REFERATE GENERALE

ACTUALITI PRIVIND DIAGNOSTICUL I

TRATAMENTUL ETIOTROP AL INFECIILOR
NOZOCOMIALE PRODUSE DE
BACTERIILE GRAM NEGATIVE
New aspects in diagnosis and treatment of hospital-acquired infections due to
Gram-negative bacteria
ef Lucr. Dr. Cristiana Cristea
Spitalul Clinic de Boli Infecioase i Tropicale Dr. V. Babe,
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

REZUMAT
Creterea rezistenei la agenii antimicrobieni a patogenilor responsabili de producerea infeciilor nozocomiale
este n strns legtur cu intensificarea morbiditii i mortalitii acestor infecii. Iniierea precoce a terapiei
antiinfecioase cu antibioticul corect, n doza i durata adecvat, reduce mortalitatea, durata i costul spitalizrii.
Sunt prezentate date recente din literatur privind epidemiologia, diagnosticul, tratamentul etiotrop i msurile de
prevenire a infeciilor nozocomiale produse de bacteriile gram negative.
Cuvinte cheie: infecii nozocomiale, bacterii gram negative, rezisten la antibiotice

ABSTRACT
Resistance to antimicrobial agents is emerging in a wide variety of pathogens, particularly those that cause nosocomial infections. As a consequence of this increasing resistance, morbidity and mortality in nosocomial infections
is also increasing. It is therefore critical to treat nosocomial infections appropriately by starting antimicrobial treatment early in the course of infection, using the correct agent, at the most appropriate dose, and for an adequate
duration. Early appropriate antibiotic prescribing reduce mortality, length of intensive care unit and hospital stay
and overall costs. Actual data from literature regarding epidemiology, diagnosis, treatment, preventive measures
of nosocomial infections are presented.
Keywords: nosocomial infections, gram-negative bacteria, antibiotic drug resistance

INTRODUCERE
Ca urmare a folosirii extinse a investigaiilor
invazive n scop diagnostic i terapeutic, infeciile
nozocomiale (IN) au devenit o real ameninare
pentru pacienii spitalizai. Infeciile nozocomiale
sunt infecii dobndite n cursul spitalizrii sau ngrijirilor medicale acordate bolnavului i care la
internarea sa n serviciul medical nu se afla n perioada de incubaie a bolii sau la debutul acesteia.
Datele din literatur semnaleaz o cretere constant

a numrului de cazuri de IN att n SUA, ct i n

numeroase ri europene, asiatice. n 2002 n SUA
1,7 milioane de pacieni au fost diagnosticai cu IN
(4,5 cazuri/100 internri), din care 99.000 au evoluat spre deces. Tratamentul acestor afeciuni este
foarte costisitor, iar n SUA sunt alocate anual ntre
5-10 miliarde de dolari pentru tratarea lor. Agenii
etiologici cei mai frecveni ai IN sunt cocii gram
pozitivi (ex. Staphylococcus aureus meticilinorezistent MRSA) i bacteriile gram negative (BGN).
Infeciile nozocomiale cauzate de BGN au anumite

Adresa de coresponden:
ef Lucr. Dr. Cristiana Cristea, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, B-ul Eroilor Sanitari nr. 8, Bucureti

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 1, An 2014

11

12

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 1, An 2014

particulariti. BGN dispun de posibiliti crescute

de adaptare la presiunea antibioticelor, achiziionnd
gene care codific mecanisme de rezisten la antibiotice.

ASPECTE EPIDEMIOLOGICE
REFERITOARE LA INFECIILE
NOZOCOMIALE PRODUSE DE BGN
Apariia acestor infecii este frecvent legat de
procedurile chirurgicale i implantarea invaziv a
dispozitivelor medicale. Cele mai frecvente IN sunt
cele ale tractului urinar, n timp ce infeciile cilor
respiratorii inferioare i infeciile cu diseminare
hematogen prezint un risc letal crescut. n SUA,
BGN sunt responsabile de 30% din toate IN, 47%
din pneumoniile de ventilaie i 45% din infeciile
urinare. n seciile de terapie intensiv 70% din IN
sunt cauzate de BGN. Cele mai frecvente BGN responsabile de producerea IN sunt cele din familia
Enterobacteriaceae, dintre care numeroase tulpini
sunt productoare de -lactamase cu spectru extins
(ESBL) i carbapenemase. n ordinea frecvenei,
urmeaz Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumannii, cunoscute ca microorganisme multidrog rezistente (MDR).

TIPURI DE INFECII NOZOCOMIALE

1. Pneumonia nozocomial este cea mai sever
dintre IN, apare frecvent la pacienii ventilai mecanic, prezentnd potenial letal crescut. Riscul
apariiei pneumoniei n primele 48 h de ventilaie
este de 10-20%. La aceast categorie de pacieni
crete durata spitalizrii, mortalitatea i costul tratamentului. BGN responsabile sunt Pseudomonas
aeruginosa, A. baumannii i cele din familia Enterobacteriaceae. n ultimii 10 ani rezistena acestor
germeni la antibiotice, n special la carbapeneme
(imipenem sau meropenem) a crescut, ridicnd serioase probleme terapeutice. Studii din 2009 relev
c 26% din tulpinile de P. aeruginosa i 36% din
cele de A.baumannii izolate de la pacienii cu pneumonie de ventilaie au fost rezistente la carbapeneme.
O entitate clinic nou de care trebuie inut
seama este pneumonia asociat instituiilor de asisten (PAI). Este o infecie pulmonar ce apare n
comunitate, la pacienii care au avut contact direct
sau indirect cu o instituie de ngrijiri i sunt apoi
spitalizai pentru pneumonie. Aplicarea unei antibioterapii de prim intenie neadecvate la aceti pa-

cieni cu morbiditi asociate poate duce la existus.

La pacienii cu factori de risc trebuie avut n vedere
o antibioterapie cu spectru larg, care s fie activ n
special pe P.aeruginosa, ali BGN-MDR i MRSA.
Pentru a evita folosirea excesiv a tratamentului cu
spectru larg, trebuie apreciai corect factorii de risc
pentru bacteriile rezistente la antibiotice. Spitalizrile recente, expunerea la antibiotice, instituionalizarea n cmine de ngrijiri sunt cei mai importani factori de risc. Pentru optimizarea antibioterapiei, medicul trebuie s in cont de criteriile de
diagnostic i de ghidul terapeutic al pneumoniilor
nozocomiale (Tabelul 1). Diagnosticul pneumoniei
asociate ventilaiei se bazeaz pe criteriile clinicoradiologice i bacteriologice (examenul microscopic
i culturi). Prelevatele bacteriologice recoltate din
tractul respirator inferior sunt aspiratul endotraheal,
lavajul bronhoalveolar, brosajul protejat. Recoltarea
probelor se va efectua nainte de nceperea tratamentului cu antibiotice. Diferenierea dintre colonizare i infecie se apreciaz prin culturi cantitative
(numrarea unitilor formatoare de colonii-UFC
pe mililitru). n lavajul bronhoalveolar valori sub
pragul de 104UFC/ml semnific colonizare. Rezultatul trebuie interpretat n corelare cu statusul clinic
al pacientului ventilat i markerii biologici: procalcitonina, proteina C-reactiv, receptorul activator solubil de pe celulele mieloide (sTREM-1). Cu
ajutorul culturilor cantitative se face diferena ntre
colonizare i infecia cert i se evit astfel abuzul
terapiei cu antibiotice. Dup stabilirea diagnosticului
de pneumonie, se ncepe o antibioterapie empiric
care va ine cont de ecologia microbiologic din
instituia respectiv i de durata spitalizrii pacientului nainte de apariia pneumoniei. n cazul unei
spitalizri de peste 5 zile, riscul pneumoniei cu
germeni rezisteni este mai mare, necesitnd un
tratament empiric cu spectru larg. Instituirea precoce a antibioterapiei adecvate mbuntete prognosticul. n urmtoarele 48-72 de ore trebuie reevaluat diagnosticul i tratamentul. n majoritatea
cazurilor, pe baza rezultatelor culturilor bacteriologice schema terapeutic iniial de larg acoperire
va fi redus la un regim intit. Durata terapiei antiinfecioase la pacienii neventilai cu pneumonie
este scurt, de 8 zile. La pacienii infectai cu BGN
nefermentativi (ex. P.aeruginosa), cura va fi de 15
zile pentru a evita recderile ce pot aprea dup
curele scurte. n Tabelul 2 sunt prezentate msurile
ce trebuie respectate pentru prevenirea pneumoniei
de ventilaie, a infeciilor de cateter venos central i
infeciilor urinare asociate sondrii.

13

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 1, An 2014

TABELUL 1. Criteriile de diagnostic i tratament n
pneumoniile de ventilaie
Criterii de diagnostic
1. Radiografia pulmonar:
infiltrat pulmonar nou sau n evoluie plus;
dou din urmatoarele trei semne: febr > 380C,
leucocitoz, secreii respiratorii pulmonare
2. Cultur pozitiv din secreiile respiratorii
Culturile cantitative s arate o densitate de cel puin:
106 CFU/ml din aspiratul endotraheal
104CFU/ml din lavajul bronhoalveolar
103CFU/ml din brosajul protejat bronhoalveolar
3. Pentru culturile semicantitative: trebuie s fie cel puin o
cretere bacterian moderat
Etapele eseniale n conduita tratamentului
1. Corectitudinea diagnosticului
2. Tratamentul empiric cu acoperire corect se bazeaz pe:
datele de sensibilitate antimicrobian local, durata spitalizrii
nainte de apariia pneumoniei.
3. Reevaluarea pacientului i a rezultatelor culturilor la 2 i
3 zile, modificarea antibioterapiei conform antibiogramei
bacteriei izolate.
4. Iniierea unei cure scurte (8 zile) pentru bacteriile
obinuite; pentru bacteriile gram-negative nefermentative (ex.
P.aeruginosa) cura va fi de 15 zile.
5. Se va elabora un regulament de prevenire a pneumoniei de
ventilaie.

INFECIILE FLUXULUI SANGUIN (IFS)

Apariia infeciilor fluxului sanguin (sepsis, bacteriemii) sunt n legtur cu infecia unui cateter
venos central sau nsoesc o infecie cu BGN cu localizare n plmn, tractul genitourinar sau abdomen. 30% din IFS nozocomiale din seciile de terapie intensiv din SUA sunt cauzate de BGN. Cele

mai frecvente BGN responsabile de IFS sunt speciile de klebsiella, Escherichia coli, speciile de enterobacter i P.aeruginosa. Problema terapiei unor
asemenea infecii o reprezint rezistena acestor
germeni la cefalosporinele cu spectru extins i
carbapeneme. n SUA, 27% din tulpinile de Klebsiella pneumonie izolate din hemoculturi sunt rezistente la cefalosporinele de generaia a III-a i 10,8%
sunt rezistente la carebapeneme. Aceleai rate nalte au fost semnalate i n unele ri europene. Cea
mai serioas decizie terapeutic este legat de
rspndirea Enterobacteriaceaelor productoare de
carbapenem-ase. -lactamasa responsabil de acest
fenotip, cunoscut sub numele K.pneumoniae carbapenemasa, sau KPC, confer reducerea sensibilitii la toate cefalosporinele (inclusiv cefepime), monobactami (aztreonam) i carbapeneme. n SUA,
America de Sud, Israel, China au fost identificate
Enterobacteriaceae productoare de carbapenemase. Relaia genetic dintre tulpinile responsabile de
focarele epidemice izbucnite ntr-o anume ar sau
n mai multe atrage atenia asupra importanei controlului strict al infeciilor, pentru prevenirea declanrii diseminrii acestor tulpini. Aceste -lactamase sunt codificate pe elemente genetice mobile,
plasmide i transposomi, ceea ce explic rspndirea
lor printre genurile gram-negative. n plus, acestea
pot coexista cu alte gene ale rezistenei cum ar fi
cea mai rspndit dintre ESBL (gena bla CTX-M-15),
cu determinanii rezistenei la aminoglicozide i cu
genele rezistenei (mediate plasmidic) la quinolone
(qnrA i qnrB). Asemenea bacteriilor gram-negative nefermentative, au fost raportate i tulpini de

TABELUL 2. Msuri de prevenire ale infeciilor intraspitaliceti

Pneumonia de ventilaie
(PV)

Infecia fluxului sanguin dup infecia cateterului

venos central

Infeciile urinare asociate cateterului

vezicourinar

1. Respectarea igienei minilor

2. Educarea personalului care
ngrijete pacienii ventilai privind
epidemiologia PV, factorii de risc,
evoluia acesteia
3. Dezinfecia, sterilizarea, pstrarea
echipamentului respirator conform
standardelor
4. Folosirea antisepticelor orale
5. Poziia semiculcat a pacientului
6. Ventilaie non-invaziv la pacienii
selectai
7. Supravegherea activ a PV

1. Instruirea personalului asupra prevenirii infeciei

nainte de implantarea cateterului
2. Splarea minilor nainte de inserie sau n
timpul manipulrii
3. Evitarea venei femurale la aduli
4. Folosirea echipamentului de montare a
cateterului i precauii maxime de asepsie n timpul
inseriei cateterului
5. Folosirea unui antiseptic pe baz de
chlorhexidine pentru piele
6. Dup inserie, dezinfecia butucului, legturilor
far ace
7. Pentru cateterele netunelizate la aduli, se
schimb pansamentul transparent i se face toaleta
cu antiseptic cu chlorhexidin la fiecare 5-7 zile,
zilnic dac este umed i la 2 zile pentru tifon
8. Folosirea de unguente cu antibiotic la locul de
inserie al cateterelui de hemodializ
9. Supravegherea infeciilor sanguine

1. Inseria cateterului doar cnd este

necesar i rmne doar ct este nevoie
2. De luat n considerare cateterele tip
condom
3. Pstrarea unui sistem de drenare
nchis, steril
4. Pstrarea fluxului urinar neobstruat
5. Golirea regulat a pungii, folosirea
unui colector separat pentru fiecare
pacient, cepul pungii s nu ating
containerul colector
6. Nu se cerceteaz bacteriuria
asimptomatic la pacienii cateterizai
7. Nu se folosesc antibiotice sistemice n
scop profilactic

14

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 1, An 2014

TABELUL 3. Terapia empiric pentru infeciile nozocomiale produse de BGN

Infecia nozocomial
Pneumonia nozocomial (PV, PAI)
1. Spitalizare < 5 zile nainte de apariia
pneumoniei

2. Spitalizare 5 zile nainte de apariia

pneumoniei sau diagnosticul de PAI

Infeciile fluxului sanguin/bacteriemiile

Infeciile urinare de cateter

Terapia recomandat, doze

UNUL din urmtoarele regimuri:
- ceftriaxone 1 g i.v./24 h
- ampicilin-sulbactam 3 g i.v. la 6 h
- levofloxacin 750 mg p.o. sau i.v./24h
- moxifloxacin 400 mg p.o. sau i.v./24h
- ertapenem 1 g i.v./24h
UNUL din urmtoarele -lactamine antipseudomonas:
- cefepime 2 g i.v. la 12h
- ceftazidim 2 g i.v. la 8 h
- piperacilin-tazobactam 4,5 g i.v. la 6-8 h
- ticarcilin-clavulanat 3,1 g i.v. la 6 h
- meropenem 1-2 g la 8 h
- imipenem 500 mg i.v. la 6 h
- aztreonam (n caz de alergie la -lactamine) 1 g i.v. la 8 h
PLUS unul din:
- ciprofloxacin 400 mg p.e.v. la 12 h
- levofloxacin 750 mg i.v./24 h
- gentamicin/tobramicin 5-7 mg/kg i.v./24 h
- amikacin 15-20 mg/kg iv/24h
Similar cu regimul pentru pneumonia nozocomial
UNUL din urmtoarele regimuri:
- cefepime 1 g i.v. la 12 h
- ceftazidim 1 g i.v. la 8 h
- piperacilin-tazobactam 3,75 g i.v. la 8 h
- meropenem 500 mg i.v. la 8 h
- imipenem 500 mg i.v. la 8 h
- aztreonam 500 mg i.v. la 8 h (inalergie la -lactamine)
- ciprofloxacin 400 mg p.e.v. la 12 h
- gentamicin 5-7 mg/kg i.v./24 h

K. pneumoniae rezistente la toate antibioticele uzuale, inclusiv polimixine. Deoarece n etiologia infeciilor fluxului sanguin asociate cateterelor venoase central, BGN ocup locul 2 dup bacteriile
gram pozitive, antibioterapia empiric de acoperire
trebuie s in cont de BGN la pacienii imunosupresai, la cei din serviciile ATI, la cei cu cateter la
v. femural, la pacienii cu diferite focare infecioase
(plmn, tractul urogenital, abdomen) produse de
BGN i la pacienii cu ali factori de risc pentru
infecii cu germeni rezisteni. Pacienii internai cu
suspiciunea IFS care au factori de risc asociai
ngrijirii instituionalizate vor fi tratai iniial cu
antibiotice empirice cu spectru larg, pn la obinerea hemoculturilor. Respectarea msurilor de ngrijire a cateterului vascular central este esenial
pentru prevenirea infeciilor fluxului sanguin. Alte
msuri profilactice sunt folosirea de catetere impregnate cu antiseptic, antibiotic sau ambele, sau
folosirea pansamentelor impregnate cu chlorhexidin.

INFECIILE TRACTULUI URINAR

BGN sunt pe primul loc n etiologia infeciilor
urinare nozocomiale, fiind asociate aproape n

totalitate cateterizrii uretrale. Riscul bacteriuriei

crete din a doua zi de cateterizare cu 5-10% pe zi.
Majoritatea cazurilor de bacteriurie sunt asimptomatice, iar scoaterea cateterului este un remediu
mai bun dect antibioterapia. Bacteriuriile asimptomatice trebuie tratate la pacienii ce vor fi supui
unei intervenii n sfera urologic, n cazul implantului de protez i la gazdele imunodeprimate.
Infeciile urinare asociate cateterului urinar se pot
complica cu bacteriemii, dar acestea sunt rare. Bacteriile responsabile de infeciile urinare sunt E. coli,
P.aeruginosa, specii de klebsiella, specii de enterobacter i A.baumannii. Tulpinile uropatogene de
E.coli infecteaz tractul urinar cu ajutorul mai
multor mecanisme: adesine, fimbrii, biofilm. Apariia rezistenei la quinolone i cefalosporinele cu
spectru extins constituie o problem, deoarece
aceti ageni antimicrobieni constituie terapia de
prim linie. Dintre -lactamasele cu spectru larg,
tipul-SHV i tipul-TEM circul frecvent printre
bacteriile dobndite n mediul intraspitalicesc. Tipul CTX-M-15 este cea mai rspndit dintre
-lactamse i este frecvent asociat cu clona uropatogen de E. coli, cunoscut drept secvena tipului
131. Deseori plasmidele purttoare ale genelor
ESBL pot transmite i determinanii rezistenei

15

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 1, An 2014

pentru fluoroquinolone. Pentru reducerea morbiditii prin infeciile urinare intraspitaliceti i prevenirea diseminrii BGN rezistente la antibiotice,
trebuie respectate i aplicate msurile ghidului de
profilaxie a infeciilor intraspitaliceti (Tabelul 2).

POSIBILITI TERAPEUTICE
Pentru iniierea tratamentului empiric antiinfecios este important cunoaterea susceptibilitii
locale, dar nu trebuie supraestimat. n Tabelele 3
i 4 sunt prezentate recomandrile terapiei empirice
a infeciilor intraspitaliceti i cele ale terapiei definitive pentru infeciile produse de BGN rezistente
la antibiotice. Pentru germenii rezisteni la carbapeneme (P.aeruginosa, A.baumannii i Enterobacteriaceae productoare de carbapenemase) o alternativ terapeutic este Colistinul. Agenii noi activi
pe bacteriile negative sunt tigecyclina (din familia
glycylcycline) de uz parenteral i doripenem, o
carbapenem cu aciune asemntoare meropenemului. Tigecyclina are spectru larg de activitate,
fiind indicat n tratamentul infeciilor complicate
ale pielii, esuturilor moi i infeciilor intraabdominale. In vitro tigecyclina este activ pe Enterobacteriaceae productoare de ESBL i carbapenemase, pe specii de acinetobacter i Stenotrophomonas
maltophilia. (P.aeruginosa i specii de proteus sunt
intrinsec rezistente la acest agent antimicrobian).
Actualmente, experiena clinic n tratarea acestor
bacterii MDR este nc limitat. ntruct concentraiile urinare de tigecyclin sunt mici, nu este
indicat n tratarea infeciilor urinare, iar n pneumoniile de ventilaie beneficiile sunt inferioare
celor obinute cu imipenem-cilastatin. Deoarece la
dozele standard (100 mg doza de ncrcare, apoi 50
mg la 12 h) vrfurile serice ating niveluri joase
(0,63 g/ml), indicaiile tigecyclinei n tratamentul
infeciilor fluxului sanguin cu bacterii al cror CMI
este 1 g/ml sunt limitate.
Tratamentul infeciilor cu BGN ridic n continuare controverse ntre monoterapie sau terapie
combinat. Pentru tratamentul empiric, terapia
combinat este preferat monoterapiei (cu un agent
activ in vitro asupra bacteriei suspectate). Antibioticele selectate pentru combinaie trebuie alese
conform datelor locale privind sensibilitatea germenilor, deoarece beneficiile pot fi sczute n prezena unei rezistene nalte ncruciate (ex. fluoroquinolone i cefalosporine generaia III). Cnd
sensibilitatea agentului infecios izolat este cunos-

cut, se alege monoterapia. Excepii sunt monoterapia cu aminoglicozide n infeciile cu P.aeruginosa i pacienii cu fibroz chistic. n concluzie,
pentru infeciile nozocomiale severe cu BGN, tratamentul empiric de iniiere va fi o terapie combinat, urmat de dezescaladare cu monoterapie,
odat ce se cunoate sensibilitatea agentului microbian. Infeciile severe cu pseudomonas sensibil la
-lactamine vor fi tratate n monoterapie cu -lactamul activ. Unele strategii actuale privind tratamentul infeciilor cu germeni MDR recomand
perfuzii prelungite (3-4 ore) sau continue de
-lactamine (cefepime, piperacillin-tazobactam, carbapeneme), pentru a crete efectul bactericid.
Aceste perfuzii prelungite sunt recomandate cu
precdere bacteriilor cu concentraii minime inhibitorii crescute (8-16 g/ml). n plus, pentru pneumoniile de ventilaie se recomand antibiotice sub
form de aerosoli. Antibiotice precum tobramicina,
amikacina i colistimethate de sodiu, administrate
sub form nebulizat, vor avea efecte toxice sistemice mai reduse, i ptrund mai bine la locul infeciei. n pneumoniile refractare severe sau produse de bacterii MDR, antibioticele administrate
sub form de aerosoli reprezint o medicaie adjuvant la terapia sistemic.
TABELUL 4. Terapia infeciilor nozocomiale severe
produse de BGN rezisteni la antibiotice
Patogenul rezistent

Terapia recomandat

Entereobacteriaceae
productoare
de ESBL
Entereobacteriaceae
productoare de
carbapenemase

Meropenem 1-2 i.v. la 8h, sau

Imipenem 500 mg i.v. la 6h

P.aeruginosa i
A.baumannii
rezistente la
carabapenemase

Colistin 2,5-5 mg de colistinbaz/kg/zi

n 2-4 doze, sau
Tigecycline 100 mg i.v. doza de ncrcare
apoi 50 mg i.v. la 12h
Pentru P.aeruginosa: colistin ca pentru
Entereobacteriaceae
productoare de carbapenemase
Pentru A.baumannii: colistin ca pentru
Entereobacteriaceae productoare de
carbapenemase, sau
- ampicilin-sulbactam, pn la 6 g
sulbactam i.v./zi, sau
- tigecycline 100 mg i.v. doz de
ncrcare, apoi 50 mg i.v. la 12h (nu n
infeciile sanguine)
Combinaii terapeutice: rifampin,
minocycline sau doxycyclne sau
azithromycin
Pentru pneumonii: colistimethate
sodium nebulizat, 1-3 milioane UI/
zi n doze divizate, sau aminoglicozide
nebulizate

16

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 1, An 2014

BIBLIOGRAFIE
1. Klevens R.M., Edwards J.R., Richards C.L. Jr, et al. Estimating
health care-associated infections and deaths in U.S. hospitals, 2002.
Public Health Rep. 2007; 122:160166. [PubMed: 17357358]
2. Chopra I., Schofield C., Everett M., et al. Treatment of health-careassociated infections caused by Gram-negative bacteria: a consensus
statement. Lancet Infect Dis. 2008; 8:133-139.
3. Yokoe D.S., Mermel L.A., Anderson D.J., et al. A compendium of
strategies to prevent healthcare associated infections in acute care
hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008; 29 Suppl 1:S12S21.
[PubMed: 18840084]

4. Carratal J., Mykietiuk A., Fernndez-Sab N., et al. Health

care-associated pneumonia requiring hospital admission:
epidemiology, antibiotic therapy, and clinical outcomes. Arch Intern
Med. 2007; 167:13931399. [PubMed: 17620533]
5. Anton Y., Peleg, M.B., B.S., M.P.H., Hooper D.C. Hospital-Acquired
Infections Due to Gram-Negative Bacteria N Engl J Med. 2010 May
13; 362(19): 1804-1813. doi:10.1056/NEJMra0904124.