TRATAMENTUL FRACTURILOR DE MANDIBULA

Generalitati:-urmareste:-reducerea fragmentelor in pozitia corecta

-imobilizarea fragmentelor-daca exista deplasare
-contentia fragmentelor-daca nu exista deplasare
-se practica: -irigatii cu solutii slab antiseptice,indepartare corpi straini
-eventual extractt resturi radiculare irecuperabile din focarul de fractura
-daca exista plagi asociate:intai reducere+imobilizare,apoi sutura plagilor
-administrare ATPA
Reducerea fracturilor:
-consta in repozitionarea fragmentelor in pozitia anatomica
-metode de reducere:-metoda manuala
-metoda ortopedica:-tractiune elastica intermaxilara
-dispozitive transcutanate
-metoda chirurgicala:anestezie generala+suruburi de osteosinteza,
ingrijiri postoperatorii
Reducerea prin tractiuni elastice intermaxilare:
-repozitionarea lenta a fragmentelor fracturate=>cheia de control este "ocluzia habituala"
-indicatii:-unitati dentare(dinti) pe toate fragmentele osoasa
-pacienti la care reducerea manuala nu e posibila(spasm muscular sau pozitii
antalgice sau organizare cheag in focar)
-pacienti cu angrenari multiple si tendinta la consolidari vicioase
-politraumatizati cu fracturi combinate(mdb.+max) si deplasari asimetrice la care exista
alte leziuni majore si la care e necesara intubatia nazofaciala
-tehnica operatorie: -pregatiri preoperatorii:-asanarea cavit.bucale
-alegerea atelelor,barelor,firelor de sarma etc.
I-Modelare si adaptare atele
II-Fixarea atelelor maxilare
III-Fixarea atelei/atelelor mandibulare
IV-Aplicarea tractiunii elastice mandibulo-maxilare
Reducerea prin metoda chirurgicala:-mai rar folosita
-indicatii: -fracturi de unghi mandibular retrodentare (distal de ultimul dinte)
-interpunere de parti moi (in fracturi de corp si unghi mandibular)
-tratament tardiv-calus fibros in formare

Metode de imobilizare a fracturilor:

-ortopedica: -dispozitive si aparate prefabricate; -imobilizare de urgenta
-imobilizare definitiva
-chirurgicala

IMOBILIZAREA DE URGENTA:

-se poate practica la locul accidentului sau in cabinetul stomatologic

Obiective: -diminuarea durerii
-reducerea hemoragiei
-reducerea riscului de asfixie (prin caderea limbii)
-permite transport de urgenta mai lejer
Metode de imobilizare de urgenta: 1-bandaj mento-cefalic
2-fronda mentoniera
3-ligaturi interdentare monomaxilare
4-ligaturi interdentare intermaxilare
5-dispozitive monomaxilare
6-dispozitive bimaxilare
7-dispozitive mandibulo-craniene
o Ligaturi interdentare monomaxilare:
-indicatii: -unitati dentare mandibulare suficiente si bine implantate pe fiecare fragment osos
-fracturi ale portiunii dentate a corpului mandibular
-aspecte practice: -se foloseste sarma moale de Wipla cu diametru 0,3-0,4 mm
-e necesara aplicarea a cel putin 2-4 unitati dentare pe fiecare fragment
-variante: -ligatura hipocratica ("in 8"):se realiz.numai la fracturi fara deplasare
-ligatura "in scara" Ponroy
-ligatura "in punte"
-procedeul Risdon:rar folosit
o Ligaturi interdentare intermaxilare:
-ligatura LeBlanc: fixarea mdb.la niv.maxil. simetric de o parte si de alta
-ligatura Ernst: 2 dinti maxil.+2 dinti mdb.
-ligatura Ivy: cea mai folosita:pt.dinti cu retentivitate mica chiar si pt.dinti frontali
o Dispozitive monomaxilare: -sunt atele(bare arcuite)monomaxilare
-aspecte practice:-atele(bare arcuite)prefabricate din sarma rotunda/semirotunda 1-2 mm
-atelele sunt fixate prin ligaturi individuale circumdentare cu fire de sarma
-se fixeaza pe un numar cat mai mare de unitati dentare
-atelele vor avea contact punctiform pe fetele vestibulo-orale ale dintilor
pentru a oferi stabilitate
-se evita contactul atelei,sarmei de imobilizare cu parodontiul marginal in
special a papilei interdentare
-variante:-atela vestibulara simpla
-atela dubla vestibulo-orala: -bara NU e intrerupta la niv.focarului de fractura
-atelele se intrerup la niv.focarului
-arcul Pont: inele ce se strang la niv.molarilor+bara fixata prin intermediul
ligaturii de sarma Wipla
-procedeul Schuchardt: -indicate pt.o dentitie mai putin retentiva
-atela semirotunda de 1,5 mm latime

-se sudeaza fragmente perpendiculare de atela

-fixare cu fir de sarma sau acrilat autopolimerizabil
-arcuri "bracket":-mijloc modern de imobilizare
-pret ridicat
-medic cu experienta
o Dispozitive intermaxilare:
-variante:-imobilizare rigida intermaxilara
-imobilizare clasica intermaxilara
-aspecte practice:-se folosesc atele din sarma 0,2-0,5 mm
- atele stantate sau butonate
-butoni pe care se realizeaza tractiune elastica cu ajutorul gumei rigide
cu sarma de imobilizare
-posibilitati:-atitudine conservatoare(mentinere,tratament endodontic)
-atitudine radicala (extractii)

-atitudine terapeutica in functie de: -rolul dintelui in contentia fracturii

-stabilitatea sau mobilitatea dt.din focarul de fractura
-rolul functional si fizionomic al dt.din focarul de
fractura

IMOBILIZAREA DEFINITIVA ("in urgenta amanata"):

-se realizeaza prin:-A-mijloace ortopedice
-B-mijloace chirurgicale
Mijloace ortopedice:-se folosesc:1-dispozitive monomaxilare
2-dispozitive intermaxilare
3-dispozitive mandibulo-craniene
1- Dispozitive monomaxilare:
-indicatii:-fracturi fara deplasare/deplasare minima
-unele fracturi ale mandibulei edentate
-copii cu dentitie mixta
-bolnav cu risc de voma
-bolnav cu cord pulmonar cronis=>tuse,expectoratie abundenta,tulb.respiratorii
-bolnav psihic
-bolnav in coma prelungita
-in fracturi de unghi mandibular in plina masa
-fractura mediosimfizara
-variante: -atele sau bare metalice
-atele metalice cu inele sau coroane sudate
-atele acrilice
-sine linguale

-sine gutiera
-sine duble vestibulo-orale (Kersting)
-sabloane de ocluzie
-sine sau atele Guning
-proteze
Atele metalice:
-se foloseste: -atela metalica simpla
-atela Schuchardt
-arc Pont etc.
Atele acrilice:
-se confectioneaza in laborator pe model redus
-spatiile edentate sunt ocupate de valuri de ocluzie
Sina linguala:
-indicatii: -fracturi fara deplasari ale mandibulei
-fracturi cu deplasare in plan orizontal=alunecare/rasturnare spre
lingual
-contraindicatii:-deplasari verticale importante
-leziuni ale mucoasei fixe de pe versantul oral al mandibulei
Sina gutiera:
-indicatii: -fracturi ale mandibulei
-pt.fracturi la copii:dt.globulosi,fara retentivitate
-e cimentata pe dinte
Dispozitive intermaxilare:
-avantaje:-simple,usor de realizat,ieftine
-restabilesc ocluzia
-aplicabile la majoritatea fracturilor mandibulare
-se pot asocia cu sisteme de imobilizare
-sunt eficiente(mai eficient blocajul rigid decat cel elstic)
-dezavantaje:-aplicabilitate limitata in anumite tipuri de fracturi
-nu se pot aplica la bolnavi inconstienti
-nu se pot aplica la bolnavi mintali,uneori copii,varstnici
-la politraumatizati trebuie asociat cu traheostomie
-nu la bolnav cu risc de voma sau secretii bronsice abundente
-suprimare de urgenta-anevoioasa
-dificultati de respiratie,fonatie
-alimentatie deficitara=>sindrom de malnutritie
-dificultati de intretinere a igienei orale
Dispozitive mandibulo-craniene:
-variante:-fronda mentoniera cu capelina
-dispozitiv Darcisac

-casca Ginestet
-dezavantaje numeroase:-disconfort
-instabilitatea sistemului
-pozitie incomoda in timpul somnului

Mijloace chirurgicale:
-indicatii:1-fracturi cominutive
2-fracturi cu deplasari importante ale fragmentelor osoase
3-fracturi retrodentare
4-fracturi cu deplasari importante,dificil de redus
5-fracturi cu interpozitie de parti moi
6-fracturi ale mandibulei la edentati
-variante:-prin fixare indirecta:-parafocale
-perifocale
-prin fixare directa:-intrafocala-osteosinteza
Dispozitive parafocale:
1 -serclajul mandibular:(ligaturile circumferentiale perimandibulare)
-sunt necesare:-sarma moale otel inox 0,5-0,6 mm
-ac Reverdin+portac
2 - suspendari interne scheletice (Adams):
-se realizeaza cu fire sarma 0,3-0,4 mm
-necesita orificii transosoase cel putin 3-4 mm de marginea osoasa
-suspendarea la niv.:-aperturii piriforme(la distanta de focar)
-spinei nazale anterioare
-rebordului orbitar inferior
-arcadei zigomatice
-apofizei frontale a malarului

Dispozitive perifocale:
-imobilizarea cu fixatori externi:
-metoda "semideschisa"
-amplasare de brose/cuie de titan pe fiecare fragment osos
-fixare prin:-bare metalice numite aplicate pe tegumente(conectori,atele primare)
-conectori de acrilat autopolimerizabil(atele secundare)=>sisteme
de fixatori externi "bifazici"
-imobilizare cu tije intramedulare:
-metoda "semideschisa"
-poate fi metoda de imobilizare in urgenta intarziata
-se asociaza sau nu cu altele

-se introduc brese Kirschner sau Steinmann Oprisiu

-tije percutanate catre focar de fractura
-in fracturi subcondiliene
-tehnica "in lift"
Dispozitive intrafocale-osteosinteza:
-fir metalic
2-tutore bazilar si fir metalic
3-placute si suruburi:miniplacute/placi de compresie
4-plase metalice
5-benzi circumferentiale din nylon
Osteosinteza cu fir metalic:
-cai de abord:-cutanala
-orala
-transosoasa/monocorticala
Osteosinteza cu placi de compresie:
-la aplicare se evita structuri anatomice importante(canal mandibular)
-placi metalice cu suruburi transosoase fixate pe fiecare fragment
-orificii de forma ovala=>compresia fragmentelor prin infiletarea surubului
Se scurteaza formarea calusului cu 15 zile.

TRATAMENTUL PSEUDOARTROZEI
-refacerea continuitatii mandibulare
-variante: -avivarea capetelor osoase(indepartarea tes.fibros)+imobilizare
Duce la scurtarea arcului mandibular=>tulb.ocluzale (in 2 timpi)
-osteoplastie cu autotransplant iliac/costal/tibial +imobilizare 60-75 zile
-conditii:-plagi cicatrizate complet
-nu exista indicii de infectie locala
-nu exista cauze locale susceptibile de a declansa infectii(corpi straini,resturi radiculare
etc.)

TRATAMENTUL CONSOLIDARII VICIOASE

-ostectomia calusului ("refracturare")
-reducere in pozitie anatomica
-imobilizare intermaxilara rigida apoi elastica