ngrijirea pacientului cu cancer n stare terminal

Cnd boala malign atinge stadiul terminal, scopul tratamentului nceteaza s

mai fie vindecarea sau prelungirea supravieuirii. Starea terminal poate fi definit
atunci cnd pierderea ponderal este 8kg n ultimele 3 luni, valorile proteinelor
totale scad 35g/l i LDH sunt 700 UI/l . Principalul obiectiv este tratamentul
simptomatic, combaterea suferinei, ameliorarea calitaii vieii , att a pacientului
cat i a familiei sale . Aceasta presupune aciuni n 4 direcii: fizic, emoional,
spiritual i social.
n ultimele zile ale vieii, naintea morii, un numar mare de pacieni prezinta
una sau mai multe din urmatoarele simptome:

Oboseal sau durere (70%)

Nelinite / agitaie/delir sau respiraie zgomotoas sau umed (60%)
Incontinen sau retenie urinara (50%)
Dispnee (20%)
Greuri si vrsturi (10%)
ngrijirile strii terminale sunt multilaterale, dar se concentreaz pe

controlul medical al simptomelor fizice i contst n:

-

Necesitatea obinerii calmrii optime a durerii

Necesitatea combaterii altor simptome cauzatoare de discomfort i

suferin
ngrijirile se vor aplica de ctre medici i personal sanitar antrenat care

manifest o atitudine pozitiv pentru ngrijirea paliativ

Respectul pentru dorinele pacientului
Realizarea unei relaii de ncredere i comunicarea deschis ntre medicpacient-familie, ce permite depirea anxietaii i pregatete familia i
pacientul pentru deces.

Msurile paliative
Pentru majoritatea problemelor pacienilor n stadiu terminal, atitudinea este
utilizarea unui numr limitat de medicamente administrate pe cale rectal,
transdermic sau, numai dac este absolut necesar, pe cale parenteral !

Durerea
Durerea continu s rmn simpotomul dominant, anxiogen i deseori tratat
suboptimal la pacienii cu cancer n stadii finale. Durerea prezint numeroase
dimensiuni i este adesea descris ca durere totala.
Tratarea durerii n stadiile terminale presupune:
- Evaluarea permanent a medicaiei i modificarea acesteia indiferent de
doze, pn la obinerea opririi ei necondiionate, prin utilizarea scalei OMS
de tratament n 3 trepte (a se vedea Capitolul 61).
- Morfina este cel mai puternic opioid de elecie i trebuie administat pana la
calmarea total a durerii.
- Doza optim este aceea care contribuie la calmarea complet a durerii cu
cele mai reduse efecte secundare.

Alte simptome
Alte simptome n strile terminale vor fi tratate pe msur ce survin,
innd cont permanent c principalul scop este promovarea comfortului
pacientului i nu ameliorarea supravieuirii (vindecarea).
-

Simptomele trebuie evaluate i tratate rapid.

Interveniile optime asupra tuturor simptomelor vor fi cele care prezint un
impact minim asupra calitii vieii. Oncologul practician va pstra n minte
acest concept cu ocazia fiecrei decizii i va evita acele msuri care nu sunt
neparat necesare i pot contribui fie la creterea suferinei pacientului, fie

la grbirea evoluiei nefavorabile.

Se contraindica unele msuri ale medicinei tradiionale, analizele de
laborator i explorrile inutile, ca i monitorizarea permanent a semnelor
vitale, care nu sunt neaprat necesare i scad confortul pacientului.

Medicaia
-

Atta timp ct calea de administrare oral este meninut, se recomand

utilizarea acesteia.
Cand nghiitul alimentelor nu mai este posibil, sau absorbia gastrointestinal este incert, se va cuta o cale alternativ (trasdermal,
sublingual, subcutan, sau rectal/vaginal). Administrarea sedativelor i
altor medicaii eseniale se poate efectua intravenos numai dac aceast cale

de acces este imediat accesibil.

Scopul principal este utilizarea a ct mai puine mijloace invazive posibile,

pentru a obine beneficiul maxim.

Anorexia finala nu va fi combtut prin tentative de alimentaie forata; nici
o medicaie actual nu este eficace n combaterea acesteia.

Hidratare si nutriia
Hidratarea i nutriia reprezint unul dintre cele mai provocatoare
aspecte ale ngrijirii strilor terminale la pacienii cu cancere. Un stadiu firesc
al starii terminale este refuzul pacientului de a mnca i a bea .Dei pierderea
poftei de mncare este un proces anterior , cu durat de zile i sptmnii la
pacientul cu cancer , n momentul instalrii strii terminale,refuzul alimentelor i
lichidelor este total .n acest moment terapeutul,la cererea familiei,tinde s
instituie msuri de hidratare I.V. sau s instaleze o sond de nutriie enteral.
Pacienii n stadiu terminal nu necesit suport nutritiv agresiv prin aceste
mijloace( a se vedea Capitolul 56).Aceste msuri nu prelungesc supravieuirea
,nu amelioreaza starea de nutriie sau pierderea ponderal i nu fac pacientul s
se simt mai puternic. Sonda de alimentaie i perfuziile I.V. au ca efect
creterea distanei emoionale ntre pacient i familie. Foamea este rareori o
surs de disconfort .Unele date din literatur sugereaz c reducerea
consumului de alimente provoac o stare de euforie asemntoare cu cea a unei
persoane sntoase care se grbete.
Hidratarea prin metode artificiale determin disconfort i se va utiliza
numai cnd pacientul se plnge de sete i nu este capabil s bea. Deshidratarea

n stare terminal scade secreiile pulmonare i crete dispneea , scade debitul

urinar cu diminuarea incotinenei i minimalizarea posibilitaii de vomisment.

Modificarea statusului mintal la pacientul terminal

n preajma morii pacientul pare c intr ntr-o alt dimensiune, manifestat
prin modificarea strii de contien de scurt durat i tranzitorie ce precede
pierderea total de contien final. Aceast stare se poate manifesta prin
agitaie fizica, mhnire ,suferin profund ,pn la punctul cnd pacientul
dorete s coboare din pat; dac agitaia se prelungete pacientul manifest
dispneea i trebuie administrat o sedare adecvat.
n acest moment familia trebuie avertizat prin discuii cu tact ,pentru a
ntelege c aceast stare este un eveniment final ; component a bolii probabil
datorat hipoxiei profunde-ce necesit sedare,i nu un semn de suferina
emoionala sau un semn de refuz al morii.

Asistena familial naintea morii

Familia necest un contact i o comunicare strnse cu medicul i personalul
medical de ngrijire,atunci cnd sfritul pacientului este aproape. Terapeuii
trebuie s ndrume membrii familiei prin momentul dificil pe care

acetia l

parcurg cu empatie i nelepciunea experienei. Fiecare experiena de moarte

este unica,individualizat in funcie de ataamentul fa de persoana care moare
i poate afecta comportamentul personalului medical de ngrijire.
Cea mai frecvent ntrebare care se pune oncologului naintea morii este :
Ct timp mai are de trit pacientul?. Rspunsul cel mai bun la aceast cerere
este explicarea in termeni simpli a semnificaiei fiecrui semn care apare :
modificrile respiratorii ,modificarea culorii pielii,slbirea pulsului,starea de
somnolent etc. Aceste explicaii pot ajuta i ghida familia in decizia asupra
timpului de petrecut mpreun cu pacientul i a dorinei de a-i lua rmas-bun.