Pentru orientarea preoperatorie, reperele anatomice importante ale
CRANIECTOMIA SUBOCCIPITALĂ RETROMASTOIDIANĂ
DEFINIȚIE: modalitate neurochirurgicală de abord destinat leziunilor
intracraniene infratentoriale laterale (emisfer cerebelos, unghi ponto-
cerebelos).
ANATOMIE TOPOGRAFICĂ:
 Tegument
 Țesut subcutanat
 Osul occipital cu protuberanța occipitală externă, creasta occipitală,
linia nucală superioară, linia nucală supremă, linia nucală inferioară
 Protruberanța occipitală externă, pe care se inseră ligamentul nucal și o
parte din fibrele mușchiului trapez
 Creasta occipitală = creastă osoasă verticală, inferior de protuberanța
occipitală, pe care se inseră ligamentul nucal
 Linia nucală superioară, pe care se inseră mușchiul trapez, splenius al
capului și SCM
 Linia nucală supremă, pe care își are originea aponevroza epicraniană și
pântecele occipital al mușchiului occipitofrontal
 Linia nucală inferioară, se desprinde de la ½ crestei occipitale externe
 Între linia nucală superioară și linia nucală inferioară se inseră mușchii
semispinal al capului și oblic superior al capului
 Anterior de linia nucală inferioară se inseră mușchii mic drept posterior
al capului și mare drept posterior al capului
 Membrana atlanto-occipitală posterioară se inseră pe marginea
posterioară a foramen magnum
 Asterion = intersecția dintre sutura lamboidă, sutura
occipitomastoidiană, parietomastoidiană
 Arcul posterior al atlasului
 Arcul posterior și procesul spinos al axisului
 Ligamentul nucal
 M. trapez
 M. splenius al capului
 SCM
 M. semispinal al capului
 M. oblic superior al capului
 M. mic drept posterior al capului
 M. mare drept posterior al capului
 Membrana atlanto-occipitală posterioară
 Ramuri cutanate ale nervilor spinali cervicali 3, 4, 5
 Dura mater
 Arahnoida
 PICA, AICA, SCA
 Venele cerebeloase inferioare
 Nervii cranieni V-XII
 Tonsilele cerebeloase
 Emisferele cerebeloase.
părții temporooccipitale ale craniului sunt:
o Arcul zigomatic
o Meatul auditiv extern
o Vârful şi baza procesului mastoid
o Asterionul
o Protuberanța occipitală externă (inion)
 Linia ce uneşte arcul
zigomatic cu inionul reprezintă
cursul aproximativ al sinusului
transvers
 Sinusul sigmoid este mai
mare pe partea dominantă
(dreapta) comparativ cu stânga
unde poate varia ca dimensiune
 Peretele exterior al
sinusului sigmoid poate fi aderent
de procesul mastoid mai ales la
persoanele vârstnice
OBIECTIVE: expunerea optimă și
rezolvarea leziunilor laterale din
fosa craniană posterioară (cerebel, unghi pontocerebelos= UPC)
ACCES CĂTRE: cerebel, unghi pontocerebelos, artera vertebrală,
porțiunea posterioară și posterolaterală a trunchiului.
PRINCIPII: localizarea leziunii cu ajutorul ex. CT și IRM, stabilirea
raporturilor leziunii cu vascularizația structurilor din fosa craniană
posterioară cu ajutorul angiografiei, precum și evidențierea
vascularizației leziunii.
INDICAȚII:
1. Leziuni de fosă craniană posterioară extraaxiale:
 Convexitate:
 hematom extradural / subdural – posttraumatic
 tumori: meningioame, tumori epidermoide, tumori
dermoide
 malformații congenitale – chist arahnoidian
 infecțioase – empiem extradural / subdural – traumatice
 În unghiul ponto-cerebelos:
 Tumori: neurinoame (nervi VIII, VII, V, nn. găurii rupte
posterioare), meningioame de UPC, tumori epidermoide și dermoide
 Vasculare: compresiuni vasculare asupra unor nervi cranieni:
nevralgie de trigemen, hemispasm facial, nevralgie glosofaringiană;
 Malformații: chist arahnoidian în UPC
 Tumori de foramen magnum (cordoame, meningioame):
 Tumori de foramen magnum situate posterior median au
indicație de craniectomie suboccipitală mediană
 Tumori de foramen magnum situate posterolateral
 Tumori de foramen magnum situate lateral
 Tumori de foramen magnum situate anterolateral sau
anterior de dimensiuni mari pot fi abordate prin craniectomie
suboccipitală, deoarece cu cât tumora este mai mare cu atât acesta
deplasează trunchiul și lărgește coridorul de lucru
 Tumorile de foramen magnum situate anterolateral sau
anterior de dimensiuni mici au un culoar îngust de lucru, motiv pentru
care este recomandat un abord transcondilar (far sau extrem lateral)
 Leziuni vasculare
 anevrisme de PICA, de joncțiune vertebro-bazilară, acces la
artera vertebrală
2. La nivelul emisferului cerebelos - lateral
1
  Tumori: glioame (astrocitoame chistice), metastaze,
meduloblastom – mai rar în emisfer (la adulți), hemangioblastom
 Vasculare: MAV, cavernom, hematom intracerebelos primar
 Infecții: abcese, tuberculom
 Parazitoze: chist hidatic, cisticercoză
 Traumatice: dilacerare de emisfer cerebelos.
3. La nivelul trunchiului cerebral
CONTRAINDICAȚII:
 De ordin general: bolnavi tarați, cu afecțiuni organice decompensate
 Prezența unei infecții: sepsis, meningită, ventriculită, otită, mastoidită,
infecții respiratorii, urinare, tegumentare
 Leziuni de linie mediană (se abordează prin craniectomie suboccipitală
mediană)
 Leziuni de fosă craniană posterioară situate anterior – tumori de
foramen magnum (se abordează extrem lateral)
 Tumori de emisfer cerebelos cu extensie importantă în trunchiul
cerebral (poate doar pentru biopsie)
PREGĂTIRE PREOPERATORIE:
- GENERALĂ: analize biologice uzuale: hemoleucogramă, biochimie:
glicemie, ionogramă, probe de coagulare, grup sanguin și Rh
Comandă sânge
Rx pulmonar
EKG și consult cardiologic
Alte investigații impuse de antecedentele patologice ale pacientului
Rezolvarea dezechilibrelor biologice
Teste audiometrice: scor de discriminare verbală, audiograma tonală
pură, potențiale evocate auditive
- PSIHOLOGICĂ: se explică pacientului și rudelor despre scopul operației
și complicațiile posibile, alternativele terapeutice. Obținerea
consimțământului informat.
- LOCALĂ: spălarea capului în seara precedentă operației cu șampon,
raderea părului de pe cap și aplicarea de soluție antiseptică (betadină).
În ziua operației: antibioprofilaxie, medicație pentru afecțiunea pentru
care se practică abordul (corticoizi, manitol, furosemid), ciorapi
antitromboză.
ANESTEZIE:
 Generală, IOT+VM
 2 linii venoase: una centrală și una periferică
 Sondă urinară Foley
 Dacă este necesară monitorizarea funcției nervului facial nu se
administrează relaxante musculare
 Relaxarea adecvată a creierului: hiperventilație, depletive (manitol,
furosemid), corticoizi, drenaj LCR
 Administrarea de 2 g cefalosporină și 8 mg Dexametazonă la începutul
intervenției
 0,5 g/Kgc manitol 20% iv la începutul intervenției
INSTRUMENTAR:
 Comun pentru volet + pense ciupitoare Gouge, Kerrison
 Microscop operator
 Instrumentar de microchirurgie – mai lungi pt. fosa craniană
posterioară, depărtătoare autostatice, spatule
DISPOZITIV OPERATOR:
 Operatorul: pe partea stângă a pacientului dacă leziunea este pe partea
dreaptă (asistentul în stânga operatorului) sau pe partea dreaptă a
pacientului dacă leziunea este pe stânga (asistentul în dreapta
operatorului)
 Pacientul: poziție: laterală oblică (“park bench position”) – decubit ¾
oblică – aproape decubit ventral (între lateral și ventral la ½ distanței);
alte poziții: sitting, semi-sitting, prone, Concord
- Rulou sub axila declivă pentru protejarea plexului brahial și vaselor mari
ale brațului (să nu fie comprimate datorită poziției)
- Membrul superior decliv întins pe suportul de mână lateral
- Membrul superior care a rămas deasupra așezat pe perne în poziție
fiziologică
- Toracele ridicat la 10-15⁰ facilitează drenajul venos; pernă între
membrele inferioare cu genunchii ușor flectați
- Capul fixat în cadrul Mayfield cu un pin de partea leziunii și două
controlateral (la nivelul liniei temporale superioare)
- Capul se rotește 20-30⁰ cu fața spre podea și ușor flectat
- Umărul superior este retractat caudal cu bandă adezivă (se va evita o
tracțiune excesivă – risc de lezare a plexului brahial)
TEHNICĂ:
 Se pregătește tegumentul cu soluție antiseptică și se așează câmpurile.
Câmpul operator trebuie să includă și punctul Fraizer (pentru
efectuarea drenajului ventricular extern dacă se impune)
 Greenberg pag. 155, fig. 7-5, 7-6
 Incizia cutanată – liniară paramediană la 5 mm retromastoidian (la 5
mm median de mastoidă).
Lungimea inciziei:
 “5-6-4”: 5 mm medial de mastoidă, 6 cm sup. și 4 cm inf. de mastoidă;
 incizie suficient de înaltă pentru expunerea sinusului transvers;
 abordul nervului V;
 indicație: decompresiunea microvasculară a nervului V pentru nevralgia
de trigemen
 “5-5-5”: 5 mm medial de mastoidă, 5 cm sup. și 5 cm inf. de mastoidă
 abordul nervilor VII și VIII
 indicații: decompresiunea microvasculară pentru hemispasmul facial,
schwannoame vestibulare de mici dimensiuni
 “5-4-6”: 5 mm medial de mastoidă, 4 cm sup. și 6 cm inf. de mastoidă
 abordul ultimelor perechi de nervi cranieni
 indicații: nevralgia glosofaringiană
 Hemostază cu electrocoagulare, pense. Este de evitat
folosirea electrocoagulării monopolare în vecinătatea foramenului
magnum și a arcului posterior al atlasului, în special spre extremitățile
laterale (trigonul suboccipital) deoarece există, în unele cazuri, o arteră
vertebrală dolicoectatică care prezintă o buclă spre linia mediană.
 Incizia liniară a m. occipital, m. trapez, semispinalul capului și spleniusul
capului (în profunzime continuă incizia de la tegument). Disecţia
musculaturii suboccipitale se face de-a lungul fibrelor musculare,
minimalizând durerea occipitală postoperatorie
 Disecția subperiostală la nivelul scuamei occipitale și
scheletizare vertebrală cervicală posterioară cu răzușa.
 Hemostază la mușchi cu electrocoagularea și la os cu ceară
de os
 În timpul disecţiei la nivelul periostului, artera occipitală şi nervul
occipital mic sunt coagulate
 Vena emisară mastoidiană este întâlnită medial de baza mastoidei,
anterior de şanţul digastric. Ocluzia se face cu ceară la os sau prin
electrocoagulare. Prezenţa acestei vene localizează cu aproximaţie
joncţiunea dintre sinusul transvers şi sinusul sigmoid, localizat la cca 1 -
1,5 anterior de ea
 Expunerea scuamei occipitale unilateral (întinsă de la linia
nucală superioară la foramen magnum și lateral de la linia mediană la
apofiza mastoidiană ipsilaterală)
 Se aplică depărtătoare autostatice
2
  Trebuie avută în vedere poziția a. vertebrale, la nivelul
marginii superioare a arcului posterior C1 spre lateral și evitată
 Ventriculostomie: Opțional, la pacienții cu hidrocefalie se
practică drenaj ventricular, se poate cateteriza ventriculul lateral
ipsilateral. Se efectuează o gaură de trepan occipitală situată la 3-4 cm
lateral de linia mediană și 6-7 cm superior de inion (punctul Frazier);
cateterizarea se face direcționând cateterul ventricular spre porțiunea
medială a orbitei ipsilaterale. La copii gaura de trepan se dă la 2-3 cm
superior de sinusul transvers (3-4 cm superior de inion și 3-4 cm lateral
de linia mediană). Risc: upward herniation (hernie transtentorială
superioară) a culmenului cerebelos în incizura tentoriului
 Craniectomia: se subțiază scuama occipitală cu drill-ul și se
rezecă cu o pensă ciupitoare Kerrison sau se practică o gaură de trepan
în centrul porțiunii expuse a scuamei occipitale și se rezecă în
continuare din os cu pensa ciupitoare Gouge.
 Limitele craniectomiei:
 Superior: sinusul transvers (la 3 cm superior de incizura
retromastoidiană, imediat deasupra liniei nucale superioare
 Inferior: foramen magnum – se deschide (profilaxie împotriva hernierii
tonsilelor în caz de edem cerebelos postoperator)
 Medial: linia mediană
 Lateral: sinus sigmoid (deschiderea celulelor mastoidiene este
acceptată, însă pentru prevenirea apariției fistulei LCR acestea trebuie
închise cu ceară, mușchi sau rumeguș de os, peste care se poate rabata
un flap de dura mater sau fascie)
 ESENŢIAL: este expunerea joncţiunii dintre SS şi ST, deoarece acest
unghi reprezintă limita superioară a unghiului cerebelopontin!
- Pentru tumori mai mici de 2,5 cm este suficientă o craniectomie de
aproximativ 4 cm în diametru, plasată în unghiul dintre sinusul
transvers și sigmoid.
 Dura mater poate fi foarte aderentă la nivelul foramen magnum și
poate necesita disecția cu decolatorul la acest nivel
 Hemostază la os cu ceară – mai ales dacă s-au deschis celulele
mastoidiene se aplică ceară de os
 Hemostază la dura mater cu electrocoagularea și surgicel
 Dura se secționează în X (pentru expunerea optimă a unghiului
pontocerebelos), stelat sau arcuat și se reflectă cu atenție pentru că pot
exista vene emisare și aderențe care trebuie coagulate și secționate
 Pentru toate vasele emisare mici care drenează în SS şi ST
hemostaza se face cu Gelaspon, Surgicel (NU se coagulează!)
 Sângerarea din SS poate fi controlată prin aplicare de
Surgicel
 Se deschide arahnoida permițând evacuarea LCR din cisterna magna,
cerebelul colabează parțial permițând evidențierea leziunii prin
aplicarea de spatulă, astfel cerebelul se retractă:
 inferior pentru abordarea n. V (decompresiunea microvasculară pentru
nevralgia de trigemen)
 medial pt. abordarea porului acustic (schwannoamele vestibulare)
 superior pentru nn. cranieni inferiori (IX)
 La finalul intervenției: lavaj abundent cu ser fiziologic
 Închiderea:
 Sutura etanșă a durei mater (watertight), eventual plastie durală, cu fire
separate neresorbabile Biosintex, Silk 2-0, 3-0
 ± dren epidural scos prin contraincizie
 Sutura aponevrozei m. occipital
 Sutura m. cervicali cu fire resorbabile sub moderată tensiune
 Sutura tegumentului în 2 straturi
t nu răspunde – rezecția unei porțiuni din emisferul cerebelos
VARIANTE TEHNICE:
 Poziție șezândă, semișezândă
AVANTAJE:
 Îmbunătățește drenajul venos care ajută la reducerea
sângerării venoase și scăderea presiunii intracraniene
 Îmbunătățește ventilația prin eliberarea toracelui
 Scade sângerarea și LCR-ul din plaga operatorie
păstrând câmpul operator curat
 Capul pacientului pe linie mediană, ajută operatorul să
se orienteze mai ușor în plagă
 Scade riscul torsiunii arterelor vertebrale
DEZAVANTAJE:
 Embolie gazoasă
 Este obligatorie plasarea unui cateter venos central în
atriul drept, necesar tratării unei eventuale embolii gazoase – plasarea
cateterului are risc de pneumotorax (la cateterizarea venei subclavii),
tromboză
 Hematom în patul operator: deoarece în poziția
șezândă sângerarea din unele surse venoase poate rămâne ocultă și să
se manifeste postoperator, când pacientul este în poziție orizontală.
Pentru obiectivarea unei sângerări anestezistul efectuează o manevră
Valsalva
 Hematom subdural postoperator (1,3% din cazuri)
 Afectarea plexului brahial (prevenire: membrele
superioare nu trebuie să atârne! Membrele se fixează pe abdomen)
 Tetraplegie prin asocierea mai multor factori precum:
hipotensiune (poziția ridicată a capului → hTA) + flexia gâtului cu
posibila compresie a arterelor spinale anterioare
 Lezarea n. sciatic (prevenire: flexia genunchilor reduce
tensiunea asupra n. sciatic, scăzând astfel riscul)
 Pneumocefalia postoperatorie (riscul de dezvoltare a
pneumocefaliei este mai mare decât cu alte poziții; riscul de a dezvolta
pneumocefalie în tensiune este cel mai mare)
 Scăderea presiunii de perfuzie cerebrală datorită
hipotensiunii arteriale (poziția ridicată a capului, sechestrarea sângelui
la nivelul regiunii inferioare a corpului cu hipovolemie relativă)
 Fatigabilitatea mâinilor chirurgului
Necesită Doppler precordial
 Decubit ventral – capul rotat 30⁰ controlateral leziunii și ușor
flectat = poziția Concorde
 Incizia cutanată: în “S”; în “ crosă de hochei” – începe pe
linia mediană la nivelul lui C2, merge superior până la inion apoi lateral
și inferior până la vârful mastoidei. Utilă pentru leziuni de emisfer
cerebelos mari sau tumori de unghi pontocerebelos de mari
dimensiuni. Avantaje: facilitează utilizararea instrumentarului prin
îndepărtarea musculaturii din planul operator. Greengerg pag. 155, fig.
7-6
INCIDENTE ȘI ACCIDENTE INTRAOPERATORII:
 Hemoragie abundentă: - La scalp – electrocoagulare, pense,
clame
- La os – ceară de os
- La dură – electrocoagulare, surgicel
- Cortex cerebelos – electrocoagulare
 Ruperea sinusului transvers sau sigmoid – surgicel sau
gelaspon și tamponament, sutură sinus cu ac atraumatic
 Ruperea venelor emisare care drenează în sinusul transvers
sau sigmoid: hemostază prin aplicare de surgicel, gelaspon,
tamponanent (NU se coagulează!)
 Edem cerebelos important – depletive, hiperventilație, dacă
 Embolia gazoasă:
3
  Complicație fatală ce apare când aerul pătrunde în vene în care există
presiune negativă (subatmosferică) - vene diploice sau sinusuri durale
efracționate
 Incidență: 7-25% din cazuri
 Necesită monitorizare precordială Doppler și plasarea unui cateter în
atriul drept
Tratamentul emboliei
 Ocluzia locului prin care aerul a pătruns în sistemul venos cu ceară,
Gelaspon
 Poziționarea capului pacientului la <300 sau chiar orizontal
 Compresia venelor jugulare bilateral (varianta de elecție) sau numai pe
dreapta
 Rotirea pacientului pe partea stângă
 Aspirarea aerului cu ajutorul cateterului venos din atriul drept
 Ventilarea pacientului cu O2 100%
 Folosirea de soluții presoare și plasma-expanderi pentru menținerea
unei presiuni de perfuzie normală
ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII:
 Pansament
 Pacientul transportat în ATI unde se monitorizează funcțiile vitale,
temperatură, statusul neurologic
 Se păstrează ciorapii antitromboză 24 ore
 Se păstrează drenul 24 ore
 Antibioprofilaxie 24 ore sau 48 ore dacă s-au deschis celulele
mastoidiene
 Se continuă tratamentul pentru afecțiunea de bază (corticoizi,
depletive, anticonvulsivantele nu sunt necesare pentru patologia de
fosă craniană posterioară)
 Scos fire la 7 zile.
COMPLICAȚII:
 Hematom în țesuturile moi (hemostază insuficientă) –
evacuare
 Hematom extradural – ex. CT – dacă e compresiv – evacuare
 Meningocel prin defect de închidere a durei mater –
redeschidere + sutura etanșă a durei mater, eventual plastie durală
 Fistulă LCR locală (15-17%) - prin defect de închidere a durei
mater – redeschidere + sutura etanșă a durei mater
 Fistula LCR otică sau nazală: prin defect de închidere a durei
și lipsă de sigilare a celulelor mastoidiene – redeschidere + sutură dură
+ ceară de os la nivelul celulelor mastoidiene. Se poate încerca
tratament conservator (puncții lombare, drenaj lombar, acetazolamidă)
– dacă permite afecțiunea de bază)
 Persistența hidrocefaliei existente preoperator sau
dezvoltarea unei hidrocefalii – drenaj ventriculoperitoneal sau
ventriculocisternostomie
 Hematom subdural de fosa craniană posterioară – sângerare
vas de la nivelul cortexului cerebelos – dacă e compresiv (ex. CT) –
redeschidere, evacuare
 Hematom subdural supratentorial de convexitate – mai ales
în cazul poziției șezânde prin evacuarea rapidă a LCR creierul colabează
și se rup vene emisare corticale. Dacă e compresiv (ex. CT) – evacuare
 Supurația plăgii operatorii – evacuare, antibiotice pe cale
generală și drenaj local cu spălare cu sol. antibiotice
 Meningită, ventriculită secundare fistulei LCR – tratament cu
antibiotice
 Meningită aseptică: prin contaminarea cu sânge, fragmente
de os. Meningita aseptică Mollaret în tumorile epidermoide (celule mari
ce seamănă cu celulele endoteliale în LCR). Tratament – corticoizi
 Tromboza sinusului transvers sau sigmoid – tratament
anticoagulant, depletive, supravegherea funcțiilor vitale
 Leziuni ale nervilor cranieni V-XII (keratită+lagoftalmie →
blefarorafie; pareze de corzi vocale, disfagie, disfonie, pneumonie de
aspirație → traheostomie, gastrostomie)
 Tromboflebita mb. inferioare
 Ischemie cerebeloasă prin lezarea vascularizației
cerebeloase
 Edem important al emisferului cerebelos sau hemoragie
intracerebeloasă – alterarea stării de conștiență, apar deficite ale
nervilor cranieni care nu existau, alte deficite neurologice (ex. motorii),
tulburări respiratorii – necesită IOT+VM, depletive, redeschidere:
evacuarea hematomului / ramolismentului compresiv, rezecția porțiunii
din emisferul cerebelos edemațiată.
 Cefalee, durere nucală
REZULTATE ȘI PROGNOSTIC: în conformitate cu leziunea pt. care s-a
efectuat craniectomia.
AVANTAJE: se pot aborda o serie largă de leziuni de emisfer cerebelos,
nervi cranieni și leziuni de UPC.
DEZAVANTAJE:
 Rămâne defect osos la nivelul fosei posterioare – loc cu rezistență
scăzută
 Se lucrează în fosa posterioară în apropiere de structuri nervoase și
vasculare vitale – risc crescut de lezare a structurilor vitale
 Deschiderea celulelor mastoidiene cu potențial septic
 Presiune venoasă crescută (prin torsionarea venei jugulare și
compresie pe torace)
 Relaxarea creierului suboptimal
În poziție neutră segmentele V3 și V4 ale arterelor vertebrale sunt
perpendiculare, pentru ca la rotația capului să devină paralele!
Segmentele arterei vertebrale:
V1 – prevertebral: de la origine (artera subclavie) până la pătrunderea
în foramen transversarium al lui C6
V2 – segment vertical, în foramenele transverse ale vertebrelor
cervicale; înconjurate de fibre simpatice din ganglionul stelat și de plex
venos; segmentul V2 este situat ANTERIOR de rădăcinile cervicale
V3 – iese din foramenul axisului, traiect posterior și medial și pătrunde
în șanțul arterei vertebrale de la nivelul atlasului și pătrunde în foramen
magnum
V4 – perforează dura mater