UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA

TEZ DE DOCTORAT
REZUMAT

STUDIUL CLINIC, HISTOPATOLOGIC I

IMUNOHISTOCHIMIC AL ARTRITEI REUMATOIDE
PRECOCE

DOCTORAND:
CPITNESCU BOGDAN
CONDUCTOR TIINIFIC:
Prof. Univ. Dr. SIMIONESCU CRISTIANA EUGENIA

CRAIOVA, 2011
1

CUPRINS

INTRODUCERE ................................................................................................................ 5
PARTEA GENERAL (STADIUL CUNOATERII)
CAPITOLUL I. EPIDEMIOLOGIA I ETIOLOGIA ARTRITEI REUMATOIDE 10
I. A. Epidemiologia artritei reumatoide .................................................................................. 10
I. B. Etiologia artritei reumatoide ........................................................................................... 13

CAPITOLUL II. DIAGNOSTICUL ARTRITEI REUMATOIDE .............................. 19

II.A. Manifestri clinice n artrita reumatoid ........................................................................ 19
II.A.1. Implicarea articular .................................................................................................... 19
II.A.2. Implicarea extraarticular ............................................................................................ 24
II.B. Investigaii paraclinice n artrita reumatoid .................................................................. 31
II.B.1. Investigaii de laborator n artrita reumatoid ............................................................. 31
II.B.2. Investigaii imagistice n artrita reumatoid ................................................................ 34
II.C. Criterii de diagnostic n artrita reumatoid...................................................................... 37
CAPITOLUL III. EVOLUIA I PROGNOSTICUL ARTRITEI REUMATOIDE 40
III.A. Evoluia artritei reumatoide .......................................................................................... 40
III.B. Prognosticul artritei reumatoide .................................................................................... 41

MOTIVAIA I SCOPUL STUDIULUI ................................................................ 44

PARTEA SPECIAL (CONTRIBUII PROPRII)
CAPITOLUL IV. IV. MATERIAL I METODE .......................................................... 45
IV.A. Materialul cercetat ........................................................................................................ 45
IV.B. Metodele utilizate n cercetare ...................................................................................... 45

CAPITOLUL V. REZULTATE ....................................................................................... 59

V.A. Studiul clinic, paraclinic i imagistic n artrita reumatoid precoce .............................. 59
V.A.1. Studiul clinic al pacienilor cu artrita reumatoid precoce .......................................... 59
V.A.2. Studiul paraclinic al pacienilor cu artrita reumatoid precoce ................................... 64
V.A.3. Studiul imagistic n artrita reumatoid precoce ........................................................... 66
V.B. Studiul histopatologic al sinovialei din artrita reumatoid precoce ............................... 70
V.C. Studiul imunohistochimic al inflamaiei n sinovia reumatoid .................................... 79
V.C.1. Studiul implicrii celulelor inflamatorii n artrita reumatoid precoce........................ 79
V.C.2. Studiul implicrii citokinelor n artrita reumatoid precoce ........................................ 85
V.C.3. Studiul implicrii proteinelor citrulinate n artrita reumatoid precoce ...................... 90
V.D. Analiza statistic a datelor ...................... ....................................................................... 92
CAPITOLUL VI. DISCUII ............................................................................................ 97
VI.A. Analiza clinic, paraclinic i imagistic n artrita reumatoid precoce ....................... 97
VI.A.1. Analiza clinic a pacienilor cu artrit reumatoid precoce ....................................... 97
VI.A.2. Analiza datelor paraclinice a pacienilor cu artrit reumatoid precoce .................. 105
VI.A.3. Analiza corelaiilor dintre parametri clinici i paraclinici ....................................... 109
VI.A.4. Analiza imagistic a pacienilor cu artrit reumatoid precoce ............................... 114
VI.B. Analiza histopatologic a sinovialei din artrita reumatoid precoce .......................... 118
VI.C. Studiul imunohistochimic al implicrii celulelor inflamatorii, citokinelor i

proteinelor

citrulinate n artrita reumatoid precoce .................................................... 130

VI. C. 1. Implicarea celulelor inflamatorii n artrita reumatoid precoce ............................. 130
VI.C.2. Studiul implicrii citokinelor n artrita reumatoid precoce .................................... 137
VI.C.3. Studiul implicrii proteinelor citrulinate n artrita reumatoid precoce ................... 142

CAPITOLUL VII. CONCLUZII .................................................................................... 145

BIBLIOGRAFIE ................................................................................................................. 149

Articole publicate i rezumate prezentate la congrese i simpozioane din tema
tezei de doctorat .................................................................................................................... 168

INTRODUCERE
Artrita reumatoid (AR) este o boal sistemic inflamatorie cronic de etiologie nc
necunoscut, caracterizat prin persistena tumefierii i redorii articulare i a distrugerii
articulaiilor sinoviale ceea ce duce la dizabilitate sever cu mortalitate precoce.
Studiile pe termen lung ale artritei reumatoide

arat c majoritatea pacienilor

dezvolt boala progresiv cu distrugere articular vizibil radiologic, diminund capacitatea

funcional i de munc i crescnd semnificativ mortalitatea. De aceea, n tratamentul recent
al artritei reumatoide au aprut dou concepte fereastra de oportunitate i controlul strns
al bolii. Aceasta se refer la o perioad de timp n care ar exista un rspuns puternic la
terapie, materializat prin beneficii pe termen lung sau chiar o vindecare a bolii. Pentru
identificarea ct mai precoce a bolii, a aprut termenul de artrit reumatoid precoce. Exist
nc o lips de factori de prognostic capabili s ghideze ctre un tratament optim adaptat
fiecrui pacient. Din perspectiva clinic, dac se introduce o terapie eficient nainte de
dezvoltarea leziunilor ireversibile, prognosticul ar putea fi mbuntit. Consecinele
economice ce decurg din activitatea bolii sunt scderea performanei la locul de munc sau
chiar incapacitatea de a munci.
Primele studii histopatologice ale membranei sinoviale se bazau pe biopsiile obinute
cu ocazia interveniilor chirurgicale sau a studiilor postmortem. Artroscopia este o tehnic
minim invaziv de recoltare de biopsii sinoviale folosit cu succes n reumatologie n ultimii
20 de ani. Examinarea esutului sinovial este folosit pentru investigarea modificrilor
histopatologice survenite, a etiologiei i a mecanismelor patogenice implicate n artrit. De
asemenea, studiul populaiilor celulare sau a citokinelor prezente n membrana sinovial sau
n serul pacienilor cu AR poate furniza detalii majore asupra aspectelor incipiente ale bolii i
a mecanismelor patogenice implicate n activitatea AR.
Studiul realizat a urmrit extinderea cunotinelor legate de factorii clinici, paraclinici,
histopatologici i imunohistochimici care intervin n producerea i progresia artritei
reumatoide avand ca obiectiv identificarea de noi markeri de prognostic i de noi inte
terapeutice n vederea stoprii ct mai precoce a evoluiei bolii.

DATE GENERALE PRIVIND ARTRITA REUMATOID

Artrita este un termen folosit pentru a descrie mai mult de 100 de condiii diferite, care
afecteaz articulaiile, precum i alte pri ale corpului. De asemenea, este una din bolile
cronice cele mai frecvente i una dintre cele mai comune cauze de handicap ale populaiei din
nreaga lume.
Incidena bolii este apreciat la 95-150 de cazuri noi anual la 100000 de locuitori [30].
Prevalena bolii este de aproximativ 1% din caucazieni, dar variaz ntre 0,1 % la africanii din
mediu rural [179] i 5 % pentru indienii Pima [42]. Boala afecteaz aproximativ 8% din
adulii din lumea ntreag [63]. Raportul bolii pe sexe este de aproximativ 3:1. Motivele
pentru aceast superioritate a femeilor care dezvolt boala nu sunt clare, dar se pare c sunt
implicai factori genetici (X-linkai) i hormonali [38]. Cu toate acestea, barbaii sunt mai
predispui dect femeile sa moar n urma unor complicaii extraarticulare ale bolii
reumatoide [39]. Printre factorii de risc pentru a dezolta boala se numr vrsta i sexul
pacienilor, istoricul familial de boal i fumatul.
Cauza artritei reumatoide rmne necunoscut, fiind un subiect de cercetare foarte
activ la nivel mondial. S-a sugerat c artrita reumatoid ar putea fi o manifestare de rspuns al
gazdei la un la un agent infecios sau o susceptibilitate genetic. Agenii infecioi au fost
mult timp suspectai ca potenial declanator al artritei reumatoide. Datele existente sugereaz
c este puin probabil s existe un agent patogen specific pentru artrita reumatoid. Leziunile
inflamatorii repetate, n special prin intermediul receptorilor care recunosc molecule comune
produse de agenii patogeni, la un individ susceptibil genetic, ar putea contribui la deteriorarea
toleranei i a autoimunitii ulterioare. Printre agenii patogeni incriminai se numr:
bacteriile, mycobacteriile, mycoplasma, virusul Epstein-Barr (VEB), parvovirusurile, virusul
rubeolei, citomegalovirus i herpes simplex. Identificarea i caracterizarea factorului
reumatoid ca autoanticorp care se leag poriunea Fc a IgG, a fost prima dovad direct
asupra faptului c autoimunitatea ar putea juca rol n artrita reumatoid. Anticorpii peptidici
anticitrulinati au fost gsii n probele de ser a 80% pn la 90% din pacienii cu RA [201].
Sunt mai multe proteine ale cartilajului care sunt considerate poteniale antigene int n artrita
reumatoid

(colagenul

de

tip

II,

glicoproteina

gp39,

glucozo-6-fosfat-izomeraza,

ribonucleoproteinele A2, proteinele de oc termic). Se presupune c unele dintre acestea

declaneaz un rspuns imunitar n RA. Factorii genetici pot juca un anumit rol n artrita

reumatoid fie prin creterea sensibilitii la condiiile de boal, fie prin agravarea bolii, dar n
mod clar nu sunt singurii factori importani.
Din punct de vedere clinic, artrita reumatoid este o poliartrit cronic. n majoritatea
cazurilor, debutul bolii este lent cu durat de sptmni sau luni. La aproximativ dou treimi
dintre bolnavi, ea ncepe insidios cu oboseal, anorexie, slbiciune generalizat i simptome
vagi musculo-scheletice pn la apariia evident a sinovitei. Acest prodrom poate persista
pentru sptmni sau luni i ntrzie diagnosticul. Simptomel specifice apar de obicei gradat,
cnd mai multe articulaii, mai ales cele ale minilor, pumnului, genunchiului i piciorului
sunt afectate ntr-o modalitate simetric. La aproximativ 10% dintre indivizi, debutul este mai
acut cu o dezvoltare rapid a poliartritei, deseori nsoit de semne generale care includ febra,
limfadenopatia i splenomegalia.
Simptomele articulare pot fi iniial limitate la una sau cteva ariculatii. Dei tiparul
implicrii articulare poate rmne asimetric la puini bolnavi, tiparul simetric este mai tipic
[149]. Artrita reumatoid afecteaz articulaiile sinoviale deoarece procesul inflamator
debuteaz la nivelul membranei sinoviale dup care se extinde la esutul cartilaginos i cel
osos. Principalele acuze ale pacientului n momentul prezentrii sunt legate de aceste
articulaii i sunt reprezentate de durere, redoare matinal, tumefiere, sau chiar o limitare a
mobilitii i deformri articulare. Durerea provocat de strngerea articulaiilor
metacarpofalangiene este un indiciu important de diagnostic pentru RA. Implicarea
articulaiilor interfalangiene distale are loc, dar este rar i ar trebui s fie difereniat de
osteoartrita ntmpltoare. Pe masur ce boala progreseaz, apar semne de leziuni tisulare
ireversibile. Distrugerea cartilajului i a osului, precum i slbirea i ruptura tendoanelor si
dezaxarea articular sunt toi factorii care contribuie n patogeneza deformrilor minii.
n artrita reumatoid, apar i numeroase manifestri extraarticulare, n special la
pacienii de sex masculin care au anticorpi antinucleari (ANA) i factorul reumatoid (FR)
pozitiv [29]. Unele caracteristici apar de la inceputul bolii, cum ar fi oboseala general,
subfebrilitatea i pierderea n greutate care domin tabloul clinic, cauznd astfel probleme de
diagnostic. Pierderea n greutate a fost asociat unui nivel ridicat de TNF, att la nceputul
bolii ct i n timpul episoadelor acute ale acesteia. Manifestrile extraarticulare pot fi
detectate n aproape orice sistem sau organ, provocnd o morbiditate marcat a bolii i
interferena cu calitatea vieii. ntr-un studiu ambulator de 587 de pacieni ai unei clinici de
reumatologie, 40.9 % din pacieni au avut suferine extra-articulare, sindromul sicca i noduli
reumatoizi, fiind cele mai frecvente [29].

Anomaliile caracteristice imune i inflamatorii difereniaz boala de alte artrite.

Testele de laborator ntr-o boal ca artrita reumatoid ar trebui s fie n esen utile din punct
de vedere clinic, astfel nct s fie de ajutor n a elabora diagnosticul i prognoza pentru
monitorizarea cursului bolii, i n plus s fie utile n monitorizarea terapeutic. Acestora li se
adaug investigaiile imagistice ca radiografia convenional, RMN-ul, CT-ul, ecografia sau
scintigrafia osoas.
Evoluia artritei reumatoide este destul de variabil i dificil de prezis. Aproximativ
15% dintre bolnavii cu artrit reumatoid au un proces inflamator de scurt durat care se
remite fr invaliditi majore.
ntr-un studiu prospectiv a 208 pacieni pe 25 de ani, sperana medie de via a fost
redus cu 7 ani la brbai i 3 ani la femei [209]. Pacienii cu poliartrit reumatoid (RA) au
un risc crescut de mortalitate n comparaie cu populaia general. Mai multe studii n acest
sens sugereaz c aceast cretere a mortalitii poate fi atribuit n mare msur riscului
crescut de deces prin afeciuni cardiovasculare [167, 200]. Exist mai muli factori predictori
ai bolii, printre care amintim variabilele demografice, aspectul radiologic, durata simptomelor
predictori genetici sau variabile clinice (scorul HAQ).

MOTIVAIA I SCOPUL STUDIULUI

Studiul propune o evaluare complet i amanunit a artritei reumatoide precoce, cu
ajutorul metodelor clasice de investigare (clinice i paraclinice), precum i a unor tehnici
moderne cum sunt imunohistochimia i morfometria.
Identificarea mecanismelor complexe care se desfoar la nivel molecular i a
interaciunilor dintre ele furnizeaz informaii valoroase n ceea ce privete apariia,
dezvoltarea bolii i asupra evalurii prognosticul pacienilor.
n acest studiu sunt evaluai markerii implicai n diferite etape ale bolii i urmrete
identificarea unor posibile inte prognostice i terapeutice. Cercetarea n aceast direcie este
de mare actualitate i obinerea rezultatelor propuse poate contribui la creterea calitii vieii
pacienilor cu aceast afeciune dizabilitant.
Principalele obiective specifice ale studiului includ:
Extinderea cunotinelor legate de factorii clinici, paraclinici, imagistici,
histopatologici, imunohistochimici i morfometrici care intervin n patogenia bolii, n scopul
aprofundrii mecanismelor acesteia;
Identificarea i definirea a parametrilor morfologici ce caracterizeaz artrita
reumatoid precoce, n scopul aplicrii unei terapii precoce i difereniate;
Completarea parametrilor morfologici de evaluare a diagnosticului artritei
reumatoide precoce prin posibilele inte moleculare identificate;
Identificarea mecanismelor i a markerilor implicai n agresivitatea artritei
reumatoide precoce;
Identificarea celor mai specifici markeri ai prognosticului artritei reumatoide
precoce.

MATERIAL I METODE
A. MATERIALUL CERCETAT
Studiul efectuat este de tip analitic, n care selecia cazurilor s-a bazat pe realizarea de
studii retrospective i prospective, n care am comparat caracteristicile clinice, morfologice i
biomoleculare a 35 de pacieni diagnosticai cu artrit reumatoid precoce, n perioada 2007
2010. Studiul a fost realizat n cadrul Laboratorului Disciplinei de Morfopatologie al UMF
Craiova, n colaborare cu Clinica de Ortopedie-Traumatologie i Clinica de Reumatologie a
Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova. Materialul biologic uman a fost reprezentat de
fragmentele tisulare obinute prin biopsie artroscopic, acestea fiind apoi prelucrate
histopatologic i imunostochimic.

B. METODELE UTILIZATE
Pentru fiecare pacient s-a ntocmit cte o fi individual de investigaii n care am
notat pentru fiecare pacient o serie de parametrii i gradul modificrilor acestuia.
Pentru studiul clinic al acestor pacieni am inclus date privind vrsta, sexul, durata de
timp scurs de la instalarea bolii, numrul de articulaii ce prezentau simptome de durere i
tumefiere i cartografierea acestora, scorul HAQ (Health Assessement Questionaire) pentru
autoevaluarea statusului funcional, precum i datele paraclinice referitoare la valorile ale
proteinei C reactive, prezena factorului reumatoid (FR) i dozarea anticorpilor anticitrulinai
(anti-CCP3) iar apoi am determinat valoarea DAS28 (disease activity score) pentru fiecare
pacient.
Datele imagistice au fost obinute prin artroscopia genunchiului care a permis i
biopsia sinovial.
Analiza histopatologic s-a realizat pentru toate cele 35 de cazuri incluse n studiu i
a cuprins urmtorii parametrii: proliferarea sinoviocitar, infiltratul inflamator, necroza
fibrinoid, proliferarea fibroblastic i modificrile vasculare. Pentru fiecare parametru luat n
studiu am stabilit o scal de cuantificare de la 0 la 4.
Analiza imunohistochimic s-a realizat pe un lot de 24 de cazuri selectate n urma
evalurii histopatologice, care au corespuns modificrilor de artrit reumatoid precoce.
Criteriile de excludere utilizate n studiul imunohistochimic au fost reprezentate de existena
9

necrozei i a ulceraiilor extensive. S-a utilizat metoda de lucru indirect n doi timpi,
folosind tehnica LSAB (HRP)

de amplificare polimeric. Interpretarea reaciilor

imunohistochimice, a urmrit expresia markerilor la nivelul esutului sinovial i a celorlalte

esuturi adiacente. Interpretarea reaciilor imunohistochimice a vizat n primul rnd
evidenierea cromogenului la nivelul intelor antigenice. Panelul de anticorpi utilizai n
prezentul studiu i caracteristicile acestora sunt menionate n tabelul 11.

Anticorp

Clona

Clasa/
subclasa

Cod

Monoclonal
Mouse AntiHuman CD20cy
Monoclonal
Mouse AntiHuman CD45R0
Monoclonal
Mouse AntiHuman CD4

Clone
L26

IgG2a,
kappa.

M0755

UCHL1

IgG2a,
kappa

M0742

4B12

IgG1,
kappa

NCLCD41F6

Policlonal Rabbit
Anti-CD68

250594

ab6464

1.b.781

IgG1,
kappa

LSC25184

Policlonal Rabbit
Leptin Receptor

250739

Policlonal AntiHuman Visfatin

PK8800

Policlonal Rabbit
Anti-Human
citrulina
Mouse AntiHuman Leptin

Demascare antigenic
Microunde/Digestie
enzimatic

Diluia

1:300 n
5 cicli la microunde
PBS pH
(500W) n citrat pH 6
7,2
1:75 n
5 cicli la microunde
PBS pH
(500W) n citrat pH 6
7,2
1:20 n
1 mM EDTA (pH 8.0), PBS pH
7,2
1:200 n
Fr demascare.
PBS pH
7,2
Fra demascare
1:50 n
PBS pH
7,2
1:50 n
Fr demascare
PBS pH
7,2
1:200 n
Fr demascare
PBS pH
7,2
1:1000
Fr demascare
n PBS
pH 7,2

Analiza morfometric am utilizat-o pentru cuantificarea celor dou tipuri de

limfocite. Am efectuat-o prin numrarea la obiectiv de 40 al celulelor marcate pentru
limfocitele B, T i macrofage.
Analiza statistic primar (medii, deviaie standard, calcularea riscurilor, a
intervalelor de ncredere) i utilizarea unor coeficieni de corelaie (Pearson), precum i testele
de comparaie a mediilor (testul t Student) au fost utile pentru aprecierea comparativ a
loturilor studiate. Testele t-Student i chi ptrat au asigurat testarea i interpretarea
dependenei ntre factorii analizai. Pentru aceste teste am utilizat softul automat SPSS16.
10

REZULTATE
IV.A.1. STUDIUL CLINIC AL PACIENILOR CU ARTRIT REUMATOID PRECOCE
Studiul clinic efectuat a urmrit pentru toate cazurile analizate colectarea datelor
privind vrsta, sexul, mediu de provenien, perioada scurs de la debutul bolii, gradul
implicrii articulare, valorile scorului HAQ i DAS28.
n ceea ce privete vrsta pacienilor, ntre 51 i 60 de ani au fost majoritatea dintre
acetia (tabel 12).
Tabel 12 - Repartiia cazuisticii pe grupe de vrst.
Grupe de vrst

31-40

41-50

13

18

11,4%

37,1%

51,5%

Nr. cazuri
Procente (%)

51-60

Am constatat un numr mai mare de femei afectate de boal, acestea numarnd 24 din
cele 35 de cazuri, constituind 68,57% din cazuistica luat n studiu (tabel 13).
Tabel 13 - Repartiia cazuisticii pe sexe.
Sex

Feminin

Masculin

Nr. cazuri

24

11

Procente (%)

68,6%

31,4%

Numrul de articulaii afectate la toi cei 35 pacieni au nsumat 388 de articulaii.

Media de articulaii dureroase a fost de 10,576,05SD articulaii/pacient iar cea a articulaiilor
tumefiate de 8,855,43SD articulaii/pacient (tabel 16).

Articulaia

PIP

MCP

MTFP

RC

Genunchi

Umr

Cot

Glezn

old

Cervical

CA

TM

Tabel 16 - Articulaii dureroase i umflate

Nr.cazuri

30

28

26

13

10

% cazuri

85,7

80

74,2

37,1

28,5

25,7

22,8

17,1

17,1

11,4

5,7

5,7

Articulaii 101

99

98

17

15

13

13

12

11

Standardul de evaluare al activitii bolii n AR este scorul DAS28 (disease activity

score). Majoritatea, reprezentat de 18 cazuri (51,43%) au avut un scor DAS28 de peste 5,1
susinnd prin aceste valori o activitate intens a bolii. Pentru autoevaluarea statusului
funcional al pacienilor am folosit chestionarul HAQ (Health Assessment Questionaire).
Valorile HAQ au fost cuprinse ntre 0,7 i 2,9. Dizabilitate moderat (scor HAQ ntre 1 1,9 )
au prezentat 16 pacieni, acetia reprezentnd un procent de 45,71% din pacienii luai n
studiu. n ultima categorie a dizabilitilor, cea sever, obinnd un scor HAQ ntre 2 2,9 sau regsit 13 pacieni, reprezentnd un procent de 37,14%.
IV.A.2. STUDIUL PARACLINIC AL PACIENILOR CU ARTRIT REUMATOID
PRECOCE
Studiul paraclinic a cuprins investigarea valorilor unor teste biologice cu semnificaie
n progresia bolii, cum sunt proteina C reactiv (CRP), factorul reumatoid (FR) i anticorpii
anti-proteine citrulinate (Anti-CCP).
Valorile titrurilor CRP nregistrate la pacienii examinai de noi au fost cuprinse ntre
1,14 i 122 mg/l (tabel 20), cu o medie a valorilor de 33,8634,24SD mg/l (fig 9).

Fig. 9 Distribuia valorilor titrurilor CRP fa de medie

Valorile titrurilor FR la pacienii examinai au nregistrat valori cuprinse ntre 8,5 i
42,3 UI/ml (tabel 21), cu o medie a valorilor de 22,069,8SD UI/ml (fig. 10).

12

45

Val. RF

Media val. RF

40
35
30
Val. RF

25
20
15
10
5
0
0

10

20
Pacient nr.

30

40

Fig. 10 Distribuia valorilor titrurilor FR fa de medie

Valorile anticorpilor anti CCP au fost cuprinse ntre 10 i 286 UE (tabel 22) cu o
medie de 102,087,05SD (fig 11).

Fig. 11 - Distribuia valorilor titrurilor anticorpilor anti-CCP fa de medie

IV.A.3. STUDIUL IMAGISTIC N ARTRITA REUMATOID PRECOCE
La efectuarea artroscopiilor de genunchi n cazurile cu AR precoce am urmrit
aspectul membranei sinoviale, a cartilajului articular i a lichidului sinovial, axndu-ne n
special pe cel al modificrilor membranei sinoviale.
Hipertrofia sinovial am observat-o la 23 de pacieni, reprezentnd cazurile cu
proliferare sinoviocitar intens. n funcie de gradul de hipertrofie sinovial s-au putut
constata granulaii, muguri sau vili sinoviali.

13

(a)

(b)

(c)

Fig. 12-14 - Aspect artroscopic de: (a) granulaii sinoviale hipertrofice (gradul I), (b)
muguri sinoviali hipertrofici (gradul II), (c) vili sinoviali hipertrofici (gradul III)
Din cazurile analizate, am gsit membrana sinovial ca avnd microcirculaia intens
congestionat, cu vase de calibru mic dilatate la 21 pacieni

(a)

(b)

Fig. 15-16 Aspect artroscopic de vascularizaie (a) normal i (b) uoar

(a)

(b)

Fig. 17-18 Aspect artroscopic de hipervascularizaie (a) moderat i (b) marcat

14

V.B. STUDIUL HISTOPATOLOGIC AL SINOVIALEI DIN ARTRITA

REUMATOID PRECOCE
Studiul histopatologic al celor 35 de cazuri de artrit reumatoid studiate a urmrit
aprecierea severitii proliferrii siviocitelor, infiltratului inflamator, proliferrii fibroblastice,
necrozei fibrinoide i a modificrilor vasculare.
n funcie de intensitatea proliferrii celulelor sinoviale pentru cazurile investigate
am gsit proliferarea sinoviocitar de gradul 1 n 5 cazuri (14,3%), gradul 2 n 9 cazuri
(25,7%), gradul 3 n 12 cazuri (34,3%), gradul 4 n 9 cazuri (25,7%).

(a)

(b)

(c)

(d)

Fig. 20-21. Proliferare sinoviocitar: (a) gradul 1 (X200), (b) gradul 2 (X200),
(c) gradul 3 (X100), (d) gradul 4 (X100), col HE.
n funcie de intensitatea infiltratului inflamator am ntlnit ca i pentru proliferarea
sinoviocitar mai multe grade de severitate - gradul 1 n 19 cazuri (54,3%), gradul 2 n 10
cazuri (28,6%), gradul 3 n 4 cazuri (11,4%), gradul 4 n 2 cazuri (5,7%).

15

(a)

(b)

(c)

(d)

Fig. 23-25 - Infiltrat inflamator limfo-plasmocitar: (a) grad 1 (X200), (b) grad 2 (X200),
(c) grad 3 (X100), (d) grad 4 (X200), Col HE.
Analiznd cazurile luate n studiu din punct de vedere al ntinderii necrozei fibrinoide
am observat c n ordinea frecvenei acestea au corespuns: gradului 0 n 11 cazuri (31,4%),
gradului 1 n 9 cazuri (25,7%), gradului 2 n 8 cazuri (22,8%), gradului 3 n 7 cazuri (20%).

(a)

(b)

(c)

Fig. 26-27 - Necroz fibrinoid: (a) grad 1 (X100), (b) grad 2 (X200),
(c) grad 3 (X100), Col HE.
Analiza cazurilor n funcie de intensitatea proliferrii fibroblastice a indicat
urmtoarele aspecte: gradul 0 n 6 cazuri (17,1%), gradul 1 n 13 cazuri (37,1%), gradul 2 n 9
cazuri (25,7%), gradul 3 n 7 cazuri (20%).

16

(a)

(b)

(c)

Fig. 28-30 - Proliferare fibroblastic: (a) grad 1 (X100), (b) grad 2 (X200),
(c) grad 3 (X100), Col HE.
Pentru cazurile analizate am cuantificat amploarea modificrilor vasculare n funcie
de prezena uneia sau mai multor modificri asociate, cum sunt: congestia, creterea
numrului de vase situate superficial sub stratul sinoviocitelor de cptuire, extravazarea
hematiilor, proliferarea endoteliului arteriolelor i venulelor postcapilare. Ca urmare, am
stabilit 4 grade de severitate dup cum urmeaz: gradul 1 n 5 cazuri (14,3%), gradul 2 n 9
cazuri (25,7%), gradul 3 n 12 cazuri (34,3%), gradul 4 n 9 cazuri (25,7%).

(a)

(c)

(b)

Fig. 31-32 Vasodilataie: (a) grad 1 (X100), (b) grad 2 (X100),

(c) grad 3 (X100), Col HE.
Gradele acordate (0-4) pentru fiecare modificare morfologic n parte au fost utile
pentru realizarea unui scor histologic compozit (tabel 30):
Tabel 30 - Repartiia cazuisticii n funcie de scorul histologic compozit
Scor histologic

3-4

5-6

7-8

9-10

11-12

13-14

15-16

17-18

2,85

22,85

11,43

5,71

11,43

compozit
Nr. cazuri
Procente %

14,28 14,28 17,14

17

V.C. STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC AL INFLAMAIEI N SINOVIA

REUMATOID
V.C.1. STUDIUL IMPLICRII CELULELOR INFLAMATORII N ARTRITA
REUMATOID PRECOCE
Din totalul de 35 de cazuri de artrit reumatoid precoce investigate ntr-o period de
timp de 4 ani (2007-2010), au fost selectate pentru studiul imunohistochimic un numr de 24
de cazuri.
Studiul imunomarcajului pentru CD20cy a indicat pozitivitate n toate cazurile
investigate, indiferent de amploarea infiltratului inflamator, marcajul fiind citoplasmatic.
Dispoziia acestora a fost fie difuz perivascular, fie folicular (fig. 34 a, b).

(b)

(a)

Fig. 34 - Imunomarcaj CD20cy, gradul 2,

(a) - dispoziie difuz, X200; (b) - dispoziie folicular, X200
Studiul imunomarcajului pentru CD45R0 a fost ca i cel pentru CD20cy, pozitiv n
toate cazurile, marcajul limfocitelor T fiind citoplasmatic. Am obsevat faptul c similar
imunomarcajului pentru CD20cy, n ceea ce privete amploarea infiltratului cu celule marcate
cu CD45R0 cele mai multe cazuri au corespuns gradului 2 de severitate (58,3%).

(a)

(b)

Fig. 36-38 - Imunomarcaj CD45R0: (a) grad 1 (X100),

(b) grad 2 (X200), (c) grad 3 (X100)
18

(c)

n zonele cu distribuie difuz a infiltratului limfocitar, limfocitele T au fost localizate

preferenial ctre suprafaa sinoviei, n strns legtur cu straturile sinoviocitelor. n ceea ce
privete localizarea limfocitelor B, am remarcat c acestea au avut n majoritatea cazurilor o
relaie direct cu vasele de neoformaie. Limfocitele care intr n alctuirea foliculilor limfoizi
au fost n special limfocite T helper sau inductoare CD 4+, prezente in toate cazurile studiate.
Am observat prezena imunocolorrii CD68 cu intensitate crescut att la nivelul
sinoviocitelor din membrana limitant ct i la nivelul celor sublimitante, asociate infiltratului
inflamator (fig. 40).

(a)

(b)

Fig. 40-41 - Imunomarcaj CD68 pozitiv n numeroase sinoviocite limitante (a), i n

celule din infiltratele inflamatorii de gradul 3 (b), X400
V.C.2. STUDIUL IMPLICRII CITOKINELOR N ARTRITA REUMATOID PRECOCE
Imunoreacia pentru leptin i leptin-receptor a fost prezenta in numai 10 i respectiv
12 din cele 24 de cazuri investigate (tabel 34). Pozitivitatea pentru leptin i leptin-receptor a
corespuns cazurilor cu infiltrat inflamator moderat i sever, respectiv de gradul 2 i 3. Astfel,
am observat faptul c 41,7% din cazurile analizate au fost pozitive pentru leptin, iar 50% din
cazuri au fost pozitive pentru leptin receptor.

(a)

(b)

Fig. 42 - Imunomarcaj leptin pozitiv: (a) n sinoviocitele de suprafa (X400),

(b) n celulele inflamatorii i fibroblati (X100), (c) n macrofage (X200).
19

(c)

(b)

(a)

Fig. 44 - Imunomarcaj leptin-receptor pozitiv n:

(a) - sinoviocitele de suprafata si profunde (X400); (b) - macrofage i fibroblati (X400)
Imunoreacia pentru visfatin a fost a fost prezent n numai 15 din cele 24 de cazuri
investigate.

(a)

(b)

(c)

Fig. 45-46 - Imunomarcaj visfatin pozitiv n: (a) sinoviocite (X400),

(b) fibroblati (X200), (c) celulele inflamatorii (X400)
Investigarea reactivitii esutului sinovial al pacienilor cu artrit reumatoid precoce
la IL17, a evideniat prezena imunomarcajului ntr-un numr redus de cazuri, respectiv 6
cazuri (25%).

(b)

(a)

Fig. 47 - Imunomarcaj IL17 pozitiv n (a) sinoviocite i (b) n celulele inflamatorii

20

V.C.3. STUDIUL IMPLICRII PROTEINELOR CITRULINATE N ARTRITA

REUMATOID PRECOCE
Citrulinarea a fost prezent att intracelular ct i extracelular. Rezultatele prezentului
studiu indic faptul c imunoreactivitatea intracelular anticitrulin este prezent n
membrana sinovial a pacienilor cu artrit reumatoid.

Fig. 49 - Imunomarcaj citrulin pozitiv n celulele sinoviocitare de suprafa i

profunde, n endotelii i n rare celule inflamatorii, X100
Pentru sinoviocite am observat pozitivitate n sinoviocitele de cptuire (membrana
limitant) dar i n cele profunde (sublimitante). Pozitivitatea a variat de la celule izolate la
grupuri de celulare compacte, indiferent de gradul lor de proliferare (fig. 51). De asemenea,
pentru proteinele citrulinate au fost pozitive celulele endoteliale, fibroblatii i celulele
mononulcleare din infiltratul inflamator.

(a)

(b)

Fig. 51 - Imunomarcaj citrulin pozitiv n

(a) - infiltratul inflamator de gradul 3 (X100); (b) - n endotelii i fibroblati (X100)

21

V.D. ANALIZA STATISTIC A DATELOR

Am ncercat s vedem relaia dintre mediile parametrilor clinici de evaluare a
activitii bolii (DAS28 i HAQ), markerul inflamaiei (CRP) i cei ai autoimunitii (antiCCP, RF). Testul Anova (analysis of variance) pentru compararea mediilor rezultate la
evaluarea clinic indic diferene foarte nalt semnificative (VHS) (p<0,001) ntre valorile
parametrilor analizai. Urmrind corelarea hipervascularizaiei sinoviale vzut artroscopic,
cu severitatea fenomenului inflamator i cu activitatea bolii, am ncercat s obinem i o
evaluare a corelaiei dintre hipervascularizaia macroscopic i cea histopatologic. Astfel, am
remarcat concordana clinico-patologic ntre evaluarea artroscopic a vascularizaiei
sinoviale i evaluarea histopatologic a acesteia printr-un grad semnificativ (S) de corelaie
(p<0,05).
Analiznd i ceilali parametri histopatologici, din punctul de vedere al corelaiei cu
parametri clinici, am remarcat corelaii foarte nalt semnificative ale proliferrii sinoviocitare
cu DAS28, hipertrofia i hipervascularizaia sinovial macroscopic, ale infiltratului
inflamator cu CRP, ale proliferrii fibroblastice cu DAS28 i titrul anticorpilor anti-CCP, i
ale gradului vascularizaiei vzut microscopic cu DAS28 i titrul anticorpilor anti-CCP.
Testul chi ptrat al parametrilor evaluai n studiul imunohistochimic a relevat o
corelaie foarte nalt semnificativ (p<0,001) doar a receptorului pentru leptin cu CD45R0 i
visfatin. De asemenea, am gsit o corelaie nalt semnificativ (p<0,01) a receptorului pentru
leptin cu IL-17, i a leptinei cu CD45R0, visfatina i IL-17.
Am obinut corelaii foarte nalt semnificative (p<0,001) ale infiltratului inflamator cu
CD20cy, leptina i receptorul pentru leptin i ale vascularizaiei cu CD20cy i CD45R0.
Pentru a identifica limfocitele T i B i a realiza un raport ntre cele dou tipuri celulare am
folosit imunomarcajul CD45R0 i CD20cy. Testul Pearson arat o distribuie liniar pozitiv a
limfocitelor T i B (indice Pearson = 0,98). n ceea ce privete relaiadatelor din studiul
imunohistochimic cu parametri clinici, evident este corelaia nalt semnificativ (p<0,01) a
scorului DAS28 cu leptina i receptorul acesteia, indicnd o cretere a leptinei i receptorului
ei n perioadele de activitate intens a bolii.

22

VI. DISCUII
VI.A. ANALIZA CLINIC, PARACLINIC I IMAGISTIC N ARTRITA
REUMATOID PRECOCE
Studiul clinic al cazurilor luate n studiu au urmrit colectare i prelucrarea datelor
privind vrsta i sexul pacienilor, mediul de provenien, implicarea articular, scorul HAQ
i DAS28.
Se poate remarca faptul c majoritatea cazurilor de artrit reumatoid precoce au fost
diagnosticate n intervalul de vrst cuprins n decadele V i VI de via. Datele similare din
literatur indic o frecven a bolii de 1-3 % n cadrul populaiei generale, majoritatea
pacienilor prezentndu-se la consult de specialitate ntre 35-45 de ani [48]. Majoritatea
autorilor indic un raport al bolii pe sexe de 2,5/1 pentru femei/brbai [81], aproximativ 70 %
dintre pacieni fiind de sex feminin [111].
Prinderea articular la debutul bolii este variabil. Cel mai frecvent sunt afectate
articulaiile

metacarpofalangiene

(MCP),

interfalangiene

proximale

(PIP)

cele

metatarsofalangiene (MTP) i dup aceea articulaiile mai mari [166]. Scorul HAQ-DI a fost
corelat semnificativ cu mai multe alte scoruri printre care i DAS28 [185]. Validiatetea
convergent, predictivitatea i senzitivitatea la modificri au fost de asemenea confirmate prin
numeroase studii observaionale i trialuri clinice [159].
Investigaiile paraclinice pentru cei 35 de pacieni luai n studiu au urmrit valorile
proteinei C reactiv, a factului reumatoid i a anticorpilor anticitrulin, precum i posibilele
corelaii cu datele clinice, histopatologice i imunohistochimice.
Proteina C reactiv (CRP) a fost depistat cu valori similare gsite n cadrul studiilor
GUEPARD (28,733,4SD mg/l) i ESPOIR (29,832,3SD mg/l) care au analizat valorile
CRP la depistarea bolii [121]. Se consider c CRP este mai de ncredere n evaluarea
rspunsului la tratament sau a evoluiei bolii dect FR [178]. n schimb, FR reprezint un
parametru pentru activitatea bolii n AR. Studii comparative au artat c exist corelaie ntre
prezena FR i parametrii activitii bolii, n special privit ca boal eroziv [207, 211]. n
iulie 2010, au fost introduse Criteriile ACR/EULAR (American College of Rheumatology /
European League Against Rheumatism) de Clasificare ale Artritei Reumatoide [4], care
adaug criteriilor ACR din 1987 analiza anticorpilor anti-CCP, adaptnd-o pentru diagnosticul

23

precoce al artritei reumatoide. n studiul efectuat de noi, majoritatea titrurilor analizate

48,57% au fost puternic pozitive, cu valori peste 60 UE.
Corelarea datelor clinico-paraclinice pentru cazurile investigate a relevat o
interdependen a scorurilor clinice de apreciere a activitii bolii (DAS28 i HAQ) cu
markerul biologic al inflamaiei (CRP) i cu cei ai autoimunitii (FR, anticorpi anti-CCP).
Studii ncruciate au artat de asemenea corelaii mai puternice ntre FR i parametri
de activitate ai bolii. n primul rnd, valorile iniiale de la prezentare ale FR s-au dovedit a fi
urmate de leziuni radiologice, aa cum arat unele studii mai vechi [206]. Van Leeuwen i
colab. au gsit corelaii semnificative att ntre titrurile FR i CRP ct i ntre FR i numrul
de articulaii umflate [206]. ntr-un studiu prospectiv al corelaiei nivelurilor CRP i scorul
HAQ efectuat pe parcursul a 2 ani pe pacieni nou diagnosticai cu AR i netratai, s-a
observat o corelaie ntre CRP i HAQ ce s-a meninut i dup 12 i 24 de luni. Aceasta a
artat c niveluri n scdere ale CRP se asociaz cu o scdere a scorului HAQ ceea ce i
demonstreaz utilitatea n evaluarea i monitorizarea eficacitii tratamentului ca ghid al
intensitii tratamentului [43].
Anticorpii anti-proteine citrulinate ciclic sintetice (anti-CCP) sunt chiar mai specifici
pentru AR i pot avea capacitate de prognostic al evoluiei bolii [173, 112]. Totui, ntr-o
analiz de regresie multipl, prezena FR a fost un predictor mai bun al modificrilor
radiologice dup 3 ani, dect prezena anticorpilor anti-CCP [112]. Nishimura i colab., ntrun studiu despre acurateea anticorpilor anti-CCP i a FR n AR, au aratat c pozitivitatea
pentru anticorpii anti-CCP singur este mai specific dect pozitivitatea izolat a FR de tip
IgM n diagnosticul AR [136].
Analiza imagistic am facut-o prin tehnica artroscopic, aceasta fiind adesea folosit
pentru biopsia sinovial a articulaiilor mari cum ar fi artroscopia genunchiului, dar i alte
articulaii incluznd glezna, articulaia radio-carpian, cotul sau umrul au fost de asemenea
descrise [66]. n ceea ce privete locul de elcie al biopsiei sinoviale, se pare c acesta este
situat la nivelul jonciunii dintre membrana sinovial i cartilajul articular, pentru ca acolo ar
fi situat zona cu cea mai mare probabilitate de inflamaie n artrita reumatoid precoce. La
pacienii investigai am evaluat hipertrofia sinovial i hipervascularizaia sinovial. Studii
similare au folosit un grading asemntor n cuantificarea hipertrofiei sinoviale [106].
Comparaia hiperemiei din artrita reumatoid precoce, cu hiperemia din artrita reumatoid
instalat nu a artat diferene macroscopice sau microscopice majore [8]. Evalund printr-un
test chi ptrat corelaia hipervascularizaiei sinoviale cu CRP i DAS28, am gsit corelaii
foarte nalt semnificative ntre aceti parametri (p<0,001).
24

VI.B. ANALIZA HISTOPATOLOGIC A SINOVIALEI DIN ARTRITA

REUMATOID PRECOCE
Modificrile histologice sinoviale urmeaz cronologia evenimentelor patogenice, cu
identificarea a trei stadii histopatologice ale sinovialei reumatoide:
stadiul exudativ corespunde etapei inaugurale de boal, fiind dominat de acumularea
de neutrofile i deteriorri ale celulelor endoteliale.
stadiul infiltrativ-proliferativ corespunde implicrii celulare i citokinice majore,
fiind dominat de 2 populaii celulare sinoviocitare macrofag-like i fibroblast-like.
stadiul granulomatos corespunde unui istoric susinut al artritei reumatoide, fiind
definit de panusul articular, macroscopic similar unui esut de granulaie, expansiv, cu aspect
de hipertrofie viloas.
Fiecrui pattern histopatologic i corespunde un anumit profil citokinic, imunologic i
de invazivitate, caracteristic fiind variabilitatea tabloului celularitii n decursul istoriei
naturale a bolii [198]. Cele mai precoce modificri se produc la nivelul membranei sinoviale,
n timp acestea conducnd la dezvoltarea unei sinovite proliferative nesupurate. La debutul
bolii, pentru o scurt perioad de timp, apar modificri de tip inflamator acut. Dac procesul
continu, reacia inflamatorie acut este rapid nlocuit cu inflamaia cronic caracteristic
sinovitei reumatoide. Astfel, dac la nceput sinovita este de tip exudativ, ea progreseaz rapid
ctre aspectul proliferativ-infiltrativ [194, 8].
Biopsiile intite din sinoviala articulaiilor afectate de boal pot oferi indicaii
preioase. n acest sens, pentru cele 35 de cazuri luate n studiu, ne-am propus urmrirea mai
multor elemente: proliferarea sinoviocitar, infiltratul inflamator, necroza fibrinoid,
proliferarea fibroblastic si modificrile vasculare.
Proliferarea sinoviocitelor se produce att la suprafaa ct i n profunzimea acesteia.
Sinoviocitele din stratul intim sunt reprezentate de 2 tipuri celulare sinoviocite de tip A
asemantoare macrofagelor i sinoviocite de tip B, asemnatoare fibroblastelor. Hiperplazia
din stratul intim al membranei sinoviale este cauzat de creterea numrului ambelor tipuri
celulare prezente n aceast structur. [58].
Dac ngroarea stratului sinovial superficial se face pe seama sinoviocitelor A i B,
ngroarea stratului sinovial subintim se face pe fondul acumulrii locale de celule
inflamatorii, acestea aglomerndu-se sub forma unui infiltrat inflamator. Aceste celule
inflamatorii din stratul subintimal al membranei sinoviale din artrita reumatoid sunt

25

reprezentate de limfocite T, plasmocite, macrofage, limfocite B, mastocite, limfocite NK

(natural killer) i de celule dendritice [183].
La suprafaa sinoviei am observat fibrinoidul care uneori o acoper aproape n
ntregime. Fibrinoidul acoper att sinoviocitele hipertrofiate i stratificate insinundu-se
printre ele i mai ales zonele denudate ale sinoviei. Unii consider c aceasta este originea
vililor i chiar dac este adevrat sau nu, ea duce n mod sigur la o cretere a plicaturrii
suprafeei membranei sinoviale. Reconstrucia tridimensional a sinoviei ce prezint aceste
modificri susine conceptul c acesta este mecanismul prin care se formeaz vilii [51].
Fibroblatii sinoviali contribuie la toate aspectele patologiei membranei sinoviale
din AR, la hiperplazie, mai ales cea a stratului intim, la perpetuarea inflamaiei cronice i la
distrugerile articulare [21]. Acetia au citoplasm abundent, un reticul endoplasmatic dens i
ncreit, nucleu mare i ters cu civa nucleoli proemineni [144].
Neovascularizaia precoce are un rol important n dezvoltarea artritei reumatoide.
Masa de esut sinovial depete angiogeneza n artrita reumatoid, dovedit de msurarea
numrului de vase pe suprafa aceasta ducnd la ischemia local a esutului [189]. n zonele
cu infiltrare limfocitar masiv, vasele de snge i schimb morfologia, chimia i funcia
pentru a forma vase de snge identice cu venulele cu endoteliu nalt (HEV) din nodulii
limfatici [60]. Leucocitele migratoare cauzeaz ele nsele leziuni ale celulelor endoteliale prin
producerea de intermediari de oxigen reactiv i de matrix metaloproteinaze (MMP) [210].
Vasodilatarea, ca i contracia i retracia celulelor endoteliale conduc la o cretere a
permeabilitii vasculare i implicit la exsudat [193].

26

VI.C. STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC AL IMPLICRII CELULELOR

INFLAMATORII, CITOKINELOR I PROTEINELOR CITRULINATE N
ARTRITA REUMATOID PRECOCE
VI.C.1. IMPLICAREA CELULELOR INFLAMATORII N ARTRITA
REUMATOID PRECOCE
Prezena infiltratului inflamator la nivelul sinovialei reprezint una dintre trsturile
principale ale artritei reumatoide. Limfocitele B i T, macrofagele i celulele dendritice
infiltreaz membrana sinovial formnd complexe microstructurale care determin distrucie
tisular.
Limfocitele T CD45 RO+ sunt una dintre componentele dominante ale populaiei
celulare n sinoviala reumatoid, majoritatea lor fiind celule CD4 +, cu rol important
important n patogenia bolii. Studiile din literatur privind distribuia limfocitelor T, indic
faptul c un numr mare dintre acestea sunt prezente n stratul sinovial subintimal. Exist
dou tipare de baz ale infiltrrii cu limfocite T. n primul, pot exista agregatele limfocitare
perivasculare, iar n cel de-al doilea infiltrarea difuz a limfocitelor T mprtiate pe toat
suprafaa sinovialei [57].
Limfocitele B CD20+ sunt o populaie de celule prezent n esutul sinovial
reumatoid i ele sunt prezente la majoritatea pacienilor cu poliartrit reumatoid. Studiul
efectuat a relevat faptul c limfocitele B au fost prezente predominant perivascular cu diferite
modele de distribuie, indiferent de severitatea infiltratului inflamator. Unele studii indic
faptul c pot avea o form distinct folicular care seamn cu o unitate funcional limfoid
secundar cu prezena centrilor germinali [217]. Descoperirea autoanticorpilor generai de
limfocitele B la pacienii cu poliartrit reumatoid a furnizat prima dovad c artrita
reumatoida ar fi o boal mediat imun [217].
Analiznd statistic relaia dintre cele dou tipuri celulare printr-un test Pearson, am
observat o relaie de direct proporionalitate ntre numrul limfocitelor T CD45R0 i
limfocitele B CD20cy susinut de o distribuie liniar pozitiv a limfocitelor T i B (indice
Pearson= 0,98).
Numeroase studii care s-au preocupat cu studiul populaiilor celulare din infiltratul
inflamator n artrita reumatoid, au evideniat prezena macrofagelor n relaie direct cu
amploarea proceselor distructive osteoarticulare [131]. Mai recent, alte studii care au
investigat markerii ce se adreseaz macrofagelor i fibroblastelor n celulele sinoviale au
27

indicat pozitivitatea fie pentru markeri macrofagici fie fibroblastici, precum i celulele dubluetichetate [14]. n AR, sinoviocitele CD68/CD163 pozitive au fost situate preferenial n
imediata apropiere a mucoasei sinoviale.
VI.C.2. STUDIUL IMPLICRII CITOKINELOR N ARTRITA
REUMATOID PRECOCE
Profilul citokinic seric i sinovial n artrita reumatoid este un subiect deopotriv
controversat i intens studiat n ultimii ani. Aspectele distincte n stadiile inaugurale ale
artritei reumatoide sunt nc insuficient descifrate [162].
n acelai sens, adipocitokinele sunt considerate actori importani n etiopatogeneza a
numeroase boli metabolice i inflamatorii. Rolul adipokinelor n reumatologie este de
asemena intens studiat n ultimii ani, tiut fiind faptul c leptina i visfatina au intervenii
pivotale n interaciunea complex dintre imunitate i inflamaie [113].
Leptina este o adipokin cu potenial i intervenie proinflamatorie prin implicarea n
modularea aciunii neutrofilelor, macrofagelor, celulelor dendritice, celulelor NK i prin
direcionarea produciei citokinice pe pattern Th1 [222]. Este produs de celulele inflamatorii,
stimulii proinflamatori precum IL-1, IL-6 promovnd creteri ale nivelurilor serice de leptin
[139]. Leptina are aciune proinflamatorie prin interveniile n modularea aciunii
neutrofilelor, macrofagelor, celulelor dendritice, celulelor NK i prin direcionarea produciei
citokinice pe pattern Th1 [139]. Este produs de celulele inflamatorii, stimulii inflamatori
precum IL-1, IL-6 determinnd creteri ale nivelurilor serice de leptin [24]. Datele din
literatur ramn controversate n privina relaiei dintre leptin i activitatea bolii [222]. Studii
din literatur arat c nivelurile serice ale leptinei sunt mai nalte la pacienii cu artrita
reumatoid dect la subiecii sntosi, putnd servi ca parametru de monitorizare evolutiv, n
pofida controverselor [117, 139].
Visfatina, recunoscut i ca PBEF (pre-B cell colony-enhancing factor), este o
protein pleiotropic de 52kDa cu funcii complexe n obezitatea asociat rezistenei
insulinice i diabetului de tip 2, dar i n sepsis i cancerul colorectal. Recent, a fost
demonstrat participarea visfatinei n prevenirea apoptozei neutrofilelor, precum i n
transcripia genelor [138]. n artrita reumatoid, visfatina atinge niveluri serice i sinoviale
crescute. Exist date insuficiente ale imunoexpresiei visfatinei n sinoviala reumatoid,
realizate ns doar pe modele animale [18]. Rezultatele cercetrilor privind visfatina au
28

demonstrat existena unor concentraii serice i n fluidul sinovial crescute la pacienii cu

artrit reumatoid [18, 138], n corelaie cu nivelurile markerilor inflamaiei [79]. De altfel,
imunoexpresia sinovial a visfatinei pare a fi o caracteristic a cazurilor cu progresie
radiologic a leziunilor distructive [79].
Se pare c producia de IL-17 este un eveniment inaugural al procesului patogenic n
artrita reumatoid, expresia sinovial crescnd precoce dup iniiere i descrescnd n timp
[23]. Studii pe modele animale i la pacienii cu artrit reumatoid au condus la evidenierea
interleukinei (IL) -17 i a sursei majore celulare, limfocitele T-17 helper (TH17), ceea ce a
constituit un pas important n nelegerea artritei erozive [203]. Astfel de cercetri sugereaz
c IL-17 poate juca un rol important n ptrunderea monocitelor n esutul inflamat al
sinovialei reumatoide [176].
VI.C.3. STUDIUL IMPLICRII PROTEINELOR CITRULINATE N ARTRITA
REUMATOID PRECOCE
n patogenia artritei reumatoide citrulinarea proteinelor reprezint un proces critic,
dei originea a acestui rspuns imun nu este nc cunoscut. Cu toate acestea, rezultatele mai
multor studii sprijin ipoteza conform creia proteinele citrulinate care sunt prezente n
sinoviala reumatoid, dar nu neaprat legate de filaggrin, ar putea declana reacii autoimune
n artrita reumatoid [6, 123]. Prezena seric a autoanticorpilor direcionai mpotriva
antigenelor citrulinate este de nalt specificitate pentru artrita reumatoid [173]. Celulele
citrulin pozitive sunt detectate n 50 % din cazuri la pacienii cu artrit reumatoid i n
niciunul din cazurile control, ceea ce confer citrulinei calitatea de marker histologic specific
pentru artrita reumatoid [6]. Avnd n vedere specificitatea ridicat a anticorpilor anti-CCP i
apariia lor nainte de debutul clinic al artritei reumatoide, identificarea mecanismelor celulare
i moleculare sunt de interes major pentru n patogeneza AR [41]. Studiile sugereaz c
identificarea anticorpilor anti proteine citrulinate constituie o nou posibilitate diagnostic n
vederea diferenierii artritei reumatoide, chiar i a formelor precoce, de alte afeciuni
inflamatorii osteoarticulare [31].

29

VII. CONCLUZII
Prezentul studiu a cuprins un numr de 35 de cazuri de artrit reumatoid precoce
selectate n intevalul 2007-2010, a permis urmtoarele concluzii:
Studiul clinic a indicat faptul c majoritatea cazurilor de artrit reumatoid precoce
(cu durata de la instalarea manifestrilor articulare mai mic de 12 luni) au fost diagnosticate
n intervalul de vrst cuprins n decadele V i VI de via (88,6%), iar raportul afectrii pe
sexe a fost n favoarea sexului feminin, cu 68,6 % din cazurile luate n studiu.
Dintre pacienii investigai, majoritatea (23 cazuri) au avut sub 10 articulaii afectate,
media de articulaii dureroase a fost de 10,576,05SD articulaii/pacient iar cea a articulaiilor
tumefiate de 8,855,43SD articulaii/pacient.
Valorile HAQ au fost cuprinse ntre 0,7 - 2,9; 17,14% din pacieni s-au ncadrat n
categoria de dizabilitate uoar (scor HAQ = 0,7 0,96), n timp ce 45,71% din pacieni au
prezentat dizabilitate moderat (scor HAQ = 1 1,9), iar 37,14% au prezentat dizabilitate
sever (scor HAQ = 2 2,9).
Valorile scorului DAS28 au fost cuprinse ntre 1,8 - 7,8; 22,86% dintre acetia au
avut un scor sub 3,2 reflectnd o activitate slab a bolii, iar 25,71% au avut scor cuprins ntre
3,2 - 5,1, ceea ce arat o activitate moderat a bolii.
Studiul paraclinic a cuprins investigarea valorilor unor teste biologice cu semnificaie
n progresia bolii, cum sunt proteina C reactiv (CRP), factorul reumatoid (FR) i anticorpii
anti-proteine citrulinate (anti-CCP). Prezena componentei autoimune la nivelul membranei
sinoviale este certificat de investigaiile privind FR i anticorpii anti-CCP.
Valorile titrurilor CRP au fost cuprinse ntre 1,14 i 122 mg/l, cu o medie a valorilor
de 33,8634,24SD mg/l.
Valorile titrurilor FR la pacienii examinai au nregistrat valori cuprinse ntre 8,5 i
42,3 UI/ml, cu o medie a valorilor de 22,069,8SD UI/ml.
Valorile anticorpilor anti CCP au fost cuprinse ntre 10 i 286 UE cu o medie de
102,087,05SD.
Investigarea anticorpilor anti-CCP combinat cu cea a FR poate ajuta n depistarea
precoce i precis a bolii, crescnd posibilitatea lurii de decizii corecte cu privire la
tratament.
Valoarea scorului DAS28 a avut o valoare medie de 4,721,63SD: 22,86% din
pacienti au avut un scor DAS28 sub 3,2 ceea ce indic o activitate sczut a bolii, o activitate

30

intermediar fiind prezenta la 25,71% din pacieni, majoritatea de 51,43% din pacieni
relevind o activitate intens a bolii, cu un scor DAS28 peste 5,1.
Artroscopia permite gradarea masei sinovial vizibil macroscopic. Astfel, am gsit
hipertrofie sinovial ntr-un procent de 65,71% din cazuri, iar n 34,28% din cazuri nu am
putut aprecia o hipertrofie macroscopic vizibil la nivelul membranei sinoviale.
Biopsia sinovial este util mai ales n cazurile unde evaluarea de rutin nu a pus
diagnosticul dar i la pacieni depistai n fazele incipiente ale bolii, atunci cand tabloul clinic
i biologic este srac. De asemenea, biopsia sinovial are utilitate practic i n alte artropatii
inflamatorii, altele dect RA.
Studiul histopatologic al fragmentelor de sinovie obinute prin biopsie intit de la
pacieni cu artrit reumatoid precoce pot oferi indicaii preioase asupra severitii bolii;
Modificrile morfologice caracteristice dar nu specifice bolii, unele cvasiconstant
prezente, sunt reprezentate de: proliferarea sinoviocitar, infiltratul inflamator, necroza
fibrinoid, proliferarea fibroblastic i modificrile vasculare;
Analiza modificrilor morfologice ale bolii, acordnd diferite grade de severitate
acestora, a indicat:
- proliferarea sinoviocitar a fost constant prezent, variind de la sub 3 straturi pn la
10 straturi, dar majoritatea cazurilor au primit scorul 2 (8 cazuri 24,2%), corespunztor unei
proliferri pe 4-5 straturi. Testul chi ptrat a artat corelaie foarte nalt semnificativ
(p<0,001) cu DAS28, hipertrofia i hipervascularizaia sinovial vzute artroscopic.
- intensitatea infiltratului inflamator a variat de la absena acestuia pn la infiltrate
abundente, cu dispoziie difuz sau folicular n care am observat i prezena de rare celule
celule gigante multinucleate; totui cel mai adesea ele au fost reduse, cu aspect de agregate
inflamatorii dispuse perivascular. Testul chi ptrat a artat corelaie foarte nalt semnificativ
(p<0,001) cu CRP, CD20cy, leptina i cu receptorul leptinei.
- necroza fibrinoid adesea a fost absent; atunci cnd a fost prezent a prezentat
caracter focal, zonal sau chiar difuz, cu aspect de necroz n band
- proliferarea fibroblastic atunci cnd a fost prezent a avut intensitate redus, medie
sau chiar sever, realiznd aspecte pseudotumorale. Testul chi ptrat a artat corelaie foarte
nalt semnificativ (p<0,001) cu DAS28 i anticorpii anti-CCP.
- modificrile vasculare au fost constant prezente, izolate sau mai frecvent asociate,
reprezentate de vasodilataie, extravazare hematic, creterea numrului de vase
subsinoviocitare i proliferarea endoteliilor vasculare. Testul chi ptrat a artat corelaie foarte

31

nalt semnificativ (p<0,001) cu DAS28, anticorpii anti-CCP i cu limfocitele imunomarcate

CD20cy i CD45R0.
Exist mare variabilitate de aspecte histopatologice, scorul histologic compozit
putnd oferi informaii asupra severitii bolii, fr corelaii cu perioada de debut a acesteia
sau cu vrsta pacienilor.
Studiul statistic al corelaiei parametrilor histopatologici cu ceilali parametri
investigai a relevat o corelaie foarte nalt semnificativ (p<0,001) a
Studiul imunohistochimic a artat implicarea n patogenia AR a ambelor tipuri de
limfocite, leziunile dezvoltate fiind i o consecin a activrii i conlucrrii celor dou tipuri
de poulaii limfocitare.
Distribuia apropiat a limfocitelor B i T n infiltratul inflamator din artrita
reumatoid demonstreaz mecanisme patogenice interdependente.
n zonele cu distribuie difuz a infiltratului limfocitar, limfocitele T CD45RO+ au
fost localizate preferenial ctre suprafaa sinoviei, n strns legtur cu straturile
sinoviocitelor. Testul chi ptrat a artat corelaie foarte nalt semnificativ (p<0,001) cu
vascularizaia sinovial.
n ceea ce privete localizarea limfocitelor B CD20+, am remarcat c acestea au avut
n majoritatea cazurilor o relaie direct cu vasele de neoformaie. Testul chi ptrat a artat
corelaie foarte nalt semnificativ (p<0,001) cu infiltratul inflamator i cu vascularizaia
sinovial.
n cazurile cu infiltrate inflamatorii severe, limfocitele T CD45RO+ au predominat
n zonele externe ale ariilor cu infiltrate limfoide, n interiorul acestor arii fiind prezent un
numr redus de celule B marcate CD20+.
Evaluarea raportului a celor 2 populaii limfocitare (B/T), a evideniat prevalena
limfocitelor T, raportul numeric al celor 2 populaii fiind de 1/1,7 n aglomerrile limfoide i
respectiv 1/2 n infiltratele difuze. Testul Pearson arat o distribuie liniar pozitiv a
limfocitelor T i B (indice Pearson= 0,98).
Limfocitele care intr n alctuirea foliculilor limfoizi sunt n special limfocite T helper
sau inductoare CD4+, n timp ce limfocitele cu dispoziie mai difuz i cele perivasculare sunt
limfocite T citotoxice CD8+.
CD68 a fost pozitiv att la nivelul sinoviocitelor limitante ct i n zonele
sublimitante la nivelul infiltratului inflamator; mediana valorilor morfometrice de la nivel
limitant fiind superioar celei sublimitante. S-a observat o corelaie liniar pozitiv la testul

32

Pearson, att ntre valorile marcajului CD20cy/CD68 (indice Pearson =0,65), ct i ntre
CD45RO/CD68 (indice Pearson =0,62).
Imunoexpresia leptinei (n sinoviocite superficiale i profunde, fibroblati i unele
celule inflamatorii, n special plasmocite i macrofage) a fost prezent n toate cazurile cu
scoruri histopatologice nalte i infiltrate inflamatorii moderate sau chiar severe (scor 2 i 3)
sugernd ca legarea tisular este asociat procesului proliferativ, mai ales n cazurile de boal
activ, sugernd participarea n stadiile precoce ale artritei reumatoide.
Coexpresia leptinei i a receptorului su la nivelul celulelor sinoviale, fibroblatilor
sinoviali i celulelor inflamatorii confirm implicarea ambelor bucle de reglaj autocrin i
paracrin n patogenia artritei reumatoide precoce. Testul chi ptrat a artat corelaie foarte
nalt semnificativ (p<0,001) a leptinei i a receptorului leptinei cu infiltratul inflamator i
DAS28.
Prezena imunoexpresiei visfatin n structurile sinovialei reumatoide precoce (stratul
limitant sinovial i ntr-o mai mic msur n straturile sublimitante, celulele endoteliale,
celulele fibroblast-like i agregatele limfoide, inclusiv n plasmocite), sugereaz rolul acestuia
n modularea mediului inflamator la aceti pacieni.
Pozitivarea IL-17 (sinoviocite, celulele infiltratului inflamator, ndeosebi n
limfocite, plasmocite i neutrofile, precum i n fibroblatii sinoviali) chiar i ntr-un numr
redus de cazuri reprezint un argument pentru participarea patogenic n artrita reumatoid
precoce; este posibil ca pentru acest tip de imunomarcaj relativ sporadic s fie responsabili i
ali factori concureniali, neobiectivai n studiul efectuat.
Acesta reactivitate a IL-17 pentru celulelor dominante n iniierea i promovarea
procesului inflamator sinovial, reprezint un argument pentru implicarea patogenic a
acestuia.
Citrulina, pozitiv n 87,5% din cazurile luate n studiu, poate reprezenta o nou
posibilitate diagnostic n vederea diferenierii pe fragmentele biopsice a artritei reumatoide
de alte afeciuni inflamatorii sinoviale.
Prezena precoce a proteinelor citrulinate, concomitent sau la scurt timp de la debutul
simptomatologiei clinice, poate fi corelat cu severitatea bolii i cu prognosticul, sugernd nu
numai valoarea de biomarker dar i implicarea n fiziopatologia bolii.

33

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

4. American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism

Collaborative Initiative, 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria,
ARTHRITIS & RHEUMATISM, Vol. 62, No. 9, September 2010, pp 25692581.
8. Baeten D., P Demetter, C Cuvelier, F Van den Bosch, E Kruithof, N Van
Damme, G Verbruggen, H Mielants, E M Veys, F De Keyser, Comparative study
of the synovial histology in rheumatoid arthritis, spondyloarthropathy, and
osteoarthritis: influence of disease duration and activity, Ann Rheum Dis 2000;
59:945953.
21. Buckley CD, Pilling D, Lord JM, et al. Fibroblasts regulate the switch from
acute resolving to chronic persistent infl ammation. Trends Immunol 2001; 22(4):199
204
29. Cimmino, M.A. et al. (2000). Extra-articular manifestations in 587 patients with
rheumatoid arthritis. Rheumatology International 19 (6), 213-17.
30. Ciurea Paulina (sub redacia), Reumatologie, Ed. Medical Universitar, Craiova,
2007: 119-188
38. Cutolo M, Sulli A, Capellino S, Villaggio B, Montagna P, Seriolo B, Straub
RH: Sex hormones influence on the immune system: basic and clinical aspects in
autoimmunity. Lupus 2004, 13:635-638.
39. Da Silva JA, Hall GM. Baillieres. The effects of gender and sex hormones on
outcome in rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 1992 Feb;6(1):196-219
42. Del Puente A, Knowler WC, Pettitt DJ, et al. High incidence and prevalence of
rheumatoid arthritis in Pima Indians. Am J Epidemiol 1989; 129:1170-1187.
43. Devlin J, Gough A, Huissoon A, Perkins P, Holder R, Reece R, et al. The acute
phase and function in early rheumatoid arthritis. C-reactive protein levels correlate
with functional outcome. J Rheumatol 1997, 24:913.
48. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, Huitfeldt B, Amor B, Calin A, Cats
A, Dijkmans B, Olivieri I, Pasero G, et al.: The European Spondyloarthropathy
Study Group preliminary criteria for the classification of spondyloarthropathy.
Arthritis Rheum 1991, 34:1218-1227
51. Edwards JCW, Mackay A, Moore AR & Willoughby DA (1983) The mode of
formation of synovial villi. Ann Rheum Dis 42: 585-590
34

58. Firestein, GS. Chap. 66 - Rheumatoid Arthritis: Firestein, GS.; Budd, RC.; Harris,
T.; McInnes, IB.; Ruddy, S.; Sergent, JS., editors. Kellys Textbook of Rheumatology.
8th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2008. p. 1034-1286.
60. Freemont AJ (1987) Molecules controlling lymphocyte-endothelial interactions in
lymph nodes are produced in vessels of inflamed synovium. Ann Rheum Dis 46: 924928
63. Gabriel SE, The epidemiology of rheumatoid arthritis. RheumDis Clin North Am,
2001, 27:269-281
66. Gerlag Danielle M., Paul P. Tak, How to perform and analyse synovial biopsies,
Best Practice & Research Clinical Rheumatology 23 (2009) 221232.
81. Helmick, C., Felson, D., Lawrence, R., Gabriel, S., et all. Estimates of the
Prevalence of Arthritis and Other Rheumatic conditions in the United States. Arthritis
& Rheumatism 58(1), 15-25. 2008
106. Klint E, Catrina Anca I, Matt Peter, Neregrd Petra, Lampa Jon, Ulfgren
Ann-Kristin, Klareskog Lars and Lindblad Staffan, Evaluation of arthroscopy and
macroscopic scoring, Arthritis Research & Therapy 2009, 11:R81
111. Kraan MC, Versendaal H, Jonker M, et al.: Asymptomatic synovitis precedes
clinically manifest arthritis. Arthritis Rheum 1998, 41:1481-1488.
112. Kroot EJA, de Jong BAW, van Leeuwen MA, Swinkels H, van denHoogen,
vant Hof M, et al. The prognostic value of anti-cyclic citrullinated peptide antibody
in patients with recent-onset rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2000; 43:18315.
121. M Soubrier, C Lukas, J Sibilia, B Fautrel, F Roux, L Gossec, S Patternotte,
M Dougados, Disease activity score-driven therapy versus routine care in patients
with recent-onset active rheumatoid arthritis: data from the GUEPARD trial and
ESPOIR cohort, Ann Rheum Dis. 2011 April 1; 70(4): 611615.
136. Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y, Tsuji G, Nakazawa T, Kawano S et al.
Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and
rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007; 146:797-808.
144. Pap T, Muller-Ladner U, Gay RE, Gay S. Fibroblast biology. Role of synovial
fibroblasts in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Arthritis Res 2000; 2(5):361
367
149. Peter E. Lipsky, in Harrison Principiile medicinei interne editia a XIV-a,
2003, 2068-2077

35

159. Ramey D, Fries J, Singh G: The Health Assessment Questionnaire 1995 - Status
and review. In SPILKER B (Ed.): Pharmacoeco - nomics and Quality of Life in
Clinical Trials, Philadelphia, Lippincott-Raven 1996: 227-37.
166. Resnick, D. (1976). Rheumatoid arthritis. In Bone and Joint Imaging 2nd edn.
(ed. D. Resnick), pp. 195-209. Philadelphia PA: W.B. Saunders.
167. Riise T, Jacobsen BK, Gran JT, Haga HJ, Arnesen E. Total mortality is
increased in rheumatoid arthritis. A 17-year prospective study. Clin Rheumatol. 2001;
20(2):123-7.
173. Schellekens GA, Visser H, de Jong BAW, van den Hoogen FHJ, Hazes
JMW, Breedveld FC, et al. The diagnostic properties of rheumatoid arthritis
antibodies recognizing a cyclic citrullinated peptide. Arthritis Rheum 2000; 43:155
63.
178. Sheldon J, Laboratory testing in autoimmune rheumatic diseases. Best Pract Res
Clin Rheumatol 2004, 18:249269.
179. Silman AJ, Ollier W, Holligan S et al. Absence of rheumatoid arthritis in a
rural Nigerian population. J Rheumatol 1993; 20:61822.
183. Smeets TJM, Dolhain RJEM, Breedveld FC, Tak PP: Analysis of the cellular
infiltrates and expression of cytokines in synovial tissue from patients with rheumatoid
arthritis and reactive arthritis. J Pathol 1998, 186:7581
185. Sokka T, Kankainen A, Hannonen P: Scores for functional disability in
patients with rheumatoid arthritis are correlated at higher levels with pain scores than
with radiographic scores. Arthritis Rheum 2000; 43: 386-9.
189. Stevens C.R., Blake D.R., Merry P., et al: A comparative study by
morphometry of the microvasculature in normal and rheumatoid synovium. Arthritis
Rheum 1991; 34:1508.
193. Szekanecz Z, Koch AE. Vascular endothelium and immune responses:
Implications for infl ammation and angiogenesis. Rheum Dis Clin N Am 2004; 30:97
114.
194. Tak PP, Bresnihan B: The pathogenesis and prevention of joint damage in
rheumatoidarthritis: advances from synovial biopsy and tissue analysis. Arthritis
Rheum 2000; 43:2619-33
198. Tarner IH, Harle P, Muller-Ladner U, Gay RE, Gay S: The different stages of
synovitis: acute vs chronic, early vs late and non-erosive vs erosive. Best Pract Res
Clin Rheumatol 2005, 19:19-35
36

200. Troelsen LN, Garred P, Jacobsen S. Mortality and predictors of mortality in

rheumatoid arthritis--a role for mannose-binding lectin? J Rheumatol. 2010
Mar;37(3):536-43.
201. Union A., Meheus L., Humbel R.L., et al: Identification of citrullinated
rheumatoid arthritis-specific epitopes in natural filaggrin relevant for antifilaggrin
autoantibody detection by line immunoassay. Arthritis Rheum 2002; 46:1185.
206. Van Leeuwen MA, van Rijswijk MH, van der Heijde DM, Te Meerman GJ,
van Riel PL, Houtman PM, et al., The acutephase response in relation to
radiographic progression in early rheumatoid arthritis: a prospective study during the
Wrst three years of the disease. Br J Rheumatol, 1993, 32(Suppl 3):913.
207. Van Leeuwen MA, Westra J, Van Riel PLCM, Limburg PC, Van Rijswijk
MH. IgM, IgA, and IgG rheumatoid factors in early rheumatoid arthritis predictive of
radiological progression, Scand J Rheumatol 1995; 24:14653.
209. Vandenbroucke J.P., Hazevoet H.M., Cats A.: Survival and cause of death in
rheumatoid arthritis: A 25-year prospective followup. J Rheumatol 1984; 11:158161.
210. Varani J, Ginsburg I, Schuger L, et al. Endothelial cell killing by neutrophils.
Synergistic interaction of oxygen products and proteases. Am J Pathol 1989; 135:435
43
211. Vencovsky J, Machacek S, Sedova L, Kafkova J, Gatterova J, Pesakova V,
Ruzickova S: Autoantibodies can be prognostic markers of an erosive disease in early
rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2003, 62:427-430.

37