Foramenul L4-L5 este străbătut de rădăcina nervoasă L4 în

FENESTRAȚIA INTERLAMINARĂ PENTRU ABLAȚIA HDL 4 teaca sa radiculară care constituie o prelungire laterală a sacului dural și se
continuă cu perinervul; între ea și periost se găsește țesut adipos și un mic
plex venos. Rădăcina face de obicei un unghi de 60⁰ cu sacul dural.
DEFINIȚIE: intervenție neurochirurgicală prin care, pe cale posterioară, se
Discul intervertebral L4 solidarizează vertebrele L4 și L5 și este
practică ablația unei hernii de disc L4 cu decompresiunea rădăcinii
discul cel mai înalt. El prezintă:
nervoase L5 ipsilaterală printr-o rezecție minimă osoasă (din lamele
 Nucleu pulpos: în centru, masă rotundă de 1,5-2 cm format din
vertebrale L4 și L5).
țesut conjunctiv cu conținut important de apă
ISTORIC: În urmă cu 60 ani s-a realizat prima laminectomie și s-au găsit  Inel fibros: lame concentrice în periferia discului. Prezintă o zonă
fragmente de disc herniate lombar denumite inițial „condroame”. Ulterior cu rezistență scăzută în porțiunea laterală și posterioară de fiecare parte
Barr și Mixter publică în 1941 o lucrare în care stabilesc că aceste pe unde poate hernia nucleul pulpos
fragmente provin din discul lombar și stabilesc indicațiile operatorii în HDL.  Plăcile cartilaginoase: la limita dintre disc și platourile vertebrale.
Lindblom în 1950 arată că o HDL fără modificări inflamatorii și Discul L4 are anterior aorta care se bifurcă în arterele iliace
degenerative nu este dureroasă, în timp ce una cu modificări degenerative comune în dreptul 1/3 inferioare a corpului vertebral L4 sau 1/3
și inflamatorii este dureroasă. La început pentru ablația HDL se deschidea superioare a corpului L5. Vena cavă inferioară încrucișează discul L4 în
dura mater pe linia mediană, ulterior nu s-a mai deschis, s-a practicat dreapta liniei mediene.
rezecția extradurală a herniei de disc. Inițial s-a practicat laminectomie, în Sistemul ligamentar:
timp s-a renunțat la laminectomie folosindu-se hemilaminectomia, iar în  Ligamentul longitudinal posterior
urmă cu 20 ani s-a început practicarea fenestrației interlaminare. În ultimii  Ligamentul longitudinal anterior
10 ani s-a trecut la folosirea lupelor operatorii (mărime 2,5 sau 4,5) +  Ligamente galbene
lampă frontală sau a microscopului operator.  Ligamente interspinoase
 Ligamentul supraspinos
ANATOMIE:  Ligamentele intertransverse
 Capsulele articulare
 Tegument, țesut subcutanat
 Fascia lombară superficială OBIECTIVE:
 Planul muscular superficial: m. latissimus dorsi  Ablația HDL4 pentru a elimina compresiunea exercitată asupra
 Planul muscular mijlociu: m. dințat postero-inferior structurilor radiculare de la acest nivel (rădăcina L5 intracanalar, rădăcina
 Planul muscular profund: mm. erectori spinali (schema lui Braus: L4 intraforaminal, extreme lateral)
interspinali, intertransversali, spinotransverși, transversospinoși) sacro-  Curetarea spațiului discal pentru prevenirea recidivelor
spinali și intertransversari  Rezecția cât mai redusă din os pentru a nu destabiliza coloana
 Aa+vv. musculare lombare lombară (păstrarea integrității funcționale)
 Procese spinoase vertebrale (L4, L5, creasta sacrului)
 Ligamentul supraspinos PRINCIPII:
 Ligamentele interspinoase  Indicație chirurgicală corectă după examinarea clinică și investigații
 Lamele vertebrale (L5, L4) paraclinice (IRM, CT, mielo-CT, mielografie, Rx coloană lombară f+p,
 Ligamentele galbene lateral-oblice)
 Fațetele articulare (fațeta articulară inferioară a lui L4 și fațeta articulară  Se preferă discectomia și nu ablația exclusivă a porțiunii discale herniate
superioară a lui L5) (sechesterectomia)
 Capsulele articulare  Manipularea cât mai redusă și cu blândețe a rădăcinilor nervoase și a sacului
 Procesele transverse (L4, L5) dural
 Ligamentele intertransverse  Hemostază riguroasă
 Pediculii vertebrali (L4, L5)
 Corpurile vertebrale L4 și L5 INDICAȚII: prin fenestrație se abordează cel mai bine:
 Discul intervertebral L4  HDL4 care produce sindrom radicular unic L5
 Grăsimea peridurală  HDL ce produce sindrom de coadă de cal (urgență!) mai frecvent se face
 Plex venos peridural hemilaminectomie
 Dura mater spinală (conținând rădăcinile cozii de cal)  Deficit motor L5 recent instalat
 Rădăcini nervoase lombare  HDL4 cu Lassegue pozitiv și controlateral
 Aorta abdominală  Relative: HDL cu parestezii și tulburări de sensibilitate care premerg
 Vena cavă inferioară deficitului motor; prezența sindromului dureros după 3 săptămâni de
 Arterele iliace comune și venele iliace comune tratament conservator corect efectuat.
 Foramenul intervertebral L4-L5 este mărginit de :  DECI 4 indicații:
 Cranial: incizura inferioară a pediculului vertebral L4  Durere intratabile
 Caudal: incizura superioară a pediculului vertebral L5  Deficit neurologic progresiv
 Lateral: articulația intervertebrală L4-L5, fațeta articulară superioară L5  Recurența durerii
 Anterior: marginea laterală și posterioară a corpului vertebral L4 și partea  Sindrom de coadă de cal
laterală a discului L4
Foramenul este ovoid cu diametrul mare vertical 19 mm, CONTRAINDICAȚII:
diametrul transvers 7 mm și lungime de 4-6 mm.

1
 De ordin general: bolnavi tarați cu afecțiuni decompensate, insuficiență
cardiacă severă, insuficiență pulmonară, insuficiență hepatică
decompensată, insuficiență renală severă
 Tulburări de coagulare, tratament cronic cu anticoagulante, antiagregante
plachetare
 Infecții acute: tegumentare, respiratorii, sepsis
 HDL4 la primul puseu dureros
 Diagnostic incert: investigații paraclinice neconcludente, sindromul dureros
nu are un traiect radicular clar
 Când predomină componenta funcțională
 HDL4 cu deficit motor L5 vechi fără durere
 HDL4 mediană – alt tip de abord – hemilaminectomie
PREGĂTIRE PREOPERATORIE:
 Stabilirea corectă a diagnosticului topografic cu ajutorul IRM, CT,
mielo-CT, mielografiei; Rx coloană lombară f+p pentru identificarea unei
lombalizări S1, sacralizări L5, spina bifida; Rx coloană lombară oblic-lateral
¾ pentru evidenţierea spondilolizei, spondilolistezisului
 Generală: analize uzuale: HLG, uree, creatinină, glicemie,
transaminaze, ionogramă, VSH, probe coagulare, grup sanguin, comandă
sânge, Rx pulmonar, EKG, alte investigații impuse de antecedentele
patologice ale pacientului
 Psihologică; se explică pacientului și rudelor acestuia despre
scopul operației, tehnica chirurgicală, rezultate preconizate, prognostic,
complicații posibile, alternative terapeutice și se obține consimțământul
informat
 Locală: baie generală în seara precedentă, raderea părului de pe
spate dacă există, aplicare de betadină, în seara precedentă: clismă și
sedativ
 În ziua operației: antibioprofilaxie
ANESTEZIA:
 IOT-VM
 2 linii venoase periferice
 Sondă urinară (±)
 Uneori rahianestezie sau anestezie locală
 Administrare de antibiotice cu cca 30 minute înainte de intervenție, adm. de
dexametazonă pentru cazurile cu deficit neurologic
INSTRUMENTAR:
 Comun pentru hernia de disc (trusa spinală)
 Bisturiu pentru tegument și disc
 Aspirator
 Coagulare bipolară
 Depărtătoare autostatice (Adson, Caspar)
 Pense cu dinți, anatomice, Pean
 Foarfeci
 Depărtător Farabeuf
 Răzușe
 Curete mici
 Pense ciupitoare: Gouge, Kerrison, pense de disc (netăietoare)
 Instrumentar de microchirurgie: depărtător de rădăcină, decolatoare, pense
și foarfeci de microchirurgie
Microscop operator sau lupe și lampă frontală
C-arm
DISPOZITIV OPERATOR:
 Pacientul în decubit ventral având un rulou sub umeri și unul sub
crestele iliace sau pe cadru de burete, coapsele ușor flectate pe abdomen
și genunchii ușor flectați pe coapse; membrele superioare lateral pe
2
suporturi speciale (abdomenul pacientului liber pentru a reduce
intraoperator sângerarea prin scăderea presiunii în vasele epidurale)
 Operatorul de partea leziunii cu un ajutor în fața sa
TEHNICĂ:
 Semn la tegument; repere: creasta iliacă, procesele spinoase
 Se pregătește tegumentul cu betadină
 Reperaj radiologic al spațiului intervertebral L4-L5 cu ajutorul unui ac mai
gros aplicat la acest nivel (spațiul L4-L5 se află în dreptul marginii
superioare a crestelor iliace)
 Se izolează cu câmpuri sterile
 Incizia cutanată - liniară mediospinală de aproximativ 4 cm lungime centrată
pe spațiul intervertebral L4-L5, coagularea surselor de sângerare cu
bipolara
 Disecția grăsimii subcutanate de fascia lombo-dorsală superficială
 Incizia fasciei lombare superficiale paraspinos
 Scheletizare subperiostală unilaterală a musculaturii paravertebrale lombare
de pe apofizele spinoase, hemilamele vertebrale și procesele articulare –
sângerare. Hemostază cu electrocoagularea și tamponament.
Scheletizarea se poate face cu răzușa sau cu monopolara.
 Se montează depărtătoare autostatice (Adson, Caspar)
 Reperaj Rx
 Se expune spațiul discal (lama L4 mai verticală și mai lată, iar L5 mai oblică și
mai subțire)
 Rezecția 1/3 inferioare a hemilamei vertebrale L4 (unii autori preferă
rezecția 1/3 superioare a hemilamei L5) care se poate efectua cu o pensă
ciupitoare Kerrison sau cu drill-ul, după decolarea marginii superioare a
ligamentului galben de pe fața superioară a acesteia, uneori se rezecă 1/3
superioară L5 și 1/3 inferioară L4. Rezecția din hemilama inferioară este
necesară mai ales pentru fragmentele discale migrate inferior
 Rezecția ligamentului galben – este susținut cu o pensă și secționat cu
bisturiu 11 sau cu foarfece fin protejând dura mater cu un tampon de vată
sau decolator întors
 Grăsimea epidurală se coagulează parțial și se retractă pt. evidențierea mai
bună a rădăcinii L4 la emergența din sacul dural
 Dacă nu este suficient spațiu sau dacă rădăcina este în tensiune neputând fi
retractată se practică foraminotomie rezecându-se ⅓-½ medială din
articulara inferioară L4 și superioară L5 (până când rădăcina este eliberată)
cu o pensă Kerrison sau cu dalta – foarte avantajoasă din 3 motive:
 Facilitează excizia herniei fără a tracționa prea mult rădăcina nervoasă
 Realizează decompresiunea osoasă a rădăcinii
 Permite ablația unor fragmente discale migrate intraforaminal sau extreme
lateral
 Se tracționează sub microscop rădăcina L5 spre medial și se
evidențiază HDL4 care se extrage dacă fragmentul herniat este liber
intracanalar. Se incizează în „felie de pepene” ligamentul posterior și discul
intervertebral cu bisturiu 11 și se extrag fragmentele discale cu pense de
hernie; se curetează spațiul discal și platourile vertebrale pentru a preveni
recidivele. Hemostază prin electrocoagulare și surgicel. Sângerarea din
vesele epidurale se oprește odată cu scoaterea herniei. Se verifică
libertatea rădăcinii și completa excizie a fragmentelor discale herniate.
 Hernierea discului în axilă (disc aflat între rădăcină și sacul dural)
necesită o expunere osoasă suplimentară pentru retracția în lateral a
rădăcinii)
 Tehnici de evitare a apariției cicatricii postoperatorii: se aplică un
fragment de grăsime subcutanată pe rădăcină, lavaj intraoperator cu
corticosteroizi, utilizarea unor dispozitive spine-shield
 Dren epidural scos prin contraincizie
 Sutura fasciei lombare superficiale cu fire neresorbabile Bioster
2, Vicryl 2
  Sutura stratului subcutanat cu fire neresorbabile Bioster 2-0,
Vicryl 2-0
 Sutura tegumentului cu fire separate neresorbabile
VARIANTE TEHNICE:
 Poziție: decubit lateral (mai ales la pacienții obezi)/poziție genupectorală
 Incizie cutanată dacă se folosește microscopul poate avea numai 2,5 cm
lungime
 Incizie cutanată de 2,5 cm dacă se utilizează depărtător Caspar
 Incizie cutanată paramediană
 Rezecția completă a articularelor L4 și L5 – risc de spondilolistezis. Rezecția
a 50% din articulare nu determină instabilitate. În cazul rezecției a > 50%
se recomandă fixare. Totuși, chiar la fațetectomie totală fără fixare
procentul instabilității clinice este de doar 5%.
ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII:
 Pansament
 În secție: urmărirea funcțiilor vitale, temperatură, stare
neurologică (deficite motorii, tulburări de sensibilitate în șa, retenție
urinară, dureri foarte mari, pansament pătat)
 Drenul se păstrează 24 ore
 Decubit păstrat 24 ore, apoi mobilizare după scoaterea tubului
de dren
 Antibioprofilaxie 24 ore
 Steroizi 24-48 ore la pacienții cu deficite neurologice sau la
manipulări intense ale rădăcinii
 Scos fire la 7 zile
 Profilaxia trombozei venoase profunde la toți pacienții care
necesită repaus prelungit și la cei cu obezitate
 Evită eforturile fizice 6 luni din care primele 2 luni absolut
interzise, cu reluarea treptată a activității, iar după 6 luni activitate
normală.
INCIDENTE ȘI ACCIDENTE INTRAOPERATORII:
 Hemoragie abundentă în țesuturile moi paravertebrale - hemostază cu
electrocoagulare
 Lezarea accidentală a durei mater – sutură cu fire de mătase 4-0 sau 5-0,
placare cu mușchi, tissucol, dura seal
 Lezarea rădăcinii L4
 Lezarea rădăcinilor cozii de cal
 Sângerarea din varice epidurale: electrocoagulare, tamponament, surgicel
 Lezarea structurilor aflate anterior de corpul vertebral
* Aorta, aa iliace comune
* VCI, vv. Iliace comune
* Ureter
* Intestin
* Trunchi simpatic
 Operație efectuată la un nivel greșit sau pe partea greșită
COMPLICAȚII POSTOPERATORII:
 Hematom în țesuturile moi – evacuare
 Hematom extradural → sindrom de coadă de cal → EVACUARE
de urgență!
 Fistulă LCR – tratament conservator (dacă scurgerea e minoră și
se oprește rapid)
- Redeschidere și sutură dacă scurgerea este importantă și nu se oprește prin
tratament conservator
 Pseudomeningocel (Dg≠ cu abcesul epidural)
 Supurația plăgii operatorii (cel mai frecvent germen Staficoccocus
aureus) – evacuare, drenaj, spălare cu antibiotice, antibioterapie conform
antibiogramei
 Infecții: meningită, discită, abces epidural (Dg≠ cu
pseudomeningocelul. Abcesul epidural prinde contrastul, margini mai
neregulate, este însoțit de edem în musculatura adiacentă)
 Leziune radiculară L4 – deficit motor L4 și anestezie L4
 Tulburări de micțiune – de obicei tranzitorii
 Persistența durerilor – s-a operat la alt nivel sau nu s-au extras
toate fragmentele discale
 Hernierea rădăcinilor cozii de cal printr-o soluție de continuitate
durală neidentificată și nesuturată intraoperator
 Cicatrice peridurală radiculară compresivă
 Tulburări de vedere → cecitate
 Complicații legate de poziționarea pacientului
 Neuropatii: ulnar, peronier
 Sindrom de compartiment tibial anterior (= urgență ortopedică)
 Leziuni oculare: abraziuni ale corneei, leziuni ale camerei anterioare
 Leziuni ale coloanei cervicale
 Accidente tromboembolice: TEP, tromboză venoasă profundă
 Distrofie simpatică reflexă
 Sindrom Ogilvie (pseudoocluzia colonică)
 Reapariția tardivă a durerilor după 3 luni – până la 1-2 ani:
 Recidivă HDL – incidența 4%
 Apariția unei noi HDL
 Cicatrice epidurală
 Arahnoidită secundară
 Artroză interarticulară L4-L5
 Spondilolistezis secundar
REZULTATE ȘI PROGNOSTIC:
 Mortalitate 0%
 Absența durerilor 85% din cazuri
 Reducerea deficitelor neurologice preoperatorii
 Reinserția profesională – majoritatea cazurilor
AVANTAJE:
 Expunerea suficientă fără destabilizarea coloanei lombare
 Durată de spitalizare redusă
 Siguranță crescută în efectuarea operației dacă se folosește microscopul
operator
DEZAVANTAJE:
 Nu se pot aborda hernii de disc mediane
 Relativă reducere a mobilității la nivel spațiului intervertebral L4-L5