Hepatopatii i patologie

pancreatic

Anamneza

Varsta
La nou nscui icter prelungit neo-natal, n incompatibilitatea Rh feto-matern,
ictere infantile congenitale
n copilrie - ictere congenitale prin tulburri metabolice de captare, conjugare i
excreie a bilirubinei: sindrom Crigler-Najjar, S. Dubin-Jonson, S. Rotor;
hepatita cu virus A; tumori benigne
Aduli - hepatite A,B,C; mononucleoza infecioas; infecia cu citomegalovirus;
ciroza hepatic; hepatite cronice toxice; neoplasm de cap de pancreas; icter
mecanic
Vrstnici - hepatite cronice, ciroze hepatice, neoplasme primare sau metastatice
hepatice, neoplasme de cap de pancreas

Sexul:
la femei : hepatite autoimune, ciroza biliar primitiv
La brbai : hepatita cronic i ciroza etanolic, neoplasmul hepatic primitiv

Antecedente

AHC: ictere congenitale, ficat polichistic, hepatite acute n familie

APP:
Boli infecioase acute: hepatita viral acut (B,C,Delta), leptospiroza,
septicemii, toxiinfecii alimentare grave, infecia cu Citomegalovirus
Hepatita acut A nu duce la hepatopatii cronice
TBC, sifilis-hepatite granulomatoase
Alte boli digestive: litiaz biliar, rectocolita ulcero-hemoragic, boala
Crohn, ulcer gastro-duodenal, pancreatite cronice
Boli cardiace cu staz hepatic: insuficiena cardiac dreapt (cord
pulmonar cronic) i global, pericardita exsudativ
Intoxicaii cu substane toxice: ciuperci, organo-fosforice, tetraclorura de
carbon, antibiotice
Intervenii chirurgicale abdominale, tratamente parenterale, transfuzii
Medicamente antiinflamatorii, paracetamol, antibiotice macrolide
(eritromicina, claritromicina, azitromicina)

Condiii de via i de munc

Deplasri n ri tropicale: infecii cu Leishmania-cea mai important

splenomegalie; schistostomiaz
Colectivitile : infecii virale cu virus A, micoplasme
Consumul cronic de etanol
Consumul cronic de medicamente posibil hepatotoxice (antiinflamatoare
nesteroidiene)
Debutul bolii-acut/cronic; tratamente, durata simptomelor, recurena lor

Semne generale

Alterarea strii generale:

Hepatite acute
hepatite cronice active,
ciroze hepatice decompensate,
hepatocarcinoame, metastaze hepatice,

Febr, frisoane

abcesul hepatic,
stri septice cu interesare hepatic,
hepatocarcinomul,
angiocolite,
colecistite acute, etc.

Tulburri generale:

astenie,
fatigabilitate,
cefalee,
Lipsa de concentrare, stri depresive, tulburri ale ritmului somn-veghe, com
etc.

Semne de organ

Hepatalgia apare prin

distensia capsulei Glisson :hepatit acut, ficat de staz

interesarea peritoneului visceral supraiacent, prin procese inflamatorii
sau tumorale: abces hepatic, hepatocarcinom, angiocolecistit acut.
Intensitatea durerii:

surd, jen la nivelul hipocondrului drept: hepatite acute, chiste hepatice,

abces hepatic hepatocarcinom la debut.
intens:

tromboza venelor suprahepatice (S.Budd-Chiari),

insuficiena cardiac dreapt acut ( tamponada cardiac, cord

pulmonar acut);

abcese hepatice cu reacie peritoneal localizat, (plastron)

hepatocarcinoame avansate cu sau fr ascit carcinomatoas,

Tulburri dispeptice: greuri, vrsturi, meteorism postprandial,

pirozis, eructaii, tulburri de tranzit intestinal, constipaie sau
diaree, etc.
Tulburri hemoragice datorit tulburrilor de sintez a factorilor de
coagulare i a hipersplenismului: gingivoragii, epistaxis, echimoze,
purpur, rectoragii; hematemez sau melen prin ruptur de varice
esofagiene, etc.

Zonele de proiecie a durerii abdominale

Durerea billiar poate iradia n umrul

drept
Durerea pancreatic i duodenal poate
iradia posterior
Durerea din infarctul miocardic i din
pleurezie poate iradia n etajul abdominal
superior

Durerea renal; durerea

ureteral

Examen clinic
Tegumente i mucoase
- Paloare
- -icter conjunctival i tegumetar
prurit n icterul colestatic
echimoze, epistaxis, gingivoragii, peteii, purpur prin
vasculopatie, coagulopatie i hipersplenism
hiperpigmentaie n hemocromatoz
eritroza palmar (hiperestrogenemie prin diminuarea
catabolismului hepatic al estrogenilor)
tergerea eminenei tenare i hipotenare, n ciroze hepatice
retraciaDupuytren n hepatopatii etanolice
Stelue vasculare sau angioame stelate: aspect de pianjen,
pulsatile,dispar la presiune i se reumplu imediat, din centru
spre periferie; apar n explozie n fazele de activare ale
hepatitelor cronice, mai ales n decolteu, n teritoriul cav
superior; prezente i n ciroze

Ex clinic
Alte modificri
Bradicardie in icterele obstructive
Hipotensiune
Ascita
Edeme
Ginecomastie (hiperestrogenism, tratament cu
spironolacton)
Dispariia pilozitii sau inversarea tipului de pilozitate la
brbai, cu caracter feminin,
Inel Keyser-Fleischer n boala Wilson (deficit de
ceruloplasmic) inele ntunecate care nconjur irisul prin
depunerea de Cu n membrana Descemet
Micri involuntare, rigiditate n b. Wilson (depunere de Cu n
ganglionii bazali)

Inel Keyser Fleischer i eritroz palmar

Inel Keyser Fleicher

Eritroz palmar

Cauze de eritroz palmar

Cauze de eritroz palmar
Sarcina
Hepatite
Ciroz
Neoplasm hepatic
Hipertiroidism
Poliartrit reumatoid
Ereditar

Retracia aponevrozei palmare de tip

Dupuytren
Cauze
Hepatite
Alcoolis
Diabet
Epilepsie
Tratament cu fenitoin

Colagenul de tip 1,
normal, este nlocuit
cu colagenul de tip III

Stelue vasculare

10-15% dintre adulii tineri normali au stelue vasculare

Apar n boli hepatice, sarcin, trat contraceptiv

Icter

Cavitate bucal
Foetor hepatic (miros de mere putrede
datorit prezenei substanelor volatile
metilmercaptanul - din intestin)
Buze carminate
Limba roie, zmeurie, lcuit
Cheilita i glosita
Ragade comisurale
Paradontopatii, gingivite uneori gingivoragii,
dentiie deficitar

Cheilit angular

Ex obiectiv -regiunile abdominale

Hipocondrul drept

Hipocondrul stng

Flancul drept

Flancul stng

Fosa iliac dreapt

Fosa iliac stng

Proiecia organelor intraabdominale

Proiecia organelor abdominale n etajul abdominal

superior

Proiecia vaselor mari abdominale

Dimensiunile normale ale ficatului

Hepatomegalie aparent

Ficat cobort sub rebordul costal, prin-emfizem pulmonar, pleurezie diafragmatic

Hepatomegalie real

Hepatomegalia

Hepatomegalie difuz:

Boli hepatice: hepatite acute i cronice, ciroze

Boli cardio-vasculare: insuficiena cardiac dreapt i global, tromboza de
ven cav inferioar sau suprahepatice
Boli hematologice: leucemii acute i cronice, limfoame maligne
Boli generale i metabolice: colagenoze, amiloidoz, tezaurismoz

Hepatomegalie localizat - n caz de tumori benigne sau maligne cu

localizri hepatice: chist hidatic, abces hepatic, adenocarcinom primitiv
sau metastatic.
Modificri ale suprafeei hepatice - normal aceasta este regulat, neted.
Patologic apar:

Hepatomegalii cu suprafa regulat: hepatite acute i cronice, steatoza

hepatic, ficatul de staz, etc.
Hepatomegalii cu suprafaa neregulat: microgranular, greu de decelat
limfoame, ciroze hepatice
Hepatomegalii cu suprafa neregulat, macrogranular: chiste hepatice,
abcese hepatice, metastaze hepatice, hepatocarcinom

Hepatomegalia

Modificri ale consistenei ficatului - normal, aceasta este moale, de organ.

Patologic:

Modificri ale marginii inferioare a ficatului: normal aceasta este ngust i neted.
Patologic apare:

Margine rotunjit: ficat de staz, hepatite cronice

Margine ascuit, dur: ciroze hepatice, adenocarcinom hepatic

Sensibilitatea:

Consisten moale: hepatita acut viral, steatoza hepatic

Consisten elastic: chiste mari hidatice sau abces hepatic
Consisten uor crescut: ficat de staz cronic, hepatite cronice
Consisten dur: ciroza hepatic
Consisten foarte dur: cancer hepatic

Hepatomegalie nedureroas: steatoz hepatic, hepatite cronice, amiloidoza hepatic,

ciroza hepatic
Hepatomegalii dureroase: hepatite acute, ficatul de staz, abcesul hepatic, metastaze
sau cancer primar hepatic

Modificri ale mobilitii ficatului - normal, ficatul este mobil cu micrile

respiratorii. Patologic poate s apar o imobilitate a acestuia n caz de abces
subfrenic sau n perihepatite.

Ex clinic-ascita

Abdomen destins de volum, prin prezena ascitei, care realizeaz

dou aspecte:
de batracian (revrsat pe flancuri)
de obuz (proeminent spre ombilic)

Tegumente lucioase, cu prezena de vergeturi pe flancuri, ngroate

tergerea cicatricii ombilicale sau hernierea ei
Prezena de circulaie colateral datorit hipertensiunii portale
(HTP):
de tip porto-cav, periombilical (aspect numit cap de meduz)
de tip cavo-cav (pe flancuri i abdomino-toracic);prin echo-doppler sau
tomografic se poate vedea i repermeabilizarea venei ombilicale
(sindrom Cruveilhier-Baumgarten)

La persoanele slabe, emaciate, se poate observa la nivelul

hipocondrului drept o bombare datorit hepatomegaliei importante

Cauze de ascit

Raport albumin seric/albumin n lichidul de ascit ("transudate")

Raport albumin seric/albumin n lichid de ascit (exsudat)

Ciroz - 81% (alcoolic, viral la, criptogenic )

Insuficien cardiac - 3%
Tromboz de vene suprahepatice: sindrom Budd-Chiari (boal veno-oclusiv)
Pericardit constrictiv
Malnutriie proteic Kwashiorkor

Cancer (metastaze peritoneale, tumori primitive ) - 10%

Infection: tuberculoz - 2% ; peritonit bacterian spontan (la cirotici)
Pancreatit - 1%

Alte cauze:

Sindrom Meigs: fibrom ovarian + transudat pleural+transudat peritoneal

Vasculite
Hipotiroidism
Dializ
Mezoteliom peritoneal

Ascita-semnul valului

Ascit
Abdomen de batracian
Deplisarea cicatricei ombilicale
Circulaie colateral porto-cav
Raportul
albumin seric/albumin n ascit
Peste 1,1-transudat (hipertensiune portal,
insuficien cardiac)
Sub 1,1-exsudat (mecanism inflamator
peritoneal, neoplasme)

Ascita ecografie abdominal

Anse intestinala n lichidul de

ascit, plutesc, se mic n
lichid

Encefalopatia hepatic

Debut insidios, tulburri neuropsihice: cefalee, inversarea ritmului somn-veghe,

apatie, euforie, lentoare, bradilalie
Dezorientare temporo-spaial-, delir, halucinaii,
Torpoare progresiv
com
Flapping tremor-micri involuntare, de flexie-extensie ale minii n articulaiile radiocarpiene i metacarpofalangiene
Hipertonie muscular extrapiramidal (semnul roii dinate)
Reflexele osteo-tendinoase vii n precom, abolite n com
Com linitit
Respiraie Kussmaul sau Cheyne Stokes

Examenul splinei
Splina normal determin
submatitate ntre coastele IX-XI
cu un diametru de 3-5 cm, care
lasa spaiul Traube (delimitat de
linia axilar anterioar, coasta a
6-a, rebordul costal) liber.
Palparea i percuia splinei se fac
n decubit lateral drept
Metoda Castell: submatitate la
percuie n spaiile 8-9 ic, pe linia
axilar anterioar-splenomegalie

Percuia splinei

Castell

Nixon: percuia ncepe perpendicular pe rebordul

costal, la mijloc i continu spre linia axilar
medie. Dac se percepe submatitate pe o
distan de peste 8 cm, este splenomegalie

Palparea splinei n decubit lateral drept

n inspir se simte polul
inferior al splinei
Clasificarea
splenomegaliei:
1-splin palpabil numai
n inspir profund
2-splin palpabil n
respiraie normal, pe linia
medio-clavicular, fr a
depi linia orizontal ce
trece la jumtatea
distanei ntre ombilic i
rebordul costal
3- splina nu depete
linia orizontal ce trece
prin ombilic

Auscultaia splinei: frecturi splenice n

perisplenit
Dureri la palparea splinei: infarct splenic,
abces splenic,

4-splina sub ombilic, fr

a depi linia orizontal ce
trece la jumtatea
distanei dintre ombilic i
simfiza pubuan
5-splina coboar sub
aceast linie

Cauze de splenomegalie

Hipertensiunea portal:

presinusoidal:

extrahepatice

Intrahepatice

Fibroz congenital a ficatului

Schistostomiaz
Tumori hepatice
Leucemii, limfoame (infiltrate hepatice)
Sarcoidoz (granuloame hepatice9

Postsinusoidal:

intrahepatic

Ciroz hepatic
Boal veno oclusiv
Sindrom Budd Chiarri (tromboza de vene suprahepatice)

Extrahepatic

Stenoza congenital a venei porte

Tromboze ale venei porte
Fistule arteriovenoase

Pericardit constrictiv
Insuficiena cardiac congestiv
Tromboza de ven cav superioar

Cauze infecioase
Cauze parazitare-leishmanioza
Boli hematologice (limfoame, sindroame mieloproliferative, anemii hemolitice)

Sindrom dispeptic biliar

Cauze:
colecistopatiile acute sau cronice (dischinezii biliare, mai rar litiaze)
gastro-doudenale (ulcer, dispepsie non-ulceroas), hepatite cronice,
pancreatite cronice, frecvent asociate.
Simptome
dependena manifestrilor clinice de ingestia anumitor alimente:
dureri sub form de jen subcostal localizat n hipocondrul drept
gust amar, plenitudine epigastric, eructaii
greuri i vrsturi (alimentare, bilioase)
tulburri de tranzit (debaclu biliar = diarei postprandiale consecutive
evacurii rapide a bilei).
Simptome declanate de ingestia alimentelor dischinetogene:
grsimi, ou, maioneze, sosuri, creme, etc.

Colica biliar

Caracter de cramp
Intensitate mare,
Poziie antalgic, aplecat nainte sau agitaie psiho-motorie
Sediu n hipocondrul drept,
Iradiere posterioar i n omoplatul drept, rar n epigastru
Durata minute-ore
Precipitat de alimente colecistokinetice
Ameliorata de antispastice sau de la sine
nsoit de grea, vrsturi bilioase, cefalee, migren, icter n caz de litiaz coledocian
Cauze:litiaza biliar (90% cazuri); parazitoze, spasme ale sfincterului Oddi

Palparea colecistului: manevra Murfy-durere la palpare n hipocondrul drept, sub rebordul costal,
n inspir profund
Vezicula biliar Nu se palpeaz normal. Devine palpabil n:

Obstrucia canalului cistic prin calcul-hidrops vezicular-vezicul mare, ovalar, piriform, limb de clopot, sensibil, mobil cu
respiraia
Litiaza vezicular-vezicul puin voluminoas, dur, uor sensibil)
Neoplasm vezicul biliar-vezicul dur, nedureroas, neregulat
Obstrucie de coledoc tereminal prin cancer de pancreas (vezicul biliar mare, elastic, mobil, nedureroas, nsoit de
icter-semn Curvoisier Terrier)

Anamneza n bolile pancreasului

la copii
malformaii congenitale :
-agenezia i hipoplazia pancreasului prognostic infaust
(diabet zaharat + steatoree cu debut de NN;
-pancreasul aberant (insule de esut pancreatic n afara
organului: stomac, epiploon, ficat, VB, pulmonar);
-pancreasul anular, pancreas divisum;
-chiste congenitale, fibroz chistic;
-pancreatite edematoase secundare bolilor infecioase
(parotidita epidemic);
la adult: -pancreatite acute (alcool, litiaz biliar, HLP);
-pancreatite cronice;
vrstnic: neoplasmul pancreatic (limite de vrst n bolile
neoplazice n general n ultimii ani a sczut foarte mult; cancere cu
diferite localizri, putnd aprea frecvent i la vrste tinere);

Antecedente
boli infecioase cu tropism pancreatic:
-parotidita epidemic;
-alte infecii virale (grip, hepatit epidemic);
-infecii microbiene: febr tifoid, holer;

-afeciuni hepatobiliare > 70 % pancreatite biliare (litiaza biliar,

vezicular, coledocian),
suferinele coledocului (disfuncii ale sfincterului Oddi, oddite
sclerozante); -hepatitele cronice, cirozele hepatice se pot asocia cu
pancreatitele cronice, datorit factorului etiologic comun (etilismul i
suferinele biliare secundare);
-boala ulceroas (penetraia n pancreas) puseu de pancreatit.
tumorile secretante de gastrin gastrinoamele frecvent cu sediu
pancreatic sindroame Zollinger-Ellison.
-hiperparatiroidismul primar (hipercalcemia calcificri la nivelul
canalelor pancreatice; asocierea cu ulcerul gastro-duodenal);

diabetul zaharat poate fi consecina unei pancreatite cronice sau CC

pancreatic, dar se poate nsoi n evoluie de pusee de pancreatit

Anamneza
Debutul suferinei pancreatice poate fi:
brutal n pancreatitele acute marea dram pancreatic a lui
Dieulafoy;
insidios pancreatitele cronice, tumorile pancreatice;
Factori precipitani.
-alimentaia:
-carenele alimentare (malnutriie cronic frecvent asociat cu alcoolismul)
efect nefavorabil asupra troficitii pancreasului;
-alimentaie bogat n glucide i lipide pancreatite acute;

-etilismul acut i cronic pancreatite acute, care prin pusee repetate

pancreatit cronic;
-intoxicaiile exogene : Pb, Mg, alcool metilic pancreatite;
-traumatisme abdominale hematoame retroperitoneale;
-dup intervenii chirurgicale pe stomac i ci biliare;
-dup unele investigaii: ERCP;

Durerea acut pancreatic

-debut brusc, fulgertor, frecvent la un adult obez, litiazic
sau diabetic, dup o mas copioas (hipercaloric cu
exces de lipide) i abuz de buturi alcoolice;

-localizare n epigastru;

-iradiere caracteristic n bar transversal,

cuprinznd ntreg etajul abdominal superior de la un
hipocondru la cellalt, pn n loja renal, baza
hemitoracelui i umrului stng, sau posterioar spre
coloana vertebral, regiunea interscapulohumeral, cu
caracter transfixiant ca o lovitur de pumnal;

-intensitatea durerii = violen

Durerea n pancreatita cronic

n pancreatita cronic:

-durerea este localizat n epigastru i periombilical,

ritmat de alimentaie, fr ns a imita periodicitatea din
boala ulceroas caracter postprandial net;

-iradiere posterioar sau n bar;

-durat de 2-3 ore, timp de cteva zile (coinciznd

cu puseele de acutizri);

-n formele hiperalgice de pancreatit cronic,

durerile sunt zilnice, chinuitoare, greu controlabile cu
tratament medicamentos;

-acompaniate ntotdeauna de tulburri dispeptice:

anorexie, greuri, vrsturi, balonri, tulburri de tranzit,
diaree cu steatoree

Durerea n cancerul de pancreas

Durerile au iniial un caracter vag, sub
form de jen epigastric i
supraombilical, pentru ca ulterior s
creasc n intensitate

Cancer la nivelul capului pancreatic

durerile localizate n zona pancreaticoduodenal
-sunt nsoite de-un sindrom icteric cu
caracter mecanic, ce crete progresiv n
intensitate (icter cu tent teroas icter
melas),
-prurit,
-vezicul biliar palpabil (s. CourvoiserTerrier);

Cancerul la nivelul corpului

-durerile epigastrice au aspect de criz solar, evolueaz
cu sindrom de iritaie frenic cu sughi rebel i uneori se
amelioreaz n poziie n poziie ortostatic (prin
diminuarea compresiunii asupra plexului solar)
sindromul pancreatic-solar (Chauffard);

-pacientul prezint atitudini antalgice; mers

ncovoiat, poziia eznd n flexie forat cu apsarea
abdomenului;
-icterul apare tardiv sau poate lipsi, este datorat invaziei
metastatice hepatice sau compresiunii CBP de ctre
adenopatiile satelite din hilul hepatic;

Cancerul la nivelul cozii pancreasului

durerile sunt localizate predominant n

hipocondrul stng, cu iradiere la baza
hemitoracelui i umrului stng.
-Se acompaniaz de revrsat pleural bazal
stng
-invazia organelor de vecintate (splina,
rinichiul tng) sindrom dureros de
hipocondru stng;

Alte simptome
-apetit electiv pentru grsimi;
-greuri, vrsturi, eructaii;
-manifestri de tip intestinal scaune abundente,
steatoreice- scaune moi, pstoase, fetide, lucioase,
aderente de vas, cu aspect lutos;
balonri;
ponderal progresiv, consecutive malabsorbiei
secundare insuficienei pancreatice exocrine;
diaree n pancreatita cronic;
-ileus
paretic (dinamic) din pancreatita acut;
-ileusul mecanic, meconial al NN cu mucoviscidoz;

Ex clinic
Starea general
- influenat : pancreatit acut (oc),
pancreatit cronic, CC pancreatic;
Atitudinea antalgic supraghemuit n
pancreatita acut;
Facies hipocratic:
- f. severe, ocogene ale pancreatitei acute;
Scdere ponderal caexie = ftizia
pancreatic (LANCEREAUX) apare n
pancreatitele cronice i CC pancreatic avansat;

Ex clinic
Tegumentele:
Paloarea, cu tent teroas (uneori melanodermie generalizat)
consecutiv sindromului maldigestie/malabsorbie;
Icterul melas:

- neo de cap de pancreas;

-pancreatita cronic cefalic;

Urticaria + pruritul (leziuni de grataj);
Tromboflebite migratorii (s. Trousseau);
Edeme :

- careniale

- prin compresiune tumoral pe vena cav inferioar

- ascit voluminoas prin carcinomatoz peritoneal sau HTP;