Luzia normal (fiziologic)

Complicatiile perioadelor
a-III-a si Conf.
a IV-a aleUniv.
nasterii
Ruptura
uterina
Dr.
Dorin
Grigora

Luzia normal (fiziologic)

Luzia = perioada cnd modificrile generale ale

ntregului organism i, n special, ale organelor
genitale, impuse de starea de gravidopuerperalitate, retrocedeaz.

Aceast perioad se termina n mod practic cnd

organismul este capabil s-i reia un nou ciclu
gestaional (reproductiv), menstrual.

Limita de timp este apreciata la 6-8 sptmni

Luzia poate fi mprit n

mai multe etape:

-Luzia imediat sau

postpartumul imediat
(primele 24 de ore) -primele
ore dup delivren reprezint
perioada a IV-a a naterii;

-Luzia propriu-zis, care

dureaz circa 6 sptmni i
din care se delimiteaz lauzia
imediat propriu-zis, cu o
durat de 10-12 zile
postpartum.

Histologia aparatului genital n

primele
6 saptamani dup natere

Uterul redevine n 10 zile organ pelvian,

iar la 5-6 sptmni revine la forma i
volumul iniial.

Modificrile histologice ale uterului au loc pe

fondul reducerii vascularizaiei, mai ales prin
diminuarea calibrului vaselor uterine
(mult dilatate n sarcin).

Alte mecanisme care explic involuia

uterin sunt:

-retracia fibrelor musculare,

-resorbia unor fibre de

neoformaie,

-micorarea dimensiunilor fibrelor

musculare.

 Involuia

este asigurat i de reducerea

imbibiiei masive din sarcin.

Astfel

uterul, care avea 1 kg dup

delivren, are la 2 sptmni 300 g, iar la
sfritul perioadei puerperale cca. 100 g.

Fundul

uterin scade cu 1 cm pe/zi, astfel

c la 10-12 sptmni ajunge organ pelvin

Lohiile

conin n primele zile decidua.

Endometrul trece de fapt prin

urmtoarele faze:

- Faza de regresie (4-5 zile)

caracterizat prin necroza i
involuia endometrului i
eliminarea deciduei superficiale.

- Faza de regenerare
cicatricial (15-25 zile) care
const n cicatrizarea endometrului
fr influena hormonal.

- Faza de proliferare
hormonal (25-45 zile), etap n
care endometrul care a acoperit
suprafaa uterului este supus
aciunii estrogenilor, rezultnd un
endometru cu aspect de faz
proliferativ estrogenic.

La nivelul inseriei placentei

rmne o suprafa cu vase
mari, obstruate prin retracia
stratului plexiform (ligaturile
vii) i suprafeele de caduca

Endometrul de la acest
nivel nu difer de restul
cavitii uterine;

Se reface prin alunecare i

acoperire de ctre endometrul
zonelor vecine sau prin
proliferarea zonei bazale
denudate.

Reluarea menstruaiei

Reluarea menstruaiei se face

la 45 de zile pn la 3-5 luni
de la natere.

La femeile care alpteaz,

ciclul poate surveni la 4-5
luni.

Primele cicluri sunt

anovulatorii la femeile care
de multe ori alpteaz.

Intrzierea cu mai mult de 4-5

luni a relurii menstruaiei e
socotit amenoree patologic.

Modificrile aparatului genital

Intre

ziua 18-20 a luziei poate aprea

o sngerare mic i trectoare
denumit mica menstruaie".

Involuia

locului de inserie placentar

se face uneori defectuos, aprnd
hemoragii puerperale tardive".

Modificrile aparatului genital

Planeul pelviperineal, parametre

Involuia lent a parametrelor determin o

mobilitate exagerat a uterului.
Frecvent se instaleaz retroversia uterin care
poate rmne definitiv; hiatusul urogenital
rmne mai deschis.

Peretele abdominal

Diastoza drepilor abdominali are un caracter

tranzitoriu i se poate corecta prin gimnastic
medical.
Vergeturile aprute n sarcin devin albe, sidefii.

Modificrile aparatului genital

Colul

Colul i micoreaz volumul prin

dispariia edemului i reducerea
vascularizaiei.
Orificiul intern se reface dup 24 de
ore, dar rmne permeabil la index
timp de 10 zile. Apar i glande noi
care secret mucusul, dup 6-7 zile.

Vaginul i vulva

Revin la dimensiuni apropiate de cele

din afara sarcinii, dar niciodat la cele
dinaintea naterii.
Himenul este rupt profund (adevrata
deflorare) rmnnd carunculi.
Se remarc adesea cderea peretelui
vaginal anterior numit i colpocel
anterior.

Modificrile aparatului genital

Mucoasa

vaginala

Involueaz

n primele
15 zile dup natere.

Dup

25 zile ncepe
regenerarea sa sub
influena estrogenilor,
pn la stratul
intermediar sau chiar
superficial.

Ovulaia

Ovulaia apare uneori mai

repede ca menstruaia,
fapt important de
cunoscut n contracepie

10-15% dintre femeile

care nu alpteaz pot
avea ovulaie dup 6
sptmni, iar 30% dup
90 de zile de la natere.

La femei care alpteaz

ovulaia poate surveni
dup 100-112 zile.

Modificri generale n luzie

Modificri metabolice

In luzie apare o diminuare treptat a metabolismului cu

predominana catabolismului.

Scderea n greutate dup natere se face n etape:

-primele 5 kg se pierd dup natere (ft,placent, lichid
amniotic), 3-5 kg n prima sptmn prin scderea
volumului lichidelor interstiiale.
In mod fiziologic, scderea in greutate dureaz aproximativ
6 luni.

Se mai constat o scdere a toleranei la insulina prin dispariia

factorilor hipergilcemiani placentari (face mai uor com
hipoglicemic).

Modificri generale n luzie

Modificri sangvine

Se produce scderea
volumului sangvin cu
diminuarea marcata a
hidremiei, ceea ce duce la
normalizarea Hb.

Dintre elementele sangvine

se constat doar creterea
trombocitelor.

Creterea trombocitelor, a
fibrinogenului i a
vscozitii sangvine fac
ca riscul tromboembolic n
luzie s fie mare.

Modificri generale n luzie

Modificri cardiovasculare

Dup natere, apare diminuarea

volemic determinat de pierderile
sanguine, diureza crescut i transpiraie.

Debitul cardiac poate crete n

delivren i n postpartumul imediat
cu 30-35%, prin redistribuie sangvin,
ca urmare a eliminrii suntului arteriovenos care este placenta (ncrcare cu
cca. 700 ml).
Debitul cardiac i presiunea venoas
central revin la normal n primele 2
sptmni.

Pulsul bradicardic din primele dou

zile se normalizeaz, la fel ca si TA
care a fost crescut n travaliu

Modificri generale n luzie

Modificrile aparatului urinar

Apare poliuria dup natere care se

explic prin creterea filtrrii
glomerulare i dispariia factorilor de
retenie hidrosalin .

Se elimin ap i sruri din

compartimentul extracelular, iar urina
femeilor care alpteaz conine
lactoz i peptone.

In primele zile, vezica urinar este

aton, insensibil la supradistensie din
cauza traumatismului jonciunii
uretrovezicale.
In acest context apare frecvent
retenie de urin.

Modificri generale n luzie

Modificarile aparatului respirator

Respiraia costal superioar din sarcin revine la respiraie costoabdominal n luzie.

Creterea excursiilor diafragmatice poate duce la mobilizarea unor

focare TBC sau a unor supuraii preexistente (deci se impune un
control radiologie al tuturor luzelor).

Modificarile aparatului digestiv

Se observ o scdere a secreiei gastrice.

Constipaia aton din timpul sarcinii se menine i n luzie,

iar hemoroizii aprui dup efortul expulziv se micoreaz treptat.

Modificarile
sistemului nervos

In luzie apare o stare

de labilitate
neuropsibic cu
tendinta spre stri
depresive.
Apare instinctul
matern care domin
comportamentul
luzei.

Clinica i supravegherea luziei

In primele ore dup natere i n prima zi, luza trebuie atent
supravegheat pentru a depista eventualele complicaii aprute
dup actul naterii.

Se vor urmri:

- eventualele efecte asupra mamei, datorate naterii

(efecte ale traumatismului, hemoragiei, mai trziu,
eventual, ale infeciei);

- cantitatea de snge pierdut, n corelaie cu pulsul i

tensiunea arterial,

involuia aparatului genital;

temperatura;

diureza;

- starea general a luzei (eventual evoluia afeciunilor

preexistente sarcinii).

Involuia uterina

Se face progresiv i anume

zilnic cu 1-1,5 cm (un deget) n
nlime.

Dup expulzie, fundul uterului

se afl de obicei la nivelul
ombilicului i uor deviat la
dreapta.

Lipsa de involuie uterina arat

fie o retenie de lohii sau snge,
fie o infecie.

O subinvoluie poate aprea i

la multipare, care au un uter
obosit", cu o musculatur
deficitar.

Involuia uterina

Involuia uterin se apreciaz zilnic dup ce

luza i-a golit vezica urinar.

O involuie uterina deficitar necesit

stabilirea cauzei (hemoragii, infecii).

Tratamentul deficitului de involuie uterin

este cel etiologic (combaterea infeciei, a
reteniei de lohii i snge i a sngerarii), i
administrarea ocitocicelor de tip secar
cornut (ergomet) sau preparate de
retrohipofiz (ocitocin).

Lohiile

Lohiile sunt secreii ale organelor

genitale care apar n puerperium i
sunt caracteristice pentru aceast
perioad.

Lohiile au n compoziie:

resturi de caduc,

Aspectul i cantitatea lohiilor se

schimb n timp att cantitativ, ct i
calitativ n timpul luziei.

celule deciduale,

ap, hematii, albumine,grsimi, NaCl,

ser,

produse de secreie i de descuamaie

din canalul cervical i vagin,

vernix caseosa,

lichid amniotic,

germeni saprofii i patogeni (uneori)

din cile genitale inferioare

Cantitativ: n primele zile se elimin cca

50 g/zi, pentru ca, apoi, cantitatea
zilnic s scad la 10-20 g.
Eliminarea se face masiv n primele zile
(3-4).
Aspectul se schimb: n primele zile
(3-4), sunt sangvinolente, apoi, n
urmtoarele 3 zile
serosangvinolente, pentru ca apoi
s devin seroase.
Dup 2 sptmni devin albicioase.

Lohiile

Monitorizarea lohiilor evideniaz n fapt care

se petrece n aceste organe.

Se vor aprecia:
-cantitatea,
-aspectul,
-compoziia,
-mirosul lohiilor.

Un aspect modificat al lohiilor arat n fapt procese

patologice precum :endometrita,retenia de lohii,
traumatisme i hemoragii,hematometrie

Pulsul

In luzie, n mod normal, pulsul

este bine btut, adesea
bradicardic (70/min), ca urmare a
vagotoniei.

O accelerare temporar a pulsului nu

are o semnificaie patologic, fiind
consecina labilitii vasomotorii
(emoii etc).

O accelerare a pulsului cu
caracter permanent n perioada
lauziei constituie un semnal de
alarm, indicnd o posibil
infecie sau o anemie pronunat.

Temperatura

In majoritatea cazurilor, luza este cuprins, dup natere, de

o senzaie de frig, uneori de un adevrat frison (frisonul
fiziologic"), cauzat de :

-oboseala din urma travaliului,

-pierderea de cldur,
-hemoragie
-activitatea muscular intens din timpul naterii.

In primele zile dup natere se pot nregistra ascensiuni uoare ale

temperaturii.

In ziua a 3-a - 4-a, intrarea n funciune a glandei mamare poate s fie

marcat de o cretere a temperaturii.

Odat cu instalarea secreiei lactate, febra cedeaz spontan

(fenomen cunoscut sub denumirea de furia laptelui")..

Mamogeneza
Mamogeneza reprezint
dezvoltarea morfologic a
glandei mamare.

In sarcin, o serie de hormoni

contribuie la dezvoltarea
snului, pregtirea acestuia
pentru lactaie precum i la
susinerea lactaiei.
In timpul sarcinii nu se secret
lapte pentru c prolactin este
inhibat de estrogeni i
progesteron.
Cnd se elimin placenta,
progesteronul i estrogenii scad
brusc,dezinhiba prolactin i apare
secreia lactat.

Prolactina duce la dezvoltarea

lobulilor canalelor i acinilor

Factori HLP (Hormon lactogen

placentar) i HCS
(somatotropina), au un rol
important n dezvoltarea glandei
mamare.

Estrogenii cresc numrul

receptorilor prolactinici locali.

Mai intervin n mamogenez GH

(hormonul de cretere),
somatomedina (sintetizat de
ficat i care activeaz GH),
insulina, factorii insulin-like i
hormonii tiroidreni, care au rol n
lactaie, prin aciunea lor asupra
metabolismului general.

Lactogeneza (instalarea
lactaiei)

In instalarea lactogenezei intervin

prolactina, HLP i cortizol.
Progesteronul are o aciune
antilactogena.
Astfel iniierea lactaiei se face prin:
- scderea steroizilor circulani, mai ales a
progesteronului;
- creterea important a prolactinei i
cortizolului;
- activarea unui reflex neuroendocrin de
ctre primele supturi.
Lactaia apare la 3-5 zile dup natere,
cantitatea de lapte crete progresiv, iar
compoziia acestuia se modific.
In 1-2 sptmni colostrul se
transform n lapte.

Galactopoieza sau lactopoieza

(ntreinerea secreiei de lapte)

Intreinerea secreiei lactate

este dat de supt.

Astfel stimularea mamelonului prin

supt este transmis de SNC, care,
printr-un reflex, determin secreia
de oxitocin (retrohipofizara),
prolactin i ACTH (adenohipofizara).

Dup 2-3 luni, cantitatea de

prolactin eliberat cu ocazia fiecrui
supt diminueaz secreia lactat
continu ns, printr-un mecanism
local automat. (prolactina are
atunci numai efect permisiv).

Lactatia i ngrijirea snului

Este de reinut faptul c evacuarea periodic a snului

prin supt reprezint stimulul cel mai bun, fiziologic,
pentru ntreinerea lactaiei.

Furia laptelui" apare n perioada premergtoare

apariiei secreiei lactate.
Snii sunt turgesceni, foarte dureroi, exist o mic
ascensiune termic. Aceasta poate dura 3-4 zile.
Ca tratament, se pot administra analgetice sau antipiretice.

Snii trebuie ngrijii cu atenie, deoarece prezena

unor leziuni la acest nivel pot constitui poarta de
intrare a unor germeni responsabili de complicaii
septice.

Imunizarea

Luzele cu RH negativ care au un ft RH

pozitiv i nu sunt izoimunizate trebuie s
primeasc imunoglobulina anti D n
primele 72 de ore de la natere.

Contraceptia

Luzia este o perioad favorabil pentru

educaia contraceptiv i pentru
alegerea metodei convenabile.

Inceputul vieii sexuale dup

natere

Se recomand o abstinen sexual de 6

sptmni dup natere (pn la
refacerea organelor sexuale), dar uneori
luzele pot ncepe viaa sexual dup 34 sptmni.

Complicatiile perioadelor
a-III-a si a IV-a ale
nasterii

Hemoragia in postpartum
Definitie

o sangerare mai mare de

500 ml la o nastere pe cale
vaginala a unui singur fat, sau
mai mare de 1000 ml in operatia
cezariana

Etiologie
Cauzele

cele mai frecvente

sunt atonia uterina si
laceratiile vaginului si
colului
Alte cauze:
-epiziotomia larga,
-ruptura uterina,
-retentia tesutului
placentar,
-defecte de coagulare

Hemoragia aprut naintea decolrii placentei provine dintr-o

soluie de continuitate a canalului de natere

Dup dezlipirea placentei i delivrarea ei, vasele deschise sunt

pensate n grosimea peretelui uterin de retracia i contracia
miometrului care realizeaz o adevrat hemostaz vie la
acest nivel
Decolri incomplete ale placentei, resturile placentare sau
membranoase acolate peretelui uterin mpiedic o bun
retracie uterin i ocazioneaz hemoragii din plaga uteroplacentar

Orice viciu de coagulare cronic favorizeaz hemoragia

Atonia uterina produce o

sangerare continua,severa,in
valuri, cu sange rosu.Uterul
este flasc,dar cu perioade de
redresare in timpul masajului
uterin;

Retentia de placenta se
caracterizeaza printr-o
sangerare discontinua,in
valuri,cand se apasa pe
fundul uterin sau in
contractie;

Placenta inserata la nivelul

segmentului inferior
determina sangerari cu sange
rosu,continue,datorita
continutului relativ scazut in fibre
nusculare a segmentului inferior

Examenul obiectiv cuprinde:

-examinarea placentei dupa delivrenta pentru

identificarea eventualelor lipsuri placentare;
-daca placenta nu a fost expulzata se va recurge la extractia
manuala a placentei urmata de examinarea acesteia;
-uterul depaseste cicatricea ombilicala,iar consistenta
sa este scazuta in cazul acumularii sangelui in uter;
-controlul cavitatii uterine;
-eficienta retractiei uterine;
-controlul partilor moi ale canalului de nastere
-evaluarea echilibrului hemodinamic:
tensiune,puls,coloratia tegumentelor

Conduita curativa:

In functie de cauza sangerarii sunt necesare o serie de

masuri specifice:

Atonie uterina:-administrarea i.v. de oxitocin si/sau i.m.de

Ergomet;

Retentia de fragmente placentare necesita controlul

manual al cavitatii uterine care uneori poate fi urmat de
controlul instrumentar;

Hemoragia secundara solutiilor de continuitate ale

tractului genital necesita sutura imediata;

Placenta
acreta,increta,percreta

Placenta acreta -orice implantare

placentara in care exista
aderenta anormala a placentei
data de penetrarea vilozitatilor
placentare in portiunea
superficiala a miometrului;

Placena increta -invadarea

miometrului in toata grosimea
sa;

Placenta percreta invadarea

miometrului si depasirea lui
ajungand pana la seroasa;

Etiologie

Factorul care determina aderenta anormala a

placentei -transformarea deciduala deficitara

Conditii fecvent asociate cu aderenta anormala:

-implantarea la nivelul segmentului inferior;

-cicatrici uterine;
-chiuretajul abraziv al cavitatii uterine;
-endometrite;

Diagnostic
Sangerarea

reprezinta semnul
dominanat,gravitatea ei
depinzand de :

-locul

de implantare,
-profunzimea penetrarii
miometrului,
-numarul de cotiledoane implicate ;

Complicatii si atitudinea
terapeutica
Complicatii

:
-socul hemoragic;
-inversiunea uterina;
-ruptura uterina;
In

cazul placentei acreta

totale,placentei increta si
percreta,cea mai sigura
atitudine este histerectomia

Inversiunea uterului

Complicatie rara
Reprezinta exteriorizarea
uterului in perioada a III- a;

Factorii responsabili:

-tractiunea puternica asupra

cordonului ombilical atasat de
o placenta inserata fundic;
-relaxarea fundului uterin;
-tractiunea pe fundul uterin
prin greutatea placentei
-manevre de apasare a
fundului uterin;
-placenta acreta.

 Simptomatologia

:
-durere acuta in momentul inversiunii,
soc si sangerare
-reflex vasovagal;
Complicatii:
-socul

hemoragic si socul neurogen;

 Inversiunea

uterina
necesita o terapie
imediata;

Daca

uterul nu poate
fi repozitionat atunci
interventia
chirurgicala se
impune

RUPTURA UTERIN
Definiie:

soluie de continuitate
nechirurgical la nivelul corpului uterin
sau a segmentului inferior.

Clasificare:

-din punct de vedere a momentului

producerii:
-ruptura uterin survenit n cursul
sarcinii;
-ruptura uterina produs n timpul naterii.
-din punct de vedere a circumstanelor
etiologice:
-ruptura uterin spontan;
-ruptura uterina traumatica (dup manevre
obstericale).
-din punct de vedere al antecedentelor
obstetricale:
-ruptura uterina survenit pe uter integru;
-ruptura uterina aprut pe uter cicatricial.
-din punct de vedere topografic :
-ruptura corporeal;
-ruptura segmentar;
-ruptura segmento-corporeala;
-ruptura cervico-segmentar.

Clasificare:

-din punct de vedere morfopatoiogic:

-ruptura uterina incomplet (sunt
interesate mucoasa i muchiul);
-ruptura uterin complet ( intereseaz
toate straturile);
Are urmtoarele varieti:
i. prin brea uterin se elimin lichid
amniotic,snge, elementele oului
rmnnd intrauterin;
ii.prin bre este eliminat parial ftul;
iii.prin bre este eliminat n cavitatea
peritoneal ftul n totalitate
-din punct de vedere a leziunilor
asociate:
-ruptura uterin simpl (leziunea
intereseaz numai uterul);
-ruptura uterin complicat n care sunt
afectate i organele vecine: vezica urinar,
ureterul.

Etiologie:

-cicatricile uterine dup operaie

cezarian sau miomectomie;

-leziuni distrofice ale miometrului (la

persoanele n vrst, la marile
multipare);

-tumorile uterine (fibromatoza);

-tumorile praevia;

-malformaiile uterine;

-canalul dur patologic;

-patologia ovular; prezentaii

anormale, exces de volum fetal,
gemelaritate;

-manevre obstetricale (n special

cnd nu sunt ndeplinite condiiile);

-utilizarea nejudicioas a ocitocicelor.

Patogenie:

Ipoteza uzurii perforante: esutul segmentar este "strivit" n

timpul contraciilor uterine de strmtoarea superioar a
bazinului.

Ipoteza distensiei segmentului inferior: n timpul

contraciilor uterine excesive segmentul inferior este ntins exagerat
i se rupe.

Ipoteza ischemic: prin compresiunea de ctre partea fetal a

esuturilor pe conturul strmtorii superioare a bazinului se produc
tulburri circulatorii de tip ischemic care scad rezistena local.

Ruptura uterina survenit n cursul sarcinii este rar : ea se

produce pe o cicatrice postoperatorie, pe un uter tumoral sau
malformat, precum i dup un traumatism intens; rupturile
segmentului inferior sunt cele mai frecvente soluii de
continuitate aprute n cursul naterii.

Diagnostic

Ruptura uterina n cursul

sarcinii:

- femeia este purttoarea unei

cicatrici uterine (dup o
miomectomie sau cezarian);

se constat existena durerii

permanente la nivelul cicatricii
i uoar sngerare pe cile
genitale (dei ecografia artase
inseria placentei pe corpul uterin);

ulterior apar semnele de

anemie acut i iritaie
peritoneal.

Ruptura uterin n cursul naterii:

- evolueaz n etape succesive

I. Iminena de ruptur uterin: (sindromul de preruptur)

- sngerare uterin redus (snge rou);

- deformarea uterului, care ia aspectul de ceasornic de nisip
prin apariia unui spasm circular la jonciunea dintre corpul
uterin i segmentul inferior - inelul Bandl;
- punerea n tensiune a ligamentelor rotunde;
- modificri plastice ale prezentaiei;
- suferin fetal; edem suprasimfizar;
- hematurie;
- ascensiunea vezicii goale.

dinamic uterin excesiv;

- dureri lombo-abdominale foarte intense, anexietate,
stare de agitaie;

II. Ruptura uterin incomplet:

- pe uter cicatricial:
simptomatologie tears, fiind o surpriz
intraoperatorie;
- pe uter integru:
dureri la palparea polului inferior al uterului i
mpstarea lombar (hematom);
semne de anemie acut;
semne de suferin fetal acut.

 III.

Ruptura uterin complet:

durere abdominal violent urmat de
dispariia contraciilor uterine;
oc hemoragic: paloare intens,
polipnee, tahicardie, puls filiform,
hipotensiune arterial, transpiraii;
sngerare genital (snge rou);
dispariia btilor cordului fetal.

EXAMEN LOCAL:

- n ruptura uterin complet fr eliminarea

ftului n peritoneu: abdomenul este destins n totalitate,
dureros, ocupat de lichid liber (matitate deplasabil pe
flancuri), uterul este sensibil;

- n ruptura uterin complet cu eliminarea parial a

ftului: abdomenul are acelai aspect, uterul fiind ns
deformat;

- n ruptura uterin complet cu eliminarea total a ftului n

peritoneu: n abdomen se pun n eviden doua formaiuni:
uterul i ftul situat liber n cavitatea peritoneal; la
examenul vaginal digital prezentaia a diparut de la nivelul
strmtorii superioare.

Diagnosticul diferenial:

Cu apoplexia utero-placentar: uterul este hiperton,

abdomenul suplu, semne de disgravidie tardiv, sngele care
se elimin pe cile genitale este negru.

Cu placenta praevia: hemoragia extern este

abundent, abdomenul este suplu, uterul de aspect normal.

Cu decolarea prematur a placentei normal

inserate: tonusul uterin este crescut, lipsesc semnele de
disgravidie, sngele eliminat pe cile genitale este nchis la
culoare.

Cu sarcina normal complicat cu un sindrom acut

abdominal de cauz extragenital: apendicita acut,
ocluzia intestinal, pancreatita acut, peritonita generalizat.

Evoluia depinde de:

-

terenul gravidic;
locul unde s-a produs
ruptura;
promptitudinea
diagnosticului;
coexistena leziunilor
vasculare (ruptura arterei
uterine) sau viscerale
(vezica urinar);
aprovizionarea tehnicomaterial si experiena
echipei chirurgicale.

Complicaii:
-

hematom n ligamentul larg;

ruptura vezicii urinare;
hemoragie abundent;
leziuni ureterale (produse
intraoperator);
anemia, ocul, infeciile locale sau
genitale.

Prognostic
PROGNOSTICUL

MATERN:
este rezervat, mortalitatea variind de
la zero la 15-20% (n funcie de factorii
enunai la etiologie).
PROGNOSTICUL

FETAL este rezervat:

n ruptura incomplet ftul are
anse de supravieuire n caz de
diagnostic precoce;
n ruptura complet fatul moare

Conduita profilactic:

elaborarea corect a prognosticului

de natere;

efectuarea corecta a probei de

natere;

depistarea din timp a factorilor

etiologici;

asistena corect la natere;

efectuarea manevrelor i
interveniilor obstetricale numai daca
sunt ndeplinite condiiile iar
obstetricianul este experimentat;

manipularea cu discernmnt a
ocitocitelor.

Conduita curativa:

- n iminena de ruptur
uterina: administrarea unei
medicaii antispastice urmata de
evacuarea uterului de urgen prin
cezarian.

- n ruptura uterin: laparotomie

de urgen, evacuarea sarcinii i
cura leziunilor:
- histerorafie; n rupturile
liniare, necomplicate cu leziuni
vasculare;
- histerectomie subtotala sau
total, n funcie de leziune;
- cistorafie.

INFECTIILE PUERPERALE

INFECIILE PUERPERALE ALE

APARATULUI GENITAL

Definiie

Infeciile puerperale sunt infeciile care se

instaleaz n timpul naterii i lehuziei, cu
poarta de intrare genital, localizate sau
diseminate extragenital (inclusiv glanda
mamar).

Din punct de vedere clinic sunt stri patologice

caracterizate prin temperatur peste 38C,
msurat la 6 ore, cel puin 2 zile, n prima
sptmn a lehuziei (excluznd primele 24
ore).

Etiologie:

Flora patogen este

reprezentat de:
streptococ,
stafilococ,
escherichia
coli,pseudomonas,
bacteroides, proteus,
gonococ;
mycoplasme,
chlamydii;
virusuri, candida,
Trichomonas vaginalis.

Factori favorizani:

-ruptura prematur a membranelor;

-hemoragiile din timpul sarcinii, naterii, lehuziei;
-travaliu prelungit;
-examenul vaginal digital repetat;
-resturi placentare, membranare;
-manevre obstetricale;
-delabrri tisulare incorect suturate.
La acestea se adaug starea de anergie indus de
sarcin, anemia, malnutriia, bolile infecioase,
diabetul, cardiopatiile, profilaxia antibiotic
nejustificata.

Patogenie:

Poarta de intrare a germenilor :

- aria de inserie placentar

("plaga placentar")
- soluiile de continuitate de la
nivelul regiunii vulvare, vaginului,
perineului si colului uterin.

Caile de propagare sunt:

calea mucoas, din aproape

n aproape (ndeosebi pentru
gonococ i escherichia coli);
calea venoas i limfatic cu propagarea infeciei la plexurile
venoase latero-interne, la esutul
celular limfoganglionar din tecile
vasculare i ligamentul larg la
peritoneul pelvin si marea cavitate
peritoneala.

Forme anatomo-clinice:
Infecia

puerperala cuprinde mai multe

forme anatomoclinice, diferite prin
localizare, simptome i gravitate.

A.

Forme limitate sau localizate.

B. Forme propagate
C. Forme generalizate.

A.Forme limitate sau

localizate:

Infeciile puerperale genitale

joase

Infeciile puerperale genitale

joase - inflamaiile de la nivelul
perineului, vulvei, vaginului i
colului uterin.
Survin n urma fisurilor
rmase nesuturate, la nivelul
epiziotomiilor i rupturilor
perineale i la nivelul plgilor
suturate incorect.
Infecia este favorizata de
scurgerea de lohii i urin.

Clinic se manifesta sub form de

durere, arsura, tensiune locala,
febr.

La inspecie se constat congestie,

false membrane, secreie
purulent, esuturi sfacelate,
necrozate

Conduita terapeutic :

examenul direct, lohiocultur si

cultur din secreiile locale,
toalet riguroas cu soluii
antiseptice;
debridare cu drenaj (la nivelul
plgii perineale), urmat de sutur
secundara la un interval de cel
puin trei luni.

Lohiometria

Lohiometria - ntlnit dup naterea prin operaie

cezarian pe col nedilatat.

Lohiile retenionate i modifica aspectul, devin

fetide cu striuri purulente.

Starea general este bun, uneori febril.

Uterul este mrit de volum, moale i dureros.

Administrarea de OCITOCIN sau

PROSTAGLANDINE induce drenajul lohiilor i
involuia uterului.

Endometritele puerperale

Reprezint forma cea mai frecvent i mai

comun a infeciilor puerperale ce survine
dup manevre obstetricale intrauterine,
retenia de resturi placentare i
membranare.

Clinic,
Clinic, a treia sau a patra zi dup natere
lehuza prezint febr (38,5C - 39C),
frisoane, cefalee, tahicardie.
La examenul genital,
genital, uterul este mrit de
volum, dureros; lohiile sunt abundente (sau n
cantitate mic), fetide, purulente.

Expresia clinica depinde de:

-virulena agentului patogen;

-rezistena organismului;
-drenajul lohiilor.
Ca form particular este ENDOMETRITA
HEMORAGIC indusa de infecia cu streptococ
hemolitic; se manifest prin asocierea unui
sindrom infecios local i general i hemoragie.

Conduit curativ:

Se vor preleva naintea antibioterapiei:

-lohiocultura;
-urocultura;
-leucograma.

perfuzie cu OXITOCIN (4-20 ui/1000 ml sol. NaCl);

ERGOMET i.m.;

antibioterapie cu spectru larg i doze mari pentru gram

pozitivi i gram negativi i pentru anaerobi

Este contraindicat absolut chiuretajul cavitii uterine

n prezena semnelor infecioase locale i/sau generale.

B.Forme propagate ale

infeciei
puerperale

Salpingo-ovarita puerperal

Form mai rar ntlnit astzi,

Infecia se extinde pe cale limfatic sau
venoasa, dar i din aproape n aproape, pe cale
mucoas.
Clinic:
Frecvent debutul este la 10-15 zile postpartum, cu febr
(39-40C), frisoane, tahicardie, durere
pelvin uni- sau bilateral sub form de
colic paroxistic, intermitent.
intermitent.

Examenul genital precizeaz:

-lohii fetide, purulente;
-uterul moale, subinvoluat, dureros,
deviat lateral. Se poate palpa prin
fundul de sac lateral anexa foarte
sensibil, dureroas, mrit de volum.

Conduita curativ:

antibioterapie cu spectru larg i doze mari;

salpingectomie cu drenaj, n piosalpinx

Celulita pelvin

Infecia invadeaz esutul conjunciv-celular

i limfoganglionar care se afla n grosimea
ligamentului larg, ntre cele dou foie sau
de-a lungul tecii vasculare hipogastrice.

De obicei sunt unilaterale, calea de propagare

fiind:
- limfatic - de la infecii vulvo-vaginale, cervicale,
endometriale;
- direct - de la leziuni cervicale profunde
(extensia se face spre baza ligamentului larg);
- sanguin - de la tromboflebita septica.

Clinic:
Debutul este cu febr, frisoane, tahicardie, stare
general influenat.

La examenul clinic genital semnele variaz n funcie de

forma anatomo-clinic:

n forma clinic de parametrita - durere spontan i la

palpare n una din zonele parauterine, iar la tueul vaginal
digital, uterul este dureros la mobilizare i fundul de sac
lateral interesat este foarte sensibil.

in flegmonul nalt al ligamentului larg - formaiune

ovoidal, alungit, dur, dureroas, fix care este
paralel cu arcada crurala. Examenul vaginal digital nu d
date n aceast form anatomo-clinica.

n flegmonul de baz af ligamentului larg, abdomenul este

suplu, dar dureros n una din fosele iliace. Examenul
vaginal digital evideniaz o formaiune alungit, dur, fix,
dureroas de la col pn la peretele pelvin lateral.
Sub tratamentul cu antibiotice cu spectru larg, evoluia
este favorabil n 2/3 din cazuri spre abcedare.

C. Forme generalizate

Peritonita generalizat
puerperal
Definiie:

infecie secundar a
peritoneului cu punct de plecare din
organele genitale, dup o natere
natural sau operaie cezarian.

Evolueaz

lent, ca o form astenic,

ceea ce ntrzie diagnosticul i
conduita terapeutic.

Dup evoluie se descriu trei forme clinice:

- supraacut;
- acut;
- torpid.
Clinic:
In general debutul este tardiv, dup 5-7 zile
de la natere, cu tablou clinic puin evident
local i general.
Simptomul dominant este durerea,
difuz sau colicativa dar care nu reflect
gravitatea patologiei peritoneale
(sensibilitatea sczut a peritoneului),
vrsturile alimentare.
In perioada de stare:
- febr (n platou sau oscilant),
frisoanele;
- astenie marcat, facies peritoneal;
- tahipnee, dispnee;
- tahicardie i hipotensiune arterial;
- vrsturile devin bilioase, brune;
- diureza scade.

Examen clinic

abdomen destins, sensibil

mai ales n hipogastru,
aprarea muscular absent
datorit hipotoniei muchilor
abdominali sau dehiscenei lor,
lipsa peristaltismului
intestinal ("linite
abdominal").

Examenul vaginal digital

confirm
uterul subinvoluat, dureros
la palpare i mobilizare,
sensibilitate accentuat a
fundurilor de sac.
Lohiile sunt fetide,
purulente.

In formele cu evoluie
torpida, predomin
tulburrile hemodinamice
i respiratorii iar la
examenul local nu exista
aprare muscular,
abdomenul este balonat,
cu tendina la distensie
continu.

Evoluia depinde de
precocitatea diagnosticului
i tratamentul administrat.

La percuia abdomenului,
hipersonoritate, rar matitate
deplasabil decliv.

Conduita curativ - tratament medical

si chirurgical

Tratamentul medical are ca

obiective simultane i susinute:
- tratamentul antiinfecios;
- tratamentul antioc;
- reechilibrarea
hidroelectrolitica,
acido-bazic,
fluido-coagulanta .

Dup reechilibrarea metabolic i

hidroelectrolitic n funcie de localizarea
coleciei septice i de posibilitatea de
prevenire i combatere a complicaiilor
legate de actul chirurgical, se poate
decide intervenia chirurgical.

In funcie de leziunile intraoperatorii

se practic drenaj larg i/sau exereza
organelor afectate.

Tratamentul medicamentos va fi continuat

intra- i postoperator.

Septicemia puerperal

Definiie: forma clinic ntlnit

foarte rar, se datoreaz
difuzrii germenilor patogeni n
snge (de la un focar septic
uterin sau parauterin) i este
favorizat de anergia lehuzei.

Etiologie:
cele mai grave forme
sunt determinate de
stafilococ (metastaze septice
plurirezistente la antibiotice);
- germeni gram negativi
(realizeaz stri hiperseptice,
socuri endotoxice).

Clinic

Forma primitiva

Debuteaz la 12 - 36 ore de la natere (de obicei la gravidele cu membrane

rupte si corioamniotit) cu:

febr (39-40C),
frison,
tahicardie,
dispnee,
stare toxic,
dureri articulare.

Frecvent se asociaz fenomene pulmonare, hepatice, meningeale i renale

(oligurie, cilindri granuloi).

Hemoculturile sunt pozitive.

Evoluia este grav, frecvent cu exitus.

Clinic

Forma secundar

Debuteaz n a 6-7 a zi de lehuzie, la o pacienta cu manevre intrauterine (decolare

manual a placentei, chiuretaj uterin) sau infecie uterina i periuterina prin
febr (39-40C),
frisoane,
tahicardie si hipotensiune arterial.

Se adaug simptomele i semnele clinice ale organelor afectate:

-ficat mare dureros;
-erupie cutanata cu aspect peteial;
-splin mrit de volum, dureroas;
-SNC - agitaie, confuzie, somnolent, com.

La examenul abdomenului acesta este suplu dar meteorizat, dureros subombilical. Lohiile
sunt fetide, uterul subinvoluat, dureros.

Evoluia chiar sub tratament corect i intens este de durat i imprevizibil.

Conduita:
Tratamentul se face n servicii de terapie intensiv din spitalele de boli infecioase.

INFECIILE PUERPERALE ALE

SNULUI
Definiie:

infecia cu germeni piogeni

propagat de la o fisura sau ragad
mamelonara n timpul alptrii, cu
afectarea esutului celular perimamar
si/sau a glandei mamare (canale
galactofore sau acini glandulari).

Etiopatogenie

Agenii etiologici implicai sunt

Staphilococul alb i auriu, mai
rar Streptococul, Escherichia
coli.

Sursa de infecie este pielea

snului, regiunile nvecinate,
minile lehuzei i uneori
cavitatea bucal a nounascutului.

Factorii favorizani sunt

fisurile i ragadele
mamelonare, angorjarea
mamar, igiena deficitara,
conformaia anatomic a
mameloanelor.

a) Limfangita acut

Debut brutal cu febr 39C, frison,

tahicardie, durere i senzaie de tensiune
la nivelul snului survenite la 5-6 zile de
la natere.

La examenul snului se constat un

placard limfangitic, mai mult sau mai
puin intens, cu sediu variat, rou, cald,
dureros, de forma unui triunghi cu vrful
spre axil.
Frecvent apare adenopatia axilar, mare,
dureroas.
dureroas.

Evoluia este rapid i benign,

benign, temperatura
scznd dup 48 ore i uneori semnele locale
dispar la fel de repede.

Conduita:
ntreruperea alptatului de la snul
respectiv (se face drenaj artificial);
antiinflamatorii;
comprese sau pung cu ghea local;
antibioterapie numai n varianteie
clinice unde se suspicioneaza posibilitatea
evoluiei spre mastita.

b)Abcesul premamar
c)Abcesul retromamar

b) Abcesul premamar

.
Lehuza prezint febr, frisoane, durere la
nivelul unui sn.
Examenul local constat prezena semnelor de
colecie subcutanat; tegumentele sunt roii,
deformate de o formaiune cu dimensiuni variate,
renitent, dureroasa.
Uneori aceast formaiune abcedeaz i
fistulizeaza spontan,

c) Abcesul retromamar
Starea general a lehuzei este modificat cu
febr i frisoane. Snul este mrit de volum
n totalitate, ndeprtat de torace iar la
palpare se constat senzaie de renitena
profund.
Conduita n ambele tipuri de abcese:
antibioterapie;
antiinflamatorii i antipiretice;
- drenaj artificial al snului;
incizie i drenaj - unde este cazul.

d)Mastita acut
De

la leziunile erozive
mamelonare, infecia
se propag pe cale
canalicular.
Semnele de debut apar
ntre a 10-a i a 15-a zi
de la natere, uneori
mai trziu.
Evoluia este n dou
faze:
galactoforita;
atingerea lobular.

e)Galactoforita

Semnele funcionale sunt discrete:

senzaia de tensiune dureroas
a snului, exagerat de alptare
sau de micrile braului.

Semnele generale sunt fruste ascensiune termic (38-39C)

fr modificarea strii generale.
La examenul snului, n afara
leziunilor mamelonare (ragade,
fisuri), snul pare mrit de volum,
fr modificri ale tegumentelor.
La palpare este mai ferm dect
snul sntos, uneori dureros.
La exprimarea mamelonului se
constat secreie lactat
amestecat cu puroi.

Evolueaz spre vindecare sau

spre faza de atingere lobuiara.