CONVULSIILE LA COPIL

Obiective
Discuii referitoare la etiologia i
evaluarea convulsiilor la prima
manifestare
Evaluarea i managementul n cadrul
departamentului de urgenta a copiilor cu
status epilepticus
Discut evaluarea i managementul
convulsiilor febrile

Definiii
Criza: Stare de constien i/sau activitate motorie

alterat secundar unei descrcri electrice anormal de

rapide la nivelul neuronilor cerebrali

Convulsii febrile: Eveniment la sugari sau copii cu

vrste ntre 3 luni 5 ani asociat cu febr, dar fr
evidena unei infecii intracraniene sau a unor cauze
definite."

Status epilepticus:

Activitate convulsiv repetitiv

sau continu fr revenire la starea iniial.

Clasificri
Generalizat = implicarea ambelor
emisfere
Parial = implicare focal
Sindroame

Spasm infantil
Epilepsie petit mal
Epilepsie benign rolandic
Epilepsie juvenil mioclonic

Caz #1
O mam vine cu fiul n vrst de 1
an la Departamentul de Urgen
dup ce a asistat la convulsiile lui

Ce ntrebri sunt necesare i

importante?

Caz #1
Istoric

Descrierea evenimentului
Stare de sntate a copilului
Medicaie (inclusiv medicamente aflate n cas)
Schimbri n alimentaie
Istoric de traum
Antecedente familiale

Ce urmrii n cadrul examenului obiectiv?

Caz #1
Evaluare
Opiuni multiple bazate pe istoric i
examen fizic

CT
Electrolii, Calciu, Magneziu, Fosfor
Lavaj peritoneal
EEG
Echilibrul metabolic amoniu, aminoacizi si
acizi organici

Care este urmtorul pas?

Caz #1
Examenul obiectiv

Semne vitale
Marc traumatic
Edem papilar
Redoarea cefei
Semne cutanate
Semne de focar

De ce tip de analize
avem nevoie?

Tratament
Depinde de evaluarea clinic a bolii
Avei n vedere medicaia anticonvulsivant
Antibiotice n caz de febr

Prognostic:
Examen normal - 40% risc de recuren
Riscul mai ridicat n caz de retard n
dezvoltarea copilului, EEG patologic

Caz #2
O mam i-a vzut fiul de 4 ani
avnd convulsii generalizate, la
domiciliu
Evaluarea iniial:
Prezentare - somnolent
Respiratie - normala
Circulatie - normala

Evoluia cazului
Fr istoric de traum, fr antecedente
patologice, tegumentele calde i uscate
Semne vitale: AV, 120; FR, 28; TA, 80/60;
greutate, 16 kg
Care sunt prioritile de management a acestui
pacient n afara spitalului?

Protocolul n afara spitalului

Asigurarea cilor aeriene
Oxigen / ventilaie asistat dac este necesar
Verificarea rapid a glicemiei
Administrare diazepam intravenos (IV) sau
intrarectal (PR) pentru status epilepticus
Transport rapid la cel mai apropiat
Departament de Urgenta

Evoluia cazului
Pe timpul transportului,
pacientul prezint nc o criz
S-a administrat diazepam
intrarectal
Care pot fi eventualele complicaii
care pot aprea n cazul unei crize
prelungite?

Complicaii poteniale

Hipoxie
Hipercarbie
Apnee
Hiperpotasemie
Acidoz lactic
Hipoglicemie
Hipertermie

Status Epilepticus
Fiziopatologie

Efecte sistemice i centrale

Homeostazia meninut < 30 minute
circulaia cerebral, glicemia, utilizarea oxigenului

Dezechilibrele homeostazice apar dup 30 minute

Scdere n fluxul sanguin cerebral, glucoza cerebral,
oxigenare cerebral, poate contribui la distrucia celular
Acidoz respiratorie sau metabolic, dezechilibre
electrolitice , hipertermie i rabdomioliz

Status Epilepticus - Fiziopatologie

Efecte centrale i sistemice
Sistemice
Faza I
Faza II
<30 min >30 min
TA

P a 02

PaCO2

Fluid pulm.

Autonomic

Temperatura cu 1C

Refractar
ore

Variabila

cu 2C

Hipotensiune
Hipoxie
Hipercapnia
Edem pulmonar
Aritmii
Febra,hiperpirexie

Status Epilepticus Fiziopatologie

Efecte centrale i sistemice
Metabolice
H
Lactai
Glucoza
Potasiu
CPK
P

Faza I
<30 min
Variabil

or LN
Normal

Faza II
>30 min
Acidoz

Normal

Refractar
Ore
Acidoz lactic
Hipoglicemie
Hiperpotasemie
Insuficien renal

Status Epilepticus Fiziopatologie

Efecte centrale i sistemice

Cerebrale

Faza I

Fluxul sanguin
Consum de O2
Status energetic

Deficit SNC
din cauza
convulsiilor

<30 min
900%
300%
Compensat

Fr risc

Faza II

Refractar

>30 min
Ore
200% Edem cerebral
300% Ischemie cerebral
Dezechilibrat Deficit, ischemie

Risc uor

Risc

Evoluia cazului
La sosirea n UPU pacientul
prezint starea de contien
alterat i este incapabil s-i
menin cile aeriene deschise

Care sunt prioritile acum?

Prioritile managementului iniial

Asigurarea cilor aeriene i dac este
necesar asistarea ventilaiei
Ventilaie cu oxigen 100%, folosind
masc i balon
Monitorizare cardiorespiratorie i
pulsoximetrie
Reevaluarea ventilaiei i oxigenrii

Prioritile managementului iniial

Test rapid de glicemie
Acces intravenos
Administrai
anticonvulsivante

Evoluia cazului
Copilul respir bine printr-o cale nasofaringian
cu O2 administrat prin masc facial
Nivelul glicemiei este 80 mg/dL (4.4 mmol/L)
Convulsiile continu
Ce clas de medicamente ar trebui administrat de
prim intenie pentru oprirea convulsiilor?

Schema de dozare a benzodiazepinelor

Evoluia cazului
Pacientul a primit 1,5 mg de lorazepam i
criza s-a oprit ntr-un minut
Ce fel de informaii legate de istoric i
examenul fizic sunt necesare pentru a
clasifica i/sau a determina cauzele
activitii convulsivante?

Istoric
Factori precipitani:
Prezena aurei, durata, simptome asociate,
istoric de traumatism i prezena febrei,
ingestie sau expunere la substane toxice,
medicaie

Istoric de convulsii, unt ventriculoperitoneal, traumatism la natere

Antecedente familiale de convulsii

Examenul obiectiv
Reevaluarea cilor aeriene, respiraiei, circulaiei
Verificarea semnelor vitale
Examen fizic amnunit, inclusiv neurologic
Cutarea mrcilor traumatice i a toxidroamelor
Ce pune viaa n pericol?

Situaii care pun viaa n pericol

Toxine
Toxicitate teofilinic, toxicitate isoniazidic,
expunere la monoxid de carbon

Trauma
oc hipovolemic, hematom epidural sau
subdural, hemoragie intracerebral,
hemoragie subarahnoidian

Tumori

Situaii care pun viaa n pericol

Infecii
meningit, encefalit, oc septic

Dezechilibre metabolice:
hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemia,
hipomagneziemia

Altele
Disfuncie sau infecie de unt

Semnele infeciei SNC

Prezena semnelor
meningeale
Peteii
Fontanela bombat

Vrsturi sau
iritabilitate
persistente
Iritabilitate
paradoxal

Evaluare diagnostic
Electroliii sunt verificai numai dac
statusul clinic indic acest lucru
CT cranian poate fi indicat dup ce
convulsiile sunt controlate
Puncie lombar dac prezint semne i
simptome de infecie SNC
Screening toxicologic n cazul istoricului
i/sau prezenei toxidroamelor

Evoluia cazului
Copilul este afebril i nu se evideniaz
nici un semn de traum sau toxidrom
Copilul rmne letargic dup 2 ore
petrecute n UPU
CT cranian i puncia lombar sunt
normale
Pacientul este internat n secia de
Terapie Intensiv Pediatric

Caz #3
Feti de 3 ani
Adus n UPU de ambulan, cu
istoric de convulsii cu durata
de 10 minute
Pacienta cunoscut cu
antecedente de crize convulsive
La sosirea ambulanei
convulsiile se opresc

Evoluia cazului
La sosirea n UPU
Aspect - letargic
Respiraie - respiraii ample i rapide
Circulaie - normal

Care sunt prioritile n managementul

acestei paciente?

Prioritile de management
Administreaz oxigen
Evalueaz efortul respirator i asist
ventilator dac este necesar
Controleaz semnele vitale i greutatea
ncanuleaz o ven periferic
Test rapid de glicemie
Examen fizic complet

Evoluia cazului
Dup relatrile mamei, acest episod s-a repetat de
mai multe ori
Semne vitale: AV = 120/min; FR = 52/min
(neregulat); TA = 90/palpabil; T = 38oC; G = 12 kg
Copilul prezint o nou criz tonico-clonic
generalizat

Care sunt urmtorii pai?

Analiza cazului
Benzodiazepinele ar trebui luate n
considerare pentru controlul
convulsiilor
Ce fel de informaii suplimentare ar
trebui s culegem privind acest episod?

Analiza cazului
n ce mod este diferit acest episod
convulsiv fa de celelalte?
Care este istoricul lui?
Care este medicaia curent a
pacientului?

Evoluia cazului
Dup relatrile mamei, copilul prezint
convulsii de la vrsta de 15 luni fr ca o cauz
specific s fi fost identificat vreodat
Medicaie curent - carbamazepina
Pacientul a mai fost spitalizat pentru convulsii

S-a administrat o doz total de 4 mg

lorazepam fr ns a opri episodul convulsiv

Evoluia cazului
Nivelul carbamazepinei oscileaz

Ce medicaie ar trebui utilizat acum,

criza durnd mai mult de 15 minute?

Anticonvulsante

* Doza n echivalent de fenitoin

IM - intramuscular

Evoluia cazului
Nivelul carbamazepinei este 2 g/mL
(mic)
Care ar fi motivele de a utiliza un nivel
subterapeutic la o medicaie pe termen
lung?

Motive de utilizare a dozelor

subterapeutice de medicamente la
copil
Creterea
Nerespectarea tratamentului
Boli asociate

Evoluia cazului
Pacientul a primit doze de fenitoin i
fenobarbital dar continu s fie n
criz
Care ar fi paii urmtori?

Managementul n
status epilepticus refractar

Consult neurologic
Anestezie general (inhalatorie)
Urmat de anestezie general IV
Com barbituric

Evoluia cazului

Pacientul este anesteziat i intubat

Pacientul este internat n secia de terapie intensiv
pediatric pentru monitorizare i tratament

Concluzii
Status Epilepticus
Algoritm de tratament al pacienilor cu
status epilepticus
Asigurarea cilor aeriene, ventilaiei i perfuziei
Controlul activitii convulsive
Evaluarea cauzelor tratabile
Consult neurologic
Inducie rapid i intubaie dac este necesar
Monitorizare EEG continu

Cazul 4
Convulsii febrile
Bieel de 2 ani, anterior sntos este adus la
UPU de ctre mama lui dup un episod
convulsiv, cu durata de 1 minut, petrecut la
domiciliu
A prezentat simptomatologie de ci aeriene
superioare cu o noapte nainte.
Actualmente stare general bun
Ce am mai vrea s aflm?

Convulsiile febrile
Se vor cuta aspecte relevante
n anamnez i la examenul
fizic
Semne i simptome de meningit
Vrst fraged i fr surs
infectioas
Antibioterapie concomitent
Convulsii febrile complexe

Convulsiile febrile
Concluzii
De obicei benigne
Copiii cu convulsii febrile prezint o inciden uor
crescut de epilepsie comparativ cu populaia general
(1% vs 0.5%).
Factorii de risc pentru apariia convulsiilor febrile recurente includ
vrstele mici la care a aprut primul episod convulsiv, prezentnd
febr relativ sczut la primul episod de convulsii, antecedente
heredo-colaterale de convulsii febrile la rude de gradul I i durata
sczut ntre instalarea febrei i apariia episodului convulsiv
Pacienii care au toi cei 4 factori de risc prezint o probabilitate de
70% de a dezvolta recurene. Pacienii fr factori de risc au o
probabilitate de sub 20% de a dezvolta recurene

De obicei pot fi externai