DOMNULE PRIM-PROCUROR,

Subsemnatul(a) ............., domiciliat(a) in .............., formulez:

PLANGERE PREALABILA DE PUNERE IN MISCARE A
ACTIUNII PENALE
impotriva faptuitorului(oarei) ..............., domiciliat(a) in ..............
pentru savarsirea infractiunii prevazute si pedepsite de art. 187 C. pen., comis
a la data de .............
De asemenea, cer obligarea respectivului(ei) la plata despagubirilor civile in
suma de ....... lei, cat si la cheltuielile judiciare pe care le voi efectua.
In fapt, la data de ........., faptuitorul(oarea) m-a lovit cu ..........., cau
zandu-mi leziuni, pentru a caror vindecare am avut nevoie de ....... zile ingrij
iri medicale, asa cum rezulta din certificatul medico-legal. Datorita incapacita
tii de a munci, am suferit un prejudiciu in suma de .......... lei, reprezentand
veniturile pe care le puteam realiza daca nu eram victima agresiunii faptuitoru
lui(oarei).
In drept, fapta constituie infractiunea de vatamare corporala prevazuta de art.
181 C. pen.
Dovada plangerii o fac cu certificatul medico-legal nr. ......... din .........
eliberat de ........... si cu declaratiile martorilor: ...........
Data depunerii
..............
Semnatura,
..........
DOMNULUI PRIM-PROCUROR AL PARCHETULUI DE PE
LANGA JUDECATORIA ................
Judetul ..........................