte organisme infecii rezistente i nespecificate cauzate de alte organisme rezistente ar fi codificate dup cum
urmeaz:
Un cod pentru organism dac nu este inclus n codul de infecie
Z06.8 Infecie cu alt microorganism rezistent la medicamente sau, or Z06.9 Infecie cu micoorganism rezistent
la medicamente, nespecificat.
Vezi standardul 0013, codurile 'Altul'i 'nespecificat', pag. 15, pentru folosirea corect a codurilor care se termin
n '.8' i '.9'.
71
Neoplasme
NEOPLASME
0236
CODIFICAREA I SECVENIALITATEA NEOPLASMELOR (EXCLUZND

CHIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA N ACEEAI ZI)
Secvenialitatea codului privind starea malign primar sau secundar depinde de tratamentul fiecrui episod.
Selectarea diagnosticului principal ar trebui s fie efectuat n concordan cu SC 0001 Diagnostic principal, vezi
pag. 6.
Starea malign primar ar trebui s fie codificat ca o afeciune obinuit dac episodul de ngrijiri este
pentru:
diagnostic sau tratament al malignitii primare n oricare dintre urmtoarele circumstane:

diagnostic iniial al malignitii primare
tratamentul complicaiilor datorite malignitii (vezi de asemenea SC 0207 Complicaii asociate cu
neoplasme, vezi pag. 73)
intervenii operatorii pentru a ndeprta malignitatea
ngrijiri medicale legate de malignitate, incluznd asistena paleativ (vezi de asemenea SC 0224 Asisten
paleativ, vezi pag. 75)
recurena malignitii primare eradicat anterior din acelai organ sau esut
diagnostic sau tratament al malignitii secundare, indiferent cnd/dac localizarea primar a fost ndeprtat
chirurgical anterior. Un cod(uri) de diagnostic adiional ar trebui s fie alocat pentru localizarea(rile) primar
dac este cunoscut, sau C80 Tumori maligne cu sediu nespecificat dac localizarea primar este necunoscut.
pentru tratament care are ca scop oprirea evoluiei cancerului, cum ar fi:
chimioterapia sau redioterapia (vezi, de asemenea SC 0044 Chimioterapia, pag. 51 i SC 0229
Radioterapia, pag. 75)
internri consecutive pentru excizii mai largi (chiar dac nu exist malignitate rezidual n histopatologie)
chirurgie etapizat pentru ndeprtarea profilactic a organului respectiv
tratamentul altor afeciuni non-maligne, cnd malignitatea este o co-morbiditate care are o influen asupra
episodului de ngrijiri dup cum se arat n SC 0002 Diagnostice adiionale.
clearance dentar nainte de radioterapie. Malignitatea sau complicaia vor fi codificate ca diagnostic principal.
Dac episodul este pentru urmrire longitudinal, malignitatea poate fi codificat ca un istoric curent sau unul
trecut, dependent de circumstanele episodului de ngrijiri. (vezi de asemenea SC 2112 Istoric personal, pag. 277
i SC 2113 Examinri n vederea urmririi longitudinale pentru tulburri specifice, pag. 277).
Acolo unde sunt localizri metastatice multiple, alocai un cod pentru fiecare localizare pentru a reflecta
gravitatea afeciunii.
0207
COMPLICAII ASOCIATE CU NEOPLASMELE

Cnd un pacient se prezint cu o problem i n timpul episodului de ngrijiri afeciunea de baz este identificat,
atunci afeciunii de baz i este alocat un cod de diagnostic principal iar problema n-ar trebui s fie codificat.
EXEMPLUL 1:
Pacientul se prezint cu convulsii. Pacientul nu a fost tratat anterior pentru convulsii. Scanarea CT a artat o
tumor mare de creier.
Tumor a creierului
Nil
73
Neoplasme
Cnd un pacient se prezint cu o problem iar afeciunea de baz este cunoscut la momentul internrii i numai
problema este tratat, atunci problemei i va fi alocat un cod de diagnostic principal iar afeciunea de baz va fi
ordonat ca un cod de diagnostic adiional .
EXEMPLUL 2:
Un pacient care a fost diagnosticat cu tumor a creierului cu 3 luni n urm, este internat pentru convulsii
recurente
Convulsii
Tumor a creierului
Notai c anemia n neoplasme este o combinaie dagger/asterisc (codul de neoplasm i D63.0*) i deci,
neoplasmul trebuie s fie ordonat mai nti avnd n vedere convenia etiologie/manifestare.
Vezi SC 1807 Diagnostice privind durerea i proceduri ale administrrii (controlul) durerii, pag. 230, pentru
informaii asupra codificrii durerii netractabile datorite malignitii.
0214
INTRAGAM
Intragam este o injecie cu gamma globulin utilizat la pacienii cu anticorpi deficitari. Diagnosticul principal
poate fi hipogammaglobulinemia (D80.- Imuno-deficien cu predominarea anomaliilor de anticorp) dar dac nu,
diagnosticului principal stabilit ar trebui s i se aloce i codul de procedur 92181-00 [1885] Injecie cu
gammaglobulin.
0218
LIMFANGITA CARCINOMATOAS
Cnd nu sunt disponibile alte informaii privind natura primar a acestei maligniti, alocai C78.0 Neoplasm
malign secundar al plmnului (principal) plus C80 Neoplasm malign fr specificarea localizrii.
0219
MASTECTOMIE PENTRU MALIGNITATE DEPISTAT PRIN BIOPSIE

Cnd malignitatea se observ la biopsia snului, dar nu sunt gsite celule maligne n specimenul de mastectomie,
codificai diagnosticul original artat de biopsie.
0222
LIMFOM
Localizri extraganglionare
Limfoamele sunt boli sistemice care nu metastazeaz n acelai mod precum tumorile solide. Un limfom,
indiferent de numrul de localizri implicate, nu este considerat metastatic i ar trebui s fie codificat la categoriile
C81C85. Limfoamele nu trebuie s i aibe originea n glandele limfatice. Limfoamele pot s-i aibe originea n
orice esut limfoid pe ntregul corp i pot s nu fie n mod necesar restrnse la ganglionii limfatici sau glande.
Limfoamele considerate ca 'extraganglionare' sau cu o localizare alta dect glandele limfatice (de ex.: stomacul),
ar trebui s li aloce un cod adecvat din categoriile C81C85.
Nu codificai:
C77
Tumora malign a ganglionilor limfatici, secundar i nespecificat
C78.8 Tumora malign secundar a organelor digestive, altele i nespecificate
C79.5 Tumora malign secundar a osului i mduvei osoase
Pentru limfoame.
Limfoamele i pot schimba morfologia de-a lungul timpului de la un grad sczut la unul nalt. De aceea
rezultatele celei mai recente biopsii ar trebui s fie utilizate cnd se aloc un cod de morfologie pentru limfom.
74
Neoplasme
0224
NGRIJIRI PALEATIVE
Definiie
ngrijirile paleative sunt ngrijirile n care intenia clinic sau scopul tratamentului este n primul rnd calitatea
vieii pentru un pacient cu o boal activ, evolutiv, avnd o perspectiv sczut de vindecare sau deloc. Este
evideniat n mod obinuit de o evaluare interdisciplinar i/sau controlul necesitilor fizice, psihologice,
emoionale i spirituale ale pacientului; i un serviciu de consiliere privind durerea i pierderea ireparabil pentru
pacient i familie/persoane care l ngrijesc:
ntr-o unitate de ngrijiri paleative; sau

ntr-un program de ngrijiri paleative desemnat; sau
avnd ca obiectiv principal conducerea de ctre medic a unor ngrijiri paleative sau cnd medicul curant
intenioneaz ca ngrijirile principale clinice s fie paleative.
(Comitetul Naional privind Datele de Sntate. (2001) Dicionar al Datelor Naionale de Sntate, Versiunea
10, AIHW)
Serviciile furnizate de ctre specialitii de ngrijiri paleative includ:
Consultan/ngrijiri clinice
ngrijiri personale
Consiliere spiritual/sprijin emoional
ngrijiri/suport la domiciliu
Educaie
Administrarea cazului/coordonarea ngrijirilor
Clasificare
Diagnostic principal
Z51.5
ngrijirile paleative nu vor fi niciodat alocate ca diagnostic principal.
Un cod de diagnostic principal ar trebui s fie alocat reflectnd diagnosticul ce rezult ntr-o prognoz relativ
redus. De exemplu, un pacient care are n principal HIV/SIDA i care sufer de Sarcomul Kaposi sau alt
malignitate nrudit, ar trebui s aib alocat codul de HIV/SIDA ca diagnostic principal.
Z51.5
ngrijirile paleative ar trebui s fie alocate (ca un cod de diagnostic adiional) numai cnd ngrijirile
acordate pacientului sunt conforme cu definiia de mai sus.
Interveniile ar trebui s fie codificate adecvat.
0227
RECURENA N CICATRICEA MASTECTOMIEI

Dac 'recurena n cicatricea mastectomiei' este nregistrat n foaia clinic fr alt clarificare, ar trebui s fie
codificat la C79.2 Tumor malign secundar a pielii.
0229
RADIOTERAPIE
Pacienii spitalizai pe mai multe zile (adic pacieni care au o diferen ntre data actual i data internrii)
primind radioterapie pentru afeciuni maligne ar trebui s aib afeciunea malign coordonat ca diagnostic
principal, iar codul procedurii oncologice adecvate pentru radiaii de la blocurile [1786] la [1799] Proceduri
oncologice de radiaii. Dac ar fi internri pentru radioterapie pentru aceeai zi (internare i externare n aceeai
zi), Z51.0 edina de radioterapie va fi diagnostic principal urmat de codurile malignitii i procedurii.
75
Neoplasme
0233
MORFOLOGIE
Primele patru caractere reprezint tipul histologic al neoplasmului iar al cincilea caracter indic comportamentul
su. Cnd se aloc coduri de morfologie asigurai-v c notele explicative de la nceputul apendixului 'Morfologia
neoplasmelor' sunt nelese (Volumul 1, Apendix A).
Alocarea codurilor de morfologie este o decizie pentru fiecare stat/teritoriu. De aceea codificatorii clinici ar trebui
s se ghideze dup politica statului/teritoriului lor.
Notai urmtoarele puncte importante:
1. Un cod de morfologie ar trebui s fie alocat ntotdeauna direct dup codul de neoplasm (C00-D48
Neoplasme) atunci cnd se aplic.
2. Un cod de morfologie nu trebuie niciodat s apar ca un cod de diagnostic principal.
3. Comportamentul neoplasmului este indicat de ultimul digit al codului de morfologie. Notai c acest cod de
comportament se poate schimba depinznd de descrierea comportamentului neoplasmului din foaia
clinic. De exemplu, un 'adenocarcinom non-invaziv rspndit superficial' ar trebui s fie codificat mai
degrab la M8143/2 dect la M8143/3 pentru c orict ar fi de superficial rspndit, el este clasificat n mod
normal ca 'malign, localizare primar' (/3), dar descrierea 'non-invaziv' schimb clasificarea tipului de
comportament la /2 'carcinom in situ'.
Toate codurile morfologice la care ne-am referit n acest document sunt din ICD-O a treia ediie.
Dac un diagnostic morfologic conine doi termeni histologici care au coduri M diferite, selecionai cel mai mare
numr deoarece acesta este mai specific n mod obinuit.
EXEMPLUL 1:
Carcinom epidermoid cu celule tranziionale
Carcinom cu celule tranziionale NOS este codificat la M8120/3
Carcinom epidermoid NOS este codificat la M8070/3
n acest caz, numrul mai mare (M8120/3) ar trebui s fie folosit. Este recunoscut c unele spitale pot dori s
colecteze toate codurile M documentate n scopuri de cercetare. De aceea, asigurai-v c numrul mai mare de
cod M este ordonat direct dup codul de malignitate la care se refer.
0234
LOCALIZRI ALTURATE
Localizare primar cunoscut
Dac rspndirea este de la o localizare primar cunoscut ctre un organ sau localizare adiacente, de exemplu
intestin ctre colecist sau jejun ctre ileon, codificai numai localizarea primar. Rspndirea la localizarea
adiacent nu este nici primar, nici secundar n acea localizare i nu este codificat.
Localizare primar necunoscut
O malignitate primar care depete limitele a dou sau mai multe subcategorii n cadrul unei categorii cu trei
caractere i a crei localizare de origine nu poate fi stabilit se clasific la subcategoria cu 4 digit, 8 n cele mai
multe cazuri.
ICD-10-AM furnizeaz urmtoarele coduri pentru anumite neoplasme maligne al cror punct de origine nu poate
fi stabilit i ale cror localizri confirmate depesc dou sau mai multe categorii cu 3 caractere.
C02.8
C08.8
C14.8
76
Leziune depind limba

Leziune depind glandele salivare principale
Leziune depind buza, cavitatea bucal i faringele
Neoplasme
C21.8
C24.8
C26.8
C39.8
C41.8
C49.8
C57.8
C68.8
C72.8
Leziune depind rectul, anusul i canalul anal

Leziune depind cile biliare
Leziune depind aparatul digestiv
Leziune depind organele respiratorii i intratoracice
Leziune depind oasele i cartilagiile articulare
Leziune depind esutul conjunctiv i alte esuturi moi
Leziune depind organele genitale la femeie
Leziune depind organele urinare
Leziune cuprinznd mai multe emisfere cerebrale sau pri ale sistemului nervos central
Localizri vagi
Un neoplasm malign cu localizri alturate (depind limitele), neclasificate altundeva, al crui punct de origine
nu poate fi determinat, ar trebui s fie alocat la C76.- Tumor malign cu alte localizri i locuri ru definite.
Not: Folosirea acestei categorii ar fi garantat numai cnd nu exist informaii specifice disponibile privind
natura neoplasmului (de ex.: neoplasmul malign al pieptului).
0236 VEZI PAG. 73

0237
RECURENA MALIGNITII PRIMARE

Dac malignitatea primar eradicat anterior a recidivat, alocai un cod pentru localizarea primar originar
folosind codul adecvat de la C00-C75. Codificai de asemenea orice localizri secundare menionate.
EXEMPLUL 1:
Pacientul a avut anterior o colectomie sigmoid n 1996 pentru carcinom, acum se prezint cu recuren la rect.
Coduri:
0239
C18.7
M8010/3
Tumor malign a colonului sigmoid

Carcinom NOS
METASTAZE
Expresii cum ar fi 'carcinom metastatic al ovarului' sau 'carcinom metastatic al osului' ar trebui s fie discutate cu
clinicianul pentru a determina dac localizarea declarat este localizare primar sau metastazic.
Adjectivul 'metastatic' este folosit n mod ambiguu, uneori pentru a nsemna depozite secundare altundeva i
alteori pentru a nsemna o localizare primar care metastazeaz. Nici o regul arbitrar nu poate rezolva n mod
satisfctor aceast problem, de aceea codificatorul ar trebui s examineze foaia clinic i, dac este necesar, s
consulte clinicianul pentru clarificri.
Un neoplasm descris ca 'metastatic de la' o localizare ar trebui s fie interpretat ca unul primar al acelei localizri.
Alocai de asemenea codul adecvat pentru neoplasmul secundar.
EXEMPLUL 1:
Carcinom al ganglionilor limfatici axilari i plmnilor, metastatic de la sn.
Sn = localizare primar;
ganglioni i plmni = localizri secundare.
Un neoplasm descris ca 'metastatic la' o localizare ar trebui s fie interpretat ca secundar al acelei localizri.
Alocai de asemenea codul adecvat pentru neoplasm primar.
EXEMPLUL 2:
Carcinom al snului, metastatic la creier.
Sn = localizare primar;
creier = localizare secundar.

77
Neoplasme
Dac dou sau mai multe localizri sunt declarate n diagnostic i toate sunt descrise ca metastatice, iar niciuna ca
primar, codificai ca i 'localizare primar necunoscut' i codificai localizrile declarate ca neoplasme
secundare ale localizrilor declarate.
0241
TUMORA MALIGN A BUZEI

Dou serii de coduri sunt disponibile pentru codificarea tumorii buzei, C00.- Tumor malign a buzei i C44.0
Tumor malign a pielii buzei.
Codul C44.0 Tumor malign a pielii buzei ar trebui s fie folosit pentru leziunile maligne care se produc pe
poriunea cu pr a pielii dintre limita superioar roie i nas (philtrum) sau pe poriunea cu pr a pielii dintre limita
inferioar roie i brbie. Cele mai comune BCC i SCC se produc n afara limitei roii i ar trebui deci s fie
codificate la C44.0 Tumor malign a pielii buzei.
Toate celelalte leziuni maligne descrise ca 'buz', ar trebui s li se aloce un cod adecvat din cadrul C00.- Tumor
malign a buzei.
0242
CARCINOMATOZ DISEMINAT
Codul C80 Tumor malign cu sediu nespecificat ar trebui s fie folosit numai cnd malignitatea este descris ca
o 'carcinomatoz diseminat' sau 'malignitate generalizat' (sau ali termeni similari aa cum sunt descrii n lista
inclus la C80) iar localizrile specifice nu sunt documentate. n cazurile unde localizrile secundare specifice
sunt documentate, acestea ar trebui s fie codificate separat, n loc de C80.
0245
REMISIUNEA N BOLILE IMUNOPROLIFERATIVE MALIGNE I LEUCEMII

Acest standard este furnizat pentru a ajuta n determinarea alocrii celui de-al cincilea caracter pentru conceptele
'n remisiune' i 'fr menionarea remisiunii' la categoriile C88 Boli imunoproliferative maligne, C90 Mielom
multiplu i tumori maligne cu plasmocite i C91C95 Leucemia. Este de asemenea un ghid n diferenierea dintre
conceptele 'n remisiune' i 'istoric al' n ceea ce privete aceste afeciuni. O vindecare definitiv i deci alocarea
unui cod de 'istoric', pot varia mult de la boal la boal i pot fi aplicate numai retrospectiv. De aceea diferena
dup o consultare clinic este fcut mai degrab pe baza continuitii tratamentului malignitii dect pe baza
ncadrrii ntr-un anumit timp.
Definiie
Remisiune complet nici o dovad a semnelor sau simptomelor de malignitate.
Remisiune parial reducerea semnelor i simptomelor tumorii cu > 50% dar exist dovada bolii active.
Acolo unde documentaia este incomplet i singura informaie este n remisiune este necesar s se
clarifice mai departe mpreun cu clinicianul.
Clasificare
Aceste standarde se refer numai la urmtoarele categorii:
C88.C90.C91.C92.C93.C94.C95.-
78
Boli imunoproliferative maligne

Mielom multiplu i tumori maligne cu plasmocite
Leucemia limfoid
Leucemia mieloid
Leucemia monocitar
Alte leucemii cu celule de tip specificat
Leucemia cu celulede tip nespecificate
Neoplasme
cu al 5lea caracter:
0
1
fr a meniona remisiunea
n remisiune
(include remisiunea parial)

(remisiune complet)
Fr menionarea remisiunii ('0')
Al 5-lea caracter al lui 0 (fr menionarea remisiunii) ar trebui s fie alocat cnd:
Este prima prezentare i diagnostic al bolii, sau
Este clar din documentaie c, indiferent dac a existat o reducere a bolii, cea activ nc exist.
n remisiune ('1')
Al 5lea caracter al lui 1 (n remisiune) este alocat cnd:
Clinicianul a considerat 'n remisiune' fr alte informaii privind stadiul sau istoricul bolii iar avizul clinic nu
este disponibil, sau
Pacientul nc mai primete tratament pentru o malignitate neactiv sau pentru efecte secundare ale terapiei
(adic chirurgie, chimioterapie, alt tratament medicamentos etc.).
I
Este clar din documentaie c aceasta este o remisiune complet (nu exist dovada semnelor sau simptomelor
malignitii).
Z85 Antecedente personale de tumor malign
n cazurile n care remisiunea complet este documentat i nu exist nici o dovad c pacientul primete orice
form de tratament pentru malignitate sau pentru efectele secundare ale terapiei, ar trebui s fie alocat un cod
pentru 'istoric de malignitate', atunci cnd este relevant pentru episodul curent de ngrijiri (conform SC 0002
Diagnostice adiionale). Codurile posibile pentru 'istoricul malignitii' sunt:
Z85.6 Antecedente personale de leucemie
Z85.7 Antecedente personale de alte tumori ale esutului limfoid, hematopoietic i nrudite
0246
POLIPOZ ADENOMATOAS FAMILIAL

Definiie
Polipoza adenomatoas familial (FAP) este cauzat de o mutaie ntr-o gen numit gena APC. Toat lumea
poart aceast gen APC, dar persoanele care sufer de FAP au o copie schimbat sau mutant a genei. Odat ce
aceast schimbare s-a produs n gen, ea poate fi transmis de la printe la copil (motenit). FAP poate ncepe
nc de la vrsta de 10 ani cnd mii de polipi potenial canceroi se dezvolt n colon. Mai mult de 90% dintre
persoanele cu FAP dezvolt cancer de colon la vrsta de aproximativ 50 de ani.
Clasificare
D12.6 Tumor benign de colon, nespecificata
M8220/0 Polipoz adenomatoas a colonului
Z83.7
Antecedente familiale de tulburri ale aparatului digestiv
SAU
Z80.0
Antecedente familiale de tumor malign a aparatului digestiv
Dac un pacient cu polipoz adenomatoas familial dezvolt un adenocarcinom de colon, notai c un cod
morfologic adecvat este M8220/3 Adenocarcinom n polipoza adenomatoas a colonului.
Persoanele care prezint risc la FAP datorit unui istoric familial al bolii vor avea screening la intervale regulate
(vezi SC 2111 Screening pentru tulburri specifice, pag. 276).
79
Neoplasme
0247
CANCER DE COLON EREDITAR NON-POLIPOZIC

Definiie
Cancerul de colon ereditar non-polipozic (HNPCC) este cauzat de o mutaie genetic, similar cu polipoza
adenomatoas familial (FAP). Termenul 'non-polipozic' este folosit pentru a face distincia dintre aceast
afeciune i FAP. HNPCC reprezint aproximativ 15% din toate tipurile de cancer de intestin. O persoan care
motenete aceast mutaie de gen are aproximativ o ans de 80% de a dezvolta un cancer de intestin.
Clasificare
Dac un cancer de colon ereditar non-polipozic (HNPCC) este documentat alocai urmtoarele coduri:
C18.Z80.0
Tumor malign a colonului

Antecedente familiale de tumor malign a aparatului digestiv
Persoanele care prezint risc pentru HNPCC datorit unui istoric familial al bolii vor avea screening la intervale
regulate (vezi SC 2111 Screening pentru tulburri specifice, pag. 276).
80
Bolile sngelui i ale organelor hematopoietice
BOLI ALE SNGELUI I ORGANELOR HEMATOPOIETICE I

UNELE TULBURRI ALE SISTEMULUI IMUNITAR
0301
PROCURAREA I TRANSPLANTUL CELULEI STEM

Definiie
Celula stem
Mduva osoas este sursa tuturor celulelor de snge, incluznd eritrocitele, leucocitele i trombocitele. Mduva
osoas produce o celul imatur, nedifereniat, numit celula stem. Aceast celul nu este nc gata s fie
difereniat ntr-un tip de celul specific. n acest stadiu, celula stem este flexibil i are potenialul de a forma
oricare dintre varietile celulelor de snge mature.
Procurarea celulei stem
Procurarea celulelor stem implic ndeprtarea celulelor stem fie din mduva osoas, fie din sngele periferic
(incluznd sngele din mduva spinrii). Celulele stem din sngele periferic sunt corectate prin aferez n care
celulele stem sunt separate din snge i reinute. Mduva osoas este procurat folosind multiple aspiraii ale
mduvei osoase din creasta iliac.
Celulele stem pot fi procurate de la:
Un pacient cu o boal cunoscut, cum ar fi una malign pentru reinfuzare terapeutic la un stadiu mai trziu
(donare autolog) sau
Un donator sntos pentru infuzare la alt persoan (donare alogenic) sau
Cordonul ombilical al ftului sau placenta sa (donare alogenic).
Afereza (nelegnd 'extracie') este un proces n care sngele este scos temporar din corp iar un instrument
medical denumit separator de celule de snge folosete fora centrifug pentru a separa i colecta componenta
dorit din snge. Restul sngelui este reinfuzat napoi n donator
Transplantul celulei stem
Transplantul celulei stem poate fi realizat prin folosirea celulelor stem obinute fie din mduva osoas, fie din
sngele periferic. Transplantul celulei stem poate fi efectuat pe pacienii cu boli incluznd leucemia, limfomul,
mielomul multiplu, neuroblastomul i sarcomul Ewing, la care terapia standard nu ar vindeca aceti pacieni.
Exist o varietate de alte tulburri maligne i non-maligne incluznd anemia aplastic, thalassemia major i
tulburrile autoimune, care pot fi tratate prin transplantul celulei stem.
n primele etape ale transplantului pacientul primete chimioterapie n doze mari cu sau fr tratament de radiaie
potrivit unui protocol care a fost stabilit. Dup completarea chimioterapiei i/sau tratamentului de radiaii, celulele
stem colectate anterior sunt transplantate pacientului prin infuzare.
n timpul transplantului celulei stem autologe, celule stem pstrate criogenic sunt dezgheate (de obicei prin baie
de ap) i infuzate rapid napoi pacientului. ntr-un transplant alogenic, celulele stem sunt infuzate, dup colectare
proaspt sau dup dezgheare dac sunt pstrate criogenic, sau uneori dup manipularea de ndeprtare a
celulelor roii sau plasm n cazul unei grupe de snge nepotrivite.
Clasificare
Procurarea de celule stem via aferez
Episoadele de ngrijire de o singur zi (adic internat i separare n aceeai zi) unde pacientul este internat n mod
special pentru afereza celulelor stem, ar trebui s aib ca diagnostic principal Z51.81 Afereza.
83
Episoadele de ngrijiri pe mai multe zile (adic separat n ziua de dup data internrii) n timpul crora afereza
celulelor stem este efectuat, ar trebui s aib un cod de diagnostic principal al afeciunii care necesit tratament.
Nu este necesar alocarea codului Z51.81 Afereza ca un cod de diagnostic adiional.
Codul(rile) adecvat(e) ar trebui s fie alocat de la blocurile [1892] Aferez.
Procurarea celulelor stem din mduva osoas
Episoadele de ngrijire de o singur zi (adic internat i separare n aceeai zi) unde pacientul este internat n mod
special pentru aspiraia mduvei osoase, n vederea procurrii celulelor stem ar trebui s aib un diagnostic
principal Z52.3 Donator mduv osoas.
Episoadele de ngrijiri pe mai multe zile (adic separat n ziua de dup data internrii) n timpul crora aspiraia
mduvei osoase pentru procurarea celulelor stem este efectuat, ar trebui s aib un cod de diagnostic principal al
afeciunii care necesit tratament. Nu este necesar alocarea codului Z52.3 Donator mduv osoas ca un cod de
diagnostic adiional.
13700-00 [801] Procurarea mduvei osoase pentru transplant ar trebui s fie alocat ca un cod de procedur.
Transplant
Complexitatea transplantului celulei stem este legat de tipul de donator. Codurile de procedur pentru diferitele
tipuri de donatori sunt dup cum urmeaz :
Tipul de donator
Pacientul nsui (autolog)
Codurile procedurii
13706-07 [802]
Transplantul de mduv osoas sau celule stem autologe, fr
procesare in vitro
SAU
Transplantul de mduv osoas sau celule stem autologe, cu
13706-08 [802]
procesare in vitro
Familie compatibil
13706-00 [802]
13706-06 [802]
Singenic (gemeni identici)
13706-00 [802]
13706-06 [802]
Familie incompatibil
13706-09 [802]
13706-10 [802]
Compatibilitate nenrudit
13706-09 [802]
13706-10 [802]
0302
Transplantul de mduv osoas sau celule stem alogenice,

donator compatibil, fr procesare in vitro
SAU
donator compatibil, cu procesare in vitro
donator compatibil, fr procesare in vitro
SAU
donator compatibil, cu procesare in vitro
Transplantul de mduv osoas sau celule stem aloganice, alt
donator, fr procesare in vitro
SAU
donator, cu procesare in vitro
donator, fr procesare in vitro
SAU
donator, cu procesare in vitro
TRANSFUZII DE SNGE
Transfuziile de snge i infuzrile de produse de snge ar trebui s fie codificare ori de cte ori se efectueaz.
Transfuziile multiple ale aceluia produs de snge, n cadrul aceluiai episod de ngrijiri, ar trebui s fie reflectate
numai de un singur cod de procedur. Dac se face transfuzia mai multor tipuri de produse de snge dect unul
singur ntr-un episod de ngrijiri, ar trebui s fie alocate coduri adecvate pentru acele produse diferite.
84
EXEMPLUL 1:
Pacient cruia i se face o transfuzie cu concentrat celular de 3 ori n timpul unui episod de ngrijiri.
Alocai
13706-02 [1893]
Transfuzie de concentrat celular numai o dat
EXEMPLUL 2:
Pacient cruia i se face o transfuzie cu concentrat celular i gammaglobulin n timpul unui episod de ngrijiri
Alocai
0303
13706-02 [1893]
13706-05 [1893]
Transfuzie de concentrat celular i

Transfuzia de gammaglobulin
PROFIL ANORMAL AL COAGULRII

Pacienii folosind ageni anticoagulani deseori necesit internarea n spital pentru stabilizarea preoperatorie sau
postoperatorie a nivelelor anticoagulante (warfarine). n mod similar, cnd nivelele anticoagulante nu controleaz
o afeciune sau dac nivelele anticoagulante necesit o ajustare, poate fi necesar o internare n spital.
Clasificare
n cazurile n care pacienii sunt admii pentru stabilizarea nivelelor anticoagulante (de ex.: warfarin, heparin,
clexane sau fragmin) naintea unei intervenii chirurgicale sau cnd durata de spitalizare a unui pacient este
extins pentru stabilizare postoperatorie, alocai Z92.1 Antecedent personal de utilizarea (actual) pe termen lung
de anticoagulante ca un cod adiional. n cazurile n care pacienii sunt internai pentru tratamentul profilului de
coagulare anormal (de asemenea cunoscut ca INR instabil, supra efect warfarin, sub efect warfarin, timp
prelungit de sngerare, timp anormal de sngerare etc.) alocai D68.3 Tulburri hemoragice datorit
anticoagulantelor circulante.
EXEMPLUL 1:
Diagnostic: Pacient cu anticoagulani pe termen lung, internat cu o zi nainte de TURP pentru heparinizare.
Cod:
Z92.1
Antecedent personal de utilizarea (actual) pe termen lung de anticoagulante

(ca un cod adiional)
EXEMPLUL 2: (VEZI DE ASEMENEA SC 1902 Efectele adverse ale medicamentelor, pag. 235)
Diagnostic: Pacient pe warfarin pentru fibrilaie atrial internat cu toxicitate warfarin cauzat de epistaxis.
Coduri:
D68.3
R04.0
Y44.2
Tulburri hemoragice datorit anticoagulantelor circulante

Epistaxis
Anticoagulante cauznd efecte adverse n folosire terapeutic
Un cod pentru un loc adecvat al producerii (Y92.-).

EXEMPLUL 3: (VEZI SI SC 1901 Otrvire, pag. 235)
Diagnostic: Domn n vrst internat pentru c a luat o doz incorect de warfarin avnd ca rezultat supra efect
de warfarin.
Coduri:
T45.5
D68.3
X44
Otrvire prin anticoagulante

Tulburri hemoragice datorit anticoagulantelor circulante
Intoxicaii accidentale prin i la expunere la alte medicamente i substane biologice
nespecificate
Un cod pentru un loc adecvat al producerii (Y92.-) i un cod de activitate (U73.-).

EXEMPLUL 4:
Diagnostic: Un pacient cu istoric de DVT, tratat cu warfarin n ultimii 2 ani este internat pentru CABG.
Externarea a fost ntrziat n timp ce warfarina a fost stabilizat post intervenie chirurgical.
Cod:
Z92.1
Antecedent personal de utilizarea (actual) pe termen lung de anticoagulante

(ca un cod adiional)
85
Bolile endocrine, de nutriie i metabolism
BOLILE ENDOCRINE, DE NUTRIIE I METABOLISM
0401
DIABET MELLITUS I REGLEMENTAREA INTOLERANEI LA GLUCOZ

REGLAREA INTOLERANEI LA GLUCOZ (IGR)
Tolerana sczut la glucoz (IGT) i tolerana sczut a glicemiei pe nemncate (IFG) se refer la strile
metabolice anormale care sunt intermediare ntre homeostaza normal a glucozei i diabet. IGR poate evolua spre
diabet , s rmn static sau s treac la normal.
IGT este definit ca un nivel al glucozei plasmatice recoltat pe nemncate sub 6,9 mmol/L i cu un nivel al
glucozei plasmatice de 7,811,0 mmol/L la un interval de 2 ore dup administrarea unei cantiti de glucoz*, n
timp ce IFG este definit ca un nivel al glucozei plasmatice pe nemncate ntre 6,16,9 mmol/L.
Pacienii cu IGR par a fi nclinai ctre complicaii majore cardiovasculare ca cele cu diabet mellitus.
DIABET MELLITUS
n Clasificarea revzut a Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) privind diabetul mellitus (1999), acesta a fost
categorizat dup etiologie i/sau patogenez. Fiecare tip are trsturi speciale care au implicaii pentru ngrijirea
pacientului.
Tipurile de diabet mellitus sunt n aceast clasificare:
Diabet tip 1
la care ne-am referit anterior ca diabet mellitus insulino-dependent (IDDM)
Diabet tip 2
la care ne-am referit anterior ca diabet mellitus non-insulino-dependent (NIDDM)
Alte tipuri specificate de diabet

(include diabetul secundar la alte tulburri)
Diabet gestaional
Aceast clasificare include afeciunile (deseori denumite 'complicaii') care se produc de obicei CU diabet mellitus
sau IGR. Aceste afeciuni pot sau nu pot s fie cauzate de ctre tulburri metabolice, totui prezena unei relaii
cauz-efect nu afecteaz alocarea codului.
Principiile generale de clasificare n diabetul mellitus sunt:
* n plus fa de codul(rile) de diabet de la E10E14, alocai coduri de la alte capitole atunci cnd este
necesar, pentru a descrie complet diagnosticul clinic.
* Numai afeciunile indexate la 'Diabet, diabetic' pot fi clasificate la categoriile 'cu complicaii' de la
E10E14.
* TOATE complicaiile curente ale diabetului ar trebui s fie codificate pentru a reflecta corect severitatea
fiecrui caz de diabet. Aceasta poate necesita un numr de coduri care s fie alocate.
* Cnd tipul de diabet nu este specificat, mai ales la pacienii sub vrsta de 40 de ani, ar trebui s se
clarifice mai departe mpreun cu clinicianul nainte de a aloca un cod de la E14.- Diabet mellitus
nespecificat.
* Conform recomandrilor OMS se folosesc 75gr glucoz anhidr pulvis dizolvat n 250-300 ml ap (n.n.).
87
Diabetul tip 1 este caracterizat prin distrugerea autoimun a insulelor de celule care produc insulin ducnd
la insuficien de insulin i de obicei la o total absen a produciei de insulin. Este forma predominant de
diabet care se produce nainte de vrsta de 30 de ani, dar se poate produce la orice vrst. ntr-adevr majoritatea
pacienilor cu diabet tip 1 din comunitate va fi mai mare de 40 de ani. O minoritate de pacieni (la care ne putem
referi i ca 'Diabet tip1b') nu au auto-anticorpi detectabili. Deoarece diabetul tip 2 cuprinde peste 85% din toate
cazurile de diabet, tipul 1 la pacienii mai n vrst este un tip mai puin comun.
Un numr mic dar semnificativ de pacieni mai n vrst dezvolt deseori un diabet tip 1 cu o dezvoltare mai
gradual dect apare n mod obinuit la indivizii mai tineri. Ne putem referi la acest grup ca la un diabet autoimun
latent la aduli (LADA).
Pacienii cu diabetul tip 1 sunt nclinai ctre ketoz i necesit terapie cu insulin pentru supravieuire.
'Luna de miere'
Pacienii cu diabet tip 1 imediat dup diagnosticare pot trece printr-o perioad variabil (deseori scurt) cnd
necesitile tratamentului cu insulin pentru meninerea nivelelor acceptabile ale zahrului n snge scad
semnificativ. ntr-adevr, n unele cazuri, nici o terapie cu insulin nu poate fi necesar; aceast faz de remisiune
temporar se numete deseori luna de miere, dar nu invalideaz clasificarea diabetului la asemenea pacieni ca
fiind de tip 1.
Diabet tip 2 este un sindrom heterogen i rezult din contribuiile diferite ale secreiei defectuoase de insulin
i rezistena la insulin. Este forma predominant a diabetului, mai ales la anumite grupuri etnice din Australia
cum ar fi:
Aborigenii australieni i insularii din Torres Strait,

Insularii din Oceanul Pacific i Oceanul Indian,
indivizii din Asia, India subcontinental i Orientul Mijlociu.
La aceste populaii diabetul tip 1 este relativ neobinuit chiar prin comparaie cu populaiile caucaziene.
Vrsta la debutul diabetului tip 2 scade, probabil ca un rezultat al creterii prevalenei supragreutii i indivizilor
obezi, cu toate c unii copii i adolesceni afectai au o greutate normal. Indivizii cu diabetul tip 2 din aceste
grupe de vrst difer de cazurile MODY (vezi mai jos) din moment ce ei sunt rezisteni la insulin n mod
obinuit i le lipsesc efectele genetice identificabile n cazurile MODY. Se estimeaz c din cauza acestei
incidene i prevalene crescute, pacienii cu diabet tip 2 din aceste grupe de vrst pot s ntreac n curnd ca
numr indivizii cu diabet tip 1.
Terapia cu insulin
Terapia cu insulin pentru pacieni n vederea controlului diabetului tip 2 i a altor tipuri specifice de diabet crora
nu li se administreaz n mod obinuit insulin, este extrem de obinuit n spitalele unde pacienii sunt internai
din alte motive, de exemplu boal nu necesar asociat cu diabet, traum sau pentru intervenie chirurgical sau
alte proceduri. n mod adiional, n practica clinic, peste 30% din pacienii cu diabet tip 2 primesc numai terapie
cu insulin sau n combinaie cu ageni orali hipoglicemici.
Not: Tratamentul prin terapia cu insulin nu determin tipul de diabet i nu evideniaz dependena de insulin.
Alte tipuri specifice de diabet (incluznd diabet secundar fa de alte tulburri)

Acestea includ:
Defecte genetice ale funcionrii celulelor beta
Defecte genetice ale aciunii insulinei
Bolile pancreatice exocrine
Infecii
Endocrinopatii
Diabet indus de medicamente sau indus chimic
Boli mediate de sistemul imunitar
Alte sindroame genetice uneori asociate cu diabet.

88
CLASIFICARE
Cnd sunt documentate alte tipuri specifice de diabet, codificai la E13.- i alocai de asemenea codul adecvat
pentru tulburarea de baz sau sindromul genetic asociat.
Cnd este secundar fa de tulburarea de baz sau se asociaz cu sindromul genetic, IGR documentat ar trebui s
fie codificat la E09.- Reglementarea intoleranei la glucoz, iar un cod adiional adecvat ar trebui s fie alocat
pentru tulburarea de baz sau pentru sindromul genetic asociat.
Defecte genetice
Acest grup de tulburri include defectele rare ale funcionrii celulelor beta care afecteaz secreia insulinei i
disfuncia localizrilor receptorilor de insulin afectnd aciunea insulinei (rezisten la insulin).
Diabet cu debut matur care apare la tineri (MODY) este restricionat la cazurile cu defecte monogenice specifice
ale funcionrii celulelor beta care provoac intoleran la secreia insulinei cu tulburare minim sau deloc a
rezistenei insulinei, adic aciune normal insulinic.
Boli pancreatice exocrine
Multe forme ale bolii pancreatice exocrine pot duce la diabet sau IGR. Acestea includ ndeprtarea chirurgical a
esutului pancreatic, neoplazia (adenocarcinom pancreatic), trauma, pancreatita acut i cronic, pancreatopatia
fibrocalculoas, boala pancreatic cu insuficien proteinic, hemocromatoza, fibroza cistic i betathalassemia
major.
CLASIFICARE
Cnd pancreatectomia total sau parial provoac diabet sau IGR, diabetul sau IGR-ul care rezult ar trebui s fie
codificate la E89.1 Hipoinsulinemia postprocedural i nu la E13 sau E09 pentru episodul de ngrijiri n timpul
cruia a fost efectuat intervenia chirurgical. Consecutiv, pacienii internai pentru alte motive dect sechele
postchirurgicale ar trebui s fie codificai adecvat la E13 sau E09.
Infecii
Diabetul poate fi cauzat de virus n mod direct distrugnd insulele pancreatice sau prin inducerea mecanismelor
autoimune care distrug insulele. Aceti virui includ parotidita epidemic, Coxsackie B, retroviruii, rubeola (mai
ales congenital sau infecie intrauterin), cytomegalovirus (CMV) i virusul Epstein-Barr (EBV).
Not: Hiperglicemia poate fi evident n timpul stresului multor infecii, dar dac este tranzitorie nu reflect n
mod necesar diabetul (vezi SC 0403 Hiperglicemia, pag. 101) dup cum OMS-ul specific condiii
adecvate pentru efectuarea testelor de diagnostic la diabet/IGR, al cror rezultat poate fi invalidat de boala
intercurent.
Endocrinopatiile
Diabetul sau IGR asociate cu rezistena la insulin se dezvolt deseori n boala Cushing, acromegalia, Sindromul
lui Conn, glucagonomul, somatostatinomul, hipertiroidia, phaeochromocytomul, hipersecreia de androgen
ovarian i sindromul ovarian polichistic (PCOS). Homeostaza normal a glucozei poate fi refcut dup tratarea
cu succes a unora dintre aceste afeciuni.
Indus medicamentos sau indus chimic
Diabetul sau IGR pot fi cauzate de o varietate de medicamente folosite n mod obinuit incluznd corticosteroizi,
estrogeni, tiroxin (hormon tiroidian), diuretice tiazidice, agoniti alfa-adrenoreceptori, dilantin, acid nicotinic i
agoniti beta-adrenoreceptori. Homeostaza normal a glucozei poate fi refcut dup ncetarea medicaiei.
Unele medicamente incluznd diazoxid, somatostatin, ciclosporin, alfa-interferon i pentamidin i anumite
produse chimice, de ex.: Vacor (un rodenticid), provoac n mod caracteristic diabet necesitnd terapie cu insulin
pe via.
89
CLASIFICARE
Cnd diabetul sau IGR sunt induse medicamentos sau sunt induse chimic, alocai codul adecvat E13.- sau E09.- i
un cod adiional pentru cauza extern (Capitolul XX) pentru a identifica medicamentul sau produsul chimic
implicate.
Boli mediate de sistemul imunitar

Diabetul poate fi asociat cu un numr de boli ale imunitii, de exemplu boala celiac, boala Addison, boala
tiroid autoimun (mixedemul datorit tiroiditei Hashimoto sau bolii Graves), sindromul I i II autoimun
poliglandular, artrita reumatoid i sindromul Stiff Man i n cele mai multe cazuri, necesit tratament cu insulin.
Sindroame genetice
Numeroasele tulburri genetice cu defecte genetice identificate, asociate cu diabet sau IGR, sunt toate rare.
Diabetul poate fi evideniat la o vrst timpurie, de ex.: sindromul Alstrm, sindromul Lawrence-Moon-Biedl,
pseudo-sindromul Refsum, sindromul Werner, sindromul Prader-Willi, distrofia con progresiv, sindromul Turner
i sindromul Down.
CLASIFICARE
n sindromul Prader-Willi (Q87.14) obezitatea datorit hiperfagiei vorace este o trstur invariabil care nu
trebuie s fie codificat separat.
Not: Unele tulburri specifice sunt asociate n mod obinuit mai mult cu IGR dect cu diabetul. Printre acestea
sunt anumite sindroame genetice i endocrinopatii incluznd sindromul Turner, sindromul Klinefelter,
sindoamele MEN 2a i 2b, sindromul Cockayne, sindromul Prader-Willi, achrondroplazia, sindromul
Down i phaeochromocitomul ereditar.
Diabet mellitus complicnd sarcina

Diabetul mellitus aproape ntotdeauna complic sarcina. Starea de sarcin poate destabiliza diabetul care poate fi
motivul principal pentru ngrijiri obstetrice.
CLASIFICARE
Diabetul mellitus care complic sarcina este clasificat la categoria O24 Diabet mellitus n cursul sarcinii.
O24.0
O24.1O24.2O24.3-
Diabet mellitus preexistent, tip 1, n sarcin

Diabet mellitus preexistent, tip 2, n sarcin
Diabet mellitus preexistent, alt tip specificat, n sarcin
Diabet mellitus preexistent, alt tip nespecificat, n sarcin
Aceste coduri ar trebui s fie alocate acelor femei diagnosticate cu diabet care precede sarcina.
Cnd diabetul preexistent cu complicaii este prezent n timpul sarcinii, alocai codul(rile) adiionale adecvate de
la E10E14.
Diabetul gestaional
n timpul sarcinii OMS-ul mparte n categorii de diabet orice grad al intoleranei la glucoz ntr-un test condus
corect privind tolerana la glucoz i nu distinge IGR.
Diabetul gestaional care a devenit evident nu mai trziu de a 24-a sptmn de sarcin, nu poate fi difereniat de
intolerana la glucoz sau de diabetul tip 2 diagnosticat mai nti n acea faz a sarcinii. Chiar la acele femei cu
diabet gestaional a cror toleran la glucoz revine la normal dup natere (cel mai obinuit scenariu ntlnit),
riscul dezvoltrii ulterioare a diabetului tip 2 crete progresiv afectnd majoritatea acestor femei, mai ales pe cele
care rmn supraponderale sau obeze i/sau inactive fizic.
90
CLASIFICARE
O24.4- Diabet mellitus survenit n timpul sarcinii este adecvat acolo unde IGR sau diabetul este mai nti depistat
prin testul de toleran la glucoz avnd n vedere criteriile OMS, nu mai trziu de a 24-a sptmn de sarcin.
Acolo unde exist ndoial privind momentul debutului care poate reflecta un diabet nediagnosticat, dar
preexistent, unor asemenea cazuri ar trebui s li se acorde codul O24.9- Diabet mellitus n sarcin, debut
nespecificat.
Dac IGR a fost confirmat naintea sarcinii, alocai un cod de la subcategoria E09 Reglementarea toleranei la
glucoz.
Diabetul gestaional poate reveni ntr-o sarcin urmtoare i cnd aceasta se produce, alocai un cod pentru
diabetul gestaional cu Z87.5 Istoric personal al complicaiilor sarcinii, naterii i luziei ordonat direct dup el.
Afeciuni neonatale asociate cu diabetul matern

Clinicienii diagnosticheaz rareori diabetul mellitus neonatal tranzitoriu P70.2 Diabet mellitus neonatal, i nu
folosesc n mod obinuit termenul de 'pseudo-diabet'. Cnd aceti termeni sunt folosii, clinicianului ar trebui s i
se cear s confirme caracterul lor adecvat pentru a le distinge de diabetul diagnosticat n perioada neonatal, un
lucru rar el nsui.
Se produce deseori o descretere ocazional a zahrului n snge la nou-nscuii din mame diabetice i, de obicei,
se atribuie afeciunii materne.
CLASIFICARE
Sunt posibile dou alocri de coduri pentru nou-nscutul cu o asemenea descretere ocazional a zahrului din
snge atribuit diabetului matern:
P70.0
P70.1
Sindromul copilului cu mam cu diabet gestaional

Sindromul copilului cu mam diabetic
Aceste diagnostice ar trebui s fie clarificate mpreun cu clinicianul i confirmate de rapoarte de laborator. Cnd
nu sunt alte informaii disponibile privind durata diabetului mamei (adic diabet preexistent diagnosticat mai nti
n timpul sarcinii sau gestaional), alocai codul P70.1 Sindromul copilului cu mam diabetic.
Terapia cu insulin n sarcin
Terapia cu insulin este folosit de obicei pentru controlul adecvat al tuturor tipurilor de diabet n sarcin
(preexistent sau gestaional) deoarece n practica curent clinic folosirea agenilor hipoglicemici orali n timpul
sarcinii este considerat, n general, inoportun, cu toate c n circumstane speciale folosirea lor poate fi
justificat de specialistul curant.
CLASIFICARE
Pentru codurile O24.1O24.9 subdiviziunile cu cinci caractere urmeaz s fie alocate pentru a indica dac
pacientul a fost tratat cu insulin (.1) sau tratat fr insulin (.2)
Sindromul metabolic/sindromul rezistenei la insulin

Majoritatea pacienilor cu IGR, diabet tip 2 i multe tipuri specifice de diabet sunt supraponderali sau obezi i, att
hipertensiunea, ct i hiperlipidemia (mai precis denumit dislipidemia) sunt deseori combinate mai degrab la
aceti pacieni dect la populaia general. O combinaie a acestor tulburri, care sunt asociate cu rezistena la
insulin i/sau hiperinsulinism, contribuie la boala macrovascular i de aici la riscul unei boli majore
cardiovasculare. Cnd aceast mbinare este prezent, ne referim la ea printr-un numr de termeni incluznd
'sindromul metabolic', 'sindromul X' sau 'sindromul rezistenei la insulin'.
Alte componente ale aa-numitului 'sindrom metabolic' au fost descrise (de ex.: hiperuricemia, tulburri de
coagulare etc.) dar ele nu au fost aprofundate din necesitatea de a introduce ntr-o categorie acest sindrom.
91
Obezitate/Supraponderal
Depunerea grsimii viscerale este foarte important n inducerea rezistenei la insulin asociat cu diabet sau IGR,
i cnd este confirmat, este asociat cu obezitatea care este tipic central (abdominal) n distribuie.
Clasificarea OMS a 'supraponderabilitii' i 'obezitii' este dup cum urmeaz:
Supraponderal (gradul 1 de obezitate) este definit ca BMI (indicele masei corporale) de 2529.9 kg/m2
Obezitate (gradul 2) este definit ca BMI 3039.9kg/m2
'Obezitate morbid' (gradul 3) este definit ca BMI > 40kg/m2
Aceste iruri de BMI se aplic postpubertal persoanelor caucaziene. Pentru pacienii copii i adolescenii
prepubertali, standardele specifice de vrst ar trebui s fie consultate i/sau clinicianului ar trebui s i se cear s
clarifice ncadrarea obezitii/supraponderalitii.
n practic distribuia grsimii anormale i excesive poate fi de asemenea msurat prin 'indicele talie-old'
(WHR) unde WHR anormal este > 0.90 la brbai i > 0.85 la femei.
Hipertensiune
Hipertensiunea este definit ca fiind presiunea sngelui fix depind 140/90 mm Hg.
Dislipidemia
Caracteristica dislipidemiei este atribuit rezistenei la insulin exprimat printr-o cretere pe nemncate a
trigliceridelor (1.7 mmol/l) i scderii fraciei HDL-colesterol (0.9 mmol/l pentru brbai, 1.0 mmol/l pentru
femei).
Unii pacieni cu diabet sau IGR pot avea de asemenea anormaliti documentate ale lipidelor necaracteristice
rezistenei la insulin, incluznd 'hipercolesterolemia' necalificat.
Acanthosis nigricans
Acanthosis nigricans este o tulburare a pielii asociat n mod caracteristic strilor de rezisten la insulin (mai
ales congenital) i nu diabetului tip 1.
Not: Cu toate c sindromul ovarian polichistic (PCOS) i hipersecreia androgenilor ovarieni sunt asociai n
mod clasic cu rezistena la insulin, aceste tulburri sunt, de obicei, catalogate ca endocrinopatii (vezi Alte
tipuri de diabet specificate, pag. 88) i ar trebui s li se aloce codurile E13.- Alte forme de diabet mellitus
specificate sau E09.1- Intolerana la glucoz cu trsturi de rezisten la insulin, dup cum este cazul.
Clasificare
E1-.72 *Diabet mellitus cu trsturi de rezisten la insulin sau E09.1 Intolerana la glucoz cu trsturi de
rezisten la insulin, dup cum este cazul ar trebui s fie alocate cnd:
1. 'Rezistena la insulin' este confirmat prin msurtori de laborator
SAU
2. Depozitul de grsime visceral crescut este documentat i/sau confirmat prin studii imagistice sau n timpul
interveniilor chirurgicale abdominale
SAU
3. Una sau mai multe dintre urmtoarele afeciuni este documentat cu diabet mellitus:
acanthosis nigricans
dislipidemia (creterea pe nemncate a trigliceridelor i scderea fraciei HDL-colesterol)
hiperinsulinism
obezitate numai cnd aceste criterii sunt documentate:
BMI > 30 kg/m2
SAU
WHR > 0.95 la brbai
> 0.80 la femei
92
SAU
4. Hipertensiunea este documentat n plus fa de oricare dintre afeciunile de la punctul 3
SAU
5. Hipertensiunea este documentat cu 'obezitate' neclasificat.
Codurile adiionale de diagnostic ar trebui s fie alocate pentru obezitate, hipertensiune, hiperinsulinism,
acanthosis nigricans sau dislipidemia dup cum este cazul.
Not: Cnd 'obezitatea' neclasificat (E66.-), hipertensiunea (I10) sau alt tulburare lipidic (E78.-) este/sunt
documentat(e) cu diabet mellitus sau IGR i nici unul dintre criteriile de mai sus nu se ntlnesc, alocai
codul adecvat pentru diabet sau IGR cu aceste afeciuni drept diagnostice adiionale.
n mod obinuit nu exist nici un cod specific n ICD pentru sindromul metabolic/sindromul rezistenei la insulin
fr diabet sau IGR; n aceast situaie ar trebui s fie codificat separat fiecare tulburare component
documentat (de ex.: dislipidemia caracteristic, acanthosis nigricans etc.).
COMPLICAII N DIABET - ACUTE
Complicaii metabolice acute

Diabet cu ketoacidoz (DKA) apare rar la pacienii care nu sunt dependeni de insulin pentru a supravieui,
cu toate c el poate fi observat la ali pacieni diabetici cu sepsis sever sau infecii. Aceste determinri sunt
glicozuria 4+, ketonuria grav, hiperglicemia, acidoza metabolic (pH sczut al sngelui arterial i nivel sczut
plasmatic al bicarbonatului). Clinicienii rareori msoar nivelele ketonei n snge (ketonemia) pentru a confirma
diabetul cu ketoacidoz DKA.
DKA deseori se manifest prin somnolen i letargie, dar rar o stare comatoas, i n consecin ar trebui s se
aloce rar codul E1-.12 *Diabet mellitus cu ketoacidoz, cu com.
Pacienii cu ketoacidoz pot avea un grad de hiperosmolaritate, dar aceasta nu afecteaz codul folosit (E1-.1-).
CLASIFICARE
Dac ketoacidoza este aparent n diabet, alocai E1-.1- *Diabet cu ketoacidoz i un cod de diagnostic
adiional E87.0 Hiperosmolaritate i hipernatremie, dac hiperosmolaritatea este de asemenea documentat.
Acolo unde DKA apare ca un rezultat al non-complianei cu tratamentul prescris de insulin, asemenea
comportament ar trebui s fie codificat (vezi SC 0517, Non-compliana cu tratamentul, pag. 111).
Diabetul cu hiperosmolaritate care se prezint ca o com non-ketotic hiperglicemic hiperosmolar (NKHHC)
apare de cele mai multe ori la pacienii mai n vrst i este rar la pacienii cu diabet tip 1.
Acidoza lactic (E1-.13 Diabet mellitus cu acidoz lactic, fr com, E1-.14 *Diabet mellitus cu acidoz
lactic, cu com) se dezvolt de cele mai multe ori la pacienii cu sepsis sever sau tulburri severe datorit
utilizrii alcoolului, sau indivizii cu insuficien semnificativ renal sau hepatic sau boal cardiac ce provoac
colaps circulator datorit faptului c a fost tratat anterior cu un hipoglicemiant oral de tip metformin.
CLASIFICARE
n puine cazuri de acidoz diabetic, pot apare mpreun ketoacidoza i acidoza lactic. n acesta cazuri alocai :
E1-.15
*Diabet mellitus, cu ketoacidoz, cu acidoz lactic, fr com
SAU
E1-.16
* Diabet mellitus, cu ketoacidoz, cu acidoz lactic, cu com
Diabet pentru stabilizare
Pacienii, care necesit stabilizarea diabetului slab controlat, includ persoane pentru iniierea terapiei cu insulin
care sunt considerate eec la tratament secundar cu ageni orali hipoglicemici. n ciuda controlului glicemic
nestabil sau slab aceti pacieni, prin definiie, nu sunt ketotici. Un asemenea diabet slab controlat poate s nu fie
93
n mod necesar motivul principal pentru internare n spital. La unii pacieni boala intercurent, care cauzeaz n
special deshidratare sau tulburarea nutriiei normale (de ex.: tulburri gastro-intestinale), poate fi factor important
care contribuie la controlul metabolic instabil sau slab i pot rezulta grea i vom de la hiperglicemie.
Folosirea temporar a insulinei n situaii cum ar fi:
pacienii care sufer o intervenie chirurgical sau alt procedur, sau
n timpul controlului altor tulburri medicale

n-ar trebui s fie inclus n aceast categorie a celor necontrolate. n consecin folosirea insulinei n aceast
situaie nu indic n mod necesar diabet instabil.
Nivelul zahrului n snge la un pacient cu diabet n momentul internrii nu ar trebui s fie folosit exclusiv pentru
evaluarea controlului diabetic. Mai degrab termenii 'necontrolat' sau 'slab controlat' vor fi n general determinai
de ctre clincian ntr-o trecere retrospectiv n revist a ntregii situaii medicale a pacientului, a istoricului recent
i a episodului de ngrijiri curent.
CLASIFICARE
Acolo unde exist documentaie privind termenii 'instabil', 'pentru stabilizare', 'necontrolat', 'slab controlat' sau
'control slab', ar trebui s fie alocat codul E1-.65 *Diabet mellitus cu control slab ca diagnostic principal sau
adiional dup cum este cazul.
Pacienii din aceast categorie pot avea complicaii diabetice recunoscute, i cnd acestea sunt documentate ar
trebui s fie alocat un cod adiional adecvat de la E10E14.
Reacii la insulin i reacii hipoglicemice

Hipoglicemia
n timpul episoadelor de hipoglicemie pacienii se pot prezenta cu com i/sau convulsii i tremurturi care nu
semnific epilepsie.
CLASIFICARE
Episoadele hipoglicemice, care se produc fie din prescrierea incorect sau administrarea improprie a insulinei sau
agenilor orali hipoglicemici, ar trebui s fie codificate dup cum urmeaz:
Diagnostic adiional:
Cauza extern:
E1-.64
T38.3
X44
*Diabet mellitus cu hipoglicemie

Intoxicaia prin insulin i hipoglicemiante orale [antidiabetice]
Intoxicaii accidentale prin i la expunere la alte medicamente i substane
biologice nespecificate
Un cod adecvat al locului de producere (Y92.-) i un cod de activitate (U73.-)
Episoadele hipoglicemice, datorite insulinei sau agenilor hipoglicemici unde dozajul este corect sau este ajustat ar
trebui s fie codificate dup cum urmeaz:
Diagnostic principal: E1-.64
* Diabet mellitus cu hipoglicemie
Cauza extern:
Y42.3
Insulina i hipoglicemiante orale [antidiabetice]
Un cod adecvat al locului de producere (Y92.-)
Cnd hipoglicemia se produce n tulburrile secreiei pancreatice interne (categoria E16. Alte tulburri ale
secreiei interne pancreatice exceptnd E16.3 Hipersecreia de glucagon sau E16.8 Alte tulburri precizate ale
secreiei interne pancreatice), cu diabet alocai codul adecvat E13 cu un cod adiional de la E16.Reacia anticorpilor la insulin
CLASIFICARE
Pentru a codifica episoadele hipoglicemice secundare la anticorpii de insulin, alocai:
Diagnostic principal: E1-.64
* Diabet mellitus cu hipoglicemie
Cauza extern:
Y42.3
Insulina i hipoglicemiante orale [antidiabetice]
94
COMPLICAII N DIABETUL CRONIC
Complicaii renale
Rata de filtrare glomerular (GFR) este indexul cel mai precis al funciei renale i poate fi grav tulburat nainte s
creasc creatinina seric deasupra nivelelor normale. Clearance-ul creatininei tinde s supraestimeze GFR. n
diabetul fr complicaii aparente renale GFR poate fi normal sau ridicat. n nefropatia incipient GFR poate s
nceap s scad iar n nefropatia stabilit este deseori redus la 1050% din normal. n ultima faz a bolii renale
GFR este < 10%, reflectnd de obicei necesitatea terapiei renale de nlocuire.
GFR poate fi estimat folosind ecuaia Cockroft-Gault:
(140 Vrsta n ani) x Greutatea corporal (kg)
--------------------------------------------------- ------- x 0.85 (pentru femei)
814 x Creatinina seric (mmol/L)
Limite normale: brbai 100150 mls/min/1.73m2, femei 85130 mls/min/1.73m2
Not: Aceste criterii pot fi folosite de ctre clinicieni, nu de ctre codificatorii clinici. Codificatorii ar trebui
s aloce E1-.22 *Diabet cu nefropatie diabetic stabilit i E1-.23 *Diabet cu boal renal n faz final
[ESRD] bazate pe documentaia clinic numai a afeciunilor .
Codificarea precis a complicaiilor renale poate fi dificil din cauza incidenei crescute a hipertensiunii la
pacienii cu diabet. Hipertensiunea ea nsi poate cauza sau rezulta din complicaiile renale i deseori apare
pentru prima dat n nefropatia diabetic. Asemenea dificulti n interpretare, acolo unde ele apar, ar trebui s fie
discutate cu clinicianul respectiv.
Nefropatia diabetic incipient
Microalbuminuria constant sau persistent este amprenta nefropatiei diabetice incipiente. Ea se refer la excreia
de albumin crescut deasupra normalului, dar mai puin dect pragul proteinuriei clinice sau persistente,
(macroalbuminuria) care se definete drept excreia proteinei urinare depind 0.5g/24 ore (din care aproximativ
50% este n forma albuminei).
Microalbuminuria constant sau persistent este definit ca:
excreia albuminei urinare 20200 micrograme/min (sau mg/24 ore) n 3 eantioane de urin consecutive din
timpul nopii,
SAU
20300 micrograme/min (sau mg/24 ore) n 3 eantioane de urin consecutive randomizate,
SAU
un coeficient albumin: creatinin (mg/mmol) msurate pe 3 eantioane randomizate din timpul nopii, sau
eantioane de urin pe 24 ore, n limitele 1.928 mg/mmol pentru brbai i 2.840 mg/mmol pentru femei.
Pacienii cu nefropatie diabetic incipient au de obicei GFR crescut sau normal. Microalbuminuria poate fi
redus sau complet inversat prin tratament.
Cnd microalbuminuria este documentat fr a fi calificat ca persistent sau constant, clinicianul ar trebui s
fie consultat pentru clarificri.
CLASIFICARE
nregistrarea microalbuminuriei 'constant' sau 'persistent' este o documentaie suficient pentru a sprijini
alocarea codului E1-.21 * Diabet cu nefropatie diabetic incipient.
Not: Microalbuminuria tranziional poate s apar n timpul infeciilor tractului urinar sau ca rspuns la
exerciiul fizic.
Microalbuminuria este considerat un element de predicie important pentru majoritatea sechelelor
cardiovasculare ale diabetului.
95
Nefropatie diabetic stabilit i boala renal n faz final

Clinicienii nu folosesc de obicei termenii de 'nefrit' sau 'nefroz' diabetice cu toate c atunci cnd sunt folosii,
aceti termeni ar trebui s fie codificai la E1-.22 *Diabet mellitus cu nefropatie diabetic stabilit. Ei prefer
termenul 'boala (insuficien) renal n faz final' fa de 'insuficiena cronic renal' sau 'deterioare cronic
renal'.
EXEMPLUL 1:
Diagnostic: Nefropatie diabetic la un brbat n vrst de 54 de ani cu diabet mellitus tip 1
Cod:
E10.22
Diabet mellitus tip 1 cu nefropatie diabetic stabilit
EXEMPLUL 2:
Diagnostic: Sindrom nefrotic cu insuficien renal n faz final n diabet mellitus tip 1
Cod:
E10.23
Diabet mellitus tip 1 cu boal renal n faz final [ESRD]
N04.9
Sindrom nefrotic, nespecificat
CLASIFICARE
Cnd sunt documentate schimbrile nefropatiei diabetice clasificabile la mai mult de un singur cod (E1-.21, E1.22, E1-.23), ar trebui s fie codificat numai stadiul cel mai avansat.
Insuficien renal acut
Insuficiena renal acut n diabet (care poate fi reversibil) poate fi precipitat de boli care includ elemente ce
cauzeaz deshidratare i de ctre utilizarea de soluii concentrate intravenoase pentru a obine contraste de imagini
radiologice, n special cnd pacientul a avut restricii de hidratare. Aceasta poate s apar cu o probabilitate mai
mare cnd nefropatia diabetic este deja prezent.
Cnd se dezvolt insuficiena renal acut n diabet, n aceste circumstane codificai dup cum urmeaz:
E1-.29 *Diabet cu alte complicaii renale specificate
N17.9 Insuficiena renal acut, nespecificata
Y57.5 Produs de contrast n radiologie cauznd efecte adverse n utilizare terapeutic
CLASIFICARE
Cnd nefropatia diabetic preexistent este documentat cu insuficien renal acut, alocai att codul E1-.29 *
Diabet cu alte complicaii renale specificate, ct i codul relevant E1-. 2- pentru nefropatie.
Boala ochiului diabetic

Retinopatia diabetic
Cnd retinopatia diabetic este documentat i exist un indiciu al pierderii vederii, cazul ar trebui s fie clarificat
mai departe cu medicul curant pentru prezena edemului retinal (macular).
CLASIFICARE
Cnd boala ochiului diabetic a dus la orbire sau la scderea vederii, ar trebui s fie alocat un cod adiional H54.Orbire i scderea vzului.
Cnd sunt documentate schimbrile retinopatiei diabetice clasificabile la mai mult de un singur cod (E1-.31, E1.33, E1-.35), ar trebui s fie codificat numai stadiul cel mai avansat.
Cataracte
Diabetul poate cauza cataracte, dar aceast relaie este deseori dificil de stabilit, cu toate c medicul poate s
confirme o asemenea relaie cauzal. Originea cataractelor 'senile' la pacienii cu diabet este discutabil.
96
CLASIFICARE
E1-.36 *Diabet mellitus cu cataract diabetic ar trebui s fie alocat numai cnd clinicianul a indicat o relaie
cauzal ntre cataracte i diabet. Aceast relaie poate fi documentat drept 'cataract diabetic' sau 'cataract
datorit diabetului'.
Cnd nu este indicat o relaie cauzal, cataractele la pacienii diabetici ar trebui s primeasc codul E1-.39
*Diabet mellitus cu alt complicaie oftalmic specificat cu un cod adiional adecvat pentru tipul de cataract (de
ex.: H25.- Cataract senil, H26.- Alt cataract).
Alte tulburri ale ochiului
n diabet exist o inciden crescut a ocluziei arterei retiniene, ocluziei venei retiniene i infarctului discului optic
(neuropatia optic ischemic).
CLASIFICARE
Aceste tulburri ar trebui s fie codificate la E1-.39 * Diabet mellitus cu alt complicaie oftalmic specificat cu
coduri pentru diagnostice adiionale:
ocluzia arterei retiniene
ocluzia venei retiniene
neuropatia optic ischemic
H34.2
H34.8
H47.0
Alte ocluzii ale unor artere retiniene

Alte ocluzii vasculare retiniene
Afeciuni ale nervului optic neclasificate la alte locuri
Neuropatia diabetic
Neuropatiile periferice craniene i autonome sunt complicaii cronice ale diabetului i se pot dezvolta n diferite
combinaii la acelai pacient; neuropatia periferic este de obicei deja prezent la pacienii care dezvolt
neuropatie autonom.
CLASIFICARE
Cnd sunt documentate diferite tipuri de nefropatie clasificabile la mai mult de un singur cod (E1-.41, E1-.43), ar
trebui s fie codificat fiecare tip.
EXEMPLUL 3:
Diagnostic: Diabet mellitus tip 2 cu vezic biliar hipotonic i paralizia nervului cranian motor ocular
Coduri:
E11.43
N31.2
E11.41
H49.0
Diabet mellitus tip 2 cu nefropatie autonom

Vezic neurogen flasc, neclasat la alte locuri
Diabet mellitus tip 2 cu mononeuropatie diabetic
Paralizia nervului motor ocular (III)
Neurit insulinic (sau stabilizarea neuropatiei) este o afeciune a crei patogenez este mai puin neleas,
descriind simptomele neuropatiei ce se produc n timpul fazei de iniiere a terapiei cu insulin pentru stabilizarea
diabetului i se poate rezolva spontan.
Diareea diabetic este o form distinct a diareei care poate deveni mai aparent sau se poate intensifica n
timpul episoadelor controlului metabolic slab. Cnd se nregistreaz fr alte trsturi ale nefropatiei autonome
clasificabile la E1-.43 * Diabet mellitus cu nefropatie autonom, desemnarea ei ar trebui s fie confirmat
mpreun cu clinicianul respectiv.
Aritmiile cardiace (mai ales n timpul anesteziei generale) i stopul respirator (R09.2) apar mai ales la
pacienii diabetici cu neuropatie autonom.
Complicaii circulatorii n diabet

Boala vascular periferic (angiopatia) i diabetul/IGR
Relaia precis patogenic dintre ateroscleroza care afecteaz vasele mari de snge (boala macrovascular) i
diabet sau IGR nu este stabilit n mod clar. Asemenea boal ocluziv poate rezulta din ateroscleroza accelerat
97
atribuit rezistenei la insulin, asociat cu hipertensiunea sau hiperlipidemia (dislipidemia) i este promovat mai
departe prin folosirea tutunului.
CLASIFICARE
Codurile relevante pentru bolile vasculare periferice cu diabet mellitus sunt dup cum urmeaz:
E1-.51
*Diabet cu angiopatie periferic, fr gangren
E1-.52
* Diabet cu angiopatie periferic, cu gangren
Codurile relevante pentru intolerana la glucoz sunt dup cum urmeaz:
E09.01
Reglarea intoleranei la glucoz cu angiopatie periferic, fr gangren
E09.02
Reglarea intoleranei la glucoz cu angiopatie periferic, cu gangren
Folosirea tutunului ar trebui s fie codificat (vezi SC 0503 Tulburri ale folosirii medicamentelor, alcoolului i
tutunului, pag. 105).
Cardiomiopatia ischemic diabetic (E1-.53)
O form distinct a cardiomiopatiei ischemice, fr ateroscleroza aparent care afecteaz vasele mari de snge, se
poate produce la pacienii diabetici.
Piciorul diabetic
Aceste termen este folosit pentru a defini pacienii diabetici cu un ulcer sau infecie a piciorului cu complicaii
periferice i/sau neurologice i/sau ali factori clinici distinci. Aceti pacieni cu 'picior diabetic' vor avea un ulcer
i/sau infecie n categoria 1 de mai jos i o afeciune din cel puin una dintre categoriile 25 care urmeaz:
1. Infecie i/sau ulcer
Diabet cu leziune ulceroas a piciorului
Abces cutanat, furuncul i carbuncul al membrelor
Celulita degetului
Celulit a prii inferioare a piciorului
Ulceraia de decubitus
E1-.69
L02.4
L03.02
L03.11
L89
2. Boala vascular periferic

Diabet cu angiopatie periferic, fr gangren
Diabet cu angiopatie periferic, cu gangren
E1-.51
E1-.52
3. Neuropatie periferic
Diabet cu polineuropatie diabetic
Diabet cu neuropatie autonom diabetic
Diabet cu edem neuropatic
Diabet cu artropatia Charcot
Diabet cu osteopatie diabetic
Diabet cu complicaii microvasculare multiple
(numai cnd una din afeciuni este clasificabil la E1-.4-)
4. Afeciuni provocnd diformitate i 'ngreunare' excesiv
Diabet cu edem neuropatic
Diabet cu artropatia Charcot
Diabet cu osteopatie diabetic
Callus
Hallux valgus (dobndit)
Hallux rigidus
Alte deformaii de hallux (dobndite)
Alte deformaii sub form de ciocan ale degetului(lor)de la picior
(dobndite)
Alte deformaii ale degetului(lor)de la picior (dobndite)
Deformaia n flexiune a gleznei i piciorului
Pumn i picior atrnat (dobndit), glezn i picior
98
E1-.42
E1-.43
E1-.43
E1-.61
E1-.61
E1-.71
E1-.43
E1-.61
E1-.61
L84
M20.1
M20.2
M20.3
M20.4
M20.5
M21.27
M21.37
Picior plat [pes planus] (dobndit)

Mn i picior sub form de mciuc sau n ghear (dobndit),
glezn i picior
M21.4
M21.57
Alte deformiti dobndite ale gleznei i piciorului

Alte deformiti dobndite specificate ale membrelor inferioare,
glezn i picior
M21.67
M21.87
5. Amputaie(i) anterioar
Absena dobndit a piciorului i gleznei
Absena dobndit a unui membru inferior sub genunchi
Absena dobndit a unui membru inferior peste genunchi
Absena dobndit a celor dou membre inferioare
(orice nivel numai cu excepia degetelor)
Z89.4
Z89.5
Z89.6
Z89.7
CLASIFICARE
Alocai E1-.73 *Diabet cu leziune ulceroas a piciorului datorit unor cauze multiple cnd:
'piciorul diabetic' este documentat n foaia clinic, sau
cnd sunt ntlnite criteriile de mai sus
Codurile adiionale pentru complicaiile specifice (ex.: polineuropatie (G62.9), angiopatie periferic (I70.2-),
celulita degetului (L03.02)) ar trebui s fie alocate.
Ulceraiile piciorului n diabet
Prezena ulceraiilor diabetice ale extremitii inferioare prin ele nsele nu semnific n mod necesar 'picior
diabetic'. De aceea cnd etiologia unei ulceraii a piciorului unui pacient diabetic este neclar, clinicianul va trebui
consultat pentru alte clarificri.
CLASIFICARE
Ulceraia diabetic a extremitii inferioare primete urmtorul cod:
E1-.69
L97
*Diabet mellitus cu alte complicaii specificate

Ulceraia membrului inferior neclasat n alte locuri
Not: E1-.73 *Diabet mellitus cu ulceraie de picior datorit cauzelor multiple nu ar trebui s fie alocat
pentru ulceraie de picior, deoarece acest cod este folosit pentru afeciunea 'picior diabetic' (vezi mai
sus).
Complicaiile subcutanate i ale pielii n diabet

Afeciunile specificate la E1-.62 *Diabet mellitus cu complicaie a pielii i esutului subcutanat sunt recunoscute
drept complicaii ale diabetului i de cele mai multe ori reflect implicarea microvascular, n care caz ele vor fi
deseori asociate cu prezena altor complicaii microvasculare (de ex.: neuropatia, retinopatia, nefropatia).
Diabetul i complicaiile periodontale

Abcesul acut periodontal i periodontit (dar nu i alte boli periodontale i ale gingiei clasificabile la K05 Gingivita
i bolile periodontale) sunt recunoscute ca i complicaii ale diabetului.
Diabetul cu complicaii multiple microvasculare

CLASIFICARE
E1-.71 *Diabet mellitus cu multiple complicaii microvasculare ar trebui s fie alocat atunci cnd pacientul
prezint afeciunile clasificabile la dou sau mai multe din urmtoarele cinci categorii:
1. Complicaii renale (E1-.2-)
2. Complicaii oftalmice (E1-.3-)
99
3. Complicaii neurologice (E1-.4-)

4. Cardiomiopatie ischemic diabetic (E1-.53)
5. Una dintre urmtoarele complicaii ale pielii i esutului subcutanat (E1-.62):
diabetic:
bule (bullosis diabeticorum)
dermopatie (pete pe piele)
eritem
erizipelul
necrobioz lipoidic diabetic [NLD]
telangiectazie periunghial
Alocai E1-.71 ca diagnostic principal numai atunci cnd niciuna dintre complicaiile microvasculare nu este
ntlnit n definiia diagnosticului principal.
i codurile adiionale pentru complicaiile microvasculare specifice ar trebui s fie alocate.
EXEMPLUL 4:
Diagnostic: Pacient internat pentru tratamentul nefropatiei diabetice tip 2. Pacientul are de asemenea ischemie
retinian atribuit diabetului.
Coduri:
E11.22
E11.71
H34.2
Diabet mellitus tip 2 cu nefropatie diabetic stabilit

Diabet mellitus tip 2 cu multiple complicaii microvasculare
Alte ocluzii ale arterei retiniene
n conformitate cu SC 0001 Diagnostice principale, E11.22 este alocat ca i diagnostic principal.

EXEMPLUL 5:
Diagnostic: Pacient internat cu diabet tip 1 cu complicaii ale sindromului nefrotic, ischemie retinian i
neuropatie femural.
Coduri:
E10.71
N04 .9
H34.2
G58.9
Diabet mellitus tip 1 cu multiple complicaii microvasculare

Sindrom nefrotic nespecificat
Alte ocluzii ale arterei retiniene
Mononeuropatia, nespecificat
Cum nici o complicaie diabetic nu este motiv pentru internare, E10.71 este alocat ca diagnostic principal.
Afeciuni eradicate n diabet

Cnd o complicaie a diabetului a fost eradicat, adesea ca un rezultat al unor intervenii chirugicale, se aloc
codul de la seciunea cea mai adecvat a diabetului 'alte complicaii specificate'. Nu alocai codul specific pentru
manifestarea (complicaia) care a fost eradicat.
EXEMPLUL 1:
Un pacient cu un istoric de diabet mellitus tip 2 cu nefropatie tratat prin transplant de rinichi.
E11.29
Diabet mellitus tip 2 cu alte complicaii renale specifice
Z94.0
Starea transplantului de rinichi
EXEMPLUL 2:
Un pacient cu un istoric de cataract diabetic tip 1 ndeprtat anterior prin inserie de IOL.
E10.39
Diabet mellitus tip 1 cu alte complicaii oftalmice specificate
Z96.1
Prezena de implant intraocular
SCREENING PENTRU DIABET

CLASIFICARE
Z13.1 Screening special pentru diabet mellitus ar trebui s fie alocat ca un cod de diagnostic principal atunci cnd
pacientul este internat n mod special pentru screening iar diabetul sau IGR sunt excluse. n cazurile screeningului
din cauza unui istoric familal de diabet, un cod adiional Z83.3 Istoric familial de diabet mellitus ar trebui
adugat.
EDUCAIA N DIABET
CLASIFICARE
Pentru internrile n vederea educaiei privind diabetul, alocai un cod de diagnostic principal de la E10E14
Diabet mellitus i un cod adiional de la Z71.8 Alte forme de consiliere specificate.
0402
FIBROZ CHISTIC
Fibroza chistic ar trebui s fie codificat cu un cod adecvat de la E84.- Fibroza chistic urmat de un cod pentru
orice manifestare specificat. Notai c E84.8 Fibroza chistic cu alte manifestri include cazuri cu manifestri
combinate.
EXEMPLUL 1:
Diagnostic: Pacient internat pentru reducerea diafizei tibiei fracturate ca urmare a unei cderi de pe scar.
Pacientul este, de asemenea, tratat pentru broniectazie asociat cu fibroz chistic.
Coduri:
0403
S82.28
Alt fractur a diafizei tibiei
W11
Cdere pe sau de pe scar (mobil)
Un cod adecvat al locului de producere (Y92.-) i un cod de activitate (U50U73)
E84.0
Fibroza chistic cu manifestri pulmonare
J47
Broniectazie
HIPERGLICEMIA
nainte ca acestei observaii s i se aloce un cod R73 Nivelul ridicat al glucozei n snge, clinicianul ar trebui s
fie ntrebat pentru a exclude un diagnostic posibil de diabet mellitus sau IGR.
Hiperglicemia tranzitorie poate fi evident n timpul stressului bolii incluznd infecii, dar nu reflect n mod
necesar diabetul sau IGR, aa cum OMS precizeaz c acestea creeaz condiii pentru efectuarea testelor de
diagnostic n diabet/IGR, ale cror rezultate pot fi invalidate prin asemenea boli intercurente .1
Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Boli endocrine, nutriionale i metabolice.
101
TULBURRI MENTALE I DE COMPORTAMENT
0503
TULBURRI ALE CONSUMULUI DE MEDICAMENTE, ALCOOL I TUTUN

Definiie
Termenul 'tulburare de consum' poate fi folosit pentru a descrie oricare dintre urmtoarele tulburri de consum:
intoxicaii acute
utilizare nociv sau
dependen
Blocul F10F19 Tulburri mentale i de comportament datorite folosirii substanelor psihoactive are al patrulea
caracter care specific starea clinic a pacientului.
Notai c nu toate codurile cu al patrulea caracter se aplic la toate substanele. Codificatorul clinic ar
trebui s se ghideze dup documentarea clinic atunci cnd aloc al patrulea caracter.
Urmtoarele definiii din ICD-10-AM i ICD-10 Clasificaia Tulburrilor Mentale i de Comportament
Descriere clinic i Ghiduri de Diagnostic OMS (1992) sunt recomandate pentru a veni n ajutorul unei nelegeri
mai bune a urmtoarelor afeciuni:
Intoxicaia acut
O afeciune care urmeaz administrrii unei substane psihoactive concretizat n tulburri la nivelul contienei,
cunoaterii, percepiei, afectelor ori comportamentului, sau alte funcii i rspunsuri psihofiziologice. Tulburrile
se datoreaz direct efectelor farmacologice acute ale substanei i sunt nlturate n timp, cu recuperare complet,
exceptnd distrugerea esutului sau alte complicaii care au intervenit .
Utilizare nociv
Un tipar de folosire a substanei psihoactive care provoac deteriorarea sntii. Deteriorarea poate fi fizic (ca
n cazul hepatitelor datorite auto-administrrii de substane psihoactive) sau mental (de ex.: episoade de tulburri
depresive care urmeaz unui consum mare de alcool). Utilizarea nociv nu ar trebui s fie diagnosticat dac
sindromul de dependen (F1.2), o tulburare psihic (F1.5), sau o alt form specific de tulburare relativ la
medicamente sau alcool este prezent pentru aceeai substan n aceeai perioad de timp.
Sindrom de dependen
Un grup fenomene comportamentale, cognitive i fiziologice dezvoltate dup un consum repetat de substane i
care include tipic o dorin puternic de a lua medicamente, dificulti n controlul folosirii acestora, persistena n
folosirea lor n ciuda consecinelor duntoare, o prioritate mai mare acordat folosirii medicamentelor dect altor
activiti i obligaii, toleran crescut i unori o stare de sevraj fizic.
Clasificare
Intoxicaia acut
'Intoxicaia acut' (0) poate fi alocat MPREUN CU alte coduri cu patru caractere de la F10F19. De exemplu,
persoanele care au mai multe probleme persistente legate de alcool sau medicament, cum ar fi folosirea
duntoare, (F1.1), sindromul de dependen (F1.2) sau tulburri psihotice, (F1.5) pot avea de asemenea
episoade de intoxicaii acute.
Utilizare nociv
Alocai al patrulea caracter la 1 dac clinicianul s-a documentat clar asupra relaiei dintre condiia(ile) particulare
i consumul de alcool/medicamente.
105
Asemenea documentaie include declaraii calificante aa cum este 'indus de alcool' sau 'legat de medicamente'
indicnd o dovad c folosirea substanei a fost responsabil pentru (sau contribuie n mod substanial la)
deteriorarea fizic i psihologic.
EXEMPLUL 1:
Diagnostic: Un pacient este diagnosticat cu pancreatit acut datorit alcoolului.
Coduri:
K85
F10.1
Pancreatita acut
Tulburri mentale i de comportament datorite consumului de alcool, utilizare nociv
Notai referitor la definiia de mai sus c al patrulea caracter de la '1' nu poate fi alocat dac o tulburare
specific datorit medicamentelor/alcoolului este prezent, mai ales sindromul de dependen sau o tulburare
psihotic.
Reguli generale de clasificare
Descrierile cum ar fi 'butor social' sau 'butor nrit' n-ar trebui s fie codificate.
Cnd mai mult dect una dintre tulburrile 'intoxicaia acut', 'dependena' sau 'utilizarea nociv' sunt
documentate, alocai codurile potrivite cu descrierile lor.
EXEMPLUL 2:
Un pacient este tratat de intoxicaie acut suprapus pe sindromul dependenei de alcool. Alocai mai nti codul
pentru intoxicaia acut (F10.0 Tulburri mentale i de comportament datorite consumului de alcool, intoxicaie
acut) cu un cod de diagnostic adiional F10.2 Tulburri mentale i de comportament datorite consumului de
alcool, sindromul de dependen.
Categoriile F10F19 exclud pacienii care folosesc nivele neautorizate de medicamente prescrise sau
neprescrise cnd sunt documentate ca 'supradoz'. Cazurile de 'supradoz' ar trebui s fie codificate la codul
potrivit de otrvire din lista cu medicamente i substane chimice. Vezi de asemenea SC 0530 Supradoza de
medicamente la pag. 112.
Cnd nu sunt disponibile o documentaie clar i acordul clinic i de aceea culegerea informaiilor vitale
privind alcoolul/medicamentele clasificabile la al patrulea caracter specific de la F10F19 pot fi pierdute,
alocai al patrulea caracter la '1' (utilizare nociv) CA O ULTIM RESURS pentru terminologia
nespecific cum ar fi 'abuzul' sau 'tulburare de utilizare'.
Tulburri ale consumului de tutun

Aceste coduri ar trebui s fie alocate ca diagnostice adiionale pentru toate cazurile n care este prevzut
documentaia corespunztoare privind consumul de tutun.
Consumul de tutun poate fi clasificat la unul dintre urmtoarele coduri:
Z86.43 Istoric personal fa de tulburrile datorite consumului de tutun
Alocai codul dac se tie c pacientul a fumat (orice cantitate) n trecut, dar excluznd ultima lun.
EXEMPLUL 3:
Diagnostic: Un pacient n vrst de 40 de ani diagnosticat cu bronit cronic are un istoric de renunare la
fumat cu 3 luni nainte de internare, dup ce a fumat de la vrsta de 15 ani.
Coduri:
J42
Z86.43
Bronit cronic nespecificat

Istoric personal de tulburri datorite consumului de tutun
Z72.0 Tabagism
Alocai acest cod dac documentaia cuprinde urmtoarele:
1. Pacientul a fumat (orice cantitate) n ultima lun.

2. Exist o documentaie a 'folosirii cu un risc' a tutunului. Folosirea cu un risc este definit ca un tipar de
folosire a substanei care crete riscul consecinelor duntoare pentru utilizator. n acelai timp, n contrast cu
folosirea duntoare, folosirea cu un risc se refer i la o utilizare a fumatului care are i semnificaie de
sntate public n ciuda absenei oricrei tulburri curente la utilizator.
Z72.0 include documentaia de 'fumtor'. Acest cod ar trebui s fie alocat numai cnd nu exist suficient
informaie disponibil pentru a aloca F17.2 (Sindromul de dependen fa de tutun) sau F17.1 (Utilizarea
nociv a tutunului).
EXEMPLUL 4:
Diagnostic: Un fumtor n vrst de 40 de ani este diagnosticat cu sindromul canalului carpian.
Coduri:
G56.0
Z72.0
Sindromul canalului carpian

Tabagism
F17.1 Utilizarea nociv a tutunului
Alocai acest cod dac clinicianul s-a documentat n mod clar asupra relaiei dintre o condiie(i) special i fumat.
Asemenea documentaie include condiii calificate ca 'legate de tutun' indicnd dovada c folosirea substanei a
fost responsabil pentru (sau contribuie n mod substanial la) deteriorarea fizic sau psihologic.
Acest cod nu ar trebui s fie alocat dac sindromul de dependen de tutun este documentat.
EXEMPLUL 5:
Diagnostic: Un pacient n vrst de 65 de ani are un istoric de 40 de igri fumate pe zi de la vrsta de 15 ani
pn la 51 de ani cnd a renunat. Pacientul este diagnosticat la internare cu emfizem legat de
fumat.
Coduri:
J43.9
F17.1
Emfizem, nespecificat
Tulburri mentale i de comportament datorite folosirii tutunului, utilizare nociv
Z86.43 nu ar trebui s fie alocat
EXEMPLUL 6:
Diagnostic: Bronit cronic datorit fumatului la o persoan de 29 de ani.
Coduri:
J42
F17.1
Bronit cronic nespecificat

Tulburri mentale i de comportament datorite folosirii tutunului, utilizare nociv
Z72.0 nu ar trebui s fie alocat
F17.2 Sindromul dependenei de tutun
Alocai acest cod dac pacientul este diagnosticat ca avnd 'sindromul dependenei de tutun'.
EXEMPLUL 7:
Diagnostic: Un pacient internat pentru tratamentul limitrii cronice a cilor respiratorii i vene varicoase la
piciorul stng. Pacientul are un sindrom de dependen de tutun i nu a fumat n ultima sptmn.
Aceast dependen este evideniat de ctre starea de sevraj curent, o dorin puternic de a
continua fumatul i continuarea fumatului n ultimele ase luni n ciuda faptului c a fost avertizat
c fumatul are efecte duntoare asupra sntii lui.
Coduri:
J44.9
I83.9
Boal pulmonar obstructiv cronic, nespecificat

Vene varicoase ale membrelor inferioare fr meniunea de ulcer sau inflamaie
107
F17.2
F17.3
0505
Tulburri mentale i de comportament datorite folosirii tutunului, sindromul de

dependen
Tulburri mentale i de comportament datorite folosirii tutunului, stare de sevraj
BOALA MENTAL CARE COMPLIC SARCINA

Alocai O99.3 Tulburri mentale i bolile sistemului nervos complicnd sarcina, naterea i luzia cu un cod de
boal mental specific ordonat ca un diagnostic. Notai c acest cod exclude depresia postnatal.
Depresia postnatal
Depresia postnatal este un diagnostic nespecific care se refer la orice depresie ce apare n perioada de 42 de zile
dup luzie (perioada postnatal).
Starea postnatal cuprinde o varietate de tulburri de comportament i stri pe care o mam le poate
experimenta la nceputul perioadei de postpartum. Acestea includ un spectru de probleme de la cele uoare la
cele severe, de la 'baby blues' ctre boala psihotic florid. ntre ele se gsete depresia postnatal care nu este
n mod strict un termen medical. De asemenea, este definit n mod diferit de ctre diveri profesioniti
provocnd uneori controverse considerabile. Unele dintre denumirele de diagnostic oferite de ctre clinicieni le
includ pe cele listate n tabelul 1 i, din cauza punctelor de vedere diferite, ratele prevalenei citate variaz de
asemenea mult
Tabel 1
Prevalena problemelor postnatale de sntate mintal
Psihoze (0.3%)
Depresie postnatal (PND) care include (1040%):
anxietate i neuroz depresiv (sau mixt)
depresie major
depresie minor
distimia
tulburri de ajustare
tulburri de stress posttraumatic
tulburri de personalitate
'Blues' (5080%)
Depresia postnatal trebuie s fie difereniat de reaciile normale la procesele i tribulaiile noii materniti.
Barnett, B. and Fowler, C. (1995) Caring for the family's future. Haymarket. Norman Swan Medical
Communications.
Clasificare
Dac tipul de depresie este specificat i clasificabil la capitolul sntii mentale, codul adecvat ar trebui s fie
alocat de preferin la F53.0.
Dac un cod pentru specificarea tipului de depresie este alocat de la categoria F32 Episod depresiv, un al cincilea
caracter va indica dac depresia s-a produs n perioada postnatal.
F53.0 Tulburri mentale i de comportament uoare, asociate cu puerperium neclasificate altundeva ar trebui s
fie alocat numai cnd tipul de depresie nu este documentat sau nu poate fi clasificat altundeva. Depresia
postnatal documentat cu debutul dup perioada postnatal ar trebui s fie discutat cu clinicianul.
Nota de la categoria F53 Tulburri mentale i de comportament, asociate cu puerperium neclasificate altundeva
arat c Aceast categorie include numai tulburrile mentale asociate cu puerperium (ncepute n primele ase
sptmni de la natere). Dac, totui, un diagnostic de depresie postnatal este documentat fr alt
calificare, n orice episod pn la un an dup natere, codul F53.0 poate fi nc alocat.
A. Natere sau episod de ngrijire puerperal
EXEMPLUL 1:
Diagnostic: Pacient cu un nou-nscut viu prin natere vaginal spontan. Diagnosticul a fost depresie
postnatal. S-a cutat o alt calificare a acestui termen, dar nu a putut fi gsit.
Coduri:
O80
F53.0
Z37.0
90467-00 [1336]
Natere unic spontan

Tulburri mentale i de comportament uoare, asociate cu puerperium
neclasificate altundeva
Natere unic a unui nscut viu
Naterea spontan n prezentaie cranian (cod opional)
EXEMPLUL 2:
Diagnostic: Pacient cu nou-nscui gemeni vii prin cezarian electiv segmento-transversal cu anestezie
intravenoas general pentru prezentaie anormal. n timpul urmtoarei sptmni s-a simit
deprimat i a plns. Un consult psihiatric a diagnosticat postpartum blues.
Coduri:
O32.5
F53.8
Z37.2
16520-02 [1340]
92514-XX [1910]
ngrijiri acordate mamei pentru o sarcin multipl cu prezentaie anormal a

unuia sau mai multor fei
Alte ulburri mentale i de comportament uoare, asociate cu puerperium
Natere gemelar, gemeni nscui vii
Cezarian electiv segmento-transversal
Anestezie general
EXEMPLUL 3:
Diagnostic: Pacient internat la 36 de sptmni pentru odihn la pat i antidepresive pentru exacerbarea
depresiei ei majore. n timpul aceluiai episod pacienta a nscut prin natere vaginal spontan un
nou-nscut viu la 39 de sptmni.
Coduri:
O99.3
F32.20
Z37.0
90467-00 [1336]
Tulburri mentale i bolile sistemului nervos, complicnd sarcina, naterea i

luzia
Episod depresiv sever fr simptome psihotice, nespecificat ca producndu-se
n perioada postnatal
Naterea spontan n prezentaie cranian (cod opional)
109
B. Episoade de ngrijiri (dup natere i episoade puerperale) pn la un an dup natere
EXEMPLUL 4:
Diagnostic: Pacient internat la 6 luni dup natere cu depresie postnatal. Externat 4 sptmni mai trziu.
Nu a putut fi obinut alt calificare privind tipul de depresie.
Cod:
F53.0
Tulburri mentale i de comportament uoare, asociate cu puerperium
EXEMPLUL 5:
Diagnostic: Pacient internat la 6 luni dup natere cu un diagnostic provizoriu de depresie postnatal i este
diagnosticat cu depresie major. Externat 4 sptmni mai trziu.
Cod:
0506
F32.21
Episod depresiv sever fr simptome psihotice, producndu-se n perioada postnatal
ADAPTARE/REACIE DEPRESIV
Depresia NOS
naintea alocrii codului F32.9 Episod depresiv, nespecificat codificatorii clinici ar trebui s discute cu clinicienii
pentru clarificare i o specificitate mai mare.
Acolo unde 'depresia' este fie diagnostic principal, fie este tratat cu terapie electroconvulsiv, clinicianul ar trebui
s fie ntrebat pentru a clarifica dac depresia este major:
F32.- Episod depresiv
sau
F33.- Tulburare depresiv recurent
Depresie major
Pentru depresia major caracterizat printr-un singur episod major depresiv, alocai F32.- Episod depresiv.
Pentru depresia major caracterizat prin mai mult dect un singur episod depresiv major, alocai F33.- Tulburare
depresiv recurent.
0511
ATACURI DE PANIC CU FOBIE

Att atacurile de panic (F41.0 Tulburare de panic [anxietate episodic paroxistic]) ct i fobia ar trebui
codificate cu fobia (F40.-) ordonat prima.
Not: Acest standard exclude categoria F40.0 Agorafobia care are al cincilea caracter i care denot tulburare cu
panic (F40.01 Agorafobia cu tulburare de panic) i fr tulburare de panic (F40.00 Agorafobia fr
menionarea tulburrii de panic). Toate celelalte fobii cu atacuri de panic ar trebui s primeasc cele
dou coduri de mai sus.
0512
TULBURARE DE PERSONALITATE/TRSTURI
Acolo unde se pune un diagnostic al trsturii personalitii (de ex.: trstur paranoic) clinicianul ar trebui s fie
ntrebat pentru a confirma dac diagnosticul este cu adevrat o tulburare sau o trstur. Dac este o tulburare,
atunci ar trebui s fie codificat.
Acolo unde se pune un diagnostic care include un numr de termeni clasificabili la al patrulea caracter care poate
fi diferit la F60 Tulburri specifice ale personalitii, atunci fiecare tulburare este codificat. De exemplu, grupa
B a tulburrilor de personalitate se refer la un grup de tulburri de personalitate: antisocial, la limit, histrionic,
sau narcisistic (mai comune, tulburrile de personalitate antisociale sau la limit). Tulburarea de personalitate
predominant ar trebui s fie codificat prima, mpreun cu orice alte tulburri de personalitate documentate.
Acolo unde un diagnostic este pus fr identificarea tulburrii de personalitate predominante, clarificai mpreun
cu clinicianul.
0516
CODURI SOCIALE
Cnd cazurile de codificare unde diagnosticul principal este o tulburare mental, codificatorii clinici ar trebui s
fie contieni de coduri dup cum urmeaz:
Z59
Z60
Z63
Z64
Z65
Dificulti legate de locuin i de condiiile economice

Dificulti legate de mediul social
Alte dificulti legate de anturajul imediat, inclusiv situaia familial
Dificulti legate de unele motive psihosociale
Dificulti legate de alte motive psihosociale
i alocai aceste coduri drept diagnostice adiionale dac aceste circumstane afecteaz monitorizarea pacientului
n episodul de ngrijire curent n conformitate cu SC 0002 Diagnostice adiionale.
0517
NONCOMPLIANA LA TRATAMENT
Z91.1 Antecedente personale de noncomplian la un tratament medical sau la un regim ar trebui s fie folosit
acolo unde noncompliana este un factor care precipit o internare. Nu ar trebui s fie folosit ca diagnostic
principal.
0520
ISTORIC FAMILIAL AL BOLII MENTALE

Z81.- Antecedente familiale sau de comportament nu este niciodat alocat deoarece:
0521
Este dificil de a constata dac exist de fapt un istoric familial.
nregistrarea unui istoric familial de boal mental ca parte a unei clasificri de diagnostic este considerat a
contribui la stigmatizare asociat cu boala mental.
Acolo unde un pacient are o tulburare nepsihiatric, faptul c familia are un istoric de boal mental nu este
relevant.
Acolo unde un pacient are o tulburare psihiatric, nu este necesar s se nregistreze dac familia are sau nu un
istoric de boal mental.
Acolo unde datele despre familie sunt cerute pentru cercetarea sntii mentale sau pentru studii
epidemiologice, un eantion reprezentativ ar fi mai adecvat dect colectarea obinuit de informaii care ar fi
dificil.
PACIENT INTERNAT FR SEMN DE BOAL MENTAL

Un pacient involuntar, gsit la examinare a nu avea nici o boal mental sau alt diagnostic, ar trebui s aib ca
diagnostic principal Z04.6 Examinare psihiatric general la cererea autoritilor. Pentru pacienii voluntari,
internai fr semne de boal mental, codurile Z00.4 Examinare psihiatric general, neclasificat altundeva i
Z71.1 Persoan suferind de teama unei boli la care nu s-a pus nici un diagnostic ar trebui s fie folosite n mod
adecvat.
111
0525
REABILITAREA I DEZINTOXICAREA DE SUBSTANE

Folosii codurile listate la blocul [1872] Reabilitarea i dezintoxicarea dependenilor de alcool i droguri pentru
tratamente adecvate cu un cod de diagnostic legat de afeciune. Codurile Z50.2 Reabilitarea alcoolicilor i Z50.3
Reabilitarea dependenilor de droguri nu ar trebui s fie alocate pentru episoadele de ngrijire ale pacienilor
internai.
0526
SINDROMUL MNCHAUSEN
Definiie
Sindromul Mnchausen se refer la fabricarea repetat a bolii, de obicei acut, dramatic i convingtoare.
Sindromul Mnchausen prin mandat este o variant bizar a sindromului cnd un copil poate fi folosit ca un
pacient surogat. Printele falsific istoricul i poate s fac ru copilului cu droguri, s adauge snge sau
contaminani bacterieni n specimenele de urin etc. (Berkow, R. (Ed.). (1999). Manualul Merk de Diagnostic i
Terapie, (a17-a ed.)
Clasificare
Alocarea codului pentru sindromul Mnchausen (F68.1 Producerea intenional i simularea simptomelor sau
incapacitii, fie fizice, fie psihologice [tulburare artificial]) nu ar fi adecvat n cazul Mnchausen prin mandat
din moment ce este printele pacientului, nu pacientul care are aceast afeciune. Codificarea corect este:
T74.1
Sindromul de rele tratamente, abuz fizic
Y07.01 Alte sindoame de rele tratamente, de ctre printe
Un cod adecvat al locului producerii (Y92.-) i cod de activitate (U73.-).
0528
BOALA ALZHEIMER
Cnd este numai 'boala Alzheimer' documentat mai degrab dect 'demena Alzheimer', componenta de demen
poate fi luat n consideraie i astfel dou coduri ar trebui s fie ntotdeauna alocate G30.- Boala Alzheimer i
F00.-* Demena n boala Alzheimer.
0530
SUPRADOZ DE MEDICAMENTE
Cnd o internare este efectuat pentru tratamentul unei supradoze de medicamente i pacientul urmeaz s
primeasc tratament pentru o afeciune psihiatric asociat n acelai episod de ngrijiri1, supradoza ar trebui s fie
ordonat ca diagnostic princopal..
1
Notai c n cele mai multe state episodul de ngrijire va continua s fie considerat ca un tip de ngrijire 'acut' (ne referim la Comitetul
Naional de Date privind Sntatea. (2001) Dicionarul Naional de Date de Sntate, Versiunea 10, AIHW) i de aceea va fi codificat ca un
episod de ngrijiri.
0531
DEFICIENA INTELECTUAL/INCAPACITATE INTELECTUAL

Incapacitate intelectual
Clinicienii ne-au sftuit c termenul incapacitate intelectual este folosit ca sinonim al termenului 'retardare
mintal' i de aceea atunci cnd acest termen este documentat, ar trebui s fie alocat un cod adecvat de la
categoriile F70F79 Retardare mental. inei minte c F79.9 ntrziere mental nespecificat, fr menionarea
deficienei comportamentului ar trebui s fie folosit n ultim instan. Mai multe informaii ar trebui s fie aflate
de la medicul curant, pentru a determina ntinderea deficienei.
Deficien intelectual
n legtur cu termenul deficien intelectual:
0532
Dac afeciunea este congenital, atunci poate fi alocat un cod de la categoria F70F79 Retardare mental
(ncercai s obinei ntinderea deficienei de la medicul curant).
Dac afeciunea este dobndit, ncercai s gsii un diagnostic mai definit (adic demen) de la clinician.
DEFICIEN COGNITIV
Dac deficiena cognitiv este nregistrat, iar alte clarificri ar trebui cerute clinicianului n ceea ce privete
ntinderea deficienei (adic tulburare uoar de memorie sau pierderea ei ca urmare a unei deteriorri organice a
creierului, demen). Dac aceasta nu este posibil atunci ar trebui alocat R41.8 Simptome i semne referitoare la
funciile cognitive i contien, alte i nespecificate.
F06.7 Tulburri cognitive uoare ar trebui alocat numai cnd termenii care sprijin diagnosticul sunt documentai.
Cile de cutare n index pentru F06.7 sunt:
Schimbare, cognitiv, datorit sau ca urmare a unei afeciuni medicale generale

Tulburare, cognitiv, uor
Tulburare, uor, cognitiv
Tulburare, memorie, uor, urmnd deteriorrii organice a creierului
Lips de, memorie, uor, urmnd deteriorrii organice a creierului
Pierdere (de), memorie, uor, urmnd deteriorrii organice a creierului
Tulburare de memorie, lips sau pierdere, uor, urmnd deteriorrii organice a creierului.
V rugm s notai c aceste sfaturi nlocuiesc pe cel dat de Casemix, DRG i cartea de codificare clinic pe
specialiti: Sntatea Mental, Medicamente i Alcool (pag. 19).1
0532 (BIS) TULBURRI DE DEZVOLTARE PSIHOLOGIC PRIVIND VORBIREA I

LIMBAJUL
Se codific la blocul F80 dup ce sunt infirmate diagnosticele care sunt notate cu Exclus la fiecare cod al
acestui bloc i numai dup ce se face o evaluare de ctre psihiatru sau psiholog specializat n patologia mintal
care se nscrie n Foaia de Observaie
Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Tulburri Mentale i de Comportament.

113
Sistemul nervos
SISTEMUL NERVOS
0604
ATAC VASCULAR CEREBRAL

1. Obinuit
'Atacul cerebral vascular' este un termen nespecific. nainte de a aloca acest cod, ncercai s obinei un diagnostic
mai specific, (de ex.: hemoragie subarahnoid (I60), hemoragie intracerebral (I61), infarct cerebral (I63)).
Sechela (efect ntrziat)
n mod obinuit, se consider o sechel atunci cnd o deficien se produce ca rezultat al unei afeciuni i, deseori,
se produce mai trziu dect afeciunea iniial (de ex.: scolioza ca urmare a rahitismului). Atacul vascular cerebral
difer prin aceea c deficienele sunt un rezultat imediat al atacului. De aceea, ar trebui aplicat urmtorul standard.
EXEMPLUL 1:
Un pacient sufer de infarct cerebral la data de 1/1/00 i este transferat la o unitate de reabilitare la data de 7/1/00
pentru continuarea reabilitrii.
Primului episod (1/17/1) i este alocat codul I63.- (infarct cerebral), plus coduri pentru orice deficien.
Pacient transferat pentru reabilitare ca urmare a unei internri anterioare pentru infarct cerebral. Pacientul sufer
de hemiparez i afazie.
Al doilea apisod:
Coduri:
Z50.I63.G81.R47.0
(reabilitare)
(infarct cerebral)
(hemiparez) i
(afazie)
Atunci cnd pacientul primete tratament continuu, indiferent de perioada de timp care a trecut de la
atacul vascular cerebral, alocai un cod de la categoriile I60I64 (boli cerebrovasculare) cu orice coduri
aplicabile pentru deficien (de ex.: hemiplegia).
Codurile I69.- Sechele ale bolii cerebrovasculare ar trebui s fie folosite numai cnd perioada de tratament este
complet, dar deficienele reziduale nc se manifest i ntrunesc criteriile pentru un diagnostic adiional.
EXEMPLUL 2:
Pacient internat pentru hemicolectomie. Mobilitate afectat de hemiparez rezidual de un atac vascular cerebral
anterior. Nu s-a acordat nici un tratament pentru hemipareza rezidual n perioada episodului de ngrijire.
Acordai un cod de diagnostic adiional pentru hemiparez i I69.- Sechele ale bolii cerebrovasculare, indicnd
c nici atacul vascular cerebral, nici hemipareza nu au primit tratament.
2. Severitate
tiinele neurologice CCCG au elaborat o list a codurilor de diagnostic adiional, care dau unele indicaii privind
severitatea episodului de atac vascular cerebral. Este interesant de notat c nu deficienele, cum ar fi hemiplegia,
indic n mod necesar dac un atac este 'sever'. Acest tabel, fiind interesant, este dat aici pentru prima dat, din
moment ce afeciunile listate aici ar fi codificate n mod obinuit n timpul unui proces teoretic. Totui notai c
pentru cazul de atac vascular cerebral, disfagie, incontinen urinar i incontinen fecal ar trebui s fie
alocate coduri numai cnd se ntlnesc anumite criterii.
117
Sistemul nervos
CODURI ADIIONALE ATACUL VASCULAR CEREBRAL

DIAGNOSTICE ADIIONALE
Infecia tractului urinar, localizare nespecificat
Pneumopatia prin aspiraie
Pneumonie
Ulceraii de decubitus i ale membrului inferior
Embolism pulmonar i tromboz venoas
Disfagia codificat numai cnd necesit hrnire
prin tub naso-gastric/enteral, sau nc necesit
tratament pe mai mult de 7 zile dup ce s-a
produs atacul vascular cerebral
Incontinen urinar ar trebui s fie alocat
numai cnd incontinena este prezent la
externare sau persist pentru cel puin 7 zile
Incontinen fecal ar trebui s fie alocat numai
cnd incontinena este prezent la externare sau
persist pentru cel puin 7 zile
Retenie urinar
Afazie
Septicemie
Alte boli bacteriene (de ex.: gangren)
COD(URI) ICD-10-AM
N39.0
J69.0
J12.0, J12.1, J12.2, J12.8, J12.9, J13, J14, J15.0, J15.1,
J15.2, J15.3, J15.4, J15.5, J15.6, J15.7, J15.8, J15.9, J16.0,
J16.8, J17.0, J17.1, J17.2, J17.3, J17.8, J18.0, J18.1, J18.2,
J18.8, J18.9
L89, L97
I26.0, I26.8, I26.9, I80.2
R13
R32, N39.3, N39.4
R15
R33
R47.0
A40.0, A40.1, A40.2, A40.3, A40.8, A40.9, A41.0, A41.1,
A41.2, A41.3, A41.4, A41.50, A41.51, A41.52, A41.58,
A41.8, A41.9
A30.0, A30.1, A30.2, A30.3, A30.4, A30.5, A30.8, A30.9,
A31.0, A31.1, A31.8, A31.9, A32.0, A32.1, A32.7, A32.8,
A32.9, A33, A34, A35, A36.0, A36.1, A36.2, A36.3,
A36.8, A36.9, A37.0, A37.1, A37.8, A37.9, A38, A39.0,
A39.1, A39.2, A39.3, A39.4, A39.5, A39.8, A40.0,
A40.1,A40.2, A40.3, A40.8, A40.9, A41.1, A41.2, A41.3,
A41.4, A41.50, A41.51, A41.52, A41.58, A41.8, A41.9,
A42.0, A42.1, A42.2, A42.7, A42.8, A42.9, A43.0, A43.1,
A43.8, A43.9, A44.0, A44.1, A44.8, A44.9, A46, A48.0,
A48.1, A48.2, A48.3, A48.4, A48.8, A49.0, A49.1, A49.2,
A49.3, A49.8, A49.9, B96.88, R02
3. 'Atac cerebrovascular vechi'

'Atac cerebrovascular vechi' atenie ar trebui s fie acordat atunci cnd se codific acest diagnostic care
este neadecvat i eronat, putnd s nsemne fie c:
1.
Pacientul are un istoric de accident vascular cerebral fr deficiene neurologice acum prezente, fie c
2.
Este nc prezent un istoric al atacului vascular cerebral cu deficiene neurologice.
n (2), deficitul neurologic este codificat ca i I69.- Sechel a bolii cerebrovasculare atunci cnd deficienele
ntrunesc criteriile pentru diagnostice adiionale (vezi SC 0002 Diagnostice adiionale, pag. 9).
Nu alocai un cod I69.- singur, adic ar trebui ntotdeauna s fie precedat de un cod care s indice un
efect trziu al manifestrii (de ex.: hemipareza, afazia).
0605
NTINDEREA ATACULUI VASCULAR CEREBRAL

Codificai ntinderea atacului vascular cerebral ca un alt infarct cerebral sau atac vascular cerebral (I60I64 Bolile
cerebrovasculare) dac nu este furnizat specificitatea.
Sistemul nervos
0606
AFAZIA/DISFAZIA
Afazia nu ar trebui s fie alocat ca i cod de diagnostic principal ntr-un episod acut de ngrijiri. 'Disfazia' ar
trebui s fie discutat mpreun cu clinicianul dac aceast terminomogie este inacceptabil.
0612
CHIRURGIA BAZEI CRANIULUI

Managementul chirurgical al leziunilor (aa cum sunt glomus jugular, menangiom, fibrosarcom, displazia
fibroas) implicnd chirurgia bazei craniului (baza fosei anterioare, de mijloc i posterioare), de cele mai multe ori
necesit ndemnarea a mai multor neurochirurgi sau un numr de chirurgi de diferite specialiti, care s lucreze
mpreun sau n tandem n timpul sesiunii de operaie.
Aceste proceduri implic craniotomia, retracia creierului, izolarea sau rezecia tumorii i, deseori, reconstrucia
osoas.
Pentru a evita infeciile serioase aa cum este osteomielita i/sau meningita, aceste proceduri nu sunt de obicei
stadializate din cauza necesitii pentru nchiderea definitiv a durei, esutului subcutanat i pielii.
ICD-10-AM are dou blocuri pentru chirurgia bazei craniului:
[17]
Chirurgia bazei craniului pentru tumor i
[18]
Chirurgia bazei craniului pentru leziune vascular
0624
DISREFLEXIA AUTONOM
Acesta este un sindrom caracterizat prin debutul subit al hipertensiunii, durere de cap oscilant, bradicardie,
diaforez, erecie piloas, pupile dilatate, nas nfundat i vedere n cea ca urmare a leziunii mduvei spinrii
deasupra vertebrei toracice T6. De obicei se produce dup ce un oc spinal a avut loc dup (adic la mai multe
luni dup leziune) i nainte ca 3 ani s treac de la leziune. Este de asemenea cunoscut ca hiperreflexia
autonom i hiperreflexia simpatic. Codul pentru disreflexia autonom este G90.8 Alte afeciuni ale sistemului
nervos autonom.
0625
CVADRIPLEGIA I PARAPLEGIA NETRAUMATICE

Pentru codificarea cvadriplegiei/paraplegiei, vezi SC 1915 Leziunea mduvei spinrii, pag. 250.
Definiie
Paraplegia
Paraplegia este leziunea sau pierderea funciilor motorii i/sau senzoriale n segmentele neurologice toracice,
lombare sau sacrale secundar leziunii elementelor neurale, din interiorul mduvei spinale. Paraplegia cru
braele, dar depinznd de nivelul leziunii, ea poate implica trunchiul, picioarele sau organele pelvine. Acest
termen este folosit corect pentru a descrie leziunile cauda equina i conus medullaris, dar nu ar trebui s fie
folosite atunci cnd se refer la leziunile plexului lombosacral sau la vtmarea nervilor periferici situai n afara
canalului neural.
(Miller-Keane (1997). Enciclopedia & Dicionar de Medicina ngrijirilor i altor Domenii nrudite din Sntate
(a 6-a ed.).
Cvadriplegia
Cvadriplegia este paralizia tuturor celor patru membre. Funcia motorie i/sau senzorial din segmentele
cervicale spinale este deficitar sau pierdut datorit distrugerii acelei pri a mduvei spinrii, care are drept
rezultat deficiena funcionrii minilor, ca i a picioarelor, trunchiului i organelor pelvine. Acest termen nu
include condiiile datorite leziunilor plexului brahial sau vtmrilor nervilor periferici situai n afara canalului
neural.
(Miller-Keane (1997). Enciclopedia & Dicionar de Medicina ngrijirilor i altor Domenii nrudite din Sntate
(a 6-a ed.).
119
Sistemul nervos
Clasificare
Faza iniial [acut] a paraplegiei/cvadriplegiei
Faza 'acut' a paraplegiei/cvadriplegiei netraumatice include:

Internri pentru prima dat ca rezultat al unei afeciuni medicale netraumatice, cum ar fi mielita transvers sau
infarct al mduvei spinrii. Pot fi incluse cteva afeciuni medicale i chirurgicale care au fost n remisie dar s-au
nrutit i necesit acelai grad de tratament ca la prima internare ntr-un episod de boal ca la pacienii internai
prima data dup traum.
Dac pacientul se prezint cu o afeciune care a cauzat o leziune a mduvei spinrii (ex.: mielita), alocai
urmtoarele coduri:
1. Afeciunea (mielita) drept diagnostic principal.
2. Un cod de la G82.- Paraplegia i tetraplegia cu al cincilea caracter de la 1 (nespecificat, acut), 3 (complet,
acut) sau 5 (incomplet, acut).
Faza ulterioar [cronic] a paraplegiei/cvadriplegiei
Faza ulterioar a paraplegiei/tetraplegiei/cvadriplegiei include:

Un pacient cu paraplegie/cvadriplegie internat n spital/unitate (incluznd reabilitare) dup o perioad de internare
ntr-un spital de acui pentru faza iniial de tratament.
Un pacient cu paraplegie/cvadriplegie internat cu diagnostic principal al afeciunilor cum ar fi infecia tractului
urinar, fractur de femur, etc, unde paraplegia/cvadriplegia este n acord cu definiia unui diagnostic adiional.
n cazurile de mai sus, alocai codul G82.- Paraplegia i tetraplegia, ca i alte afeciuni, dup cum este cazul.
Secvena acestor diagnostice ar trebui s fie stabilite n raport cu definiia diagnosticului principal.
0627
TULBURRI MITOCHONDRIALE
Tulburrile mitochondriale sunt variabile n trsturile lor (heterogenitate). Variabilitatea rezult din faptul c
diferite sisteme de organe pot conine diferite proporii de mitochondrii cu leziuni i numai acele esuturi cu un
procentaj mare de asemenea mitochondrii vor avea deficiene funcionale. Tulburrile mitochondriale se pot
manifesta n moduri diferite la persoane diferite, de ex.: leziunea creierului (encefalopatii), leziunea nervilor
(neuropatii), leziunea muchilor (miopatii mitochondriale), boala cardiac (cardiomiopatie), boala endocrin,
renal sau a osului medular sau o mixtur a acestora i alte caracteristici. Recent s-a descoperit c multe dintre
bolile mai comune, cum ar fi diabetul sau boala ischemic a inimii au, n unele cazuri, o baz mitochondrial. De
asemenea, bolile btrneii, cum ar fi boala Parkinson i boala Alzheimer, pot rezulta, n parte, din insuficiena
mitochondrial.
Unele tulburri mitochondriale pentru care exist alocri specifice de cod n ICD-10-AM sunt:
Episod de encefalopatie mitocondrial datorit acidozei lactice cu alur de atac cerebral (MELAS)
G71.3 Miopatia mitochondrial, neclasat la alte locuri este un sindrom care de obicei afecteaz tinerii cu toate
c vrsta debutului este variabil. Simptomele antecedente pot include surditatea pe termen lung sau migren
sever. Prezentarea este tipic cu episoade de accident vascular cerebral fulminante, deseori cu o emfaz cerebral
posterioar. Diagnosticul ar trebui s fie confirmat att prin gsirea unor anormaliti morfologice tipice n biopsia
muscular, ct i prin demonstrarea unei caracteristici a mutaiei mitochondriale ADN.
Epilepsie mioclonic cu fibre roii zdrenuite (MERRF)
G40.4- Alte epilepsii i sindroame epileptice generalizate este o afeciune caracterizat prin epilepsie mioclonic,
deseori n asociere cu alte trsturi incluznd surditatea, ataxia cerebeloas i evenimente epileptice generalizate.
Diagnosticul ar trebui s fie confirmat prin identificarea caracteristicilor anormale n biopsia muscular (fibre roii
zdrenuite) sau prin identificarea unei mutaii mitochondriale ADN patognomonice.
Sistemul nervos
Oftalmoplegia progresiv cronic extern
G31.8 Alte afeciuni degenerative precizate ale sistemului nervos este o afeciune caracterizat prin slbiciunea
progresiv a muchilor extraoculari. Poate fi asociat cu slbiciunea membrelor i, n unele cazuri, asociat
sistemului central nervos, afeciunilor retinale sau cardiace. Diagnosticul ar trebui s fie confirmat prin anomalii
ale biopsiei muchilor sau prin gsirea unui diagnostic de mutaie mitochondrial ADN.
Sindromul Kearns-Sayre sau sindromul oculocraniosomatic
H49.8 Alte strabisme paralitice este o boal mitochondrial caracterizat prin debut n copilrie, oftalmoplegie
extern progresiv cronic, blocarea inimii, pigmentosa retinitis, i degenerarea sistemului nervos central (CNS).
Miopatia mitochondrial
G71.3 Miopatie mitochondrial, neclasat la alte locuri. Unor pacieni cu slbiciunea progresiv a membrelor
sau oboseal legat de insuficiena mitochondrial le lipsete implicarea extraocular. Asemenea cazuri ar trebui
s fie clasificate ca miopatie mitochondrial iar diagnosticul depinde de anormalitile histologice caracteristice
ale biopsiei musculare sau identificarea diagnosticului mutaiilor mitochondriale ADN.
Un diagnostic de 'tulburare mitochondrial', 'boal mitochondrial' sau 'citopatia mitochondrial' ar trebui s fie
alocat la E88.8 Alte tulburri de metabolism specificate atunci cnd nu sunt disponibile alte informaii despre
natura exact a afeciunii.
0629
RADIOCHIRURGIE STEREOTAXIC, RADIOTERAPIE I LOCALIZARE

Radiochirurgia stereotaxic (SRS) i radioterapia stereotaxic (SRT) sunt proceduri efectuate pentru tratamentul
leziunilor creierului (n general tumori) i necesit ndemnarea, att a neurochirurgilor, ct i a radioterapeuilor.
Tipuri de tumori de creier sau leziuni tratate prin SRS i SRT:
Benign
Malformaii arteriovenoase
Meningioame
Neuroame acustice
Tumori pituitare
Malign
Glioame
Metastaze (n cazuri rare)
Localizarea intracranian stereotaxic (40803-00 [1] Localizare intracranian stereotaxic) face posibil
determinarea poziiei precise pentru brahiterapie, radioterapie sau chirurgie intracranian i este ntotdeauna
efectuat nainte de a se face radioterapia stereotaxic sau radiochirurgia stereotaxic. Localizarea intracranian
stereotaxic implic multiple componente procedurale, al cror sprijin este un aparat de fixare stereotaxic.
Procedurile imagistice de diagnostic sunt efectuate (CT, MRI, angiografie, mielografie, ventriculografie)
mpreun cu determinarea coordonatei asistate de calculator, localizare i intire.
Notai c aceste componente procedurale ale localizrii intracraniene stereotaxice sunt incluse la codurile
localizrii intracraniene stereotaxice i nu sunt codificate separat.
Diferenierea dintre cei doi termeni radioterapia stereotaxic i radiochirurgia stereotaxic, este n general bazat
pe tipul aparatului de fixare stereotaxic folosit i de dimensiunea leziunii tratate.
Radiochirurgie stereotaxic:
doz unic mare de raze X

folosit pentru tumori mai mici, n general mai puin de 3 cm n diametru
localizarea intracranian stereotaxic implic un cerc nurubat n jurul capului
Alocai codurile:
15600-00 [1789] Radioterapie stereotaxic, doz unic

40803-00 [1]
Localizare intracranian stereotaxic
121
Sistemul nervos
Radioterapie stereotaxic:
tratament fracionat (folosind cuit Gamma sau LINAC)

folosit pentru tumori mari sau cnd este apropiat de o structur critic cum ar fi trunchi cerebral, chiasma
optic sau nervii optici
localizarea intracranian stereotaxic implic un cerc nurubat n jurul capului n scopul localizrii
radioterapiei
Alocai codurile:
15600-01 [1789] Radioterapie stereotaxic, fracionat

40803-00 [1]
Localizarea intracranian stereotaxic poate fi, de asemenea, efectuat nainte de chirurgia intracranian care s
ndeprteze, s aspire sau s fac biopsia unei tumori de creier. Alte exemple ale procedurilor chirurgicale
stereotaxice intracraniane sunt implantarea de electrozi pentru epilepsie, inseria rezervorului Rickham i
clipping al anevrismelor. n asemenea cazuri, localizarea stereotaxic intracranian va fi alocat ca un cod
adiional la codul relevant pentru chirurgia intracranian.
EXEMPLUL 1:
Biopsia creierului ghidat stereotaxic
39703-00 [12]
40803-00 [1]
Biopsie de esut cerebral prin gaura de trepan

Localizarea stereotaxic spinal (90011-05 [29] Localizare spinal stereotaxic) se efecuteaz acum cu
chirurgie spinal, cum ar fi biopsia ghidat sterotaxic, aspiraia sau ndeprtarea leziunii spinale i fuziunea
spinal. Ct despre procedurile intracraniene, localizarea stereotaxic spinal precede chirurgia spinal i implic
procedurile imagistice de diagnostic (CT, MRI, mielografie) mpreun cu determinarea coordonatei asistat pe
calculator, localizare i intire. n timp ce aparatele de localizare stereotaxic au fost proiectate pentru coloana
vertebral, ele sunt foarte rar folosite.
90011-05 [29] Localizare stereotaxic spinal ar trebui s fie alocat dup codul procedurii spinale de care este
legat.
EXEMPLUL 2:
ndeprtarea ghidat stereotaxic a meningiomului spinal
40312-00 [53]
90011-05 [29]
0630
ndeprtare de leziune intradural spinal

Localizare stereotaxic spinal
CHIRURGIA MINII CVADRIPLEGICE

Aceste proceduri sunt efectuate pe baz de trial n uniti speciale. Ele implic utilizarea miotomilor activi pentru
reconstrucia antebraului. Cea mai obinuit reconstrucie este transferul muchilor deltoizi-tricepi, implicnd
folosirea unei grefe Dacron. Implantarea unor stimulatori motorizai de nerv poate, de asemenea, s fie efectuat.
Alocai coduri pentru fiecare procedur individual efectuat, urmtoarele coduri fiind un ghid general:
47966-01 [1573]
90012-00 [67]
0631
Transfer de muchi, neclasificat n alt parte

Implantarea unui neurostimulator periferic
ATAC DE TREMURTURI BENIGN

Aceste atacuri sunt o afeciune bine cunoscut neurologic, observat la copii i sunt cel mai bine descrise ca o
tulburare de micare. Atacul este o tulburare neepileptic, care nu implic convulsii i se poate produce de mai
multe ori pe zi, dar tind s descreasc ca frecven cu ct copilul crete n vrst. Etiologia este necunoscut i
tinde s se rezolve spontan fr nici un efect rezidual. n timpul unui atac nu exist schimbri
electroencefalografice (EEG) iar tratamentul nu este de obicei garantat. Atacul de tremurturi benign este
codificat la G25.8 Alte tulburri specifice extrapiramidale i tulburri de motricitate.
Sistemul nervos
0632
BRAHITERAPIA STEREOTAXIC
Leziunile intracraniene sau tumorile pot fi distruse prin brahiterapia stereotaxic. Ct despre radiochirurgia
stereotaxic sau radioterapia, localizarea stereotaxic (vezi SC 0629 Radiochirurgie stereotaxic, radioterapie i
localizare, pag. 121) precede procedura de brahiterapie.
Alocai codul adecvat pentru brahiterapia stereotaxic mpreun cu codul localizrii stereotaxice, diferenierea
depinznd de mrimea dozei.
90764-00 [1791]
90764-01 [1791]
40803-00 [1]
Brahiterapia intracavitar cu doz mic sau

Brahiterapia intracavitar cu doz mare cu
Accesul la creier este necesar pentru brahiterapia stereotaxic. Aceasta se poate face prin guri de trepan sau un
lambou de craniotomie existent care a fost lsat ca urmare a unei chirurgii anterioare pentru rezecie parial sau
biopsia de tumor. Dac gurile de trepan sunt necesare pentru brahiterapia stereotaxic, alocai 39012-00 [7]
Guri de trepan ca un cod adiional.
0633
NEUROCHIRURGIA STEREOTAXIC
Neurochirurgia stereotaxic intracranian
Acesta este un termen folosit pentru proceduri cum ar fi paliodotomia stereotaxic (n mod curent, tratament
preferat), thalamotomia stereotaxic i cingulotomia stereotaxic. Aceste proceduri sunt folosite n tratamentul
simptomelor bolii Parkinson (vezi exemplul de mai jos).
Simptomele bolii Parkinson:
Hiperkinetic
tremurturi
rigiditate
dischinezia indus de medicamente
Hipokinetic
bradikinesia
mers ncet
instabilitate postural
L-dopa (levodopa) a fost pentru mult timp prescris n tratamentul simptomelor bolii Parkinson. La asemenea
pacieni totui, n timp ce rspunsul iniial la medicament a fost bun i simptomele controlate, efectele levodopa
au disprut n mod gradat i simptomele, cum ar fi hiperkinezia, au reizbucnit. Neurochirurgia stereotaxic
creeaz sau stimuleaz o leziune n creier (de obicei 45 mm lungime i 34 mm lime) folosind electrozi
stimulatori, electrocauter, frecven radio sau criochirurgie. Dac intervenia chirurgical are succes,
neurochirurgia stereotaxic permite pacientului s tolereze nc o dat medicaia i s mbunteasc calitatea
vieii legat de boala Parkinson.
Neurochirurgia stereotaxic implic localizarea stereotaxic intracranian care precede procedura
neurochirurgical stereotaxic i implic aplicarea aparatului stereotaxic pentru cap, proceduri diagnostice cum ar
MRI, CT, angiografia sau ventriculografia, determinarea coordonatei asistat de calculator, localizarea i intirea.
Procedura neurochirurgical stereotaxic (pallidotomia, thalamotomia sau cingulotomia) este apoi efectuat i de
obicei administrat sub un anestezic local, pentru a permite pacientului s rspund la ntrebri privind micarea i
ghidarea mai departe a chirurgului n localizarea intei.
Notai c acele componente procedurale ale localizrii stereotaxice intracraniene i neurochirurgia
stereotaxic (pallidotomia, thalamotomia sau cingulotomia) sunt cuprinse n codul pentru neurochirurgia
stereotaxic i nu sunt codificate separat.
EXEMPLUL 1:
Pallidotomie stereotaxic pentru tratarea bolii Parkinson
40801-00 [27]
Procedura stereotaxic intracranian funcional
123
Sistemul nervos
Chirurgia stereotaxic spinal

Chirurgia spinal stereotaxic, cum ar fi cordotomia percutan stereotaxic, este folosit n tratamentul durerii
intractabile. Ca i n neurochirurgia stereotaxic, chirurgia spinal stereotaxic implic localizarea stereotaxic
spinal urmat de procedura funcional stereotaxic spinal (crearea sau stimularea unei leziuni n coloana
vertebral).
Notai c localizarea stereotaxic spinal nu este codificat separat n chirurgia spinal stereotaxic, ea este
inclus n codul procedurii stereotaxice.
EXEMPLUL 2:
Cordotomia percutan stereotaxic pentru durere intractabil
39121-00 [58]
0634
Procedura funcional stereotaxic spinal
DRENAREA FLUIDULUI CEFALORAHIDIAN, SHUNT I VENTRICULOSTOMIA

Drenarea ventricular extern
Un dren ventricular extern este inserarea unui ventricul n creier pentru a drena un exces temporar de fluid
cefalorahidian, prin aceasta reducndu-se presiunea intracranian. Tubul de dren este conectat la o pung extern.
Aceast procedur poate fi efectuat n secie. Alocai codul 39015-00 [3] Inseria drenului ventricular extern.
Codul pentru ndeprtare este 90001-00 [4] ndeprtarea drenului ventricular extern.
Un dren ventricular extern este deseori inserat n timpul chirurgiei intracraniene i poate fi reinut dup chirurgie
pentru a elibera presiunea sau edemul cerebral. n asemenea cazuri inseria drenului nu ar trebui s fie codificat.
Un tub de dren poate fi inserat n canalul spinal lombar pentru a drena fluidul cefalorahidian ctre punga extern.
Calea de abordare este printr-o puncie lombar, cale ce nu ar trebui s fie codificat. Alocai codul 40018-00 [41]
Inseria tubului de dren lombar pentru lichidul cefalorahidian. Codul pentru ndeprtare este 90008-00 [41]
ndeprtarea tubului de dren lombar pentru lichidul cefalorahidian.
Shunturile lichidului cefalorahidian
Un shunt al lichidului cefalorahidian este inserat pentru a deturna excesul de lichid cefalorahidian ca n
hidrocefalie, de la ventriculele creierului ctre o cavitate extracranian, cum ar fi cavitatea peritoneal unde el
poate fi reabsorbit.
Shuntul const ntr-un cateter al crui capt proximal care este plasat n ventriculul lateral dilatat printr-o gaur de
trepan. Gaura de trepan este calea de abordare i nu ar trebui s fie codificat. Tubul de cateter este apoi inserat
subcutanat ctre localizarea distal, unde este ancorat. O valv este incorporat n shunt pentru a regla presiunea i
a asigura un circuit unic.
Alocai codurile:
40003-00 [5]
40003-01 [5]
40003-02 [5]
40003-03 [5]
Inseria shuntului ventriculo-atrial sau

Inseria shuntului ventriculopleural sau
Inseria shuntului ventriculoperitoneal sau
Inseria shuntului ventricular n alt poziie extracranian
depinznd de destinaia shuntului.

n mod alternativ shuntul lichidului cefalorahidian poate fi inserat n cisterna magna care, de asemenea, deriv
lichidul ctre o cavitate extracranian. Alocai 40003-04 [5] Inseria shuntului cisternal pentru inseria unui shunt
cisternal care s devieze lichidul ctre o localizare extracranian.
Un shunt al lichidului cefalorahidian poate fi inserat endoscopic. Pe lng codul pentru inseria shuntului alocai
40903-00 [1] Neuroendoscopia.
Un shunt al lichidului cefalorahidian poate necesita revizie la o localizare proximal sau distal pentru a uura o
obstrucie sau a corecta o rea funcionare.
Sistemul nervos
Pentru revizia la localizarea proximal

Alocai codul: 40009-00 [24]
40009-01 [24]
Revizia shuntului ventricular sau

Revizia shuntului cisternal
Pentru revizia la localizarea distal

Alocai codul: 90330-00 [1001]
90174-00 [557]
90200-00 [605]
Revizia shuntului LCR la nivel peritoneal

Revizia shuntului LCR la nivel pleural
Revizia shuntului LCR la nivel atrial
ndeprtarea shuntului lichidului cefalorahidian din ambele localizri intracranian i distal, primete un singur
cod sau dou:
ndeprtarea shuntului ventricular sau
40009-03 [5]
40009-04 [5]
ndeprtarea shuntului cisternal
Ocazional un shunt al fluidului cefalorahidian este inserat n spaiul subarahnoid lombar, aproape ntotdeauna
derivnd lichidul ctre cavitatea peritoneal. Alocai codul 40006-00 [42] Inseria unui shunt spinal.
Pentru revizia unui shunt spinal
Alocai codul: 40009-02 [56]
90330-00 [1001]
Revizia shuntului spinal (pentru revizia localizrii proximale) sau

Revizia shuntului LCR la nivel peritoneal
(pentru revizia localizrii proximale distale)
ndeprtarea shuntului fluidului cefalorahidian cerebrospinal primete codul 40009-05 [42] ndeprtarea
shuntului spinal.
Ventriculostomia
Ventriculocisternostomia i ventriculostomia celui de-al treilea ventricul sunt proceduri efectuate pentru tratarea
hidrocefaliei. Amndou procedurile las posibilitatea lichidului cefalorahidian s ocoleasc o obstrucie
intracranian cu drenajul lichidului de la un ventricul ctre alt localizare intracranian.
Ventriculocisternostomia (procedura Torkildsen) implic guri de trepan occipitale bilaterale, dnd posibilitatea
plasrii valvelor de cateter care pornesc din fiecare ventricul lateral ctre magna cisterna, de obicei deschis prin
abordarea fosei posterioare. Alocai codul 40000-00 [19] Ventriculocisternostomie.
Ventriculostomia celui de-al treilea ventricul implic crearea unei deschideri n peretele anterior al celui de-al
treilea ventricul pentru a permite trecerea lichidului cefalorahidian n mduva spinrii unde poate fi absorbit.
Alocai codul 40012-00 [19] Ventriculostomia endoscopic a ventriculului III sau 40012-01 [19] Ventriculostomia
ventriculului III.
0635
APNEEA DE SOMN I TULBURRILE NRUDITE

Sforitul
Definiie
Sforitul este cauzat de un circuit de aer turbulent n cile respiratorii superioare cnd structuri cum ar fi uvula i
palatul moale vibreaz n circuitul de aer turbulent. Sforitul se poate produce n absena obstruciei, dar este
aproape ntotdeauna prezent n cadrul sindromului apneei de somn obstructive (OSAS).
De aceea, sforitul nu poate fi considerat a se datora sindromului apneei de somn obstructive numai dac este
documentat ca atare de ctre medicul curant.
Clasificare
Alocai R06.5 Respiraia pe gur dac nu exist documentaie despre OSAS. Dac OSAS este documentat cu
sforit, alocai numai G47.32 Sindromul apneei de somn obstructive.
125
Sistemul nervos
Sindromul apneei de somn obstructive (G47.32)

Definiie
Sindromul apneei-hipoapneei de somn obstructive (OSAHS) se caracterizeaz prin episoade recurente ale
obstruciei complete sau pariale a cilor respiratorii superioare n timpul somnului. Aceasta se manifest ca o
reducere n circuitul aerului (hipoapnee) sau ncetarea complet a circuitului de aer (apnee) n ciuda eforturilor de
respiraie n curs. Aceste evenimente se termin de obicei prin trezire. Simptomele din timpul zilei, cel
predominant fiind somnolen excesiv, sunt considerate a fi legate de ntreruperea somnului (trezire recurent) i,
de asemenea, de hipoxemia recurent. Notai c nu toi pacienii cu OSAS au somnolen n timpul zilei.
Cauza de baz cea mai obinuit a OSAS este c pacientul s-a nscut cu un orofaringe ngust. Aceast problem
tinde s se agraveze odat cu naintarea n vrst deoarece esuturile i pierd elasticitatea, crete greutatea, femei
care ajung la menopauz i prin folosirea alcoolului i alte medicaii sedative care cresc relaxarea muscular n
cile respiratorii superioare.
Ali factori de predispunere sunt:
Obezitatea
Anormaliti craniofaciale deficien mandibular boli congenitale cum ar fi Trisomia 21, Sindromul fragil
X, sindromul Prader-Willi, sindromul Pierre-Robin
Anormaliti anatomice intrafaringiene mbtrnirea (ngustarea) lumenului fariagian, de exemplu hipertrofia
amigdalelor, mucoas faringian redundant, edem faringian, tumori
Alte tulburri, cum ar fi hipotiroidism, sindromul Marfan, acromegalia, afeciuni neuromusculare (de ex.:
paralizie bulbar) care afecteaz dilatatorii cilor respiratorii superioare.
Notai c sindromul apneei de somn obstructive include documentaie, cum ar fi apneea de somn obstructiv
(OSA) i sindromul apneei-hipoapneei de somn obstructive (OSAHS).
Sindromul central al apneei de somn (G47.31)

Definiie
Sindromul central al apneei de somn (CSAS) se caracterizeaz prin episoade apneice recurente n absena
obstruciei cilor respiratorii superioare n timpul somnului, care de obicei rezult n desaturri de oxigen, treziri
recurente i simptoame de zi.
Exist trei tipuri de CSAS bazate pe etiologie:
CSAS datorit unei anormaliti neurologice
CSAS n asociere cu insuficiena cardiac
Idiopatic
Notai c sindromul central al apneei de somn include documentaia privind apneea de somn central (CSA) i
sindromul central al apneei-hipoapneei de somn (CSAHS).
Clasificare
Alocai codul adecvat pentru OSAS/CSAS ca diagnostic principal cu unul adiional pentru cauza de baz atunci
cnd este specificat.
Notai c dou sau mai multe forme ale tulburrilor de somn legate de respiraie pot fi prezente n acelai
timp. De exemplu, OSAS poate fi acompaniat de sindromul hipoventilrii n timpul somnului. n asemenea
cazuri, alocai codurile potrivite pentru diferitele afeciuni, folosind SC 0001 Diagnostic principal pentru a
le ordona n mod adecvat.
Sindromul hipoventilaiei n timpul somnului (G47.33)

Trstura central a sindromului hipoventilaiei n timpul somnului (SHVS) este o cretere anormal n dioxidul
de carbon arterial (PaCO2) pe durata somnului care rezult ntr-o sever hipoxemie. Hipoxemia duce la sechele
clinice cum ar fi eritrocitoza, hipertensiunea pulmonar, cordul pulmonar sau insuficien respiratorie.
Sistemul nervos
Sindromul rezistenei cilor respiratorii superioare a fost exclus din ICD-10-AM din cauza
recomandrii recente din Raportul Asociaiei Americane de Tulburri de Somn, Societii Respiratorii Europene,
Asociaiei Australiene a Somnului i Societii Americane de Torace, care au descoperit c nu exist suficiente
dovezi n literatura disponibil pentru a susine 'sindromul rezistenei cilor respiratorii superioare' ca un sindrom
distinct cu patofiziologie unic.
Investigaii
O investigaie obinuit pentru apneea de somn este polisomnografia care este efectuat n general n timpul
nopii. Polisomnografia include electroencefalografia, electro-oculografia, electromiografia, electrocardiografia,
oximetria, nregistrarea circuitului de aer oral i nazal i micrile toracice i abdominale.1
Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Sistemul Nervos.

127
Ochiul i anexele
OCHIUL I ANEXELE
0701
CATARACTA
Definiie
Cataractele sunt opacitatea sau pierderea claritii cristalinului. Ele sunt clasificate dup un numr de criterii
incluznd etiologia, morfologia, vrsta debutului, maturitatea etc.
Clasificare
Dac aceasta nu se specific a fi senil, traumatic, indus medicamentos etc. alocai H26.9 Cataracte,
nespecificate. ncercai s obinei mai mult specificitate dac este posibil.
Liniile directoare de mai jos sunt date pentru clasificarea urmtoarelor afeciuni specifice de cataract:
Cataracta secundar
'Cataracta secundar' (H26.4) este o afeciune care apare dup extragerea cataractei, cu ndeprtarea
incomplet a cortexului i inseria unei lentile intraoculare. Materia moale se amestec n membrana rezidual
i formeaz o 'pseudo-cataract' sau capsula posterioar fibroas care este tratat prin disecia laser Yag.
Diabetic
Cataractale la un pacient diabetic nu ar trebui s fie considerate ca fiind diabetice numai dac se precizeaz ca
atare.
O cataract cu 'adevrat' diabetic primete codul E1-.36 Diabet mellitus cu cataract diabetic n timp ce
cataracta timpurie cu debut legat de vrst la diabetici primete E1-.39 Diabet mellitus cu alt complicaie
oftalmic i un cod adecvat pentru tipul de cataract. (Vezi de asemenea ACS 0401 Diabet mellitus i
intolerana la glucoz, pag. 87).
Matur
Cataracta imatur este una n care opacitile rspndite sunt separate prin zone clare.
Cataracta matur este una n care cortexul este complet opac.
Cataracta intumescent este una n care lentilele au fost umflate prin nmuiere n ap. Ea nu poate fi matur
sau imatur.
Cataracta hipermatur este o cataract matur care a devenit mai mic i are o capsul ncreit datorit
scprilor apei din lentile.
Cataracta morgagnian este o cataract hipermatur n care lichefierea total a cortexului a permis
nucleului s se scufunde la un nivel inferior.
Cu glaucom
Dac tratamentul pentru glaucom i cataract se primete n perioada aceluiai episod de ngrijiri, ordonai
glaucomul naintea cataractei pentru codurile de diagnostic i procedur.
Cu inseria lentilei secundare
Inseria unei lentile secundare ar trebui s aib un diagnostic la codul H27.0 Aphachia. n aceste cazuri lentila
a fost fie ndeprtat n timpul unei intervenii chirurgicale anterioare, fie c a fost dislocat sau subluxat i
incorect poziionat.
Standardizarea codificrii australiene 2002
131
Ochiul i anexele
0709
PTERIGIUM
Iradierea beta pentru pterigium sau ca urmare a ndeprtrii pterigiumului ar trebui s primeasc un cod adecvat
de la blocul [1786] Tratament cu radiaii superficile.
0710
STRABISM
'Repararea strabismului' n-ar trebui s fie codificat fr alte specificaii deoarece un numr de muchi implicai n
operaie trebuie s fie documentat.
0719
INTOLERANTA LA LENTILELE DE CONTACT

Intolerana la lentilele de contact ar trebui s fie codificat la H18.8 Alte tulburri specificate ale corneei dac nu
este specificat una dintre cele care urmeaz:
H16.8 Keratit
H10.4 Conjunctivita cronic
H18.2 Edemul cornean
0723
INELUL RUGINIU CORNEAN

Inelul ruginiu cornean ar trebui s fie codificat la H18.0 Pigmentaie i depunere cornean i T90.4 Sechelele
leziunilor traumatice ale ochiului i orbitei, mpreun cu un cod adecvat pentru cauza extern de la (Y85Y89).
0724
CHELAREA CALCIULUI CORNEAN

Chelarea calciului cornean pentru banda de cheratopatie este o ndeprtare chimic a calciului din cornee i ar
trebuie s fie codificat la 42647-00 [170] Keratectomie parial.
0731
REJECTAREA SAU INSUFICIENA GREFEI CORNEENE

Grefele corneene sunt proceduri chirurgicale unde o cornee rnit sau cu leziuni este nlocuit cu un esut corneea
clar de la un donator sau de la pacient. Termenii alternativi sunt transplant corneean i keratoplastie. n mod tipic
insuficiena grefei corneene implic prezena edemului cornean (H18.2) i aceasta se poate produce ntr-un ochi
care este phakic (cristalinul este nc prezent), aphakic sau pseudophakic. Corneea poate fi respins din cauza
inflamaiei, de exemplu uveita intraocular (H20.-), endofthalmit (H44.-) sau suprafaa ocular sau inflamaia
corneean keratita (H16). Grefele corneene pot de asemenea s eueze numai din cauza prezenei lentilelor
intraoculare (Z96.1).
Grefele de cornee care eueaz (celule nu funcioneaz adecvat) sau sunt rejectate (o pierdere imun mediat a
celulelor) din orice motiv altul dect inflamaia sau infecia ar trebui s fie codificat la T85.3 Complicaia
mecanic a altor proteze, implante i grefe oculare. Insuficiena grefelor corneene datorit inflamaiei sau
infeciei ar trebui s primeasc codul T85.78 Infecia i reacia inflamatorie datorit altor prosteze interne,
implanturi i grefe.
Diagnosticele adiionale asociate cu rejectarea sau insuficiena grefei corneene ar trebui s fie codificate n plus la
T85.3 i T85.78, de exemplu:
H44.(0,1)
H20.H16.H18.Z96.1
Endoftalmia
Iridociclita
Keratita
Alte tulburri ale corneei
Prezena lentilelor intraoculare
132 Standardizarea codificrii australiene 2002
Ochiul i anexele
0732
HIPHEMA POSTPROCEDURAL
Hiphema se produce n cele mai multe cazuri din cauza traumei, totui ea poate s se produc i post-operator.
Alocai H21.0 Hiphema pentru toate cazurile de hipheme postprocedurale, mpreun cu un cod adecvat pentru
cauza extern.
0733
HEMODILUTIA
Pacienii cu ocluzia venei retinale centrale (H34.8 Alte ocluzii vasculare retiniene), ocluzia venei retiniene de
ramur (H34.8) sau neuropatia optic ischemic (H47.0 Afeciuni ale nervului optic neclasificate altundeva) pot
avea efectuat procedura de hemodiluie. Cnd se produce un blocaj al sistemului venos, pacienii sufer o
venesecie i sunt infuzai cu un volum de nlocuitori (de ex.: Rheomacrodex) care mbuntete microcirculaia.
Alocai 92063-00 [1893] Transfuzia de nlocuitori de snge.
0740
TRABECULECTOMIA
Trabeculectomia este o procedur de fistularizare scleral i o iridectomie periferic este ntotdeauna efectuat
mpreun cu trabeculectomia. Este necesar numai un cod din moment ce fistularizarea scleral i iridectomia
periferic sunt inerente n descrierea procedurii de trabeculectomie. Alocai 42746-04 [191] Trabeculectomie.
0741
ECTROPION/ENTROPION
Definiie
Entropionul este ntoarcerea n interior a pleoapei superioare sau inferioare astfel nct marginea s se sprijine
de globul ocular i s tearg ochiul.
Ectropionul este ntoarcerea n afar a pleoapei inferioare sau superioare astfel nct marginea s nu se sprijine
n mod normal de globul ocular, dar cade sau este tras n afar.
(Cassin, B. i Solomon, S. (1990). Dicionar de terminologie a ochiului (a 2-a ed.))
Clasificare
Blocul [239] Proceduri pentru ectropion sau entropion grupeaz la un loc proceduri efectuate exclusiv pentru
repararea ectropionului sau entropionului.
42581-00 [239] Cauterizarea ectropionului
42581-01 [239] Cauterizarea entropionului
Cauterul s-a folosit pentru micorarea marginii pleoapei n vederea tratamentului pleoapei invertite/extravertite.
42866-00 [239] Corecia ectropionului sau entropionului prin strngerea sau scurtarea retractorilor inferiori
42866-01 [239] Corecia ectropionului sau entropionului prin alte corecii ale retractorilor inferiori
Corecia entropionului se realizeaz prin repararea 'retractorilor' inferiori (un termen aplicat n mod obinuit
mecanismului de micare a pleoapei).
45626-00 [239] Corecia ectropionului sau entropionului prin tehnici de sutur
Tehnicile absorbabile sunt folosite pentru a corecta poziia greit a pleoapei. Nu este necesar nici o incizie.
45626-01 [239] Corecia ectropionului sau entropionului cu rezecie sub form de pan (triunghi)
O margine a tarsusului i conjunctivei este excizat (n general n configurarea unui triunghi, diamant sau romb)
pentru a elimina ectropionul sau entropionul. Incizia este reparat cu suturi n straturi .
EXEMPLUL 1:
Raport de operaie:
Diagnostic: Ectropion al (L) pleoapei superioare
Procedur:
Rezecia marginii (L) pleoapei superioare
133
Ochiul i anexele
Alocai un cod de procedur:
45626-01 [239] Corecia ectropionului sau entropionului cu rezecie a

marginii n L a pleoapei superioare
Not: Alte proceduri clasificate altundeva n ICD-10-AM Volumul 3 pot fi efectuate pentru a repara ectropionul
sau entropionul, cum ar fi grefe, cantoplastie i procedura prin strip tarsal.
EXEMPLUL 2:
Raport de operaie:
Diagnostic: (R) LL Ectropion cicatricial
Procedur: Strngerea cantoplastiei laterale cu 4/0 nylon
PAWG (gref post-auricular Wolfe) (L) ureche la (R) pleoapa inferioar securizat cu 6/0 BSS cu
legtur peste 4/0 nylon ctre ureche.
Alocai un cod de procedur: 42590-00 [235] Cantoplastia lateral
45451-00 [1649] Grefa de piele pe toat grosimea pleoapei
n exemplul de mai sus, cantul lateral a fost strns cu suturi i o gref post-auricular Wolfe a fost efectuat pentru
a repara ectropionul. Notai distincia anatomic dintre 45626-00 [239] Corecia ectropionului sau entropionului
prin tehnici de sutur n care pleoapa este nepat i la 42590-00 [235] Cantoplastia lateral n care cantul
(unghi format prin jonciunea nuntrul i nafara pleoapelor superioar i inferioar) este cusut.1
Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Ochiul i Anexele.
URECHE, NAS, GURA SI GAT
0801
SURDITATE
Surditatea (categoriile H90 Surditatea de transmisie i neurosenzorial i H91 Alte pierderi ale auzului) poate fi
un diagnostic principal acceptabil n situaiile urmtoare:
0802
Investigaia la copii cnd scanarea CT sau testul de auz este efectuat prin sedare.
Pierderea auzului subit senzorineural.
URECHE CU MUCOZITI
Numai dac diagnosticul documentat este 'ureche cu mucoziti', alocai codul H65.3 Otita medie mucoid
cronic. Totui, dac 'otita medie seroas' este documentat de asemenea alocai numai codul H65.9 Otita medie
nesupurat, nespecificat.
Dac urechea este uscat n momentul interveniei chirurgicale, ar trebui s fie totui alocat unul dintre aceste
coduri.
0803
INTERNARE PENTRU NDEPRTAREA TUBURILOR DE TIMPANOSTOMIE

Tuburile de timpanostomie (grommets) sunt folosite pentru infeciile recurente ale urechii mijlocii cum ar fi
urechea cu mucoziti i pentru infecii cronice, blocaje sau rnirea tubului Eustache. Scopul tubului este de a crea
o cale de drenaj n aa fel nct perforaia membranei timpanice s persiste din cauza prezenei tubului.
Cele mai multe tuburi de timpanostomie sunt proiectate pentru a iei din ureche n mod natural, permind
membranei timpanice s se vindece fr alt asisten. Totui, unele tuburi de timpanostomie sunt proiectate
pentru a fi reinute de obicei pe o perioad de doi ani. Cnd un tub de timpanostomie este reinut, el poate fi
ndeprtat prin intervenie chirurgical. Procedura implic mprosptarea marginilor perforaiei i ndeprtarea
tubului, fiind codificat la 41644-00 [312] Excizia marginii membranei timpanice perforate. Alocai H72.9
Perforaia membranei timpanului, nespecificat ca diagnostic principal la pacienii care sunt internai pentru
ndeprtarea unui tub de timpanostomie reinut.
0804
TONSILITA
Tonsilita nespecificat ca acut sau cronic ar trebui s fie codificat ca fiind acut (J03.- Tonsilita acut) dac nu
este efectuat o tonsilectomie, n care caz tonsilita este codificat drept cronic (J35.0 Tonsilita cronic). Cronic =
acut recurent.
0807
CHIRURGIA FUNCIONAL ENDOSCOPIC A SINUSULUI (FESS)

Chirurgia funcional endoscopic a sinusului (FESS) este un termen care descrie un ir de proceduri efectuate
pentru tratamentul chirurgical al bolii sinusului.
'FESS' poate include o varietate de proceduri efectuat n orice combinaie, de aceea codificatorii clinici ar trebui
s verifice raportul de operaie i s aloce numai codurile adecvate.
137
Aceste proceduri pot include:

41716-01 [387]
41716-02 [387]
41716-00 [383]
41737-02 [386]
41737-03 [386]
41731-00 [386]
41731-01 [386]
41737-09 [386]
41746-00 [386]
41752-01 [386]
41716-05 [384]
41752-04 [384]
41737-07 [384]
41737-08 [384]
Antrostomia maxilar intranazal unilateral (include formarea ferestrei meatului antral)

Antrostomia maxilar intranazal bilateral (include formarea ferestrei meatului antral)
Extragerea intranazal de corpi strini din antrum-ul maxilar
Etmoidectomia, unilateral
Etmoidectomia, bilateral
Etmoidectomia prin abord frontonazal
Etmoidectomia cu sfenoidectomie prin abord frontonazal
Sinusectomia frontal
Obliterarea radical a sinusului frontal
Sfenoidetcomia
Biopsia antrumului maxilar
Biopsia sinusului sfenoidal
Biopsia sinusului frontal
Biopsia sinusului etmoidal
Acolo unde 'FESS' este documentat, alocai de asemenea 41764-01 [370] Sinoscopia pentru a indica natura
endoscopic a interveniei chirurgicale.
0809
IMPLANTURI INTRAORALE CU OSTEOINTEGRARE

Inseria implantului intraoral cu osteointegrare este o procedur n dou etape care implic implantul rdcinilor
de dini artificiali, care pot fi apoi folosii pentru sprijinarea protezelor sau coroanelor de dini artificiali.
Implanturile sunt construite din titan medical.
Prima etap a implantului (sau fixrii) este plasat ca o procedur superiostal meticuloas n slile de chirurgie
sub anestezie local sau general. Numrul implanturilor pentru oricare dintre pacienii individuali poate varia de
la unul pn la zece sau mai mult. Alocai 52627-00 [400] Implantul dentar intra-oral cu osteointegrare, prima
etap.
A doua etap este efectuat de la 3 la 6 luni mai trziu i implic aplicarea unei suprastructuri pe implantul
introdus anterior. A doua etap este mai simpl i mai rapid dect prima etap i furnizeaz o structur
proieminent prin gingie pe care mai trziu se ataeaz coroana dentar sau proteza. Alocai 52630-00 [400]
Implantul dentar intra-oral cu osteointegrare, a doua etap.1
Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Ureche, Nas, Gur i Gt.
Sistemul circulator
SISTEMUL CIRCULATOR
0904
STOP CARDIAC
Stopul cardiac sau cardiorespirator (I46.- Stop cardiac) ar trebui codificat numai dac s-a ntreprins o intervenie
de resuscitare, fr s se in seama de rezultatul obinut .
Codurile la ndemn sunt:
I46.0
I46.1
I46.9
Stop cardiac cu resuscitare cu succes

Moarte cardiac subit, altfel descris
Stop cardiac, nespecificat
Stopul cardiac (I46.- Stop cardiac) nu ar trebui s fie pus ca diagnostic principal dac este cunoscut cauza de
baz.
0907
NREGISTRAREA ELECTROCARDIOGRAFIC
Ceea ce se gsete n urma investigaiei electrocardiografice trebuie codificat numai dac se constat anomalii
clinice semnificative.
0909
GREFE PRIN BYPASS AL ARTERELOR CORONARE

Definiie
Pacienii care cer grefarea unui bypass al arterelor coronare (CABGs) au ca problem primar o leziune
aterosclerotic ocluziv sau stenozant pe ramurile arterelor coronare. Cnd o leziunea este mai mare de 50% din
diametrul arterei, apare o reducere nsemnat a fluxului de snge coronarian, care produce o perfuzie insuficient
a miocardului n zona de distribuie a arterei. Principalul obiectiv al CABGs este s mbunteasc fluxul de
snge coronar n miocardul distal n punctele care prezint stenoze sau ocluzii. Acest lucru este realizat prin
ocolirea leziunii i prin aprovizionarea direct cu surplusul de snge necesar.
Indicaiile pentru CABGs includ mbuntirea prognozei mai degrab prin tratament chirugical dect prin
tratament medical i astfel, prin controlul durerii ischemice (de ex.: angina cronic necontrolat, angina instabil
necontrolat sau angina postinfarct). Un cod pentru tipul de angin trebuie s fie secvenializat ca diagnostic
principal, urmat de codul cel mai apropiat al arterei coronare afectate (vezi SC 0940 Boala ischemic a inimii).
Circulaia coronarian const n dou principale artere, cea dreapt i cea stng. Acestea au cteva ramuri.
Ramurile arterei coronare drepte (RCA) sunt ramura marginal dreapt i descendenta posterioar dreapt (PDA).
Artera principal coronar stng d ramuri ca descendenta anterioar stng (LAD), diagonala, septala,
circumflexa stng (LCX), obtuza marginal (OM) i arterele descendente posterioare i posterolaterale. ICD-10AM consider cele dou principale artere i ramurile lor a fi arterele coronare.
Tipuri de grefe pentru bypass-ul arterelor coronare
Sunt dou tipuri de grefe care se pot practica; aortocoronare (de la aort ctre arterele coronare) i grefa plecnd
de la mamara intern ctre arterele coronare.
Grefa aortocoronar este cea mai obinuit. Aceasta aduce circulaia de la aort nspre artera coronar
obstrucionat depind seciunea blocat a vasului. Pentru a utiliza acest bypass, un segment al vasului de snge
se ia n general de la pacient (un grefon autolog).
Un bypass de la mamara intern ctre artera coronar utilizeaz n general artera mamar intern pentru a
aduce sngele de la artera subclavicular la artera coronar blocat. Artera mamar intern dreapt este uneori
disecat la ambele capete i astfel se obine o gref 'liber' (FRIMA), care poate fi utilizat s aduc sngele de la
orice alt vas. Arterele mamare pot s fie, de asemenea, denumite 'artere toracice' i, mai precis, denumite ca artera
toracic intern dreapt (RITA) i artera toracic intern stng (LITA).
141
Sistemul circulator
Intervenie chirurgical invaziv minim

Intervenia chirurgical uzual pentru CABGs se face via sternotomie, dei unii pacieni pot s suporte intervenii
chirurgicale care sunt mai puin invazive. Aceti pacieni au de obicei o blocare pe descendenta anterioar stng
(LAD), care poate fi depit utiliznd artera mamar intern stng (LIMA). Printr-o toracotomie redus,
intervenia chirurgical este adesea realizat pe inima n funciune, fr ca s fie necesar utilizarea bypass-ului
cardiopulmonar (CPB). O canulare periferic (mai degrab dect una central) este n mod obinuit utilizat dac
pacientul cere bypass cardiopulmonar (CPB) n cazul unei intervenii chirurgicale minim invazive.
Clasificare
Baza pentru codificarea unei proceduri privind un bypass arterial coronarian este numrul de artere coronare
grefate i tipul de material al grefei (de ex.: ven safen, arter mamar intern sau alt material). Nu este necesar
s se codifice vasul recoltat pentru gref, deoarece acesta intr n mod inerent n codul de procedur.
nregistrarea operaiei ar trebui s dea detalii pentru numrul exact al vaselor pe care s-a practicat bypass-ul i
asupra tipului de gref sau materialului utilizat. Descrierea procedurii se noteaz 'CABGx4' ceea ce poate include
diferite tipuri de grefoane sau materiale (de ex.: grefon de ven safen (SVG) x 3 i arter mamar intern stng
(LIMA) x 1). Detaliile asupra procedurii realizate pot fi descrise utiliznd prescurtri ca cele de mai sus.
Bypass utiliznd arterele mamare interne au alocate codurile de la blocurile:
[674]
[675]
Bypass de arter coronar cu grefon de arter mamar intern stng [LIMA]

Bypass de arter coronar cu grefon de arter mamar intern dreapt [RIMA]
O arter mamar intern dreapt liber (RIMA) este de asemenea clasificat la blocul 675.
Bypass utiliznd alte materiale dect arterele mamare interne au alocate codurile de la blocurile:
[672]
[673]
[676]
[677]
[678]
[679]
Bypass de arter coronar cu grefon safen

Vena safen mare sau scurt a piciorului
Bypass de arter coronar cu alte grefoane venoase
Poate include vena cefalic sau bazilic de la bra
Bypass de arter coronar cu grefon de arter radial
Artera radial de la bra
Bypass de arter coronar cu grefon de arter epigastric
Aceasta include arterele gastroepiploic i epigastric inferioar
Bypass de arter coronar cu alte grefoane arteriale
Poate include artere cum ar fi: subscapulara, splenica, ulnara i arterele intercostale
Bypass de arter coronar prin bypass cu alt tip de grefon (altul dect arterial sau venos)
Include Goretex (sintetic) i artere experimentale provenind de la bovine
Grefe secveniale (salt). Acestea implic utilizarea seciunii de grefon cu care se poate face anastomoza la mai
mult dect un vas.

EXEMPLUL 1:
Vascularizarea arterei coronare a fost realizat prin grefarea a patru vene safene; de la aort ctre ramura
diagonal a arterei coronare stngi, i ntr-un mod secvenial ctre marginala obtuz ramur a circumflexei i
ctre artera coronar dreapt i artera descendent anterioar stng.
Aceast procedur poate fi, de asemenea documentat, ca i:
CABGx4
SVG D1
SVG OM1 RCA LAD
Alocai:
38497-03 [672]
Bypass de arter coronar prin bypss folosind 4 sau mai multe grefoane safene
Sistemul circulator
EXEMPLUL 2:
Artera mamar intern stng a fost utilizat pentru LAD (descendenta anterioar stng) i grefoanele de ven
safen au fost utilizate ca s aduc snge de la aort ctre marginala obtuz ramur a arterei circumflexe i ctre
artera diagonal.
CABGx3
LIMA LAD
SVG:
Ao OM1
Ao D1
Alocai:
38500-00 [674]
38497-01 [672]
Bypass de arter coronar prin bypass folosind 1 grefon de arter mamar

intern stng
Bypass de arter coronar prin bypass folosind 2 grefoane safene
Proceduri adiionale realizate n asociaie cu CABGs

Bypass-ul cardiopulmonar (CPB)
CPB-ul este dirijarea sngelui de la inim i plmn ctre maina extern inim-plmn via o canul plasat
central sau periferic. Aceast main asigur ventilarea i funciile de pompare ale acestor organe. Locul canulei
trebuie s fie documentat n foaia clinic.
Canularea central (via aort, vena cav sau atrium) este cea mai obinuit metod, n principal cnd se practic
CABGs printr-o abordare deschis.
Alocai: 38600-00 [642]
Bypass cardiopulmonar cu canulare central
Canularea periferic se poate realiza via arter femural sau arter subclavicular.
Alocai: 38603-00 [642]
Bypass cardiopulmonar cu canulare periferic
Cardioplegia
Inima este protejat i pstrat n asistol prin injectarea unui fluid rece cardioplegic la rdcina aortei, producnd
o oprire cardiac datorit hipertermiei i hipercalemiei. Deoarece cardioplegia este o procedur de rutin n
bypass-ul CABG, nu este necesar un cod pentru aceast component tehnic.
Hipotermia
Cardioplegia este completat printr-o rcire a suprafeei inimii cu ajutorul irigrii continui a unei soluii rcite .
Deoarece i hipotermia este o procedur de rutin n CABG nu este necesar un cod nici pentru aceast
component.
Fire pentru impuls electric (pacemaker temporar) (electrozi temporari)
Firele temporare pentru impulsul electric pot fi plasate pe suprafaa epicardic a atriului i/sau ventriculului i
aduse n afara peretelui pieptului nainte de nchiderea plgii operatorii. Firele electrice pentru impuls pot fi
utilizate post-operator pentru a stimula inima n cazul apariiilor unor aritmii sau unor blocuri. Deoarece inseria
firelor este o procedur de rutin, nu se acord cod nici pentru acest procedur (Vezi de asemenea SC 0936
Pacemaker, pag. 147).
Complicaiile
Complicaiile CABG apar n general n intervalul unei luni de la practicarea interveniei chirurgicale i pot include
hipertensiune post-chirurgical, aritmii cardiace, hemoragii i infecii ale plgii (sau alte plgi privind sternul sau
regiunile de unde s-a procurat grefonul, de ex.: picior sau bra). Pot surveni, de asemenea, unele accidente
cerebrovasculare.
(Vezi, de asemenea, SC 1904 Complicaiile procedurale, pag. 237 i SC 0934 Revederea/proceduri de
reintervenie chirurgical cardiac, pag. 147)
143
Sistemul circulator
CABG realizat fr bypass cardiopulmonar

Unii pacieni sufer intervenii de bypass coronarian fr a fi necesar un bypass cardiopulmonar. De obicei, n
acest caz pacienii necesit numai un singur bypass. Intervenia chirurgical este realizat via sternotomie, dar n
loc de plasarea pacientului la o main de (pompare) bypass cardiopulmonar pentru a face posibil intervenia pe
o inim oprit, se utilizeaz un stabilizator al inimii. Asemenea unei octopus, stabilizatorul inimii o cuprinde i o
pstreaz linitit suficient timp pentru a permite interveniei chirurgicale s fie realizat pe inima n funciune.
Aceste proceduri pot fi documentate ca 'bypass artero-coronarian fr bypass cardiopulmonar', 'CABGs fr
bypass', 'CABGs cu ajutorul unui stabilizator de inim (sau octopus)', 'Octopus CABGs' sau 'OP (fr pomp)
CABGs'.
Nu alocai un cod pentru bypass-ul cardiopulmonar pentru CABGs realizat fr CPB.
Re-operarea (re-facerea) CABGs
Clasificarea bolilor
Re-operarea CABGs realizat dup o lun de la intervenia chirurgical iniial, va indica n mod obinuit un
proces natural al bolii. Acest proces natural este considerat mai degrab o afeciune a arterei grefate datorit
stenozei ori blocrii de ctre un aterom, dect o complicaie a grefei. Boala cardiac sau afeciunea cernd
refacerea interveniei este raportat ca diagnostic principal.
EXEMPLUL 3:
Pacient internat cu angin instabil, care a survenit 3 ani dup o procedur anterioar de bypass arterial.
Cateterismul cardiac demonstreaz boala arterei coronare pe vasele sale grefate (SVG).
I20.0
I25.12
Angina instabil
Boal cardiac aterosclerotic a bypass-ului autolog grefat
Codurile I25.12 Boal cardiac aterosclerotic a bypass-ului autolog grefat sau I25.13 Boal cardiac
aterosclerotic a bypass-ului nonautolog grefat ar trebui s fie folosite numai cnd bypass-ul grefat anterior a
fost compromis. n aceast situaie nu este necesar s se aloce codul Z95.1 Prezena unui bypass aorto-coronar ca
un diagnostic adiional.
Dac grefoanele bypass-urilor anterioare sunt deschise i viabile i intervenia chirurgical s-a exercitat pe bypassurile vaselor native bolnave, se aloc I25.11 Boal cardic aterosclerotic a arterelor coronare native mpreun
cu Z95.1 Prezena unui bypass aorto-coronar.
Clasificarea procedurilor
Procedurile de reintervenie chirurgical sunt mai complexe i prezint o dificultate tehnic mai mare dect
procedura cardiac iniial avnd ca rezultat o cretere semnificant a consumului de resurse. Planurile esuturilor
sunt adesea absente, fibrozele, cicatricele i numeroase adeziuni sunt prezente. Acolo unde grefonul anterior este
nc deschis, trebuie ca ngrijirile care se acord s nu disloce sau s nu piard nici un material liber sau fiabil care
este, n general, coninut n aceste vase, ce pot cauza embolii trimise ctre inim sau s rezulte n ischemii
poteniale sau infarct.
Raportul operator trebuie s produc detalii ale procedurilor reoperatorii. Procedura poate include reconstrucia
unui bypass anterior. Reconstrucia implic separarea ori mprirea i/sau coaserea pe margine a captului grefei
unui bypass anterior. Reconstrucia unui bypass anterior este, de obicei, realizat mpreun cu o nou gref de
bypass. mprirea aderenelor poate fi de asemenea efectuat.
*Cnd se realizeaz o reintervenie CABG i se reconstruiete un bypass anterior, alocai:
Cod(urile) CABG, adecvate de la blocurile 672679 I
38637-00 [680]
Reintervenie pentru ocluzia unui grefon de revascularizare coronarian
Dac separarea aderenelor este realizat, alocai:
38647-00 [644]
Separarea aderenelor toracice
Sistemul circulator
Dac bypass-ul cardiopulmonar este realizat, alocai ca adecvat:

38600-00 [642]
38603-00 [642]
* Cnd se realizeaz o reintervenie CABG i nu se reconstruiete un bypass anterior, alocai:
Cod(urile) CABG, adecvate de la blocurile 672679 I
38640-00 [664]
Reintervenii pe cord neclasificate
Dac separarea aderenelor este realizat, alocai:
Separarea aderenelor toracice
38647-00 [644]
Dac bypass-ul cardiopulmonar este realizat, alocai ca adecvat:
38600-00 [642]
38603-00 [642]
0913
NEFROPATIA HIPERTENSIV (I12)

Anumite afeciuni renale:
N18.- Insuficien renal cronic
N19.- Insuficien renal, fr precizare sau
N26.- Rinichi scleros, fr precizare
primesc coduri de la categoria I12 Nefropatia hipertensiv, cnd se observ o relaie cauzal (de ex.: 'datorit
hipertensiunii' sau 'hipertensiv'). n asemenea cazuri, alocai numai un cod de la I12.
Aceleai afeciuni renale cu hipertensiune, dar fr o relaie cauzal declarat, se codific separat. Ordonai innd
cont de circumstanele episodului de ngrijiri.
0915
DISFUNCIA VENTRICULAR STNG (LVD)

Aceasta nu ar trebui s fie ordonat ca un diagnostic principal. Codul pentru LVD este I51.8 Alte boli cardiace
ru-definite.
0920
EDEM ACUT PULMONAR

Cnd 'edemul acut pulmonar' este documentat fr alt calificare privind cauza de baz, alocai codul I50.1
Insuficien ventricular stng.
0925
HIPERTENSIUNE
Cnd se codific combinaii ale hipertensiunii, tulburrilor de inim i renale, este important s se fac distincia
dac i cum sunt ele n legtur.
Hipertensiunea poate cauza boala de inim i/sau renal.

Hipertensiunea poate fi cauzat de alte afeciuni, incluznd unele tulburri renale.
Hipertensiunea i boala de inim i renal pot s nu fie n legtur, cu toate c ele sunt prezente n acelai
timp.
145
Sistemul circulator
0926
BOALA HIPERTENSIV DE INIM (I11)

Anumite afeciuni ale inimii:
I50.Insuficien cardiac
I51.4
Miocardit, nespecificat
I51.5
Degenerescena miocardului
I51.6
Boala cardio-vascular, nespecificat
I51.7
Cardiomegalie
I51.8
Alte boli cardiace ru-definite i
I51.9
Cardiopatia, nespecificat
sunt clasificate la categoria I11 Cardiopatia hipertensiv, cnd se observ o relaie cauzal (de ex.: 'datorit
hipertensiunii' sau 'hipertensiv'). n asemenea cazuri, alocai numai un cod de la categoria I11.
Aceleai afeciuni ale inimii cu hipertensiune, dar fr o relaie cauzal declarat, sunt codificate separat. Ordonai
avnd n vedere circumstanele episodului de ngrijiri.
0927
CARDIO-NEFROPATIA HIPERTENSIV (I13)

Alocai coduri de la combinaia categoriei I13 Cardio-nefropatia hipertensiv, unde att boala hipertensiv de
inim (I11), ct i boala hipertensiv renal (I12) sunt prezente.
0928
HIPERTENSIUNEA SECUNDAR (I15)

Alocai aceste coduri cnd hipertensiunea este declarat a fi 'datorit' sau 'secundar' altei afeciuni, cum ar fi
stenoza arterial renal (I15.0 Hipertensiunea reno-vascular) sau feocromocitomul (I15.2 Hipertensiunea
secundar tulburrilor endocrine).
0933
CATETERISM CARDIAC
Cateterismul cardiac diagnosticat este o procedur de diagnostic invaziv care poate fi efectuat pe partea dreapt
a inimii:
(38200-00 [667] Cateterism cardiac drept), partea stng
(38203-00 [667] Cateterism cardiac stng), sau ca o combinaie de proceduri pe partea stng i dreapt a inimii
(38206-00 [667] Cateterism cardiac drept i stng).
Cateterismul cardiac diagnosticat se efectueaz pentru diagnosticarea i evaluarea severitii bolii cardiovasculare.
Codul include nregistrarea presiunilor intracardiace i intravasculare, nregistrarea tracing, obinerea sngelui
pentru analiza gazului din snge i msurarea fraciei de ejecie cardiac. n mod obinuit angiograma coronarian
(angiocardiografia) (arteriografia coronar) este, de asemenea, efectuat, n care caz este alocat un cod adecvat de
la blocul [668] Angiografia coronarian:
38218-00 [668]
38218-01 [668]
38218-02 [668]
Angiografia coronarian cu cateterizarea inimii stngi

Angiografia coronarian cu cateterizarea inimii drepte
Angiografia coronarian cu cateterizarea inimii drepte i stngi
Este, de asemenea, alocat un cod adiional dac este efectuat o ventriculogram mpreun cu cateterismul cardiac
i angiograma coronar:
59900-00 [607]
59900-01 [607]
59900-02 [607]
Ventriculografie stng
Ventriculografie dreapt
Ventriculografie dreapt i stng
Cateterismele inimii stngi sunt mult mai obinuite dect cateterismele combinate cu examinarea arterelor
coronariene stngi i drepte cu o ventriculogram stng (via cateter rsucit):
38218-00 [668]
59900-00 [607]
Angiografia coronarian cu cateterizarea inimii stngi

Ventriculografie stng
Cnd nu este disponibil nici o informaie privind care parte a inimii a fost cateterizat, folosii urmtoarele
criterii:
Regula ar trebui s fie 'stnga' la pacienii n vrst de 10 sau mai muli ani i 'stnga i dreapta' la pacienii vrsta
mai mic de 10 ani.
Sistemul circulator
0934
PROCEDURILE DE REVIZIE CARDIAC/REOPERARE

Procedurile de revizie sau reoperare sunt mai complexe dect procedurile iniiale cardiace i au ca rezultat o
cretere semnificativ n consumul de resurse. Ele sunt efectuate cel mai adesea pentru nlocuirile de valv
CABGs (vezi SC 0909 Bypass al arterei coronare, pag. 141) i n procedurile pediatrice cum ar fi nlocuirea
conductului n boala congenital de inim. O procedur de revizie sau reoperare poate s urmeze n mod firesc, de
exemplu, angina unui pacient este recurent sau pacientul este n insuficien cardiac ; aceasta se ntmpl de
obicei deoarece artera grefat s-a blocat (mai degrab un proces natural al bolii, dect o complicaie a grefei). O
procedur de revizie sau reoperare poate fi, de asemenea, efectuat datorit unei complicaii a grefei.
Ca o regul general, procedurile de revizie sau reoperare efectuate la o lun de la intervenia chirurgical
original, ar indica de obicei o complicaie a procedurii iniiale. Procedurile de revizie sau reoperare efectuate la o
lun dup intervenia chirurgical original, ar indica de obicei un proces natural al bolii.
1. Pacienii internai n timp de o lun de la intervenia chirurgical original pentru o revizie sau reoperare
datorit unei complicaii a procedurii iniiale, ar trebui s aib un diagnostic principal legat de complicaie.
2. Pacienii internai la mai mult de o lun dup intervenia chirurgical original pentru o procedur de revizie
sau reoperare care nu este legat de o complicaie operatorie, ar trebui s aib afeciunea cardiac necesitnd
intervenia chirurgical raportat ca diagnostic principal.
Acolo unde nu exist nici un cod de revizie sau reoperare n ICD-10-AM Volumul 3 pentru o procedur
cardiac special, alocai codul pentru tipul de procedur urmat de 38640-00 [664] Reoperarea pentru alt
procedur cardiac, neclasificat n alt parte.
EXEMPLUL 1:
Exemple de coduri de procedur a reviziei cardiace sunt:
38637-00 [680]
38760-00 [613]
38760-01 [613]
0936
Reintervenie pentru ocluzia unui grefon de revascularizare coronarian

nlocuirea comunicrii extracardiace dintre ventriculul drept i artera pulmonar
nlocuirea comunicrii extracardiace dintre ventriculul stng i aort
PACEMAKER
Definiie
Sistemul de conducere cardiac
ntr-o inim normal, fiecare btaie sau contracie este iniiat de ctre un impuls electric care i are originea n
nodulul sinoatrial (SA) i care trece prin sistemul de conducere a inimii. Impulsul de la nodulul SA se rspndete
n atriu, producnd acestuia o contractur care pompeaz sngele n ventricolul de sub el. Impulsul trece apoi prin
nodulul atrioventricular (AV) (o jonciune ntre atriu i ventricul) ctre ventricul, producnd acestora o contracie
i pompnd sngele n plmn, de la ventriculul drept i n restul organismului de la ventricolul stng.
Anomaliile n sistemul de conducere (de ex.: blocul AV) ori boala nodului SA (cunoscut ca sindromul sinusului
bolnav) are ca rezultat o rat neregulat sau excesiv de nceat a inimii, conducnd la o fracie de ejecie cardiac
diminuat. Alte disritmii cu rat rapid au, de asemenea, un rezultat nefavorabil al fraciei de ejecie cardiace
deoarece ventriculele sunt incapabile s se umple complet nainte de contracie. Pacemaker-urile stimuleaz
artificial inima pentru a-i corecta tulburrile acestor ritmuri.
147
Sistemul circulator
Funciile pacemaker-ului
Pacemaker-ul are dou funcii de baz: detectarea i impulsul. Pacemaker-urile de astzi au capacitatea de a
monitoriza (detecta) sistemul de conducere al propriei inimi i de a elibera un impuls electric (pacing) numai cnd
sistemul de conducere eueaz. Astfel, n timpul unei bti normale pacemaker-ul nu este activat. Dac, totui,
sistemul detecteaz c o btaie normal nu a survenit, atunci pacemaker-ul activeaz i stimuleaz inima s
produc o contracie normal.
Sistemul de pacemaker permanent
Un pacemaker permanent este compus dintr-un sistem format din dou pri, i anume un generator de pulsaie
(pacemaker) i unul sau doi electrozi (conductori).
Generatorul de puls (pacemaker-ul) un generator de puls adpostete o baterie, un circuit electronic i un
conector, care este implantat ntr-un 'buzunar' subcutanat, creeat fie n regiunea subclavicular, fie n regiunea
intra-abdominal.
Electrodul (conductorul) conductorii sunt fire izolate care transport impulsul de la pacemaker la inim i care
comut semnalele de la inim ctre pacemaker. Conductorul include unul sau mai muli electrozi i, cnd nu pot fi
separai, se definesc ca un singur electrod. Conductorii pacemaker-ului pot fi plasai fie transvenos (via subclavie,
vena cefalic ori jugulara extern), n interiorul inimii sau epicardic (via sternotomie, toracotomie sau cale
subxifoid) n afara inimii. Electrozii sunt capabili s ndeplineasc att detectarea ct i transmiterea
impulsurilor.
Exist dou tipuri de sisteme permanente de pacemaker: cu o singur camer i cu o camer dual. Aceasta se
refer la capacitatea sistemului de a trimite impulsuri sau a detecta tulburrile ntr-o singur sau n ambele camere
ale inimii.
Sistemul cu o singur camer utilizeaz un singur conductor plasat fie n atriul drept, fie n ventriculul drept.
Acest sistem este capabil s trimit impulsuri sau s detecteze tulburrile numai n atrium sau n ventricul.
Un sistem cu dou camere are conductori inserai att n atrium, ct i n ventricul. Acest sistem este capabil s
trimit impulsuri i/sau s detecteze tulburrile att n atrium ct i n ventricul. Sistemele cu dou camere sunt
complexe i costisitoare, dar acum sunt utilizate mai frecvent dect sistemele cu o singur camer. Ele permit
sincronizarea impulsurilor trimise ctre atrium i ventricul, crescnd fracia de ejecie cardiac. Sistemele cu dou
camere utilizeaz un singur conductor, care conine electrozi pentru depistarea tulburrilor atriale n plus fa
electrozii pentru detectarea i trimiterea impulsurilor ventriculare.
Clasificarea permanent a pacemaker-ului
Cele trei caractere de codificare a pacemaker-ului (descrierea n detalierea codurilor de la blocurile 650 la 651),
corespund Clasificaiei Internaionale cu cinci caractere ale pacemaker-ului.
Poziia 1
Camera de impuls
Poziia 2
Camera de monitorizare
Poziia 3
Mod de rspuns
V = Ventricul
V = Ventricule
I = Inhibare
A = Atrium
A = Atrium
T = Declanare
D = Dual (atrium i
ventricul)
O = nici unul
D = Dual (atrium i
ventricul)
O = nici unul
D = Dual (declanare atrial i inhibiie

ventricular)
O = nici unul
Poziiile finale ale celor dou coduri n Clasificarea Pacemaker-ului se leag cu programabilitaea ori cu rata
rspunsurilor i funciilor antitahidisritmitice. Acest detaliu nu este reflectat n codul de procedur a pacemakerului din ICD-10-AM.
Sistemul circulator
Pacemakeri temporari (electrozi)

Pacemaker-ii temporari sunt conductori cu electrozi, de obicei inserai transvenos, dintre care un fir conductor
este inserat prin piele i trecut printr-o ven mare din partea dreapt a inimii. Alternativ transcutan (transdermal)
impulsul temporar implic utilizarea unor fire conductoare, ataate pe supori aezai pe pieptul pacientului i
sprijin conducerea impulsurile electrice. Pielea nu este ptruns.
Electrozii temporari sunt conectai cu o surs de putere extern i, n consecin, nu cer implantarea unui generator
pulsatil. Pacemaker-urile temporare sunt utilizate s menin rata inimii pacientului, pn n momentul n care un
pacemaker permanent poate fi implantat, sau pentru a monitoriza pacientul ca urmare a unei intervenii
chirurgicale cardiace. (Vezi, de asemenea, SC 0909 Bypass-ul arterei coronare, pag. 141).
Clasificare
Pacemakeri permaneni
Codurile pentru inseria unui pacemaker sunt la blocurile:

[650]
[651]
[652]
Montarea unui stimulator cardiac monocameral

Montarea unui stimulator cardiac bicameral i
Montarea unui alt tip de stimulator cardiac
Codificai, de asemenea, inserare de electrozi la blocurile:

[648]
[649]
Inseria transvenoas a unui electrod permanent pentru pacemaker sau

Inseria unui electrod epicardic sau transcutanat pentru pacemaker
Cnd un electrod temporar este ndeprtat i un pacemaker permanent este implantat, pacemaker-ul
permanent este codificat ca o inserie iniial, nu ca o nlocuire.
Inseria unui conductor ntr-un timp (coninnd electrozi pentru monitorizarea atrial i monitorizarea
ventricular i impuls) are alocat codul 38284-00 [648] Inseria transvenoas la nivel atrial i ventricular a unor
electrozi permaneni.
Testarea unui pacemaker permanent poate implica ECG (electrocardiografie) sau telemetria (transmiterea de
semnale din interiorul pacemaker-ului). Telemetria procur informaii despre viaa bateriei, funciile programabile
(de ex.: mod, rata de ieire, amplitudinea sau durata i numrul pulsaiilor) i frecvena utilizrii pacemaker-ului.
Testarea este realizat de rutin n timpul episodului de ngrijiri cnd este inserat pacemaker-ul i, n consecin,
un cod de procedur nu este necesar n acest caz. Pentru testarea n timpul unui alt episod de ngrijire se d codul
de la [1856] Testarea pacemaker-ului cardiac implantat.
Reprogramarea unui pacemaker permanent (ajustarea ratei, schimbarea modului) este inclus la blocul [1856]
Testarea pacemaker-ului cardiac implantat.
nlocuirea unui pacemaker permanent cere coduri pentru inseria unui nou pacemaker i ndeprtarea celui vechi.
Depinznd de motivul nlocuirii, aceasta se face fie prin nlocuirea pacemaker-ului, ori a electrodului, ori a
amndorura. Notele procedurale trebuie s produc aceast informaie. Dac electrodul a fost nlocuit, codificai,
de asemenea, inseria electrodului(lor) i ndeprtarea electrodului(lor) permanent.
Sfrirea vieii unei baterii este o indicaie prioritar pentru nlocuirea pacemaker-ului. Nu este o complicaie a
mecanismului. Internarea pentru nlocuirea prioritar a pacemaker-ului este notat la codul:
Z45.0 Adaptarea i ntreinerea unui stimulator cardiac mpreun cu procedurile adecvate codificate.
149
Sistemul circulator
Complicaiile pacemaker-ului au alocate codurile:

T82.1 Complicaia mecanic a unui aparat electronic cardiac include proasta funcionare a pacemaker-ului sau a
conductorilor, ruptura sau dislocarea unui conductor.
T82.7 Infecia i reacia inflamatorie datorit altor proteze, implante i grefe cardiace i vasculare include
infecia buzunarului pacemaker-ului sau infecia datorit conductorului.
T82.8 Alte complicaii i proteze, implante i grefe cardiace i vasculare include hematomul buzunarului
pacemaker-ului sau erodarea pecemaker-ului datorit locului buzunarului.
Sindromul de pacemaker poate s apar la pacienii cu un pacemaker ventricular. Sindromul desfoar un
rang de tulburri funcionale, incluznd descreterea fraciunii de ejecie cardiace, cardiomegalia, pierdierea
sincronizrii atrio-ventriculare i bloc de ramur stng. Sindromul este produs de prezena pacemaker-ului i nu
este o complicaie a aparatului. Sindromul pacemaker-ului se codific la I97.1 Alte tulburri funcionale dup
chirurgia cardiac.
Starea pacemaker-ului ar trebui s fie repartizat la codul Z95.0 Prezena unui stimulator cardiac cu excepia
cazurilor n care pacemaker-ul cere unele ajustri sau managementul lui n timpul episoadelor de ngrijire.
Pacienii cu un pacemaker in-situ cer ngrijiri suplimentare n timpul interveniei chirurgicale i, n consecin, vor
trebui codificate pentru toate cazurile chirurgicale.
Pacemaker temporar
Codurile pentru inseria unui electrod temporar al pacemaker-ului sunt:
90202-00 [649]
90202-01 [649]
38256-00 [647]
38256-01 [647]
38256-02 [647]
Inseria unui electrod epicard temporar

Fixarea transcutanat a unui electrod temporar
Inseria transvenoas la nivel atrial a unui electrod temporar
Inseria transvenoas la nivel ventricular a unui electrod temporar
Inseria transvenoas la nivel atrial i ventricular a unor electrozi temporari
Cnd inseria electrozilor temporari ai pacemaker-ului (firele de impuls) sunt instalate n conjunctur cu
chirurgia cardiac, nu se acord cod. Similar, procedurile pentru ajustare, repoziionare, manipulare sau
ndeprtare a electrozilor temporari ai pacemaker-ului nu se codific.
0938
OXIGENAREA CU MEMBRAN EXTRACORPOREAL PERMEABIL (ECMO)

ECMO (90225-00 [642] Oxigenarea cu membran extracorporal permeabil [ECMO]) este o tehnic care
acord suport respirator i n care sngele este circulat printr-un plmn artificial, care este alctuit din dou
compartimente separate printr-o membran permeabil la gaze, cu sngele de o parte i gazele care sunt ventilate
de cealalt parte.
ECMO se aplic pentru insuficiena pulmonar datorit unei varieti de cauze, care includ diagnostice att
respiratorii, ct i non-respiratorii, ca i cauze datorite unor traumatisme multiple, nec, infecii, boli pulmonare
neonatale etc. Procedurile implic costuri mari i internri prelungite.
ECMO ar trebui s fie codificat cnd este notat n fia clinic a pacientului. Este de specificat c ECMO nu este
acelai lucru cu circulaia extracorporeal i de aici nota de excludere (Exclude: circulaia extracorporal pentru
chirurgie pe inim deschis) de care va trebui s se in seam.
Sistemul circulator
0939
CHIRURGIA FISTULEI/SHUNTULUI ARTERIOVENOS

Fistula arteriovenoas (AV): o anormalitate, asemenea unui tub ce face trecerea ntre o arter i o ven. Unele sunt
creeate chirurgical, cum ar fi pentru dializa renal, n timp ce altele apar ca o rezultant a unor accidente ori a unor
anormaliti congenitale. Fistulele arteriovenoase pentru dializa renal sunt creeate prin anastomoz cu un grefon
venos ori o prostez (de ex.: Goretex, Thoratec). Pentru crearea fistulei venoase alocai un cod de la blocul [765]
Proceduri pentru fistula arterio-venoas chirurgical.
Shuntul arteriovenos (AV): un tub de plastic n form de U inserat ntre o arter i o ven, de obicei efectuat
pentru a permite un acces repetat n sistemul arterial, n scopul realizrii unor hemodialize. Partea tubului de
plastic este exterioar la piele. Pentru inseria shuntului arteriovenos se aloc codul 34500-00 [764] Proceduri
pentru shuntul arterio-venos extern.
nlturarea unui tromb al fistulelor sau shunturilor AV
nlturarea unui tromb al fistulelor i shunturilor AV se poate face printr-o abordare chirurgical sau angiografic.
Abordarea chirurgical implic deschiderea fistulei sau shuntului i nlturarea trombului (trombectomie).
Alocai:
13106-00 [764]
34515-00 [765]
Trombectomie la nivelul unui shunt extern arterio-venos sau

Trombectomie la nivelul unei fistule arterio-venoase
Abordarea angiografic implic canularea fluxului arterial al fistulei (sau tubului) i administrarea unui agent
trombolitic (fcut sub anestezie local) sau utiliznd un balon pentru efectuarea unei angioplastii transluminale,
unde balonul este utilizat pentru a 'extrage' trombusul din fistul (angioplastia cu balon nu se practic pentru
shunturile AV).
Pentru nlturarea unui tromb al fistulei sau shuntului AV prin administrarea unui agent trombolitic, alocai :
35317-00 [741]
35319-00 [741]
35320-00 [741]
Cateterizarea percutanat venoas sau arterial pentru administrarea unor substane

trombolitice sau chimioterapice prin perfuzie continu sau
Cateterizarea percutanat venoas sau arterial pentru administrarea unor substane
trombolitice sau chimioterapice prin tehnica puls spray sau
Cateterizarea venoas sau arterial intraoperatorie pentru administrarea unor substane
trombolitice sau chimioterapice
Pentru nlturarea unui tromb al fistulei AV prin angioplastie cu balon, alocai:

35303-06 [754]
35303-07 [754]
Angioplastie transluminal percutan cu balon sau

Angioplastie intraoperatorie transluminal cu balon
Corectarea stenozei fistulei AV

Corectarea stenozei unei fistule AV se realizeaz fie prin:
Dilatare a stenozei prin angioplastie cu balon, pentru care se aloc:
35303-06 [754]
35303-07 [754]
Angioplastie transluminal percutan cu balon sau

Angioplastie intraoperatorie transluminal cu balon
SAU
Punerea n eviden a stenozei prin incizie, legtur i reanastomoza fistulei, pentru care se aloc:
34518-00 [765]
34518-01 [765]
Corecia unei stenoze la nivelul unei fistule arterio-venoase sau

Corecia unei stenoze la nivelul unei fistule arterio-venoase cu interpoziie de grefon
Internare pentru nchiderea unei fistule AV sau ndeprtarea unui shunt AV

Internarea pentru nchiderea unei fistule AV sau ndeprtarea unui shunt AV se noteaz ca diagnostic principal
acordnd codul Z48.8 Alte ngrijiri dup o intervenie chirurgical cu un cod de procedur de la blocurile:
34130-00 [765]
34506-00 [764]
nchiderea unei fistule arterio-venoase la nivelul membrelor sau

Excizia unui shunt extern arterio-venos
151
Sistemul circulator
0940
BOALA ISCHEMIC A INIMII (vezi, de asemenea, SC 0941 Boala arterial, pag. 156)
Definiie
Boala ischemic de inim este termenul general pentru un numr de tulburri care afecteaz miocardul datorit
insuficienei coronariene, care este o scdere a cantitii de snge ctre inim. Este provocat de obicei de
depozite de material ateromatos care obstrucioneaz n mod progresiv arterele coronariene i ramurile lor.
Clasificare
Boala ischemic a inimii este clasificat la categoriile I20I25 dup cum urmeaz:
Angina pectoral
Infarct miocardic acut
Infarct miocardic ulterior
Unele complicaii curente consecutive infarctului miocardic acut
Alte boli ischemice acute cardiace
Cardiopatia ischemic cronic
(I20)
(I21)
(I22)
(I23)
(I24)
(I25)
ANGINA PECTORAL (I20)
Definiie
Mecanism = tranzitoriu, ischemie miocardiac localizat.
Este o discrepan ntre cererile miocardului pentru oxigen i cantitatea eliberat prin arterele coronariene. Angina
este definit clar ca un atac de scurt durat care nceteaz complet fr disconfort rezidual. Se datoreaz, n mod
obinuit, bolii de inim arteriosclerotice, dar se poate produce n absena bolii semnificative a arterelor
coronariene ca un rezultat al spasmului coronarian, stenozei sau insuficienei aortice severe, cererilor metabolice
crescute, cum ar fi n hipertiroidism sau dup terapie tiroid, anemie marcat, tahicardii paroxistice cu bti
ventriculare rapide sau n tulburrile esutului conjunctiv, cum ar fi lupus eritematos sistemic care afecteaz
arterele mici coronariene.
Tipurile specifice de angin sunt:
*Angina instabil (I20.0)
Definiie
Codul I20.0 Angina instabil include afeciunile descrise ca sindrom coronarian intermediar, sindrom de
preinfarct i infarct de miocard prematur sau infarct de miocard cu deficien. Angina care se produce la mai mult
de 24 de ore dup infarct i n cadrul episodului de ngrijire pentru infarct este cunoscut ca angin postinfarct i
este clasificat, de asemenea, la I20.0 Angina instabil.
Angina instabil este un sindrom intermediar ntre angina pectoral la efort i infarct acut de miocard n spectrul
bolii coronariene de inim. Este recunoscut prin apariia durerii care are diferite caractere privind durata, radierea
i severitatea sau care, dup o perioad de ore sau zile, prezint caracteristica producerii cu uurin i n
crescendo a crizelor ori care apare n repaus sau n timpul nopii.
Clasificare
Dac un pacient este internat cu angin instabil i evolueaz ctre infarct de miocard n acelai episod de ngrijiri,
alocai un cod numai pentru infarctul de miocard.
Totui, dac pacientul dezvolt angin postinfarct, I20.0 Angina instabil poate fi ordonat ca un cod adiional.
Sistemul circulator
*Angina pectoral cu spasm nregistrat (I20.1)

Definiie
Spasmul arterei coronariene rezult n circulaia sczut a fluxului sanguin coronarian i se poate produce spontan
sau poate fi indus prin iritaia mecanic a cateterului coronar, prin expunerea la frig sau prin anumite
medicamente. Spasmul se poate produce att n arterele coronariene normale ct i n cele stenozate. Aritmiile,
angina pectoral i chiar infarctul de miocard se pot produce ca rezultat al spasmului n absena stenozei
coronariene obstructive.
Varianta anginei Prinzmetal se produce mai sigur n repaus dect la efort i se poate produce n momente diferite
n timpul zilei sau nopii.
Clasificare
Codul pentru orice tip de angin ar trebui s fie ordonat naintea aterosclerozei coronariene, dac se observ c
pacientul ar avea aceast afeciune.
Pacienii pot avea boala arterei coronariene fr vreun alt simptom de angin. n acest caz angina nu este
codificat.
Muli codificatori au considerat n mod tradiional angina ca un 'simptom' al aterosclerozei i au ordonat incorect
ateroscleroza ca diagnostic principal, adic o cauz de baz a anginei. Cu toate c angina poate fi descris ca un
simptom, ea constituie unul din grupul de 'simptoame' care sunt semnificative prin ele nsele.
Pacienii diagnosticai ca avnd n mod curent att boala ischemic a inimii, ct i angina, pot avea alocate att
codul I25.9 Cardiopatie ischemic cronic, nespecificat, ct i codul I20.9 Angina pectoral, nespecificat.
Angina poate fi codificat ca o afeciune asociat.
INFARCT MIOCARDIC ACUT (I21)
Definiie
Mecanism = ocluzie arterial.
Infarctul miocardic acut este o afeciune ischemic acut, de obicei cauzat de ocluzia arterei coronariene printrun tromb acolo unde exist o ngustare ateromatoas. Ocluzia ntrerupe aprovizionarea cu snge a zonei
miocardului aprovizionat de ctre artera afectat, provocnd moartea celulelor din acea zon. Severitatea
afeciunii depinde de ct de mare este poriunea implicat a miocardului i poate varia de la boal sever moderat
la deces subit.
Clasificare
Un infarct de miocard descris ca acut sau cu o durat de 4 sptmni (28 zile) sau mai puin de la debut este
clasificat la categoria I21 Infarct miocardic acut. Codurile I21.0I21.3 identific infarctele transmurale.
Codul I21.4 identific infarctul subendocardic, cunoscut, de asemenea, ca non Q-wave sau non-transmural.
Infarctele subendocardiale nu se extind n ntreaga grosime a peretelui miocardic. La ECG, ele creeaz un model
de schimbare a lungimii segmentului ST i acestea sunt greu de localizat. I21.4 ar trebui s fie alocat singur
pentru un infarct subendocardial. Localizarea sau peretele afectat nu este codificat.
Codurile de la categoria I21 Infarct miocardic acut ar trebui s fie alocate pentru un infarct att n primul spital n
care pacientul este internat pentru tratament, ct i n orice alt unitate de asisten acut la care pacientul este
transferat n cadrul a 4 sptmni (28 de zile) sau mai puin de la debutul infarctului.
153
Sistemul circulator
EXEMPLUL 1:
Spitalul A pacient internat pentru un episod iniial de ngrijiri pentru un infarct miocardic acut anteroseptal
i apoi transferat la un alt spital n ziua a doua.
Alocai codul I21.0 Infarct miocardic acut, transmural al peretelui anterior
Spitalul B
pacient transferat pentru continuarea diagnosticrii sau chirurgie i transferat napoi la spitalul A
n ziua a 20-a.
Spitalul A pacient transferat napoi, fr s fi fost externat din secia respectiv de acui, i externat acas
n ziua a 24-a.
INFARCT MIOCARDIC ULTERIOR (I22)

Aceast categorie ar trebui s fie alocat pentru infarct al oricrei localizri a miocardului, produs n cadrul a 4
sptmni (28 zile) de la debutul unui infarct anterior.
ALTE BOLI ISCHEMICE ACUTE CARDIACE (I24)
Definiie
Mecanism = ischemie miocardic prelungit, cu sau fr necroz miocardic.
*Tromboza coronar nerezultnd din infarctul miocardic acut (I24.0)
Terapia trombolitic prompt i/sau chirurgia pot preveni o ocluzie sau tromboz a arterei care pot duce la infarct.
*Sindromul Dressler (I24.1)
De asemenea cunoscut ca sindromul postinfarct. Acesta este considerat a fi o reacie hipersensibil la infarctul de
miocard i rareori este observat din moment ce tratamentul infarctului de miocard s-a mbuntit. El se poate
produce la 4-6 sptmni n urma unui infarct de miocard i se caracterizeaz prin pericardit, frectur
pericardic i febr cu sau fr pneumonie.
CARDIOPATIA ISCHEMIC CRONIC (I25)

Aceast categorie include asemenea afeciuni cum ar fi aterioscleroza coronar, insuficiena coronar cronic,
ischemia miocardic, anevrismul inimii.
*Cardiopatia aterosclerotic (I25.1-)
Definiie
Aceste coduri includ condiiile descrise ca boal arteriosclerotic a inimii, arterioscleroz coronar, boal arterial
coronar, strictur coronar i scleroz coronar sau aterom.
Mecanism = plci formate din depozite de grsime pe stratul interior (intima) al arterelor.
Formarea acestor plci ori aterome face ca peretele interior al arterei s devin aspru i, astfel, pereii musculari s
devin rigizi i inelastici. ngustarea lumenului i pierderea elesticitii peretelui muscular descrete rata cu care
fluxul de snge poate circula prin vas, ceea ce poate conduce la ischemia esuturilor, care sunt irigate de ctre vas,
i la dezvoltarea de cheaguri n interiorul vaselor.
Sistemul circulator
Clasificare
Subdiviziunea cu al cincilea caracter indic natura arterei coronariene implicate. Dac este clar din documentaie
c nu exist o intervenie chirurgical pentru bypass pentru arter coronarian anterioar alocai codul I25.11
Cardiopatia aterosclerotic a arterei coronariene native.
Ateroscleroza unei grefe de bypass se clasific la I25.12 Cardiopatia aterosclerotic a grefei de bypass autologe
sau I25.13 Cardiopatia aterosclerotic a grefei de bypass neautologe.
Embolismul sau ocluzia unei grefe de bypass se clasific la T82.8 Alte complicaii i proteze, implante i grefe
cardiace i vasculare.
*Infarct miocardic vechi (vindecat) (I25.2)
I25.2 Infarct miocardic vechi este esenial un 'istoric al' codului, chiar dac nu este inclus n capitolul de coduri Z.
Ar trebui s fie alocat ca un cod adiional, numai dac se aplic urmtoarele criterii :
infarctul de miocard 'vechi' s-a produs cu mai mult de 4 sptmni n urm (28 zile);
pacientul nu primete ngrijiri n mod curent (observare, evaluare sau tratament) pentru infarctul de miocard
'vechi'; i
infarctul de miocard 'vechi' ntrunete criteriile pentru diagnostic adiional (vezi SC 0002 Diagnostice
adiionale, pag. 9).
*Anevrismul inimii (I25.3) sau al vaselor coronare (I25.4)

Un anevrism este un sac format prin dilatarea peretelui inimii sau vaselor coronariene. Un anevrism poate fi
cauzat de aterioscleroz din moment ce ea deformeaz i vtmeaz peretele muscular ntr-o asemenea msur
nct slbete i se dezvolt un anevrism.
*Cardiomiopatie ischemic (I25.5)
Cardiomiopatia ischemic este un termen care este folosit uneori pentru a desemna afeciunea n care boala
ischemic de inim provoac fibroz difuz sau infarcte multiple i duce la insuficien cardiac cu dilatarea
ventriculului stng.
Not: Toate celelalte tipuri de cardiomiopatie sunt codificate la I42 Cardiomiopatia i I43* Cardiomiopatia n
bolile clasate la alte locuri.
*Alte forme de cardiopatie ischemic cronic (I25.8)
Infarctul de miocard descris ca fiind 'cronic' sau cu o durat mai mare de 4 sptmni (28 zile) de la debut i
pentru care pacientul primete ngrijiri acute n mod curent (observare, evaluare sau tratament) este clasificat la
I25.8 Alte forme de cardiopatie ischemic cronic. Urmtoarele afeciuni cardiace sunt de asemenea incluse n
acest cod:
Anevrism al venei coronare

Arterita arterei coronare
Deformarea arterei coronare (dobndit)
Boal, inim, form specificat neclasificat altundeva
Insuficien coronarian, cronic sau cu durat declarat de peste 4 sptmni.
*Cardiopatie ischemic cronic, fr alt specificare (I25.9)

Acest cod ar trebui s fie folosit n ultim instan. Dac boala ischemic de inim (IHD) este documentat ca o
problem n episodul de ngrjiri curent i nu au existat intervenii, cum ar fi CABGs sau PTCAs, cu sau fr
inseria stentului, atunci este acceptabil codificarea la specificitatea bolii (adic ateroscleroza coronarian, I25.1-)
aa cum a fost documentat ntr-un raport anterior privind angiograma, atunci cnd este disponibil.
155
Sistemul circulator
Totui, acolo unde IHD este documentat ca o problem dar a existat intervenie este posibil s se aloce att I25.1Cardiopatie aterosclerotic ct i Z95.1 Prezena unei proteze aorto-coronare sau Z95.5 Prezena de implant i
de gref de angioplastie coronar dac exist detalii suficiente despre afeciune att a grefelor tratate anterior ct
i a vaselor native. Dac detaliile nu sunt disponibile, dar IHD este nc considerat a fi o problem, ambele
coduri I25.9 Cardiopatie ischemic cronic, nespecificat i Z95.1 Prezena unei proteze aorto-coronare pot fi
alocate.
Dac exist un istoric anterior al unei intervenii chirurgicale de bypass al arterei coronariene sau angioplastie
coronarian, alocai codurile Z95.1 Prezena unei proteze aorto-coronare sau Z95.5 Prezena de implant i de
gref de angioplastie coronar numai cnd o asemenea stare este semnificativ pentru episodul curent de ngrijiri.
0941
BOALA ARTERIAL
Arterioscleroza
Arterioscleroza este un termen general pentru mai multe boli n care pereii arteriali se ngroa i i pierd
elasticitatea.
Sunt trei forme principale de arterioscleroz:
aterioscleroza (cea mai obinuit)

arterioscleroza Mnckeberg (calcifierea arterelor mici, de obicei la persoanele n vrst, denumit de asemenea
scleroza prin calcificarea mediei)
scleroza arteriolar (arterioloscleroza, de cele mai multe ori provocat de hipertensiunea n arteriole, mai ales
la rinichi, splin i pancreas).
Clasificare
Dac arterioscleroza nespecificat altminteri, care afecteaz o arter mare (de ex.: carotid, coronar, renal, aorta
abdominal, iliac, femural sau alt arter a extremitilor), este documentat, ar trebui alocat codul de
ateroscleroz adecvat.
EXEMPLUL 1:
I25.1- Cardiopatie aterosclerotic;
I70.2- Ateroscleroza arterelor extremitilor.
Att pentru aterioscleroza Mnckeberg ct i pentru scleroza arteriolar, consultai indexul i alocai codul
adecvat.
Ateroscleroza
Ateroscleroza este cea mai obinuit form de arteroscleroz i se caracterizeaz prin dezvoltarea de plci de
grsime (aterome) n cadrul arterelor, cum ar fi arterele coronar, cerebrovascular i renal.
Ateroscleroza este o entitate patologic, al crei diagnostic este dependent mai degrab de dovada unei boli clare
(de ex.: simptoame ale bolii de piept, claudicaia intermitent a piciorului, atac ischemic tranzitoriu [TIA]) dect
de procentajul n care vasele sunt blocate.
Pe angiograme, diagnosticul 'obstrucie' sau 'plac arterial' nseamn ateroscleroz.
Proceduri efectuate pentru ateroscleroz

Angioplastia (PTA/PTCA angioplastia coronarian transluminal percutan [balon]), grefe de bypass i stent
intraarterial (CABG, femuro-popliteal etc.) sunt efectuate de obicei pentru a uura simptomele de ateroscleroz
(de ex.: angina, claudicaia intermitent). De aceea, n absena unei documentri complete sau a unei recomandri
clinice, dac una din aceste proceduri este efectuat, ateroscleroza poate fi considerat diagnostic.
Sistemul circulator
Clasificare
Dac ateroscleroza care afecteaz o arter este documentat, ar trebui s fie alocat codul adecvat de ateroscleroz.
n cazul aterosclerozei coronariene (boala arterei coronare [CAD] sau boala vasului triplu [TVD]), unde angina
este prezent, angina este ordonat ca diagnostic principal iar codul pentru ateroscleroz este alocat ca un cod
adiional (vezi SC 0940 Boala ischemic a inimii, pag. 152).
Boala arterei coronariene (CAD)

'CAD' se refer la ateroscleroz n 99% din cazuri. Procentul de 1% din cazuri care rmne se datoreaz
spasmului, embolismului i altor cauze specifice.
Clasificare
n cazul n care 'CAD' este documentat fr menionarea spasmului, embolismului, i altor cauze specifice (cu
excluderea aterosclerozei), ar trebui s fie alocat un cod de la categoria I25.1- Cardiopatie aterosclerotic.
Embolism
Embolismul este un cheag din material strin, cel mai adesea un cheag de snge (de ex.: din atrium), care s-a rupt
i s-a depus ntr-un vas mai mic. Embolismul se poate produce fr ateroscleroz. De aceea, dac diagnosticul
documentat este 'embolism' nu poate fi considerat c ateroscleroza este prezent. Totui, ateroembolismul este o
pies (cheag) al plcii ateromatoase sau material trombotic, de obicei aderent la plac, care s-a rupt i s-a depus
ntr-un vas, provocnd obstrucia. De aceea, ateroembolismul implic prezena aterosclerozei, cu o obstrucie
acut provocat de piesa liber a plcii.
Clasificare
Dac embolismul unei artere coronariene este documentat (iar pacientul nu a evoluat ctre infarctul miocardic)
alocai I24.0 Tromboza coronar nerezultnd din infarctul miocardic acut. ntr-un caz mai recent n care
pacientul progreseaz ctre infarct de miocard, alocai un cod adecvat de la categoria I21 Infarct miocardic acut.
Prezena aterosclerozei (de ex.: n ateroembolism) acolo unde este documentat ar trebui s fie de asemenea
indicat printr-un cod de diagnostic adiional de la categoria I25.1- Cardiopatie aterosclerotic.
Embolismul altor locuri este codificat aa cum se arat n Indexul Alfabetic al Bolilor, de ex.: femural, iliac la
categoria I74 Embolia i tromboza arterial; renal N28.0 Ischemia i infarctul renal ; vertebral, carotid
categoria I65 Ocluzia i stenoza arterelor precerebrale fr a rezulta infarct cerebral.
Ischemia
Termenul 'ischemie' se refer la procesul fiziologic de reducere a fluxului sngelui. Cauza ischemiei ar trebui s
fie constatat (traum, embolus, tromb).
Documentarea unui 'picior ischemic' se refer la PVD (vezi mai jos Boala vascular periferic). Boala ischemic
a inimii (IHD) se poate referi la ateroscleroza coronarian, insuficiena coronar cronic, ischemia miocardic sau
anevrismul inimii. De aceea ateroscleroza nu ar trebui s fie presupus a fi cauz.
Clasificare
Un cod specific ar trebui s fie alocat pentru cauza ischemiei (de ex.: traum, embolus, tromb) dac este posibil.
Dac numai 'piciorul ischemic' este documentat, alocai un cod de la categoria I70.2- Ateroscleroza arterelor
extremitilor.
Dac numai 'boala ischemic a inimii' este documentat i nici o alt informaie nu este disponibil, alocai I25.9
Cardiopatie ischemic cronic, nespecificat. (Vezi, de asemenea, SC 0940 Boala ischemic a inimii, pag. 155156.)
157
Sistemul circulator
Obstrucia
Diagnosticarea 'obstruciei' se refer la ateroscleroz n majoritatea cazurilor (vezi mai sus Ateroscleroza).
Termenii obstrucie i stenoz sunt folosii ca sinonime (vezi Stenoz mai jos).
Clasificare
Dac este diagnosticat peste 50% din obstrucia unei artere, aceasta ar trebui s fie codificat ca ateroscleroz
(dac nu se declar alt cauz pentru obstrucie). Notai c instruciunea de index 'vezi, de asemenea, Embolism' ar
trebui s fie urmat numai atunci cnd un 'embolism' sau 'ateroembolism' sunt documentate drept cauza obstruciei
(vezi, de asemenea, Embolism mai sus).
Ocluzia
Termenul de 'ocluzie' este folosit pentru a descrie blocajul complet sau obstrucia unui vas, de obicei datorit
aterosclerozei.
Clasificare
Dac 'ocluzia' unei artere coronariene este documentat fr alte informaii, ar trebui s fie alocat un cod de la
categoria I25.1- Cardiopatie aterosclerotic. Dac este evident din rezultatele cateterismului cardiac sau
angiogramei c ocluzia se datoreaz unui trombus sau embolus (iar pacientul nu a evoluat ctre un AMI) alocai
I24.0 Tromboza coronar nerezultnd din infarctul miocardic acut. n cazurile mai recente, unde pacientul
evolueaz ctre un infarct de miocard, alocai un cod de la categoria I21 Infarct miocardic acut. (Notai c lipsa
index a descrierii codului I21.9 care se gsete sub 'ocluzie, coronarian' i instruciunea 'vezi, de asemenea,
Infarctul de miocard' trebuie s fie urmate numai dac exist o documentare a infarctului).
Similar, 'ocluzia' altor artere care nu este documentat ca datorit altei cauze ar trebui s fie alocat codul adecvat
de ateroscleroz. Notai c instruciunea de index 'vezi, de asemenea, Embolism' ar trebui s fie urmat numai
atunci cnd un 'embolism' este documentat drept cauz a ocluziei (vezi, de asemenea, Embolism de mai sus).
Boala Vascular Periferic (PVD)

n majoritatea cazurilor PVD este datorit aterosclerozei.
PVD poate fi, de asemenea, cauzat de un embolus or microembolus (de ex.: din inim datorit fibrilaiei atriale),
tromboz, trauma arterial, spasm al peretelui arterial sau defect structural congenital. Dac 'PVD' sau ' piciorul
ischemic (cronic)' este documentat, dar alte infomaii despre cauza PVD nu sunt disponibile, se poate presupune
c se datoreaz aterosclerozei.
Clasificare
Dac PVD este specificat mai departe n documentaie (de ex.: Sindromul Raynaud I73.0 Sindromul Raynaud;
embolismul arterei femurale I74.3 Embolia i tromboza arterelor membrelor inferioare), codificai boala
specific.
Dac 'PVD' sau 'piciorul ischemic cronic' sunt documentate fr alte specificri, alocai I70.2- Ateroscleroza
arterelor extremitilor. (I73.9 Boala vascular periferic, fr alt specificare nu este nevoie s fie alocat.)
Stenoza
Stenoza este un termen anatomic cantitativ i deseori se refer la ateroscleroz.
Termenii 'stenoz' i 'obstrucie' sunt echivaleni (de ex.: 60% stenoz = 60% obstrucie). Stenoza complet
produce ocluzia. (Vezi, de asemenea, Obstrucie de mai sus.)
Sistemul circulator
Clasificare
Dac peste 50% din stenoza arterei coronariene este documentat fr alte informaii ar trebui s fie alocat un cod
din categoria I25.1- Cardiopatie aterosclerotic. Dac este evident din rezultatele cateterismului cardiac sau
angiogramei c stenoza se datoreaz unui trombus (iar pacientul nu a evoluat ctre un AMI) alocai I24.0
Tromboza coronar nerezultnd din infarctul miocardic acut. n caz mai recent, unde pacientul evolueaz ctre
infarct de miocard, alocai un cod de la categoria I21 Infarct miocardic acut.
Similar, peste 50% din stenoza altor artere care nu este documentat ca datorit altei cauze, urmeaz s i se aloce
un cod adecvat de ateroscleroz. (Notai c instruciunea din index dup 'Stenoz' la 'vezi, de asemenea, Strictura'
codurile lips pentru 'Stenoz, arter neclasificat altundeva' la I77.1 Stenoza arterelor ar trebui s fie urmate
numai cnd 'strictura' este documentat fr alt specificare. Vezi, de asemenea, Strictura de mai jos.)
Strictura
Strictura este definit ca o ngustare anormal n interiorul unui tub deschis, cum ar fi un vas.
Clasificare
Fr alte informaii n documentaia clinic, nu considerai c strictura se datoreaz aterosclerozei. De aceea, dac
'strictura arterei' este documentat fr alt specificaie, alocai I77.1 Strictura arterelor. Totui, dac est evident
(de ex.: din rezultatele cataterismului cardiac sau angiogramei) c strictura unei artere se datoreaz unui trombus
sau aterom, alocai un cod mai specific cum ar fi, pentru o arter coronarian I24.0 Tromboz coronar
nerezultnd din infarctul miocardic acut sau un cod de la categoria I25.1- Cardiopatie aterosclerotic. n caz mai
recent unde pacientul evolueaz ctre infarct de miocard, alocai un cod de la categoria I21 Infarct miocardic acut.
Tromboza
Tromboza este, de obicei, punctul terminal n evoluia aterosclerozei atunci cnd un cheag de snge (trombus) se
formeaz pe suprafaa plcii provocnd obstrucia.
Clasificare
Dac troboza unei artere coronare este documentat (i pacinetul nu a evoluat ctre un infarct miocardic) alocai
I24.0 Tromboz coronar nerezultnd din infarctul miocardic acut. n acelai caz ca mai sus, dar acolo unde
pacientul evolueaz ctre un infarct miocardic, alocai un cod de la categoria I21 Infarct miocardic acut.
Tromboza altor artere ar trebui s primeasc coduri n conformitate cu Indexul Alfabetic de Boli.1
Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Sistemul Circulator.

159
Sistemul respirator
10
SISTEMUL RESPIRATOR
1002
ASTMUL
Definiie
Pacienii cu astm sever acut (status asthmaticus) sufer de deteriorarea afeciunilor de baz i nu rspund la
medicaie obinuit. Aceast definiie s-ar aplica deseori pacienilor care sunt internai n spital cu un diagnostic
principal de 'astm'. Totui, practicile diferite de internare din ar pot nsemna c astmul ca diagnostic principal
nu poate fi considerat a fi 'astm acut sever'. Pacienii astmatici pot fi internai pentru alte motive (de exemplu nici
unul nu poate fi ngrijit acas, educaia n managementul astmului, imposibilitatea medicului generalist de a
ajunge n zonele rurale).
Clasificare
J45.- Astmul ar trebui s fie alocat pentru diagnostice cum ar fi 'astmul', 'astmul sever', 'astmul acut' sau orice alt
variaie a acestei terminologii care nu este inclus n J46 Status asthmaticus.
J46
Status asthmaticus ar trebui s fie alocat numai dac astmul este documentat ca fiind 'acut sever' sau
'refractar'.
Astmul descris ca obstructiv cronic sau astmul documentat cu boal pulmonar obstructiv cronic COPD ar
trebui s primeasc numai un cod de la J44.- . Un cod de la J45.- Astmul nu este adecvat n asemenea cazuri, aa
dup cum este evideniat din excluderile de la J45 i din index dup cum urmeaz:
J45 Astm
Exclude: Bronita cronic astmatic (obstructiv) (J44.-)
Astmul cronic obstructiv (J44.-)
Index:
Boal, bolnav
- plmn J98.4
- - obstructiv (cronic) J44.9
- - - cu
- - - - astm J44.-
J44.- Alt boal pulmonar obstructiv cronic nu ar trebui s fie alocat pentru diagnostic de 'astm cronic'.
Astmul cronic ar trebui s fie codificat la J45.- Astmul. (Vezi SC 1008 Boala pulmonar obstructiv
cronic (COPD), pag. 168).
1004
PNEUMONIA
Pneumonia este inflamarea alveolelor. Aceast inflamare se datoreaz n general unei infecii. Numrul posibil de
organisme care pot produce pneumonia este mare. Organismul cauzativ nu este identificat ntr-un numr
semnificativ de cazuri.
Organismele care provoac pneumonia la un pacient din afara spitalului (adic pneumonia dobndit n
comunitate) pot diferi de pneumonia dobndit n interiorul spitalului (adic pneumonia nosocomial sau
dobndit n spital). Cnd pacientul este imunosupresat, organismele pot fi diferite din nou.
Procesul inflamatoriu poate implica ntregul lob sau numai o parte din el; tot sau numai pri din mai multe dect
un lob ; i lobii diferiilor plmni. Notai c pneumonia descris ca 'lob inferior' nu nseamn n mod necesar c
pneumonia este 'lobar'. Pneumonia lobar nseamn consolidarea ntregului lob i este rareori observat. Totui,
termenul 'lobar' poate fi folosit n mod larg, nelegndu-se implicarea unei pri a lobului(lor). De aceea, cnd
acest termen este folosit, ar trebui s fie clarificat mpreun cu clinicianul nainte de acordarea codului J18.1
Pneumonie lobar, nespecificat.
Singurul mod sigur de a diagnostica pneumonia este prin radiografie a pieptului. Radiografia pieptului va descrie
localizarea i extinderea pneumoniei. Numai cnd 'pneumonia' este documentat, fr dovada radiografiei, adic
un diagnostic clinic de pneumonie este determinat, alocai codul adecvat pentru pneumonie. Rapoartele
microbiologice, mai ales culturile de sput i snge, vor descrie organismul (dac exist vreunul) care este
considerat a fi cauza.
163
Sistemul respirator
1006
SUPORT PENTRU RESPIRAIE

SUPORT VENTILATOR CONTINUU (CVS)
Definiie
Suportul ventilator continuu (cunoscut de asemenea ca ventilaie mecanic) este un proces prin care gazele sunt
micate n plmn cu ajutorul unui instrument mecanic care asist respiraia prin creterea sau nlocuirea efortului
propriu de respiraie al pacientului. Cu suport ventilator, un pacient este intubat sau suport o traheostomie sau
primete grade variabile continue de asisten pentru a ntruni necesitile de respiraie ntr-un mod continuu,
nentrerupt.
Clasificare
1. Codificai mai nti suportul ventilator continuu:
13882-00 [569] Suport ventilator continuu, 24 ore (vezi punctul 5 de mai jos)
13882-01 [569] Suport ventilator continuu, > 24 i < 96 ore
13882-02 [569] Suport ventilator continuu, 96 ore
2. Alocai un cod adiional pentru a indica unde a fost iniiat suportul ventilator continuu:
13857-00 [569] Suport ventilator continuu, iniiat n afara seciei de terapie intensiv
SAU
13879-00 [569] Suport ventilator continuu, iniiat n secia de terapie intensiv
n secia de terapie intensiv este definit ca CVS iniiat ntr-o unitate de terapie intensiv n timpul unui
episod de ngrijiri, fiind codificat. Aceasta include unitile de terapie intensiv neonatale.
n afara seciei de terapie intensiv este definit din moment ce CVS a fost iniiat n timpul unei internri fiind
codificat, dar nu iniiat n secia de terapie intensiv (de ex.: CVS iniiat n secia de gard, n sala de travaliu,
n sala de nateri, sau n sala de operaii).
Notai: Iniierea naintea episodului de ngrijiri fiind codificat (de ex.: n alt spital) nu este inclus 'n afara
seciei de terapie intensiv'. (Vezi 'Pacieni transferai' mai jos.)
3. Acordai un cod adiional dac traheostomia este efectuat cu suport ventilator continuu:
41880-00 [536] Traheostomie percutanat
41883-00 [536] Traheostomia deschis, temporar
41883-01 [536] Traheostomia deschis, definitiv
4. Acordai codul adecvat pentru intubaie sau monitorizare de la blocul [568] Monitorizarea cilor
respiratorii PE LNG codul(rile) pentru CVS (bloc 569) pentru pacienii mai tineri de 16 ani.
5. Alocai un cod pentru suport ventilator continuu 24 ore NUMAI cnd ventilaiea nu este efectuat n
timpul unei proceduri. De exemplu, ar trebui s fie codificat ventilaiea pentru 24 ore n secia de terapie
intensiv dup o leziune a capului sau arsuri.
Suportul ventilator, care este dat unui pacient n timpul unei intervenii chirurgicale, este asociat cu anestezia
i se consider o parte integral a procedurii chirurgicale i deci ventilaia de 24 ore nu ar trebui s fie
codificat n aceste cazuri. Totui, CVS iniiat n timpul chirurgiei i, care continu pentru mai mult de 24 de
ore, ar trebui s fie codificat cu durata ncepnd din momentul intubaiei intraoperatorii.
6. Nu codificai metodele de dezobinuire (de ex.: CPAP, IMV, PSV) de suportul ventilator continuu.
Dezobinuirea unui pacient intubat este inclus n calcularea duratei de timp pe care un pacient o are cnd
primete suport ventilator continuu. Exist mai multe ncercri de a dezobinui pacientul de ventilator naintea
extubrii.
Sistemul respirator
Calcularea duratei de CVS
Orele de suport ventilator continuu ar trebui s fie interpretate ca ore complete cumulative.
n scopurile calculrii duratei suportului ventilator continuu:
NCEPEI calcularea duratei CVS cu una din urmtoarele:
Intubaia endotraheal (i iniierea urmtoare a suportului ventilator continuu). Pentru acei pacieni care sunt
intubai pentru suport ventilator continuu, ncepei numrtoarea duratei de timp a intubaiei. Un tub
endotraheal poate fi plasat oral sau nazal. Localizarea nazal este preferat, cnd se evit hiperextensia spinal
cervical, cum ar fi cu leziuni ale gtului, sau cnd este planificat o intervenie chirurgical oral. Totui,
tuburile nazale pot fi extrase din trahee mai greu deoarece ele sunt de obicei mai nguste i mai lungi dect
tuburile orale.
Ocazional, medicul va trebui s nlocuiasc tubul endotraheal din cauza problemelor mecanice, cum ar fi o
scurgere n manet. ndeprtarea i nlocuierea imediat a tuburilor endotraheale ar trebui s fie considerate ca
parte a duratei iniiale. Continuai numrtoarea duratei. Pentru pacienii care ncep s primeasc CVS prin
intubaie endotraheal i au ulterior efectuat o traheostomie, ncepei numrtoarea duratei la intubaie.
Msurarea duratei continu pe tot parcursul n care traheostomia este folosit.
Tubul endotraheal necesit nlocuire nechirurgical. Este folosit, de obicei, naintea plasrii chirurgicale a
tubului de traheostomie. Totui, cu ventilaie prelungit sau cnd se ateapt o ventilaie prelungit, un tub de
traheostomie este plasat chirurgical n traheea cervical anterioar pentru a preveni dunarea laringelui i
pentru o eliminare mbuntit a secreiilor. O traheostomie poate fi de asemenea folosit n mod iniial pentru
a furniza ci respiratorii accesibile i pentru asisten ventilatorie posibil cnd sunt afectate cile respiratorii
superioare, cum ar fi trauma facial, arsuri, tumori faringiene sau epiglotit.
Traheostomia (sau iniierea ulterioar a suportului ventilator continuu printr-o traheostomie)

Pacienii cu traheostomie au deseori un tub traheal inserat, care pstreaz trahesotomia deschis i permite
ataarea unui instrument ventilator mecanic. ncepei numrtoarea duratei CVS din momentul cnd acesta este
pornit.
Internare pentru pacienii ventilai

Pentru acei pacieni care sunt internai cu suport ventilator continuu deja introdus, ncepei numrtoarea
duratei din momentul internrii. (vezi de asemenea 'Pacieni transferai' mai jos.)
NCHEIAI cu:
Extubarea (de ex.: endotraheal, nazofaringian), sau
ncetarea CVS dup orice perioad de dezobinuire, sau
ncetarea CVS pentru pacienii cu o traheostomie (dup orice perioad de dezobinuire)

Tubul traheal folosit la pacienii care au suferit o traheostomie nu poate fi scos pentru cteva zile dup oprirea
suportului ventilator continuu pentru a asigura competena respiratorie sau n vederea eliminrii secreiilor
pulmonare. n unele circumstane (de ex.: boli neuromusculare), tubul traheal poate fi lsat n locul respectiv
pe perioad nedefinit dup ce a fost ntrerupt suportul ventilator continuu. De aceea durata s-ar ncheia odat
cu ncetarea suportului ventilator continuu, sau
Externare, deces sau transfer al unui pacient cu suport ventilator continuu (vezi, de asemenea, 'Pacienii
transferai' din pagina urmtoare) sau
Schimbarea tipului de episod (vezi urmtoarea pagin)
165
Sistemul respirator
Schimbarea 'tipului' episodului de ngrijiri
n cazurile n care 'tipul' episodului de ngrijiri se schimb (de ex.: de la acut la reabilitare), numrarea duratei ar
trebui s nceteze atunci cnd episodul se ncheie iar numrtoarea a renceput pentru perioada de ventilaie
ulterioar n timpul noului tip de episod.
Perioade ulterioare de suport ventilator continuu
Dup ce s-a ncheiat suportul ventilator continuu, starea pacientului se poate deteriora i poate necesita o perioad
urmtoare de ventilaie n timpul aceleiai spitalizri. Pentru a ncadra aceast perioad urmtoare de suport
ventilator continuu folosind aceleai linii directoare de mai sus.
Intubaie fr ventilaie continu
Intubaia poate fi efectuat fr un sistem ventilator asociat atunci cnd este necesar de a fi pstrate cile
respiratorii deschise. De exemplu, copiii pot fi intubai, dar nu ventilai, pentru diagnostice cum ar fi astmul,
laringit difteric sau epilepsia i adulii pot fi intubai n cazuri de arsuri sau alte traume severe.
n cazul de intubaie fr ventilaie, indiferent de vrsta pacientului, ar trebui s fie alocat un cod sau coduri din
lista de mai jos:
90179-00 [568]
90179-01 [568]
90179-02 [568]
92035-00 [568]
90179-03 [568]
90179-04 [568]
90179-05 [568]
90179-06 [568]
92035-01 [568]
Intubaia endotraheal cu lumen simplu

Intubaia endotraheal cu dublu lumen
Intubaia nasofaringian
Alte tipuri de intubaie ale tractului respirator
Monitorizarea intubaiei endotraheale cu lumen simplu
Monitorizarea intubaiei endotraheale cu lumen dublu
Monitorizarea intubaiei nasofaringiene
Monitorizarea traheostomiei
Monitorizarea altor tipuri de intubaii ale tractului respirator
Pacieni transferai
Pacieni ventilai i intubai
Cnd un pacient ventilat (prin intubaie sau traheostomie) este transferat, aplicai urmtoarele linii
directoare:
1. Spitalul care transfer aloc un cod adecvat pentru ventilaie (bloc 569) (i un cod pentru intubaie (bloc 568)
dac pacientul are mai puin de 16 ani sau traheostomie (bloc 536) dac aceste proceduri au fost efectuate de
unitatea care transfer).
2. Spitalul care primete aloc un cod adecvat pentru monitorizarea ventilaiei (bloc 569) (i un cod pentru
monitorizarea intubaiei (bloc 568) dac pacientul are mai puin de 16 ani). Nu se aloc un cod pentru iniierea
CVS deoarece aceast procedur a fost efectuat la spitalul care a transferat.
Pacieni intubai
Cnd un pacient intubat (prin intubaie sau traheostomie) este transferat, aplicai urmtoarele linii
directoare:
1. Spitalul care transfer aloc un cod adecvat pentru intubaie (bloc 568) sau traheostomie (bloc 536), dac
aceste proceduri sunt efectuate la unitatea care transfer.
2. Spitalul care primete aloc un cod adecvat pentru monitorizarea intubaiei (bloc 568).
Precizri privind procedurile de la Blocurile 568, 569:
a) Procedurile de la blocul 568 Monitorizarea cailor aeriene nu se folosesc mpreun cu procedurile de tip 92514XX Anestezie general.
b) Procedurile de la blocul 569 Suport ventilator continuu se asociaz cu codificarea anesteziei generale numai
dac acesta continu s fie acordat peste 24 de ore de la nceputul intubrii, timpul (durata) ncepnd s se aprecieze din acel
moment.
d) 569 Suport ventilator continuu pentru cazurile asistate la reanimare, care nu au avut o anestezie general se
poate asocia cu codul unei proceduri de la blocul 568 Monitorizarea cailor aeriene numai pentru pacienii sub vrsta de
Sistemul respirator
16 ani, obligatoriu trebuind s se gseasc n Foaia de Observaie a pacientului timpul (durata) ventilaiei i motivaia
medical ca diagnostic asociat.
ALTE TIPURI DE SUPORTURI RESPIRATORII

1. Presiunea pozitiv continu (CPAP)
CPAP este folosit la pacienii care respir spontan i pentru meninerea artificial a presiunii pozitive dup ce
exhalarea pasiv este complet. CPAP poate fi aplicat printr-o masc de fa aplicat strns, tub endotraheal
sau tub traheal. Ea funcioneaz ca o respiraie printr-un tub ce este scufundat n ap pentru a crea o presiune
pozitiv a aerului n vederea pstrrii alveolelor deschise pe ntreg parcursul expiraiei.
CPAP (92038-00[568] Folosirea presiunii pozitive continue [CPAP])
ar trebui s fie alocat pentru orice durat atunci cnd este necesar pentru
nou-nscui (vrsta <28 zile) sau
aduli care au un tratament pentru tulburri, cum ar fi apneea de somn

nu ar trebui s fie alocat cnd :
este o metod de dezobinuire de suportul ventilator continuu sau
este efectuat prin intubaie sau traheostomie. n aceste cazuri alocai coduri adecvate de la blocul [569]
Suport ventilator continuu.
CPAP prin intubaie nazofaringial
Unii pacieni pot primii CPAP prin intubaie nazofarinagian ataat la un ventilator mecanic cu circuit
continuu, proiectat pentru nou-nscui sau un aparat ventilator echipat pentru mai multe scopuri de tipul
CPAP. n aceste cazuri alocai codul(urile) adecvat pentru CVS de la blocul [569] i 90179-02 [568] Intubaie
nasofaringial.
2. Presiunea pozitiv ntre dou niveluri presionale (BiPAP) 92039-00 [568]
BiPAP este o form de suport ventilator continuu care furnizeaz asisten respiratorie pe ntreg parcursul
ciclului respirator. Att presiunea inspiratorie, ct i cea expiratorie sprijin eforturile de respiraie ale
pacientului. Acesta este proiectat pentru a fi folosit cu ventilatori masc. BiPAP opereaz cu dou moduri de
presiune. Primul este presiunea pozitiv continu a aerului (CPAP) sau furnizare de presiune constant. Al
doilea este un mod spontan, cu ciclu ntre presiunile inspiratorii i expiratorii, ca rspuns la eforturile de
respiraie ale pacientului.
Cnd BiPAP este administrat continuu prin intubaie sau tub de traheostomie, ar trebui s afie alocat mai
degrab un cod de la blocul [569] Suport ventilator continuu dect 92039-00 [568] Alte zone sau zone multiple
ale sistemului respirator.
3. Respiraia prin Presiunea Pozitiv Intermitent (IPPB) 92040-00 [568]
IPPB este o form mai simpl a suportului ventilator care nu este potrivit pentru ventilaia continu a
pacientului. Este indicat n primul rnd pentru sesiunile respiratorii intermitente care constau de obicei de la
10 pn la 20 de minute, de patru pn la 6 ori pe zi. Este folosit n principal pentru a elibera medicamente
aerosolizate sau pentru a combate insuficiena respiratorie timpurie sau atelectazia. Aceti ventilatori sunt
folosii cel mai adesea cu o pies pentru gur sau o masc aplicat strns.
1007
OBSTRUCIA RESPIRATORIE IMINENT DATORIT ABCESULUI FACIAL

CERVICAL
Codificai la L02.1 Abces cutanat, furuncul i furuncul antracoid al gtului. Pentru copiii < 16 ani care necesit
monitorizarea n unitatea de terapie intensiv (ICU) pentru obstrucia cilor respiratorii dependente de tub, folosii
92035-00 [568] Alt intubaie a tractului respirator.
167
Sistemul respirator
1008
BOALA PULMONAR OBSTRUCTIV CRONIC (COPD)

Chei:
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Bronita cronic
Emfizem
Bronita cronic cu obstrucie = COPD
Emfiem cu obstrucie = COPD
Bronita cronic i emfizemul cu obstrucie = COPD
Bronita cronic i astmul cu obstrucie = COPD
Emfizemul i astmul cu obstrucie = COPD
Bronita cronic, emfizemul i astmul cu obstrucie = COPD
Astmul
Obstrucia cilor respiratorii
Bronita cronic i emfizemul
Termenul COPD (sinonime: limitarea cronic a cilor respiratorii (CAL), boala cronic obstructiv a cilor
respiratorii (COAD)) este folosit pentru a descrie o condiie a bronitei cronice cu obstrucie posibil datorit
astmului cronic i/sau emfizemului i/sau traheobronitei cronice. Termenii importani sunt cronic i obstrucie.
Astmul descris drept cronic obstructiv sau astmul documentat cu COPD ar trebui s primeasc numai un cod de
la J44.- . Un cod de la J45.- Astmul este neadecvat n asemenea cazuri, aa cum este evideniat de excluderile de la
J45 i de la index dup cum urmeaz:
J45 Astmul
Cu excepia: bronit cronic astmatic (obstructiv) (J44.-)
astmul obstructiv cronic (J44.-)
Index: Boal, bolnav
- plmn J98.4
- - obstructiv (cronic) J44.9
- - - cu
- - - - astm J44.De ex.: 'exacerbarea acut a CAL cu astm' ar trebui s primeasc codul J44.1 Boala pulmonar obstructiv
cronic cu episoade acute, nespecificat.
Exacerbarea acut a COPD nu necesit un cod adiional pentru a reflecta componentele 'acut' i 'cronic' din
descriere. Alocai numai J44.1 Boala pulmonar obstructiv cronic cu episoade acute, nespecificat.
Exacerbarea infecioas a COPD nu necesit un cod adiional pentru a reflecta descrierea infecioas, numai
dac starea infecioas este ea nsi o afeciune, cum ar fi pneumonia. n acest caz, pneumonia trebuie s fie
codificat ca un diagnostic adiional. Dac nu exist nici o tulburare infecioas documentat, diagnosticul de
'exacerbare infecioas a COPD' sau 'infecia pieptului care exacerbeaz COPD' ar trebui s primeasc codul J44.0
Boal pulmonar obstructiv cronic, cu infecie acut a cilor respiratorii inferioare.
Not: Dac emfizemul i COPD sunt documentate pentru episod, alocai numai un cod de la categoria J44.- Alte
boli pulmonare obstructive cronice.
1011
BRONITA CRONIC LA COPII

Diagnosticul de bronit cronic la copii (< 12 ani) nu este un diagnostic acceptabil i ar trebui atunci discutat cu
medicul curant.1
Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Sistemul Respirator.
Sistemul respirator
169
Sistemul digestiv
11
SISTEMUL DIGESTIV
1101
APENDICITA
Atunci cnd este determinat un diagnostic clinic de apendicit, practica de codificare nu ar trebui s fie consultat
cnd se evalueaz calitatea problemelor de ngrijire, de exemplu, codificarea durerii abdominale (bazat pe
histopatologia negativ).
a) Chiar dac nu s-a pus n eviden o leziune histopatologic de apendicit, ar trebui s fie codificat un
diagnostic clinic de apendicit dac este bine susinut.
b) Dac se nregistreaz un diagnostic de dureri abdominale i nu exist nici o dovad histopatologic de
apendicit, codificai durerea abdominal.
c) Dac sunt documentate diagnosticul de dureri abdominale i dovada histopatologic a unei afeciuni
apendiculare (de exemplu, apendicita acut, apendicita subacut, fecalomul), codificai afeciunea
apendicular.
1103
HEMORAGIA GASTROINTESTINAL (GI)

Dac un pacient este internat pentru investigaia unei sngerri gastrointestinale superioare, i ulcer, eroziuni sau
varice sunt descoperite prin endoscopie, codificatorii ar trebui s codifice afeciunea gsit 'cu hemoragie' i s
presupun c sngerarea poate fi atribuit leziunii observate din raportul endoscopiei, chiar dac hemoragia nu
este observat n timpul examinrii sau nu se produce n perioada internrii n spital. Notai c unele coduri nu au
distincia 'cu hemoragie' inclus n cod i de aceea ar trebui s se aloce n asemenea cazuri un cod K92.- Alte boli
ale sistemului digestiv. n cazul esofagitei, codificai esofagita (K20 Esofagita) i hemoragia esofagian (K22.8
Alte boli specificate ale esofagului).
Totui, dac pacientul este investigat pentru melen, aceast presupunere nu ar trebui fcut deoarece melena sau
alt sngerare din tractul GI inferior nu-i au originea ntotdeauna n intestinul subire, colon, rect sau anus.
Melena i poate avea originea n ulcerele gastrice sau duodenale sau n angiodisplazia stomacului sau duoden.
Dac documentaia nu este clar, verificai mpreun cu clinicianul. Dac nu se stabilete nici o legtur ntre
simptom i ceea ce se descoper n timpul investigaiei, ordonai simptomul mai nti i secundar descoperirea.
Pacienii cu un istoric recent de sngerare GI sunt uneori internai pentru a se face o endoscopie n vederea
determinrii localizrii sngerrii, chiar dac nu se demonstreaz nici o sngerare n timpul examinrii. Dac
medicul determin un diagnostic clinic bazat pe un istoric sau o alt dovad, faptul c nu se produce nici o
sngerare n timpul episodului de ngrijiri nu exclude alocarea unui cod care include menionarea hemoragiei sau
un cod de la categoria 'K92 Alte boli ale sistemului digestiv' chiar dac nu poate fi determinat cauza
sngerrii. (Brown. (1994). ICD-9-CM Manual de codificare cu rspunsuri).
1105
ADERENE
Separarea aderenelor abdominale poate fi semnificativ sau incidental. Chair dac aderenele sunt separate n
cursul unei alte proceduri abdominale, procesul poate fi semnificativ. Cnd separarea se gsete n raportul de
operaie, att codul de diagnostic pentru aderene, ct i codul pentru procedura de separare, ar trebui alocate dac
sunt sau nu n asociere cu alt procedur.
1106
ULCER GASTRIC CU GASTRIT

Ulcerul gastric (K25.-) ar trebui s fie ordonat ca diagnostic principal, urmat de K29.- Gastrita i duodenita cnd
ambele afeciuni sunt prezente.
171
Sistemul digestiv
1109
COLON REDUNDANT
Acesta nu ar trebui s fie codificat.
1110
FLUID LIBER INTRAPERITONEAL

'Fluidul liber intraperitoneal' raportat n procedurile ginecologice, nu ar trebui s fie codificat. Codificai cauza
fluidului liber intraperitoneal (de ex.: boala inflamatorie pelvian, apendicita, adenita mezenteric sau chistul
ovarian rupt).
1111
ADENITA MEZENTERIC CU APENDICECTOMIE

Adenita mezenteric ar trebui s fie codificat dac este nregistrat. Dac histopatologia apendicelui este
normal dup apendicectomie, iar adenita mezenteric este notat, codificai adenita mezenteric (I88.0
Limfadenita mezenteric nespecific) ca diagnostic principal; nu codificai durerea abdominal.
1117
SNGERARE PER-RECTAL (PR) NECLASIFICAT ALTUNDEVA

Un diagnostic de 'sngerare PR' indic o sngerare provenit din tractul gastro-intestinal, nu neaprat o sngerare
provenit din rect, i, de aceea, codul K62.5 Hemoragia anusului i rectului nu ar trebui s fie folosit.
Dac investigaia nu arat originea prezent a hemoragiei sau investigaia nu a fost efectuat, 'sngerarea PR' ar
trebui s fie codificat la K92.2 Hemoragia gastrointestinal, nespecificat.
1120
GASTROENTERITA
Dac gastroenterita nu este declarat ca infecioas, ar trebui s fie codificat la A09 Diareea i gastroenterita
probabil infecioas la copii (15 ani i sub) iar K52.- Alte gastroenterite i colite neinfecioase la aduli. Aceasta
reflect cauza infecioas probabil la copii i alte cauze posibile (de ex.: medicamente, ischemie i metabolice) la
aduli.
Deshidratare cu gastroenterit
n internrile pentru tratamentul gastroenteritei i deshidratrii, gastroenterita ar trebui s fie ordonat ca
diagnostic principal, iar deshidratarea (E86 Depleia volumului) ca un diagnostic adiional. Criteriul pentru
alocarea unui cod de deshidratare n-ar trebui s fie luat n considerare ca rehidratare (administrare fluid
intravenos) din moment ce aceasta ar putea s fie o prevenire, ca i un tratament al deshidratrii. Deshidratarea ar
trebui s fie documentat clinic naintea alocrii codului.
1121
ESOFAGITA
Esofagita descris ca 'ulcerativ' ar trebui s primeasc codul K21.0 Reflux gastroesofagian cu esofagit. Codul
K22.1 Ulcerul esofagului nu ar trebui s fie alocat pentru esofagita ulcerativ, deoarece K22.1 se refer numai la
ulcere discrete i diagnostice cum ar fi ulcerul Barrett, ulcerul indus de medicamente, ulcer malign, i ulcer indus
de un corp strin.
Sistemul digestiv
1122
HELICOBACTER/CAMPYLOBACTER
Aceti termeni nu sunt sinonimi. Sunt organisme diferite i fiecare produce un tip diferit de boal i, prin urmare,
ele ar trebui s fie codificate diferit.
Helicobacter pylori afecteaz mai mult de 50% din populaia lumii. Aproximativ 30% din australieni sunt
infectai cu H. pylori dar cei mai muli nu au simptome. Infecia H. pylori este asociat cu gastrita cronic activ
(acum reclasificat ca H. pylori gastrit cronic asociat) i se produce n mai mult de 90% din ulcerele
duodenale, 95% din limfomul MALT i 80% ulcerele gastrice. H. pylori ar trebui s fie codificat cnd este
descoperit n prezena afeciunilor de mai sus sau exist o asociere documentat cu alt afeciune.
EXEMPLUL 1:
Pacient internat pentru gastroscopie ca urmare a unei luni de dispepsie. Nu s-a depistat nici o anormalitate la
gastroscopie, helicobacter pylori depistat la testul CLO.
Coduri:
K30
30473-01[1008]
Dispepsia
Panendoscopia pn la duoden cu biopsie
Codul B96.81 (Helicobacter pylori) nu este alocat n acest caz deoarece nu exist asociere documentat ntre
infecia H. pylori i dispepsie.
EXEMPLUL 2:
Pacient internat pentru panendoscopie. A fost efectuat o biopsie a capului duodenal.
S-a gsit: ulcer duodenal cronic. Rezultatul patologiei: test pozitiv CLO.
Coduri:
K26.7
B96.81
30473-01[1008]
Ulcer duodenal, cronic fr hemoragie i perforaie

Helicobacter pylori [H. pylori] drept cauz a bolilor clasificate la alte
capitole
Panendoscopia pn la duoden cu biopsie
Codul B96.81 (Helicobacter pylori) este alocat n acest caz deoarece a fost gsit n prezena unui ulcer
duodenal la care este, n general, asociat.
Infecia Campylobacter se poate produce (rareori) n afara tractului gastrointestinal, n mod specific n
meninge, vezicula biliar, ca infecie vascular, bacteremie i abcese i poate provoca peritonit la pacienii cu
insuficien renal cronic la dializa renal. Codul pentru organism n aceste cazuri este A49.8 Alte infecii
bacteriene cu localizare specificat.
A04.5 Enterita prin Campylobacter ar trebui alocat pentru infeciile Campylobacter ale tractului gastrointestinal.
Testul CLO nseamn 'organism asemntor Campylobacter' i ar trebui s fie codificat ca o biopsie. Dac testul
CLO este pozitiv, acesta indic prezena Helicobacter.1
Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Sistemul Digestiv.

173
Pielea i esutul subcutanat
12
PIELEA I ESUTUL SUBCUTANAT
1203
DEBRIDAREA
Dac 'debridarea non-excizional' este documentat sau chirurgul confirm c debridarea a fost 'non-excizional'
alocai:
90686-00 [1627]
90686-01 [1628]
Debridarea non-excizional a arsurii sau

Debridarea non-excizional a tegumentului i esutului subcutanat
Acest standard ar trebui s fie interpretat ca incluznd :
majoritatea debridrilor sunt excizionale

verificai cu clinicianul dac nu suntei sigur
folosii codul non-excizional dac documentaia /raportul clinic sprijin folosirea lui
Codurile pentru debridarea excizional sunt:

90665-00 [1628]
30023-00 [1566]
30023-01 [1566]
30017-01 [1627]
30020-00 [1627]
Debridarea excizional a tegumentului i esutului subcutanat

Debridarea excizional a prilor moi
Debridarea excizional a prilor moi implicnd os sau cartilaj
Debridarea excizional a arsurilor,<10% din suprafaa corporal excizat sau debridat sau
Debridarea excizional a arsurilor, 10% din suprafaa corporal excizat sau debridat
(Vezi, de asemenea, SC 1217 Repararea leziunii pielii i esutului subcutanat, pag. 180).
1204
CHIRURGIA PLASTIC
Chirurgie estetic
Chirurgia plastic poate fi efectuat din motive estetice sau medicale. Cnd motivul interveniei chirurgicale (de
ex.: deviaia septului nazal, esut facial redundant, cicatrice) este documentat, codificai aceast afeciune ca
diagnostic principal chiar dac procedura efectuat este de natur estetic. Atunci cnd chirurgia este efectuat
din motive estetice, Z41.1 ar trebui s fie alocat ca diagnostic adiional. Atunci cnd afeciunea nu este specificat
sau este definit printr-un termen care nu este recunoscut de ICD-10-AM (de ex.: fa mbtrnit) alocai Z41.1
Alte intervenii de chirurgie plastic n scop estetic ca diagnostic principal.
EXEMPLUL 1:
Lifting facial pentru fa mbtrnit. (Not: faa mbtrnit nu este recunoscut ca diagnostic n ICD-10-AM)
Alocai:
Z41.1
Alte intervenii de chirurgie plastic n scop estetic
45588-00 [1675]
Meloplastie bilateral
92514-XX [1910]
Anestezie general
EXEMPLUL 2:
Mamoplastia reducional pentru sni pendulani. Estetic.
Alocai:
N64.8
Alte afeciuni precizate ale snului
Z41.1
Alte intervenii de chirurgie plastic n scop estetic
45521-01 [1754]
Mamoplastia reducional, bilateral
92514-XX [1910]
Anestezie general
177
ndeprtarea implanturilor de sn
Implanturile de sn din motive fizice sau psihologice.
Dac implantul a fost ndeprtat sau nlocuit din cauza unei complicaii a implantului (de ex.: granulom, infecie
cronic, scurgere) alocai codul adecvat de la categoria T85.- Complicaii ale altor proteze, implante i grefe
interne ca diagnostic principal.
EXEMPLUL 3:
ndeprtarea implantului de sn ca urmare a unei infecii cronice.
Alocai:
T85.78
Infecie i reacie inflamatorie datorit altori prosteze interne, implanturi i
grefe
Y83.1
Intervenie chirurgical cu implantaie de protez intern
Y92.22
Domeniul serviciului de sntate
45548-00 [1758]
ndeprtarea prostezei de sn
45548-00 [1758]
ndeprtarea prostezei de sn
92514-XX [1910]
Anestezie general
n cazul n care motivul ndeprtrii implantului este psihologic (de ex.: anxietate) i nu se evideniaz nici o
complicaie a implantului, alocai Z42.1 ngrijirea de control dup chirurgia plastic a snului ca diagnostic
principal. Alocai un cod de diagnostic adiional pentru afeciunea psihologic sau folosii ca adecvat codul Z71.1
Persoan suferind de teama unei boli la care nu s-a pus nici un diagnostic.
EXEMPLUL 4:
Pacient avnd stare de anxietate n legtur cu implantul de sn cu silicon; nlocuirea bilateral cu implant salin.
Alocai:
Z42.1
ngrijirea de control dup chirurgia plastic a snului
Z71.1
Persoan suferind de teama unei boli la care nu s-a pus nici un diagnostic
45555-00 [1758]
ndeprtarea prostezei de sn cu silicon i nlocuirea acesteia cu un alt tip de
prostez nesiliconat
45555-00 [1758]
ndeprtarea prostezei de sn cu silicon i nlocuirea acesteia cu un alt tip de
prostez nesiliconat
92514-XX [1910]
Anestezie general
Mastectomie profilactic
Termenul 'profilactic' privind mastectomia se poate referi la:
1. Cele care au avut o boal de sn (de ex. : carcinom, boal hidrochistic), sau
2. Care nu au avut o boal de sn anterioar (de ex. : carcinom cu istoric de famile).
Acolo unde se poate aloca un cod pentru motivul mastectomiei profilactice (de ex.: boala fibrochistic, istoric de
familie), acesta ar trebui s fie ordonat ca diagnostic principal (chiar dac boala evident a suferit o rezecie).
Z40.00 Chirurgie profilactic pentru factor de risc legat de neoplasm malign de sn sau Z40.8 Alte tipuri de
chirurgie profilactic ar trebui s fie alocate ca diagnostic adiional.
Pentru chirurgia profilactic efectuat n absena unei boli a snului, sau cnd un diagnostic mai sigur nu poate fi
extras din foaia clinic, alocai Z40.00 Chirurgie profilactic pentru factor de risc legat de neoplasm malign de
sn sau Z40.8 Alte tipuri de chirurgie ca diagnostic principal.
1205
BLEFAROPLASTIA
Codificai blefaroplastia estetic la 45617-00 [1662] Reducia pleoapei superioare sau la 45620-00 [1662]
Reducia pleoapei inferioare. Dac termenul 'blefaroplastie' este folosit cu nelesul de 'reconstrucie' a
pleoapei(lor), referii-v la o linie adecvat de sub 'Reconstrucie, pleoap' din Index.
1210
CELULITA
Cnd celulita este asociat cu o leziune deschis sau cu ulceraia pielii, ordonai codul leziunii complicate sau
codul ulceraiei pielii ca diagnostic principal iar celulita ca diagnostic adiional, dac sunt tratate leziunea sau
ulceraiile. Pentru leziunile care nu necesit tratament sau au fost tratate mai nainte, episodul curent fiind pentru
tratamentul celulitei, ordonai celulita ca diagnostic principal cu un diagnostic adiional pentru leziunea
complicat. Dac un codificator clinic are vreun dubiu n privina ordonrii, ar trebui s se ia legtura cu
clinicianul pentru confirmare.
Celulita orbital i periorbital
Este important s identificm diferena dintre celulita orbital i cea periorbital din moment ce ambele afeciuni
i codurile alocate sunt diferite. Codificatorii clinici ar trebui s fie sftuii s verifice diagnosticele celulitei
periorbitale mpreun cu clinicianul pentru a se asigura c este adecvat codul H05.0 Inflamaii acute ale orbitei.
Diagnosticul celulitei orbitale ar trebui s fie folosit cnd exist o inflamaie prezent a esuturilor moi, a cavitii
orbitale, care se poate rspndi, cuprinznd ochiul. Aceasta este o infecie foarte serioas, necesitnd nite zile de
terapie cu antibiotice i are riscul de a se rspndi cuprinznd ochiul sau cavitatea intracranian. Codificai la
H05.0 Inflamaii acute ale orbitei.
Termenul de 'celulit periorbital' este folosit, de obicei, atunci cnd infecia implic cu adevrat esuturile din
jurul ochiului, incluznd pleoapa, dar fr rspndire asupra cavitii orbitale. Aceasta este o infecie mult mai
puin sever dect celulita orbital i va necesita rareori mai mult de 1-2 zile n spital. Codificai 'celulita
periorbital' la L03.2 Celulita feei cu un cod adiional H00.0 Orgelet i alte inflamaii profunde ale pleoapei cnd
este implicat pleoapa (categoria L03 Celulite exclude celulita pleoapei).
1216
CHIRURGIE CRANIOFACIAL
Rezecia oaselor faciale
'Rezecia' la blocurile [1699] Rezecia mandibulei, [1700] Rezecia maxilarului i [1701] Rezecia altui os facial,
se refer n principal la excizia tumorii, n consecin incluznd mprejurimile esuturilor moi.
Orice reconstrucie efectuat cu rezecie ar primi un cod adiional de la blocurile [1713] Reconstrucia mandibulei,
[1714] Reconstrucia maxilarului sau [1715] Reconstrucia zigomatic.
Hemimaxilectomia se refer n mod tehnic la rezecia unei jumti a maxilarului, adic 45605-01 [1700] Rezecia
parial a maxilarului. Totui, chirurgii deseori consider termenul egal cu rezecia total a unui maxilar (4559600 [1700] Rezecia total a maxilarului). Codificatorii clinici ar trebui s verifice foaia de operaie pentru a
confirma detaliile ntinderii rezeciei maxilarului.
Ostectomia oaselor faciale
'Ostectomia' poate fi folosit pentru excizia tumorii, dar este mai folosit pentru excizia excesului de os n cazurile
diformitii evolutive i pentru excizia posttraumatic a osului. esuturile moi sunt de obicei pstrate.
Codurile includ orice gref de os acolo unde osul este procurat din aceeai localizare facial. Pentru grefele de os
procurate din alt localizare, cum ar fi creasta iliac, alocai cod(uri) adiional(e):
48239-00 [1569] Grefa osoas, neclasificat n alt parte
47726-00 [1563] Prelevarea de os pentru grefa prin incizie separat
179
1217
REPARAREA PLGILOR TEGUMENTARE I ALE ESUTULUI SUBCUTANAT

Blocul [1635] Repararea plgilor tegumentare i ale esutului subcutanat includ coduri care fac distincia ntre
repararea esutului superficial sau mai profund.
Superficial
Repararea superficial a leziunii pielii sau esutului subcutanat implic o simpl reparare a unui strat al epidermei,
dermei sau esutului subcutanat cu suturi.
esut mai profund
O reparare implicnd esutul mai adnc se refer la laceraii mai profunde sau mai complexe unde sunt necesare
tehnici de sutur subcutanat sau n straturi. Chirurgul poate sutura straturi de esut sub piele cu fire dizolvabile
naintea suturii pielii. esutul mai profund implicat poate include esut moale cum ar fi muchi, tendon, fascie,
ligamente sau nervi, iar repararea respectivelor localizri ar trebui s fie codificat.
EXEMPLUL 1:
Procedura: Repararea plgii minii implicnd sutura tendonului, nervilor i pielii. Plag debridat i curat
naintea suturii.
Coduri:
39300-00 [83]
47963-02 [1467]
30023-00 [1566]
Repararea primar a nervului

Repararea de tendon al minii, neclasificat altundeva
Debridarea excizional a prilor moi
(Vezi, de asemenea SC 1908 Laceraia cu vtmarea nervului i tendonului.)
1220
IMPLANTURI EXTRAORALE OSEOINTEGRATE

Oseointegrarea este un proces de prindere a osului cu implant cu urub de titaniu.
Procedurile folosind implanturile oseointegrate sunt aplicate multor zone de reconstrucie a corpului. Termenul
poate fi aplicat inserrii de implanturi dentare, cunoscute ca implanturi intraorale oseointegrate (vezi SC 0809
Implanturi intraorale oseointegrate, pag. 138).
Extraoral, ele pot fi folosite pentru ataarea aparatului auditiv ancorat osos (BAHA), nlocuirea prostezei
urechilor, ochilor, nasului i ncheieturii degetului (meta-carpo-falangian); i alte probleme de reconstrucie
dificile, cum ar fi ataarea prostezelor de membre.
Indicaiile pentru procedur includ pierderea auzului conductiv, artrita reumatoid i pierderea unor pri din corp
datorit cancerului sau traumei.
Procedura se efectueaz n mod normal n dou etape:
Prima etap Implantarea fixatorului de titaniu
[1698] Implantarea de titaniu (procedeu de oseointegrare)
Aceast etap implic inserarea unui implant de titaniu n osul pacientului. Este apoi permis o perioad de
vindecare de 3 luni, timp n care implantul va fi legat cu siguran de os.
Alocai coduri adiionale acolo unde sunt efectuate reconstrucia, grefa de os i repararea lamboului mpreun cu
prima faz a procedurii de oseointegrare.
n cazul oseointegrrii pentru nlocuirea ncheieturii unui deget (45794-07 [1698] Procedeu de oseointegrare,
implantare de fixator de titaniu pentru nlocuirea articulaiilor degetelor), este necesar alocarea codurilor
adiionale dac este efectuat excizia capului metacarpian, sinovectomia sau transferul tendonului.
A doua etap Fixarea marginii transcutanate

[1697] Fixarea marginii transcutanate (procedeu de oseointegrare)
Aceast etap implic fixarea unei margini prin piele pn la implantul de titaniu. Aceasta servete ca un cadru
pentru ataarea ulterioar a aparatului prostetic, care este ancorat simplu pe locul respectiv n timpul unei
consultaii. Blocul 1697 include expunerea fixatorului de titaniu, grefa de piele a localizrii fixatorului i
subierea unui lambou al pielii peste localizarea fixatorului.
Aceste dou etape se fac n mod normal n dou internri separate, cu toate c ocazional, procedura poate fi
efectuat ntr-un singur episod operator. Acesta este deseori cazul din procedura efectuat pentru ataarea
aparatului auditiv ancorat osos. n acest caz alocai ambele coduri pentru acel episod operator:
45794-00 [1698] Procedeu de oseointegrare, implantare de fixator de titaniu pentru ataarea aparatului auditiv
ancorat [BAHA] i
45797-00 [1697] Procedeu de oseointegrare, fixare a marginii transcutanate pentru ataarea aparatului auditiv
ancorat osos [BAHA]1
Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Piele i esutul Subcutanat.

181
Sistemul musculo-scheletic i esutul conjunctiv
SISTEMUL MUSCULO-SCHELETIC I ESUTUL

CONJUNCTIV
13
1301
DURERI DE SPATE
Dac un diagnostic de 'dureri de spate' este folosit pentru a ne referi la o leziune de lung durat, alocai M54.5
Dorsalgie joas cu coduri pentru efect trziu dac se aplic. Nu codificai ca o leziune curent aa cum se codific
la 'durere' dac nu este clar determinat n foaia clinic.
1302
SINDROMUL DORSALGIEI JOASE CRONICE

Dac este declarat cauza de baz a durerii, codificai numai cauza de baz. Dac aceasta este necunoscut,
codificai la M54.5 Dorsalgie joas sau M54.4 Lumbago cu sciatic.
1304
SINDROMUL COMPARTIMENTAL
Sindromul compartimental este o afeciune cronic ale compartimentelor musculare ale piciorului care pot sau nu
pot fi asociate cu leziunea. Se poate produce post-fractur sau se poate datora ocluziei vasculare provocat de o
supradoz de medicamente sau de o intervenie radiologic. Codul din Index, T79.6 Ischemia traumatic a unui
muchi este adecvat pentru cauza traumatic, totui, M62.8- Alt tulburare specificat a muchiului ar trebui s fie
alocat pentru cauzele netraumatice.
1307
TULBURRI ALE DISCULUI CU MIELOPATIE

Tulburrile de disc nu sunt asociate neaprat cu mielopatia sau radiculopatia. n multe cazuri de fapt, tulburrile
de disc sunt complet asimptomatice. De aceea, mielopatia ar trebui s fie codificat numai dac este declarat cu
adevrat.
1308
'LEZIUNEA DISCULUI'
Acesta este un diagnostic care nu poate fi acceptat. Luai legtura cu clinicianul pentru mai multe detalii.
1309
DISLOCAREA PROSTEZEI DE OLD

Cazurile n care un pacient susine o prostez de old dislocat traumatic ar trebui s primeasc codul S73.0Dislocarea oldului cu un cod de diagnostic adiional Z96.64 Prezena implantului de old. Exemple de asemenea
dislocri sunt cnd un pacient, care se recupereaz n spital n urma unei nlocuiri recente de old, cade din pat sau
i disloc prosteza ca rezultat al unor micri brute cum ar fi ntoarcerea sau o cdere.
Un cod de la categoria T84 Complicaiile prostezelor, implantelor i grefelor ortopedice interne ar trebui s fie
folosit n urmtoarele circumstane:
Cnd documentaia indic existena unui eec mecanic datorit componentelor defectoase al prostezei sau
ligamentelor strnse sau largi.
Cnd motivul internrii este o revizie a nlocuitorului de old.
Cnd documentaia susine 'osteoartrit' ca diagnostic principal i pacientul sufer a doua sau a treia nlocuire
de old.
Reducerea nchis a unei prosteze de old dislocat ar trebui s fie codificat ca 47048-00 [1487] Reducerea
nchis a dislocrii oldului.
185
1311
EXOSTOZA
Un diagnostic de 'exostoz' fr alt specificare nu este acceptabil. Clinicianul ar trebui s fie consultat pentru mai
multe detalii.
1316
DISTANIER DE CIMENT/PERLE
Un distanier de ciment este o umplutur din acryl care se insereaz n articulaia prostetic infectat. Distanierul
este impregnat cu un antibiotic (de ex.: Gentamicin) care distruge infecia. Cnd infecia s-a rezolvat, prosteza i
distanierul sunt ndeprtate i o nou prostez inserat.
Dac distanierul de ciment este o parte a unei alte proceduri, cum ar fi ndeprtarea unei prosteze de articulaie,
nu este necesar s se codifice inserarea sau ndeprtarea unui distanier de ciment. Dac distanierul de ciment este
inserat sau ndeprtat ca o procedur independent, alocai urmtoarele coduri:
Inserare: codificai la incizia localizrii + 92186-00 [1885] Injectarea unui antibiotic
ndeprtare: codificai la incizia localizrii + 92202-00 [1908] ndeprtare de dispozitiv terapeutic, neclasificat
altundeva
Aceast procedur poate fi de asemenea documentat ca 'inserarea de perle cu Gentamicin' care ar trebui s fie
codificat ca mai sus.
1319
RUPEREA MENISCULUI/LIGAMENTULUI GENUNCHIULUI, NESPECIFICAT

ALTMINTERI
Cnd se codific un diagnostic de menisc sau ligament rupt, nespecificat ca vechi sau curent, ncercai s obinei
clarificri din partea clinicianului. Considerai c leziunea este veche dac nu este specificat ca acut. Aceasta
contrazice ceea ce Indexul prevede la leziunea curent.
Not: Acest standard este o excepie la SC 1906 Leziuni curente i vechi, pag. 243.
1329
ARTROPLASTIA DISCULUI SILASTIC

Aceast procedur constituie un tip de artroplastie de tip prostetic. Artroplastia discului Silastic (un plastic moale
pliabil) ar trebui s fie codificat ca o nlocuire a articulaiei.
1330
DISC ALUNECAT
Acolo unde diagnosticul de 'disc alunecat' (adic deplasarea unui disc intervertebral, hernierea sau prolapsul) este
raportat ca datorit unei leziuni curente, alocai un cod de la una din categoriile care se refer la dislocare, entors
i durere a articulaiilor i ligamentelor:
S13
Dislocare, entors i ntinderea de ligamente i articulaii la nivelul gtului
S23
Dislocare, entors i ntinderea de ligamente i articulaii ale toracelui
S33
Dislocare, entors i ntinderea de ligamente i articulaii ale coloanei vertebrale lombare i bazinului
i alocai codul adecvat al cauzei externe.
Dac diagnosticul nu este raportat ca datorit unei leziuni curente, alocai fie M50.2 Alte hernii ale unui disc
cervical fie M51.2 Hernia unui alt disc intervertebral precizat. Alocai coduri pentru efect ntrziat i cauz
extern dac se aplic. Ar trebui s se observe c cele mai multe cazuri ar trebui s fie codificate ca M50.2 sau
M51.2 deoarece este deseori dificil s se fac legtura dintre aceast afeciune i o anumit leziune.
1331
LEZIUNI ALE ESUTULUI MOALE

nregistrrile cuprinznd diagnosticele leziunilor esutului moale ar trebui s fie trimise clinicianului pentru mai
multe detalii. Natura leziunii ar trebui s fie definit ca, de exemplu, contuzie, entors sau ntindere. Acolo unde
leziunea esutului moale nu poate fi obinut, codificiai la 'Leziune, localizare' i nu la plag deschis.
1334
SPONDILOZ/SPONDILOLISTEZ/RETROLISTEZ
Spondiloza este artrita coloanei vertebrale, n timp ce spondilolisteza este alunecarea nainte a unui corp vertebral
peste altul. Retrolisteza este alunecarea napoi.
Alocai: Spondiloza
Spondilolisteza
Retrolisteza
1335
M47.M43.1M43.2-
Spondiloza
Spondilolisteza
Alte suduri vertebrale
LEZIUNI BIOMECANICE, NECALSIFICATE ALTUNDEVA

Blocul M99 Leziuni biomecanice, neclasificate altundeva ar trebui s fie evitat pentru codificarea n spitale
deoarece nu reflect abordarea convenional occidental tiinei medicale care se bazeaz pe sistemele corpului i
organelor (nu segmente al corpului).
Acest bloc nu furnizeaz un nivel acceptabil al detaliului pentru clasificarea afeciunilor specifice ale pacientului.
1336
HIPERTONIA
Hipertonia (R25.2 Cramp i spasm) ar trebui s fie codificat numai dac este confirmat de clinician ca fiind
semnificativ clinic.
1342
HIPERREFLEXIA
Hiperreflexia (R29.2 Reflexe anormale) ar trebui s fie codificat numai dac este confirmat de clinician ca fiind
semnificativ clinic.
1343
EROZIUNEA GENUNCHIULUI
Eroziunea genunchiului este un termen folosit pentru a descrie asprimea cartilajului articular. Eroziunile pot fi
documentate ca 'schimbarea gradului *', * fiind egal cu I, II, III sau IV. Dac nu este specificat ca eroziune a
rotulei, eroziunea genunchiului ar putea fi codificat la osteoartrita genunchiului. Sistemul de gradare ar trebui s
fie codificat dup cum urmeaz:
Eroziunea genunchiului gradele IIV:
Eroziunea genunchiului nespecificat altminteri:
Eroziunea rotulei:
M17.0
M17.1
M17.0
M17.1
M22.4
Gonartroza primar, bilateral sau

Alte gonartroze primare
Gonartroza primar, bilateral sau
Alte gonartroze primare
Chondromalacia rotulei
187
1344
SINDROMUL DE POSTLAMINECTOMIE
Acest termen este folosit pentru a descrie durerea care persist n ciuda interveniilor chirurgicale ale spatelui,
ncercnd s o atenueze. Include starea postoperatorie cu continuarea durerii ca urmare a laminectomiei,
discectomiei, sudurii vertebrale i foraminotomiei. Aceasta exclude cazurile cu meniunea de discit (inflamaie a
discului intervertebral) ori arahnoidit i instabilitate. Nu exist o pleiad de simptome distincte. Cauza eecului
este multifactorial i variabil. Sindromul de postlaminectomie (M96.1 Sindromul postlaminectomie, neclasificat
altundeva) ar trebui s fie alocat numai cnd 'sindromul de postlaminectomie' este documentat. Durerea de spate
ca urmare a interveniei chirurgicale, ar trebui s primeasc codul adecvat pentru durerea de spate.
1348
SUDURA VERTEBRAL
Sudura vertebral poate fi efectuat cu sau fr fixare intern. Fixarea intern (vezi blocul [1390] Fixarea intern
a coloanei vertebrale) se bazeaz pe trei tipuri:
Fixarea simpl intern: poate lua forma unui nod de srm sau uruburi simple pentru os, proiectate s
imobilizeze faetele articulaiilor. Costul acestor implanturi este relativ minor.
Implanturi nesegmentare: acestea pot lua forma unei bare sau a unei plci care fac o punte pe lungimea
coloanei vertebrale i sunt ataate pe coloan la extremitile superioare i inferioare ale sudurii vertebrale.
Ataarea poate fi fie printr-un crlig, fie printr-un urub de fixare. Scopul este de a imobiliza (i n cazul
diformitii, de a corecta) coloana vertebral, n timp ce sudura se consolideaz. Cu acest tip de implant se face
punte pe lungimea coloanei, fr niciun alt ataament intermediar.
Implanturi segmentare: aceasta este o sudur care este imobilizat prin implanturi ce se ataeaz nu numai la
extremitile superioare i inferioare ale sudurii, dar i la localizri multiple unde s-a intervenit. Sunt folosite
pentru suduri lungi. Aceasta nu se limiteaz numai la corectarea scoliozei care se folosete cel mai adesea.
Ali indicatori pot fi corectarea altor diformiti ale coloanei vertebrale, cum ar fi cifoza, imobilizarea fracturilor
sau pentru tumorile coloanei vertebrale, ca i sudurile lombosacrale lungi pentru degenerare.
Implantele segmentare pot fi descrise ca posterioare sau anterioare. Sunt unii pacieni cu probleme serioase care
pot necesita o combinaie att a implanturilor anterioare, ct i a celor posterioare. Inserarea operatorie necesit o
expunere pentru barele Harrington, totui, datorit complexitii mai mari a implantului, timpul de operare este
semnificativ mai mare.
1352
ARTRITA JUVENIL
Nota inclus la M08 Artrita juvenil confirm urmtoarele:
Artrita la copii, cu debut nainte de 16 ani i cu o durat mai mare de 3 luni.
Criteriile sunt furnizate ca un ghid la coninutul categoriei.
Dac 'artrita juvenil' este documentat iar criteriile nu sunt ntrunite, codul M08.- Artrita juvenil ar trebui nc
alocat.
Dac artrita este documentat i criteriile sunt ntrunite, verificai cu clinicianul adecvarea alocrii codului M08.Artrita juvenil.1
Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Sistemul Musculo-Scheletic i esutul Conjunctiv.
Sistemul genitourinar
14
SISTEMUL GENITOURINAR
1404
INTERNARE PENTRU DIALIZA RENAL

Episoade de ngrijiri de o zi i peste noapte
Atunci cnd pacientul este externat n aceeai zi cu internarea sau a doua zi dup internare, codificai ca diagnostic
principal fie Z49.1 Dializa extracorporeal pentru dializ extracorporal fie Z49.2 Alte dialize pentru dializa
peritoneal.
Episoade de ngrijiri pe mai multe zile
Cnd episodul de ngrijiri pentru dializa renal se efectueaz pe mai multe zile, iar intenia pentru internare nu a
fost pentru aceeai zi, codificai ca diagnostic principal afeciunea care a necesitat internarea. n aceste
circumstane, dializa renal va fi indicat prin codul de procedur. De aceea, codurile Z49.1 Dializa
extracorporeal i Z49.2 Alte dialize nu sunt necesare.
Cnd episodul de ngrijiri pentru dializa renal se efectueaz pe mai multe zile, iar intenia pentru internare a fost
pentru aceeai zi, codificai ca diagnostic principal afeciunea responsabil pentru extinderea duratei de spitalizare
a pacientului i Z49.1 sau Z49.2 ca diagnostic adiional.
1405
SNGERARE VAGINAL, NESPECIFICAT ALTMINTERI

Un diagnostic de 'sngerare vaginal' indic sngerare din tractul genital feminin, nu neaprat sngerare pornind
din vagin. Astfel, N89.8 Alte afeciuni neinflamatorii specificate ale vaginului nu ar trebui s fie folosite.
Dac investigaiile nu sunt relevante pentru originea actual a hemoragiei sau investigaiile nu au fost efectuate,
'sngerarea vaginal neclasificat altminteri' ar trebui s fie codificat la N93.9 Sngerare anormal a uterului i
vaginului, nespecificat.
1408
VIRUS PAPILLOMATOS UMAN (HPV)

Exist peste 50 de tipuri identificate de HPV. Virusurile papillomatoase umane infecteaz selectiv epiteliul pielii
sau membranele mucoase. Aceste infecii pot:
fi asimptomatice
produce veruce
fi asociate cu o varietate de neoplasme, att benigne, ct i maligne
1. HPV asociat cu veruca

HPV asociat cu veruca anogenital
Verucile anogenitale benigne (Condylomata acuminata) sunt cauzate de virusurile papillomatoase umane
[HPV] i sunt transmise sexual.
Clasificare
Localizrile anogenitale sunt codificate cu un diagnostic principal din lista de mai jos cu un cod de
diagnostic adiional A63.0 Veruce anogenitale (veneriene):
Perianal
Cervical
Uretral
Vaginal
Vulval
Penis
K62.8
N88.8
N36.8
N89.8
N90.8
N48.8
Alte boli specificate ale anusului i rectului

Alte afeciuni neinflamatorii specificate ale colului uterin
Alte afeciuni specificate ale uretrei
Alte afeciuni neinflamatorii specificate ale vaginului
Alte afeciuni neinflamatorii specificate ale vulvei i perineului
Alte afeciuni specificate ale penisului
191
HPV asociat cu alte veruce

Alte veruce asociate cu HPV includ veruce comune (verrucae vulgaris) i veruce plane (verrucae plana).
Clasificare
Alocai numai B07 Veruca de origine viral atunci cnd codificai verucele altele dect anogenitale.
2. HPV asociat cu afeciuni altele dect verucele

Producerea anumitor tipuri de HPV este asociat cu displazia cervical i carcinomul colului uterin, ca i cu
alte maligniti ale tractului genital (penis, vulvar i carcinoamele anale).
Clasificare
Dac HPV este documentat ca fiind asociat cu o afeciune, alta dect verucele, alocai un cod pentru afeciune
ca diagnostic principal cu B97.7 Papillomavirui, cauza unor boli clasate la alte capitole ca diagnostic
adiional.
EXEMPLUL 1:
Biopsia cervical i diatermia efectuate cu rezultat patologic de 'displazie grad I cu efect HPV '.
Coduri: N87.0
B97.7
35608-00 [1275]
35608-02 [1276]
1415
Displazia uoar a colului uterin

Papillomavirui, cauza unor boli clasate la alte capitole
Cauterizare de col uterin
Biopsia de col uterin
SINDROMUL YOUNG
Codificai i ordonai prile componente ale Sindromului Young:
N46 Sterilitatea la brbat
J98.4 Alte modificri pulmonare
J47 Broniectazie
1417
REZECIA PERCUTANAT A TUMORII DE RINICHI VIA NEFROSTOMIE

Dou coduri sunt necesare n aceast situaie pentru a identifica ambele aspecte ale acestei proceduri (cum ar fi,
procedura n sine (extirparea leziunii renale) i abordarea folosit (via nefrostomie)). Alocai 36522-01 [1048]
Nefrectomie parial i 36624-00 [1056] Nefrostomia percutanat.
1420
INCIZIA COLULUI
PROSTATIC
VEZICII
URINARE
PENTRU
HIPERTROFIA
BENIGN
Alocai N40 Hiperplazia prostatei ca diagnostic principal. Orice obstrucie documentat a colului vezicii urinare
ar trebui s fie codificat ca un diagnostic adiional (N32.0 Obstrucia colului vezicii). Obstrucia colului vezicii
urinare se poate presupune a se datora hipertrofiei prostatice dac nu este confirmat alt afeciune drept cauz.
Dac sunt efectuate o TURP i incizia colului vezicii urinare, ordonai TURP (37203-00 [1165] Rezecia
transuretral a prostatei [TURP]) drept primul cod de procedur, iar incizia colului vezicii urinare (36854-00
[1095] Incizia endoscopic a colului vezical) ca o procedur adiional.
1426
DIALIZA N AMILOIDOZ
Dializa n amiloidoz (E85.3 Amiloidoza sistemic secundar) este o form specific a amiloidozei datorit
depunerii n esuturi a unei proteine 2 microglobulinic ce se acumuleaz n insuficiena renal i devine
semnificativ clinic dup mai muli ani de tratament prin dializ. Proteina se depoziteaz de preferin n oase i n
jurul articulaiilor, mai ales la umeri, dar se poate depozita n orice esut. Aceast afeciune produce deseori
sindromul tunelului carpal datorit depunerii din jurul ncheieturii pumnului i care ar trebui s fie de asemenea
codificat dac este prezent. Amiloidoza poate duce la o incapacitate evolutiv cu reducerea mobilitii i n cele
din urm la deces.
1427
HIDROCEL
Hidrocelul este o acumulare de fluid n orice cavitate sau canal n form de sac, producndu-se de cele mai multe
ori n tunica vaginal a testiculului sau de-a lungul cordonului spermatic. Afeciunea poate apare atunci cnd
epididimul sau testiculul se inflameaz. Obstrucia limfatic sau venoas din cordon poate cauza de asemenea
hidrocelul. Hidrocelul congenital este cauzat de insuficiena canalului dintre cavitatea peritoneal i scrot pentru a
se nchide complet n perioada dezvoltrii prenatale.
Hidrocelele care sunt cu adevrat prezente la natere ar trebui s fie codificate drept congenitale, P83.5 Hidrocel
congenital. Hidrocelele care apar la o vrst naintat ar trebui s fie alocate la un cod adecvat de la categoria
hidrocel N43 Hidrocel i spermatocel.
Repararea hidrocelului
La copii (mai mici de 12 ani), marea majoritate a hidrocelelor comunic ntre ele, astfel c nchiderea procesului
activ se efectueaz printr-o intervenie chirurgical (ca pentru hernia inghinal indirect) i ar trebui s fie
codificat ca o reparare a herniei inghinale unilaterale (vezi Indexul Alfabetic al Procedurilor).
Corectarea hidrocelului este de asemenea codificat ca repararea herniei inghinale unilaterale.
Alocai codul adecvat pentru excizia hidrocelului, dac procedura:
implic tunica vaginal

este documentat ca o procedur Jaboulay
este documentat ca eversiunea sacului
La aduli (vrsta > 12 ani), hidrocelele nu comunic ntre ele n general, iar repararea hidrocelului poate fi fcut
att prin ligamentul rotund, cordonul spermatic ct i prin tunica vaginal. Consultai clinicianul pentru mai multe
detalii, dac localizarea nu este specificat n foaia clinic.
1428
SINDROMUL DES (DIETILSTILBESTROL)

Sindromul DES rezult din estrogenul sintetic, dietilstilbestrol, care a fost folosit pentru a preveni iminena de
avort la mamele pacientelor actuale. Tratamentul rezult n creterea incidenei displaziei cervicale i vaginale
care se dezvolt deobicei la vrsta de aproximativ 15 ani la fetele nscute din aceste mame.
Codificai ca:
Cod adecvat pentru displazie/neoplasm dup localizare
P04.1
Y42.5
Ft i nou-nscut afectai de alte medicamente absorbite de mam

Alte estrogene i progestative (cauznd efecte adverse n folosire terapeutic)
Cod adecvat pentru locul producerii (Y92.-).
193
1429
DURERE N LOMBE/SINDROMUL HEMATURIEI

Durerea n lombe/sindromul hematuriei (N39.81 Durere n lombe/sindromul hematuriei) este un sindrom clinic
distinct la durerii n lombe cu sau fr hematurie, producndu-se predominant la femeile tinere la care nu s-a
descoperit nici o anormalitate consistent patologic sau psihic. Acest sindrom implic n mod normal
investigaii extensive i recurente ale tractului urinar pentru a exclude alte afeciuni, necesitnd deseori internri
multiple i prelungite pentru investigaii i ameliorarea durerii.
1430
DETERIORARE CRONIC RENAL

A fost introdus un cod pentru a se face distincia dintre deteriorarea cronic renal i insuficiena cronic renal.
Aceste dou afeciuni se disting clinic prin urmtoarele criterii:
Criteriile clinice pentru alocarea la deteriorare cronic renal (N18.91) sunt:
Aduli (>14 ani)
Copii (<15 ani)
Creatinin seric > normal dar < 0.3 mM/L

Creatinin seric > normal dar < 0.2 mM/L
Criteriile clinice pentru alocarea la insuficiena cronic renal (N18.0, N18.8 or N18.90) sunt:
Aduli (>14 ani)
Copii (<15 ani)
Creatinin seric > 0.3 mM/L

Creatinin seric > 0.2 mM/L
Not: Aceste criterii sunt folosite de ctre clinicieni, nu de ctre codificatorii clinici. Codificatorii ar trebui s
aloce codurile N18.90 Insuficien cronic renal nespecificat i N18.91 Deteriorare cronic renal
numai dac se bazeaz pe o documentare clinic a afeciunilor.
1431
EXAMINARE SUB ANESTEZIE (EUA), GINECOLOGIE

Examinarea sub anestezie (EUA) este inerent n aproape orice procedur ginecologic i cu cea mai mare
aplicabilitate n D&C (dilatare i curetaj). EUA (35500-00 [1296] Examinarea ginecologic) este codificat
numai cnd nu se efectueaz mpreun cu alt procedur.
(Vezi, de asemenea, SC 0031 Anestezia, pag. 40 i SC 0022 Examinarea sub anestezie, pag. 35).
1433
REEDUCAREA VEZICII
96158-00 [1904] Reeducarea vezicii ar trebui s fie alocat atunci cnd pacientul este implicat ntr-o perioad de
instructaj privind golirea reflex a vezicii urinare (putnd include auto-cateterismul intermitent) pentru a stabili un
regim al vezicii urinare care rezult n minimalizarea infeciei, formrii de pietre i reflux. Diagnosticele pentru
asemenea internri ar include incontinen, retenie sau vezic urinar neurogenic.
1434
CHIST OVARIAN
Chistul ovarului poate fi clasificat dup cum urmeaz:
1. 'Chisturi' fiziologice normale
Dezvoltarea unui folicul pleac de la un chist foarte mic cu structura de 34 mm n diametru. Deoarece el este
selectat pentru a fi foliculul dominant, el crete n dimensiune n mod progresiv astfel c n momentul
ovulaiei, acest 'chist' special se rupe i elibereaz ovulul. El nu este un chist n adevratul sens al cuvntului,
ci un chist dezvoltnd foliculi, care ating un diametru de 2025 mm imediat nainte de ruptur.
n faza luteal a ciclului, corpul galben este, de asemenea, un 'chist' din moment ce se umple cu snge.
n aceste circumstane, chisturile sunt structuri cu adevrat fiziologice care nu necesit codificare.
2. Mecanisme fiziologice anormale care rezult din chisturi

Trei tipuri de structuri chistice pot exista acolo unde fiziologia devine anormal:
a)
Chisturile foliculare unde diametrul chistului depete 25 mm. Acestea sunt observate n mod obinuit
n apropierea perioadei menstruale sau la menopauz, dar se pot produce oricnd n perioada vieii
reproductive.
Codificate la: N83.0 Chist folicular al ovarului
b)
Chistul corpului galben. Aceasta se produce cnd corpul galben nsui devine mult mai mare i chistic.
Aceasta este o trstur obinuit n sarcina timpurie, mai ales cnd pacienta a primit forme de stimulare
ovular.
Codificat la: N83.1 Chistul corpului galben
c)
Ovare polichistice sau multichistice. Prin folosirea ultrasunetelor, ovarele pot fi identificate n mod
clar, coninnd un numr mare de mici structuri chistice n interiorul lor. Trstura clasic a ovarului
polichistic o formeaz 15-20 de foliculi mici, cu diametrul de 2-5 mm, prezeni n regiunea subcortical
a ovarului. Cnd structura chistic este puin mai mare dect ovarul, muli endocrinologi specialiti n
reproducere consider c acesta este un ovar multichistic. n aceste circumstane, dimensiunea chisturilor
este ntotdeauna mic, i mult mai puine dect acelea ale unui folicul normal imediat nainte de ovulaie.
Codificate la: E28.2 Sindrom ovarian polichistic
3. Chisturi patologice
Cealalt form a structurilor chistice este aceea a structurilor patologice care sunt definite clar de patologi ntro varietate benign i malign.
1435
MUTILAREA ORGANELOR GENITALE FEMININE

Definiie
Organizaia Mondial a Sntii definete mutilarea feminin genital (FGM) astfel:
Toate procedurile care implic ndeprtarea parial sau total a organelor genitale externe ale femeii sau alt
leziune a organelor genitale feminine fie din motive culturale fie din altele neterapeutice.
Aceast definiie include o serie de practici de mutilare cu diferite grade, de la crestarea nveliului clitorial la
infibulaie. Infibulaia implic ndeprtarea clitorisului, labiilor minore i prilor din labiile majore, care sunt apoi
suturate mpreun lsnd numai un mic orificiu de la civa milimetri la centrimetri n diametru pentru tranzitul
urinei i menstrei. Numai 15% dintre femeile afectate de FGM vor fi suferit infibulaie.
Practica FGM exist i persist n cadrul unor credine i convenii, care pot fi asociate cu tradiia, economia,
religia, estetica i/sau igiena.
Mutilarea feminin genital a fost raportat n Oman, Emiratele Unite Arabe, Yemen, Indonezia, Malaizia, India
i 29 de ri africane.
Este important de notat c nu orice suferin care apare la femeile suferind o mutilare feminin genital poate fi
atribuit acestei intervenii.
Complicaiile care pot apare sunt:
Complicaiile imediate includ durerea, sngerarea, infeciile, leziunile, obstrucia urinar i decesul.
Complicaiile de lung durat includ cicatrizarea vulvar, infecia pelvin i a tractului urinar, circuitul
menstrual i urinar obstrucionat, fistule urinare i fecale, incontinen, avort spontan i natere obstrucionate,
vtmare vaginal i perineal la natere i dificulti sexuale, act sexual neconsumat i dureros.
195
Clasificare
Z90.7 Absena dobndit a organelor genitale ar trebui s fie alocat ca un cod de diagnostic adiional cnd FGM
este asociat cu:
1. Internare pentru repararea FGM
Alocarea codului pentru diagnostic principal va depinde de documentaie, totui, N90.8 Alte afeciuni
neinflamatorii precizate ale vulvei i perineului ar fi codul preferat atunci cnd nu exist informaii specifice
despre motivul reparrii. Ar trebui s fie de asemenea alocat Z90.7 Absena dobndit a organelor genitale ca
un cod de diagnostic adiional.
Codificai procedura documentat, de ex. 35533-00 [1294] Vulvoplastie.
2. Internare pentru tratamentul afeciunii/problemei asociate cu FGM
Alocai codul adecvat pentru afeciune, de ex.: infecia tractului urinar N39.0 Infecia cilor urinare, cu
localizare neprecizat cu un cod adional Z90.7 Absena dobndit a organelor genitale.
3. Sarcin afectat de FGM
Alocai O34.7 ngrijiri acordate mamei pentru alte anomalii ale organelor pelviene i alte coduri relevante de
la Capitolul XV Sarcina, naterea i luzia cu un cod adional Z90.7 Absena dobndit a organelor genitale.
Not: Documentaia asupra FGM nu ar trebui s fie codificat dac nu ntrunete criteriile de mai sus i/sau
criteriile pentru diagnostice adiionale (vezi SC 0002 Diagnostice adiionale, pag. 9).
1436
TRIAL DE GOLIRE
Unii pacieni sunt externai cu un cateter in situ, n general n urma unei proceduri postoperatorii pentru vezica
urinar sau prostat. Pacienii sunt apoi reinternai pentru trialul de golire, pentru a observa dac ei pot urina fr
cateter. Acesta este ndeprtat i pacientul ncearc golirea. Dac trialul de golire nu are succes, pacientul este recateterizat i un alt trial va avea loc ulterior.
Codificai trialul de golire dup cum urmeaz:
Internare pentru trial de golire postop succes
Z46.6
Amplasarea i ajustarea unei proteze urinare
Z48.8
Alte ngrijiri dup o intervenie chirurgical
*Procedur:
36800-03 [1090]
Extragerea endoscopic a cateterului urinar fixat
SAU
92119-00 [1902]
ndepratea altor dispozitive de drenaj urinar
Internare pentru trial de golire postop fr succes
Z46.6
N99.8
Alte tulburri postprocedurale ale sistemului genito-urinar
R33
Retenie de urin
Y83.Operaie i alt act chirurgical la originea unor reacii anormale
ale pacientului sau complicaiilor ulterioare, fr meniunea
accidentului n cursul interveniei
* Procedur:
36800-03 [1090]
Extragerea endoscopic a cateterului urinar fixat, I
36800-00 [1090]
Cateterism vezical
SAU
92119-00 [1902]
ndeprtarea altor dispozitive de drenaj urinar, I
36800-00 [1090]
Cateterism vezical
Internare pentru trial de golire non-postop succes

Z46.6
* Procedur:
36800-03 [1090]
Extragerea endoscopic a cateterului urinar fixat
SAU
92119-00 [1902]
ndeprtarea altor dispozitive de drenaj urinar
Internare pentru trial de golire non-postop fr succes
Z46.6
Additional diagnosis:
R33
Retenie de urin
Extragerea endoscopic a cateterului urinar fixat, I
*Procedure:
36800-03 [1090]
36800-00 [1090]
Cateterism vezical
SAU
92119-00 [1902]
ndeprtarea altor dispozitive de drenaj urinar, I
36800-00 [1090]
Cateterism vezical
*Aceste proceduri nu ar fi codificate n mod normal (vezi SC 0042 Proceduri normale necodificate, pag. 46) dar
ele sunt relevante n aceste circumstane i de aceea sunt incluse.
Not: Ca urmare a unui numr de internri fr succes pentru un trial de golire, un pacient poate atunci s fie
trimis la un spital de recuperare pentru reantrenarea vezicii, n care caz se aplic SC 1433 Reantrenarea
vezicii, pag. 194.
1437
INFERTILITATE
Cnd o internare se efectueaz pentru investigaia sau tratamentul infertilitii (fie masculin sau feminin), ar
trebui s se aloce un cod din categoria N97 Infertilitate feminin sau un cod N46 Infertilitate masculin ca
diagnostic principal.
FERTILIZARE IN-VITRO (IVF)
Cnd o internare se face n mod specific pentru procedurile IVF, iar diagnosticul principal este 'IVF' sau
'infertilitate', Z31.2 Fertilizare in-vitro ar trebui s fie alocat ca un cod de diagnostic principal. Se poate aloca,
dac este cunoscut, un cod adiional de la categoria N97 Infertilitate feminin, pentru tipul de infertilitate,
incluznd N97.4 Sterilitatea femeii asociat factorilor dependeni de brbat.1
Extras din NCCH ICD-10-AM, iulie 2002, Sistemul genito/urinar.

197
Sarcina, naterea i luzia
15
SARCINA, NATEREA I LUZIA
A.
SARCINA CU REZULTAT ABORTIV
1501
VEZI PAG. 212
1503
AVORTUL 'COMPLET' I 'INCOMPLET'

Cnd o pacient este internat cu un diagnostic de 'avort spontan' i nici o procedur nu este efectuat, verificai
raportul de ultrasunete pentru a gsi dovada produselor de concepie. Dac nu exist produse de concepie pe acest
raport, codificai ca avort complet; al patrulea caracter fiind:
5
6
7
8
9
1504
Complet sau nespecificat, complicat prin infecia tractului genital i infecie pelvian
Complet sau nespecificat, complicat prin hemoragie ntrziat sau excesiv
Complet sau nespecificat, complicat prin embolism
Complet sau nespecificat, cu alte complicaii i nespecificate
Complet sau nespecificat, fr complicaii
MOLA HIDATIDIFORM
Mola hidatiform poate duce la un avort spontan. n acest caz, dac o procedur este efectuat, procedura adecvat
postavort ar trebui s primeasc:
35643-00 [1267]
35643-01 [1267]
Dilataia i curetajul [D&C] dup avort sau pentru ntrerupere de sarcin sau
Curetajul aspirativ al cavitii uterine
1505-1509 VEZI PAG. 203

1510
SARCINA CU REZULTAT ABORTIV

Cum o natere vie n Australia este definit ca o gestaie de cel puin 20 de sptmni sau cel puin 400 gr
greutate, avortul este definit de aceea ca expulzia sau extragerea produselor de concepie prin orice mijloace,
nainte ca ftul s devin viabil, aceasta nsemnnd mai puin de 20 de sptmni de sarcin (140 zile) i/sau
greutate fetal mai mic de 400 gr.
1511
SFRITUL SARCINII
Dac sarcina s-a sfrit din cauza unei anormaliti fetale cunoscute sau suspectate sau a altor probleme fetale i
placentare, aplicai urmtoarele linii directoare:
1. Dac sfritul sarcinii se produce nainte ca ftul s fie viabil (aceasta nsemnnd nainte de 20 sptmni de
gestaie i/sau greutatea fetal mai mic de 400 gr), alocai O04.- Avort medical ca diagnostic principal cu un
cod cum ar fi O35.0 ngrijiri acordate mamei pentru o malformaie (presupus) a sistemului nervos central al
ftului pentru a indica motivul sfritului sarcinii.
2. Dac sfritul sarcinii se produce dup ce ftul a devenit viabil, alocai ca diagnostic principal codul pentru
motivul sfritului sarcinii, aa cum este decesul fetal intrauterin (O36.4 ngrijiri acordate mamei pentru
decesul intra-uterin al ftului).
Dac sfritul sarcinii are drept consecin un nscut viu, alocai codurile adiionale O60 Natere nainte de termen,
O09.- Durata sarcinii i un cod adecvat Z37 Rezultatul naterii.
Vezi ACS 1513 Inducie, pag. 205, ca exemple de proceduri ce sunt implicate n sfritul sarcinii.
201
1513
VEZI PAG. 205
1514
OU CLAR
Dac diagnosticul final este ou clar, alocai codul O02.0 Ou clar i mol nehidatiform chiar dac nu sunt
prezente dovezi histopatologice.
1515
VEZI PAG. 206
1544
COMPLICATII URMND AVORTULUI SI SARCINII ECTOPICE I MOLARE

Codurile de la categoria O08 Complicaiile ca urmare a unui avort, unei sarcini extra-uterine i molare sunt
alocate cnd o pacient este reinternat cu o complicaie ntrziat din cauza avortului care a fost tratat n
perioada unui episod anterior de ngrijiri.
Un cod O08 ar trebui s fie alocat, de asemenea, ca un cod adiional pentru a identifica o complicaie asociat cu
categoriile O00O02 (Sarcin ectopic, Mola hidatiform, Alte produse anormale ale concepiei).
Produse de concepie reinute
Dac o pacient este internat din cauza unor produse de concepie reinute de la un avort tratat n timpul unui
episod de ngrijiri anterior, avortul ar trebui s fie codificat ca o complicaie a avortului curent, incomplet (O03
O06 cu al patrulea caracter de la .0.4).
Totui, dac o pacient este internat din cauza produselor de concepie reinute ca urmare a unui eec de avort n
timpul unui episod de ngrijiri anterior, codificai eecul de avort ca diagnostic principal pentru a reflecta
diagnosticul episodului original. n aceast situaie pacienta nc sufer din cauza unui 'avort euat' i nu din cauza
unei complicaii a avortului.
Alocai un cod adiional de la O09 Durata sarcinii care reflect durata sarcinii la momentul producerii avortului
(care poate fi anterior acestui episod de ngrijiri). Dac aceasta nu este cunoscut, alocai O09.9 Durata sarcinii,
nespecificat. Un cod de la O08 Complicaiile consecutive unui avort, unei sarcini extra-uterine i molare nu se
aloc.
EXEMPLUL 1:
Diagnostic: Sarcin tubar rupt cu oc
Diagnostice adiionale:
O00.1
O08.3
O09.-
Sarcin tubar
ocul ca urmare a unui avort, unei sarcini extrauterine i molare
Durata sarcinii
EXEMPLUL 2:
Diagnostic: Avort incomplet cu perforaie de uter
O06.3
O08.6
O09.-
Avortul fr precizare, incomplet, cu alte complicaii i neprecizate

Leziunile organelor i esuturilor pelvine ca urmare a avortului, sarcinii
extrauterine i molare
Durata sarcinii
EXEMPLUL 3:
Diagnostic: Coagulare intravascular diseminat ca urmare a avortului efectuat n urm cu dou zile la un alt
spital
O08.1
Hemoragia ntrziat sau sever ca urmare a unui avort, unei sarcini

extrauterine i molare
Nu se cer coduri adiionale deoarece avortul s-a efectuat n timpul unui episod de ngrijiri anterior.
EXEMPLUL 4:
Diagnostic: Hemoragie i produse de concepie reinute ca urmare a unui avort medical efectuat n perioada
unei internri anterioare.
O04.1
O09.-
Avort medical, incomplet, complicat cu hemoragie ntrziat sau sever

Durata sarcinii
EXEMPLUL 5:
Diagnostic: Produse de concepie reinute ca urmare a unei internri anterioare n urma unui avort euat, cu
curetaj aspirativ.
O02.1
O09.-
Eec de avort
Durata sarcinii
TULBURRI/PROCEDURI PRIVIND TRAVALIUL I NATEREA
B.
1505
NATERE UNIC, VAGINAL, SPONTAN

O80 Natere unic spontan este destinat naterilor unice vaginale, spontane:
FR anormalitate/complicaie clasificabile n alt parte la Capitolul XV Sarcina, naterea i luzia i
FR manipulare sau instrumentar
1506
PREZENTARE ANORMAL, DISPROPORIE I ANORMALITATEA ORGANULUI

PELVIN MATERN
Acolo unde sunt necesare ngrijirea sau intervenia datorite prezentrii anormale, disproporiei sau anormalitii
organelor materne pelvine nainte de debutul travaliului, alocai un cod de la blocul:
O32
O33
O34
ngrijiri materne pentru o prezentare anormal a ftului, cunoscut sau suspectat

ngrijiri materne pentru o disproporie feto-pelvin, cunoscut sau presupus, sau
ngrijiri materne pentru o anomalie cunoscut sau presupus a organelor pelvine ca adecvate.
Cnd se diagnosticheaz mai nti prezentarea anormal, disproporia sau anormalitatea organelor materne pelvine
n timpul travaliului sau necesit ngrijiri sau intervenie n timpul travaliului, ar trebui s fie alocat un cod de la
urmtoarele categorii:
O64
O65
O66
Distocia de obstacol datorit unei poziii i prezentrii anormale a ftului

Distocia de obstacol datorit unei anomalii pelvine a mamei, sau
Alte distocii de obstacol.
Nu mai este necesar ca obstrucia s fie documentat pentru a aloca un cod de la aceste blocuri. Aceste coduri pot
s nu reprezinte o obstrucie prin ea nsi, ci mai curnd c au fost luate msuri pentru a preveni
obstrucia.
203
Prezentaii considerate anormale

Prezentrile anormale i poziiile anormale listate ar trebui s fie codificate dac sunt prezente n timpul
travaliului sau la natere:
pelvin
frontal
prezentaie compus
prezentaie vertebral
blocare transversal
facial
poziie persistent occitoposterioar ('cu faa la pubis')
bra prolabat
transvers/oblic
instabil
Poziiile occiput, cum ar fi occipito-anterioare (OA), occipito-laterale (OL), occipito-posterioare (OP), sau
occipito-transversale (OT) sunt normale i nu ar trebui s fie codificate dac nu se produce vreo intervenie.
Cicatrice uterin
O34.2 ngrijiri acordate mamei pentru o cicatrice uterin datorit unei intervenii chirurgicale anterioare ar
trebui s fie alocat (indiferent dac intervenia a avut loc n timpul sau naintea travaliului) pentru toate cazurile
unde o/un:
pacient este internat pentru o cezarian facultativ datorit unei cezariene anterioare
trial de cicatrice (de ex.: cicatrice cezarian sau cicatrice uterin n urma unei intervenii chirurgicale) ca
urmare a unei nateri cezariene, sau
cicatrice uterin anterioar necesitnd ngrijiri, dar naterea nu se produce n timpul episodului de ngrijiri, de
ex.: ngrijirile antepartum pentru durerea uterin datorit unei cicatrice anterioare.
O75.7 Natere pe cale vaginal dup o cezarian anterioar ar trebui s fie alocat pentru cazurile unde se
constat o cicatrice de cezarian naintea naterii vaginale.
1508
NTRZIEREA CELEI DE-A DOUA FAZE CU BLOCAJ NEUROAXIAL

Blocajele neuraxiale pot amna faza a doua dar O74.6 Alte complicaii ale rahianesteziei i unei anestezii
epidurale n cursul travaliului i naterii nu ar trebui s fie codificate pe baza unui blocaj neuraxial care a fost
efectuat. Trebuie s existe documentaia clinic a unei relaii cauzale ntre amnarea celei de-a doua etape i
administrarea blocajului neuraxial nainte de a aloca O74.6 Alte complicaii ale rahianesteziei i unei anestezii
epidurale n cursul travaliului i naterii.
Nu codificai a doua etap amnat dac nu este specificat n mod clar.
1509
ESTRIOLI N SCDERE
Estriolii n scdere nu ar trebui s fie codificai. Dac IUGR (ntrzierea creterii intrauterine) este documentat
drept cauza scderii estriolilor, alocai codul O36.5 ngrijiri materne pentru cretere insuficient a ftului.
1510-1511 VEZI PAG. 201
1513
INDUCIE
Motivul induciei
Inducia travaliului este efectuat din mai multe motive (de ex.: pre-eclampsia, cardiotocografia antenatal
anormal (CTG), hemoragie antepartum anterioar, diabet, ntrzierea creterii intrauterine (IUGR)). Dac nici un
motiv nu este documentat sau motivul este declarat ca 'social' sau 'electiv' (adic nu sunt alocate alte coduri de la
O00O99), iar o natere normal vaginal urmeaz unei inducii, alocai O80 Natere unic spontan ca
(Vezi de asemenea ACS 1505 Natere unic spontan vaginal, pag. 203).
Proceduri de inducie
n scopul codificrii procedurilor, se aplic urmtoarele standarde:
Dac travaliul este indus prin mijloace medicale n vederea terminrii unei sarcini, indiferent de durata sarcinii
i indiferent de rezultat, codul de procedur va fi:
90465-00 [1334]
90465-01 [1334]
90465-02 [1334]
90465-05 [1334]
Inducia medical a sarcinii, oxytocin sau

Inducia medical a travaliului, prostaglandin sau
Alt inducie medical a travaliului sau
Inducia medical i chirurgical a travaliului
(vezi Inducia medical i chirurgical , mai jos)

n general, terminarea unei sarcini care se produce dup 14 sptmni complete va implica travaliul i, de aceea,
va fi codificat la blocul [1334] Inducia medical sau chirurgical a travaliului. Terminarea sarcinii nainte de
14 sptmni complete este efectuat prin D&C (dilataie i curetaj) sau curetaj aspirativ i nu implic travaliul.
EXEMPLUL 1:
Pacient internat cu o gestaie de 21 sptmni cu un diagnostic de deces fetal in utero (FDIU). Sarcina este
terminat prin inducia medical i chirurgical a travaliului.
Codificai: 90465-05 [1334]
Inducia medical i chirurgical a travaliului
Codul 90462-00 [1330] Introducerea supozitorului cu prostaglandin pentru inducerea avortului nu se aplic n
acest caz deoarece terminarea sarcinii pacientei a implicat travaliul.
EXEMPLUL 2:
Pacient internat cu o gestaie de 12 sptmni cu un diagnostic de expunere la virusul rubeolei. Sarcina este
terminat prin curetaj aspirativ.
Codificai: 35643-01 [1267]
Curetaj aspirativ al uterului
Inducia medical i chirurgical

Cu toate c inducia medical i chirurgical este deseori efectuat pentru o singur pacient, este rareori efectuat
n mod simultan. n unele cazuri, inducia medical va fi dat imediat dup ruperea artificial a membranelor
(ARM). Totui, n unele cazuri trece o perioad de aproximativ jumtate de or dup ARM pentru a vedea dac se
va produce travaliul spontan. Unii obstetricieni pot atepta pn la 4 ore dup ARM.
90465-05 [1334] Inducerea medical i chirurgical a travaliului este acordat n acele cazuri cnd o pacient are
att ARM ct i inducere medical, chiar dac timpul care s-a scurs ntre ARM i inducerea medical a depit 4
ore. Cu toate c inducerea medical poate fi fcut dup nceperea contraciilor, aceasta nu ar terbui s fie
codificat ca o augmentare medical.
205
Intensificarea (accelerarea) medical i chirurgical

90466-00 [1335] Intensificarea (accelerarea) medical dup debutul travaliului i 90466-01 [1335] Intensificarea
(accelerarea) chirurgical a travaliului sunt alocate numai cnd este intensificat (accelerat) un travaliu spontan.
Codul 90466-02 [1335] Intensificarea (accelerarea) medical i chirurgical a travaliului ar trebui s fie alocat
cnd att intensificarea (accelerarea) medical ct i ARM sunt efectuate simultan sau urmnd debutului
travaliului spontan.
1514
VEZI PAG. 202
1515
AFECIUNE ANTEPARTUM CU NATERE

Dac un episod de ngrijiri include naterea unui ft dar pacienta a fost internat pentru o afeciune antepartum
care a necesitat tratament pentru mai mult de apte zile nainte de natere, ordonai afeciunea antepartum ca
1517
REZULTATUL NATERII
Pentru fiecare natere, codul adecvat de la Z37.- Rezultatul naterii ar trebui s fie adugat pe foaia de observaie
a mamei. El nu trebuie s fie diagnostic principal.
1518
DURATA SARCINII
Categoria O09 Durata sarcinii este destinat codificrii duratei sarcinii la internare pe foaia de observaie a
mamei.
O09.0
O09.1
O09.2
O09.3
O09.4
O09.5
O09.9
< 5 sptmni complete

513 sptmni complete
1419 sptmni complete
34<37 sptmni complete
Durata sarcinii nespecificat
Un cod de la O09 ar trebui s fie alocat ca un diagnsotic adiional n toate cazurile de:
Avort (O00O08 Sarcin cu rezultat avortiv)
Avort iminent (O20.0)
Ruptura prematur a membranelor (O42) (nainte de o gestaie de 37 sptmni complete)
Travaliu iminent prematur (O47.0 Travaliu fals nainte de o gestaie de 37 sptmni complete)
Debut timpuriu al travaliului (O60 Natere nainte de termen)
Durata sarcinii ar trebui s fie sczut din durata sarcinii documentat n foaia clinic.
O09.9 Durata sarcinii nespecificat ar trebui s fie folosit numai cnd cazul ntrunete criteriile stabilite mai sus,
iar durata sarcinii nu a fost nregistrat.
Codurile Durata sarcinii au fost dezvoltate de ctre unitatea de Obstetric & Ginecologie a Clasificrii Clinice i
a Grupului de Codificare (CCCG), n mod special n vederea identificrii duratei sarcinii pentru un grup specific
de sarcini cu risc ridicat (identificat mai sus), i numai aceste afeciuni ar trebui s primeasc codul: O09.-
1519
NATERE ANTERIOAR INTERNRII

Dac o pacient a nscut un ft anterior internrii ntr-un spital i nu a fost efectuat nici o procedur operatorie
legat de natere n timpul internrii, iar mama nu sufer complicaii de puerperium, alocai un cod adecvat de la
categoria Z39.0- ngrijiri postpartum i examinare imediat dup natere. Dac o complicaie apare naintea
internrii, acea complicaie ar trebui s fie codificat ca diagnostic principal, nu un cod de la categoria Z39.0-.
Dac o pacient este transferat la un spital n urma unei nateri pentru a nsoi un copil bolnav, iar pacienta
primete ngrijiri postpartum de rutin alocai codul adecvat Z39.-.
Dac o pacient este transferat de la un spital la altul pentru ngrijiri post-cezarian, fr vreo afeciune care s
ntruneasc definiia diagnosticului principal sau celui secundar, atunci codul adecvat Z39.- ar trebui s fie alocat
ca diagnostic principal i Z48.8 Alte ngrijiri specifice ca urmare a interveniei chirurgicale ca un diagnostic
adiional.
(Vezi ACS 1548 Afeciune sau complicaie postpartum, pag. 214)
1520
NATERI MULTIPLE
ntr-o natere multipl, dac feii sunt nscui diferit, ambele tipuri de nateri ar trebui s fie codificate.
EXEMPLUL 1:
Natere prematur gemelar la 35 de sptmni, geamnul 1 nscut prin extracie pelvin, iar geamnul 2, nscut
n poziie transversal prin operaie cezarian segment inferior (LSCS) datorit obstruciei.
Cod:
O64.8
O32.5
O30.0
O60
O09.5
Z37.2
16520-03 [1340]
90470-03 [1339]
1521
Travaliu obstrucionat datorit altei poziii i prezentare anormale

ngrijiri materne pentru gestaie multipl cu prezentare anormal a unuia sau mai
multor fei
Sarcin gemelar
Natere nainte de termen
Durata sarcinii 3436 sptmni complete
Gemeni, ambii nscui-vii
Operaie cezarian de urgen segment inferior
Extragere pelvin
AFECIUNI CARE COMPLIC SARCINA

Capitlul XV Sarcina, naterea i luzia conine dou blocuri de coduri pentru complicaiile legate de sarcin,
O20O29 Alte tulburri materne legate predominant de sarcin i O94O99 Alte afeciuni obstetrice,
neclasificate altundeva. Afeciunile care se tie c se produc de obicei la sarcin au coduri specifice la O20O29.
Pentru a codifica alte afeciuni care complic sarcina (sau sunt agravate de sarcin sau care sunt motivul principal
pentru ngrijiri obstetricale), un cod de la O98 Boli materne infecioase i parazitare clasificabile altundeva dar
complicnd sarcina naterea i luzia sau O99 Alte boli materne clasificabile altundeva dar complicnd sarcina
naterea i luzia sunt alocate mpreun cu un cod adiional de la celelalte capitole ale ICD-10-AM pentru a
identifica afeciunea specific.
EXEMPLUL 1:
Diagnostic: Sindromul tunelului carpal exacerbat prin sarcin.
Cod:
O26.82 Sindromul tunelului carpal n sarcin
n acest exemplu sindromul tunelului carpal care se produce n sarcin este indexat la un cod specific.
207
EXEMPLUL 2:
Diagnostic: Sarcin complicat de anemia prin caren de fier.
Coduri:
O99.0
D50.9
Anemia complicnd sarcina, naterea i luzia

Anemia prin caren de fier, nespecificat
n acest exemplu, anemia care complic sarcina este indexat la O99.0. Un cod adiional este necesar pentru a
descrie tipul specific al anemiei.
EXEMPLUL 3:
Diagnostic: O pacient internat n secia de obstetric pentru un astm care complic sarcina.
Coduri:
O99.5
J45.9
Bolile aparatului respirator, complicnd sarcina, naterea i luzia

Astm, nespecificat
n acest exemplu, astmul care complic sarcina nu este indexat n mod specific. Pentru a gsi codul adecvat de la
O99 este necesar s se localizeze codul pentru boal sau afeciune de la celelalte capitole ale ICD-10-AM (J45.9)
i apoi s se consulte Indexul la 'Sarcin complicat prin - - afeciuni la - - - J00-J99' sau 'Sarcin
complicat prin - - boli ale - - - sistem respirator (afeciuni la J00J99)'.
Stare de sarcin incidental

Dac o pacient nsrcinat este internat pentru o afeciune care nu are legtur cu sarcina, nici nu complic
sarcina, nici nu este agravat de sarcin i nu necesit observare sau ngrijiri obstetrice, atunci faptul c femeia
este nsrcinat se clasific drept 'incidental'. n acest caz codul pentru afeciune ar trebui s fie raportat ca
diagnostic principal, cu un diagnostic adiional Z33 Stare de sarcin, incidental.
EXEMPLUL 4:
Pacient nsrcinat internat cu fractura epifizei metacarpului (mn strivit n u).
S62.32 Fractura epifizei osului(lor) metacarp

W23.- Compresiunea, zdrobirea sau ciocnirea de un obiect sau ntre dou obiecte
Un cod pentru locul adecvat de producere (Y92.-) i un cod de activitate (U50U73)

Z33
Stare de sarcin, incidental
1524
PRIMIPAR VRSTNIC
Z35.5 Supravegherea unei primipare vrstnice ar trebui s fie alocat dac vrsta primiparei este de 35 de ani sau
mai mult.
1525
Aceast afeciune ar trebui s fie codificat atunci cnd este documentat de ctre un
obstetrician/clinician/moa.
Dac criteriul pentru diagnosticul obstetric specific este ntrunit dar diagnosticul relevant nu este
documentat, consultai clinicianul nainte de a aloca un cod.
MULTIPARITATE MARE
Z35.4 Supravegherea sarcinii cu multiparitate mare ar trebui s fie alocat dac o femeie a nscut cinci sau mai
muli fetui viabili.
1526
HIPERTENSIUNE N SARCIN
Codurile de la categoriile O10O16 Edem, proteinurie i hipertensiune n cursul sarcinii, naterii i luziei nu ar
trebui s fie alocat bazndu-se numai pe rezultatele tensiunii. Afeciunile ca 'sarcin cu hipertensiune indus', 'preeclampsia' sau 'toxemia pre-eclamptic' trebuie s fie documentate n foaia clinic.
1527
NATERE DUP TERMEN

O sarcin este considerat ca 'dup termen' la sau dup 42 de sptmni de gestaie. Alocai codul O48 Sarcin
prelungit.
EXAMPLE 1:
Pacienta a nscut un ft la 41 de sptmni de gestaie. Documentat n foaia clinic de ctre obstetrician ca fiind
natere dup data calendaristic. Alocai un cod pentru natere dup data calendaristic.
1528
HEMORAGIE POSTPARTUM
O hemoragie de 500ml sau mai mult este considerat ca hemoragie postpartum (PPH).
O hemoragie post-cezarian de 750 ml sau mai mult ar trebui s fie de asemenea considerat ca o PPH.
EXAMPLE 1:
Pacienta are o pierdere de snge postpartum de 400 ml. Clinicianul a trecut n foaia clinic, 'hemoragie
postpartum'. Alocai codul pentru PPH.
1529
TRAVALIUL PRECIPITAT
Travaliul precipitat este greu de definit n termeni temporali deoarece, cu toate c o natere pare a fi foarte rapid,
semnele timpurii ale travaliului pot s fie omise. Codul pentru travaliu precipitat ar trebui s fie alocat numai
acolo unde clinicianul specific 'precipitat'.
1530
NATERE PREMATUR
Cnd se codific 'natere prematur' sau natere (spontan, indus sau cezarian) cu debut nainte de o gestaie de
37 de sptmni complete, alocai codul O60 Natere nainte de termen.
Dac motivul pentru naterea timpurie este documentat n foaia clinic, codificai-l pe acesta ca diagnostic
principal, urmat de O60. Dac nici un motiv nu este documentat, alocai codul O60 ca diagnostic principal.
Alocai un cod de diagnostic adiional O09 Durata sarcinii.
209
1531
RUPTURA PREMATUR A MEMBRANELOR

Cea mai obinuit ordonare a evenimentelor este ca membranele s se rup n cursul travaliului (adic odat ce
contraciile au nceput i colul uterin este dilatat). Cnd membranele se rup nainte de debutul travaliului, aceasta
este cunoscut ca 'ruptura prematur a membranelor'.
Cnd travaliul ncepe n curs de 24 de ore dup ruptura membranelor, alocai codul O42.0 Ruptura prematur a
membranelor, cu debutul travaliului n 24 de ore.
Cnd travaliul ncepe n perioada de 1-7 zile dup ruptura membranelor, alocai codul O42.11 Ruptura prematur
a membranelor, cu debutul travaliului mai trziu ntre 1-7 zile.
Cnd travaliul ncepe la mai mult de 7 zile dup ruptura membranelor, alocai codul O42.12 Ruptur prematur a
membranelor, cu debutul travaliului dup mai mult de 7 zile.
Not: Codul O09 Durata sarcinii ar trebui s fie folosit ca un cod adiional mpreun cu codurile O42.0 i O42.1n cazurile n care durata sarcinii este mai mic de 37 de sptmni complete.
Falsa ruptur a membranelor ar trebui s fie codificat la O47.- Fals travaliu.
ntrzierea expulziei dup ruptura artificial a membranelor ar trebui s fie codificat la O75.5 Naterea ntrziat
dup ruptura artificial a membranelor.
1532
TRAVALIU PRELUNGIT
Cnd travaliul este monitorizat, aa cum este n spital, este considerat prelungit dac naterea nu este iminent la
18 ore dup travaliul stabilit.
1534
NATEREA CU AJUTORUL FORCEPSULUI

ICD-10-AM nu include eponime pentru forceps, cu toate c aa sunt documentate deseori asemenea nateri n
foaia clinic. Urmtoarea list este dat pentru a ajuta alocarea codului adecvat. Totui, din moment ce unele
eponime sunt folosite pentru o varietate de tehnici, codificatorul clinic ar trebui s se ghideze dup poziia
aplicrii forcepsului, ori de cte ori aceast informaie este posibil.
Forceps n partea inferioar dup Simpson, Wrigley, Lauff
Forcepsul este aplicat cnd capul ftului este n perineum.
Forceps de mijloc dup Neville-Barnes, Haig-Ferguson, Simpson
Forcepsul este aplicat cnd capul ftului este la nivelul spinei ischionului.
Extragere pelvin cu aplicaie de forceps pe capul rmas n urm (vezi ACS 1542 Natere pelvin cu
extracie, pag. 211).
Forceps rotator dup Keilland
O metod de rotare a copilului n uter pentru a corecta (sau pentru a mbunti) prezentaia pentru natere.
Forceps n partea superioar posibil dup Keilland
Acest forceps este folosit atunci cnd capul nu este angajat ori este deasupra marginii pelvine; rar folosit.
Forceps folosit la cezarian nu ar trebui s fie codificat.
1536
REDUCEREA NUMRULUI DE FETUI

Embriotomia este indicat n sarcinile multiple unde supravieuirea tuturor fetuilor este n dubiu sau n cazurile
sarcinii multiple unde un ft poart o tulburare cromozomial, cum ar fi Trisomy 21. Procedura implic reducerea
numrului fetuilor intrauterini printr-o tehnic care duce la decesul unuia sau mai multor fetui, de exemplu,
injectarea fetal direct de clorur de potasiu sau gaz. Aceast procedur nu duce la avort sau natere (din moment
ce ftul este rezorbit) i este, de aceea, diferit de procedurile clasificabile la codurile 90461-00 [1330] Injecie
intraamniotic pentru avort i 90476-00 [1343] Proceduri asupra fetus-ului pentru facilitarea naterii.
Codul pentru reducerea numrului de fetui este 90463-00 [1330] Reducerea numrului de fetui.
1537
MICRI FETALE SCZUTE

Z36.8 Alte depistri prenatale ar trebui s fie alocat la internrile cu un diagnostic de micri fetale sczute, nici o
cauz de baz nu este documentat iar pacienta este externat acas fr s fi nscut. O36.8 ngrijiri materne
pentru alte probleme fetale specificate va fi folosit pentru pacientele care sunt internate cu un diagnostic de
micri fetale sczute, nici o cauz de baz nu este documentat iar ele nasc n cadrul unui episod de ngrijiri.
Dac o alt cauz de baz pentru micri fetale sczute este documentat, aceast cauz ar trebui s fie codificat,
nu O36.8 sau Z36.8 dac pacienta nate sau nu n cadrul unui episod de ngrijiri.
1538-1539 VEZI PAG. 213
1541
CEZARIAN DE URGEN I ELECTIV

O cezarian electiv este o operaie cezarian efectuat ca o procedur planificat naintea debutului travaliului
sau ca urmare a debutului travaliului, cnd decizia a fost luat naintea travaliului. Nu include operaia de
cezarian dup o ncercare nereuit de vindecare prin de cicatrizare (vezi ACS 1506 Prezentare anormal,
disproporie i anormalitate a organelor pelvine materne, pag. 203).
O cezarian de urgen este definit ca o cezarian necesar din cauza unei situaii de urgen (de ex.: travaliu
obstrucionat, detres fetal). Este cel mai bine descris astfel: 'operaia de cezarian este efectuat atunci cnd
decizia nu este considerat necesar anterior'. Operaia cezarian dup o ncercare nereuit de vindecare prin
cicatrizare ar fi o operaie cezarian de urgen.
1542
NATERE PELVIN I EXTRACIE

Naterea pelvin asistat este definit ca o natere spontan atta timp ct ombilicul urmeaz printr-o simpl
asisten la naterea ftului. Manevra Lvset sau altele pot fi aplicate pentru a elibera braele i umerii ftului.
Manipularea manual cum ar fi manevra Mauriceau-Smellie-Veit poate fi folosit sau forcepsul poate fi aplicat
pentru a scoate capul copilului. Dac este folosit forcepsul, alocai 90470-02 [1339] Naterea asistat n
prezentaie pelvin cu aplicaie de forceps pe capul rmas n urm.
Extracia pelvin este definit ca o interferen manual extensiv n asistarea naterii ftului. Picioarele sunt
aduse n jos, braele nucale sunt extrase i capul ftului este eliberat prin manevre cum ar fi manevra MauriceauSmellie-Veit sau prin aplicarea forcepsului. Dac este folosit forcepsul, alocai 90470-04 [1339] Extracia pelvin
cu aplicaie de forceps pe capul rmas n urm.
211
1543
NDEPRTAREA MANUAL A PLACENTEI

ndeprtarea manual a placentei poate fi efectuat din alte motive dect placenta reinut, de aceea nu este corect
s presupunem c placenta a fost reinut dac a fost efectuat o ndeprtare manual a ei. Placenta reinut ar
trebui s fie codificat numai cnd este documentat de ctre clinician.
ndeprtarea manual a placentei este o procedur de rutin n intervenia cezarian i nu ar trebui s fie codificat
separat.
1544
VEZI PAG. 202
1546
INCETINIREA BATAILOR DE INIMA FETALE

Documentarea de ncetinire 'timpurie', 'trzie' sau 'variabil' ar trebui s fie codificat numai n prezena
'detresului fetal' sau numai cnd este efectuat o intervenie chirurgical sau instrumental.
1547
MECONIUM LICHID
Meconium lichid singur nu este ntotdeauna o indicaie a detresului fetal i de aceea ar trebui s fie codificat
numai cnd 'detresul fetal' este documentat sau numai cnd este efectuat o intervenie chirurgical sau
instrumental.
1548 VEZI PAG. 214
C.
1501
TULBURRI/PROCEDURI LEGATE DE LUZIE

DEFINIIA LUZIEI
Luzia este perioada de 42 zile dup natere. Internarea pentru probleme legate de lactaie, care depete
perioada de 42 zile, ar trebui s fie codificat ca puerperal. Dup 12 luni de la natere, afeciunile legate de
lactaie ar trebui s primeasc un cod pentru afeciune n afara Capitolului XV Sarcina, naterea i luzia. De
exemplu, mastita la mamele care alpteaz, producndu-se la 18 luni dup natere, ar trebui s fie codificat la
N61 Afeciunile inflamatorii ale snului.
1538
DIFICULTI DE PUNERE LA SN N PERIOADA POSTNATAL

Dificultatea de punere la sn este atunci cnd sugarul nu este pus la snul mamei pentru a putea fi hrnit eficient.
Este furnizat o subdiviziune a celui de-al cincilea caracter pentru codurile O91 Infecii ale snului asociate cu
naterea i O92 Alte afeciuni ale snului asociate naterii i tulburri de lactaie pentru a indica tulburrile
snului cu sau fr dificulti de punere la sn.
Dificultile de punere la sn pot fi asociate cu:
Sfrcuri retractate
O92.01
Sfrcuri fisurate
O92.11
Sfrcuri infectate
O91.01
Abcese
O91.11
Chirurgia bilateral a snului

anterioar
O92.21
Sfrc retractat asociat cu naterea, cu meniunea dificultii

punere la sn
Sfrc fisurat asociat cu naterea, cu meniunea dificultii
punere la sn
Sfrc infectat asociat cu naterea, cu meniunea dificultii
punere la sn
Abces al snului asociat cu naterea, cu meniunea dificultii
punere la sn
Alte tulburri ale snului asociate cu naterea i nespecificate
de
de
de
de
Alte cauze ale dificultii de punere la sn pot include practici culturale, probleme de etnicitate matern, o
cezarian recent sau probleme neonatale (care sunt date mai jos). n aceste circumstane alocai Z39.1 ngrijiri i
examinri acordate mamei care alpteaz.
Probleme neonatale cauznd dificulti de punere la sn:
Mai muli copii.

Refuz de ngrijire datorite problemelor cum ar fi icter fiziologic neonatal, tulburarea la mam provocat de
folosirea unor substane, efecte ale medicamentelor terapeutice sau analgezice.
Malformaii congenitale cum ar fi palatul ridicat sau buz crpat.
Defecte cromozomiale cum ar fi Trisomy 21.
Un copil nscut nainte de termen poate fi de asemenea motivul dificultii de punere la sn datorit oboselii i
necesitii unor suplimente sau adaosuri din cauza insuficienei laptelui de sn.
n nregistrarea neonatal, alocai codul adecvat pentru tulburrile neonatale specifice documentate ca fiind
responsabile pentru dificultile de punere la sn, urmat de codul P92.- Tulburri de alimentaie ale nounscutului.
1539
SUPRIMAREA LACTAIEI
Suprimarea fiziologic a lactaiei (eecul lactaiei) care se produce nainte de pornirea lactaiei ar trebui s i se
aloce codul O92.3 Agalactia.
O92.5 Suprimarea lactaiei ar trebui s fie alocat pentru suprimarea terapeutic nainte sau dup pornirea lactaiei.
Aceasta poate fi efectuat pentru pacientele cu afeciuni cum ar fi epilepsia, depresia maniac sau atunci cnd
medicaia curent contraindic alptarea.
Not: Suprimarea electiv (adic mama nu dorete s alptze) nu ar trebui s fie codificat.
1541-1547 VEZI PAG. 211-212
213
1548
AFECIUNI SAU COMPLICAII POSTPARTUM

n cazurile n care afeciunile sau complicaiile postpartum, clasificabile la capitolul de obstetric, ocazioneaz un
episod de ngrijiri i pacienta a nscut nainte de internare (de ex.: n spital sau acas), un cod de la Z39.0ngrijiri i examinri imediate dup natere trebuie s fie alocat ca diagnostic adiional. Z39.0- nu trebuie
niciodat s fie alocat ca diagnostic principal n asemenea cazuri (vezi ACS 1519 Naterea nainte de internare,
pag. 207).
EXEMPLUL 1:
Pacient internat cu embolism pulmonar puerperal dup ce a nscut ntr-un alt spital cu o sptmn n urm.
O88.2
Z39.01
Embolia obstetrical prin cheag sangvin

ngrijiri postpartum dup natere n spital
Dac pacienta este tratat pentru o afeciune postpartum n timpul unui episod de ngrijiri n care a avut loc
naterea, codul Z39.0 nu ar trebui s fie alocat.
EXEMPLUL 2:
Natere spontan cu prezentaie pelvin cu natere unic a unui nscut viu cu embolism pulmonar dup natere.
O32.1
Diagnostice adiionale: O88.2
Z37.0
ngrijiri acordate mamei pentru prezentaie pelvin

Embolia obstetrical prin cheag sangvin
n cazurile n care o pacient este tratat pentru afeciuni sau complicaii puerperale i pacienta a nscut n timpul
unui episod de ngrijiri anterior codul Z39.0- ngrijiri i examinri imediate dup natere trebuie s fie alocat
ca diagnostic adiional.
1549
INFECIE STREPTOCOCIC GRUP B/PURTTOR N SARCIN

Infeciile datorite grupului B de streptococi (GBS) la femeile nsrcinate sunt rare. Deseori, un tampon vaginal n
partea inferioar va identifica GBS, totui, femeia nu va avea nici un simptom i este simplu o purttoare de
bacterii. n Australia prevalena purttoarei vaginale de GBS a fost estimat la 12%15%. Aproximativ 1%2%
din sugarii nscui din femeile purttoare de GBS au un debut timpuriu al bolii cu streptococi grupa B
(EOGBSD), aproximativ 6% dintre cazuri fiind fatale. Riscurile EOGBSD i moartea sunt n special ridicate la
copiii nscui nainte de termen1. Se poate da un tratament profilactic pentru a ne asigura c organismul nu a trecut
la copil n timpul naterii.
Clasificare
Aplicai urmtoarele reguli de codificare pentru pacientele obstetrice cu Streptococcus B:
Dac nu este prescris un tratament profilactic, alocai:
Z22.3 Purttor de alte boli bacteriene, specificate
Dac este prescris un tratament profilactic (de ex.: penicilin), alocai:
Z22.3 Purttor de alte boli bacteriene, specificate
i
Z29.2 Alte msuri de chimioterapie profilactic
Dac este documentat o infecie a tractului genito-urinar datorit Streptococcus B, alocai:
O23.9 Infecii ale aparatului genito-urinar n timpul sarcinii, altele i nespecificate
i
B95.1 Streptococcus, grupa B, cauza unor boli clasate la alte capitole
1
Connellan, M. i Wallace, E.U. (2000).1 Prevention of perinatal group B streptococcal disease: screening practice in public hospitals in
Victoria. Med J Australia, 172: 317320.
Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Sarcina, Naterea i Luzia.
Unele afeciuni a cror origine se situeaz n perioada perinatal
16
UNELE AFECIUNI A CROR ORIGINE SE SITUEAZ N

PERIOADA PERINATAL
1602
VEZI MAI JOS
1605
DEFINIIA AFECIUNILOR A CROR ORIGINE SE SITUEAZ N PERIOADA

PERINATAL
Notai instruciunea de la nceputul Capitolului XVI Unele afeciuni a cror origine se situeaz n perioada
perinatal n ICD-10-AM Volumul 1 care confirm c acest capitol include afeciuni care i au originea n
perioada perinatal, chiar dac decesul sau morbiditatea se produc mai trziu.
Perioada perinatal este definit n Australia ca:
Perioada ncepnd de la 20 sptmni complete (140 zile) de gestaie i sfrind la 28 de zile complete dup
natere.
(Comitetul Naional privind Datele de Sntate. (2001). Dicionarul Naional privind Datele de Sntate,
Versiunea 10, AIHW)
Cele mai multe afeciuni cu originea n perioada perinatal dispar n scurt timp dup aceasta. Totui unele pot
persista de-a lungul vieii i ar trebui s fie clasificate la codurile din acest capitol indiferent de vrsta pacientei.
EXEMPLUL 1:
Adenocarcinom vaginal cu celule clare datorit expunerii intrauterine la DES (dietilstilbestrol). Pacienta este
acum n vrst de 25 ani.
Coduri: C52
Neoplasm malign al vaginului
(M8310/3) Adenocarcinom cu celule clare FAI
P04.1
Ft i nou-nscut afectai de alte medicamente absorbite de mam
Y42.5
Alte estrogenice i progestative (cauznd efecte adverse n uz terapeutic)
Un cod adecvat pentru locul producerii (Y92.-).
Este, de asemenea, important de notat c unele afeciuni care se pot produce n perioada perinatal, cum ar fi
broniolita, nu sunt cuprinse n categoriile de la Capitolul XVI. Cnd o astfel de afeciune se produce n episodul
de natere, este acceptabil a se aloca un cod de la alte capitole din ICD-10-AM fr a aloca un cod de la Capitolul
XVI.
EXEMPLUL 2:
Broniolita nou-nscutului
Copil unic, nscut n spital
1602
J21.9
Z38.0
COMPLICAII NEONATALE ALE DIABETULUI MATERN

Nou-nscuii din mame diabetice dezvolt uneori o scdere tranzitorie a zahrului din snge, care se atribuie de
obicei afeciunii materne. Acest diagnostic, codul P70.1 Sindromul copilului cu mam diabetic sau P70.0
Sindromul copilului a crui mam are un diabet al sarcinii, ar trebui s fie confirmat de rapoartele de laborator i
clarificate cu clinicianul (vezi, de asemenea, ACS 0401 Diabet Mellitus i intolerana la glucoz, pag. 87).
217
1607
NOU-NSCUT/NEONATAL
Un nou-nscut este o natere vie care are vrsta mai mic de 28 de zile.
Perioada neonatal este definit n Australia ca:
exact patru sptmni sau 28 de zile complete, ncepnd cu data naterii (ziua 0) i sfrind cu a 27-a zi
complet. De exemplu, un sugar nscut pe 1 octombrie rmne un nou-nscut pn la completarea celor 4
sptmni pe 28 octombrie i nu mai este nou-nscut pe 29 octombrie.
(Comitetul Naional privind Datele de Sntate. (2001). Dicionarul Naional privind Datele de Sntate,
Versiunea 10, AIHW)
Not: Din cauza diferenelor de politic statale pentru nou-nscui, codificatorii clinici ar trebui s se consulte cu
autoritile lor sanitare statale pentru ghidare. Totui, aceste reguli importante ar trebui s fie aplicate dac
episoadele de ngrijire pentru nu-nscut sunt codificate n statul/teritoriul dvs.:
1. Ar trebui s fie ordonat un diagnostic principal cu un cod de la Z38 Copii nscui vii dup locul naterii
atunci cnd nou-nscutul este foarte bine din punct de vedere al sntii (incluznd acei sugari crora li s-a
efectuat o circumcizie). Aceast categorie include sugarii nscui:
a) n spital
b) n afara spitalului i internat imediat dup natere.
EXEMPLUL 1:
Nou-nscut, nscut acas, fr morbiditate, natere vaginal.
Cod:
Z38.1
Copil unic, nscut n afara spitalului
2. Orice afeciune morbid care apare n timpul episodului de natere ar trebui s fie ordonat naintea codului
Z38 Copii nscui-vii, dup locul naterii.
EXEMPLUL 2:
Nou-nscut, nscut n spital, cu hipoglicemie, natere vaginal.
Coduri:
P70.4
Z38.0
Alte glicemii neonatale

Copil unic, nscut spital
3. Codurile de la Z38 nu pot fi folosite cnd tratamentul este acordat la a doua sau urmtoarea internare.
EXEMPLUL 3:
Nou-nscut de sex masculin, transferat de la Spitalul A dup o operaie cezarian electiv n segmentul inferior,
la Spitalul B, ziua a doua, cu sindromul de detres respiratorie i pneumotorax.
Coduri la spitalul A:
P22.0
P25.1
Z38.0
Sindromul de suferin respiratorie a nou-nscutului

Pneumotorax survenind n perioada perinatal
Coduri la spitalul B:
P22.0
P25.1
Sindromul de suferin respiratorie a nou-nscutului

Pneumotorax survenind n perioada perinatal
EXEMPLUL 4:
Nou-nscut, reinternat n a aptea zi de via pentru circumcizie
Coduri:
Z41.2
30653-00 [1196]
Circumcizie ritual sau de rutin

Circumcizia la brbat
1608
ADOPIA
Un nou-nscut sntos cu un statut de 'ateptare pentru adopie' ar trebui s fie codificat la Z02.8 Alte examinri n
scopuri administrative.
1609
NOU-NSCUI AFECTAI DE CAUZE MATERNE I TRAUME LA NATERE

Codurile de la categoriile P00P04 Ft i nou-nscut afectai de tulburri materne i de complicaiile sarcinii,
naterii i luziei ar trebui s fie folosite numai pentru a indica faptul c nou-nscutul a fost afectat de o afeciune
matern.
Pentru a putea aloca unul din aceste coduri, foaia clinic trebuie s conin documentaia problemei nounscutului (efectul) i o not prin care s se arate c a fost cauzat de ctre una dintre afeciunile materne sau o
complicaie a sarcinii, travaliului sau naterii. De aceea, vor fi ntotdeauna dou coduri: problema i cauza.
ntotdeauna ordonai mai nti codul problemei, urmat de codul cauzei, deci un cod de la P00P04 nu va fi
niciodat codul diagnosticului principal al nou-nscutului.
Codurile de la P10P15 Traumatisme obstetricale arat c a existat o traum n timpul naterii i, ca atare, pot
avea un cod de la categoria P03 Ft i nou-nscut afectai de alte complicaii ale travaliului i naterii alocat n
plus. Totui, cauza i efectul trebuie s fie documentate nainte de a aloca un cod P03.- .
Dac mama are o afeciune sau o complicaie a travaliului sau naterii care nu provoac nici un efect advers
sugarului:
nu alocai un cod de la P00P04 n foaia copilului;
dac aceast cauz matern a necesitat mai multe servicii de ngrijiri dect este obinuit pentru un nou-nscut,
poate fi adecvat alocarea Z76.2 Ali copii sau nou-nscui sntoi primind ngrijiri (de exemplu, n cazul
observrii post-cezariene) sau Z03.7 Punerea sub observaie i evaluarea nou-nscutului pentru afeciune
suspectat dar negsit.
Nu exist limit de timp pentru folosirea codurilor de la P00-P04. De exemplu, o pacient n vrst de 25 ani,
prezentnd un adenocarcinom vaginal cu celule clare datorit expunerii intrauterine DES (dietilstilboestrol) ar
primi codurile de cancer urmate de P04.1 Ft i nou-nscut afectai de alte medicamente absorbite de mam,
(vezi, de asemenea, ACS 1605 Definiia afeciunilor care i au originea n perioada perinatal, pag. 207).
EXEMPLUL 1:
Nou-nscut unic cu leziune de scalp (necesitnd sutur) ca rezultat al operaiei cezariene.
Coduri: P15.8
P03.4
Z38.0
Alte traumatisme specificate la natere

Ft i nou-nscut afectat de naterea prin cezarian
EXEMPLUL 2:
Nou-nscut unic declarat a fi cu 'talie mic pentru vrsta gestaional' (SFD). Mama notat a fi hipertensiv.
[Nici o relaie ntre SFD i hipertensiunea documentate n foaie.]
Coduri: P05.1
Z38.0
Talie mic pentru vrsta gestaional

EXEMPLUL 3:
Nou-nscut unic prin operaie de cezarian, internat n secia de ngrijri speciale pentru nou-nscui n vederea
observaiei post-cezariene. [Nici o problem documentat.]
Coduri: Z76.2
Z38.0
Ali copii sau nou-nscui sntoi primind ngrijiri

219
1610
SINDROMUL MORII SUBITE LA SUGAR/EVENIMENT ACUT CARE AMENIN

VIAA
Definiie
Sindromul morii subite la sugar (SIDS) se refer la un sindrom al morii subite i neexplicabile a unui sugar sau
copil mic. Este considerat n general a fi un diagnostic patologic (adic alte cauze sunt excluse din examinarea
detaliat post-mortem).
Evenimentul acut care amenin viaa (ALTE) se refer la un sindrom de compromis cardio-respirator acut, care
de obicei necesit eforturi de resuscitare i pentru care nu este elucidat n mod clar nici o cauz. ALTE este
terminologia preferat a ceea ce de obicei se numete 'la un pas de SIDS'. Relaia dintre SIDS i ALTE este
neclar.
Clasificare
1. Cele mai multe cazuri de SIDS se prezint ca decese nainte de a ajunge (la spital) i, n consecin, nu ar
necesita codificare pentru motivul internrii.
2. n mod ocazional eforturile de resuscitare sunt iniiate dar copilul moare ulterior. Dac rezultatele postmortem
se confirm, atunci alocai R95 Sindromul morii subite la sugar.
3. Rareori, SIDS poate complica o internare din alte motive. Dac rezultatele postmortem se confirm, atunci
alocai R95 Sindromul morii subite la sugar.
4. n cazul unui ALTE aparent unde investigaiile ulterioare stabilesc o cauz de baz (incluznd diverse tulburri
neurologice, gastrointestinale i respiratorii), ar trebui s fie codificat numai cauza de baz.
5. n cazul unui ALTE aparent unde investigaiile ulterioare nu stabilesc o cauz de baz, alocai R95 Sindromul
morii subite la sugar.
1611
OBSERVAREA I EVALUAREA NOU-NSCUILOR I SUGARILOR PENTRU

AFECIUNEA SUSPECTAT, NEGSIT
Codul Z03.7 Punerea sub observaie i evaluarea nou-nscutului pentru afeciune suspectat dar negsit este un
cod care se folosete n circumstane limitate n foile de observaie ale nou-nscuilor, altfel sntoi, dar
suspectai de a avea un risc de afeciune anormal. Aceasta necesit un studiu, dar dup examinare i observare, se
determin c nu exist necesitatea unui alt tratament sau ngrijire medical.
Un cod de la Z03.7 urmeaz s fie folosit ca diagnostic principal, exceptnd atunci cnd diagnosticul principal
necesit un cod de la categoria Z38 Copii nscui vii, dup locul naterii, n care caz Z03.7- urmeaz s fie numai
un diagnostic adiional.
1613
SINDROM DE ASPIRAIE MASIV

Definiie
Sindromul de aspiraie masiv se produce cnd ftul se sufoc n timp ce este n uter sau n canalul de natere
(post-maturitatea poate juca un rol important) i inhaleaz lichid amniotic, vaginal sau orofaringian, toate putnd
conine meconium. Pot fi prezente dispneea, tahipneea, uerat i/sau apneea. n forme mai uoare dispneea apare
curnd dup natere i dureaz 23 zile. n forme mai severe, sugarul este foarte bolnav i necesit ngrijiri
intensive la nivel nalt iar aceast afeciune poate fi fatal.
Terapia include aspiraia tuturor urmelor de meconium din gur i naso-faringe imediat ce capul iese i apoi din
faringe i trahee prin laringoscopie. Dac este nevoie, se furnizeaz intubare i aspiraie repetat, asisten
ventilatorie i ngrijiri intensive generale. Vor fi necesare oxigen umidificat i antibiotice profilactice.
Complicaiile includ pneumotoraxul i necesitatea asistenei ventilatorii cu presiune pozitiv.
Clasificare
Codurile de la categoria P24.- Sindroame de aspiraie n perioada neonatal ar trebui s fie folosite numai n
cazuri de 'sindrom de aspiraie masiv' (P24.9 Sindrom de aspiraie n perioada neonatal, nespecificat),
'sindromul de aspiraie de meconium' (P24.0 Aspiraia de meconium n perioada neonatal) etc, I n cazurile n
care o boal respiratorie semnificativ, indicat prin necesitatea de oxigen suplimentar pentru o perioad de cel
puin 24 de ore.
Pentru afeciunile cum ar fi 'sindromul de aspiraie de meconium' sau 'sindromul de aspiraie masiv' iar oxigenul
suplimentar este necesar pentru MAI PUIN DE 24 DE ORE, codificai la P22.1 Tahipnee tranzitorie a nounscutului.
TAHIPNEA TRANZITORIE A NOU-NASCUTULUI/ TAHIPNEA PASAGERA A NOUNASCUTULUI (TTN)

Definiie
TTN este un sindrom bine recunoscut al nou-nscutului cu debut de la primile minute pn la ore de la natere.
Este caracterizat prin tahipnee cu puin cretere n efortul de respiraie. Hipoxemia este deseori prezent iar
rspunsul la oxigen suplimentar este, de obicei, bun. Cu toate c se rezolv n timp de 24 de ore, el poate persista
pe mai multe zile. Nu ar trebui s existe vreo dovad de sepsis sau de boal cardiac. Radiografia pieptului arat o
eviden a fluidului crescut n fisurile i interstiiul plmnilor. TTN este o afeciune benign fr sechele de lung
durat.
Unele dificulti vor apare dac meconiumul a fost prezent n lichid deoarece un diagnostic alternativ al
sindromului de aspiraie ar fi atunci plauzibil (P24.- Sindroame de aspiraie n perioada neonatal) (referii-v la
criteriile de mai sus pentru folosirea codului P24.-). Dac dependena de oxigen se rezolv n 24 de ore i el poate
respira n camer curnd dup aceea, atunci diagnosticul de TTN (P22.1 Tahipnee tranzitorie a nou-nscutului) ar
trebui s predomine.
Clasificare
Codul P22.1 Tahipnee tranzitorie a nou-nscutului ar trebui s fie alocat acelor sugari al cror diagnostic este
descris ca:
tahipneea tranzitorie [a nou-nscutului], (indiferent de durata terapiei cu oxigen), sau

sindromul de aspiraie de meconium, sau
unde terapia cu oxigen suplimentar
sindromul de aspiraie masiv
este necesar pentru mai puin de 24 de ore
Dac afeciunea este descris ca 'sindrom de aspiraie de meconium' sau 'sindromul de aspiraie masiv' i a fost
necesar terapie cu oxigen suplimentar pentru MAI MULT DE 24 DE ORE, referii-v la liniile directoare de
mai sus pentru 'sindromul de aspiraie masiv'.
1614
SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE/BOALA MEMBRANEI

HIALINE/DEFICIENA DE SURFACTANT
Definiie
Sindromul detresei respiratorii sau boala membranei hialine este sinonim cu deficiena de surfactant i ar trebui s
fie diagnosticat dac sugarul are:
detres respiratorie la patru ore dup natere, i

exist semne radiologice ale unui aspect difuz retico-glanular de sticl mat pe cuprinsul ambilor plmni,
i/sau
o bronhogram aerat care se extinde peste limitele cardiace, i
boala urmeaz un tipar compatibil cu diagnosticul.
Sindromul detresei respiratorii este caracterizat de urmtoarele:

cianoz sau o cerere demonstrabil de oxigen, i
tahipnee (rata respiratorie > 60/min), i
retracie costal/sternal, i
gfit la expiraie.
221
Istoricul natural al bolii membranei hialine este:
deteriorare progresiv de la primele cteva ore de via la 36 ore, i

un platou de la 36 la 60 ore, i
rezoluie de 57 zile.
n timp ce aceasta este o variabil modificat de folosirea unui surfactant artificial, procesul bolii se poate
recunoate.
Aceasta este o boal care amenin viaa i necesit n mod frecvent sprijin ventilator mecanic.
Clasificare
Codul pentru sindromul de detres respiratorie a nou-nscutului (P22.0 Sindromul de detres respiratorie a nounscutului) ar trebui s fie pstrat pentru a clasifica condiia:
boala membranei hialine, sau

sindromul de detres respiratorie, sau
deficiena de surfactant.
Detresa respiratorie nespecificat
Termenul de 'detres respiratorie nespecificat' nu ar trebui s fie codificat ca atare, deoarece este considerat un
simptom, nu un diagnostic. Alte informaii privind un diagnostic definitiv ar trebui s fie cutate la clinician.
1615
INTERVENII SPECIFICE PENTRU NOU-NSCUTUL BOLNAV

Standardele de codificare enumerate mai jos se refer la interveniile specifice pentru nou-nscutul bolnav. Aceste
standarde vor furniza date valoroase despre corp care vor ajuta mbuntirea clasificrii ARDRG a afeciunilor
neonatale.
Infuzie enteral
Infuzia enteral (92191-00 [1885] Alimentare enteral cu substane nutritive), altfel cunoscut sub numele de
gavaj gastric sau hrnire prin tub, ar trebui s fie alocat numai cnd se administreaz de mai multe ori (> 1) n
cadrul unui episod de ngrijiri.
Not: Acest cod nu ar trebui s fie folosit pentru procedurile de lavaj gastric.
Terapia cu oxigen
92044-00 [1889] Alt tip de mbogire a aerului cu oxigen ar trebui s fie alocat numai dac terapia cu oxigen (via
cort, masc de fa, masc sau canul) a fost efectuat pentru mai mult de 4 ore. Exemple de diagnostice care
necesit terapie cu oxigen sunt 'tahipneea tranzitorie' (P22.1 Tahipnee tranzitorie a nou-nscutului) sau 'alte
probleme respiratorii dup natere' (P22.8 Alte detrese respiratorii ale nou-nscutului).
Terapie parenteral cu fluid
92192-00 [1885] Alimentare parenteral cu substane nutritive i 92184-00 [1885] Injectarea sau infuzia de
electrolii ar trebui s fie alocate cnd s-au folosit pentru monitorizarea carbohidrailor, hidratrii sau tulburrilor
electrolitice. Exemple de diagnostice care pot necesita terapie cu fluid parenteral sunt 'hipoglicemia neonatal'
(P70.- Tulburri tranzitorii de metabolism ale carbohidrailor specifice ftului i nou-nscutului) sau 'alte
tulburri electrolitice tranzitorii neonatale' (P74.- Alte tulburri electrolitice i metabolice tranzitorii ale nounscutului).
Not: Aceste coduri nu ar trebui s fie alocate cnd aceste proceduri fac parte din resuscitarea la natere.
Antibiotice/anti-infecioase parenterale
92186-00 [1885] Injectarea unui antibiotic i 92187-00 [1885] Injectarea altui agent anti-infecios ar trebui s fie
alocate numai cnd sunt date pentru > 24 ore. Exemple de diagnostice care pot necesita un asemenea tratament
sunt 'infecie perinatal' (P39.8 Alte infecii specifice precizate ale perioadei neonatale) i ' sepsis neonatal' (P36.Infecia bacterian a nou-nscutului).
Fototerapia
Un cod pentru fototerapia nou-nscutului ar trebui s fie alocat numai cnd fototerapia susinut (> 12 ore) este
furnizat pentru tratamentul icterului neonatal. Codul de procedur este 90677-00 [1611] Alte proceduri
tegumentare de fototerapie.
Not: Un cod de diagnostic pentru icterul nou-nscutului ar trebui s fie alocat cnd este furnizat o
fototerapie de > 12 ore.
Transfuzii
13706-01 [1893]
13706-02 [1893]
92062-00 [1893]
92063-00 [1893]
Transfuzia de snge integral

Transfuzia de concentrat celular
Transfuzia de alt tip de ser (incluznd plasma sau albumina)
Transfuzia de nlocuitor de snge (incluznd dextran, etc)
Codurile de mai sus ar trebui s fie alocate cnd sunt efectuate pentru nou-nscui. (Vezi, de asemenea, ACS 0302
Transfuzii de snge, pag. 84).
Exemple de diagnostice care pot necesita o transfuzie sunt:
Diagnosticele neonatale care pot cere transfuzii
Pierdere de snge fetal
P50.-
Pierderea de snge la ft
Anemia congenital
P61.3
P61.4
Anemia congenital prin pierdere de snge fetal

Alte anemii congenitale, neclasificate altundeva
Policitemia nou-nscutului
P61.1
Policitemia nou-nscutului
Anemia prematuritii
P61.2
Anemia prematuritii
oc
R57.9
oc, nespecificat
Hipovolemia
P74.1
Deshidratarea nou-nscutului
Boala matern/incapacitate de ngrijire

n cazurile n care un nou-nscut necesit ngrijiri din cauza unei boli materne sau a 'incapacitii de ngrijire',
codul adecvat ar trebui s fie alocat numai dac nou-nscutul este dependent exclusiv de ngrijiri pentru mai
mult de 24 de ore (consecutive).
Asemenea cazuri ar include 'sugar pentru adopie' (Z02.8 Alte examinri n scopuri administrative) sau moartea
mamei (P01.6 Ft i nou-nscut afectai prin decesul mamei).
1616
ENCEFALOPATIE HIPOXIC ISCHEMIC (HIE)

Definiie
Sindromul clinic este un proces encefalopatic care urmeaz unei leziuni hipoxico-ischemice perinatale
semnificative. Encefalopatia este gradat clinic astfel:
Gradul 1 Hiperalert, hipereflexie, pupile dilatate, tahicardie dar nu micri involuntare.
Gradul 2 Letargie, mioz, bradicardie, diminuarea reflexelor (de ex.: Moro), hipotonie i micri involuntare.
Gradul 3 Stupoare, flaciditate, micri involuntare, reflexele Moro i bulbar absente.
223
Clasificare
Gradul 1 Codificai la
P91.81
Encefalopatie neonatal
P91.81
+
Convulsiile nou-nscutului
P90
P91.81
P91.4
P90
+
Depresia cerebral neonatal
+
Convulsiile nou-nscutului
Orice asfixie obstetrical grav coexistent la natere (P21.0 Asfixia obstetrical grav) ar trebui s fie codificat
dac este documentat.
1617
SEPSIS NEONATAL /RISC DE SEPSIS

Sepsis neonatal poate fi definit ca o infecie bacterian invaziv, care se produce n primele 28 de zile ale vieii.
Un debut timpuriu al infeciei neonatale este aparent clinic n cadrul primelor 6 ore de la natere la peste 50%
din cazuri; marea majoritate prezint un debut n primele 72 de ore de via. Debut trziu al infeciei neonatale
se prezint de obicei dup 4 zile de via i include infecii dobndite nosocomiale.
Factorii de risc pentru infecia neonatal invaziv includ:
travaliu nainte de termen

ruptura prematur a membranelor
semne ale infeciei materne
natere multipl cu ntrzierea naterii urmtorului(lor) copil(ii)
ruptur prelungit de membrane
purttor matern al infeciei cu streptococi grupa B
copil prematur cu boala invaziv cu streptococi grupa B
Nou-nscuii care au unul sau mai muli factori de risc dintre cei amintii mai sus, dar fr simptome, pot avea un
diagnostic de 'risc de sepsis' i pot fi tratai cu antibiotice profilactice sau pot fi inui n spital pentru alte
observaii.
Clasificare
Pentru acei nou-nscui care au o infecie specific, cum ar fi sepsis neonatal, alocai codul de diagnostic adecvat
mpreun cu orice cod de intervenie asociat (ca n ACS 1615 Intervenii specifice pentru nou-nscutul bolnav,
pag. 222). Un cod adiional de la categoria P00P04 Ft i nou-nscut afectai de tulburri materne i de
complicaiile sarcinii, naterii i luziei poate fi alocat dac infecia este un rezultat al unei afeciuni materne.
Pentru acei nou-nscui cu un diagnostic de 'risc de sepsis' i fr o afeciune documentat, se aplic
urmtoarele reguli:
Nou-nscutul este numai observat iar tratamentul profilactic pentru infecie nu este iniiat, atunci alocai codul
adecvat de la categoria Z03 Punerea sub observaie i evaluare medical cnd este suspectat o boal.
Dac nou-nscutul primete un tratament profilactic, alocai codul adecvat de la categoria Z29 Necesitatea altor
msuri profilactice mpreun cu un cod de intervenie adecvat (ca n ACS 1615 Intervenii specifice pentru nounscutul bolnav, pag. 222).
1618
PREMATURITATE I GREUTATE SCZUT LA NATERE

Greutatea la natere i vrsta gestaional
Codurile P07.0- Greutate la natere foarte mic i P07.1- Alte greuti mici la natere se refer la greutatea
sugarului n momentul naterii, nu la greutatea din episoadele de ngrijire ulterioare.
Codurile P07.2- Imaturitate extrem i P07.3- Ali copii nscui nainte de termen se refer la ct de lung este
perioada de gestaie (adic durata ct a stat ftul n uter) pentru sugar, nu ct de n vrst este sugarul (sau care
este vrsta lui n sptmni).
Cnd se folosete un cod de la categoria P07 Tulburri legate de perioada de gestatie scurta si greutate mica la
nastere, neclasificate altundeva pentru episoadele urmtoare episodului de natere, al cincilea caracter trebuie s
corespund cu greutatea i vrsta gestaional din episodul de natere.
Greutate sczut la natere

Un cod pentru greutate sczut la natere la o perioad gestaional normal ar trebui s fie alocat numai n foaia
sugarului cnd aceasta este documentat de ctre obstetrician/clinician/moa i ntrunete criteriile unui
diagnostic adiional. Nu ar trebui s fie alocat de rutin pentru toi sugarii cu mai puin de 2500gr la termen.
Codurile corecte pentru aceast afeciune sunt P05.0 Greutate mic pemtru vrsta gestaional sau P05.1 Talie
mic pentru vrsta gestaional. Codurile de la P07 Tulburri legate de perioada de gestatie scurta si greutate
mica la nastere, neclasificate altundeva sunt destinate folosirii acolo unde apare o greutate sczut la natere la un
sugar prematur.
Prematuritate
Pentru episodul naterii, diagnosticul principal va fi, n general, fie P07.2- Imaturitate extrem fie P07.3- Ali
copii nscui nainte de termen.
Episoadele ulterioare de ngrijiri (urmnd episodului naterii) pentru tratamentul unei afeciuni specifice ar trebui
s aib aceast afeciune specific codificat ca diagnostic principal. n aceste cazuri, codurile de la categoria P07
Tulburri legate de perioada de gestatie scurta si greutate mica la nastere, neclasificate altundeva pot fi alocate,
de asemenea, dac sunt ntrunite criteriile din ACS 0002 Diagnostice adiionale.
Episoadele ulterioare unde prematuritatea este singurul motiv pentru internare (de ex.: spitalizare pentru
monitorizare, ctigarea n greutate sau stabilirea hranei) ar trebui s aib un cod de la P07 alocat ca diagnostic
principal. Totui, dac copilul este n vrst de > 28 zile i 2500gr la internare, alocai Z51.88 Alte ngrijiri
medicale, specificate ca diagnostic principal i un cod de la P07 ca un diagnostic adiional.1
Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Unele Afeciuni a cror Origine se situeaz n Perioada Perinatal.
225
Malformaii congenitale, deformaii i anomalii cromozomiale
17
MALFORMAII CONGENITALE, DEFORMAII I ANOMALII

CROMOZOMIALE
(Acest capitol a fost lsat intenionat n alb).
227
Simptome, semne i determinri anormale clinice i de laborator, neclasificate altundeva
18
SIMPTOME, SEMNE I DETERMINRI ANORMALE CLINICE

I DE LABORATOR, NECLASIFICATE ALTUNDEVA
1802
SEMNE I SIMPTOME
Cu toate c simptomele nu sunt codificate n general atunci cnd este determinat un diagnostic mai decisiv, exist
cazuri n care simptomele ar trebui s fie codificate. Notele de la nceputul Capitolului XVIII din ICD-10-AM sunt
ajuttoare n determinarea alocrii codurilor de la categoriile R00R99, iar un fragment este reprodus aici:
Afeciunile i semnele i simptomele incluse la categoriile R00R99 constau n:
a) cazuri pentru care nici un diagnostic mai specific nu poate fi determinat chiar dup ce au fost investigate toate
faptele pe care se bazeaz cazul;
b) semnele sau simptomele existente n momentul depistrii iniiale care se dovedesc a fi tranzitorii i a cror
cauz nu ar putea fi determinat;
c) diagnostice temporare la un pacient care nu a mai revenit pentru alte investigaii sau ngrijiri;
d) cazuri trimise n alt parte pentru investigaii sau tratament nainte de determinarea diagnosticului;
e) cazuri n care un diagnostic mai precis nu a fost disponibil din oricare alt motiv;
f) anumite simptome ce reprezint probleme importante n ngrijirile medicale prin ele nsele, pentru care sunt
furnizate informaii suplimentare.
Acest ultim punct are o importan special din moment ce unele 'simptome' din cauza semnificaiei lor necesit
codificare precum i cauza de baz.
1804
ATAXIA
Sunt multe tipuri de ataxie, de aceea codificatorii clinici ar trebui s cear lmuriri clinice nainte de a aloca R27.0
Ataxia, nespecificat.
1805
ACOPIA
'Acopia' este un termen neadecvat, iar codificatorii clinici ar trebui s cear lmuriri clinice pentru a stabili un
diagnostic mai adecvat care s reflecte motivul pacienilor pentru internare. 'Imobilitatea' i 'fragilitatea' fac parte
din aceeai categorie i ar trebui de asemenea s fie discutate cu clinicianul respectiv.
1806
CDERI
R29.81 Cderi ar trebui s fie alocat numai n acele cazuri n care un pacient (de obicei n vrstnici) este internat
din cauza cderilor cu o etiologie necunoscut i nu se gsete nici o cauz n timpul episodului de ngrijiri. Nu ar
trebui s fie folosit n cazurile de traum cunoscut asociat cu o cdere sau cu o afeciune cunoscut medical care
se consider a fi cauza cderilor recurente, de exemplu, boala Parkinson.
229
1807
DIAGNOSTICE PRIVIND DUREREA I PROCEDURI DE MONITORIZARE A

DURERII
Durere acut
Cnd un pacient sufer de dureri postoperatorii sau durere direct asociat cu alt afeciune, alocai numai codul
(codurile) pentru care intervenia chirurgical a fost efectuat sau afeciunea (afeciunile) care a provocat durerea.
R52.0 Durere acut nu ar trebui s fie alocat niciodat n asemenea circumstane (vezi de asemenea ACS 0001
Diagnostic principal, pag. 6 i ACS 1802 Semne i simptome, pag229). R52.0 Durere acut poate fi alocat numai
cnd nu exist nici o documentaie privind localizarea sau cauza durerii acute.
Notai lista de excluderi de la R52 Durere, neclasificat altundeva care exclude folosirea codurilor n aceast
categorie cnd se cunoate localizarea/tipul durerii.
Procedurile de anestezie i analgezia pentru durerea acut pot s fie alocate dac datele privind asemenea
intervenii sunt necesare la nivelul spitalului (folosirea acestor coduri nu este obligatorie pentru raportarea datelor
naionale de morbiditate). Exemplele de proceduri pentru durerea acut sunt:
[32]
[33]
[34]
[35]
[36]
[37]
[39]
[1909][1910]
[1912]
Injecia epidural
Infuzare epidural
Injecie caudal
Infuzare caudal
Injecie spinal
Infuzare spinal
Inserarea cateterului spinal, dispozitiv infuzare sau pomp
Anestezia
Analgezie post-procedural
Durere cronic/ireductibil
Durerea cronic ar trebui s fie ordonat ca diagnostic principal numai cnd un pacient este internat n mod
special pentru monitorizarea durerii i nu este stabilit nici un diagnostic legat de aceasta. n mod obinuit,
asemenea pacieni vor fi internai la chirurgia de zi pentru o procedur de monitorizare a durerii, cum ar fi:
[60]
[63]
[65]
[81]
[85]
Injectarea agentului anestezic n jurul nervului cranial

Injectarea agentului anestezic n jurul altui nerv periferic
Injectarea agentului anestezic n jurul sistemului nevos simpatic
Simpatectomie chirurgical
Re-operaia pentru simpatectomia anterioar
Localizarea durerii ar trebui s fie folosit pentru a atribui un cod de diagnostic principal. R52.1 Durerea cronic
ireductibil sau R52.2 Alt durere cronic ar trebui s fie alocate numai ca diagnostic principal cnd:
localizarea durerii nu este specific (vezi nota de excluderi de la categoria R52)
I
'durerea cronic ireductibil' sau 'durerea cronic' este documentat i ntrunete criteriile definiiei
diagnosticului principal din ACS 0001 Diagnostic principal, pag. 6.
n toate celelalte cazuri n care durerea cronic este documentat, afeciunea care a provocat durerea ar trebui s
fie ordonat ca diagnostic principal.
EXEMPLUL 1:
Diagnostic: Pacient internat la chirurgia de zi pentru monitorizarea durerii de spate cronice ireductibile.
Pacientul a fost tratat cu injectarea anestezicului pentru analgezie.
Coduri:
M54.5
18286-01[65]
Dorsalgie joas
Injectarea agentului anestezic n jurul prii lombare a sistemului nervos simpatic
EXEMPLUL 2:
Diagnostic: Pacient internat n spital pentru investigarea 'durerii cronice ireductibile'. Cauza i localizarea
durerii nedeterminate n timpul episodului de ngrijiri.
Codificai: R52.1
Durere cronic ireductibil
EXEMPLUL 3:
Diagnostic: Pacient internat cu cancer de plmni se observ c sufer n timpul episodului de ngrijiri de durere
sever de oase secundar metastazelor osoase. Pacientul primete morfin pentru controlul durerii.
Coduri:
1808
C34.9
M8010/3
C79.5
M8010/6
Tumor malign a bronhiilor sau plmnului, nespecificat

Carcinom nespecificat altminteri
Tumor malign secundar a osului i mduvei osoase
Carcinom metastatic nespecificat altminteri
INCONTINENA
Incontinena este semnificativ clinic atunci cnd ea:
nu este considerat clinic a fi normal fiziologic,

nu este considerat clinic a fi normal dezvoltat, sau
este persistent la pacienii cu incapacitate sau retardare mental semnificative.
Codurile de incontinen urinar i a materiilor fecale (R32 Incontinen urinar nespecificat, R15 Incontinena
materiilor fecale) ar trebui s fie alocate numai cnd incontinena este prezent la externare sau persist cel puin
7 zile.
1809
CONVULSII FEBRILE
Definiie
Convulsiile febrile (atacurile febrile) se produc mai nti la copiii n vrste ncepnd de la 6 luni la 7 ani, n
asociere cu febra i n general fr evidena unei infecii intracraniene sau altei cauze definite. Este important de
notat c aceste convulsii febrile nu se produc la aduli, iar dac un diagnostic de convulsii febrile este raportat la
pacienii care nu ntrunesc criteriile de vrst pentru acest standard, ar trebui s fie consultat clinicianul pentru
clarificri.
Convulsiile febrile simple sau benigne sunt definite clinic ca fiind scurte (mai puin de 15 minute ca durat),
solitare i generalizate.
Convulsiile febrile care nu sunt simple sau sunt complicate sunt definite clinic ca fiind fie de natur focal, avnd
o durat de 15 minute sau mai mult, cu semne focal neurologice asociate, fie este posibil s revin de dou sau
mai multe ori n mai puin de 24 de ore.
Majoritatea convulsiilor febrile sunt simple i aceste convulsii nu necesit un tratament altul dect observarea.
Tratamentul pentru convulsiile care nu sunt simple implic inserarea unei canule intravenos, administrarea de
medicamente pentru oprirea atacurilor, i ocazional va include ventilarea mecanic (din cauza apneei induse
medicamentos sau continurii atacurilor). Totui, toate convulsiile febrile sunt alarmante i este ntotdeauna
necesar de a nltura orice cauz de baz, cum ar fi epilepsia, encefalita, hemoragia intracerebral, gastroenterita,
otita medie, septicemia, pneumonia sau meningita.
Codificatorii clinici ar trebui s fie ateni la terminologia variat asociat cu convulsiile febrile. Termenul 'atac
febril' este sinonim cu convulsiile febrile. Un 'acces', unde acces este asociat cu febra (pirexia), este de asemenea
sinonim cu convulsiile febrile.
231
Clasificare
Distincia dintre convulsiile febrile simple (benigne) i care nu sunt simple (complicate) nu are nici o putere
asupra clasificrii acestora i este furnizat pentru ca cei care codific s fie ateni la semnificaia entitii clinice a
convulsiilor febrile.
R56.0 Convulsii febrile ar trebui s fie alocat ca diagnostic principal n cazurile convulsiilor febrile (simple sau
complicate) acolo unde nu este documentat nici o cauz de baz.
Unde cauza de baz este documentat, convenia diagnosticului principal ar trebui s fie urmat (vezi ACS 0001
Diagnosticul principal, pag. 6).1
Extras din NCCH ICD-10-AM, iulie 2002, Simptome, Semne i Rezultate Anormale Clinice i de Laborator, Neclasificate
Altundeva.
Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe
19
LEZIUNI TRAUMATICE, OTRVIRI I ALTE CONSECINE

ALE CAUZELOR EXTERNE
1901
OTRVIRE
Definiie
Otrvirea prin medicamente include medicamentele luate din greeal, sinuciderea sau omuciderea, efectele
adverse ale medicamentelor prescrise luate n combinaie cu medicamente autoprescrise i intoxicaiile. Otrvirea
implic folosirea improprie.
Clasificare
Otrvirea este clasificat la categoriile T36T50 Otrviri prin droguri, medicamente i substane biologice.
Aceste coduri descriu tipul de medicamente care au fost cauza otrvirii.
mpreun cu codul pentru otrvire, ar trebui alocat un cod de diagnostic adiional pentru a indica orice manifestare
semnificativ (de ex.: coma, aritmia). Excepia de la regul o constituie supradoza de insulin, unde codul E1.64
(*Diabet mellitus cu hipoglicemie) este ordonat primul i codul pentru otrvire (T38.3 Insulina i hipoglicemiante
orale [antidiabetice]) este ordonat ca diagnostic adiional (vezi ACS 0401 Diabet mellitus i intolerana la
glucoz, apg. 87).
EXEMPLUL 1:
Diagnostic: Coma datorit supradozei de Codein
Coduri: T40.2
R40.2
1902
Otrvirea prin narcotice i psihodisleptice [halucinogene], alte opiacee

Coma, nespecificat
EFECTE ADVERSE ALE MEDICAMENTELOR

Definiie
Efectele adverse ale substanelor administrate corect includ reacii alergice, hipersensibilitate, reacie
idiosincratic, interaciuni ale medicamentelor (cnd fiecare este substana administrat corect) i situaii similare
care implic mai nti folosirea corect a medicamentelor.
Clasificare
Efectele adverse ale substanelor administrate corect sunt clasificate dup natura efectului advers. Codul cauzei
externe trebuie s fie alocat pentru a indica medicamentul sau agentul medicamentos care provoac efectul advers.
EXEMPLUL 1:
Diagnostic: Gastrit datorit Aspirinei luat conform prescripiei
Coduri: K29.7 Gastrit, nespecificat
Y45.1 Salicilai provocnd efecte adverse n folosire terapeutic
Un cod adecvat al locului de producere (Y92.-).
Dac manifestarea reaciei adverse la medicament este nespecificat, alocai codul T88.7 Efect advers nespecificat
al unui drog sau medicament.
235
1903
DOU SAU MAI MULTE MEDICAMENTE LUATE N COMBINAIE

Medicaie combinat cu alcool
O reacie advers a unui medicament luat n combinaie cu alcool ar trebui s fie codificat ca otrvire cu ambii
ageni.
EXEMPLUL 1:
Diagnostic: Depresie sever a centrului respirator datorit Seconalului luat n combinaie cu alcool (accidental)
Coduri: T42.3
G93.8
T51.0
X41
Otrvirea cu medicamente antiepileptice, sedativ hipnotic i de antiparkinsonism, barbiturice

Alte tulburri specificate ale creierului
Efectul toxic al alcoolului, etanol
Intoxicaii accidentale prin sau expunere la antiepileptice, sedative, hipnotice,
antiparkinsoniene i psihotrope, neclasificate altundeva
X45
Intoxicaii accidentale prin expunere la alcool
Un cod adecvat al locului de producere (Y92.-) i un cod de activitate (U73.-).
Not: Ordonarea codurilor de cauz extern poate varia de la stat la stat.

Medicament prescris luat n combinaie cu un medicament neprescris
O reacie advers care se produce din cauza combinaiei dintre un medicament prescris i unul neprescris ar trebui
s fie codificat ca otrvire prin ambii ageni.
EXEMPLUL 2:
Diagnostic: Hematemez datorit folosirii n combinaie de Coumadin (prescris) i Aspirin (neprescris)
(accidental)
Coduri: T45.5 Intoxicaie prin anticoagulante
K92.0 Hematemez
T39.0 Intoxicaie prin salicilai
X44 Intoxicaii accidentale prin i la expunere la alte medicamente i substane biologice
nespecificate
X40 Intoxicaii accidentale prin sau la expunere la analgezice neopiacee, antipiretice i antigripale
Un cod adecvat al locului de producere (Y92.-) i un cod de activitate (U73.-).
Dou sau mai multe medicamente prescrise luate n combinaie

Dac o reacie advers se produce din cauza combinaiei a dou sau mai multe medicamente prescrise, ambii
ageni sunt codificai ca reacii adverse ale substanelor corect administrate.
EXEMPLUL 3:
Diagnostic: Com datorit antihistaminelor i barbituricelor luate n combinaie (fiecare prescris)
Coduri: R40.2 Com, nespecificat
Y43.0 Reacie advers la medicamente anti-alergice i anti-emetice
Y47.0 Reacie advers la barbiturice, neclasificate altundeva
Not: Dac medicamentul specific nu este indexat n ICD-10-AM, folosii codul pentru tipul medicamentului (de
ex.: anti-alergice).
1904
COMPLICAII PROCEDURALE
Definiie
Complicaia procedural
n sensul su cel mai larg, o 'complicaie' poate:
fi strns legat de procesul bolii

rezult din lipsa unei intervenii (de ex.: eecul n tratamentul unei afeciuni)
fi legat de interaciunea complex dintre procesul bolii i intervenie
fi direct legat de o intervenie (de ex.: proceduri (ne)invazive, de chirurgie, de anestezie, medicaie)
Avnd n vedere scopurile acestui standard de codificare, o complicaie procedural este definit ca:
O afeciune sau leziune care este asociat mai degrab unei intervenii chirurgicale/procedurale
dect procesului bolii pacientului.
Exemple de complicaii procedurale
Exemple de complicaii procedurale care pot fi asociate diferitelor tipuri de proceduri sunt infecia, dehiscena
plgii i leziunea chirurgical.
Complicaiile procedurale se pot produce:
n timpul procedurii (vezi Accident, mai jos)

dup procedur (vezi Complicaie timpurie i complicaie trzie, mai jos) i
n unele cazuri, ani mai trziu (vezi Complicaie trzie, mai jos)
Terminologia privind documentaia i indexul
O complicaie care se produce n perioada post-procedural, i este documentat folosind o terminologia cum ar fi
'postoperator', poate s nu se ncadreze n definiia complicaiei procedurale (de mai sus) i nu este deci codificat
ca o complicaie procedural.
n acest standard termenul 'postprocedural' se poate referi la un eveniment care se produce dup o procedur
neinvaziv, procedur invaziv, anestezie sau chirurgie.
Termenul 'Postprocedural' apare numai n index atunci cnd afeciunea la care este asociat se ncadreaz
n definiia complicaiei procedurale (mai sus). n scopul codificrii complicaiile sunt mprite n:
Accident
Un accident este definit ca un eveniment advers care se produce N TIMPUL ngrijirilor medicale sau
chirurgicale. El poate fi observat n momentul procedurii, de exemplu, n timpul inventarierii chirurgicale
postoperatorii lipsete un burete, iar plaga trebuie s fie re-deschis. Pe de alt parte, evenimentul care s-a produs
n timpul interveniei chirurgicale poate s nu fie observat pn la terminarea respectivei intervenii. De exemplu,
un pacient nu se poate recupera dup ateptri n urma unei intervenii chirurgicale abdominale i la laparotomie
se decoper i se coase pe muchie o mic leziune accidental a intestinului (neptur accidental n timpul
procedurii iniiale).
Ambele exemple ntrunesc definiia accidentului. Un accident se poate produce fr nici o reacie advers din
partea pacientului. De exemplu, o mic leziune accidental a unui organ nvecinat poate fi reparat n momentul
producerii ei fr ca pacientul s sufere vreo consecin advers.
Complicaie timpurie
O complicaie timpurie este aceea care se produce la < 29 zile dup procedur i nu este evident n momentul
efecturii procedurii.
Complicaie trzie
O complicaie trzire este aceea care se produce sau persist > 28 zile dup procedur. n unele cazuri, poate
exista o complicaie 'funcional', de ex.: hipotiroidism postprocedural. Aceste complicaii pot persista muli ani
dup procedur.
237

Sechele
O sechel a unei complicaii este o afeciune curent care este rezultatul unei complicaii postprocedurale care s-a
produs anterior. Aceast complicaie anterioar poate s fi fost clasificat la oricare dintre categoriile de mai sus,
adic accident, complicaie timpurie sau complicaie trzie. Aa cum s-au clasificat i alte sechele n ICD-10-AM,
nu exist o limit de timp dup care un cod de sechel s poat fi folosit. Totui, trebuie s fi existat o prim
complicaie postprocedural anterioar dezvoltrii sechelei. De exemplu, emacierea muchiului ca rezultat al
leziunii nervului produs n timpul unei proceduri cu trei ani n urm ar fi codificat ca o sechel. Totui,
deplasarea unui aparat prostetic intern la 2 ani dup intervenia chirurgical original ar fi clasificat ca o
complicaie trzie i nu este rezultatul unei complicaii postprocedurale timpurii.
Afeciunea postprocedural tranzitorie
Unele afeciuni tranzitorii se produc n perioada postprocedural dar nu sunt considerate drept complicaii
postprocedurale.
Exemplele de asemenea afeciuni sunt:
anemia
confuzia
durere de cap
hipotensiune
parestezia
stare de vom
aritmii cardiace
tulburri electrolitice
hipertensiune
grea
retenie urinar
Clasificare
Clasificarea afeciunilor tranzitorii
Afeciunile tranzitorii nu ar trebui s fie codificate drept complicaii postprocedurale cnd se produc n perioada
postprocedural, dac ele nu sunt prezente la externare sau persit postprocedural timp de 7 zile sau exist
documentaia efectuat de clinician prin care se confirm afeciunea ca fiind o complicaie a unei proceduri. Dac
nu se poate determina c afeciunea este tranzitorie sau persistent, atunci afeciunea nu ar trebui s fie codificat
ca o complicaie postprocedural. Totui, ea poate nc s primeasc un cod dac ntrunete criteriile unui
diagnsotic adiional (dup cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale, pag. 9).
Not: Codurile de proceduri din ICD-10-AM nu sunt incluse n exemplele din acest standard.
EXEMPLUL 1:
Repararea electiv a anevrismului aortic abdominal. Intervenia chirurgical a decurs aproape n limite normale.
S-a dezvoltat oliguria n perioada postoperatorie, dar aceasta a rspuns la fluide, iar nivelul creatininei a rmas n
limite normale. Pacientul a fost externat n stare bun la 8 zile dup intervenie.
Coduri: I71.4
R34
Anevrism aortic abdominal, fr meniunea rupturii

Anuria i oliguria
EXEMPLUL 2:
Excizia electiv a neuromului acustic prin abord suboccipital. Pacientul s-a plns de dureri de cap n perioada
postoperatorie, fiind tratat cu analgezice. Controlul durerii de cap a continuat s fie o problem n perioada
spitalizrii, necesitnd nc alinarea durerii din 4 n 4 ore pn la externare.
Coduri: D33.3
M9560/0
T81.8
R51
Y83.8
Y92.22
Neoplasm benign al nervilor cranieni

Neurinom nespecificat altminteri
Alte complicaii ale unui act medical de diagnostic i tratament, neclasificate altundeva
Cefalee
Alte acte medicale
Domeniul serviciului de sntate
Clasificarea accidentelor
Cod de diagnostic
Cnd nu se produce nici o reacie advers, accidentul se clasific cu:
un diagnostic de la blocul T80T88 Complicaii ale ngrijirilor medicale sau chirurgicale, neclasificate
altundeva, i
un cod al cauzei externe de la blocul Y60Y69 Accidente suferite de pacieni n timpul ngrijirilor medicale i
chirurgicale sau blocul Y70Y82 Aparate medicale asociate accidentelor n cursul actelor medicale de
diagnostic i tratament. (Vezi urmtoarea seciune pentru alocarea corect a codului cauzei externe).
EXEMPLUL 3:
Cistoscopie pentru diatermia trigonitei. La cistoscopie uretra distal a fost lacerat accidental. Laceraia a fost
suturat n timpul cistoscopiei. Pacientul nu a suferit nici o reacie advers de la accident n timpul rmas din
episodul de ngrijiri.
Coduri: N30.3
T81.2
Y60.0
Y92.22
Trigonita
Perforaia i lacerarea accidental n cursul unui act medical de diagnostic i tratament,
neclasificat altundeva
Tiere, nepare, perforare sau hemoragie accidental n cursul actelor medicale i
chirurgicale, n cursul interveniei chirurgicale
Locul producerii, domeniul serviciului de sntate
n acest exemplu, pacientul nu a suferit nici o afeciune legat de accident i deci sunt alocate un cod de la blocul
T80T88 i un cod pentru cauza extern de la blocul Y60Y69.
Atunci cnd exist o reacie advers a pacientului, accidentul este clasificat cu:
un cod de diagnsotic de la blocul T80T88 Complicaii al tratamentului chirurgical i medical, neclasificat
altundeva, i
un cod de diagnostic de la Capitolele I la XVIII indicnd tipul specific al reaciei adverse, i
un cod pentru cauza extern de la blocul Y60Y69 Accidente i complicaii n cursul actelor medicale i
chirurgicale sau blocul Y70Y82 Aparate medicale asociate accidentelor n cursul actelor medicale de
diagnostic i tratament. (Vezi urmtoarea seciune pentru alocarea corect a codului cauzei externe).
EXEMPLUL 4:
Colonoscopia i cauterizarea polipi colonici. n timpul procedurii peretele colonului a fost perforat, iar pacientul
a dezvoltat o peritonit acut.
Coduri: K63.5T81.2
Polip al colonului
Perforaia i lacerarea accidental n cursul unui act medical de diagnostic i tratament,
K65.0
Peritonit acut
Y60.4
Tiere, nepare, perforare sau hemoragie accidental n cursul actelor medicale i
chirurgicale n cursul unei examinri endoscopice
Y92.22 Locul producerii, domeniul serviciului de sntate
Codul cauzei externe
Cnd se aloc un cod pentru cauza extern a accidentului, ar trebui s fie dat un cod de la blocul Y60Y69
Accidente i complicaii n cursul actelor medicale i chirurgicale atunci cnd accidentul se produce din cauza
unei intervenii umane n timpul unei proceduri.
Din contr, un cod de la blocul Y70Y82 Aparate medicale asociate accidentelor n cursul actelor medicale de
diagnostic i tratament ar trebui s fie alocat atunci cnd accidentul este provocat direct de un aparat, prostez,
implant sau material i nu de intervenia uman I accidentul se produce i este notat mai degrab n momentul
efecturii procedurii, dect ca o complicaie trzie.
239
EXEMPLUL 5:
Pacient cu sindromul de boal sinusal internat pentru inserarea unui pacemaker permanent cu camer dual cu
inserarea transvenoas a electrozilor. Testarea pacemaker-ului n timpul procedurii relev o problem cu
generatorul de puls care nu poate fi corectat prin reprogramare. Generatorul de puls este nlocuit fr alt
incident.
Coduri: I49.5
T82.1
Y71.2
Y92.22
Sindromul de boal sinusal

Complicaia mecanic a unui aparat electronic cardiac
Aparate cardio-vasculare asociate accidentelor, prosteze i alte implanturi, materiale i
aparate accesorii
EXEMPLUL 6:
La ase luni dup o procedur de reconstrucie a snului post mastectomie, se observ c siliconul implantului de
sn s-a deplasat. Implantul este nlocuit.
Coduri: T85.4
Y83.1
Y92.22
Complicaia mecanic a unei prosteze i implant mamar

Intervenie chirurgical cu implantaie de prostez intern
Clasificarea complicaiilor timpurii i trzii

Cod de diagnostic
Complicaiile postprocedurale timpurii sunt clasificate n general la T80T88 Complicaii ale tratamentului
chirurgical i medical, neclasificate altundeva, totui, notai c blocul este unul neclasificat altundeva cu o not
explicativ privind excluderile. O seciune a acestei note privind excluderile cuprinde cuvintele ' complicaii
specifice clasificate altundeva' cu unele exemple ale tipurilor de complicaii care sunt codificate la seciunea
'postprocedural' din anumite capitole.
Cele mai multe complicaii trzii sunt clasificate la blocurile 'tulburri postprocedurale' (vezi lista de mai jos).
Exemple ale tulburrilor trzii/funcionale sunt sindromul limfo-edem post mastectomie, insuficien ovarian
postprocedural, insuficien pulmonar cronic urmnd interveniei chirurgicale, fibroza plmnului urmnd
radiaiei.
E89
G97
H59
H95
I97
J95
K91
M96
N99
Tulburri postprocedurale metabolice i endocrine, neclasificate altundeva

Afeciunile postprocedurale ale sistemului nervos, neclasificate altundeva
Afeciunile postprocedurale ale ochiului i anexelor sale, neclasificate altundeva
Afeciuni postprocedurale la nivelul urechii i apofizei mastoide, neclasificate altundeva
Afeciuni postchirurgicale sau postprocedurale pe aparatul circulator, neclasificate altundeva
Tulburri respiratorii postprocedurale, neclasificate altundeva
Afeciunile postprocedurale ale aparatului digestiv, neclasificate altundeva
Afeciunile postprocedurale ale sistemului osteo-articular i ale muchilor, neclasificate altundeva
Afeciunile postprocedurale ale aparatului genito-urinar, neclasificate altundeva
Indexul trebuie s fie urmat cu mult atenie n fiecare caz pentru a aloca un cod corect. Dac nu exist vreun
subtermen specific pentru 'postprocedural' n Index sub termenul principal, urmeaz cutarea pentru 'Complicaii',
urmat de sistemul uman relevant la care complicaia se refer i apoi 'postprocedural'. Un cod adiional de la
Capitolul I pn la XVIII poate fi alocat pentru a furniza o specificaie a afeciunii.
Codul cauzei externe
Codurile pentru cauza extern, att pentru complicaiile timpurii, ct i pentru cele trzii, sunt:
Y83Y84 Acte chirurgicale i alte acte medicale la originea unor reacii anormale ale pacientului sau
complicaiilor, fr meniunea accidentului n cursul interveniei
EXEMPLUL 7:
Diagnostic: Infecia plgii n cicatricea colecistectomiei, la 5 zile postoperator
Cutai: Infecie
- plag
- - postprocedural neclasificat altundeva T81.4
Coduri: T81.4
Infecia dup un act medical de diagnostic i tratament, neclasificat altundeva
Y83.6
Ablaia unui alt organ (parial) (total)
Y92.22
EXEMPLUL 8:
Diagnostic: Endoftalmie ca urmare a unei intervenii chirurgicale intraoculare de cataract
Cutai: Endoftalmie nici un subtermen pentru postprocedural/postoperator
Complicaii
- ochi
- - postprocedural H59.9
- - - specificat neclasificat altundeva H59.8
Coduri: H59.8
Alte afeciuini ale ochiului i anexelor sale dup un act medical n vederea
diagnosticului i tratamentului
H44.1
Alte endoftalmii
Y83.1
Intervenie chirurgical cu implantaie de prostez intern
Y92.22
EXEMPLUL 9:
Diagnostic: Amoreal persistent ca urmarea a unei injecii de anestezie local
Cutai: Amoreal nici un subtermen pentru postprocedural/postoperator
Complicaii
- anestezia, anestezic (vezi de asemenea Anestezia, complicaie sau reacie neclasificat altundeva
NEC) neclasificat altundeva T88.5
Coduri: T88.5
Alte complicaii consecutive anesteziei
R20.8
Tulburrile sensibilitii cutanate, alte i neprecizate
Y84.8
Alte acte medicale
Y92.22
Clasificarea sechelelor complicaiilor ngrijirilor chirurgicale
Codificarea sechelelor complicaiilor ngrijirilor chirurgicale necesit cel puin patru coduri:
afeciunea sau natura rezidual a sechelei (afeciunea curent)

T98.3
Sechelele complicaiilor ngrijirilor chirurgicale i medicale, neclasificate altundeva
Y88.Acte medicale i chirurgicale considerate cauz extern a sechelelor
Y92.22 Locul producerii, domeniul serviciului de sntate
EXEMPLUL 10:
Osteomielita cronic a piciorului stng ca rezultat al unei infecii anterioare produs de un aparat ortopedic cu
fixare intern
Coduri: M86.66
Alt osteomielit cronic, membru inferior
T98.3
Sechelele complicaiilor ngrijirilor chirurgicale i medicale, neclasificate altundeva
Y88.3
Sechelele actelor medicale i chirurgicale la originea reaciilor anormale ale
pacientului sau complicaiilor ulterioare fr meniunea accidentului n cursul
interveniei
Y92.22
241
1905
LEZIUNEA NCHIS A CAPULUI /PIERDEREA CUNOTINEI/COMOIA

Clasificare
Pentru leziuni la cap cum ar fi fracturi, leziuni intracraniene i pierderea cunotinei raportat, codurile ar trebui s
fie alocate pentru fiecare tip de leziune (de ex.: fracturi (S02.-), leziuni intracraniene (S06.1S06.9) i pierderea
cunotinei (S06.01S06.05)).
EXEMPLUL 1:
Diagnostic: Pacientul a suferit o fractur a osului etmoid (raze-X) i un hematom mare subdural (scanare CT).
A fost raportat o pierdere de cunotin cu o durat nespecificat.
Coduri:
S06.5
Hemoragia subdural traumatic
S02.1
Fractura bazei craniului
S06.01
Pierderea cunotinei pe o durat nespecificat
vezi blocul[1952]
Tomografie computerizat a creierului
Pierderea cunotinei
Dac a fost raportat o pierdere de cunotin n plus fa de alt leziune cranian i intracranian, ar trebui s fie
alocat un cod de la S06.01S06.05 (Leziuni traumatice) ca un cod adiional la tipul leziunii.
Comoia i 'leziunea capului'
Codul S06.00 Comoie ar trebui s fie alocat numai dac a fost raportat 'comoia' de ctre un medic fr alt
descriere sau clarificare a strii de cunotin. 'Leziunea capului' i 'Leziunea nchis a capului' nu sunt diagnostice
specifice, iar codificatorii clinici ar trebui s verifice nregistrarea pentru un diagnostic mai specific. Fr alt
clarificare a acestor diagnsotice, ar trebui s fie alocat urmtorul cod:
S09.9
Leziune traumatic a capului, nespecificat
Not: Dac 'comoia', 'leziunea capului' sau 'leziunea nchis a capului' este raportat cu specificarea
pierderii cunotinei, codificai numai pierderea cunotinei (S06.01S06.04).
EXEMPLUL 2:
Diagnostic: Pacient diagnosticat cu leziune nchis a capului. A fost raportat o pierdere de cunotin de 3 ore.
Cod:
S06.03
Pierdere a cunotinei de durat moderat [de la 30 minute la 24 ore]
EXEMPLUL 3:
Diagnostic: Pacient diagnosticat cu leziune nchis a capului. Pacientul a suferit o comoie sever cu raportarea
pierderii cunotinei de 3 ore. O scanare CT a capului a demonstrat o hemoragie intracerebral.
Coduri:
S06.23
Hematoame multiple intracerebrale i cerebelare
S06.03
Pierdere a cunotinei cu durat moderat [de la 30 minute la 24 ore]
Vezi blocul [1952]

Coma neasociat leziunii capului
Folosii urmtoarele coduri de simptome acolo unde nici o leziune a capului nu este documentat:
R40.0
R40.1
R40.2
Somnolena
Stupoarea
Coma, nespecificat
EXEMPLUL 4:
Diagnostic: Pacient internat ca urmare a unui MVA cu durere abdominal dar fr o leziune a capului raportat.
Starea de cunotin a pacientului s-a deteriorat n urmtoarele 24 de ore, totui, o scanare CT a
capului nu arat anormaliti. Pacientul a fost anterior diagnosticat cu embolie grsoas i rmne
n com 3 zile.
Coduri:
T79.1
Embolie grsoas (traumatic)
R40.2
Coma, fr precizare
Vezi blocul [1952]
Codul S06.9 Leziune traumatic intracranian, nespecificat ar trebui s fie folosit rareori i numai acolo unde un
diagnostic mai specific nu poate fi omis din foaia clinic.
1906
LEZIUNI CURENTE I VECHI

Definiie
Leziunea curent o leziune pentru care repararea este n curs i nu este nc complet. Diagnosticul principal ar
trebui s rmn ca un cod de leziune la repararea iniial sau ulterior a leziunii curente. (Vezi, de asemenea,
ACS 1911 Arsuri (Reinternare pentru tratarea arsurilor, pag. 246).)
Leziunea veche o leziune care a fost reparat. Totui, dup reparare, funcionalitatea a euat s se produc, i
astfel se cere continuarea tratamentului. Urmai regula efectelor trzii n ACS 1912 Sechele ale leziunilor,
otrvirilor, efectelor toxice i altor cauze externe, pag. 248.
1907
LEZIUNI MULTIPLE
Clasificare
Leziunile ar trebui s fie codificate la locul/tipul individual ori de cte ori este posibil.
Categoriile combinate de leziuni multiple T00T07 (Leziuni traumatice ale corpului cu localizri multiple) i
codurile alocate n mod obinuit cu al patrulea caracter '.7', urmeaz s fie folosite numai acolo unde numrul
leziunilor de codificat depete numrul maxim de cmpuri pentru codurile de diagnostice disponibile. n aceste
cazuri, folosii coduri pentru locul/tipul individual pentru leziunile semnificative i categoriile multiple pentru a
codifica leziunile mai puin severe (de ex.: leziuni superficiale cu multiple localizri, plgi deschise cu multiple
localizri i deformate). Aceasta va asigura faptul c toate afeciunile semnificative sunt justificate i faptul c
natura exact a leziunii este reflectat n coduri.
(Vezi, de asemenea, ACS 0027 Codificare multipl, pag. 18).
243
EXEMPLUL 1:
Diagnostic: Contuzie cerebral focal, amputaie traumatic a urechii, pierderea cunotinei, contuzia feei,
gtului i umrului i laceraii ale obrazului i coapsei.
Coduri:
S06.31
Contuzie cerebral focal
S06.01
Pierderea cunotinei pe o durat nespecificat
S08.1
Amputaia traumatic a urechii
S01.41
Plag deschis a obrazului
S71.1
Plag deschis a coapsei
S00.85
Leziune superficial a altor pri ale capului, contuzie
S10.95
Leziune superficial a gtului, localizare nespecificat, contuzie
S40.0
Contuzia umrului i antebraului
n acest exemplu, S09.7 Leziuni traumatice multiple ale capului i T01.8 Plgi deschise cu alte localizri
asociate ale corpului nu ar fi alocate, deoarece codurile individuale ar trebui s fie alocate ori de cte ori este
posibil.
Ordonarea leziunilor multiple
n cazul leziunilor multiple specificate, selectai ca diagnostic principal afeciunea care prezint cea mai serioas
ameninare pentru via. Dac cea mai serioas afeciune nu este identificat n foaia clinic, atunci clarificarea se
va face mpreun cu clinicianul.
1908
LACERAII CU VTMAREA NERVULUI I TENDONULUI

Clasificare
n cazurile n care laceraia implic vtmarea nervului i tendonului, codurile ar trebui s fie ordonate dup cum
urmeaz:
laceraie cu vtmarea nervului
cea mai sever
laceraie cu vtmarea tendonului cu severitate moderat
laceraie fr complicaie
cel mai puin sever
Plag deschis cu vtmarea arterei i nervului
Factorul precumpnitor ntr-o leziune vascular este potenialul pierderii membrului sau compromiterea lui. n
aceste situaii, acolo unde se poate produce vtmarea arterial mpreun cu cea a nervului, ar trebui s se acorde
prioritate ordonrii mai nti a vtmrii arteriale, urmat de vtmarea nervului, apoi urmat de laceraie. Unde
nu exist nici un potenial pentru pierderea membrului, dar s-au produs att vtmarea nervului, ct i cea a
arterei, clinicianul ar trebui s fie consultat pentru ordonarea corect.
1909
ABUZUL ASUPRA ADULTULUI I COPILULUI

Clasificare
Victima
n cazurile de abuz, n care documentarea confirm c leziunea(le) s-au produs ca rezultat al neglijrii i/ori
maltratare, leziunea specific (de ex.: fractura braului) ar trebui s fie codificat ca diagnostic principal. Un cod
pentru cauza extern ar trebui s fie, de asemenea, alocat pentru a descrie mecanismul leziunii(lor).
Acolo unde o afeciune fizic, alta dect o leziune, a rezultat din neglijare sau maltratare, afeciunea specific (de
ex.: proasta ngrijire) ar trebui s fie codificat ca diagnostic principal. Alocai un cod pentru diagnostic adiional
de la categoria T74.- Sindroame datorite unor maltratri. Un cod pentru cauza extern de la Y06 Neglijarea i
abandonul sau Y07 Alte sindroame datorite unor maltratri ar trebui s fie alocat ca adecvat.
EXEMPLUL 1:
Diagnostic: Pacient n vrst se prezint pentru malnutriie generalizat datorit neglijenei din partea fiului (n
a crui grij se afl).
Coduri:
E46
Malnutriia proteino-energetic nespecificat
T74.8
Alte sindroame datorite maltratrii
Y06.02
Neglijarea i abandonul, ali membri ai familiei
Un cod adecvat pentru locul producerii (Y92.-) i un cod de activitate (U73.-).
n cazurile internrilor pentru abuz suspectat asupra unui adult/copil sau 'copil cu risc' unde nu sunt leziuni curente
sau afeciuni legate de o maltratare documentat, un cod de la categoria T74 Sindroame datorite unor maltratri
ar trebui s fie alocat ca diagnostic principal.
EXEMPLUL 2:
Diagnostic: Copil suspectat ca fiind abuzat fizic de printe. Nu exist leziuni sau afeciuni legate de abuzul
aparent.
Coduri:
T74.1
Abuzul fizic
Y07. 01
Alte sindroame datorite unor maltratri, de ctre printe
Un cod adecvat pentru locul producerii (Y92.-) i un cod de activitate (U73.-).
Istoricul abuzului
Din cauza naturii sensibile a acestei probleme, codurile pentru istoricul personal ar trebui s fie alocate numai
cnd sunt sprijinite de documentaia din foaia clinic i sunt relevante n mod direct pentru episodul de ngrijiri.
Atunci cnd istoricul abuzului este documentat fr alt calificare, ar trebui alocat codul Z91.8 Istoric personal
legat de alti factori de risc specificati, neclasificati altundeva. Totui, dac istoricul de abuz este documentat ca
fiind de natur sexual ori fizic, producndu-se n copilrie, istoricul este codificat dup cum urmeaz:
Istoric personal de abuz sexual produs n copilrie
Z61.8 Alte evenimente legate de o copilrie nefericit ar trebui s fie alocat pentru o documentare cum ar fi
'istoric de abuz sexual' nespecificat altminteri. Dac autorul abuzului sexual este cunoscut, alocai Z61.4
Dificulti legate de un pretins abuz sexual asupra copilului de ctre o persoan din anturajul lui imediat sau
Z61.5 Dificulti legate de un pretins abuz sexual asupra copilului de ctre o persoan strin de anturajul lui
imediat, ca adecvat.
Istoric personal de abuz fizic produs n copilrie
Codul Z61.6 Dificulti legate de o pretins maltratare fizic a unui copil ar trebui s fie alocat.
Consilierea persoanele afectate de abuz, altele dect victima
Atunci cnd internarea se face pentru consiliere/sftuire sau tratament pentru persoanele afectate de abuzul
copilului, altele dect victima, alocai Z61.6 Dificulti legate de o pretins maltratare fizic a unui copil.
Atunci cnd internarea se face pentru consiliere/sftuire sau tratament pentru persoanele afectate de abuzul
soului(soiei) sau partenerului, alta dect victima sau autorul, alocai Z63.0 Dificulti n raporturile cu soul
(soia) sau partenerul.
Atunci cnd internarea se face pentru consiliere/sftuire sau tratament a rudelor sau prietenilor victimei sau a
autorului, alocai Z63.7 Alte evenimente dificile cu inciden asupra familiei i gospodriei.
245
1910
LEZIUNEA PIELII
Clasificare
Clarificarea cu clinicianul este necesar pentru afeciunile raportate ca 'leziunea pielii', din moment ce nu este clar
din aceast descriere dac leziunea pielii are legtur cu o plag curent deschis sau cu sechela unei plgi
deschise.
1911
ARSURI
Definiie
Descrierea arsurilor mprit n 'grade' nu este relevant din punct de vedere clinic n Australia. Terminologia
curent se refer la 'profunzimea' arsurii, de ex.: parial sau total.
Aa cum termenul 'superficial' poate fi folosit clinic pentru a descrie att eritemul, ct i pustula (profunzime
parial), codificatorii clinici ar trebui s verifice cu clinicianul nainte de a aloca un cod pentru eritem. n absena
avizului clinicianului, o arsur 'superficial', care nu este specificat clar ca eritem, ar trebui s fie codificat ca
arsur cu profunzime parial (pustule, pierdere de epiderm).
Clasificare
Heliodermita este codificat la:
L55.0
L55.1
L55.2
Arsur de soare, eritem (Gradul I ICD-10)

Arsur de soare, profunzime parial (Gradul II ICD-10)
Arsur de soare, profunzime adnc (Gradul III ICD-10)
Ordonare
Codificai n primul rnd locul celei mai severe arsuri. De exemplu, o arsur profund adnc ar fi ordonat
naintea unei arsuri profunde pariale. Chiar dac arsura profund parial se ntinde pe cea mai mare suprafa a
corpului (BSA), totui arsura profund adnc ar trebui s fie orodonat prima.
Dac exist multiple arsuri pe aceeiai profunzime a pielii, atunci locul cu cea mai grav BSA ar trebui s fie
ordonat primul.
Arsurile care cer grefe vor fi ordonate naintea celor care nu cer grefe.
Coduri de localizare
Arsurile ar trebui s fie codificate la localizrile individuale ori de cte ori este posibil.
De exemplu, arsur profund parial a pielii peretelui abdominal i perineumului vor fi codificate la :
T21.23
T21.25
T29.2
Arsur profund parial de piele a trunchiului, perete abdominal i

Arsur profund parial de piele a trunchiului, organe genitale [extern] de preferat dect
Arsuri ale regiunilor multiple ale corpului, nemenionndu-se depirea profunzimii pariale
Arsurile cu aceeai localizare dar de profunzime multipl, ar trebui s fie codificate la cele cu profunzimea cea
mai sever.
De exemplu, arsura cu profunzime parial i adnc a gleznei va fi codificat la:
T25.3
Arsura cu profunzime adnc a gleznei i piciorului
Arsuri i leziuni multiple
Cnd numrul de coduri pentru un caz depesc numrul de cmpuri disponibile, codurile pentru arsurile multiple
pot fi folosite pentru a se asigura c toate condiiile semnificative sunt codificate i grupate cu acuratee la AR
DRGs. Dac sunt necesare coduri multiple, folosii-le pentru arsuri profunde pariale, cu mai multe coduri
specifice de localizare pentru arsurile profunde adnci.
Suprafaa corpului (BSA)
Fiecare caz de arsur, cruia i s-a alocat un cod de la T20T25 Arsuri i coroziuni ale suprafeei externe a
corpului dup localizare sau T29 Arsuri i coroziuni cu localizri multiple ale corpului (adic: excluznd ochiul
i organele interne), ar trebui s aib alocat un cod de la categoria T31 Arsuri clasate dup ntinderea lezat a
suprafeei corpului, pentru a identifica procentajul suprafeei corpului (BSA) implicat. Codul T31 este important
n gruparea ARDRG i ar trebui s fie ordonat pentru a asigura includerea sa n procesul de grupare. El va fi n
mod obinuit ordonat dup ultimul cod al localizrii.
Codul T31 Arsuri clasate dup ntinderea lezat a suprafeei corpului trebuie s aib ntotdeauna cinci caractere.
Al cincilea caracter al lui '0' indic existena a mai puin de 10% arsur profund adnc sau acolo unde
componenta arsurii profunde adnci nu este specificat. Al patrulea caracter reprezint totalul tuturor
procentelor zonelor individuale ale suprafeei corpului. Informaiile BSA ar trebui s fie furnizate de ctre
personalul clinic pe diagrama arsurilor.
Arsuri datorite inhalrii
Orice component a leziunii datorit inhalrii ar trebui s fie codificat la categoria T27 Arsuri i coroziuni ale
cilor respiratorii. Codul T31 Arsuri clasate dup ntinderea lezat a suprafeei corpului nu poate fi folosit cu
codurile de la categoriile T27 Arsuri i coroziuni ale cilor respiratorii i T28 Arsuri i coroziuni ale altor organe
interne dac nu sunt prezente, de asemenea, arsuri ale suprafeei corpului.
Codurile de la categoria T27T28 nu ar fi n mod normal ordonate ca diagnostic principal dac sunt prezente
arsuri externe, dac clinicianul nu a documentat clar faptul c arsura(ile) datorite inhalrii a fost cel mai
semnificativ diagnostic.
Pansarea arsurilor
Pansarea arsurilor este codificat numai atunci cnd se efectueaz sub anestezie (vezi ACS 0042 Proceduri
anormal codificate, pag. 46). Numai un cod ar trebui s fie alocat pentru pansamentele multiple ale arsurilor
efectuate n timpul unui singur episod operator. Dac pacientul cu arsuri a fost pansat n localizri multiple,
alocai codul care reflect suprafaa total pansat a corpului (vezi blocul [1600] Pansamentul arsurilor).
Internare pentru schimbarea pansamentului arsurilor
Alocai codul Z48.0 Supravegherea suturilor i pansamentelor chirurgicale pentru internrile n vederea
schimbrii pansamentelor. Codul adecvat pentru arsur ar trebui s fie alocat ca un diagnostic adiional.
Reinternarea pentru tratarea arsurilor
Internrilor ulterioare pentru grefarea i debridarea arsurilor ar trebui s primeasc codul adecvat pentru arsur ca
diagnostic principal, mai puin dac internarea nu este pentru tratamentul unei complicaii sau unui efect trziu, n
care caz natura complicaiei sau efectului ar trebui s fie principale (de ex. contracturile datorit cicatricilor).
Codificarea infeciilor la pacienii ari
Exist un standard de practic clinic n monitorizarea pacienilor ari pentru a trata infeciile n mod profilactic.
De aceea, clinicianul ar trebui s fie consultat ntotdeauna nainte ca un cod pentru infecie s fie alocat.
247
1912
SECHELE ALE LEZIUNILOR, OTRVIRILOR, EFECTELOR TOXICE I ALTOR

CAUZE EXTERNE
Definiie
O 'sechel' a unei leziuni este o afeciune curent care a fost cauzat de o leziune, otrvire, efect toxic sau alt
cauz extern produs anterior.
EXEMPLUL 1:
Strictura esofagian datorit ingestiei anterioare de acid hidrocloric.
Clasificare
Nu exist limit de timp atunci cnd se poate folosi un cod de sechel. Afeciunea rezidual poate fi aparent
urmnd imediat fazei acute, aa cum ar fi corpuri libere ntr-o ncheietur datorit unei fracturi anterioare, sau se
poate produce luni sau ani mai trziu, cum ar fi cicatrizarea datorit unei laceraii anterioare a tendonului.
O sechel a unei leziuni, otrviri, efect toxic sau a altei cauze externe poate fi documentat n unul din
urmtoarele moduri:
trziu (efect de)

vechi
sechela de
datorit unei leziuni, otrviri, efect toxic sau altei cauze externe anterioare, care s-a produs ntr-un episod de
ngrijiri anterior
urmnd unei leziuni, otrviri, efect toxic sau altei cauze externe anterioare, care s-a produs ntr-un episod de
ngrijiri anterior
n cazul n care cauza de baz nu mai este curent, nu se aloc un cod pentru o leziune acut, otrvire, efect toxic
sau alt cauz extern.
EXEMPLUL 2:
O internare pentru repararea tendonului, dup laceraia tendonului degetului care s-a produs cu dou sptmni
n urm, nu este o sechel din moment ce laceraia este nc prezent i tratat.
Codificarea sechelei unei leziuni, otrviri, efect toxic sau altei cauze externe necesit trei coduri:
afeciunea rezidual sau natura sechelei (afeciunea curent)

cauza sechelei (afeciunea anterioar)
cauza extern a leziunii, otrvirii, efectului toxic etc.
Afeciunea rezidual sau natura sechelei este ordonat prima, urmat de cauza efectului trziu.
EXEMPLUL 3:
Diagnostic: Fractur de radius ru consolidat cauzat de cderea de pe scar, acas, n timp ce zugrvea casa.
Coduri:
M84.03
Fractura ru consolidat, antebra
T92.1
Sechelele unei fracturi a braului
Y86
Sechele ale altor accidente
Un cod adecvat pentru locul producerii (Y92.-)
Codurile pentru diagnosticul de sechel a leziunii sunt:

T90.Sechele ca urmare a leziunilor capului
T91.Sechele ca urmare a leziunilor gtului i trunchiului
T92.Sechele ca urmare a leziunilor membrului superior
T93.Sechele ca urmare a leziunilor membrului inferior
T94.Sechele ca urmare a leziunilor cu localizri multiple ale corpului i neprecizate
T95.Sechele ale arsurilor, coroziunilor, degerturilor
T96
Sechele ale intoxicaiilor prin medicamente i substane biologice
T97
Sechele ca urmare a efectelor toxice ale substanelor de origine n special nemedicamentoas
T98.Sechele ca urmare a cauzelor externe, alte i nespecificate
Codurile pentru cauza extern a sechelei sunt:
Y85.Sechelele unui accident de transport
Y86
Sechelele altor accidente
Y87.Sechelele unei auto-lezri, unei agresiuni sau unui eveniment neintenionat
Y88.Acte medicale i chirurgicale considerate cauz extern a sechelelor
Y89.Sechelele altor cauze externe
Continuarea tratamentului unei leziuni (de ex.: ndeprtarea unui cui ortopedic) nu trebuie s fie privit ca o
sechel a leziunii iniiale. Aceste cazuri ar trebui s fie alocate la un cod Z adecvat care s descrie necesitatea unei
tratri viitoare (de ex.: Z47.0 ngrijire de control implicnd ndeprtarea unei plci sau a altor prosteze interne
de fixaie) cu un cod adecvat pentru procedur.
1913
INFECIA PLGII DOBNDIT N SPITAL

Definiie
Infecia prezent ntr-o ran care este supus unei intervenii chirurgicale este una din care se dreneaz sau se
obine material purulent. O reacie produs n jurul materialului de sutur este exclus din definiie i nu ar trebui
s fie codificat ca infecie de spital.
Clasificare
Codificai T81.4 Infecia dup un act medical de diagnostic i tratament, neclasat la alte locuri mpreun cu un
cod relevant al complicaiei cauzei externe Y60Y69 Accidente i complicaii n cursul actelor medicale i
chirurgicale, Y70Y82 Aparate medicale asociate accidentelor n cursul actelor medicale de diagnostic i
tratament i Y83Y84 Acte chirurgicale i alte acte medicale la originea unor reacii anormale ale pacientului
sau complicaiilor ulterioare, fr meniunea accidentului n cursul interveniei.
1914
PLAGA DEZGOLIT
Definiie
O plag dezgolit este ndeprtarea pielii i esutului subcutanat din fascia legat de traum. Aceasta poate fi
complet sau incomplet.
Tipul complet implic lamboul pielii iar esutul subcutanat este complet ndeprtat sau atrn de nite fire ca de
a, astfel c esutul, fiind neviabil, este excizat.
Tipul incomplet implic faptul c lamboul rmne ataat de un pedicul de o dimensiune semnificativ, astfel
nct tot lamboul sau o parte din acesta este viabil. n funcie de viabilitate, lamboul poate necesita excizia
esutului ischemic.
O plag dezgolit nchis se poate produce cnd pielea devitalizat se desprinde la cteva zile dup accident. Un
exemplu ar fi atunci cnd degetul unei persoane poate suferi o leziune prin sfrmare, vtmnd grav vasele de
snge ale degetului cnd peste mn a trecut un autobuz. n timp ce mecanismul este acelai, nu exist nici o
asociere cu plaga extern.
249
Clasificare
Plag dezgolit complet:
Alocai un cod pentru 'locul plgii deschise'.

Alocai un cod pentru locul 'leziunii vasului de snge', dac se aplic.
Alocai un cod pentru excizia esutului, dac este efectuat.
Alocai un cod pentru gref sau reparare lambou, dac este efectuat.
Plag dezgolit incomplet:
Alocai un cod pentru 'locul plgii deschise'.

Plag dezgolit nchis:
Alocai un cod pentru 'locul leziunii vasului de snge'.

Nu alocai un cod pentru plaga deschis.
1915
LEZIUNEA MDUVEI SPINRII
(include paraplegia i cvadriplegia traumatice)
Definiie
Leziunea mduvei spinrii
Traumatismul mduvei spinrii avnd ca rezultat pierderea funciei senzoriale/motorii i care duce la paralizia
membrelor i/sau trunchiului (adic.: paraplegia/cvadriplegia/tetraplegia).
Paraplegia
Paraplegia este disfuncionalitatea sau pierderea funciei motorii i/sau senzoriale n segmentele neurologice
toracice, lombare sau sacrale, secundar vtmrii elementelor neurale din coloana vertebral. Paraplegia nu
afecteaz braele dar, depinznd de nivel, poate include trunchiul, picioarele sau organele pelvine. Acest termen
este corect folosit pentru a descrie leziunile cauda equina i conus medullaris, dar nu ar trebui folosit atunci cnd
se face referire la leziunile plexului lombo-sacral sau la leziunea nervilor periferici situai n afara canalului
neural.
(Miller-Keane, Enciclopedia & Dicionar de ngrijiri Medicale i Domenii nrudite ale Sntii, (A 6-a ed.)
1997)
Cvadriplegia
Cvadriplegia este paralizia tuturor celor patru membre. Funcia motorie i/sau senzorial din segmentele
cervicale ale coloanei vertebrale este afectat sau pierdut datorit vtmrii unei pri a mduvei spinrii, care are
drept rezultat funcionarea defectuoas a braelor, ca i a picioarelor, trunchiului sau organelor pelvine. Acest
termen nu include afeciunile datorite leziunilor plexului brahial sau leziunilor nervilor periferici situai n afara
canalului spinal.
(Miller-Keane, Enciclopedia & Dicionar de ngrijiri Medicale i Domenii nrudite ale Sntii, (A 6-a ed.)
1997)
Tip de rnire a mduvei spinrii
Tipul de rnire a mduvei spinrii ar trebui s fie primul cod alocat la leziunea mduvei spinrii (de ex.: rnire
complet sau incomplet). Urmtoarele definiii ar trebui s fie notate:
Rnirea complet se refer la seciunea transversal sau ablaia total a funciei din mduva spinrii la locul
leziunii.
Rnirea incomplet se refer la situaiile n care poate fi pstrat o funcie (de ex.: unele senzaii sau micarea
mai jos de leziune) i poate fi factor potenial al recuperrii pariale sau complete.
Nivelul funcional al leziunii mduvei spinrii
Segmentele mduvei spinrii nu corespund funcional structurii anatomice a coloanei vertebrale (cu excepia
regiunii cervicale superioare a mduvei spinrii).
Nivelul funcional al 'leziunii' mduvei spinrii este echivalent cu cel mai de jos segment spinal intact (de ex.:
'leziune complet a mduvei spinrii la C4' nseamn c funcia nervoas deservit de nervul al patrulea i de
segmentele cervicale superioare este intact i nu exist nici o funcie la nivele inferioare).
Nivelul funcional al leziunii mduvei spinrii indic implicit prezena unui grad sigur de paralizie. Totui,
clinicienii pot descrie o leziune acut ca o paraplegie sau cvadriplegie.
EXEMPLUL 1:
Diagnostic: Fractur de compresie la T12 cu leziune de compresie a mduvei spinrii la acelai nivel i
paraplegie incomplet cu nivel senzorial L2.
Coduri:
S24.12
S34.72
S22.06
Sindrom incomplet de mduv al mduvei spinrii toracice

Leziunea funcional a mduvei spinrii, L2
Fractura vertebrei toracice, la nivelul T11 i T12
Faza iniial [acut] a leziunii mduvei spinrii
Faza iniial a leziunii mduvei spinrii este faza de tratare imediat dup traumatism i poate include mai mult
dect un episod de ngrijiri acute.
Ea include pacienii care au suferit o leziune a mduvei spinrii (paraplegia/cvadriplegia) ca rezultat al
traumatismului i care sunt imediat transferai de la un spital la altul pentru tratarea afeciunilor acute.
Faza ulterioar [cronic] a leziunii mduvei spinrii
Faza ulterioar nseamn orice episod care urmeaz fazei iniiale.

Faza ulterioar include pacienii internai cu paraplegie/cvadriplegie pentru tratarea altor afeciuni i/sau nrudite
(de ex.: UTI).
Clasificare
Faza iniial imediat dup traumatism
Dac un pacient prezint pentru prima oar o posttraum cu o leziune a mduvei spinrii (de ex.: compresia
mduvei, contuzie, laceraie, transversiune sau sfrmare), urmtoarele detalii vor fi necesare pentru a fi
clasificate:
1. Tipul leziunii mduvei fie complet, sau incomplet (S14.1-, S24.1-, S34.1 Alte leziuni traumatice ale
mduvei spinrii cervicale, toracice, lombare).
2. Nivelul leziunii mduvei spinrii nivel funcional (S14.7-, S24.7-, S34.7- Nivelul funcional al leziunii
mduvei spinrii cervicale, toracice, lombare)(n.n. Aceste coduri nu se gsesc n ICD 10, Vol.I).
Un pacient care cel mai probabil a suferit o fractur vertebral i/sau o luxaie. n aceste cazuri, codificai de
asemenea urmtoarele:
3. Localizarea fracturii dac fractura s-a produs la nivelul vertebrei (S12.0.2-, S22.0-, S32.0- Fractura unei
vertebre cervicale, toracice, lombare).
4. Locul luxaiei dac s-a produs o luxaie (S13.1-, S23.1-, S33.1- Luxaia vertebrei cervicale, toracice,
lombare).
Faza iniial pacient transferat
Dac un pacient a suferit o leziune a mduvei spinrii ca rezultat al unui traumatism i este imediat transferat de la
un spital de acui la alt spital de acui, codul pentru tipul leziunii ar trebui s fie ordonat ca diagnostic principal.
251
Codul adecvat pentru nivelul funcional al leziunii mduvei spinrii ar trebui s fie alocat ca primul cod de
diagnostic adiional n ambele spitale.
EXEMPLUL 2:
Diagnostic: Pacient internat n Spitalul A cu o leziune sever a mduvei spinrii. O scanare CT a confirmat
dislocarea vertebrei T7/8 cu contuzia mduvei spinrii la acelai nivel. Dup stabilizare la Spitalul
A pacientul a fost transferat la Spitalul B unde i se efectuase anterior o spondilosintez.
Coduri:
Spital A
S24.10
S24.70
S23.14
Vezi blocul [1959]
Leziunea mduvei spinrii toracice, nespecificat

Leziune funcional a mduvei spinrii, nivel toracic nespecificat
Dislocarea vertebrelor toracice T7/8 i T8/9
Tomografia computerizat a coloanei vertebrale
Spital B
S24.10
S24.70
S23.14
48669-00 [1389]
Leziunea mduvei spinrii toracice, nespecificat

Dislocarea vertebrelor toracice T7/8 i T8/9
Spondilosinteza anterioar, dou sau mai multe nivele
Leziunea mduvei spinrii faza ulterioar
Dac un pacient cu paraplegie/cvadriplegie este internat ntr-un spital/unitate pentru tratament (de ex.: vezic
urinar neurogen), alocai codul G82.- (Paraplegia i tetraplegia) i alte afeciuni ca adecvate. Ordonarea acestor
diagnostice ar trebui s se ghideze dup definiia diagnosticului principal. (Vezi ACS 0625 Cvadriplegia i
paraplegia, non-traumatice, pag. 119).
Nu este necesar s punei codurile leziunii traumatice, din moment ce acestea ar trebui s fie folosite numai
pentru faza iniial.
EXEMPLUL 3:
Diagnostic: Infecia tractului urinar. Paraplegie incomplet la nivelul C5.
Coduri:
N39.0
G82.26
Infecia cilor urinare, cu localizare nespecificat

Paraplegia, nespecificat, incomplet, cronic
Tipuri de rnire a mduvei spinrii
Dac un pacient se prezint cu o leziune a mduvei spinrii, codificai nti tipul de rnire a mduvei (adic,
incomplet sau complet). Dac nici o informaie nu este disponibil, ntotdeauna codificai la categoria
nespecificat.
Dac este dat un diagnostic de comoie sau edem al mduvei spinrii (fr alte explicaii), codificai fie la:
S14.0
S24.0
S34.0
Comoia i edemul mduvei spinrii cervicale

Comoia i edemul mduvei spinrii toracice
Comoia i edemul mduvei spinrii lombare [conus medullaris]
EXEMPLUL 4:
Diagnostic: Pacient care a suferit o fractur la vertebra cervical 4 cu luxaia corpului vertebral cervical 4/5 i o
contuzie incomplet a mduvei la nivelul C5.
Coduri:
S14.13
S14.70
S12.22
S13.14
Alt sindrom incomplet de mduv al mduvei spinrii cervicale

Leziunea funcional a mduvei spinrii, nivel cervical nespecificat
Fractura vertebrei cervicale 4
Dislocarea vertebrei cervicale C4/5
Leziuni ale nivelului funcional al mduvei spinrii
Leziunile mduvei spinrii i ale rdcinii nervilor spinali sunt dificile n mod special pentru codificatorii clinici
de a le clasifica n termenii segmentului intact cel mai de jos. Totui, documentaia ar trebui s furnizeze aceste
informaii particulare unde au fost efectuate o scanare CT i un RMN.
Codificai leziunea nivelului funcional al mduvei spinrii ca un cod adiional dup tipul leziunii mduvei.
ntotdeauna ordonai mai nti tipul leziunii mduvei spinrii, urmat de leziunea nivelului funcional al
mduvei spinrii i apoi de fractura/dislocarea, dac se aplic.
Dac nivelul funcional al leziunii mduvei spinrii nu este confirmat sau nu poate fi obinut (preferabil de la
medicul neurochirurg care trateaz), atunci codificai la categoria nespecificat n afara seciunii relevante (adic
cervical, toracic, lombar).
Nu presupunei c nivelul funcional al leziunii mduvei spinrii este la acelai nivel cu localizarea fracturii
sau dislocrii.
Leziunea nivelului funcional al mduvei spinrii nu corespunde ntotdeauna cu nivelul leziunii mduvei.
EXEMPLUL 5:
Diagnostic: Pacient care a suferit o fractur a celei de-a 4 vertebre cervicale i o leziune incomplet a mduvei
spinrii raportat la nivelul C5.
Coduri:
S14.13
S14.70
S12.22
Alt sindrom incomplet de mduv al mduvei spinrii cervicale

Fractura celei de-a patra vertebre cervicale
Codificarea fracturilor i dislocrile vertebrale
Codificai nivelul fracturii i/sau dislocarea aa cum se specific n documentaia medical. Dac este raportat o
leziune a mduvei spinrii, ntotdeauna ordonai codurile leziunii mduvei spinrii nainte de fractur sau
dislocare. Acolo unde documentaia medical nu specific clar nivelul leziunii vertebrale, codificai la localizare
nespecificat.
Dac s-a produs o dislocare a coloanei vertebrale, dar ambele localizri dislocate nu sunt date (de ex.: dislocare la
T5) codificai la nivelul confirmat i nivelul imediat sub cel confirmat (de ex.: T5/6) pentru a descrie dislocarea.
Not: Nivelul fracturii i/sau dislocrii nu corespunde ntotdeauna cu nivelul funcional al leziunii mduvei
spinrii.
EXEMPLUL 6:
Diagnostic: Fractura vertebrelor toracice 2, 3 i 4 cu dislocare la nivelele T2/3 i T3/4. Laceraie complet a
mduvei spinrii la nivelul T3.
Coduri:
S24.11
S24.70
S22.01
S22.02
S23.11
S23.12
Leziunea complet a mduvei spinrii toracice

Fractura vertebrei toracice, nivelele T1 i T2
Dislocarea vertebrelor toracice T1/T2 i T2/T3
Pentru fracturile deschise/compuse ale coloanei vertebrale, folosii codul adiional al plgii deschise (vezi, de
asemenea, ACS 1917 Plaga deschis, pag. 254). Acolo unde mai multe vertebre sunt confirmate a fi compuse,
aplicai numai un cod al plgii deschise.
253
Pentru fracturile sau dislocrile multiple, codificai fiecare nivel separat. Dac o fractur/ dislocare a aceleiai
localizri este descris ca deschis/compus, folosii codul plgii deschise 'care comunic cu o fractur'. Nu este
necesar s se aloce codul plgii deschise 'care comunic cu o dislocare'.
EXEMPLUL 7:
Diagnostic: Fracturi compuse ale vertebrelor toracice 2, 3 i 4 cu dislocare la nivelurile T2/3 i T3/4. Laceraia
complet a mduvei spinrii la nivelul T3.
Coduri:
1916
S24.11
S24.70
S22.01
S22.02
S21.81
S23.11
S23.12
Leziunea complet a mduvei spinrii toracice

Plag deschis (a oricrei pri a toracelui) care comunic cu o fractur
LEZIUNI SUPERFICIALE
Clasificare
n seciunea S00 (Leziunea traumatic superficial a capului), S10 (Leziunea traumatic superficial a gtului),
S20 (Leziunea traumatic superficial a toracelui) i S30 (Leziunea traumatic superficial a abdomenului, a
lombelor i bazinului), ierarhia pentru clasificarea leziunilor superficiale este n primul rnd bazat pe localizare
n timp ce n toate celelalte seciuni ale leziunii superficiale ierarhia se bazeaz pe tipul leziunii. Aceasta este
relevant n mod special atunci cnd se codific leziunile superficiale 'altele' i 'nespecificate'.
Folosii un cod adiional pentru a descrie orice agent infecios asociat cu o leziune superficial.
Leziunile superficiale, cum ar fi abraziunile sau contuziile, nu se codific atunci cnd sunt asociate cu mai multe
leziuni severe ale aceleiai localizri.
EXEMPLUL 1:
Diagnostic: Fractura prii de jos a humerusului, abraziunea i contuzia cotului, fractur de omoplat.
Coduri:
1917
S42.40
S42.10
Fractur a prii de jos a humerusului, parte nespecificat

Fractura omoplatului, parte nespecificat
PLGI DESCHISE
Definiie
O plag deschis este n general definit ca o plag care penetreaz pielea i comunic direct cu esuturile
subiacente. Acestea includ muctura de animal, tierea, laceraia i plaga prin nepare (cu sau fr penetraia
unui corp strin).
Clasificare
Seciunea plgii deschise pentru fiecare regiune a corpului este folosit, de asemenea, pentru a descrie plgi
deschise care comunic cu o fractur sau dislocare i leziuni unde cavitile interne ale corpului au fost penetrate
prin piele (adic plgile intracraniene, plgile intratoracice i plgile intraabdominale).
Plaga deschis ar trebui s fie codificat mpreun cu leziunea.
Consultai ACS 1918 Fractura i dislocarea, pag. 255, ACS 1919 Leziune intracranian deschis, pag. 256 i
ACS 1920 Leziune intratoracic/intraabdominal deschis, pag. 257.

Complicaiile unei plgi deschise
Dac o plag deschis este descris ca fiind complicat datorit unei infecii, unui corp strin sau datorit
vindecrii sau tratamentului ntrziate, alocai un cod pentru 'plaga deschis dup localizare', urmat de:
T89.0Complicaii ale plgii deschise
Acolo unde o plag deschis are un obiect strin i o infecie, alocai codul de la:
T89.01
Plaga deschis cu corp strin (cu sau fr infecie)
Folosii un cod adiional pentru a identifica agentul infecios.
EXEMPLUL 1:
Diagnostic: Pacientul a fost internat cu buci de geam n plaga deschis a genunchiului. Plaga a fost infectat
cu stafilococ.
Coduri:
1918
S81.0
T89.01
B95.8
Plaga deschis a genunchiului

Plag deschis cu corp strin (cu sau fr infecie)
Stafilococ, nespecificat, cauza unor boli clasificate la alte capitole
FRACTURA I DISLOCAREA
Clasificare
O fractura nedocumentat ca fiind 'deschis' este clasificat n ICD-10-AM ca fractur nchis.
Pentru fracturi/dislocri vertebrale, vezi, de asemenea ACS 1915 Leziunea mduvei spinrii, pag. 250.
Dou coduri sunt necesare pentru a codifica fracturile deschise i dislocrile deschise. Alocai nti codul pentru
fractur sau pentru dislocare, urmat de codul adecvat pentru plaga deschis care comunic cu fractura/ dislocarea.
EXEMPLUL 1:
Diagnostic: Fractur deschis a colului femural
Coduri:
S72.00
S71.81
Fractur a colului femural, parte nespecificat

Plag deschis (oricare parte a coapsei i a oldului) comunicnd cu o fractur
EXEMPLUL 2:
Diagnostic: Dislocare anterioar deschis a humerusului
Coduri:
S43.01
S41.82
Dislocare anterioar de humerus

Plag deschis (oricare parte a umrului i antebraului) comunicnd cu o dislocare
Acolo unde o fractur/ dislocare cu aceeai localizare este descris ca deschis, folosii numai codul pentru 'plag
deschis comunicnd cu o fractur'. n aceste cazuri, nu este necesar s se aloce ambele coduri de plag deschis
pentru aceeai localizare a leziunii.
EXEMPLUL 3:
Diagnostic: Fractur/ dislocare deschis a humerusului distal
Coduri:
S42.40
S41.81
S43.01
Fractura prii inferioare a humerusului, parte nespecificat

Plag deschis (oricare parte a umrului i antebraului) comunicnd cu o fractur
Dislocare anterioar a humerusului
255
Acolo unde se produc mai multe leziuni, i totui numai una este deschis, ordonai ntotdeauna codul pentru
plaga deschis imediat dup codul asociat pentru fractur sau dislocare.
Excepie:
Fracturile deschise cer dou coduri (unul pentru a descrie localizarea fracturii i altul pentru a indica
natura 'deschis' a fracturii) cu excepia urmtoarelor categorii care au al cincilea caracter pentru a
descrie felul fracturii, deschis sau nchis:
T02
T08
T10
T12
Fracturi cu localizri multiple ale corpului

Fractura coloanei vertebrale, nivel nespecificat
Fractura membrului superior, nivel nespecificat
Fractura membrului inferior, nivel nespecificat
Dislocarea fracturii
Codificai mpreun fractura i dislocarea, cu fractura ordonat prima, exceptnd cazurile n care este specificat
altminteri.
De exemplu, dislocarea fracturii tip Monteggia este clasificat ca o fractur (S52.21 Fractura epifizei proximale a
ulnei cu dislocarea capului radiusului) i dislocarea fracturii tip Lisfranc este clasificat ca o dislocare (S93.33
Dislocarea articulaiei tarsometatarsale).
1919
LEZIUNE DESCHIS INTRACRANIAN

Definiie
O leziune intracranian deschis este atunci cnd craniul sau nveliul creierului este penetrat (datorit unei
leziuni), astfel fiind expus cavitatea intracranian.
Dac o plag intracranian este documentat cu o leziune a capului, alocai nti un cod pentru leziunea
intracranian, urmat de un cod pentru plaga deschis.
EXEMPLUL 1:
Diagnostic: Plag a capului cu laceraia creierului i hemoragie intracerebral.
Coduri:
S06.23
S06.28
S01.83

Alt leziune difuz cerebral i cerebelar
Plag deschis (oricare parte a capului) comunicnd cu o leziune intracranian
Fractur deschis cu leziune intracranian
Acolo unde o fractur deschis a craniului se produce cu o leziune intracranian asociat, alocai un cod pentru
leziunea intracranian, un cod pentru fractur i codul:
S01.83
Plag deschis (oricare parte a capului) comunicnd cu o leziune intracranian
n aceste cazuri, nu alocai codul 'Plag deschis (oricare parte a capului) comunicnd cu o fractur' deoarece
natura deschis a fracturii este reflectat n codurile alocate pentru leziunea intracranian.
1920
LEZIUNE INTRATORACIC/INTRA-ABDOMINAL
Definiie
O plag deschis intratoracic sau intra-abdominal este atunci cnd cavitatea intratoracic sau intra-abdominal
este penetrat, astfel expunndu-se cavitatea.
Not: O laceraie n zona abdomenului sau toracelui nu include n mod necesar o penetraie asociat intracavitar
i, de aceea, documentaia medical ar trebui s fie citit cu atenie nainte de a codifica aceste tipuri de
leziuni.
Clasificare
Dac este descris o leziune deschis intratoracic, alocai nti un cod pentru leziunea intratoracic urmat de
codul:
S21.83
Plag deschis (oricare parte a toracelui) comunicnd cu o leziune intratoracic
EXEMPLUL 1:
Diagnostic: Plag a pieptului cauznd puncia plmnului
Coduri:
S27.38
S21.83
Alte leziuni ale plmnului i nespecificate

Plag deschis (oricare parte a toracelui) comunicnd cu o leziune intratoracic
Dac este descris o leziune deschis intra-abdominal, alocai nti un cod pentru leziunea intra-abdominal
urmat de un cod pentru plaga deschis.
EXEMPLUL 2:
Diagnostic: Dezintegrarea total a parenchimului rinichiului, laceraie splenic i laceraie a intestinului subire.
Punere n eviden a ieirii intestinului subire prin peretele abdominal.
Coduri:
S37.03
S36.02
S36.40
S31.83
Dezintegrare complet a parenchimului rinichilor

Ruperea capsulei splenice, fr dezintegrarea major a parenchimului
Leziune a intestinului subire, poriune nespecificat
Plag deschis (oricare parte a abdomenului) comunicnd cu o plag intraabdominal
Fractura deschis asociat cu leziuni intratoracice i intra-abdominale
Acolo unde o fractur deschis a trunchiului se produce cu o leziune asociat intracavitar, alocai un cod pentru
leziunea intracavitar, unul pentru fractur i urmtoarele coduri adecvate:
S21.83
S31.83
Plag deschis (oricare parte a toracelui) comunicnd cu o leziune intratoracic sau

Plag deschis (oricare parte a abdomenului) comunicnd cu o plag intra-abdominal
n aceste cazuri, nu alocai codul 'Plag deschis () comunicnd cu o fractur' din moment ce natura deschis a
fracturii este reflectat n codurile alocate pentru leziunea intracavitar.
257
1921
SCRNTIRI I NTINDERI
Clasificare
ICD-10-AM clasific scrntirile i ntinderile n dou seciuni ale regiunilor corpului:
1. Luxaie, scrntire i ntindere ale articulaiilor i ligamentelor.
2. Leziunea muchiului i tendonului.
Fii ateni cnd codificai leziunile de scrntire i ntindere ale muchilor i tendoanelor, deoarece acestea nu sunt
clasificate la seciunea ' Luxaie, scrntire i ntindere ale articulaiilor i ligamentelor '.
EXEMPLUL 1:
Diagnostic: Leziune sever de ntindere a ligamentului cruciat
Cod:
S83.50
Scrntire i ntindere a unui ligament cruciat nespecificat
EXEMPLUL 2:
Diagnostic: Scrntire a muchiului cvadriceps
Cod:
1922
S76.1
Leziune a muchiului cvadriceps i tendonului
LEZIUNI PRIN ZDROBIRE

Definiie
O leziune de zdrobire poate fi descris ca o for compresiv extern care a fost aplicat unei regiuni a corpului
pentru o perioad de timp (de obicei mai mult de 1 or) i care poate avea ca rezultat vtmarea structurii
anatomice de baz i care conduce la consecine sistemice serioase (adic, sindromul de zdrobire). n aceste cazuri
prognoza este mult mai rea dect ar fi pentru o leziune obinuit.
Clasificare
Se consider c aceast clasificare a leziunilor prin zdrobire n ICD-10-AM a fost utilizat ntr-un sens mai larg i
c aplicarea de definiii specifice creeaz o complexitate mai mare, care poate fi dificil de realizat din perspectiva
unei codificri.
Codificai leziunea de baz cnd o leziune prin zdrobire a fost documentat.
EXEMPLUL 1:
Diagnostic: Leziune prin zdrobire sever a piciorului cauznd fractura oaselor metatarsiene 2, 3 i 5. Fractura
metatarsianului 5 a fost compus.
Coduri:
S92.3
S91.81
Fractur de metatarsian
Plag deschis (orice parte a gleznei i piciorului) comunicnd cu o fractur
Sindromul de zdrobire
Adiional, codul pentru sindromul de zdrobire (T79.5 Anurie traumatic) ar trebui s fie folosit acolo unde este
documentat de ctre clinician. Un sindrom de zdrobire este definit ca:
Edemul (sic), oliguria i alte simptome ale insuficienei renale, urmnd zdrobirii unei pri a corpului, n special a
massei mari musculare, cauznd eliberarea mioglobinei.
Miller-Keane (1997). Enciclopedia & Dicionar de ngrijiri Medicale i Domenii nrudite ale Sntii, (A 6-a
ed.)
1923
CONTACTUL CU ANIMALE I PLANTE VENINOASE

Intoxicaie cu venin
Intoxicaia cu venin este efectul toxic al contactului cu o plant sau cu un animal veninos.
Contactul cu erpi
Intoxicaia cu venin datorit mucturilor de arpe
n cazurile de intoxicaie cu venin datorit mucturii de arpe, T63.0 Efectul toxic al unui contact cu venin de
arpe ar trebui s fie alocat ca un cod de diagnostic principal. Un cod pentru cauza extern ar trebui s fie alocat
de la categoria X20.0 Contact cu erpi veninoi.
Categoria X20.0 Contact cu erpi veninoi ar trebui s fie alocat numai acolo unde este definit dovada
contactului cu un arpe veninos. Dovada contactului cu un arpe veninos include:
identificarea formal a arpelui vinovat (ca veninos),

detectarea veninului specific al arpelui din fluidele corpului i/sau
dovada efectelor toxice ale veninului arpelui (intoxicaia cu venin) incluznd administrarea de ser
antiveninos.
Kiturile de detectare a veninului (VDKs) sunt folosite mpreun cu alte informaii (cum ar fi prezentarea clinic,
cunotine despre erpi din zona geografic, identificarea erpilor adui la spital mpreun cu pacientul) pentru a
determina ce ser antiveninos s se foloseasc dac pacientul este intoxicat semnificativ cu venin. Dac o
identificare sigur nu poate fi fcut, atunci este folosit un ser antiveninos polivalent (sau combinaia adecvat de
seruri antiveninoase monovalente aa cum sunt utilizate n Victoria i Tazmania - Australia).
Acolo unde o muctur de arpe se produce i rezult un VDK pozitiv, alocai un cod de la X20.0- n corelaie cu
veninul detectat, chiar dac intoxicaia cu venin este sau nu rezultatul mucturii.
EXEMPLUL 1:
VDK detecteaz venin de arpe maro, nu exist semne de intoxicaie cu venin i nu se administreaz nici un ser
antiveninos. Alocai codul pentru plag deschis la localizare ca diagnostic principal i codul pentru cauza
extern X20.00 Contact cu arpele maro.
Acolo unde s-a produs intoxicaia cu venin necesitnd administrare de ser antiveninos, alocai codul T63.0 Efect
toxic al unui contact cu animal veninos, venin de arpe ca diagnostic principal i un cod pentru cauza extern de
la X20.0 Contact cu arpele maro conform cu serul antiveninos specific administrat.
Acolo unde este administrat un ser antiveninos polivalent, alocai pentru cauza extern codul X20.09 Contact cu
arpe veninos, nespecificat. Excepia de la aceast regul se face acolo unde este administrat un ser antiveninos
polivalent 'exotic' pentru contactul cu erpi veninoi care nu sunt australieni i exist identificarea pozitiv a
arpelui vinovat, n care caz alocai codul X20.08 Contac cu ali erpi veninoi, specificai.
Contactul cu un arpe veninos cunoscut se poate, de asemenea, produce fr ca un ser antiveninos s fie
administrat. O asemenea situaie este numit o 'muctur uscat' i nu ar trebui s fie exclus alocarea unui cod
de la categoria X20.0 Contact cu erpi veninoi acolo unde este definit dovada c arpele a fost veninos.
Reacii alergice la veninul de arpe
Reaciile alergice se pot produce la fel ca, ori n loc de, efectele toxice ale intoxicaiei cu venin. Aceasta este cel
mai probabil s se produc n cazul persoanelor care se ocup profesional de reptile i care au dezvoltat o alergie
la venin. n aceste cazuri, un cod de la categoria T78 Efecte adverse, neclasificate altundeva ar trebui s fie alocat
pentru a descrie efectul alergic al veninului arpelui.
259

Ser antiveninos
Exist o serie de cinci seruri antiveninoase monovalente folosite n tratarea mucturilor de arpe australian (maro,
tigrat, negru, aductor de moarte, taipan), un antivenin pentru erpii de ap i o varietate de seruri antiveninoase
exotice folosite pentru a trata mucturile erpilor veninoi neaustralieni (de ex.: erpii inui n grdinile
zoologice). Un ser antiveninos polivalent este, de asemenea, disponibil, combinnd toate cele cinci seruri
antiveninoase monovalente pentru cazurile n care nu se identific grupa din care face parte arpele.
Serurile antiveninoase sunt disponibile, de asemenea, pentru petele stonefish , cpua paralizant, pianjenul
cu spate rou i pianjenul care i face pnz n horn.
Pacienii pot primi mai multe fiole de ser antivenos. Asemenea pacieni pot avea aceste fiole date ca o singur
pilul mare sau coninutul a dou fiole combinate.
Administrarea de ser antiveninos este alocat la 92182-00 [1885] Injectarea de antidot.
Efecte adverse ale serului antiveninos
Codificatorii clinici ar trebui s discute cu clinicianul pentru a clarifica orice dovad a reaciei adverse la serul
antiveninos.
Indicatorii care sugereaz efectele adverse ale serului antiveninos includ:
Semne i simptome de reacii acute alergice, cum ar fi apariia unui rash, greutate n respiraie/stridor,
urticarie, dureri abdominale, vom i/sau diaree, hipotensiune i stop cardiac;
Dovada tratamentului reaciilor acute alergice prin aplicarea injeciilor de adrenalin; antihistaminice,
corticosteroizi i perfuzii cu substane cristaloide i/sau coroidale;
Utilizarea mai multor fiole de ser antiveninos;
Istoric preexistent de alergie la venin i/sau ser antiveninos;
Demonstrarea utilizrii adrenalinei, antihistaminicelor i corticosteroizilor pentru tratamentul reaciilor

alergice acute dup administrarea de ser antiveninos.
Not: Codificatorii ar trebui s fie ateni c documentaia pentru folosirea acestor medicamente ca tratament
pentru reaciile acute alergice ar trebui s se diferenieze de folosirea lor ca premedicaie naintea
administrrii serului antivenos. Premedicaia cu adrenalin subcutanat se recomand n mod curent
naintea administrrii intravenoase a serurilor antiveninoase pentru erpii australieni. Codificatorii ar
trebui s verifice cu clinicianul dac dovada injectrii cu adrenalin a fost fcut n mod profilactic,
naintea injectrii serului antiveninos sau ca tratament pentru o reacie advers.
oc anafilactic
ocul anafilactic, cnd este documentat ca o reacie advers la administrarea de ser antiveninos, ar trebui s fie
alocat la T80.5 oc anafilactic datorit serului.
Boala serului
Boala serului, datorit depozitrii complexelor imune, este o complicaie recunoscut a administrrii de soluii
proteine strine, cum ar fi serurile antiveninoase.
Exist o rat mai mare de reacii ntrziate, specific bolii serului, atunci cnd se folosesc mai multe fiole de ser
antiveninos. Este improbabil ca aceste reacii s fie evidente n cursul episodului de spitalizare (deoarece aceasta
se produce de obicei la dou sptmni dup administrarea serului antiveninos). Boala serului ar trebui s fie
alocat la T80.6 Alte reacii serice.

Alte reacii adverse specifice la serul antiveninos
Alte reacii adverse specificate la injecia de ser antiveninos sunt alocate la T80.6 Alte reacii serice. Acolo unde
un efect advers nespecificat este documentat, codificatorii ar trebui s se consulte cu clinicianul pentru a confirma
reacia specific. n absena unei documentaii viitoare alocai T88.7 Efect advers al unui medicament,
nespecificat.
Toate cazurile de efecte adverse la serul antiveninos ar trebui s fie alocate la
Y59.3 Imunoglobuline ca un cod de cauz extern.
Contact cu erpi neveninoi
Acolo unde nu exist o dovad pozitiv a faptului c arpele a fost veninos, plaga deschis ar trebui s fie
codificat ca diagnostic principal i un cod de la W59.- Muctur sau zdrobire provocat de alte reptile ca un
cod de cauz extern. W59.0 Muctur sau zdrobire provocat de erpi neveninoi ar trebui s fie alocat numai
acolo unde s-a demonstrat c arpele a fost neveninos i acolo unde nu exist o dovad a intoxicaiei cu venin
(vezi mai sus). Acolo unde nu s-a demonstrat c arpele a fost neveninos i nu exist nici o dovad de intoxicaie
cu venin, alocai codul W59.1 Muctur sau zdrobire provocat de arpe, reptile veninoase sau neveninoase
necunoscute ca un cod de cauz extern.
Contact cu pienjeni
Intoxicaia cu venin de la mucturile pianjenului
n cazurile de intoxicaie de la muctura de pianjen, codul T63.3 Efectul toxic al unui contact cu animal
veninos, venin de pianjen ar trebui s fie alocat ca diagnostic principal. Pianjenii sunt aproape n exclusivitate
veninoi (99.9% dintre pienjeni sunt veninoi). Un cod de cauz extern de la X21.- Contact cu pianjeni
veninoi ar trebui, de asemenea, s fie alocat.
Contact cu pianjenul cu talie alb i alte arahnide care provoac necroz
Pianjenul cu talie alb i alte arahnide care provoac necroz cauzeaz formarea de pustule sau necroze ale
esutului la locul mucturii. Muli pacieni se prezint fr un istoric definit al mucturii ori fr identificarea
creaturii vinovate de muctur, dac a rmas o muctur. Deci, diagnosticul de arahnidism necrotic este unul
care trebuie considerat circumstanial n multe cazuri. Schimbrile locale (pustule tipice, eritem sau durificare
(induraie) de obicei se rezolv n cteva sptmni. Codificatorii ar trebui s clarifice i s se consulte cu
clinicianul pentru a confirma identificarea pianjenului i/sau trsturilor clinice ale contactului n toate cazurile
nainte de alocarea codului X21.2 Contact cu pianjenul cu talie alb sau ali pienjeni care produc necroz.
Contact cu pianjen neveninos
W57 Mucturi i nepturi neveninoase de insecte i alte artropode ar trebui s fie alocat numai acolo unde este
specific documentat c pianjenul a fost neveninos.
Imunoterapie profilactic
Imunoterapia cu venin este distinct de desensibilizarea la polen ori la particulele de praf de acarieni, care sunt
tipuri specifice de imunoterapie profilactic (de ex.: infuzare normal de gamaglobulin). Imunoterapia cu venin
implic mai degrab injectarea de cantiti mici, dar cresctoare, de venin dect de anticorpi.
n cazurile n care se face o internare pentru imunoterapie profilactic n vederea desensibilizrii la veninul
albinei, viespii i furnicii, alocai Z51.6 Desensibilizarea fa de un alergen ca diagnostic principal i 92179-00
[1885] Imunizarea pentru alergii ca un cod de procedur.1
11
Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Leziuni Traumatice, Otrviri i alte Consecine ale Cauzelor Externe.
261
Cauzele externe ale morbiditii
20
CAUZELE EXTERNE ALE MORBIDITII
2001
FOLOSIREA CODULUI CAUZEI EXTERNE I ORDONARE

Codurile U50Y98 nu urmeaz a fi folosite ca diagnostic principal. Ele sunt destinate pentru a fi folosite drept
coduri adiionale n vederea identificrii cauzei externe a afeciunilor clasificate la Capitolul XIX Leziuni
traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe i pot fi folosite i drept coduri adiionale cu afeciunile
clasificate la oricare alt capitol dar avnd cauz extern.
Un cod de cauz extern trebuie s fie folosit cu coduri de la S00T98 i Z04.1Z04.5 i pentru complicaiile i
reaciile anormale care sunt clasificate nafara Capitolului de Leziuni (S00T98).
Mai mult de un cod pentru cauza extern poate fi alocat dac cele adiionale sunt necesare pentru a traduce
complet constatarea diagnostic. Codurile pentru cauzele externe ar trebui s fie ordonate direct dup codul
(codurile) de diagnostic de care ele sunt legate. Codurile cauzelor externe multiple ar trebui s fie alocate cu
atenie pentru a se asigura c aceste coduri de diagnostic semnificative nu sunt ndeprtate pentru a nregistra
coduri extra ale cauzelor externe (vezi mai jos pentru codurile care nu necesit un cod de cauz extern)
Vezi categoria Y92 Locul producerii i blocul U50U73 Activitatea din Lista Tabelar a Bolilor pentru regulile
care privesc codurile adiionale necesare mpreun cu codurile pentru anumite cauze externe.
Coduri care nu necesit un cod al cauzei externe
Un ir de afeciuni care sunt provocate de evenimente externe sunt reprezentate de anumite coduri din cadrul
Capitolelor IXVIII. Unele din aceste coduri nu necesit un cod de cauz extern pentru a fi alocat (vezi lista de
mai jos). Codul cauzei externe nu este necesar deoarece informaiile privind cauza extern sunt cuprinse n codul
de diagnsotic i de aceea, adugarea unui cod de cauz extern nu aduce nici o alt informaie.
COD
L23.0
L23.1
L23.2
L23.4
L23.5
L23.6
L23.7
L24.0
L24.1
L24.2
L24.3
L24.5
L24.6
L24.7
L24.8
L25.0
L25.2
L25.3
L25.4
L25.5
L25.8
L55.0
L55.1
L55.2
L55.8
L55.9
DESCRIERE
Dermita alergic de contact datorit metalelor
Dermita alergic de contact datorit adezivelor
Dermita alergic de contact datorit cosmeticelor
Dermita alergic de contact datorit vopselelor
Dermita alergic de contact datorit altor produse chimice
Dermita alergic de contact datorit alimentelor n contact cu pielea
Dermita alergic de contact datorit plantelor, exceptnd alimentele
Dermatita iritant de contact datorit detergenilor
Dermatita iritant de contact datorit uleiurilor i grsimilor
Dermatita iritant de contact datorit solvenilor
Dermatita iritant de contact datorit cosmeticelor
Dermatita iritant de contact datorit altor produse chimice
Dermatita iritant de contact datorit alimentelor n contact cu pielea
Dermatita iritant de contact datorit plantelor, exceptnd alimentele
Dermatita iritant de contact, datorit altor ageni
Dermatita de contact, nespecificat, datorit cosmeticelor
Dermatita de contact, nespecificat, datorit vopselelor
Dermatita de contact, nespecificat, datorit altor produse chimice
Dermatita de contact, nespecificat, datorit alimentelor n contact cu pielea
Dermatita de contact, nespecificat, datorit plantelor, exceptnd alimentele
Dermatita de contact, nespecificat, datorit altor ageni
Eritem provocat de arsura de soare
Arsur de soare, profunzime parial
Arsur de soare, profunzime total
Alte arsuri de soare
Arsur de soare, nespecificat
265
COD
L56.2
L56.3
L56.4
L56.8
L56.9
L57.0
L57.1
L57.2
L57.3
L57.4
L57.5
L57.8
L57.9
O34.2
O86.0
O90.0
O90.1
O90.2
P04.0
P04.2
P04.3
P04.6
P04.8
P10.0
P10.1
P10.2
P10.3
P10.4
P10.8
P10.9
P11.0
P11.1
P11.2
P11.3
P11.4
P11.5
P11.9
P12.0
P12.1
P12.2
P12.3
P12.4
P12.8
P12.9
P13.0
P13.1
P13.2
P13.3
P13.4
P13.8
P13.9
P14.0
P14.1
P14.2
P14.3
P14.8
DESCRIERE
Dermatita de fotocontact[dermatita de breloc]
Urticaria solar
Erupia polimorf la lumin
Alte modificri acute specificate ale pielii datorite razelor ultraviolete
Modificri acute ale pielii datorite razelor ultraviolete, nespecificate
Cheratoza actinic
Actinoreticuloz
Piele romboidal (ceaf romboidal)
Poikilodermia Civatte
Piele lax senil
Granulom actinic
Alte modificri ale pielii datorite unei expuneri cronice la raze neionizate
Modificri ale pielii datorite unei expuneri cronice la raze neionizate, nespecificate
ngrijiri acordate mamei pentru o cicatrice uterin datorit unei intervenii chirurgicale anterioare
Infecia unei plgi chirurgicale de origine obstetrical
Ruptura unei suturi de cezarian
Ruptura unei suturi obstetricale la nivelul perineului
Hematomul la nivelul unei plgi obstetricale
Ft i nou-nscut afectai de o anestezie i analgezie la mam, n cursul sarcinii, travaliului i naterii
Ft i nou-nscut afectai de tabagismul mamei
Ft i nou-nscut afectai de alcoolismul mamei
Ft i nou-nscut afectai de expunerea mamei la substane chimice din mediu
Ft i nou-nscut afectai de un efect nociv matern, nespecificat
Hemoragia subdural datorit traumatismului la natere
Hemoragia cerebral datorit traumatismului la natere
Hemoragia intraventricular datorit traumatismului la natere
Hemoragia subarahnoidian datorit traumatismului la natere
Ruptura tentonium cerebellum datorit traumatismului la natere
Alte rupturi i hemoragii intracraniene datorit traumatismului la natere
Ruptur i hemoragia intracranian nespecificat datorit traumatismului la natere
Edem cerebral datorit traumatismului la natere
Alte leziuni cerebrale specificate, datorit traumatismului la natere
Leziunea cerebral specificat, datorit traumatismului la natere
Leziunea nervului facial datorit traumatismului la natere
Leziunea altor nervi cranieni datorit traumatismului la natere
Leziunea coloanei vertebrale i a mduvei spinrii datorit traumatismului la natere
Leziunea sistemului nervos central datorit traumatismului la natere, nespecificat
Cefalohematom datorit traumatismului la natere
Hematom n coc datorit traumatismului la natere
Hemoragia epicranian subaponevrotic datorit traumatismului la natere
Distrugerea pielii proase a scalpului datorit traumatismului la natere
Leziunea pielii proase a scalpului legat de monitorizare
Alte leziuni ale pielii proase a scalpului datorit traumatismului la natere
Leziunea pielii proase a scalpului datorit traumatismului la natere, nespecificat
Fractura craniului datorit traumatismului la natere
Alte leziuni ale craniului datorit traumatismului la natere
Leziunea femurului datorit traumatismului la natere
Leziunea altor oase lungi datorit traumatismului la natere
Fractura claviculei datorit traumatismului la natere
Leziunea scheletului cu alte localizri datorit traumatismului la natere
Leziunea scheletului datorit traumatismului la natere, nespecificat
Paralizia Duchenne-Erb datorit traumatismului la natere
Paralizia Dejerine-Klumpke datorit traumatismului la natere
Paralizia nervului frenic datorit traumatismului la natere
Alte leziuni ale plexului brahial datorit traumatismului la natere
Leziunea sistemului nervos periferic cu alte localizri, datorit traumatismului la natere
COD
P14.9
P15.0
P15.1
P15.2
P15.3
P15.4
P15.5
P15.6
P15.8
P15.9
DESCRIERE
Leziunea sistemului nervos periferic cu alte localizri, datorit traumatismului la natere,
nespecificat
Traumatismul ficatului la natere
Traumatism splinei la natere
Leziunea sterno-cleido-mastoidianului datorit traumatismului la natere
Leziunea ochiului datorit traumatismului la natere
Leziunea facial datorit traumatismului la natere
Leziunea organelor genitale externe datorit traumatismului la natere
Adipo-necroza subcutanat datorit traumatismului la natere
Alte traumatisme la natere specificate
Traumatism la natere, nespecificat
Not: Sunt anumite circumstane n care nu este obligatoriu s se aloce un cod de cauz extern n plus fa de un
cod de la capitolul de leziuni (S00T99). (Consultai autoritile sanitare statale/teritoriale pentru
clarificri).
2004
REACII ALERGICE NESPECIFICATE ALTMINTERI

Reacia alergic nespecificat altundeva se codific la T78.4 Alergie, nespecificat. Dac agentul cauzativ este
necunoscut, codul pentru cauza extern privind Reacia alergic nespecificat altundeva ar trebui s fie X59
Expunere la un factor nespecificat.
2005
OTRVIRI I LEZIUNI INDICAREA INTENIEI

Exist un numr de categorii n cadrul clasificrii codurilor pentru cauza extern care permit diferenierea dintre
otrviri i leziuni avndu-se n vedere dac ele au fost accidentale; sinucigae sau auto-cauzate; omucidere sau
leziuni cauzate special de alte persoane sau nedeterminate.
Not: Nu presupunei intenia. Intenia trebuie s fie documentat n foaia clinic de ctre clinician.
X40X49 Intoxicaii accidentale prin expunere la substane nocive
Nota 'include' de la nceputul acestui bloc din Lista tabelar a bolilor specific:
supradoz accidental de medicament

medicament greit dat sau luat din greeal
medicament luat din inadverten
accidente n folosirea drogurilor, medicamentelor i substanelor biologice n procedurile medicale
i chirurgicale.
X60X84 Leziuni auto-provocate

Aceste categorii sunt pentru a fi folosite cu leziuni i otrviri specificate ca:
otrvire sau leziune auto cauzat.

sinucidere (ncercare)
Not: Leziunile auto-cauzate fr o intenie declarat sau implicat ar trebui s primeasc un cod de la blocul
Y10Y34 Evenimente cu intenie nedeterminat.
X85Y09 Agresiunea
Aceste categorii sunt pentru a fi folosite cu leziunile i otrvirile specificate ca:
omucidere
leziuni cauzate de o alt persoan cu intenia de a leza sau ucide, prin orice mijloace.
Y10Y34 Evenimente cu intenie nedeterminat

Codurile de la aceast categorie sunt desemnate pentru folosire atunci cnd intenia nu este specificat
sau nu poate fi determinat. Adic, leziunile nu sunt specificate ca accidentale (neintenionate), autocauzate cu intenia de auto-vtmare sau agresiune.
267
2008
AUTOR AL AGRESIUNII, ABUZULUI I NEGLIJENEI

n cazurile de agresiune, leziunea(ile) ar trebui s fie codificat(e) ca diagnostic principal. Un cod de cauz
extern de la categoriile X85Y09 Agresiune, ar trebui s fie alocat independent de mecanismul leziunii (de ex.:
njunghiere, btaie, arsur).
Urmtoarele subcategorii pentru clasificarea autorului sunt folosite la nivelul celui de-al cincilea caracter pentru
codurile X85Y09.
.0
.1
.2
.3
.4
.5
.6
.7
.8
.9
So/soie sau partner domestic

Printe
Alt membru al familiei
ngrijitor
Cunotin sau prieten
Autoriti oficiale
Persoan necunoscut victimei
Persoane multiple necunoscute victimei
Alte persoane specificate
Persoan nespecificat
Not: Al patrulea caracter '0' este necesar pentru categoriile X85X91, X93, X96X98, Y00Y02 i Y04Y09.
Al cincilea caracter este listat ierarhic avnd n vedere relaia dintre autor i victim. Alocai al cincilea caracter
care indic cea mai apropiat legtur dintre autor i victim (adic, numrul cel mai ridicat din list).
EXEMPLUL 1:
Fiica unui vecin este pltit s stea cu copilul. Ea maltrateaz copilul; relaia predominant fa de copil este
aceea de baby-sitter. Alocai al cincilea caracter .3 ngrijitor.
Relaii de familie
O relaie de familie dintre victim i autor va nltura ntotdeauna o relaie nefamilial.
EXEMPLUL 2:
Vrul victimei este pltit s stea cu copilul. El/ea maltrateaz copilul; relaia predominant fa de copil este
aceea a unei rude (vr). Alocai al cincilea caracter .2 Alt membru al familiei mai degrab dect .3 ngrijitor.
Partenerul printelui coabitare i necoabitare
n cazurile n care autorul agresiunii, abuzului sau neglijenei a fost gsit a fi partenerul printelui, alocai al
cincilea caracter .1 Printe numai cnd autorul agresiunii locuiete n aceeai gospodrie cu victima (coabitare).
n cazurile n care partenerul printelui are alt adresa permanent dect victima (necoabitare), alocai al cincilea
caracter .4 Cunotin sau prieten.
Acolo unde documentaia nu este adecvat pentru a determina situaia rezidenial a autorului, identificat ca
partenerul printelui, iar alte informaii nu sunt disponibile, alocai al cincilea caracter .1 Printe (adic n mod
normal este coabitarea cu partenerul printelui).
Autoritile oficiale
Autoritile oficiale sunt oricare dintre persoanele considerate a avea autoritate asupra altei perosane, care, fiind
n exerciiul funciunii, agreseaz, neglijeaz sau abuzeaz de acea persoan. Aceast categorie include, dar nu se
limiteaz la poliie, personal militar, grzi de securitate i personal de serviciu corecional. Alocai subcategoria de
la nivelul celui de-al cincilea caracter .5 Autoriti oficiale, numai atunci cnd autorul agresiunii are o poziie de
autoritate fa de victim n momentul agresiunii.
Agresori multipli
Cnd agresorii multipli sunt cunoscui victimei, autorul agresiunii care are relaia cea mai apropiat de victim ar
trebui s fie codificat indiferent de cine provoac cea mai mare vtmare. Dac nu este disponibil nici o
informaie pentru sprijinirea alocrii unui cod individual, alocai .7 Agresori multipli.
Cnd toi agresorii multipli nu sunt cunoscui victimei, alocai .7 Agresori multipli. Acolo unde agrresorii multipli
au fost documentai individual, codificatorii ar trebui s aloce subcategoria pentru agresorul care are legtura cea
mai apropiat cu victima.
EXEMPLUL 3:
Mama i partenerul ei cu care nu coabiteaz agreseaz cu pumnii pe fiul ei. Alocai codul adecvat leziunii i
Y04.01 Agresiune prin fora corpului, printe, plus coduri adecvate pentru locul producerii i pentru activitate.
EXEMPLUL 4:
Persoan agresat, cu fora corpului, de ctre un coleg de munc i alt persoan, necunoscut victimei. Alocarea
codului ar trebui s reflecte relaia dintre victim i agresorul cunoscut. Alocai Y04.04 Agresiune prin fora
corpului, cunotin sau prieten, plus coduri adecvate pentru locul producerii i pentru activitate.1
Extras din NCCH ICD-10-AM, iulie 2002, Cauzele externe ale morbiditii.
269
Factori influennd starea de sntate i contactul cu serviciile de sntate
21
FACTORI INFLUENND STAREA DE SNTATE I

CONTACTUL CU SERVICIILE DE SNTATE
2103
INTERNARE PENTRU CONVALESCEN/POST NGRIJIRI

Cnd un pacient este transferat de la un spital la altul cu un diagnostic de 'convalescen postoperatorie' i este
clar c pacientul nc primete un tratament activ, alocai pentru diagnostic principal codul Z48.8 Alte ngrijiri
dup o intervenie chirurgical. Afeciunea care a necesitat intervenia chirurgical ar trebui s primeasc un cod
de diagnostic adiional.
EXEMPLUL 1:
Diagnostic: Un pacient care a avut un anevrism cerebral clipat la Spitalul A este transferat la Spitalul B i
rmne n Spitalul B pentru 21 de zile.
Coduri:
Z48.8
I67.1
Alte ngrijiri dup o intervenie chirurgical

Anevrism cerebral, fr ruptur
Cnd singurul tratament este 'ngrijiri generale', alocai ca diagnostic principal un cod de la categoria Z54.Convalescen.
Dac ngrijirile dup boal urmeaz tratamentul medical (n comparaie cu cel chirurgical) al unei afeciuni,
alocai codul pentru afeciune ca un diagnostic adiional.
Dac documentaia indic motive sociale care s mpiedice externarea pacientului acas de la Spitalul A i prin
aceasta prilejuind transferul la Spitalul B, vezi ACS 2107 ngrijiri transferate altei persoane, pag. 276, pentru
instruciuni.
2104
REABILITARE
Pacienii internai n mod special pentru reabilitare ar trebui s primeasc codul adecvat Z ((Z50.- ngrijiri
implicnd proceduri de reabilitare) ca un cod de diagnostic principal cu excepia Z50.2 Reabilitarea alcoolicilor
i Z50.3 Reabilitarea drogailor vezi ACS 0525 Reeducare i dezintoxicarea de substane, pag. 112).
Cnd sunt efectuate proceduri multiple de reeducare, Z50.9 ngrijiri implicnd o procedur de reabilitare,
nespecificat ar trebui s fie alocat nespecificat din moment ce detaliile privind procedurile specifice de reeducare
vor fi indicate de ctre codurile procedurilor.
Afeciunea care duce la reeducarea pacientului ntr-o unitate de reeducare ar trebui s fie alocat ca un diagnostic
adiional.
Dac att reeducarea ct i ngrijirile pentru convalescen au fost acordate, codul adecvat de reeducare Z ar trebui
s fie ordonat mai nti, apoi codul de convalescen. Codurile multiple Z pot fi folosite, acolo unde ele ntrunesc
criteriile pentru diagnsotice adiionale aa cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale.
n general, afeciunile urmeaz s fie codificate n urmtoarea ordine:
1. Diagnostic principal, Z50.- ngrijiri implicnd proceduri de reabilitare.
2. Afeciunea medical care necesit reeducarea.
3. Diagnostice adiionale aa cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale.
4. Coduri pentru proceduri de reeducare.
Not : Urmai ghidurile privind morbiditatea dac un cod al cauzei externe este necesar n cazurile de leziuni.
273
EXEMPLUL 1: ACCIDENT CEREBRAL

Diagnostic: Pacient transferat la un spital de reeducare pentru reeducarea dup un infarct cerebral care s-a
produs cu o sptmn n urm. Deficiturile curente includ hemiplegia, afazia i incontinena
urinar.
Coduri:
Z50.ngrijiri implicnd proceduri de reabilitare

I63.9
Infarctul cerebral, nespecificat
G81.Hemiplegia
R47.0
Disfazia i afazia
R32
Incontinen urinar nespecificat
Diagnostice adiionale aa cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale
Codurile procedurii de reeducare
Diagnostic: Reeducare pentru hemiplegia dup un accident cerebral care s-a produs cu 3 ani n urm
Coduri:

G81.9
Hemiplegia, nespecificat
I69.4
Sechelele accidentului cerebral, nespecificate ca hemoragie sau infarct
Pentru alte informaii privind alocarea codurilor n cazurile de accident vascular, mai ales n legtur cu
deficiturile reziduale, v rugm s v referii la ACS 0604 Accident cerebral, pag. 117.
EXEMPLUL 2: NLOCUIREA ARTICULAIEI
Diagnostic: Pacient internat pentru reeducare ca urmare a nlocuirii oldului din cauza osteoartritei oldului de
lung durat.
Coduri:

M16.1
Alt coxartroz primar
Z96.64
Prezena implantului de old
EXEMPLUL 3: LEZIUNEA CAPULUI

Diagnostic: Pacient internat pentru reeducare ca urmare a unei hemoragii cerebrale provocat de un accident cu
vehicul cu motor.
Coduri:

S06.23
EXEMPLUL 4: FRACTUR
Diagnostic: Pacient internat pentru reeducare ca urmare a unui tratament iniial pentru femurul fracturat (cdere
de pe balcon).
Coduri:

S72.3
Fractura colului femural
Not: Un cod adiional de la Z96.6 Prezena de implante de articulaie ortopedic poate fi alocat acolo unde se
cunoate c un implant ortopedic a fost folosit n tratamentul fracturii.
EXEMPLUL 5: AMPUTAIA
Diagnostic: Pacient internat pentru reeducare ca urmare a amputaiei sub genunchi ca rezultat al angiopatiei
periferice diabetice.
Coduri:

E10.51
Diabet mellitus tip I cu angiopatie periferic, fr gangren
I79.2*
Angiopatie periferic n bolile clasificate altundeva
Z89.5
Absena dobndit a piciorului la sau sub genunchi
EXEMPLUL 6: INTERVENIE CHIRURGICAL SPINAL

Diagnostic: Pacient internat pentru reeducare ca urmare a laminectomiei pentru prolaps de disc L5/S1.
Coduri:

M51.2
Alt deplasare a unui disc intervetebral specificat
EXEMPLUL 7: LEZIUNEA TRAUMATIC A MDUVEI SPINRII

Diagnostic: Pacient transferat pentru reeducare dintr-un spital de boli acute ca urmare a unui accident de
biciclet cu motor n care a suferit o fractur a celei de-a patra vertebre cervicale cu dislocarea a 4/5
din corpul vertebral cervical i contuzia mduvei spinrii la acelai nivel.
Coduri:

S14.10
Leziunea mduvei spinrii cervicale, nespecificat
S14.70
S12.22
Fractura celei de-a patra vertebre cervicale
S13.14
Dislocarea vertebrei cervicale C4/5
Diagnostic: Pacient internat pentru continuarea reabilitrii pentru leziunea spinal de mai sus, 9 luni dup
accident. Pacientul are paraplegie incomplet la nivelul C4.
Coduri:

G82.26
Paraplegia, nespecificat, incomplet, cronic
EXEMPLUL 8: REABILITARE CARDIAC

Diagnostic: Pacient internat pentru reabilitare ca urmare a grefelor de bypass pe artera coronarian n urm cu 5
zile pentru boala arterei coronariene.
Coduri:

I25.1Boala de inim aterosclerotic
Z95.1
Prezena grefei bypass aortocoronarian
EXEMPLUL 9: ALTE AFECIUNI MEDICALE

Diagnostic: Pacient cu boala Parkinson internat pentru reabilitare general i ntrire.
Coduri:

G20
Boala Parkinson
275
2105
PACIENI SPITALIZAI CARE PRIMESC NGRIJIRI PE TERMEN LUNG/TIP CAS

DE SNTATE
Din cauza lipsei unor case de sntate i altor tipuri de servicii pentru sprijin n unele zone, pacienii pot fi
internai n spitale ca rezideni pe termen lung sau pot fi internai n uniti tip case de sntate. Aceste internri se
pot face direct de acas (sau din alt parte) fr a fi nevoie de ngrijiri acute sau ca un episod de ngrijiri ntr-un tip
de unitate unde pacientul nu mai primete ngrijiri acute. (Referii-v la (Comitetul Naional pentru Datele de
Sntate. (2001). Dicionarul Naional de Date de Sntate, Versiunea 10, AIHW) pentru definiiile 'Tipul de
ngrijiri' i 'ngrijiri acute').
n asemenea cazuri, un cod de la categoria Z75.- Probleme legate de unitile medicale i alte ngrijiri de sntate
ar trebui s fie alocat ca diagnostic principal. Orice afeciuni care apar ulterior n timpul episodului de ngrijiri ar
trebui s fie codificate ca diagnostice adiionale (conform ACS 0002 Diagnostice adiionale).
Cnd pacienii sunt internai pentru tratamentul unei probleme acute i apoi rmn n spital ca rezideni pe termen
lung sau ca un tip de pacieni din casele de sntate, iar tipul episodului de ngrijiri NU este schimbat, atunci ar
trebui s fie codificat afeciunea acut ca diagnostic principal i un cod Z75.- alocat ca diagnostic adiional.
2107
NGRIJIRI TRANSFERATE ALTEI PERSOANE

Termenul 'ngrijiri transferate altei persoane' se refer la internarea pacienilor ntr-un spital i care, pe o perioad
definit de timp, nu au un ngrijitor disponibil pentru acas. Este foarte obinuit ca perioada de ngrijiri s i
permit ngrijitorului(lor) s 'poat avea i alt activitate' de la rolul de ngrijitor.
Codul pentru diagnosticul principal cel mai mult folosit pentru ngrijirile de acest fel este Z75.5 ngrijiri
dispensate pentru a ajuta familiile n timpul vacanelor, dar Z74.2 Necesitatea pentru asisten acordat acas i
nici un alt membru al gospodriei nu poate s acorde ngrijiri este de asemenea potrivit.
Chiar dac pacienii vor primi probabil ngrijiri pentru afeciunea(le) lor ct timp sunt n spital, este important ca
aceste afeciuni s nu fie ordonate ca diagnostic principal din moment ce ele nu au ocazionat internarea pacienilor
n spital. Deseori aceti pacieni au boli cronice, cum ar fi limitarea cronic a funciilor respiratorii, ce poate fi
monitorizat de ctre o persoan care ngrijete acas.
Dac un pacient a fost transferat de la spitalul A la spitalul B deoarece condiiile sociale au mpiedicat externarea
acas, diagnosticul principal (de la spitalul B), este motivul social care a produs transferul cu un cod de diagnostic
adiional Z54.- Convalescen.
2108
EVALUARE
Cnd pacienii sunt internai ntr-o unitate alta dect pentru boli acute n vederea evalurii, motivul pentru
evaluare ar trebui s fie diagnosticul principal.
2111
SCREENING PENTRU TULBURRI SPECIFICE

Definiie
Screening este testarea sau examinarea pentru boal sau pentru precursorii bolii la indivizi asimptomatici astfel
nct depistarea timpurie i tratamentul s poat fi acordate celor care se dovedesc a fi pozitivi la boal.
Clasificare
Codurile de la categoriile Z11.-, Z12.- i Z13.- Examinare special screening pentru ar trebui s fie alocate ca
diagnostic principal cnd un pacient este examinat (de ex.: endoscopie) pentru o anumit boal sau tulburare,
atunci cnd boala pentru care pacientul a fost examinat nu a fost depistat sau nu a fost niciodat depistat.
Alocai un cod pentru boal ca diagnostic principal dac boala pentru care el este examinat este depistat n timpul
episodului de ngrijiri. Un cod de la Z11.-, Z12.- sau Z13.- nu este necesar.
Z12.- Examinare special screening pentru neoplasme nu ar fi alocat n urmtoarele circumstane:
examinare de control pentru un istoric anterior de neoplasm (Z08.- Examinare de control dup tratamentul
neoplasmului malign), sau
cnd un simptom sau semn este motivul pentru examinare (codificat la simptomul/semnul).
(Vezi de asemenea ACS 2112 Istoric personal, pag. 277 i ACS 2113 Examinri de control pentru tulburri
specifice, pag. 277)
EXEMPLUL 1:
Diagnostic: Pacient internat pentru colonoscopie datorit antecedentelor familiale de cancer de colon.
Colonoscopia nu a gsit nici o anormalitate.
Coduri: Z12.1
Examinare special screening pentru neoplasmul tractului intestinal
Z80.0
Istoric familial de neoplasm malign la organele digestive
32090-00 [905] Colonoscopie cu fibr optic la caecum
2112
ISTORIC PERSONAL
Codurile de la categoriile Z85Z87 Pentru istoric personal de neoplasm malign sau alte boli sau afeciuni, nu ar
trebui s fie ordonate niciodat ca diagnostic principal. (Vezi de asemenea ACS 0236 Codificarea i ordonarea
neoplasmului, pag. 73).
Aceste coduri ar fi alocate numai ca diagnostice adiionale acolo unde afeciunea este rezolvat complet i totui
istoricul este relevant n mod direct pentru episodul curent de ngrijiri. (Vezi de asemenea ACS 2111 Screening
pentru tulburri specifice, pag. 276 i ACS 2113 Examinri de control pentru tulburri specifice, pag. 277).
2113
EXAMINRI DISPENSARIZATE PENTRU TULBURRI SPECIFICE

(Vezi, de asemenea, ACS 2111 Screening pentru tulburri specifice, pag. 276).
Codurile de la categoria Z08 Examinare de control dup tratamentul unor tumori maligne sau Z09 Examinare de
control dup tratament pentru alte afeciuni dect tumorile ar trebui s fie alocate ca diagnostic principal cnd
pacientul este internat pentru controlul unei afeciuni i nici o afeciune rezidual sau recurent nu sunt gsite.
Not: Acest standard exclude cazurile cnd pacienii sunt internai pentru continuarea tratamentului unui
neoplasm, de exemplu excizia larg a unei leziuni excizate (vezi ACS 0236 Codificarea i ordonarea
neoplasmului, pag. 73).
Codul adecvat care descrie tipul tratamentului anterior de la categoria Z08 sau Z09 ar trebui s fie alocat ca
diagnostic principal. nregistrai ca diagnostic adiional codul adecvat de la categoriile Z85Z87 pentru istoricul
personal.
277
EXEMPLUL 1:
Pacient internat pentru controlul cancerului vezicii urinare (tratat anterior prin terapie cu radiaii). Trabecularea
vezicii urinare a fost observat dar fr recurena malignitii.
Z08.1
N32.8
Z85.5
Examinare de control dup radioterapie pentru neoplasm malign

Alte tulburri specificate ale vezicii urinare
Istoric personal de neoplasm malign al tractului urinar
EXEMPLUL 2:
Pacient internat pentru controlul ulcerelor gastrice (tratat medicamentos). Endoscopia relev ulcerele vindecate,
dar fr nici o dovad a ulceraiilor active.
Z09.8
Z87.11
Examinare de control dup alt tratament pentru alte afeciuni

Istoric personal de boala ulceroas peptic
Dac afeciunea a fost recurent sau este prezent o afeciune rezidual, codificai afeciunea ca diagnostic
principal. (Vezi de asemenea ACS 0046 Selecia diagnosticului pentru endoscopie aceeai zi, pag. 10).
EXEMPLUL 3:
Carcinom de vezic urinar gsit la control prin cistoscopie.
C67.9
Neoplasm malignan al vezicii urinare, nespecificat
M8010/3 Carcinom nespecificat altminteri
Z08.9
Examinare de control dup tratament nespecificat pentru neoplasm malign1
Extras din NCCH ICD-10-AM, iulie 2002, Factori Care Influeneaz Starea de Sntate i Contactul cu Serviciile de
Sntate.
Apendix A Clasificarea clinic i grupuri de codificare
APENDIX A
CLASIFICAREA CLINIC I GRUPURI DE CODIFICARE
ANESTEZIA
Dr S Germann
Ms K Gins
Dr M King
Ms R Quinn
Dr W Shearer
Ms L Ward
Dr A Weeks
Flinders Medical Centre, Adelaide

Royal North Shore Hospital, Sydney
St Vincent's Public Hospital, Sydney
Sydney Pain Management Centre, Sydney
Monash Hospital, Melbourne
Royal Adelaide Hospital, Adelaide
The Alfred Hospital, Melbourne
ARSURI
Mrs R Carroll
Mrs L Donnelly
Dr A Holland
Mr R Judson
Dr F Wood

The Children's Hospital at Westmead, Sydney
Royal Melbourne Hospital, Melbourne
Consultant Plastic Surgeon/Burns, Perth (Convenor)
CARDIOVASCULAR
Ms M Dixon
Mrs L Donnelly
Dr L Grigg
A/Prof J Harris
Prof R Lord
Prof P Phillips
Dr J Quinn
Dr G Sholler
Ms C Stoddard
Dr P Thompson
Victoria House Private Hospital, Melbourne

Royal Melbourne Hospital, Melbourne (Convenor)
University of Sydney, Sydney
St Vincent's Hospital, Sydney
Princess Alexandra Hospital, Brisbane
Sir Charles Gairdner Hospital, Perth
NGRIJIRI CRITICE
Dr W Butt
Dr R Herkes
Prof K Hillman
Dr A Holt
Ms T Letizia
Prof S McKinley
Dr A Vedig
Ms L Ward
Dr C Wright
Royal Children's Hospital, Melbourne (Convenor)

Royal Prince Alfred Hospital, Sydney
Liverpool Health Service, Sydney
The Northern Hospital, Melbourne
Monash Medical Centre, Melbourne
DERMATOLOGIE
Mr P Beckhor
Dr L Hales
Dr R Kelly
Ms J Knights
Royal Children's Hospital, Melbourne

Specialist Skin Centre, Mildura (VIC)
Melbourne
St John of God Healthcare Network, Perth
281
ENDOCRINOLOGIE
Prof R Griffiths
Dr W Johnson
Ms M Lau
Dr G B Senator
Ms J Vanderlinde
Prof T Welborn
Dr J Williams

Cabrini Medical Centre, Melbourne
Allamanda Medical Centre, Southport (QLD) (Convenor)
Austin & Repatriation Medical Centre, Melbourne
International Diabetes Institute, Melbourne
URECHE, NAS, GUR I GT (ENMT)

Miss C Bancroft
Ms S Benz
A/Prof R G Berkowitz
Dr R Jones
Mr J T Kennedy
Ms J Pollard
A/Prof A Smith
Southern Healthcare Network, Melbourne

Lyell McEwin Health Service, Adelaide
Oral & Maxillofacial Surgeon, Adelaide
ENT, Head & Neck Clinic, Melbourne (Convenor)
University of Melbourne, Melbourne
GASTROENTEROLOGIE/HEPATOBILIAR
Prof E L Bokey
Prof P Chapuis
A/Prof J M Duggan
Prof D Fletcher
Ms A M Gordon
Ms M Lau
Mr P Nottle
Dr C Worthley
Concord Repatriation General Hospital, Sydney

Concord Repatriation General Hospital, Sydney
Princeton Medical Centre, Newcastle (NSW)
Fremantle Hospital, Perth
John Hunter Hospital, Newcastle (NSW)
GERIATRIE I REABILITARE
Dr J Corry
Prof H Dickson
Dr T Finnegan
Ms K Holcombe
Dr B Katz
Mrs T Mulukin
Ms C Nall
Mr G Pearce
Rehabilitation & Pain Management, Canberra

Royal North Shore Hospital, Sydney (Convenor)
Mt Waverley, Victoria
Malvern, Melbourne
Lady Davidson Hospital, Sydney
Carlingford, Sydney
IMUNOLOGIE, REUMATOLOGIE & BOLI INFECIOASE

Dr D Fisher
Ms K Holcombe
Dr P Jones
Ms C Langley
Ms G Smith
Dr D Spencer
Royal Darwin Hospital, Darwin (Convenor)

Mt Waverley, Melbourne
Prince Henry Hospital, Sydney
Women's & Children's Hospital, Adelaide
Specialist Medical Centre, Sydney
LEZIUNI
Dr R Ashby
Ms J Burgoyne
A/Prof M Cleary
A/Prof J E Harrison
A/Prof J Hart
Dr T Joseph
Prof J Ozanne-Smith
Dr J Vinen
Ms L Williams
Royal Brisbane Hospital, Brisbane

Alice Springs Hospital, Alice Springs (NT)
The Prince Charles Hospital, Brisbane (Convenor)
Research Centre for Injury Studies, Australian Institute of Health &
Welfare, Adelaide
Orthopaedic Surgeon, Melbourne
Monash University, Melbourne
South Western Sydney Area Health, Sydney
SNTATE MENTAL, MEDICAMENTE & ALCOOL

Mr A Bennett
A/ Prof D Ben-Tovim
Dr L O'Brien
Prof P Burgess
Mr D Casey
Dr P Cotton
Dr R Elzinga
Prof B Emmerson
Ms K Mason
Ms J Nursey
Dr R G Pols
Mr D Stokes
Dr K A Wilhelm
Central Sydney Area Mental Health Services, Sydney

University of Western Sydney, Sydney
Mental Health Research Institute, Melbourne
Department of Health & Aged Care, Canberra
Clinical Psychologist, Brisbane
South Australia Health Commission, Adelaide
Royal Brisbane Hospital, Brisbane (Convenor)
Hunter Mental Health, Newcastle (NSW)
RMIT University, Melbourne
St Vincent's Hospital, Sydney
NEONATOLOGIE
Dr W Butt
Dr D Cartwright
Mr J Edwards
Dr A Gill
A/Prof R Hagan
A/Prof P Lancaster
Dr P Marshall
Dr A McPhee
Ms S Pang
Dr C A Ramsden
Ms K Wilton

Royal Women's Hospital, Brisbane
The Canberra Hospital, Canberra
John Hunter Hospital, Newcastle (NSW)
King Edward Memorial Hospital for Women, Perth
Sydney Children's Hospital, Sydney
Flinders Medical Centre, Adelaide (Convenor)
Women & Children's Hospital, Adelaide
NEFROLOGIE I UROLOGIE
Ms M Atkinson
Dr K Bannister
Mr D Cook
Ms K Francis
Prof B Murphy
Prof L P Roy
Ms J Shepheard
Ms G Stewart
Mr D G Travis
Ballarat Health Services, Ballarat (VIC)

Ballarat Urology Clinic, Ballarat (VIC)
St Vincents Hospital, Melbourne
Shepheard Health Management, Melbourne
Central Sydney Area Health Service, Sydney
Urologist, Melbourne
283
TIINE DE NEUROLOGIE
Mr A Bennett
Dr L Davies
Ms M Dixon
Dr G Fabinyi
Ms J Nursey
Dr L Smith
Mr D Stokes
Mr D Wallace
Ms M Williams
Central Sydney Area Health Service, Sydney

Victoria House Private Hospital, Melbourne
Monash Neurology, Melbourne
RMIT University, Melbourne
Neurosurgeon, Melbourne
OBSTETRIC I GINECOLOGIE
Ms W Baker
Dr I Cope
A/Prof P Lancaster
Ms E Larwood
Dr C Maxwell
Prof J Oats
Prof R J Pepperell
Ms M Phythian
Dr C Verco
Royal Women's Hospital & District Health Service, Brisbane

RANZCOG, Sydney
East Hawthorne, Melbourne (Convenor)
Mater Mothers' Hospital, Brisbane
Royal Women's Hospital, Melbourne
ONCOLOGIE I HEMATOLOGIE
Mr J Agar
Ms A Byron
Ms I Carapina
Dr F Firkin
Dr D Gorman
Dr M Henderson
Dr C Lewis
Ms F Middleton
Dr M Smith
Dr J Szer
Dr D Thomas
Dr G Toner
Dr K Waters
Freemason's Hospital, Melbourne

Peter McCallum Cancer Institute, Melbourne
St Vincent's Hospital, Melbourne
Calvary Hospital, Sydney
St Vincent's Hospital, Melbourne
Prince of Wales Hospital, Sydney
Mt Druitt Hospital, Sydney (Convenor)
Queensland Radium Institute, Brisbane
OFTALMOLOGIE
Dr D Colville
Prof M Coroneo
Dr M Hennessy
Dr R A Higgins
Ms J Knights
Dr L Lee
Ms K Martin
Dr P Martin
Dr L Robinson
Ms S Russell
Sr J Stretton

Prince of Wales Hospital, Sydney
Prince of Wales Hospital, Sydney (Convenor)
Bondi Junction, Sydney
St John of God Healthcare Network, Perth
South Eastern Sydney Area Health Service, Sydney
Royal Victorian Eye & Ear Hospital, Melbourne
Western Hospital, Melbourne
Sydney Hospital Complex, Sydney
ORTOPEDIE
Ms D Abbott
Mrs L Batchelor
Dr B Courtenay
A/Prof J Hart
Ms L J Lambert
New Farm Clinic, Brisbane

The Avenue Private Hospital, Melbourne
St Vincent's Clinic, Sydney
Orthopaedic Surgeon, Melbourne (Convenor)
PEDIATRIE
Dr I Alexander
Dr E Hallam
Dr R Hanson
Dr I Hewitt
Dr A Moulden
Ms N Rankin
Ms G Smith
Ms S Travis
Ms K Wilton

St John's Hospital, Hobart
The Children's Hospital at Westmead, Sydney (Convenor)
Princess Margaret Hospital for Children, Perth
NSW Health Department, Sydney
PATOLOGIE
Dr D Gillis
Dr D Looke
Ms P Morris
Ms J Shepheard
Prof D Thomas
The Institute of Medical & Veterinary Science, Adelaide

Princess Alexandra & District Health Service, Brisbane
Box Hill Hospital, Melbourne
Shepheard Health Management, Melbourne
Women & Children's Hospital, Adelaide
CHIRURGIE PLASTIC
Mrs R Carroll
A/Prof J Hart
Mr J Hokin
Mr B Johnstone
Ms L Ward

Melbourne (Convenor)
Glenelg Day Surgery, Adelaide
Plastic & Reconstructive Surgery, Melbourne
RESPIRATOR
Dr C Clarke
Mrs L Donnelly
Dr J Douglass
Dr P Frith
Ms L Maxwell
The Ashley Centre, Sydney

The Alfred Hospital, Melbourne (Convenor)
Repatriation General Hospital, Adelaide
University of Sydney, School of Physiotherapy, Sydney
285
COMITETUL DE RECOMANDRI PRIVIND CODIFICAREA STANDARDELOR

Ms K Bonello
Ms J Burgoyne
Mrs C Cheney*
Ms J Chicco
Ms K Chisholm
Ms T Drake
Ms A Groom
Ms J Hargreaves
Ms A Hay*
Ms K Hinton
Ms D Hosking
Ms K Innes
Ms I Kearsey
Dr L Lee*
Mr S McAlister*
Ms T Patterson
Ms K Peasley
Ms R Pfeiffer*
A/Prof R Roberts
Ms M Snell
Mr B Stanley
Mrs S Stevens*
Ms C Thorpe
Mrs S Walker
Representing: Private Sector

Royal Darwin Hospital, Darwin
Health Information Management Association of Australia
NSW Health, Sydney
SA Department of Human Services, Adelaide
Clinical Coders Society of Australia
Australian Institute of Health & Welfare, Canberra
Queensland Health, Brisbane
Department of Community & Health Services, Hobart
Department of Health & Community Care, Canberra
National Centre for Classification in Health, Sydney
Department of Human Services, Melbourne
Casemix Clinical Committee of Australia
Health Information Management Association of Australia
National Centre for Classification in Health, Melbourne
SA Department of Human Services, Adelaide
National Centre for Classification in Health, Sydney (Convenor)
Queensland Health, Brisbane
Health Department of WA, Perth
Health Department of WA, Perth
NZ Health Information Service, New Zealand
National Centre for Classification in Health, Brisbane
1
* membri pensionai recent
Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Apendix A Clasificare Clinic i Grupuri de Codificare.
Apendix B Ghid privind codificarea de baz
APENDIX B
GHID PRIVIND CODIFICAREA DE BAZ
Indexurile alfabetice conin muli termeni care nu sunt inclui n listele tabelare, iar codificarea necesit ca att
Indexul ct i Lista tabelar s fie consultate nainte de a aloca un cod.
Ceea ce urmeaz este un simplu ghid destinat sprijinirii beneficiarului ocazional care consult ICD-10-AM.
1.
Identificai tipul de enun care urmeaz s fie codificat i referii-v la seciunea adecvat din Indexul
alfabetic.
2.
Localizai termenul cheie. Pentru boal i leziuni, acesta este de obicei un substantiv pentru afeciunea
patologic. Pentru proceduri, acesta este de obicei un substantiv care identific tipul de procedur efectuat.
Totui, unele afeciuni, exprimate ca adjective sau eponime sunt incluse n Index ca termeni cheie.
3.
Citii i ghidai-v dup orice not care apare sub termenul cheie.
4.
Citii orice termen din paranteze dup termenul cheie, (aceti modificatori neeseniali nu afecteaz numrul de
cod), ca i orice termeni aliniai sub termenul cheie (aceti modificatori eseniali afecteaz numrul de cod),
pn cnd toate cuvintele din expresia clinic au fost justificate.
5.
Urmrii cu atenie orice referine de genul 'vezi' i 'vezi, de asemenea' gsite n Index.
6.
Referii-v la Lista tabelar pentru a verifica corectitudinea numrului de cod selecionat. Pentru clasificarea
bolii, notai c un cod cu trei caractere din Index cu o liniu n poziia a patra sau a cincea nseamn c exist
al patrulea sau al cincilea caracter ce poate fi gsit n Lista tabelar, Volumul 1. Alte subdiviziuni care s fie
folosite ntr-un caracter suplimentar nu sunt indexate i, dac sunt folosite, trebuie s fie localizate n Volumul
1.
7.
Ghidai-v dup orice not de includere sau excludere de la codul selecionat sau de la capitol, bloc sau
categorie.
8.
Alocai codul.1
Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Apendix B Ghid privind Codificarea de Baz.
289
Apendix C Codul eticii pentru codificatorii clinici
APENDIX C
CODUL ETICII PENTRU CODIFICATORII CLINICI
Centrul Naional pentru Clasificare n Sntate (NCCH) este un centru australian de expertiz n clasificarea
morbiditii, cauzei de deces i interveniilor n sntate. Unul dintre obiectivele Centrului este s dezvolte i s
promoveze standardele codificrii incluznd practica etic.
Acest Cod al Eticii a fost dezvoltat de ctre NCCH pentru a ghida codificatorii clinici n vederea reflectrii corecte
a caracteristicilor clinice ale pacienilor i ale interveniilor serviciului de sntate.1 Datele clinice sunt folosite
pentru cercetare, monitorizarea sntii publice i pentru planificarea, evaluarea i finanarea serviciilor de
sntate. Codul va fi, de asemenea, de folos clinicienilor i personalului sanitar pentru a nelege obligaiile etice
ale codificatorilor.
1. Participai la activitile de mbuntire a calitii pentru a v asigura de calitatea codificrii care sprijin
folosirea datelor pentru cercetare, planificare, evaluare i rambursare n spiritul respectului reciproc fa de
colegi.
2. Asigurai-v c sunt disponibile toate informaiile necesare pentru rezumate i procesele de codificare.
3. Aplicai Standardele de Codificare Australiene (ACS) i alte necesiti de raportare oficiale n scopul:
extragerii diagnosticelor i procedurilor folosind ntreaga foaie de observaie clinic

selectrii i ordonrii codurilor de diagnostic i procedur
optimizrii rambursrii numai cnd este legitim.2
4. Asigurai-v c textul foii de observaie clinic justific selectarea diagnosticelor i procedurilor, consultnd
clinicienii ori de cte ori este necesar.
5. Participai la instruirea continu pentru a v asigura c ndemnarea i cunotinele ntrunesc nivelul adecvat
de competen.3
6. Contribui la dezvoltarea continu a sistemelor de clasificare n conformitate cu codificarea adecvat i cu

experii clinici.4
7. Observai politicile i necesitile legale privind confidenialitatea pacientului vis--vis de informaiile clinice.
8. Refuzai s participai sau s tinuii procese sau proceduri ilegale neetice.
Not:
1 Codul de Etic a fost dezvoltat de ctre NCCH i aprobat de membrii Comitetului Consultativ privind
Standardele de Codificare (CSAC) n 1999. CSAC include reprezentani ai: Departamentului Commonwealth
privind Sntatea i ngrijirea Vrstnicilor, autoritilor sanitare statale i teritoriale, sectorului privat de
sntate, Institutului Australian pentru Sntate i Bunstare, Comitetului Australiei privind Casemix-ul
Clinic, Asociaiei privind Managementul Informaiilor de Sntate din Australia, Societii Codificatorilor
Clinici din Australia i Ministerului Sntii din Noua Zeeland.
2 Necesitile raportrii pot fi stabilite de ctre:
state i teritorii (de ex.: definiia datelor de stat)
corporaii naionale prin publicaii cum ar fi Dicionarul Naional privind Datele de Sntate, Standardele
Codificrii Australiene i alte publicaii ale NCCH, cum ar fi Probleme de Codificare i standarde
specifice de specialitate
3
Nivelul competenei poate fi determinat prin referire la Standardele naionale privind competena
codificatorului clinic i ghidul de evaluare al Managementului Informaiilor de Sntate din Australia sau de
ctre acreditarea naional a codificatorului.
4 Implicarea poate fi realizat prin dialog cu NCCH i cu alte organizaii care se ocup cu clasificarea privind
sntatea.1
Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Apendix C Codul Eticii pentru Codificatorii Clinici.
291
Apendix D Profesiune de credin a codificatorilor clinici
APENDIX D
PROFESIUNEA DE CREDIN A CODIFICATORILOR CLINICI
Cu toate c sunt introduse coduri noi n mod regulat, structura ntregii clasificri ICD-10-AM rmne constant
de-a lungul timpului. Codurile i standardele de codificare necesit schimbare pentru a ncerca s se in pasul cu
medicina, dar n cele din urm, codificatorii clinici vor fi nevoii s ia decizii care se bazeaz pe experiena i
bunul lor sim ca i pe resursele care le sunt disponibile.
Cnd v uitai la ceea ce fac codificatorii clinici n mod obiectiv, adic aloc numere dintr-un sistem de codificare
structurat unor concepte medicale n continu schimbare i care nu sunt documentate ntr-o manier standardizat
nu e de mirare c este dificil! Pentru a revedea ndemnarea codificatorului clinic:
Un codificator clinic are cunotine integrale, lucrnd cu tiina medical i cu terminologia acesteia.
Un codificator clinic poate s citeasc foaia de observaie clinic i s ia decizii privind codurile adecvate de
alocat, bazate pe documentarea clinic
Un codificator clinic nelege strucutura i folosirea unei clasificri statistice
Trsturile importante ale acestor trei puncte sunt tiina medical, luarea deciziilor i structura.
Stiina medical este complex i n continu schimbare.
Luarea deciziilor este subiectiv.
Structura clasificrii este static.
Esenialul este c, indiferent ct de mult putem spera c vor fi reguli grele i stricte pentru a rezolva toate
problemele noastre de codificare, ele toate la un loc nu vor nlocui vreodat judecile calificate pe care le emit
codificatorii privind cazurile speciale bazate pe
Profesiunea de credin a codificatorilor clinici
Aceste lucruri formeaz bazele artei i tiinei codificrii clinice:
documentarea Clinic
Comunicarea cu clinicienii
standardele Codificrii
Convenii
Experiena n Clasificare
Bunul sim
tiina medicinei
Toate acestea servesc la aducerea n centrul ateniei a ndemnrii considerabile i deseori uitat a codificatorilor
clinici.
Munca unui codificator clinic competent nseamn luarea deciziilor n codificare bazate pe Navigarea printre
aceste 7 principii i care, mpreun cu profesiunea de credin a codificatorilor clinici, vor asigura alocarea
unui cod care s fie tot att de bun pe ct posibil.1
Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Apendix D Profesiunea de credin a codificatorilor clinici
.
293
Indexul standardelor
INDEXUL STANDARDELOR
Numerele standardelor apar imediat dup fiecare linie i sunt urmate de numrul paginii n caractere italice boldate.
Adiional
Abces
- diagnostic 0002, 9; 0010, 5
- fa 1007, 167
- n centre de tratament pentru o singur zi 0002, 10
Abraziuni 1916, 254
Adopie 1608, 218
Abuz
Afazia 0606, 119
- adult 1909, 244
Afeciune(i)
- autor al 2008, 268
- acut - vezi, de asemenea, afeciune
- copil 1909, 244
- - eveniment care amenin viaa 1610, 220
Acanthosis nigricans 0401, 92
- - i/spre cronic 0001, 7
Acces
- alta 0013, 15
- venos 0045, 53
- antepartum cu natere 1515, 206
Accident cerebrovascular (CVA) 0604, 117
- comorbid 0002, 9
Accident(al)
- cromozomial/genetic 0005, 11
- cerebrovascular 0604, 117
- cu origine n perioada perinatal 1605, 217
- - vechi 0604, 118
- - eveniment acut care amenin viaa 1610, 220
- otrvire/leziune 2005, 267
- de baz 0001, 7
Accidente
- legate ntre ele (dou sau mai multe) 0001, 8
- cauza extern 1904, 239
- neonatale, asociate cu
- clasificare 1904, 239
- - diabet matern 0401, 90; 1602, 217
Acidoza lactic
- - dificulti de punere la sn 1538, 213
- cu diabet 0401, 93
- nespecificat 0013, 15
Acopia 1805, 229
- pericol iminent 0010, 6
Acut - vezi alte afeciuni
- postpartum 1548, 214
- condiie
- postprocedural 1904, 237
- - i cronic 0001, 7
- - complicaie/accident 1904, 237
- eveniment care amenin viaa 1610, 220
- - tranzitorie 1904, 238
- faz
- ru-definite 0001, 7
- - paraplegia/cvadriplegia 0625, 120
- rezidual 0001, 9
- intoxicaie 0503, 105
- specific 0013, 16
- sindromul infeciei HIV 0102, 59
- suspectat 0001, 8; 0012, 14
Adaptare reacie 0506, 110
- - nou-nscut sau copil 1611, 220
Adenita
- tranzitorie
- mezenteric 1111, 172
- - clasificare 1904, 238
Adenita mezenteric (cu apendicectomie) 1111, 172
Afeciuni eradicate
Aderene
- complicaii diabetice 0401, 100
- abdominal 1105, 171
Afeciuni/complicaii postpartum 1548, 214
- cod, convenie 0027, 18
297
Afereza
- Azidotimidin (AZT) indus 0102, 61
- celule stem 0301, 84
Anestezia 0031, 40
Agalactia 1539, 213
- examinare sub 0022, 35; 0031, 40
Ageni
- ordonare 0031, 40
- hipoglicemici, pentru diabetul de Tip 2 0401, 88
- pentru
Agorafobia 0511, 110
- - ginecologie 1431, 194; 0031, 40
Agranulocitoza 0109, 67
- - monitorizarea durerii 1807, 230
Alcool
Anevrism
- butor social/nveterat 0503, 106
- vena coronar 0940, 155
- dezintoxicare i reabilitare 0525, 112
Angina 0940, 152
- i medicaie
Angiograma
- - reacie advers 1903, 236
- cerebral 0020, 35
- tulburare de consum 0503, 105
- coronar
- utilizare nociv 0503, 105
- - cu cateter cardiac 0933, 146
Alterare, Alterat
Angioplastia
- cognitiv 0532, 113

- glicemia pe nemncate 0401, 87
- cu trombectomia fistulei/shuntului atrioventricular (AV)

0939, 151
- intelectual 0531, 112
- efectuat pentru ateroscleroz 0941, 156
- n reabilitare 2104, 273
- stare 0940, 156
- renal (cronic) 1430, 194
Anormal
- tolerana la carbohidrai 0401, 86
- constatri 1802, 229
- toleran glucoz/reglare 0401, 87
- - i rezumat 0010, 5
- - n sarcin 0401, 90
- prezentaii (obstetrice) 1506, 203
- - secundar altor tulburri 0401, 88
- profil de coagulare 0303, 85
Alunecare
- rezultate 1802, 229
- disc
Antepartum
- - intervertebral 1330, 186
- afeciune cu natere 1515, 206
Alunecat
Antibiotice
- disc, intravertebral 1330, 186
- intravenos 0042, 46
Amiloid
Apendicectomia 1111, 172
- dializa 1426, 193
Apendicita 1101, 171
Amputaia
Aphachia 0701, 131
- ca o comorbiditate 0002, 10
Aplicare
Anafilaxia
- plasture 0042, 46
- datorit serului antiveninos 1923, 259
Apnee de somn central (CSA) 0635, 126
Analgezia
Apneea
- monitorizarea durerii 1807, 230
- somn 0635, 125
Apneea de somn obstructiv (OSA) 0635, 126
Anastomoz
Arsuri 1911, 246
- tromp uterin 0020, 35
- coduri de localizare 1911, 246
Anemia
- inhalare 1911, 246

- multipl 1911, 246
- suprafaa corpului (BSA) 1911, 246
- spontan 1503, 201; 1504, 201
Arsuri datorit inhalrii 1911, 246
Avort complet 1503, 201
Arterioscleroza 0941, 156
Avort incomplet 1503, 201
Artrita
Azidotimidin (AZT) 0102, 61
- juvenil 1352, 188

Artroplastia
- disc Silastic 1329, 186
Artroscopia 0023, 36
Asfixia
- natere
- - cu encefalopatie ischemic hipoxic 1616, 223
Asisten religioas 0032, 43
Aspiraia
- chisturi ovariene, multiple 0020, 34
- sindrom, masiv 1613, 220
Astm 1002, 163
Atac
- febril 1809, 231
Atac vascular cerebral 0604, 117
- extensie 0605, 118
Atac(uri)
- panic 0511, 110
- tremurturi (benign) 0631, 122
Atacuri de tremurturi, benigne 0631, 122
Ataxia 1804, 229
Ateroscleroza 0941, 156
- coronar 0941, 156
- - cu boala de inim ischemic 0940, 154
Audiologie 0032, 42
Augmentaie 1513, 205
Autor
- al agresiunii, abuzului, neglijenei 2008, 268
Avort (pentru) 1510, 201
- complet 1503, 201
- - mola hidatiform 1504, 201
- cu
B
Bacteremia
- dobndit n spital 0111, 70
Bandare
- gastric, pentru obezitate morbid 0023, 36
Butor nrit 0503, 105
Biopsia ganglionilor limfatici paraaortici 0028, 37
Biopsie
- ganglion limfatic
- - para-aortic 0028, 37
- sn, cu malignitate 0219, 74
BiPAP 1006, 164
Blefaroplastia 1205, 179
- bilateral 0020, 34
Bloc
- neuroaxial 0031, 40
- - n timpul travaliului 1508, 204
Boala
- matern
- - necesitnd ngrijiri nursing neonatale 1615, 222
- mental
- - complicnd sarcina 0505, 108
- - istoric familial de 0520, 111
- nou-nscut
- - necesitnd intervenii specifice 1615, 222
Boala Alzheimer 0528, 112
Boala arterei coronare (CAD) 0941, 156
Boala imunoproliferativ
- remisiune 0245, 78
Boala membranei hialine 1614, 221
- - complicaie 1544, 202

- - nscut viu 1511, 201
- iminen 0010, 6
- incomplet 1503, 201; 1544, 202
- indus 1511, 201
- lips 1544, 202
Boala ochiului
- diabetic 0401, 96
Boala pulmonar obstructiv cronic (COPD) 1008, 168
Boala vascular
- periferic 0941, 156
299
- - n diabet 0401, 99
Brahiterapia
Boala vascular periferic (PVD) 0941, 156
- stereotaxic 0632, 123
- diabetic 0401, 97
Bronita
Boal
- cronic (la copii) 1011, 168
- acut (n)
Bypass
- - cronic 0001, 7
- aortocoronar 0909, 141
- alta 0013, 15
- stare 0940, 156
- artera coronar 0940, 154; 0941, 156
Bypass arter coronar
- boala Alzheimer 0528, 112
- grefe 0909, 141
- boala lui Crohn

- - histologie 0010, 5
- boala pulmonar, obstructiv (cronic) 1008, 168
- hipertensiv
- - inim 0926, 146
Cancer de colon ereditar (fr polipoz) (HNPCC) 0247,

80
- - renal 0913, 145
Cancer de colon ereditar non-polipozic 0247, 80
- - - cu
Carcinomatoz
- - - - inim 0927, 146
- diseminat 0242, 78
- inim
- limfangit 0218, 74
- - aterosclerotic 0940, 154
Cardiac
- - HIV - vezi Uman
- procedur de revizie/reoperare 0934, 147
- - ischemic 0940, 154
- sistem de conducere 0936, 147
- - - form specificat NEC 0940, 154
- stop 0904, 141
- inim aterosclerotic 0940, 154; 0941, 156
Cardioplegia 0042, 46
- inim ischemic 0940, 154
Cardiotocografia (CTG) 0042, 46
- membrana hialin 1614, 221
Cataracta 0701, 131
- cu glaucom 0701, 131
- ochi, diabetic 0401, 96
- definiie 0701, 131
- renal
- diabetic 0401, 96; 0701, 131
- - diabetic 0401, 95
- dup cataract 0701, 131
- - - stadiu final 0401, 96
- hipermatur 0701, 131
- suspectat 0001, 6
- imatur 0701, 131
- inseria lentilei secundar 0701, 131
- vascular
- intumescent 0701, 131
- - periferic 0941, 156
- maturitate 0701, 131
- - - cu diabet 0401, 99
- Morgagnian 0701, 131
Boal pulmonar obstructiv, cronic (COPD) 1008,

168
- pseudo-cataract 0701, 131
- acut/exacerbarea infeciei 1008, 168
- - cu diabet 0401, 96
Boli mentale
Cataract morgagnian 0701, 131
- ca diagnostic principal i coduri sociale 0516, 111
Cateter
- complicnd sarcina 0505, 108
- Broviac 0045, 53
Bolnav - vezi Boal
- cardiac 0933, 146
- senil
- Cook 0045, 53
- laparoscopic 0023, 36
- Groshong 0045, 53
- mn
- Hickman 0045, 53
- - cvadriplegic 0630, 122
- Infusa-Port 0045, 53
- neefectuat 0011, 14
- Portacath 0045, 53
- plastic (electiv) 1204, 177
- venos 0045, 53
- sinus
Cateter venos central (CVC) 0045, 53
- - endoscopic (funcional) 0807, 137
Cateterizare
- stereotaxic
- arteriovenoas 0939, 151
- - intracranian 0629, 121
- cardiac 0933, 146
- - spinal 0629, 121; 0633, 123
- central venoas 0045, 53

- urinar
Chirurgia funcional endoscopic a sinusului (FESS)

0807, 137
- - postprocedural 0042, 42
Chirurgia plastic 1204, 177
Caudal
Chirurgie anulat 0011, 14
- anestezie 0031, 40
Chist corp galben 1434, 194
Cauz
Chisturi
- extern 2001, 265
- foliculare 1434, 194
- - complicaii timpurii i trzii 1904, 237
- ovariene 1434, 194
- - i accidente 1904, 239
- - fiziologice 1434, 194
Cderi 1806, 229
- - patologice 1434, 194
Celulita (orbital) (periorbital) 1210, 178
Chisturi foliculare 1434, 194
Cezariana de urgen 1541, 211
Chisturi ovariene 1434, 194
Cezarian electiv 1541, 211
Chisturi ovariene multiple 1434, 194
Chelare
Cicatrice
- calciu
- cezarian 1506, 203
- - cornee 0724, 132
- chirurgie plastic 1204, 177
Chelarea calciului
- mastectomie, recuren n 0227, 75
- cornean 0724, 132
- uterin 1506, 203
Cheto-acidoz diabetic (cu cetoz) (DKA) 0401, 93
Cifoza, procedur pentru 1348, 188
Chimioterapie 0044, 51
Cingulotomia, stereotaxic 0633, 123
- pentru HIV/SIDA 0102, 59
Circumcizia 1607, 218
Chirurgia
Citopatia
- artroscopic 0023, 36
- mitocondrial 0627, 120
- baza craniului 0612, 119
Clearance
- complicaie 1904, 237
- dentar, anterior radioterapiei 0236, 73
- craniofacial 1216, 179
Codificare dubl 0025, 17
- de zi
Coduri
- - pentru monitorizarea durerii 1807, 230
- altul i nespecificat 0013, 15
- endoscopic 0023, 36
- cauz extern 2001, 265
- - sinus (funcional) 0807, 137
- combinaie 0015, 17
- gaur de trepan 0909, 141
- dagger i asterisc 0001, 7; 0027, 18

- etiologie i manifestare 0001, 6; 0027, 18
301
- ru definit 0001, 7; 0013, 16
- sarcin
- rezidual 0013, 16
- - afectnd nou-nscutul 1609, 218
- simptome/semne 0001, 7
- - boal mental 0505, 108
- social 0516, 111
- - diabet (preexistent) 0401, 90
Coduri combinate 0015, 17
- sechel 1904, 238
Coma
- suspectat 0012, 19
- n
- - nou-nscut i copil 1611, 220
- - diabet 0401, 94
- trzie 1904, 237
- - otrvire 1901, 235
- nelegat de leziunea capului 1905, 242
- - cod cauz extern 1904, 240
Comorbiditate 0002, 10
- terapiei antiretrovirale 0102, 61
Comoie 1905, 242
- timpurie 1904, 237
Complicaie (a)
- accident 1904, 237
- - cod cauz extern 1904, 240
- ameninare 0010, 5
- tranzitorie postprocedural 1904, 238
- chirurgie 1904, 237
- travaliu, afectnd nou-nscutul 1609, 218
- urmnd
- diabet 0401, 87
- - avort 1544, 202
- - acut metabolic 0401, 91
- - sarcin ectopic/molar 1544, 202
- - boala periferic vascular 0401, 97
Conjunctivita (cronic) 0719, 132
- - circulator 0401, 97
Consiliere
- - metabolic 0401, 91
- ngrijire paleativ 0224, 75
- - microvascular 0401, 99
- pentru cei afectai de abuz, alii dect victima 1909, 244
- - neonatal 0401, 91; 1602, 217
Consolidare proast
- - neuropatie 0401, 96
- fractur 1912, 248
- - ochi 0401, 96
Continuu
- - periodontal 0401, 99
- suport pentru respiraie 1006, 164
- - piele 0401, 99
Contuzia 1916, 254
- - renal 0401, 96
Convalescena 2103, 273
- gref de bypass coronar 0909, 141
Convenia 'codificai i'
- medical
- boala de baz 0027, 18
Convenii, ale ICD-10-AM
- natere, afectnd nou-nscutul 1609, 218
- codificai de asemenea (boala de baz) 0027, 19
- neoplasm 0207, 73
- dagger i asterisc 0027, 19
- etiologie i manifestare 0027, 18
- perinatal 1605, 217
- folosii cod adiional 0027, 20
- plag, deschis 1917, 254
- index alfabetic
- - boala 0034, 24
- postprocedural1904, 237
- - proceduri 0041, 31
- procedurilor cardiace i de revizie/reoperare 0934, 147
- lista tabular
- rezidual 0008, 12
- - boli 0033, 20
- - proceduri 0040, 27
- arsuri 1911, 246
Convulsia
- avort 1510, 201
- febr (pirexia) 1809, 231
- bacteremia, dobndit n spital 0111, 70
Convulsii
- cataract 0701, 131
- febrile 1809, 231
- celule stem 0301, 84
Convulsii febrile 1809, 231
- - procurare 0301, 84
Copii prematuri 1618, 225
- cod de cauz extern 2001, 265
Copil cu risc 1909, 244
- coduri, altele i nespecificate 0013, 15
Cordotomia, stereotaxic 0633, 123
- complicaie
Corecie
- - procedural 1904, 237
- hidrocel 1427, 193
- - sechela 1904, 238
Cornean
- - trziu 1904, 237
- chelarea calciului 0724, 132
- - timpuriu 1904, 237
- inel ruginiu 0723, 132
- convulsie febril 1809, 231
- rejectare/insuficiena grefei 0731, 132
- cvadriplegia 0625, 119; 1915, 250
Corp strin
- depresia postnatal 0505, 108
- cu
- diagnostice adiionale 0002, 9
- - plag deschis 1917, 254
- dup analiz 0001, 6
Craniotomia 0612, 119
- efecte adverse ale medicamentelor 1902, 235
Criterii, diagnostic
- electrozi, cardiaci 0936, 147
- pentru
- eveniment acut care amenin viaa 1610, 220
- - insuficien/deteriorare renal 1430, 194
- forceps 1534, 210
Cromozomial/genetic 0005, 11
- generator de puls 0936, 147
Cronic - vezi, de asemenea, afeciune
- hepatita, viral 0104, 63
- afeciune
- infecia
- - cu afeciune acut 0001, 7
- - Campylobacter 1122, 173
- faz, paraplegia/cvadriplegia 0625, 119
- - Helicobacter 1122, 173
Cunotin, pierdere de 1905, 242
- infecia plgii dobndit n spital 1913, 249
Cvadriplegia 0625, 119; 1915, 250
- leziune
- chirurgia minii 0630, 122
- - de zdrobire 1922, 258

- - dezgolire 1914, 249
- - intra-abdominal 1920, 257
- - intracranian 1919, 256
Debridare 1203, 177
- - intratoracic 1920, 257
Deceleraie, fetal (fia mamei) 1546, 212
- - mduva spinrii 1915, 250
Deficien de surfactant 1614, 221
- - veche/curent 1906, 243
Deficien (de)
- leziune
- surfactant 1614, 221
- - mduv (complet)(incomplet) 1915, 250
Definiie (a)
- - - nivel funcional 1915, 250
- accident 1904, 237
- limfom (extranodal) 0222, 74
- afeciuni perinatale 1605, 217
- medicament/alcool
303
- - intoxicaie acut 0503, 105
Deshidratare cu gastroenterit 1120, 172
- - sindrom de dependen 0503, 105
Destres, fetal (fia mamei) 1546, 212; 1547, 212
- - utilizare nociv 0503, 105
Detres respiratorie (sindrom) 1614, 221; 1615, 222
- metastatic 0239, 77
Dezintoxificare
- moarte subit la copil 1610, 220
- alcool 0525, 112
- mutilare organe genitale feminine 1435, 195
- droguri 0525, 112
- nscut viu 1510, 201
Diabet gestaional 0401, 90
- nou-nscut/neonatal 1607, 218
Diabet latent autoimun la aduli (LADA) 0401, 88
- otrvirea 1901, 235
Diabet (mellitus), diabetic
- pacemaker 0936, 147
- boala ochiului 0401, 96
- paraplegia 0625, 119; 1915, 250
- cataract 0401, 96
- pediatrice (proceduri) 0037, 44
- cu
- plaga dezgolit 1914, 249
- - acanthosis nigricans 0401, 92
- plag
- - acidoza lactic 0401, 93
- - deschis 1917, 254
- - afeciuni eradicate 0401, 100
- pneumonia 1004, 163
- - afeciuni neonatale 0401, 91
- polipoz adenomatoas familial 0246, 79
- - ateroscleroz 0401, 97
- principal
- - boala vascular periferic 0401, 97
- - diagnostic 0001, 6
- - cardiomiopatie ischemic 0401, 98
- - - pentru dou sau mai multe diagnostice 0001, 6
- - cataract 0401, 96
- proceduri de reoperare, cardiace 0934, 147
- - chetoacidoza (DKA) 0401, 93
- puerperal 1501, 212
- - coma hipoglicemic 0401, 94
- revizia procedurilor, cardiace 0934, 147
- - complicaii
- screening 2111, 276
- - - circulatorii 0401, 97
- sechela, unei leziuni 1912, 248
- - - metabolice 0401, 91
- simptome/semne 1802, 229
- - - microvasculare 0401, 99
- sindrom de zdrobire 1922, 258
- - - oftalmice 0401, 96
- sindrom Mnchausen 0526, 112
- - - periodontale 0401, 99
- sistem de comunicare cardiac 0936, 147
- - - piele 0401, 99
- suport de ventilare continu 1006, 164
- - - renale 0401, 95
- ventilaie mecanic 1006, 164
- - - sarcin 0401, 90
- viabilitate fetal 1510, 201
- - dislipidemia 0401, 92
Demena, Boala Alzheimer 0528, 112
- - hiperinsulinism 0401, 22
Dependena
- - hiperosmolaritate 0401, 93
- alcool 0503, 105
- - hipertensiune 0401, 92
- medicamente 0503, 105
- - obezitate 0401, 92
- - n HIV 0102, 59
- - reacia la insulin 0401, 94
Depresia (scurt) (major) (prelungit) 0506, 110
- - sarcina 0401, 90
- postnatal 0505, 108
- - sindrom metabolic 0401, 91
Desensibilizare
- - sindromul de rezisten la insulin 0401, 91
- venin 1923, 259
- diabet cu debut la maturirate
- - la tineri (nceputul maturitii diabetului la tineri)

(MODY) 0401, 89
- - abuz asupra adultului 1909, 244
- diabet latent auto-imun
- - angina 0940, 152
- - la aduli 0401, 88
- - arsuri 1911, 246
- educaie 0401, 101
- - celulita 1210, 179
- gestaional 0401, 90
- - chirurgie plastic 1204, 177
- instabil 0401, 93
- - convalescena 2103, 273; 2104, 273
- maternal (afectnd nou-nscutul) 0401, 91; 1602, 217
- - convulsii febrile 1809, 231
- nefropatia
- - dializa 0001, 6; 1404, 191
- - incipient 0401, 96
- - dou sau mai multe diagnostice 0001, 8
- neuropatia 0401, 97
- - - endoscopie efectuat n aceeai zi 0046, 10
- picior 0401, 98
- - endoscopie, efectuat n aceeai zi 0046, 10
- retinopatia 0401, 96
- - evaluare 2108, 276
- rezistena la insulin 0401, 91
- - injecia Intragam 0214, 74
- - istoric de malignitate 2112, 277
- secundar datorit 0401, 87
- - ngrijire acut, cu
- - boli pancreatice exocrine 0401, 89
- - - reabilitare 2104, 273
- - bolilor pancreatice exocrine 0401, 89
- - - sntate mental 0012, 15
- - endocrinopatii 0401, 89
- - - tip cas de sntate 2105, 276
- - indus medicamentos sau chimic 0401, 89
- - ngrijire paleativ 0224, 75
- - infecii 0401, 89
- - ngrijiri transferate altei persoane 2107, 276
- - maladiei auto-imune-mediate 0401, 90
- - leziune 1906, 243
- - sindrom genetic 0401, 90
- - - multipl 1907, 243
- Tip 1 0401, 88
- - limfagita carcinomatoas 0218, 74
- Tip 2 0401, 88
- - morfologie 0233, 76
- ulceraie, picior 0401, 99
- - multipl 0001, 6
Diagnostic (n)
- - natere
- adiional 0002, 5
- - - cu afeciune antepartum 1515, 206
- - n
- - - nainte de internare 1519, 207
- - - centre de tratament pentru o singur zi 0002, 10
- - - prematuritate 1530, 209
- - - endoscopie efectuat n aceeai zi 0046, 10
- - natere prematur 1530, 209
- alte 0013, 15
- - neoplasm 0236, 73
- cercetri 0012, 11
- - - ordonare 0236, 73
- codificare dubl 0025, 18
- - nou-nscut 1607, 218
- codificare multipl 0027, 18
- - obstetric
- - diagnostice adiionale 0002, 5
- - - complicaie 1521, 207
- conflict cu histologie 0010, 5
- - radioterapie 0229, 75
- malignitate dup biopsia snului 0219, 74
- - reabilitare 2104, 273
- neoplasm excizat anterior 0236, 73
- - septicemia 0109, 67; 0110, 67
- - sindroame 0005, 11
- pentru chirurgia neefectuat 0011, 14
- - surditate 0801, 137
- - abuz asupra copilului 1909, 244
- principal (pentru) 0001, 6

305
- - virusul papilomatos uman (HPV) 1408, 191
Durata
- probabil 0012, 11
- sarcin 1518, 206
- secundar 0002, 9
Durere 1807, 230
Dializa
- abdominal 1111, 172; 1101, 171
- amiloid 1426, 193
- acut (postoperatorie) 1807, 230
- renal 1404, 191
- cronic 1807, 230
- - multipl 0020, 34
- monitorizare 1807, 230
Dietetic 0032, 42
- netratabil 1807, 230
Dificil, dificulti
- spate 1301, 185; 1302, 185; 1344, 188
- de punere la sn
Durere n lombe/sindromul hematuriei 1429, 194
- - postnatale 1538, 213

Dificulti de punere la sn, post-natal 1538, 213
Diformitate
- arter coronar (dobndit) 0940, 154
Ecocardiografia 0907, 141; 0042, 46
Disfazia 0606, 119
Ectropion 0741, 133
Disfuncia ventricular, stng (LVD) 0915, 145
Edem
Disfuncie
- cornean 0719, 132
- ventricul (stng) 0915, 145
- pulmonar (acut) 0920, 145
Dislipidemia
Educaia
- cu diabet 0401, 92
- diabetic 0401, 101
Displazia
Efect
- fibroas 0612, 119
- advers (al)
Dispozitiv de acces vascular (VAD) 0045, 53
- - medicament 1902, 235
Dispozitiv de acces vascular 0045, 53
- - - combinaie 1903, 236
Dispozitive
- - - warfarin 0303, 85
- acces vascular 0045, 53
- - terapie antiretroviral 0102, 59
- administrare medicamente 0045, 52
- substane (adverse) 1902, 235
Disreflexia
- - combinaie 1903, 236
- autonom 0624, 119
- trziu (al)
Disreflexia/hiperreflexia autonome 0624, 119
- - accident cerebrovascular 0604, 117
Distanier/perle de ciment 1316, 186
- - leziune, otrvire 1912, 248
Dobndit n spital
- - maladie 0008, 12
- bacteremia 0111, 70
Efect trziu - vezi Efect, trziu
- infecia plgii 1913, 249
Efecte adverse - vezi Efecte, adverse
Domenii nrudite cu sntatea 0032, 42
Electrocardiografia (ECG) 0042, 46
Donator
Electroencefalografia (EEG) 0042, 46
- pacient, pentru procurarea de organe sau transplant

0030, 38
Electromiografia (EMG) 0042, 46
Drenare
- fluid cerebrospinal 0634, 124
Duodenoscopia 0024, 36
Dup cataract 0701, 131
Electrozi
- cardiaci 0936, 147
- craniul ftului pentru CTG 0042, 46
Embolism, embolus 0941, 156
- cerebral
Evaluare
- - ca o cauz a unui efect trziu 0008, 12
- pentru afeciuni suspectate
Encefalopatia
- - clinic 0012, 14
- hipoxic ischemic 1616, 223
- - copil i nou-nscut 1611, 220
- - medical 0001, 6
Endoscopia 0023, 36
Eveniment acut care amenin viaa (ALTE) 1610, 220
- a ileumului 0024, 36
Eveniment, acut ameninnd viaa 1610, 220
- panendoscopia 0024, 36
Eversiune
- pentru sngerare gastrointestinal 1103, 171
- sac, hidrocel 1427, 193
Entropion 0741, 133
Examinare
Epidural
- de control 2113, 277
- analgezia 1807, 230
- psihiatric 0521, 111
- anestezia 0031, 40
- sub anestezie 0022, 35; 0031, 40
- n timpul
- - ginecologic 1431, 194; 0031, 40
- - travaliului 1508, 204
Examinri de control 2113, 277
Epilepsia
Excizia
- mioclonus 0627, 120
- larg (cu gref)
Epilepsia mioclonic cu fibre roii zdrenuite

(MERRF) 0627, 120
- - localizare neoplasm 0236, 73
Epilepsia mioclonic cu fibre roii zdrenuite 0627,

120
- - multiple 0020, 34
Episod de encefalopatie mitocondrial datorit

acidozei lactice cu alur de atac cerebral (MELAS)
0627, 120
- leziuni ale pielii

- prin debridare 1203, 177
- tumor
- - fa 1216, 179
Eponime 0041, 33
Exostoza 1311, 186
Eritem
Extern
- arsur 1911, 246
- cod de cauz 2001, 265
Eroziune
- - abuz asupra adultului i copilului 1909, 244
- genunchi 1343, 187
- - - autorul agresiunii 2008, 268
- rotul 1343, 187
- - accident 1904, 239
Esofagita
- - complicaii timpurii i trzii 1904, 240
- cu
- - efect trziu 1912, 248
- - hemoragie 1103, 171
- suport de acces vascular 0045, 52
- ulcerativ 1121, 172
Externare
Esofagogastroduodenoscopia 0024, 36
- cu afeciuni suspectate 0012, 14
Esofagoscopia 0024, 36
Extracia
Estriole, n cdere 1509, 204
- pelvin 1542, 211
Eantion
- ganglion para-aortic 0028, 37
Etiologie 0027, 18
Evaluare
- diagnostice 0002, 9
- uniti de boli neacute 2108, 276
307
- coloan vertebral 1915, 250
Farmacia 0032, 42
- - leziune
Febra
- - - intra-abdominal/intratoracic 1920, 257
- neutropenia 0109, 67
- - - intracranian 1919, 256
Fertilizare in-vitro (IVF) 1437, 197
- - luxaie 1918, 255
Fetal
- trunchi 1920, 257
- detres (fia mamei) 1546, 212; 1547, 212
Fragilitate 1805, 229
- ncetinirea btilor de inim (fia mamei) 1546, 212
Fuziune
- micri sczute 1537, 211
- spinal 1348, 188
- cu
- reducie 1536, 211

- viabilitate 1510, 201
Fibrosarcom 0612, 119
Fibroza
- chistic 0402, 101
Fibroza chistic 0402, 101
Fire pacemaker
- inserie 0042, 46
Fistula
- arteriovenoas 0939, 151
Fistularizare
- scleral 0740, 133
Fistularizare scleral 0740, 133
Fizioterapia 0032, 42
Fluid
- intraperitoneal (liber) 1110, 172
Fluid intraperitoneal (liber) 1110, 172
Fobia 0511, 110
Forceps
- euat 0019, 34
- la cezarian 1534, 210
Forceps Haig-Ferguson 1534, 210
Forceps Keilland 1534, 210
Forceps Lauff 1534, 210
Forceps Neville-Barnes 1534, 210
Forceps Simpson 1534, 210
Forceps Wrigley 1534, 210
Fototerapia (pentru)
- icter al nou-nscutului 1615, 222
Fractura 1918, 255
- Colles bilateral 0025, 17
G
Ganglion limfatic
- para-aortic
- - biopsie a 0028, 37
Gangrena
- diabetic 0401, 98
- iminent 0010, 5
Gastrita
- cu
- - ulcer (gastric) 1106, 171
Gastroenterita 1120, 172
Gastroscopia 0024, 36
Gavaj
- gastric, nou-nscut 1615, 222
Guri de trepan
- cu stereotaxie intracranian
- - brahiterapie 0632, 123
- - radiochirurgie, radioterapie 0629, 121
- pentru shuntul fluidului cerebrospinal 0634, 124
Generator de puls 0936, 147
Glaucom
- cu
- - cataract 0701, 131
Glucoza
- niveluri ridicate 0403, 101
- toleran
- - n diabet mellitus 0401, 87
Grad
- arsuri 1911, 247
Grefa 0043, 47
- arsuri 1911, 246
- arter mamar 0909, 141
- bypass arter coronar 0909, 141
- cornean (respingere) (eec) 0731, 132
- os, pentru chirurgia facial 1216, 179
Gref de bypass pe artera coronar (CABG's) 0909,

141
Greutate sczut la natere 1618, 225
Grosime
- arsur 1911, 246
- secundar 0928, 146

Hipertonia 1336, 187
Hipertrofia
- prostat (benign) 1420, 192
Hiphema
- post-operatorie 0732, 133
Hipogammaglobulinemia 0214, 74
Heliodermita 1911, 246

Hemimaxilectomia 1216, 179
Hemiplegia 0604, 117
- ca efect ntrziat 0008, 12
Hemodiluia 0733, 133
Hemoragia
- gastrointestinal 1103, 171
- intracerebral/subarahnoid 0604, 117
- post-cezarian 1528, 209
Hemoragia gastrointestinal 1103, 171
Hemoragia postpartum 1528, 209
Hepatita (activ) (cronic) (purttor) (viral) 0104, 63
Hernia
- disc, intervertebral 1330, 186
Hipoglicemia 0401, 94
- ageni, orali
- - pentru diabet tip 2 0401, 94
Hipotermia 0042, 46
Hipoxic
- encefalopatia ischemic 1616, 223
Histologia
- conflict cu diagnostic 0010, 5
HIV 0102, 59
- boala 0102, 59
- chimioterapia 0102, 59
- dovezi de laborator 0102, 59
- ordonare 0102, 59
- sindrom acut al infeciei 0102, 59
- stare asimptomatic 0102, 59
Hidrocefalia
- tratat prin ventriculostomie 0634, 124
Hidrocel 1427, 193
Hiperglicemia 0403, 101
Icter
Hiperlipidemia
- nou-nscut 1615, 222
- cu diabet mellitus 0401, 92
Ierarhie
Hiperosmolaritate 0401, 93
- al patrulea i al cincilea digit 0013, 15
Hiperplazia
Ileoscopia 0024, 36
- prostat 1420, 192
Imobilitate 1805, 229
Hiperreflexia 1342, 187
Implant(uri)
- autonom/simpatic 0624, 119
- oseointegrate
Hiperreflexia simpatic 0624, 119
- - extraorale 1220, 180
Hipertensiune 0925, 145
- - intraorale 0809, 138
- cardiac 0925, 145; 0926, 146
- sn (ndeprtare) 1204, 177
- - i renal 0927, 146
Imunoterapia
- cu diabet mellitus 0401, 92
- profilactic, venin 1923, 239
- renal 0913, 145; 0925, 145
Incapacitate
- - i cardiac 0927, 146
- intelectual 0531, 112
- sarcin 1526, 209
- n reabilitare 2104, 273
309
Incapacitate
- fertilizare in-vitro (IVF) 1437, 197
- a mamei
Infuzie
- - de a ngriji nou-nscutul 1615, 222
- electrolii 1615, 222
Incizie
- enteral, nou-nscut 1615, 222
- vezica urinar (col) 1420, 192
- pompe 0045, 52
Incontinen 1808, 231
- produse de snge 0302, 84
Inducie
- substane nutritive 1615, 222
- travaliu 1513, 205
Injecie
Inel
- analgezic 1807, 230
- cornean, ruginiu 0723, 132
- gammaglobulin 0214, 74
Infarct
Inserare
- cerebral 0604, 117
- pomp de infuzie 0045, 52
- miocardic 0940, 153
- - cronic sau cu durat declarat de peste 4 sptmni

0940, 154
Inserie
- - cu
- distanier de ciment 1316, 186
- - - angina 0940, 152
- dren
Infarct miocardic 0940, 153
- - ventricular, extern 0634, 124
Infecia
- fire pacemaker 0042, 46
- Campylobacter 1122, 173
- lentil, intraocular
- cu
- - secundar 0701, 131
- - arsuri 1911, 246
- perle cu gentamicin 1316, 186
- - leziune superficial 1916, 254
- pomp
- - infuzare 0045, 52
- Enterococcus rezistent la vancomicin (VRE) 0112, 70
- shunt
- Helicobacter 1122, 173
- - fluid cerebrospinal 0634, 124
- microorganisme rezistente la medicamente 0112, 70
Insuficien (eec)
- plag
- cardiac
- - dobndit n spital 1913, 249
- - stng 0920, 145
- gref
- sindrom
- - cornean 0731, 132
- - acut HIV 0102, 59
- renal, acut
- Staphylococccus Aureus rezistent la methicillin (MRSA)

0112, 70
- - diabetic 0401, 95
- streptococic 0103, 63
- - grup B n sarcin 1549, 214
- cateter - vezi Cateter
Insuficien, insuficient
- coronar
- tract urinar 0108, 66
- - cronic sau cu o durat declarat de peste 4 sptmni

0940, 154
- virus papilomatos uman (HPV) 1408, 191
Insulina
Infecia cu Campylobacter (i test cu organism

asemntor Campylobacter-CLO) 1122, 173
- reacie 0401, 94
Infecia cu Helicobacter 1122, 173

Infertilitate 1437, 197
- - anticorpi 0401, 94
- rezistena 0401, 91
- terapie
- - pentru diabet 0401, 88
Intragam 0214, 74
Intenie
Intubare
- otrvire/leziune 2005, 267
- endotraheal 1006, 164
Internare (pentru)
- nasofaringian 1006, 164
- adopie 1608, 218
- nasogastric 0042, 46
- chirurgie, neefectuat 0011, 14
Investigaie(ii)
- consiliere n abuzul asupra adultului/copilului 1909, 244
- ecocardiografie 0907, 141
- convalescen 2103, 273
- pentru afeciuni suspectate 0012, 14
- dializa renal 1404, 191
- rezultate
- evaluare 2108, 276
- - i rezumat 0010, 5
- - diagnostice adiionale 0002, 10
Iradiere
- examinare psihiatric 0521, 111
- beta 0709, 132
- nchiderea unei fistule AV 0939, 151
Iridectomie (periferic) 0740, 133
- ndeprtare tub(uri) de timpanostomie 0803, 137
Ischemia, ischemic 0941, 156
- natere nainte de 1519, 207
- boal de inim 0940, 152; 0941, 156
- necomplian cu tratament medicamentos 0517, 111
- encefalopatie, hipoxic 1616, 223
- post-ngrijiri 2103, 273
- picior 0941, 156
- procurare
Istoric
- - celule stem 0301, 84
- abuz/rele tratamente 1909, 244
- - mduv osoas 0301, 84
- - examinare de control 2113, 277
- procurare celule stem 0301, 84
- familal
- procurare mduv osoas 0301, 83
- - screening pentru 2111, 276
- radioterapie 0229, 75
- - tulburare mental/ de comportament 0520, 111
- schimbare pansament la ari 1911, 246
- personal (de) 2112, 277

- transplant celule stem 0301, 83
- trial clinic 0026, 18
- trial medicamentos 0026, 18
Intervenii
- nrudite cu sntatea 0032, 42
- - proceduri multiple 0020, 34
Intolerana
- glucoz 0401, 87
- lentila de contact 719, 132
Intoxicaia cu venin
- mucturi de pienjeni 1923, 259
- mucturi de arpe 1923, 259
Intoxicaii
- acute 0503, 105
Intractabil
- durere (cronic) 1807, 230
n aceeai zi
- dializa 1404, 191
- radioterapia 0229, 75
n scdere
- estrioli 1509, 204
ncrcare
- dispozitiv de administrare a medicamentelor 0045, 52
nceputul maturitii diabetului la tineri (MODY) 0401,
89
ndeprtare
- distanator de ciment 1316, 186
- dren
- implant(uri)
- - sn (electiv) 1204, 177
- perle cu gentamicin 1316, 186
- placent (manual) 1543, 212
311
- shunt
- tub(uri) de timpanostomie (grommet(s)) 0803, 137
ngrijire pe termen lung 2105, 276
ngrijiri
- generale 2103, 273
- paliative 0224, 75
- termen lung 2105, 276
- tip cas de sntate 2105, 276
- trasferate altei persoane 2107, 276
ngrijiri paleative 0224, 75
ngrijiri transferate altei persoane 2107, 276
nlturare (tromb)
- fistul arteriovenoas 0939, 151
nlocuire
- articulaie 1329, 186
- - old, bilateral 0020, 34
ntrziere de cretere intrauterin (IUGR)
- cu estrioli n scdere 1509, 204
ntindere
- atac vascular cerebral 0605, 118
ntindere 1921, 258
- spate 1301, 185
nepat
- plag 1917, 254
Laser Yag 0701, 131

Lentil de contact
- intoleran 0719, 132
Leucemia
- acut sau cronic 0001, 7
- remisiune 0245, 78
Leziune
- autoprovocat 2005, 267
- cap (nchis) 1905, 242
- - cu leziune intracranian 1919, 256
- cauza, extern
- - definiie 2001, 265
- cu
- - arsur(ri) 1911, 246
- curent 1906, 243
- dezgolit 1914, 249
- efect trziu (al) 1912, 248
- intenionat 2005, 267
- intra-abdominal 1920, 257
- intracavitar 1920, 257
- intracranian (deschis) 1919, 256
K
Keratita 0719, 132
Keratopatia
- band 0724, 132
Ketoacidoza
- n diabet 0401, 93
- - cu fractur deschis 1919, 256

- intratoracic 1920, 257
- mduva spinrii 1915, 250
- - faza
- - - iniial (acut) 1915, 250
- - - - imediat dup traum 1915, 250
- - - - pacient transferat 1915, 250
- - - ulterioar 1915, 250
L
L-dopa (levodopa) 0633, 123
Laceraia
- cu
- - vtmarea nervului i tendonului 1908, 244
- plag deschis 1917, 254
Lactaia
- suprimat 1539, 213
Lambouri (libere) 0043, 47
- revizie 0043, 47
Laparoscopia 0023, 36
- muchi 1921, 258

- ordonare 1907, 243
- perinatal
- - hipoxie ischemic 1616, 223
- superficial 1916, 254
- tendon 1921, 258
- esut cutanat 1331, 187
- veche 1906, 243; 1319, 186
- zdrobire 1922, 258
Leziune
- biomecanic 1335, 187

- mduva spinrii 0625, 119; 1915, 250
- non-alopat 1335, 187
Mai multe zile
- numr 0038, 45
- dializ 1404, 191
- piele
- - excizii multiple 0020, 34
Malignitate - vezi Neoplasm
- rezidual/recurent 2113, 277
Manifestare(i) 0027, 18
Leziune dezgolit 1914, 249
- a otrvirii 1901, 235
Leziunea esutului
- HIV 0102, 59
- moale 1331, 187
Mastectomie (pentru)
Leziuni biomecanice, NEC 1335, 187
- cicatrice
Limfangita
- - recuren n 0227, 75
- carcinomatoas 0218, 74
- neoplasm malign la biopsie 0219, 74
Limfom (extranodal) 0222, 74
- profilactic 1204, 177
Limitare
Matern
- ci respiratorii (cronic) - vezi COPD
- boala, incapacitate de a ngriji nou-nscutul 1615, 222
Limitarea cronic a cilor respiratorii (CAL) - vezi

BPOC
- cauza morbiditii/mortalitii perinatale 1609, 218
Liza
Mduva, spinrii - vezi Mduva, spinrii
- aderene
Meconium lichid (fia mamei) 1547, 212
- - abdominale 1105, 171
Medical
Localizare, stereotaxic
- observaie/evaluare 0001, 6
- intracranian
Medicament
- - brahiterapie 0632, 123
- dezintoxicare i reabilitare 0525, 112
- - neurochirurgie 0633, 123
- efect advers 1902, 235
- spinal
- - combinaie, dou sau mai multe 1903, 236
- - radiochirurgie/radioterapie 0629, 121
- - warfarin 0303, 85
Localizri alturate 0234, 76
- instrumente pentru natere 0045, 52
Locul de producere 2001, 265
- otrvire 1901, 235; 2005, 267
Lumbago 1302, 185
- supradoz
Luna de miere
- - cu diagnostic psihiatric 0530, 112
- faz, n diabet 0401, 88
- - indicarea inteniei 2005, 267
Luxaie 1918, 255
- trial, de internare 0026, 19
- articulaii/ligamente 1921, 258
- tulburare de dependen/folosire 0503, 105
- utilizare nociv 0503, 105
- cu
Medicaie
- - fractur 1918, 255
- alterat sau ajustat 0002, 9
- prostez
Melena 1103, 171
- - coaps 1309, 185
Meningiom
- diabet, afectnd nou-nscutul 0401, 91; 1602, 217

Mentenan
313
Metastaze 0239, 77; 0236, 73
Mucturi, veninoase 1923, 259
Microalbuminuria 0401, 95
Mutilare, organe genitale (feminine) 1435, 195
Mielita 0625, 119

Mielopatia 1307, 185
Miopatia
Natere
Micri
- anterioar internrii 1519, 207
- sczute
- complicat (prin)
- - fetale 1537, 211
- - ntrziat (datorit)
Mitocondrial
- - - bloc neuroaxial 1508, 204
- citopatie 0627, 120
- - natere multipl 1520, 207
- episod de encefalopatie mitocondrial datorit acidozei

lactice cu alur de atac 0627, 120
- - ruptur
- miopatie 0627, 120

Mola
- hidatidiform 1504, 201
Mola hidatiform 1504, 201
Monitorizare
- durere 1807, 230
- - proceduri multiple 0020, 34
- transplant celule stem/mduv osoas pacient 0301, 83
Monitorizare
- cardiac 0042, 46
- electroencefalogram 0042, 46
- presiune 0042, 46
- presiune intracranian 0042, 46
Monoplegia
Morbiditate
- perinatal
- - datorit cauzei materne 1609, 218
Morfologia 0233, 76
Mortalitate
- perinatal
- - datorit cauzei materne 1609, 218
Multiparitate
- mare 1525, 208
Multiparitate mare 1525, 208
Multipl
- codificare 0027, 18; 0002, 9
- leziuni 1907, 243
- natere 1520, 207
- - - membrane, prematur 1531, 210

- - travaliu precipitat 1529, 209
- - travaliu prelungit 1532, 210
- dup termen 1527, 209
- forceps 1534, 210
- operaie cezarian
- - de urgen 1541, 211
- - electiv 1541, 211
- pelvin 1542, 211
- precipitat 1529, 209
- prematur 1530, 209
- rezultat 1517, 206
- vaginal spontan 1505, 203
Natere dup termen 1527, 209
Natere pelvin i extracie 1542, 211
Natere vaginal
- unic spontan 1505, 203
Natere, multipl 1520, 207
Nefropatia
- incipient diabetic 0401, 96
Nefrostomia (pentru)
- rezecie (a)
- - tumor 1417, 192
Neonatal - vezi Nou-nscut
Neoplasm 0236, 73
- buz 0241, 78
- chimioterapie 0044, 51
- complicaii 0207, 73
- de control 2113, 277
- depind 0234, 76
- - copil i nou-nscut 1611, 220
- excizie larg, a localizrii 0236, 73
Obstrucia respiratorie iminent 1007, 167
- extensie 0234, 76
Obstrucionat, obstrucie
- istoric 2112, 277
- arterial 0941, 156
- ngrijiri paleative 0224, 75
- respiratorie (datorit)
- localizri alturate 0234, 76
- - mpiedicnd 1007, 167
- localizri vagi 0234, 76
- travaliu 1506, 203
- metastaze 0239, 77
Ocluzia
- - ordonare 0236, 73
- arter 0941, 156
- morfologie 0233, 76
Oftalmoplegia
- ordonat 0236, 73
- n citopatia mitocondrial 0627, 120
- primar cu extindere 0234, 76
Omucidere
- rspndire 0234, 76
- intenie 2005, 267
- recuren 0237, 77
Operaie cezarian (cu)
- - cicatrice dup mastectomie 0227, 75
- cicatrice anterioar cezarian/uterin 1506, 203
- secundar 0239, 77
- electiv 1541, 211
Neuroendoscopia 0634, 127
- urgen 1541, 211
Neuropatia
Orbire
- diabetic 0401, 97
Neutropenia 0109, 67
Ordonare 0002, 9; 0001, 6
Nivele de anticoagulare 0303, 85
- anestezia 0031, 40
Noncompliana
- arsuri 1911, 246
- cu tratament 0517, 111
- celulita/plaga 1210, 179
Nou-nscut 1608, 218
- coduri de cauz extern 2001, 265
- afectat de cauze materne 1609, 218
- complicaia
- afeciuni asociate cu
- - neoplasm 0207, 73
- - diabetul matern 0401, 91; 1602, 217
- convalescena 2103, 273
- - dificulti de punere la sn 1538, 213
- diagnostic adiional 0002, 9
- ateptnd adopia 1608, 218
- efecte ntrziate 0008, 12; 1912, 248
- bolnav
- glaucom i cataract 0701, 131
- - intervenie pentru 1615, 222
- HIV 0102, 59
- HPV 1408, 191

- leziuni 1907, 243
- malignitate 0236, 73
- - istoric de 2112, 277
Obezitate
- metastaze 0236, 73
- n diabet 0401, 92
- morfologie 0233, 76
Observaie
- naterea 1515, 206
- dup cezarian 1609, 218
- neoplasm 0236, 73
- medical 0001, 6
- neutropenia 0109, 67
- pentru afeciune suspectat negsit
- nou-nscui 1607, 218
315
- obstetric 1515, 206
Panic
- proceduri 0016, 26
- atacuri 0511, 110
Pansare
- reabilitare 2104, 273
- arsur 1911, 246
- rezecia transuretral a prostatei (TURP)/BNI 1420, 192
- necodificat 0042, 46
- septicemia 0108, 66; 0110, 67
Paraplegia 0625, 119; 1915, 250
- sindroame 0005, 11
Parenterale
- vtmare/laceraie nerv 1908, 244
- antibiotice/anti-infecioase 1615, 222
Organ
- terapie cu fluid 1615, 222
- procurare 0030, 38
Patologia vorbirii 0032, 42
- transplant 0030, 38
Perfuzia 0042, 46
Ortetica 0032, 42
Perinatal
Ortotica 0032, 42
- morbiditate/mortalitate, cauza matern 1609, 218
Ostectomia
- perioada 1605, 217
- oase faciale 1216, 179
Personalitate
Otita medie (seroas) 0802, 137
- grupa B 0512, 110
Otrvire (prin)
- trstur, tulburare 0512, 110
- efect ntrziat 1912, 248
Pierdere
- intenie 2005, 267
- cunotin 1905, 242
- medicament(e) 1901, 235
- piele 1910, 246
- - combinaie/multipl 1903, 236
Pierderea sarcinii - vezi Avort
Ou clar 1514, 202
Placenta (reinut)
Ovare polichistice 1434, 194
- ndeprtare manual a 1543, 212
Oxigen
Plaga
- terapie, nou-nscut 1615, 222
- deschis 1917, 254
Oxigenare
- - cu
- membran extracorporeal permeabil 0938, 150
- - - celulita 1210, 179
Oxigenare cu membran extracorporal permeabil

(ECMO) 0938, 150
- - - cu vtmare arterial i de nerv 1908, 244
Oxigenare extracorporal prin membran permeabil

0938, 150
- - leziune intra-abdominal/intratoracic 1920, 257
- - fractur/luxaie (care comunic) 1917, 254; 1918, 255

- infecie, dobndit n spital 1913, 249
- intracranian, cu leziunea capului 1919, 256
- neptur 1917, 254
- piele i esut subcutanat, reparare 1217, 180
P
Pacemaker(s) 0936, 147
- stare 0936, 147
Pallidotomia, stereotaxic 0633, 123
Pancreatita
- acut spre cronic 0001, 7
Panendoscopia 0024, 36
Pneumonia 1004, 163

Podiatria 0032, 42
Poliomielita
- ca o cauz a unui efect trziu 0008, 12
Polip
- esofag 0013, 15
Polipectomia, multipl 0020, 34
Polipoz adenomatoas familial (FAP) 0246, 79

Polipoz adenomatoas familial 0246, 79
Procedura Torkildsen (ventriculocisternostomia) 0634,

124
Pomp
Procedura(i) 0016, 26
- infuzie 0045, 52
- amnat 0011, 14
Post-ngrijiri 2103, 273
- bilateral 0020, 34; 0025, 17
Postnatal
- componente 0016, 26
- depresie 0505, 108
- contractat 0029, 37
- dificulti de punere la sn 1538, 213
- distins prin
Postprocedural/postoperator
- - dimensiune 0038, 45
- afeciune
- - numr de leziuni 0038, 45
- - tranzitorie 1904, 238
- - timp 0038, 45
- complicaii/accidente 1904, 237
- incomplet 0019, 34
- - ntrziat 1904, 237
- ntrerupt 0019, 34
- - sechela 1904, 237
- Jaboulay 1427, 193
- - timpuriu 1904, 237
- monitorizare
- documentare 1904, 237
- - durere 1807, 230
- durere 1807, 230
- monitorizarea durerii 1807, 230
- hiphaema 0732, 133
- multipl 0020, 34; 0025, 17
- sepsis 0108, 66; 0110, 67
- ne
- terminologie (index) 1904, 237
- - codificat 0042, 46
Poziie anormal 1506, 203
- - complet 0019, 34
Pre-eclampsia 1526, 209
- - efectuat 0011, 14
Prematur
- ordonare 0016, 26
- copil 1618, 225
- pediatric 0037, 44
- natere 1530, 209
- pentru
- ruptur de membrane 1531, 210; 1518, 206
- - cifoz/scolioz 1348, 188
Presiune
- reoperare, cardiac 0934, 147
- presiunea pozitiv continu (CPAP) 1006, 164
- revizia cardiac/re-operare 0934, 147
- presiunea pozitiv ntre dou niveluri presionale

(BiPAP) 1006, 164
- revizie
- respiraia prin presiunea pozitiv intermitent (IPPB)

1006, 164
- Torkildsen (ventriculocisternostomia) 0634, 124
Presiunea pozitiv continu (CPAP) 1006, 164
Proceduri contractate 0029, 37
Prezentare anormal 1506, 203
Proceduri ntrerupte 0019, 34
Prezentaia
Proceduri pediatrice 0037, 44
- obstetric 1506, 203
Proceduri pentru scolioz 1348, 188
Primipara
Procurare
- vrstnic 1524, 208
- celule stem (autologe)(hematopoietice) 0301, 83
Primipar vrstnic 1524, 208
- organ(e) 0030, 38
Principal
- os
- diagnostic - vezi, de asemenea, Diagnostic, principal
- - mduv 0301, 83
Procedura Jaboulay 1427, 193
- - pentru chirurgia facial 1216, 170
- - cardiac 0934, 147

- trabeculectomia 0740, 133
317
Produs de concepie, reinut 1544, 202
Reabilitare 2104, 273
Produsul naterii 1517, 206
- alcool 0525, 112
Profilaxia, profilactic
- medicament 0525, 112
- ndeprtarea unui organ
Reacia
- - pentru malignitate 0236, 73
- adaptare/depresiv 0506, 110
- mastectomia 1204, 177
- alergic 2004, 267
- tratament n HIV 0102, 59
- combinaie de medicamente 1903, 236
Prolaps
- hipoglicemic 0401, 94
- insulin 0401, 94
Prostatic
- - anticorpi 0401, 94
- hipertrofie, cu incizia colului vezicii urinare 1420, 192
Reacia hipoglicemic (com) (oc) 0401, 94
Prostetic
Reacie alergic 2004, 267
- intervenii nrudite cu sntatea 0032, 42
- ser antiveninos 1923, 259
Prosteza
- venin de arpe 1923, 259
- coaps, luxaia 1309, 185
Reconstrucia
Psihologic 0032, 42
- os 0612, 119
Pterigium 0709, 132
- - fa, cu rezecie 1216, 179
Puerperal
- pleoap, bilateral 0020, 34
Recurena
Pulmonar
- neoplasm (n)
- boala pulmonar, obstructiv (cronic) 1008, 168
- - cicatrice 0227, 75
- edem, acut 0920, 145
- - primar 0237, 77
Purttor
Redeschidere
- hepatit 0104, 65
- localizare operatorie 0039, 46
- streptococi grup B, n sarcin 1549, 214
Reducia
Pustule
- fetal 1536, 211
- arsuri 1911, 246
- fractura
- - Colles, bilateral 0025, 17
- gastric, pentru obezitatea morbid 0023, 36

- luxaie
Radiculopatia 1307, 185
- - prostez, coaps 1309, 185
Radiochirurgia
Redundant
- colon 1109, 172
Radioterapia 0229, 75
Reeducare
- clearance dentar 0236, 73
- vezic urinar 1433, 194
Reinternare
Raze X
- pentru tratarea arsurii 1911, 246
- fr substan de contrast 0042, 46
Rencrcare
Re-operare
- CABG's 0909, 141
Rejecie
- cardiac 0934, 147
- gref
- - cornean 0731, 132
- tumor
Remisiune
- - baza craniului 0612, 119
- bolile imunoproliferative 0245, 78
- - rinichi (percutan) 1417, 192
- leucemia 0245, 79
Rezidual
Renal
- afeciune 0001, 6
- alterare, cronic 1430, 194
- - urmnd controlului 2113, 277
- complicaie
- leziune (leziune recurent) 2113, 277
- - n diabet 0401, 95
Rezistena la insulin 0401, 91
- dializa, internare 1404, 191
Rezultat
Reparare
- anormal (diagnostic) (patologic) 0010, 5
- hidrocel 1427, 193
- investigaie
- mutilare organe genitale feminine 1435, 195
- - i rezumat 0010, 5
- plaga pielii i a esutului subcutanat 1217, 180
Rezultat(e)
- strabism 0710, 132
- anormal(e) 0010, 5
- tendon, multipl 0020, 34
Rezultate de laborator
Respiraia prin presiunea pozitiv intermitent (IPPB)

1006, 164
- HIV 0102, 59
Resuscitare
Rezumat
- la natere 1615, 222
- general 0010, 5
Retardare
Risc de sepsis, neonatal 1617, 224
- cretere intrauterin 1509, 204
Rupere, rupt
- mental 0531, 112
- ligament (vechi) 1319, 186
Retinopatia
- menisc (vechi) 1319, 186
- diabetic 0401, 96
Ruptura
Retracia
- membrane
- creier 0612, 119
- - fals 1531, 210
Retrolisteza 1334, 187
- - prematur 1518, 206; 1531, 210
- i rezumat 0010, 5
Reinut
- placenta
- - ndeprtare manual 1543, 212
- produse de concepie 1544, 202
- tub de timpanostomie 0803, 137
Revizia
- fistul
- - arteriovenoas 0939, 151
- lambou 0043, 47
- procedur
- - cardiac 0934, 147
- shunt
Rezecia
- oase fa (mandibul) (maxilar) 1216, 179
S
Sarcina
- complicat (prin) 1521, 207
- - boal
- - - mental 0505, 108
- - diabet 0401, 90
- - hipertensiune 1526, 209
- - mutilarea organelor genitale feminine 1435, 195
- cu rezultat avortiv 1510, 201
- durat 1518, 206
- molar/ectopic
- - cu complicaii 1544, 202
319
- prelungit 1527, 209
- sarcin 1511, 201; 1513, 205
- stare, incidental 1521, 207
Sforit 0635, 125
- terminat 1511, 201
Shunt
Sarcom
- arteriovenos 0939, 151
- Kaposi 0102, 61
- fluid cerebrospinal 0634, 124
Sarcomul Kaposi 0102, 61
SIDA 0102, 59
Sngerare
Simpatectomia 1807, 230
- gastrointestinal 1103, 171
Simptome 1802, 229
- per-rectal 1117, 172
- complicnd sarcina 1521, 207
- per-vaginal 1405, 191
- investigate prin endoscopie 0046, 10
Sngerare per-rectal 1117, 172
- i afeciuni suspectate 0012, 14
Sngerare per-vaginal (PV) 1405, 191
Sczut
Sindrom 0005, 11
- micri fetale 1537, 211
- acut al infeciei HIV 0102, 59
Scrntiri 1921, 258
- aspiraie masiv 1613, 220
Screening
- boal n lombe/hematuria 1429, 194
- pentru diabet 0401, 101
- comportament 1304, 185
- pentru tulburri specifice 2111, 276
- congenital 0005, 11
Sechela(e) 0001, 6; 0008, 12
- dependen, medicamente i alcool 0503, 105
- accident cerebrovascular 0604, 117
- detres respiratorie 1614, 221
- leziuni/otrviri/efecte toxice/cauze externe 1912, 248
- dietilstilbestrol 1428, 193
- disreflexie autonom 0624, 119
- dorsalgie joas cronic 1302, 185
Secundar
- Dressler 0940, 154
- diabet 0401, 88
- epilepsie mioclonic cu fibre roii zdrenuite 0627, 120
- hipertensiune 0928, 146

Semne 1802, 229
- episod de encefalopatie mitocondrial datorit acidozei

lactice cu alur de atac 0627, 120
Separare
- hipoventilaie n timpul somnului 0635, 125
- aderene
- moarte
- - abdominale 1105, 171
- - copil (subit) (aproape ratat) 1610, 220
Sepsis 0110, 66
- Mnchausen 0526, 112
- neonatal (risc de) 1617, 224
- pacemaker 0936, 147
- secundar datorit
- postlaminectomie 1344, 188
- - infecie tract urinar 0108, 66
- rspuns sistemic inflamator (SIRS) 0110, 67
Septicemia 0108, 66; 0110, 67
- rele tratamente ale copilului 1909, 244
- clinic 0109, 67
- rezistena cilor respiratorii superioare 0635, 125
- cu neutropenie 0109, 67
- Young 1415, 192
- cultur negativ 0109, 67
- zdrobire 1922, 258
Ser antiveninos 1923, 259
Sindrom apnee de somn obstructiv (OSAS) 0635, 126
Severitatea atacului cerebral 0604, 117
Sindrom apnee-hipoapnee de somn obstructiv

(OSAHS) 0635, 126
Sfrit
Sindrom central al apneei de somn (CSAS) 0635, 126
Sindrom central al apneei-hipoapneei de somn

(CSAHS) 0635, 126
Stenoza
Sindrom de comportament 1304, 185
Stereotaxia, stereotaxic
Sindrom postlaminectomie 1344, 188
- radiochirurgie 0629, 121
Sindrom Young 1415, 192
Sindromul de aspiraie masiv 1613, 220
Stereotaxic
Sindromul de dietilstilbestrol (DES)1428, 193
- brahiterapia 0632, 123
Sindromul de hematurie 1429, 194
- localizare
Sindromul morii subite la sugar (SIDS) 1610, 220
- - intracranian 0629, 121; 0632, 123
Sindromul morii subite la sugar 1610, 220
- - spinal 0629, 123
Sindromul Mnchausen 0526, 112
- neurochirurgie (cingulotomie)(pallidotomie)(thalamotomie)
0633, 123
- prin mandat 0526, 112
- arter 0941, 156

0110, 67
- radiochirurgie 0629, 121
Social
Stop
- butor 0503, 105
- cardiac 0904, 141
- coduri 0516, 111
- cardiorespirator 0904, 141
- munc 0032, 42
Strabism 0710, 132
Somn
Streptococcic
- apnee 0635, 125
- grup B purttor n sarcin 1549, 214
Splare cu jet (de)
- infecie 0103, 63
- dispozitiv de acces vascular 0045, 52
- - grup B n sarcin 1549, 214
Spinal
Strictura
- anestezie 0031, 40
- arter 0941, 156
- mduv
Stripping i ligatur
- - leziune (nivel funcional) 0625, 119; 1915, 250
- vene varicoase
- - rnire 1915, 250
- - bilateral 0025, 17
- sudur 1348, 188
Substane
Spondilolisteza 1334, 187
- reabilitare i dezintoxicare 0525, 112
Spondiloza 1334, 187
- tulburare de folosire, psihoactive 0503, 105
Spontan
Supradoza
- avort 1503, 201; 1504, 201
- cu diagnostic psihiatric 0530, 112
- natere vaginal, unic 1505, 203
- indicaie a inteniei 2005, 267
Stabilizare
Suprimare
- a diabetului 0401, 93
- lactaie 1539, 213
Stare
Surditate 0801, 137
- angioplastie coronar sau bypass 0940, 156
Sutura
- asimptomatic HIV 0102, 59
- primar
- astmatic 1002, 163
- - plag chirurgical/traumatic 0042, 46
- purttor de hepatit 0104, 63

Stare de sarcin incidental 1521, 207
Stare HIV asimptomatic 0102, 59
321
- snge 0302, 84
Tahipneea
- multipl 0020, 34
- tranzitorie, a nou-nscutului 1613, 220
Transplant, transplantare
Tahipneea tranzitorie a nou-nscutului (TTN) 1613,

220
- celule stem (autologe) (hematopoietice) 0301, 83
Talamotomia, stereotaxic 0633, 123

Terapia
- fluid parenteral 1615, 222
- insulin
- - pentru diabet 0401, 88
- oxigen, nou-nscut 1615, 222
Terapia electroconvulsiv (ECT)
- multipl 0020, 34
Terapia ocupaional 0032, 42
Terapia prin muzic 0032, 43
Test
- organisme asemntoare cu Campylobacter (CLO)
1122, 173
Transfuzia de snge 0302, 84
- organ 0030, 38
Tranzitoriu
- afeciune postprocedural 1904, 238
- tahipneea nou-nscutului 1613, 220; 1615, 222
Tratament
- neefectuat 0001, 6
- noncompliana 0517, 111
Trauma, natere
- afectnd nou-nscutul 1609, 218
Travaliu
- iminen de 1518, 206
- precipitat 1529, 209
- prelungit 1532, 210
- stress 0042, 46
Travaliu precipitat 1529, 209
Test de stress 0042, 46
Travaliu prelungit 1532, 210
Tip de ngrijiri acordate n casa de sntate 2105, 276
Trstur
Tomografia computerizat
- personalitate 0512, 110
- multipl 0020, 34
Trial
Tonsilita (cu tonsilectomie) 0804, 137
- de golire 1436, 196
Toxemia
- medicamente/clinic 0026, 18
- pre-eclamptic 1526, 209
Trial de golire 1436, 196
Toxicitate
Trombectomia
- warfarin 0303, 85
- nlturarea unui tromb al fistulelor/shunturilor AV 0939,

151
Trabeculectomia 0740, 133

Traciune 0042, 46
Traheostomia
- cu ventilaie 1006, 164
Trahom
- cauza efectului trziu 0008, 12
Transfer (pentru)
- convalescen 2103, 273
- cu afeciune suspectat 0012, 14
- dup natere 1519, 207
- nou-nscut dup natere 1607, 218
Transfuzia
- la nou-nscut 1615, 222
Tromboza
- arter 0941, 156
Tub(uri) de timpanostomie (grommet(s))
- ndeprtare 0803, 137
Tub(uri) timpanostomie
- internare pentru ndeprtare 0803, 137
Tulburare
- disc 1307, 185
- folosire
- - alcool 0503, 105
- - medicament 0503, 105
- mental
- - ca diagnostic principal
- - - cu coduri sociale 0516, 11

- - istoric familial 0520, 111
- ochi, diabetic 0401, 96
- panic 0511, 110
- personalitate 0512, 110
- tulburare folosire substane psihoactive 0503, 105
Tulburri ale consumului de substane psihoactive
0503, 105
Tumora
- celula germinal, a testiculului 0028, 37
- glomus jugular 0612, 119
- intracranian, creier 0629, 121; 0632, 123
- pituitar 0612, 119
U
Ulcer
- diabetic, al piciorului 0401, 98
- gastric 1106, 171
- - vindecat 2113, 277
- piele
- - cu celulit 1210, 179
Ultrasunete 0042, 46
Uman
- virus imunodeficien 0102, 59
- virus papilomatos 1408, 191
Ureche cu mucoziti 0802, 137
Urosepsis 0108, 66
Utilizare nociv
- medicament sau alcool 0503, 105
V
Vtmare
- nerv i tendon
- - cu laceraie 1908, 244
Vene
- varicoase, bilaterale 0025, 17
Ventilare mecanic 1006, 164
Ventilaia
- mecanic/continu 1006, 164
Ventriculocisternostomia (procedura Torkildsen) 0634,
124
Ventriculograma
- cu cateterism cardiac 0933, 146
Ventriculostomia 0634, 124
Veruce
- asociate cu HPV 1408, 191
Vezic urinar
- incizie
- - pentru hipertrofie prostatic 1420, 192
- reeducare 1433, 194
Viabilitate, ft 1510, 201
Virus
- imunodeficiena uman 0102, 59
- papilomatos
- - uman 1408, 191
- veruca 1408, 191
Virus papilomatos uman (HPV) 1408, 191
Z
Zdrobire
- leziune 1922, 258
- sindrom 1922, 258
323
Note
Note
327
Standarde de specialitate
Bibliografie
BIBLIOGRAFIE
Australian Dental Association Inc. (2000). An Australian Schedule of Dental Services and Glossary (7th ed.).
Australian Dental Association, Sydney.
Barnett, B. and Fowler, C. (1995) Caring for the family's future. Haymarket. Norman Swan Medical
Communications.
Berkow, R. (Ed.). (1999). The Merck Manual of Diagnosis and Therapy (17th ed.). Merck Research Laboratories,
West Point.
Brown. (1994). ICD-9-CM Coding Handbook with Answers.
Cassin, B. and Solomon, S. (1990). Dictionary of Eye Terminology (2nd ed.). Triad Publishing Company, Florida.
Connellan, M. and Wallace, E.U. (2000). Prevention of perinatal group B streptococcal disease: screening
practice in public hospitals in Victoria. Med J Australia, 172: 317320.
Miller-Keane (1997). Encyclopedia & Dictionary of Medicine Nursing and Allied Health (6th ed.). W.B. Saunders
Company, Philadelphia.
National Health Data Committee. (2001). National Health Data Dictionary, Version 10. Australian Institute of
Health and Welfare, Canberra.
World Health Organization. (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders Clinical
Descriptions and Diagnostic Guidelines. World Health Organization, Geneva.
World Health Organization. (1993). The International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems Tenth Revision. Volume 2. Instructional Manual. World Health Organization, Geneva.1
Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Bibliografie

295

StandardeDeCodificare PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

StandardeDeCodificare PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

STANDARDELE DE

STANDARDELE GENERALE PENTRU MALADII.

ndrumri teoretice generale

STANDARDE GENERALE PENTRU PROCEDURI

Linii directoare generale privind procedura .

Anumite Boli Infecioase i Parazitare

Standardele de codificare 2010

Bolile Sngelui i Organelor Hematopoietice i unele Tulburri ale

Procurarea i transplantul celulei stem

Bolile Endocrine, de Nutriie i Metabolism ...

Standardele de codificare 2010

Ureche, Nas, Gur i Gt (ENMT) .

Standardele de codificare 2010

Piele i esut Subcutanat

Sistemul Musculo-Scheletic i esutul Conjunctiv..

Standardele de codificare 2010

Tulburri/Proceduri Privind Travaliul i Naterea

Standardele de codificare 2010

Unele Afeciuni a cror Origine se Situeaz n Perioada Perinatal

Malformaii Congenitale, Deformaii i Anomalii Cromozomiale .

Simptome, Semne i Determinri Anormale Clinice i de Laborator, Neclasificate Altundeva

Leziuni Traumatice, Otrviri i Alte Consecine ale Cauzelor Externe ..

Standardele de codificare 2010

Contactul cu animale i plante veninoase...

Cauzele Externe ale Morbiditii ...

Factorii Influennd Starea de Sntate i Motivele Recurgerii la Serviciile de Sntate

Standardele de codificare 2010

viii Standardele de codificare 2010

Australian Classification of Health Interventions

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare 2010

Kaposi sarcoma herpes virus

Standardele de codificare 2010

Respiratory syncytial virus

xii Standardele de codificare 2010

Clasificarea Australian a Interveniilor n Sntate

Standardele de codificare 2010

xiv Standardele de codificare 2010

Sarcom Kaposi cu virus herpetic

Standardele de codificare 2010

Virusul respirator sinciial

xvi Standardele de codificare 2010

DESCRIEREA CLASIFICRII INTERNAIONALE A MALADIILOR I A

Standardele de codificare 2010

Structura de baz i principiile clasificrii CIM-10-AM

VOLUMUL 1 BOLI TABELARE

Boli infecioase i parazitare

Bolile sngelui, ale organelor hematopoietice i unele...

Bolile endocrine de nutriie i metabolism

Tulburri mentale i de comportament

Bolile sistemului nervos

Bolile ochiului i a anexelor sale

Bolile urechii i apofizei mastoide

Bolile aparatului circulator

Bolile aparatului respirator

Bolile aparatului digestiv

Bolile pielii esutului celular i subcutanat

Bolile sistemului osteo-articular, ale muchilor...

Bolile aparatului genito-urinar

Standardele de codificare 2010

Unele afeciuni a cror origine se situeaz n perioada..

Malformaii congenitale, deformaii i anomalii...

Simptome, semne i rezultate anormale ale...