Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Irina Holdevici Terapia Tulburarilor Anxioase
Irina Holdevici Terapia Tulburarilor Anxioase
~
Q.,
~
II~
a::t
f!)1
0..1
.(
u
>
u
Q)
I
I
ISBN 973-40-0420-4
230
Pructlc::!
Instruc::Uv!
E:cluccdiv!
0..
o
U
C/)
o
u.(])ou
*
II .ttiti.-l.-t,e ?00 I
CfI-z:--"?
IRINA HOLDEVICI
PSIHOTERAPIA
TULBURARILOR
Redactor: AURORA DUMITRU
Tehnoredactor: STELIANA PARIZIANU
A NXIOASE
(Sa ne eliberam de frici,
'eo
~J5
Bucure)\tl
EDITURA
CERES
1998
ISBN 973-40-0420-4
NATURA ANXIETATII
~I A FRICILOR UMANE
AUTOAREA
__1
GENERALIZATE
DE PANICA)
10
i1111
16
ea.
Etapa 2: Subiectul invaia foarte repede eum
se poate elibera de teama prin intermediul a
doua tehnici:
19
I
I111
i
I
,i
iill
I ','i,
III
sA NE ELiBERAM DE ANXIETATE
~I
PANICA
I
I
I,
~i neinteresantJ/.
Senzatii
Interpretarea lor
minte acum?
4. Oeterminarea semnificatiei unui eveniment. Uneori declanarea a~tomata a mod~lelor de gandire negativa
:1U
se realizeaza. In
29
negative
si
,
legate de anxie-
30
9i faptul ca
subiectul are
timp trebuie
de anxietate
accelerarea
manifesta
anxietate
In
Pacientul: Nu.
Terapeutul: Tensiunea arteriala scade brusc.
~tii cum evolueaza tensiunea In
timpul unui atac de panica?
Pacientul: Am pulsul accelerat. Cred ca
tensiunea se ridica.
Terapeutul: Corect. In stare de anxietate
pulsul ;>i tensiunea urca. Deci
este mult mai puiin probabil ca
vei lef?inacand ef?ti anxios decat
atunci cand nu e9ti.
6. Experimentarea In sfera comportamentului.
Terapeutul cere pacientului sa verifice In viaia
reala daca gandurile negative sunt adevarate.
a) Experimentarea In cazul pacientilor cu
anxietate generalizata. Un om de afaceri se
simiea foarte speriat cand trebuia sa vorbeasca In public. EI credea ca colegii lui vor
observa anxietatea sa ;>ivor Inceta sa-i acorde
respectul cuvenit. Fiind Intrebat ce dovada
avea In legatura cu faptul ca anxietatea lui
este evidenta pentru aliii, el a afirmat ca e
convins ca daca el se simte anxios, ceilalii
trebuie sa-9i dea seama de asta. Ca test
terapeutul i-a cerut sa iina un mic Adiscurs In
timp ce va fi Inregistrat pe video. In timp ce
vorbea el s-a simiit anxios, dar spre surprinderea sa, revazand caseta, nu a observat nici
un semn vizibil de anxietate. Aceasta a redus
convingerea sa cu privire la faptul ca ceilalii
ar observa cat este de anxios. (La Inceput
estima ca ceilalii Ii observau teama cu un
procent de 65%, iar In urma experimentului
aprecierea lui s-a redus pana la 30%).
33
b) Experimentarea
I:
de evitare
De9; anxio9ii nu au comportamente sistematice de evitare ca cei fobici, unii dintre ei evita
totU9i unele activitati sau situatii (8 uti e r 9.a.
1987.):
Tn primul rand aproximativ 40% din
pacientii cu anxietate generalizata evita situatiile care presupun evaluare sociala (a vorbi In
public, a manca la restaurant), iar aproximativ
20% dintre ei evita 9isituatiile pe care Ie evita
agorafobicii (a calatori cu mijloace de transport In comun, a face cumparaturi, a se afla In
aglomeratie);
Tnal doilea rand ei evita unele activita~icare
produc senza~ii care evoca teama (ca de
pilda, exercitiile fizice);
In al treilea rand utilizeaza strategii de evitare cand se instaleaza simptomele (exemplu:
se sprijina de obiecte solide cand apare
senzatia de le9in).
Toate cele trei modalitati de evitare tind sa
men1ina gandurile negative ale pacientilor.
Din acest motiv este bine ca terapeutul sa
Incurajeze pe pacien1i sa intre In situatii sau
sa se angajeze In activitatile pe care au tendinta sa Ie evite pentru a verifica daca
lucrurile de care se tem se vor produce
Intr-adevar.
36
38
Pot sa fac doua lucruri pentru a facilita schimbarea: sa fac 0 lista cu convingerile mele sau
sa-mi petrec 0 parte din timp facand ceva ce
Imi face cu adevarat placere, nu sa fac doar
acele lucruri care trebuiesc Indeplinite."
Tehnicile de relaxare Ii ajuta pe pacienii sa-~i
demonstreze faptul ca 1in sub control simptomele lor.
Peveler
~i Johnston
(1986) au demonstrat ~i faptul ca relaxarea cre~te gradul de
accesibilitate
a informaiiilor
pozitive In
memoria pacientului ?i faciliteaza gasirea
unor alternative la gandurile anxiogene.
Relaxarea se realizeaza prin: realizarea planificata a unor activita1i care Ii fac placere
subiectului prin pauze planificate In cadrul
unor programe Incarcate sau prin practicarea
unor tehnici standardizate de relaxare.
Indiferent ce tehnica de relaxare se alege, .
aceasta trebuie practicata pana cand devine
deprindere utilizata nu doar acasa, In fotoliu,
ci ~i In situaiiile de via1a.
Majoritatea pacien1ilor cu anxietate raspund
favorabil la relaxare. Exista Insa un numar
limitat de pacien1i care devin anxio~i In timpul
practicarii relaxarii (H e ide ~i B 0 r k 0 v e c!
1984). Printre ace?tia se numara pacieniii
care se tem de pierderea autocontrolului.
Nu este Insa suficient ca subiectul sa aiba abilitatea de a se relaxa. Acesta trebuie sa fie
'capabil sa se relaxeze In mod deliberat, mai
exact sa stapaneasca tehnica de relaxare~i s-o
utilizeze ~i In situaiiile specifice care II sperie.
Metoda relaxarii progresive difera de alte
metode de relaxarecu caracter mai global prin
39
41
Va concentrati acum asupra mUf?chi/or tor~ce/ui. /nspirati profund f?i tineti respiratia. /n
timp ce mentineti aeru/ In p/amani, va concentrati asupra muscu/aturii torace/ui. Expirati
apoi lent f?i pre/ungit f?i re/axati torace/e.
Atunci cand expiratia se Incheie, va simtiti
ca/mi, destinf?i f?i /inif?titi, ca atunci cand va
pregatiti sa adQrmiti. Re/axati tot mai mult
muschii torace/ui.
I
I
superioare a fetei. Relaxati fruntea, sprancenele, pleoapele, nasul. Ochii se re/axeaza tot
mai mult, pleoapele devin grele, tot mai grele,
ca atunci cand va pregatiti de somn. Va
cuprind,! 0 senzatie placuta de somnolenta,
dar Inca nu adormiti. Mentineti trupul relaxat
~i mintea activa f?itreaza.
Incordati apoi musculatura obraji/or, maxi/arete, limba, strangeti dintii. Mentineti maxilarele lncordate. Apasati cu limba pe dintii din
fata. lncordati cat ma'i puternic obrajii, 'maxilarele, limba, barbia f?iapoi relaxati-Ie cat mai
mult. Relaxati obrajii, maxilarele, limba,
barbia. Dintii se departeaza uf?or. Maxilarele
sunt tot mai relaxate. Barbia f?i limba sunt
foarte relaxate, tot mai relaxate. lntreaga
musculatura a fetei este relaxata, destinsa,
linistita.
Ac~m, In partea a doua a exercitiu/ui, ca utati
sa verificati cat de relaxate sunt partile
corpului dumneavoastra. Chiar daca Ie simflti
re/axate, cautati sa Ie re/axati f?i mai mutt.
Daca va vin In minte a/te ganduri, Ie spuneti
Stop! f?icontinuati sa va concentrati asupra a
qeea ce faceti.
Intrebati-va: mai exista oare vreo tensiune In
labele picioarelor, glezne, gambe, coapse
sau fese?
,T
, acea
Daca exista, identificati-o
.c:i relaxati
zona. Lasati, tensiunea sa se duca. Chiar
daca muscu/atura respectiva este relaxata,
re/axati-o f?imai mult, tot mai mutt.
Va lntrebati In continuare: mai exista oare
vreo tensiune In zona abdomenului, spate/ui
sau pieptu/ui? Daca da, lndepartati acea ten43
45
I. Oprirea gandurilor
Gandurile specifice anxietaiii anticipatorii
sunt deosebit de persistente, deta?ate parca
de situaiia Insa9i 9i se caracterizeaza printr-o
creativitate deosebita, desigur In sens negativ,
ele fiind capabile sa creeze 0 adevarata profeiie autolmplinita.
Daca subiectul I?i spune mereu dacii voi
zbura cu avionul voi face 0 criza de isterie In
timpul zborului, acest lucru chiar se poate
Intampla. Pentru a sparge acest cerc vicios,
subiectul trebuie sa fie capabil sa opreasca
fluxul gandurilor sale.
lata cateva exerciiii de oprire a gandurilor:
A?ezaii-va confortabil Intr-un fotoliu ?i Inchideii ochii. Evocaii In minte unul din gandurile
pe care doriii sa Ie controlaii. Faceii ca
respectivul gand sa apara. Aceasta reprezinta deja 0 forma de autocontrol. Indata ce
gandul apare (sub forma de imagine sau
formula verbala) opriii-I administrandu-va
auto-comanda STOP!
Pronuniaii apoi mental cuvantul "calm",
relaxaii In mod deliberat musculatura Intregului corp ?i va Indreptaii ateniia spre ceva
. placut. Comanda mentala trebuie ,safie autoadministrata pe un ton ferm. Ea devine eficienta atunci cand se producecu &devarat
oprirea gandulul negativ asupra ,diruia se
lucreaza. Pentru aspori efectul, comanda
respectiva poate fi 1'nsoiitade lovirea u90ara a
mesei sau a unei zone a corpului. Subiectul
I?i poate reprezenta mental cuvantul "Stop"
scris cu litere ro?ii sau un poliiist care ridica
46
braiul. Realizaii mai multe l?edinie de autocontrol In cadrul ~carora repetaii mental de 5
ori secvenia: GAND NEGA TIV - STOP CALM - RELAXARE
MUSCULARA
GANDURI POZITIVE ALTERNATIVE. Acest
procedeu dureaza Intre 30 de secunde l?i un
minut. Numarul de gedinie necesar va
depinde de intensitatea anxietaiii anticipatorii.
Unele persoane pot Invaia sa-l?i controleze
gandurile doar 7ntr-o singura gedinVi In timp
ce altele au nevoie de saptamani pentru a
atinge acest obiectiv.
Subiectul trebuie sa utilizeze metoda In situaiiile de viaia, ori de cate ori apare anxietatea
anticipatorie. Pentru ca metoda sa dea rezultate, trebuie respectate doua reguli. Regula
"de ,ndata ce" 9i regula "de fiecare data".
Astfel, de Indata ce apare un gand negativ
care tinde sa declangeze anxietatea anticipa,
torie, subiectul trebuie sa declanseze
secve!:'ia: STOP - CALM - RELAXARE GANDURI AGREABILE. Daca se ofera gandului negativ 9ansa sa cal?tige teren, acesta .
va fi mult mai dificil de controlat.
De fiecare data, fara exeePiie, cand se ive9te
un gand negativ, acesta trebuie oprit.
II. Comutarea
gandurilor
mentala
51
53
~I COMPORTAMENTULUI
EFICIENT
Gillian
Butler
(1989) arata ca fobia
reprezinta 0 teama exagerata 9i persistenta
de un obiect sau de 0 situa1ie care de regula,
sunt nepericuloase. Aceste frici produc
dorin1a ira1ionala a subiectului de a evit!;l' .
situa1iile respective, de9i pacien1ii reaJi.zeaza
caracterul ira1ionalal fricii lor.
Fobiile reprezinta frici cu caracter dezadaptativ care produc perturbari In via1a obi9nuita
a subieciilor. Af?a cum am mai subliniat,
literatura de specialitate distinge urmatoarele
categorii de tulburari fobice:
a) fobia simp/a (de Ina1iime, insecte, sange
etc.). Subiectul este de regula asimptomatic
daca nu anticipeaza faptul ca soar putea
Intalni cu obiectul fobiei sale.
b) fobia socia/a - este mai complexa datorita
faptului ca subiectul se teme de lucruri inobservabile cum ar fi evaluarile negative, critica
sau teama de a fi respins. Fobiile sociale se
pot centra 9i pe unele aspecte concrete cum
ar fi teama de a vorbi In public, de a manca In
public. In aceste cazuri evitarea situaiiei
anxiogene este mai dificil de realizat decat In
cazul fobiei simple.
c) agorafobia - teama de a se afla In spaiii
aglomerate (magazine, pieie, cinematografe
54
55
mult sau mai putin anxiogene sau prin intermediullnvatarii sociale. Uneori aceasta conditionare se fixeazaIn perioade de stres puternic
sau In stari de supraactivare, cand reactiile
caracterizate prin teama se Invala cu u?urinFL
Fobiile simple se pot dezvolta gradat pe baza
fricilor din copilarie, In timp ce fobia sociala
debuteaza, de regula, In adolescenla.
Agorafobia debuteaza fie In adolescenta
tarzie cand mai ales fetele tind sa devina mai
independente sau In jurul varstei de 30 ani
(M ark s ?i Gel d e r, 1966).
Dupa Marks
(1969) prezenla ?i natura
factorilor precipitatori nu are 0 legatura
directa cu tulburarea fobica.
Simptomatologia tulburarilor fobice
Lan 9 (1968) distinge:
1. Simptome fizi%gice: tahicardie, transpiratii, tremur, respiratie accelerata, tensiune
sau dimpotriva slabiciune musculara, furnicaturi In stomac, senzatie de greata, senzatie
de sufocare etc. Mai ales In agorafobie
aceste simptome se asociaza cu atacurile de
panica (Barlow
?i Craske,
1988).
2. Simptome comportamenta/e: senzalia ca
subiectul este "stana de piatra" sau tendinla
de fuga;
3. Simptome subIective: variaza de la subiect
la subiect ?i lnclud ganduri de tipul: "ar fi
putut sa ma ucida"; lIoamenii sunt extrem de
Iipsiti de grija;"?i stari afective cum ar fi: jena,
ru?ine, teama ?i furie.
Prin definilie, fobia reprezinta 0 frica disproportionata fata de sursa care 0 produce, iar
56
Psihoterapia cognitiv-comportamentala
a
fobiilor I;>i are originea direct In lucrarile lui
W'o I pe referitoare la desensibilizarea sistematica l?ise bazeaza pe supozitia ca atat
comportamentul normafcat l?i cel anormal
sunt Invatate. Deci, daca un comportament
este: tnvatat, el poate fi i dezvatat. Aceasta
dezvatare se realizeaza prin metoda expunerii
progresive la stimulii care produc teama (cu
alte cuvinte, subiectul, In loc sa evite situatiile
anxiogene se confrunta cu ele In mod gradat).
Astfel, subiectul se convinge ca situatia nu e
chiar atat de periculoasa. Problema principala a terapeutului este sa-I ajute pe pacient
sa intre In situatii care, pentru el, sunt dezagreabile l?iIi produc teama.
Pacientul trebuie sa identifice cu precizie toate
situatiile pe care Ie evita l?i sa Ie ordoneze
conform unei ierarhii gradate. Prima sarcina
trebuie sa fie suficient de facila pentru a fi
siguri di pacientul 0 va Indeplini dar, In acela;>i
timp suficient de dificila pentru a-i provoca
oarecare anxietate. De exemplu, un pacient
cu fobie de paianjen poate Incepe prin a examina un paianjen mort aflat Intr-un borcanel
de sticla. Apoi se poate trece la 0 sarcina mai
dificila ca, de piIda, sa tina In mana un
paianjen mort.
Cu cat fobia este mai complexa, cu atat tratamentul va dura mai mult. De regula terapia
dureaza In medie 8 gedinte dupa care se
considera ca pacientul a Invatat suficient
pentru a practica singur metoda cu un ajutor
minimal.
58
Psihoterapia
propriu-zisa
-t
59
62
64
interventie
chirurgicala,
na?tere
sau
psihic: decesul unei persoane apropiate, pierderea serviciului) sau cronice (casatorie nefericita, lipsa de bani etc.). Cu toate acestea
psihologii nu au reu?it sa stabileasca 0 legatura directa Intre evenimentul
stresant si
,
atacul de panica.
lata cum descrie 0 pacienta atacul de panica.:
Fensterheim
?i Baer
(1977) subliniaza
faptul ca un agoratobic trebuie sa afle urma.toarele:
65
a banca. limp
66
La Tnceputul terapiei:
sa stea Tn fata blocului 15 minute, 30 de
minute, 0 ora, doua ore;
sa mearga pana la coltul strazii ?i sa ramana
acolo 0 jumatate de ora, 0 ora, doua ore. Sa nu
paraseasca locul respectiv pana cand nu s-a
scurs timpul stabilit. Pacientul poate sa stea pe
o banca sa citeasca, sa se uite la vitrine.
sa alcatuiasca un plan al cartierului ?i sa
marcheze blocurile unde se teme sa se duca,
apoi i se cere sa se deplaseze Tndiverse zone
(Ia posta, la alimentara, la biserica etc.) si sa
march'eze cu rosu ace Ie zone unde a 'avut
curajul sa se depiaseze. Se urmare?te acoperirea Tntregii harti a cartierului cu puncte ro?ii.
sa stea singur acasa 0 ora, doua ore, trei
ore. Se porne?te de la ideea ca multi agorafobici nu vor sa ramana singuri de teama ca
vor avea un atac de panica ?i nu va avea cine
sa-i ajute.
Fen s t e r h e i m ?i B a e r, 1977 prezinta
urmatorul caz:
o tanara femeie casatorita a carei mama
locuia Tnblocul de vis-a-vis, putea sa stea singura Tn casa doar daca putea sa-?i contacteze telefonic fie mama, fie so~ul. Cand sotul
pleca de la serviciu, el trebuia sa-i telefoneze,
spunandu-i unde se duce, cat de mult va
ramane Tn ace I loc sa-i lase numarul la care
poate fi contactat. Acela?i lucru trebuia sa-I
faca. 9i mama ei, atunci cand mergea la cumparaturi, la coafor sau la 0 prietena. Sotul 9i
mama trebuiau sa-?i coordoneze astfel programul, Tncat unul dintre ei sa poata fi gasit la
telefon, Tn timp ce celalalt se afla pe drum.
68
70
IIII1
72
73
...
sau teama
de obiecte
concrete
'~
fobiei
de obiecte
si
, situatii,
Desensibilizarea sistematica in vivo (in realitate). Este mai indicat, atunci cand acest
lucru este posibil, sa se Inceapa cu exerciiiile
reale de desensibilizare cand fobiile de obiecte
si
, sunt atat de concrete Incat este
, situatii
78
83
85
Fobiile socia Ie
Fobiile sociale reprezinta cele mai mascate :;;i
cele mai dificil de identificat tipuri de fobii.
86
87
Ail
1,1
Iii II
1.11
i1
3. Teama
ea
subiectu/
va fi "prins"
lntr-a
ee
vreau
6. Fabia de sentimente
la evitarea
negative.
Adesea, cand ceilalii nu ne plac, avem tendinia sa reactionam prin intermediul unor
sentimente de culpabilitate exprimate astfel:
"probabil ea am faeut eeva rau sau este eeva
In neregula eu mine. Pentru a evita astfel de
situaiii, subiectul se straduie;>te permanent sa
devina 0 persoana totdeauna drag~ia ;>i
amabila, renuniand sa mai fie ellnsu;>i. In felul
acesta, ell;>i reprima doriniele ;>i tendiniele,
nu lupta pentru drepturile sale ;>i ajunge
uneori chiar sa renunie la demnitatea sa.
Consecinie foarte asemanatoare Ie produce
;>iteama de a nu-i lovi pe ceilalii.
1/
90
critica). Repetarea de tip contrafobic 11 determina pe subiect sa se plaseze mereu In situa1ii1ecare Ii produc teama l?icarora bine'n1eles,
el e)3ueazasa Ie faca fa1a.
Astlel, un barbat se poate teme de femei agresive, dar intra mereu In rela1iicu astlel de persoane )3irela1ii1erespective se sfar)3esc prost.
Identificarea
fobiilor
sociale.
(Fensterheim
)3i Jean
Saer,
1977)
Obiectiv: Sa constatam In ce masura anumite
reacVi de teama Ii produc subiectului probleme In plan social.
Etapa 1-a: Realiza1i0 lista cu domeniile principale In care ave1i dificulta1i In planul vie1ii
sociale. Acestea pot fi:
dificultaV In situa1ii specifice (reuniuni,
petreceri, conversatii etc.);
dificultati In Intreprinderea unor anumite
actiuni (ini1ierea unei conversatii, solicitarea
unei Intalniri etc.);
dificultati In atingerea unor anumite scopuri
(de pilda, acela de a avea prieteni apropiati).
De asemenea, exista )3i posibilitatea ca
subiectului sa nu-i placa modulln care Intreprinde anumite actiuni, sau modul cum se
simte atunci cand Ie Intreprinde. Lista respectiva trebuie sa includa acele lucruri sau situa1ii
pe care subiectul Ie evita.
Etapa a 2-a: Pentru fiecare situa1ie evitata,
cautati sa va raspundeti la Intrebarea: oare de
ce ma tern?
Autorii mentionati mai sus recomanda pentru
a ob1ine informatii mai precise, ca pentru
92
93
94
==='~---~~~~-~-~-----------
Tn urma constientizarii
acestui fenomen tera,
peutul a propus inversarea rolurilor: pacientul
urma sa faca aprecieri Incarcate de agresivitate )'i sa se relaxeze dupa fiecare astfel de
apreclere.
Tntr-o etapa ulterioara a terapiei, s-au recomandat exercitii
, de desensibilizare realizate
Impreuna cu so1iapacientului. La Inceput so1ia
a jucat rolul femeii furioase, apoi rolurile au
fast inversate )'i pacientul a fast pus In situa1ia
de a juca rolul barbatului furios. La un moment
dat George a constatat ca a devenit mai pu1in
morocanos, iar rela1ia sa de cuplu s-a ameliorat sim1itor. Pacientul a relatat ca pentru
prima oara In via1a el se sim1ea, liber sa
exprime exact ceea ce sim1ea fara sa simta
supralncordare, culpabilitate sau furie.
Prima regula pe care trebuie s-o urmeze persoana cu fobii sociale este sa fie orientata
spresarcina )'i nu asupra propriilor sale trairi
si stari. Astfel, un tanar timid trebuie sa se
gandeasca la modulln care sa invite a fata la
dans )'i nu la faptul ca Ii tremura genunchii.
Fen s t ern h e i m )'i J e a n B a e r (1977)
propun subiec1ilor cu probleme sa procedeze
In felul urmator:
Nota1i cu precizie obiectivul pe care trebuie
sa-I atinge1i (ce anume dori1i sa se Intample
sau sa face1iIntr-o situa1iesociala). Obiectivul
trebuie sa fie concret, c1arformulat, exprimat
In termeni pozitivi )'i realizabil (ceva ce
subiectul crede ca poate sa faca).
Astfel, pentru un tanar cu fobia de a fi respins, care dore)'te sa telefoneze unei cunos98
a) Va telefoneaza
Invatatoarea
fiicei dumnea-
pe
care
Ie
propun
autorii
Ce ar trebui sa spunefi: "Fetita nu se comporta In felul aeesta anul trecut. Ati putea
sa-mi spuneti daea credeti ca originea problemelor ei este situatia de acasa?'
Ce ar trebui sa evltati:
,
evitati sa va culpabilizati;
evitati sa fiti agresiv cu Invatatoarea
100
sa atacati
In
mod
agresiv
parten era
Ce trebuie sa evitati:
defensiva
(nu fac a/tceva
decat sa Incerc sa fac conversatia mai
animata);
contraatacul ("cel putin eu vorbesc, pe
cand tu nici macar nu deschizi gura)."
atitudinea
Ca ?i In cazul altor fobii, consecintele negative ale fobiilor sociale apar mai ales datorita
comportamentului
de evitare pe care II pun In
actiune .
Astfel, evitam sa-i of ens am pe ceilalti t;>iIn
felul acesta ne lasam exploatati; evitam sa fim
respin?i t;>iatunci refuzam contactele sociale,
ceea ce conduce la singuratate; evitam ca
oamenii sa ne priveasca )'i atunci nu luam
parte la conversatie,
creand impresia ca
suntem plati )'i neinteresanti etc.
Programati-va pentru reul?ita:
Adesea fobiile sociale au un caracter derivat,
subiectul nedispunand pur ?i simplu de anu-.
mite abilitati, de a face fata unor situatii
sociale (de pi Ida, persoana nu 9tie cum sa se
101
Cl
103
102
de'fensiv, iipsit
bine la
0 petre-
r"
nu
3. Teama de
asuma re~ponsab;litatea.
relaiie apropiata lirniteaza intrun
tatea subiectului in
C3 acesta nu se
mai poate Int:llni orieand si in arice conditii eLl
o alta persoana
sex opus"
asem(~nea,
o relape de cuplu
msponsabilitate
de celalalt, care
ajutat atllnci di.nd arB nevoie.
In cauz;,)
'-,i
104
105
A OBSESlIlOR
109
e Incuiata astfellncat
de
117
Procedee de generalizare
1. Pacientul trebuie sa asculte caseta In
condiiii dificile. (ex. un pacient cu obsesia ca
va lovi oamenii pe strada, trebuie sa asculte
cas eta In timp ce se plimba).
2. trebuie sa asculte caseta In condilii de
stres, cand e deja anxios (ex. la stomatolog).
3. varia1ii ale conlinutului casetei (diferite
ganduri); caseta se poate pune mai tare sau
mai Incet.
Tncele din urma i se cere pacientului sa produca ganduri obsesive In mod deliberat,
procedand In conformitate cu aceea9i secvenia: un gand, mai multe ganduri, In condilii
variate, fara sa caute sa Ie neutralizeze.
Oprirea gandurilor
Are drept scop furnizarea unei strategii de a
alunga gandurile parazite 9i de a Ie reduce
durata. Aceasta tehnica contribuie la cresterea Increderii In sine a pacientului In ce~a
ce prive9te posibilitatea sa de autocontrol. Se
cere subiectului sa reduca durata gandurilor
obsesive, tara a Incerca sa Ie neutralizeze.
Pacientul ?i terapeutul realizeaaza 0 lista care
cuprinde patru ganduri obsesive, 0 lista mai
lunga a situaliilor care Ie declangeaza 9i 0
lista alternativa care sa cuprinda 4 ganduri
alternative, relaxante 9i interesante (ex. sa ne
reamintim 0 calatorie agreabila, un eveniment
sportiv sau 0 scena dintr-un film).
Este absolut necesar ca gandurile neutralizatoare sa nu fie incluseIn Iista iniliala de ganduri.
Fiecare gand obsesiv este evaluat sub asPectul disconfortului, cat si
, al vivacitatii
, sale.
123
"Doresc sa obfii
un autocontrol mai bun asupra metodei. Acum
eu voi descrie scena ~i In momentul In care Ifi
vin gandurile obsesive, spune-fi In gand
STOPf ~i descrie-fi, tot In gand, scena alternativa. Cand ai reu~it sa-fi reprezinfi scena
alternativa, ridica mana sus".
Apoi i se spune pacientului:
pentru tulburarile
obsesiv-
compulsive
u~oare
~i moderate
(dupa
Fen s t ern h n e i m si
, J e an B a e r, 1977)
a) Blocarea reacfiei compulsive.
Subiectului i s-a format deprinderea de a avea
anumite ganduri obsesive 9i In acela9i timp el
devine anxios din cauza acestora. Ducerea la
Indeplinire a ritualului II elibereaza de anxietate, ritu~lul aciionand ca un fel de "fuga" din
situatie.
In acelasiI timp, iesirea
din situatie
,
I
, prin
intermediul ritualului nu face decat sa Intareasca reaqia anxioasa pentru ca nu Ii permite subiectului sa afle faptul ca lucrul de
care el se teme eel mai mult nu se va petrece
cu adevarat. Din acest motiv este indicat ca
pacientul sa nu mai evadeze din situatie prin
intermediul ritualului obsesiv. In cazul in care
ducerea la Indeplinire a ritualului este blocata,
subiectullnvaland
sa Infrunte gandurile obse125
patologic al
gandirii necontrolate.
Un prim pas In realizarea acestui deziderat II
reprezinta
achiziiionarea
deprinderilor
de
relaxare, deoarece cu cat subiectul este mai
Incordat, cu atat este mai stapanit de gandurile produciitoare de anxietate. De aceea, Invaiarea relaxarii reprezinta 0 metoda indirecta
de autocontrol a gandurilor negative. Din nefericire Insa, majoritatea pacieniilor obsesivi au
dificultaii In Insul?irea relaxarii, pentru ca sunt
permanent bombardaii de gandurile perturba-
127
mirosul
de caP9uni
i'I'
131
I
I
133
135
II
I
sexuale la barbati.
Relaiii perturbatoare cu
partenerul
Na?terea unui copil (aici
E?ecuri repetate
Depresie
Anxietate
Experienie
sexualetraumatizante
Varsta
Reaciia psihologica la
unii factori
organici.
(Fensternheim
9i /ean
Ba~r, 1977).
Autorii sunt de parere ca arice fel de teama
poate influenta viata sexuala, dar ca exista, In
principal, trei cat~gorii mai importante care
afecteaza acest domeniu al existeniei:
1. Temeri externe sau tangentiale
Acestea Isi
, au originea In viata cotidiana si In
experieniele anterioare ale subiectului care
nu au 0 legatura directa cu viaia sexuala sau
cu relaiia de cuplu. Astlel, un individ poate
suferi de fobie de Intuneric si din acest motiv
nu poate face dragoste decat cu lumina
aprinsa, ceea ce poate sa-I deranjeze pe
partenerul sau; 0 femeie tanara putea fi foarte
u90r activata sexual, dar ea nu ajungea
niciodata la orgasm.
anamneza amanuniita
a evideniiat faptul ca pacienta suferise In
copilarie de astm bronsic si orice modificare
a ritmului ei respirator ~ In~paimanta.
~. Temeri legate de relatia interpersonala:
In aceasta categorie putem include teama de
respingere, de a nu fi Inieles de partener, de
a fi utilizat de acesta, sau teama de a da frau
liber sentimentelor (daca Ii arat ce simt cu
adevarat, el va profita de mine).
"
141
140
-JIi
"
144
145
si cunoasterea
propriului corp
3. Reducerea anxietaiilor legate de activitatea sexuala, care se poate realiza prin intermediul urmatoarelor tehnici:
149
148
..
153
152
--
..
PSIHOTERAPIA PENTRU
PERSOANELE CU TEAMA
DE A SE ANGAJA iN RELATII
APROPIATE CU CEILAL TI
Majoritatea oamenilor, cu exceP1iaschizofrenicilor l?i psihopa1ilor schizoizi, cauta apropierea fa1a de alte persoane; In absen1a
acestora ei se simt nil?te fiin1e incomplete l?i
nerealizate.
157
156
"'-- -
- --------
158
ceea ce se petrece sau dimpotriva, se culpabilizeazaIn exces. Aceste manifestari nu reprezinta altceva decat mecanisme de aparare
Impotriva anxieta1ii ~i reaqiilor de tip fobic.
Tot datorita fricilor cu caracter patologic,
subiectul nu face altceva decM sa determine
pe partenerul sau sa declan~eze exact ace I
comportament de care se teme. Astfel, un s01
devine anxios ~i deprimat atunci cand s01ia
parase?te terenul, (plead In alta camera sau
pleaca de acasa).
Aceasta Inva1a foarte repede CEl atunci cand
ea dore?te sa-~i exprime nemuliumirea fa1a
de partenerul ei este indicat sa paraseasca
Incaperea. Tn felul acesta, s01ul nu a facut
decM sa-si
, Invete
, sotia
, cum sa-Iloveasca mai
eficient ~i astfel anxietatea sa se accentueaza. Acest fenomen declangeaza reaciia
anxioasa ~i la partenera, care Incepe sa se
teama de faptul ca nu are un s01 puternic, pe
care sa se poata baza.
Din dorinia de a-?i masca sau minimaliza
reac1ia de teama, adesea indivizii pun In
aciiune comportamente de camuflare ~i atitudini false ca In urmatorul exemplu: Soiia se
plange de faptul ca soiul cite:;>teromane poli1iste pe parcursullntregului week-end. Ea se
teme foarte tare sa nu fie cumva exploatata,
sa nu se profite de ea. Teama ei iraiionala 0
face sa-:;>isacaie tot mai mult soiul, interzicandu-i sa citeasca romanele sale preferate.
(S01iaare :;>iun motiv real sa fie nemul1umita,
dar teama ei patologica nu face decat sa
amplifice situaiia). Cu cat ea Ii impune mai
mult s01u1uice anume sa faca, cu atat acesta
161
(dupa Fensternheim
?i Jean
Baer,
1977).
Ca 0 consecin1a a anxieta1ii?i reaqiilor fob ice
care Ie guverneaza conduita, oamenii pot
adopta mai multe stiluri de comportament:
1. Martirul. Acest model se bazeaza pe 0
puternica teama de a fi respins, de a nu fi
agrea~ sau de a fi obiectul ostilita1ii partenerului. In aeeste condi1ii nu se pot dezvolta
sentimente de Ineredere reciproca. Subiectul
nu 1ine seama de propriile sale nevoi ?i
dorin1e ?i face permanent eeea ce crede ea
dore?te partenerul de la el. EI nu ad mite ca ar
putea avea dreptate ?i ca celalalt ar putea
gre?i, ajungand sa se minta pe sine. Rezultatul este acumularea unor resentimente
mascate.
2. Partenerul duro Subiectul este Ingrozit de
orice exprimare a unor sentimente de
tandre1e sau afeqiune. Nu numai ca este
incapabil sa Ie exprime, dar nici nu suporta sa
Ie primeasca din partea celuilalt.
Daca partenerul sau manifesta afec1iune fa1a
de el, aeesta schimba imediat subiectul.
Teama care se ascunde In spatele acestui tip
162
randamentului
profesional,
anxietate ?i
insomnii. Ea i-a spus terapeutului ca nu In1elege ce anume se petrece cu ea deoarece
are 0 casnicie model. La 0 analiza mai atenta,
lucrurile nu stateau chiar a?a. Cei doi au fost
colegi de grupa ?i s-au casatorit Inca din facultate. Dupa na?terea copilului, s01iaa ramas un
timp acasa. Cand copilul a mai crescut, ea a
simiit nevoia sa-?i umple timpul cu ceva ?i s-a
Inscris la un curs de limba engleza. S01ul s-a
Inscris *?iel la cursul respectiv. Mai tarziu ea
s-a Inscris la un curs de calculatoare, ceea ce
a facut *?i s01ul. La un moment dat s01ia a
dorit sa intre In serviciu *?ibineln1eles s01ul i-a
aranjat un post la firma pe care 0 conducea.
Rezultatul a fost ca s01ia a Inceput sa simta
ca este sufocata, personalitatea ei *?tirbita?i a
dezvoltat 0 simptomatologie de tip nevrotic.
La interviul cu terapeutul, soiul a spus: "Elvira
este cea mai extraordinara [emeie din lume fji
sunt sigur ca nu 0 merit. /I In spatele acestei
afirma1ii se ascundea teama s01u1uica partenera sa va lntalni la un moment dat pe altcineva *?iII va parasi. In 'mod incon?tient el nu
facea altceva decat sa-i rninimalizeze ?ansele
de a Intalni un alt barba.t:
4. Partenerul jandarm. Acesta este dominat
de teama de a nu fi criticat, ori cineva nu este
criticat doar atunci cand face totul perfect.
Din acest motiv, subiectul se strajuie*?te sa
faca lucrurile cat mai bine ?i In acela?i timp Ii
ordona ?i partenerului acela?i lucru. Ceea ce
trebuie facut trece pe primul plan ?i individul
ca ?i cuplul devine victima a lui trebuie. (Nu
putem iefji la plimbare pentru ca trebuie sa
164
165
evidenia unui cabinet de neuropsihiatrie infantila pentru tulburari nevrotice. Marcela s-a
casatorit imediat dupa terminarea liceului l?i
I-a scurt timp i-a murit l?itatal, situaiie In care
ea a facut 0 tulburare depresiva care a nece~itat spitalizarea.
In momentul de faia, Marcela era terorizata
de ideea ca soiul ei va muri l?i ea va ramane
singura. Din acest motiv, ea amplifica orice
simptom cat de mic al sOiului, trimiiandu-I la
pat l?iacordandu-i tot felul de Ingrijiri. Soiul a
acceptat grija l?i ateniia sOiiei sale care nu a
facut alteva decat sa-I antreneze pentru rolul
de bolnav.
In acest caz, terapeutul a fost nevoit sa Inceapa
psihoterapia cu sOiia, care a fost supusa unui
program de desensibilizare sistematica In
plan imaginativ. Ea a fost Invaiata sa se relaxeze dupa ce evoca mental ganduri l?iimagini
terifiante. "Medicul a spus ca Ion trebuie sa
se interneze In spital". ,,1 s-a descoperit a
boala grava ?i va mud". "Ion a murit ?i sunt
singura acasa" etc.
Pentru a rezolva problema sOiului, terapeutul
a folosit un demers, combinat cu elemente de
psihoterapie strategica. I s-a indicat drept
sarcina pentru acasa sa realizeze In fiecare
wee-kend un progam activ care sa cuprinda
mult exerciiiu fizic l?i sa execute acest pr~gram indiferent daca avea sau nu chef. In
acelal?i timp, i s-a indicat sa respecte urmatoarea regula: sa nu discute cu sOiia despre
starea sa de sanatate dedt atunci cand avea
temperatura de cel puiin 38'C, cu excePiia a
5 minute In fiecare seara, cand el trebuia sa
169
168
~----~
. __ Jl~"
rezolva un conflict. Upsa abilitalilor de a soluiiona conflicte lasa un numar mare de astfel
de conflicte nerezolvate In istoria cuplului,
fapt ce contribuie la expectaiiile negative cu
privire la posibile conflicte viitoare, cat ~i la 0
mai slaba angajare constructiva In rezolvarea
problemelor cuplului.
Intarirea procesului de destructurare (erosiune) a cuplului apare atunci cand partenerii
au pierdut satisfaciia care a fost candva prezenta In cadrul relaiiei lor. Acest proces poate
fi atribuit habituarii: comportamentele care
produceau candva satisfaciie ~i-au pierdut
din importania. Partenerii Inceteaza sa-~i mai
aprecieze eforturile reciproce, Ie considera
de la sine Inielese sau pot avea noi trebuinie
pe care pa~enerii lor nu au Invaiat Inca sa Ie
satisfaca. In acela1?i timp, unul sau ambii
parteneri au Incetat sa faca ace Ie mici lucruri
placute, menite sa Intareasca sentimentele
calde dintre ei.
Toii factorii meniionaii mai sus pot fi integraii
Intr-un model destructiv de comportament,
care implica: neglijare, critica, certuri, expectaiii !?i convingeri negative cu privire la partener !?ila relaiia In sine.
Tehnicile psihoterapeutice
Terapia trebuie sa debuteze cu reactualizarea
unor sentimente calde, prin solicitarea partenerilor sa-?i faca unul altuia ni!?telucruri agreabile, pentru a obiine 0 u~urare de moment In
raport cu problemele curente ~i pentru a
construi 0 baza pentru interveniiile viitoare.
Urmeaza acordarea unei atenlii speciale
174
178
Intenliile sunt explorate de terapeut prin intermediul dezvoltarii unor deprinderi de comuni~
care, prin care subiectul poate ajunge sa-?i
inleleaga mai bine propriul comportament.
Cu celalalt partener, terapeutul trebuie sa
exploreze impactul comportamentului partenerului la doua nivele:
- identificarea gandurilor pe care Ie poate
avea partenerul cand se confrunta cu un
comportament ambiguu (de exemplu, soiul
nU-)li saruta soiia cand vine de la serviciu. Ea
poate presupune ca el nu simte dorinia de a
o face);
- identificarea convingerilor care staula baza
gandurilor negative, disfunclionale (ea poate
gandi: lui nici nu-i pasa de mine).
Dupa explorarea gandurilor )Ii semnificaliei lor
terapeutul trebuie sa ajute cuplul sa stranga
dovezi pentru a verifica validitatea atribuirilor
sau gandurilor negative (sunt ele reale sau
rodul unei gandiri distorsionate).
Tncazul in care se constata ca sunt rezultatul
unei gandiri distorsionate, se exploreaza posibilitatea elaborarii unor convingeri )Ii ganduri
alternative, mai ralionale. Terapeutul cere
fiecaruia dintre soli sa-lili monitorizeze in scris
gandurile negative automate cu privire la partener lili sa gaseasca cate un raspuns ralional
pentru fiecare dintre ele.
Daca presupunerile negative sunt adevarate, .
atunci se indica modificari in sfera comportamentului sau solulii de compromis. Tnaceste
cazuri se recurge la metoda rezolvarii de
probleme.
179
181
180
I
li
interactiunilor
sexuale /?iafective.
4. Indreptarea
atenliei asupra zonelor erogene genitale 9i non-genitale;
5. Rezolvarea de probleme care au ca obiect
ini1ierea 9i refuzul rela1iilor sexuale;
6. "Brainstorming"-ul
referitor la Imboga1irea
comportamentului
sexual, la gasirea unor noi
variante de comportament sexual.
Unele cupluri care se prezinta la 0 gedin1a de
psihoterapie sunt atat de frustrate Incat sunt
incapabile sa se concentreze asupra a ceva cu
adevarat constructiv. Acest lucru se Intampla
mai ales atunci cand partenerii au un conflict
nerezolvat care a avut loc In timpul saptamanii.
In aceste cazuri este necesara Insu9irea unei
tehnici de de-escaladare
a conflictului: se
procedeaza In a9a fellncat conflictul sa nu ia
propo'1ii. Aceasta tehnica aqioneaza atat pe
plan cognitiv cat 9i comportamental.
In plan cognitiv, partenerii sunt ajuta1i sa In1eleaga gandurile 9i sentimentele pe care Ie
traiesc In timpul conflictului, iar pe plan comportamental ei trebuie sa con9tientizeze oP1iunile
comportamentale
care pot opri escaladarea
conflictului. T ehnica implica doua etape:
1. Demontarea
(analizarea) conflictului
(In
gedin1a de psihoterapie),
inten1iilor 9i impactului pe
etapa a conflictului asupra
c1arificarea sentimentelor,
vingerilor fiecarui partener
conflictului.
implica explorarea
care II are fiecare
partenerilor, cat 9i
gandurilor 9i conIn fiecare faza a
gandurile 9i sentimentele
analizare a conflictului.
i
II
~
.'
f
;,
!
ce apar In etapa de
184
185
II
_____
. . .. Jl~~~
I;
189
-- - -----...
..
..
~.~-------------------------------
190
Verbe (predicate)
care exprima stari sau
aciiuni
Doresc
Detest
Ador
Presupun
Cred
Consider
Dispreiuiesc
Ma bucur
Imi imaginez
Concluzionez
Imi pasa de
Mi-e dor
Invidiez
lubesc
Inieleg
Interpretez
Evaluez
In timpul acestui gen de antrenament, partenerul este instruit sa asculte l?i sa raspunda in
acelal?i mod utilizand, la randul sau,afirmaiii
cu 'i'ncarcatura emoiional~L
La cabinetul de psihoterapie g-a prezentat un
cuplu 'care.a solicitatterapiede
famllie. Sotul,
un ingi/'lel' de 27 se ani, proven it din mediul
rural, 'era ',fDarte tacut l?i avea mari dificul~aii
sa-?iel(~rirne sentimentele. Selia, filolog, de
25 de ani, fiica de profesor universitar din
191
192
3. Pacientul este solicitat sa declangeze anumite actiuni din cadrullistei elaborate in prealabil, iar partenerul trebuie sa Ie accepte, ca
atare, fara sa protesteze sau sa devina hipercritic.
4. Discutarea Impreuna cu partenerul, a
?c1iunilor de acordare a atentiei.
In urma unor astfel de discutii, poate sa iasa
la iveala faptul ca, de pilda, sotu1ui dumneavoastra nu-i face placere sa i se aduca micul
dejun la pat. Ca urmare pacientul 19i va
restructura lista In acord cu preferintele
partenerului de via1a.
5. Aceasta etapa presupune realizarea
procesului invers, In cadrul caruia, celalalt
membru al cuplului va realiza anumite actiuni
despre care crede ca ar putea face placere
partenerului, acesta din urma fiind obligat sa
Ie accepte ca atare. Dupa cateva zile cei doi
analizeaza impreuna ceea ce s-a petrecut.
Foarte frecvent partenerii evita discutiile
legate de aspectele conflictuale care au loc in
cadrul cuplului, de teama faptului ca aceste
discu1ii ar putea duce la destramarea familiei.
De multe ori spunem in gand: llnu conteaza e
un fleac!" de9i cele Intamplate ne afecteaza
foarte mult.
Decizia cu privire la discutarea deschisa a dificultatilor din familie poate fi luata sau nu 1inand
seama de 0 serie de aspecte, cum ar fi:
- Persoana in cauza i9i pune problema daca
are sau nu dreptul sa determine in vreun fel
modul de viata comun. Este evident ca majoritatea problemelor de acest gen 9i Ie pun
femeile, ignorand faptul ca 0 casatorie
197
moderna implica un contract reciproc avantajos, In cadrul caruia cei doi soti trebuie sa
interactioneze de pe pozitii egale.
- Alte persoane nici nu Indraznesc macar sa
exprime deschis faptul ca exista 0 problema
In familie pentru ca au impresia ca aceasta se
va destrama l?i ca nu au 0 aM alternativa de
viata.
Pentru solutionarea crizelor familiale, terapeutii comportamentali9ti propun elaborarea
unui a9a-zis contract de convietuire, contract
mituit sa faciliteze comunicarea deschisa l?i
rezolvarea conflictelor care se ivesc. Acest
contract are menirea de a elibera pesubiect
de teama patologica de a-9i c1arifica problemele, precum 9i de a postula In mod clar
drepturile ::;;iresponsabilitaiile fiecaruia dintre
~oii.
Intr-o prima etapa membrii cuplului cu probleme trebuie sa defineasca precis sectoarele 9i aspectele existeniei de care doresc sa
se ocupe, ca de pilda:
- Responsabilitatile gospodare9ti l?i Impariirea atribuiiilor;
- Decizia In legatura cu posibilitatea de a avea
copii, planning-ul familial, cine asigura Ingrijirea
copiilor, iar In cazulln care unul din soii se
recasatore9te care ar fi drepturile parintelui
adevarat 9i ale celui vitreg asupra copiilor;
- Decizia In legatura cu utilizarea spaiiului din
locuinta;
- Decizia legata de timpulliber. Astfel, unele
cupluri prefera sa Imparta timpul In timpul
meu, timpul tau 9i timpul petrecut Impreuna;
198
i
I
BIBLIOGRAFIE
SELECTIVA
7. Hawton,
K.;
Salkovskis
P. M.;
K irk,
J . ; C I ark,
D. - Cognitive
Behavior Therapy for Psychiatrie Problems.
A Practical Guide. Oxford Univ. Press,
1989.
8. H 0 Ide v i c i, I r i n a; Vas i Ie s c u, I. P.
- Psihoterapia - un tratament fara medicamente, Ed. CERES, Bucure~ti, 1993.
9. H 0 Ide v i c i , I r i n a - Autosugestie
~i
relaxare. Ed. CERES, Bucure~ti, 1995
10. H 0 Ide v i c i, I r in a - Elemente de psihoterapie, Ed. ALL, ed. a II-a, Bucure~ti, 1996
11. Hub e r ,
W.:
Psihoterapiile - Terapia
potrivita fiecarui pacient. Ed. ::?tiintifidi ~i
Tehnica, Bucure~ti, 1997.
12.lonescu,
G. - Tratat de Psihologie
Medicala ~i Psihoterapie. Ed. ASKLEPIOS,
1995.
13. Larso n, D. (Ed s) - Teaching Psychological Skill. A Model for Giving Psychology Away. Brooks-Cole,
Publishing
Comp.; Monterey, California, 1984.
14. La z a r us,
R. - Paterns of Adjustment.
Mc. Graw Hill Book Compo New York, San
Francisco, Washington, London, Jossey
Bass, 1984.
15. Sank,
L. I.; Shaffer,
S. CarolynA Therapist's
Manual for Cognitive
Behavior Therapy in Groups. Plenum
Press, New York and London, 1984
16. Y ate s, A. J. - Behavior Therapy; Wiley,
New York, 1970.
17. Zi m bardo,
Ph: Shyness: What it is and
what to do about it, Menlo Park, Cal;
Addison, Weseley, 1977.
207
CUPRINS
CUVANT INAINTE
sA NE ELiBERAM
PANICA
DE ANXIETATE $1
24
$1 COMPORTAMEN54
107
132
156
206