BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Dr Cristian Balahura, ef lucrari dr. Gabriel Constantinescu

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) este definit fie prin prezena

manifestrilor clinice deranjante pentru pacient fie prin existena complicaiilor generate
de refluatul gastric ajuns spontan la nivelul esofagului, faringelui, cavitatii bucale,
laringelui sau plamanului1,2.
Pentru a depi sfera normalului i a constitui o boal, simptomele trebuie aadar
s survin suficient de frecvent pentru a fi considerate de pacient ca generatoare de
discomfort.

EPIDEMIOLOGIE
BRGE este probabil cea mai frecvent patologie gastroenterologic diagnosticat
n ambulator. n rile vestice se estimeaz o prevalen n populaia general de 10-20%,
superioar celei din arile asiatice sau africane. Prevalena BRGE n rile vestice a
crescut in ultimele decade paralel cu scderea frecvenei infeciei cu Helicobacter pylori
i a evoluiei pandemice a obezitii. Obezitatea crete riscul de dezvoltare a BRGE,
esofagului Barrett i adenocarcinomului esofagian.
Majoritatea pacienilor cu pirozis se auto-trateaz iar vizita la medic survine de
obicei atunci cnd simptomele sunt severe sau cnd apar complicaii. De aici posibila
subevaluare a prevalenei BRGE n populaia general.
BRGE este egal prevalent la ambele sexe dar esofagita i esofagul Barrett sunt
mai frecvente la barbai. Formele severe i complicaiile bolii sunt mai des ntlnite la
vrste naintate, probabil secundar expunerii prelungite a esofagului la factorii agresori.
Intensitatea simptomelor tinde sa scad cu vrsta.
BRGE este frecvent ntlnit la gravide, n primul trimestru 30-80% acuznd
pirozis, probabil secundar scderii presiunii sfincterului esofagian inferior de ctre
estrogeni i progesteron dar i prin efectul de mas al uterului gravid.
90% din pacienii cu sclerodermie prezint transformarea fibroas a musculaturii
netede a esofagului cu afectarea peristaticii i a presiunii SEI. Esofagita i complicaiile ei
sunt frecvente la aceti bolnavi.
n cazul sindromului Zollinger-Ellison, hipersecreia acid i creterea volumului
gastric explic asocierea esofagitei severe i a complicaiile ei uneori dificil de tratat.

ETIOPATOGENEZ
Refluxul gastroesofagian reprezint progresia retrograd a coninutului gastric
spre esofag, n lipsa oricarui efort. Exist un reflux gastroesofagian considerat fiziologic
care se petrece repetat pe parcursul unei zile, fr a produce simptome sau complicaii.
Apariia BRGE implic pierderea echilibrului ntre mecanismele de aprare ale
mucoasei esofagine i factorii agresori. Mecanismele de aprare sunt reprezentate de
barierele antireflux, clearance-ul acid esofagian i rezistena tisular. Factorul de
agresiune este reprezentat de refluatul gastric.

1. Barierele antireflux sunt constituite de sfincterul esofagian inferior muscular

(SEI), diafragm, ligamentele frenoesofagiene, localizarea intraabdominal a SEI i
unghiul His ascuit (incizura cardial).
Sfincterul esofagian inferior reprezint principala component a barierei
antireflux i se ntinde pe ultimii 3-4 cm ai esofagului fiind contractat tonic n condiii de
repaus. Tonusul SEI variaza considerabil putnd fi influenat de diveri factori (tabel 1).
Inelul crural al diafragmului este traversat de ctre esofagul distal i acioneaz ca
un adevarat sfincter extrinsec n special n condiii de presiune intraabdominala crescut
(ca de exemplu la aplecarea trunchiului nainte). Ancorarea esofagului distal la inelul
crural este asigurat de ligamentele frenoesofagiene.
Localizarea intraabdominal a ultimilor 2 cm distali ai SEI asigur contenia la
acest nivel n condiii de presiune intraabdominal crescut. Traiectul descendent al
esofagului abdominal este oblic de la dreapta la stnga astfel nct marginea stng a
esofagului abdominal determin mpreun cu marginea dreapt a fornixului unghiul
ascuit His ce are rol de valv.
Tabel 1. Factori ce pot modifica competena functional
a sfincterului esofagian inferior
Relaxarile tranzitorii ale
sfincterului esofagian
inferior
Crescute

Medicamente

Sczute
Atropina
Morfina
Baclofen

Presiunea sfincterului esofagian

inferior
Crescut
Metoclopramid
Domperidon
Antiacide
Baclofen

Dieta

Grsimile

Proteine

Agenti
neurotropi/
hormoni

Colecistokinina

Gastrina
Motilina
Substanta P

Sczut
Blocani de canale de
calciu
Anticolinergice
antagonisti
adrenergici
agonisti adrenergici
Teofilina
Morfina
Diazepam
Barbiturice
Dopamina
Prostaglandine E2 i I2
Fumat
Alcool
Grsimile
Ciocolata
Cofeina
Menta
Secretina
Colecistokinina
Somatostatin
VIP
Serotonina

2. Clearance-ul coninutului esofagian este realizat de ctre persistaltica

esofagian dar i gravitaional. De aici importana ridicrii capului patului la poziionarea
n clinostatism la pacieni cu peristaltism esofagian diminuat. Tulburrile evacurii
gastrice pot reprezenta o verig patogenic semnificativ n special la diabeticii cu
neuropatie vegetativ ce prezint diminuarea peristaltismului digestiv.
3. Rezistena tisular este realizat anatomic prin jonciunile intercelulare strnse
i matricea intercelular bogat in componente lipidice hidrofobe dar i funcional prin
pompe ionice transmembranare ce pot menine activ pH-ul normal.
Factorul de agresiune n patogenia BRGE este reprezentat de refluatul gastric
care prin coninutul su poate provoca leziuni ale mucoasei esofagiene.Refluatul gastric
provoac esofagit n special datorit coninutul su acid i de pepsin activat. Pepsina
deterioreaz bariera mucosal crescnd permeabilitatea pentru acid. Secreia bazal i
provocat de acid i pepsin este normale la pacienii cu BRGE dar neutralizarea lor este
deficitar. Refluxul duodenogastric poate explica existena n refluatul gastroesofagian a
unor factori lezionali suplimentari cum sunt acizii biliari sau tripsina. Aceste substane
produc modificri ale lipidelor membranare i leziuni consecutive.
Mecanismele apariiei refluxului sunt reprezentate de relaxrile tranzitorii ale
sfincterului esofagian inferior, hipotonia sfincterului esofagian inferior i reducerea
lungimii SEI.
Relaxrile tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior apar independent de
deglutiie, n lipsa peristalticii esofagiene i au n mod tipic o durat mai lung dect
relaxrile induse de deglutiie. Ele reprezint mecanismul prin care apar episoadele de
reflux fiziologice la subiecii normali dar i majoritatea episoadelor de reflux la pacieni
cu presiuni normale ale SEI3. Aceste relaxri sunt generate prin mecanism vagal de
distensia poriunii proximale a stomacului prin gaz sau alimente i se asociaz clinic cu
apariia eructaiilor. Distensia gastric crete frecvena relaxrilor tranzitorii ale SEI
promovnd refluxul. Ali stimuli implicai in apariia lor pot fi grsimile din diet sau
stressul (tabel 1).
Refluxul datorat hipotoniei sfincterului esofagian inferior este rar. Apare n
special la pacienii cu esofagit sever i alterarea mecanismelor colinergice ce menin
presiunea SEI. Scderea tonusului bazal la nivelul sfincterului esofagian inferior poate fi
secundar unei hernii hiatale ce duce la diminuarea presiunii meninute la acest nivel de
ctre inelul diafragmatic. Unele boli sistemice cum ar fi sclerodermia pot determina
hipotonia sfincterului esofagian inferior.
n cazul herniei hiatale jonciunea esogastric este ascensionat n mediastin i
lungimea abdominal a SEI este diminuat. Este anulat astfel rolul de sfincter extrinsec
al inelului diafragmatic care n aceste cazuri produce creterea presiunii n punga gastric
herniat. Tonusul bazal al SEI este diminuat i se produce deschierea unghiului ascuit
His cu pierderea mecanismului su de valv. Presiunea extrasfincterian (toracic) n
aceste cazuri este mai mic dect cea intragastric (abdominal), permind refluxul n
momentul relaxrilor SEI. Clearance-ul acid esofagian este diminuat datorit reflurii
coninutului sacului herniar n timpul deglutiiilor.

Infecia cu Helicobacter pylori reprezint un factor care scade aciditatea gastric

att prin gastrita asociat ct i prin creterea secreiei gastrice de bicarbonat sau prin
producerea de amoniac de catre bacterie4. Prezena Helicobacter pylori scade riscul de
dezvoltare a esofagitei severe, a esofagului Barrett i a adenocarcinomului esofagian.
Avnd ns n vedere c neoplasmul esofagian este rar dar cel gastric reprezint a doua
cauz de deces prin cancer la nivel mondial i cunoscnd implicarea cert a H.pylori n
malignittile stomacului, beneficiul eradicrii bacteriei trebuie evaluat independent de
prezena BRGE.
Administrarea inhibitorilor de pomp de protoni (IPP) pe termen lung la pacieni
infectai cu H.pylori s-a crezut c poate crete riscul de gastrit atrofic asociat ns
studiile clinice nu au confirmat aceast ipotez. Testarea de rutin a prezenei H.pylori nu
este indicat la bolnavii cu BRGE.

TABLOU CLINIC
Diagnosticul BRGE se stabilete de obicei clinic, n prezena manifestrilor tipice.
Raspunsul la tratamentul empiric cu IPP confirm boala.
Unii pacieni, mai ales vrstnicii sunt asimptomatici, fapt explicat n parte prin
aciditatea slab a refluatului i pe de alt parte prin pragul de percepie ridicat. Aceti
pacieni sunt diagnosticai frecvent cu ocazia apariiei unor complicaii ale BRGE.
BRGE poate prezenta simptome tipice (pirozisul si regurgitaia), atipice sau
extraesofagiene. Prezena unor simptome de alarm impune investigaii paraclinice
suplimentare.
Pirozisul reprezinta senzaia de arsura debutat la nivelul epigastrului sau
toracelui inferior i care iradiaz ctre regiunea cervical i ocazional posterior.
Simptomatologia poate fi exacerbat dupa alimente condimentate, consum de alcool,
citrice, ciocolat, grsimi, n decubit dorsal sau la flexia anterioar a trunchiului. Pirozisul
este nalt specific (89%) dar are o sensibilitate sczut (38%) pentru BRGE 5. Frecvena i
intensitatea pirozisului nu se coreleaz cu severitatea leziunilor esofagiene 6. Stressul
psihic poate scdea pragul de percepie fcnd ca simptomul s devin suprtor.
Regurgitaia acid reprezinta refluarea continutului esofagian sau gastric n
faringe fr efort, fr grea sau contractur abdominal. Este nalt sugestiv pentru
BRGE, mai ales dac este aparut postprandial, este agravat n clinostatism sau la flexia
anterioar a trunchiului. Se coreleaz de obicei cu o presiune sczut la nivelul
sfincterului esofagian inferior i cu prezena esofagitei.
Simptome de alarm n BRGE sunt disfagia, odinofagia, scderea ponderal i
hemoragia digestiv. Ele pot semnifica existena unor complicaii ale bolii fcnd
necesare evaluri suplimentare.
Disfagia (deglutiia dificil) progresiv pentru solide este prezent la peste o
treime din pacienii cu BRGE5. Ea are ca substrat de obicei o stenoz peptic esofagian
dar poate fi explicat i de esofagita sever, de tulburri de motilitate esofagian sau de
dezvoltarea neoplasmului esofagian. Odinofagia ( durerea la degutiie) poate fi ocazional
ntlnit n esofagita de reflux sever dar cnd apare izolat impune diagnosticul
diferenial cu esofagite infecioase sau medicamentoase.
Manifestrile extraesofagiene ale bolii de reflux pot fi durerea toracic, astmul,
laringita posterioar, tusea cronic, pneumopatii recurente sau chiar eroziuni dentare ori

sinuzite. Muli pacieni prezint aceste simptome n absena manifestrilor tipice ceea ce
face dificil stabilirea unei corelaii cauzale cu refluxul. BRGE trebuie s rmn un
diagnostic de excludere in stabilirea etiologiei simptomelor la aceti pacieni.
Durerea toracic legat de reflux poate prezenta caractere ale anginei pectorale
fiind uneori resimit ca presiune sau arsur substernal cu iradiere posterioar, cervical,
mandibular sau n membrul superior. Este frecvent agravat postprandial dar i de
factori emoionali sau de efort, dureaz minute sau ore i este ameliorat de antiacide.
Totui n faa unui pacient cu durere toracic trebuie ntotdeauna excluse mai nti cauze
cardiovasculare ale acesteia nainte de a considera refluxul gastroesofagian.
Refluxul gastroesofagian urmat de microaspiraie n cile respiratorii poate fi
considerat ntre factorii etiologici la pacienii aduli cu astm bronic fr o component
alergic evident i cu rspuns slab la ageni bronhodilatatori sau corticoterapie. O treime
din aceti pacieni nu prezint simptome esofagiene.
BRGE poate determina variate leziuni orofaringiene prin agresiunea produs la
acest nivel de progresia proximal a refluatului. Cea mai comun este laringita indus de
reflux frecvent suspicionat dar care necesit diagnostic diferenial cu multiple alte
patologii ce au aspect similar la examenul laringoscopic.
Manifestrile atipice ale refluxului gastroesofagian pot include dispepsia sau
durerea epigastric, balonarea i eructaiile. Mai rar apar hipersalivaia indus reflex de
expunerea esofagului la acid, sughiul, greaa sau vrstura.

EXPLORRI PARACLINICE
n majoritatea cazurilor evaluarea paraclinic exhaustiv a pacienilor cu BRGE
nu este necesar ntruct simptomele tipice (pirozis i regurgitaii acide) au o nalt
specificitate pentru diagnostic iar tratamentul empiric poate fi iniiat fr investigaii
suplimentare pentru confirmarea bolii, dac nu sunt prezente simptome de alarm.
Rspunsul simptomatic la tratamentul antisecretor susine diagnosticul de BRGE.
Pacienii care nu rspund la tratamentul cu IPP vor fi investigai suplimentar.

1. ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR

Endoscopia digestiv superioar are o sensibilitate sczut pentru diagnosticul
BRGE dar are o specificitate nalt, de pn la 90-95% 7. Dintre pacienii cu expunere
anormal a esofagului la acid documentat prin pH-mtrie, doar 30-40% au esofagit la
endoscopie.
Se disting astfel dou grupe de pacieni cu BRGE:
1. BRGE noneroziv pacienii nu prezint leziuni ale mucoasei esofagiene
evideniabile endoscopic. Boala este suspicionat la pacienii cu simptome
tipice, aspect endoscopic normal al mucoasei esofagiene i este confirmat de
rspunsul favorabil la tratamentul antisecretor.
2. BRGE eroziv sau esofagit de reflux la aceti pacieni se vizualizeaz
endoscopic leziuni ale mucoasei esofagului.

La pacienii cu BRGE endoscopia digestiv este indicat pentru diagnosticul i

tratamentul complicaiilor bolii i pentru excluderea altor patologii ce pot avea
simptomatologie similar (esofagite infecioase, ulcere esofagiene, neoplazii esofagiene
sau gastrice). Explorarea nu este indicat n prezena simptomelor tipice de boal fr
semne de alarm.
Efectuarea endosocopiei digestive superioare n BRGE este recomandat n
urmtoarele situaii1,8:
prezenta simptomelor de alarm
pacieni vrstnici
pacienii cu risc de dezvoltare a esofagului Barrett
pacienii cu durere toracic noncardiac
pacienii ce nu rspund la IPP.
Endoscopia trebuie repetat dup minim 8 sptmni de tratament antisecretor la
pacienii cu esofagit sever pentru a exclude asocierea esofagului Barrett ce poate fi
mascat iniial de prezena leziunilor inflamatorii. Repetarea endoscopiei nu este
necesar la pacienii fr esofag Barrett n absena apariiei unor simptome noi1
Semne endoscopice incipiente dar nespecifice ale refluxului sunt eritemul i
edemul mucoasei esofagiene. Atunci cnd agresiunea refluatului este mai important apar
friabilitatea mucosala, benzile eritematoase longitudinale extinse de la nivelul esofagului
inferior ctre cel proximal, eroziunile, ulcerele, stenozele esofagiene sau esofagul Barrett.
Endoscopia cu magnificaie (mrirea cmpului endoscopic de peste 80 de ori),
cromoendoscopia (coloraia intravital cu soluie Lugol) sau utilizarea NBI permit
vizualizarea unor modificari ale mucoasei esofagiene pe care endoscopia simpl le poate
trece cu vederea.
Stadializarea esofagitei este indicat s se realizeaze utiliznd clasificarea Los
Angeles (tabel 2). Clasele Los Angeles C i D reprezint esofagita sever.
Tabel 2. Clasificarea Los Angeles a esofagitei de reflux
Clasa Los Angeles
Aspect endoscopic
Grad A
Una sau mai multe eroziuni la nivelul pliurilor longitudinale
ale mucoasei, extinse proximal pe o lungime 5 mm
Grad B
Una sau mai multe eroziuni la nivelul pliurilor longitudinale
ale mucoasei, extinse proximal pe o lungime > 5 mm
Grad C
Eroziuni extinse ntre dou sau mai multe pliuri longitudinale
ale mucoasei, fr a fi circumfereniale
Grad D
Eroziuni extinse circumferenial ntre pliurile longitudinale
ale mucoasei
Prelevarea de biopsii de mucos esofagian se face cel mai adesea pentru
diagnosticarea epiteliului Barrett dar i de la nivelul stenozelor pentru excluderea
neoplaziilor. De asemenea poate fi util pentru evidenierea altor patologii cu aspect
endoscopic similar, cum ar fi esofagita infecioas, medicamentoas sau eozinofilic.

Prelevarea de rutin a biopsiilor nu este indicat pentru diagnosticul BRGE tipice

necomplicate1.
Modificri microscopice ale mucoasei esofagiene pot aprea la pacienii cu BRGE
chiar n absena leziunilor macroscopice evideniabile endoscopic. Acestea includ
hiperplazia stratului bazal al epiteliului, alungirea papilelor i prezena infiltratului
inflamator acut cu neutrofile i eozinofile. Deoarece aspectele sunt nespecifice, examenul
microscopic nu este util pentru stabilirea refluxului patologic la pacieni cu boal de
reflux non-eroziv.

2. pH-METRIA I IMPEDANA ESOFAGIAN

Monitorizarea ambulatorie a pH-ului intraesofagian este testul standard utilizat
pentru diagnosticul refluxului gastroesofagian patologic. Sensibilitatea testului este 77100% la pacienii cu esofagit eroziv dar scade la 71% la cei fr leziuni endoscopice.
Senzorul de pH este de obicei ataat unui cateter i permite nregistrarea timp de 24 de
ore. Cateterul este introdus transnazal i poziionat la 5 cm proximal de SEI. Exist ns
i sisteme ce se ataeaz endoscopic la mucoasa esofagian fr a mai fi necesar un
cateter transanazal, datele fiind transmise prin radiofrecven iar durata studiului putnd
crete la 48-96 ore.
Episoadele de reflux se definesc prin scderile de pH sub 4. Diverii parametri
nregistrai pot fi sintetizai automat n final sub forma scorului compozit DeMeester cu
valori normale sub 14,72. Procentul din timpul total al studiului cnd pH-ul rmne sub 4
este ns parametrul cu cea mai mare reproductibilitate.
Apsnd un buton de pe consola aparatului, pacientul poate marca momentele de
pe parcursul studiului cnd apar simptome nct n final se poate fi realiza o analiz
statistic a corelaiei temporale simptome-reflux. Parametrii statistici cei mai elocveni
sunt indexul simptomelor (SI) i probabilitatea asocierii simptomelor (SAP).
Efectuarea pH-metriei esofagiene este indicat n situaiile n care diagnosticul de
BRGE este incert1:
1. naintea interveniilor chirurgicale sau endoscopice antireflux la pacienii fr
leziuni endoscopice asociate refluxului, n vederea demonstrrii existenei refluxului
patologic
2. postoperator la pacienii care rmn simptomatici
3. pacienii cu simptome sugestive pentru reflux persistente sub tratament; pot fi
selectai astfel pacienii la care simtomele se explic prin alte cauze dect refluxul
4. pacienii cu manifestri extraesofagiene ale BRGE i care nu rspund la
tratamentul cu doze mari de IPP9.
Impedana esofagian evalueaz tranzitul fluidelor la nivelul lumenului esofagian.
Studiul simultan al impedanei esofagiene crete sensibilitatea pHmetriei la 90% 10.
Metoda se bazeaz pe masurarea rezistenei la curent electric alternativ (impedan) a
coninutului esofagian. Impedana scade cnd lumenul este tranzitat de lichide i crete
cnd este tranzitat de gaz. Refluxul slab-acid sau non-acid pot fi astfel detectate ca
progresie retrograd n esofag a unui coninut lichidian (impedana joas) cu pH>4. Pn
la 40% dintre pacienii aflai n tratament cu IPP ramn simptomatici datorit refluxului
non-acid11.

3. TRANZITUL BARITAT ESOFAGIAN

Nu este indicat pentru diagnosticul iniial al bolii ntruct refluxul spontan al
coloanei baritate dei este specific pentru diagnosticul de BRGE, are sensibilitate sczut.
Manevrele de provocare a refluxului (de exemplu manevra Valsalva sau poziionarea n
Trendelenburg) pot crete sensibilitatea metodei dar se pare c i scad specificitatea.
Examenul radiologic poate fi util ns la pacienii cu disfagie pentru
diagnosticarea stenozelor esofagiene, a herniei hiatale ireductibile sau pentru evaluarea
peristalticii esofagiene i gastrice.

4. MANOMETRIA ESOFAGIAN
Permite evaluarea peristalticii esofagiene precum i a presiunii i relaxrilor SEI.
Aceast investigaie nu este indicat n cazul BRGE necomplicate pentru c majoritatea
pacienilor au o presiune bazal normal a SEI. Chiar demonstrarea unor valori sczute
ale presiunii SEI sau a unor anomalii motorii nu sunt specifice pentru BRGE.
Manometria combinat eventual cu impedana esofagian este ns util naintea
interveniilor chirurgicale antireflux pentru a identifica pacienii cu tulburri motorii
esofagiene cum sunt achalazia sau tranzitul ncetinit al bolului alimentar. Peristatalica
ineficient reprezint o contraindicaie relativ pentru chirurgia antireflux.

5. TESTUL DE PROVOCARE BERNSTEIN

Sensibilitatea acestuia n prezena simptomelor tipice este de 42-100% dar scade
la 7-27% n cazul simptomelor atipice. Specificitatea n ambele cazuri variaza ntre 50100 %. Astfel testul pozitiv are o nalta valoare predictiv n timp ce un rezultat negative
nu poate exclude BRGE.
Testul determin sensibilitatea mucoasei esofagiene la acid ncercnd s
reproduc simptomele BRGE prin instilarea n lumenul esofagului mai nti a unei soluii
saline neutre i apoi a unei soluii HCl 0,1. Apariia simptomelor de reflux caracteristice
n urmatoarele 30 minute dup administrarea solutiei acide impune reinstilarea soluiei
saline care ar trebui s duc la dispariia simptomelor. Un test pozitiv este definit prin
apariia simptomatologiei caracteristice de reflux la instilarea acidului si prin dispariia sa
la perfuzarea de soluie salin.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial al simptomatologiei si leziunilor provocate de refluxul
gastroesofagian presupune excluderea altor boli cu tablou similar i se poate realiza pe
baza rspunsului la IPP i al testelor paraclinice specifice.
Dei considerat un simptom cu nalta specificitate pentru BRGE, pirozisul poate fi
ntlnit i n boli esofagiene funcionale, n absena refluxului gastroesofagian patologic.
Evaluarea prin pH-metrie i impedan poate distinge trei categorii de pacieni cu pirozis:
1. pacieni cu reflux acid anormal, ce prezint BRGE i rspund uzual la
tratamentul cu IPP

2. pacieni fr reflux patologic dar la care apariia simptomelor este corelat cu

episoadele de reflux. Datorit unor caracteristici clinice i evolutive similare,
se consider c aceti pacieni reprezint un subgrup al celor cu BRGE
noneroziv dei rspunsul lor la antisecretorii este de obicei mai slab. Aceti
pacieni erau anterior diagnosticai cu esofag hipersenzitiv
3. pacieni cu expunere normal la acid i fr corelaie a simptomelor cu
refluxul. Aceti bolnavi prezint pirozis funcional i constituie mai puin de
10% dintre cei cu pirozis12.
Durerea toracic de origine esofagian poate avea caractere similare anginei
pectorale nct trebuie ntotdeauna excluse iniial cauze cardiovasculare. Trebuie
considerate de asemenea boli ale vezicii biliare, ulcerul peptic sau neoplasmul esofagoan
sau gastric.
Unii pacieni cu durere esofagian nu ntrunesc criterii paraclinice suficiente
pentru diagnosticul BRGE sau al unor tulburri motorii. Acetia prezint durere
funcional i asociaz frecvent tulburri depresive sau anxioase cu scderea pragului de
percepie a durerii viscerale.
Leziunile de esofagit evideniate endoscopic pot avea i alte etiologii n afara
BRGE mai ales la vrstnici i imunodeprimai. Ele pot fi generate de utilizarea unor
medicamente (AINS, bifosfonai), de infecii sau dupa radioterapie. Esofagita eozinofilic
poate evolua cu simptomatologie similar BRGE. Diagnosticul acestor patologii poate fi
realizat prin prin examenul histopatologic al pieselor de biopsie prelevate de la nivelul
mucoasei esofagiene.

EVOLUIE I COMPLICAII
BRGE este o afeciune cronic a carei evoluie este grefat de posibilitatea
recderilor dup oprirea tratamentului n special la pacienii cu presiuni sczute ale SEI,
esofagit sever i simptome refractare la terapia uzual. Peste 80% dintre pacienii cu
esofagit i 66% dintre cei cu boal noneroziv recad simptomatic n primele 6 luni dup
ntreruperea tratamentului cu IPP13.
Complicaiile BRGE sunt reprezentate de stenozele peptice, ulcerul esofagian
(prevalena 5%), esofagul Barrett n timp ce esofagita hemoragic este rar (sub 2%) iar
perforaia ulcerului esofagian este foarte rar14. Complicaii excepionale dar potenial
letale pot fi pneumonia de aspiraie sau ruptura esofagian asociat esofagitelor severe.
Frecvena complicaiilor este astzi n scdere odat cu larga utilizare a terapiei cu
inhibitori de pomp de protoni.
Hemoragia digestiv clinic semnificativ apare la 7-18% din pacienii cu BRGE,
este asociat cu prezena ulcerelor esofagiene profunde sau a esofagitei severe i poate fi
cauza unei anemii feriprive.
Stenozele esofagiene peptice sunt ntlnite la 7-23% dintre pacienii cu esofagit
netratat15. Ele se formeaz n urma procesului de fibroz asociat inflamaiei cronice
generat de reflux. Sunt de obicei stricturi scurte, localizate la nivelul esofagului distal. n
stadii incipiente stenoza este denumit uneori inel Schatzki. Se relev clinic prin disfagie
n special pentru solide dar cu apetit pstrat i minim scdere ponderal. Disfagia este
frecvent atunci cnd diametru lumenului esofagian este mai mic de 13 mm. Endoscopia
trebuie practicat la toi pacienii cu stenoze pentru a confirma prin biopsii natura lor

benign. Trebuie de asemenea luat n considerare diferenierea acestor stenoze peptice

de cele postcaustice, postradioterapie sau postmedicamentoase. Abordarea terapeutic se
face prin dilatare cu dilatatoare Savary sau baloane Gruentzig cu diametre progresiv
crescnde. Injectarea intralezional de corticosterozi poate fi util n cazul stenozelor
refractare. Administrarea pe termen lung a IPP, mai mult dect a H 2RA amelioreaz
simptomatologia acestor pacieni i scade necesarul de repetare a dilatrilor. Tratamentul
chirurgical poate fi necesar n cazul stenzelor care se refac rapid dup dilatari repetate, la
pacieni fr comorbiditi semnificative.

TRATAMENT
Tratamentul BRGE are ca obiective ameliorarea simptomelor, prevenirea
recurenelor simptomatice, vindecarea esofagitei i prevenirea complicaiilor.
Mijloacele terapeutice utile sunt: modificarea stilului de via (msuri
igienodietetice), tratamentul medicamentos i tratamentul chirurgical.

1. MODIFICAREA STILULUI DE VIA

Modificarea stilului de via trebuie indicat la toi pacienii cu BRGE, ea
constituind ns o solutie adjuvant altor metode terapeutice. Singur nu este eficient
dect n cazurile cu simptome uoare. Se ncearc modificarea factorilor comportamentali
care influeneaz mecanismele de aprare ale mucoasei esofagiene, aa cum au fost ei
deja prezentai n tabelul 1. Eficiena acestor msuri igienodietetice nu a fost ndeajuns
probat n studii clinice.
Vor fi indicate in principal: meninerea greutii ideale, ridicarea capului patului
cu cteva perne, evitarea clinostatismului postprandial i a consumului de alimente cu 2-3
ore nainte de culcare, evitarea corsetelor strnse, reducerea volumului meselor, oprirea
fumatului i a consumului de alcool. Anumite alimente pot agrava simptomatologia
BRGE i vor fi evitate: grsimile, ciocolata, cafeaua, ceaiul negru, cola, menta, sucurile
de citrice sau tomate, condimentele, buturile acidulate. Unele medicamente vor fi pe ct
posibil evitate: anticolinergicele, diazepamul, teofilina, narcoticele, blocantele canalelor
de calciu, preparatele progesteronice, agonitii receptorilor beta adrenergici, blocantele
receptorilor alfa adrenergici, bifosfonaii.

2. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Terapia empiric viznd scderea aciditii intragastrice reprezint cea mai simpl
metod de abordare diagnostic i terapeutic a BRGE. Ea poate fi realizat prin
administrarea de antiacide, combinaii antiacide-alginat, blocani ai receptorilor
histaminici H2 ( H2RA) sau inhibitori de pomp de protoni (IPP). Medicaia prokinetic
sau Baclofenul nu sunt indicate pentru terapie empiric ci vor fi utilizate dup investigaii
suplimentare (tabel 3).
n prezena simptomelor tipice ale bolii i n lipsa simptomelor de alarm, este
indicat iniierea tratamentului cu inhibitori de pomp de protoni fr a fi necesare
explorri suplimentare. Rspunsul simptomatic la tratamentul antisecretor este de ateptat

n 1-2 sptmni i susine diagnosticul de BRGE. Lipsa de rspuns nu exclude totui

boala. Reapariia simptomatologiei la ntreruperea tratamentului este frecvent i
confirm diagnosticul.
Administarea de IPP timp de 8 sptmni reprezint tratamentul de elecie n
BRGE pentru ameliorarea simptomatic i vindecarea esofagitei 1. Diverii reprezentani
ai clasei par s aib o eficien similar: omeprazol, pantoprazol, esomperazol,
lansoprazol, rabeprazol, dexlansoprazol. Reprezint cele mai eficiente medicamente
pentru tratamentul pe termen scurt i lung al BRGE. Pacienii cu boal eroziv obin
ameliorri simptomatice n 70-80% dintre cazuri iar cei cu forma noneroziv n 50-60%1.
Aceste medicamente inhib secreia acid stimulat de alimente dar i pe cea nocturn
ntr-o msur mai mare dect H2RA iar efectul lor se menine pentru 10-14 ore. Se
administreaza de obicei dimineaa cu 30-60 minute nainte de micul dejun. Pot produce
rezoluia complet a pirozisului n 1-2 sptmni i vindecarea esofagitei severe n 80%
dintre cazuri la 8 sptmni de administrare 15. n cazul unui rspuns parial la IPP
administrarea a dou doze pe zi poate crete eficiena. Cele mai frecvente reacii adverse
sunt cefaleea i diareea ce apar ns la sub 2% din cazuri. Poate apare rebound acid
hipersecretor la ntreruperea administrrii datorit hipergastrinemiei secundare.
Omeprazolul poate scdea clerance-ul diazepamului i warfarinei.
La pacienii care nu rspund la tratamentul cu IPP vor fi necesare investigaii
suplimentare. Pentru acetia poate fi util asocierea IPP cu prokinetice sau cu H 2RA
administrai seara pentru controlul simptomelor nocturne. Utilizarea Baclofenului poate fi
luat n considerare dac este obiectivat persistena refluxului n aceste cazuri rezistente.
Antagonitii receptorilor H2 (H2RA) sunt reprezentai de cimetidin, ranitidin,
famotidin i nizatidin. Acioneaz mai lent dect antiacidele dar efectul lor se menine
pentru 6-10 ore fiind indicai n special pentru controlul simptomelor nocturne sau
naintea unor activiti ateptate s provoace refluxul. Administarea se face de dou ori pe
zi, nainte de mas. Eficiena celor patru reprezentani ai clasei este similar obinndu-se
ameliorarea dar nu dispariia simptomelor iar vindecarea leziunilor de esofagit se obine
funcie de severitatea acestora n proporii de 30-60% dintre cazuri dup 12 sptmni de
tratament16. Asocierea cu IPP poate fi util pentru controlul simptomelor nocturne dar
asocierea cu prokinetice nu aduce beneficii suplimentare. Eficiena H 2RA este n plus
limitat de dezvoltarea rapid a tahifilaxiei. Efectele nedorite ale H 2RA sunt minore i
rare, de remarcat fiind ns creterile concentraiilor warfarinei, procainamidei, fenitoinei
i teofilinei pe care le provoac administarea concomitent a cimetidinei i mai puin a
ranitidinei.
Antiacidele acioneaz rapid n principal prin tamponarea aciditii gastrice dar i
prin creterea presiunii SEI. Aciunea lor este ns de scurt durat. Sunt reprezentate de
combinaii de trisilicat de magneziu, hidroxid de aluminiu i carbonat de calciu. Trebuie
administrate frecvent, la 1-3 ore dup mese. Aceste medicamente nu vindec esofagita iar
o ameliorare simptomatic pe termen lung se obine doar la 20% dintre pacieni17.
Gaviscon conine alginat de sodiu i acioneaz prin formarea unei soluii
vscoase ce rmne la suprafaa fluidului intragastric acionnd ca o barier mecanic.
Sucralfatul este un agent de suprafa ce ader la mucoas protejnd-o de
agresiunea acid i favoriznd procesele de cicatrizare. Are durat scurt de aciune i
eficien limitat. De aceea nu este indicat n tratamentul BRGE, cu excepia gravidelor.

Medicamentele prokinetice tind s corecteze tulburrile de motilitate asociate cu

BRGE. Sunt reprezentate de metoclopramid i domperidon/motilium (antagoniti
dopaminergici), betanecol (agonist colinergic) i cisaprid (agonist al receptorului
serotoninergic 5-HT4). Acioneaz prin creterea presiunii SEI, a clearance-ului acid i a
evacurii gastrice, neinfluennd ns relaxrile tranzitorii ale SEI. Au o eficien modest
pentru controlul pirozisului dar acioneaz sinergic cu IPP pentru vindecarea esofagitei.
Metoclopramidul este indicat n BRGE ce asociaz gastroparez. Utilizarea lor este
limitat de efecte adverse frecvente. Betanecolul provoac frecvent flushing, tulburri de
vedere, cefalee, dureri abdominale i tulburri de miciune. Metoclopramidul traverseaz
bariera hematoencefalic provocnd la 20-50% dintre pacieni astenie i anxietate iar mai
rar i n special la vrstnici tremor, parkinsonism, reacii distonice i diskinezie tardiv.
Domperidonul nu traverseaza bariera hematoencefalic avnd n consecin mai puine
efecte nedorite dar poate provoca rar alungirea intervalului QT cu aritmii ventriculare 18.
Cisapridul a fost retras datorit aritmiilor maligne uneori letale pe care le provoac.
Scderea relaxrilor tranzitorii ale SEI (reflexe vagovagale cu rol major n BRGE)
a fost obinut cu baclofen, un agonist al receptorilor GABA B ce blocheaz n SNC
eliberarea neurotransmitorilor din aferenele vagale. Preparatul este indicat n BRGE
noneroziv i la pacienii cu reflux nonacid. Dozele se cresc progresiv pe parcursul a 10
zile de la 5 mg de 3-4 ori pe zi pn la 40-60 mg pe zi. Efectele adverse impun
ntreruperea tratamentului n 20% din cazuri i includ ameeli, somnolen, constipaie i
scderea pragului convulsivant.
Clasic se descriu n tratamentul BRGE terapia de atac urmat de obicei de terapia
de ntreinere.
A. Terapia de atac a BRGE vizeaz obtinerea unui pH gastric >4 n perioadele cnd
refluxul se produce cel mai probabil. Exista dou modalitati de conducere a acestei
terapii: terapia progresiv (step-up) i regresiv (step-down). Ultima este cea
preferat astzi.
1. terapia antisecretorie tip step-up presupune intensificarea tratamentului la 2-4
sptmni. Se ncepe cu administrarea H2RA n doze reduse. n cazul persistenei
simptomelor se indic doza standard de H2RA sau se introduc doze standard de IPP.
Dac manifestrile nu sunt controlate se indic endoscopia digestiv superioar
pentru stabilirea diagnosticului de certitudine al BRGE i excluderea complicaiilor.
Ulterior, dac se constat rspunsul incomplet se dubleaz doza de IPP. Eecul
terapiei n acest moment face necesar efectuarea pH-metriei esofagiene pentru
stabilirea corelaiei ntre simptome i reflux.

2. terapia antisecretorie tip step-down se iniiaz cu IPP n doze standard. Dac

simptomatologia este ameliorat acetia pot fi nlocuii ulterior cu H2RA.
Evalurile clinic i endoscopic pot fi utile pentru stabilirea stratagiei terapeutice:

pacienii cu simptome uoare sau intermitente ( mai puin de dou episoade

simptomatice pe sptmn) i care nu au esofagit pot fi abordai prin terapia
step-up. Se recomand iniial modificarea stilului de via i antiacide sau doze

mici de H2RA la nevoie. Dac se menin simptomele atunci se indic progresiv

doza standard de H2RA, doza mic de IPP iar n final doza standard de IPP.
Tratamentul trebuie continuat cel puin 8 sptmni dup controlul simptomelor.

la pacienii cu esofagit, cu simptome severe sau frecvente ( mai mult de dou

episoade simptomatice pe sptmn) se iniiaz tratamentul cu doze standard de
IPP pentru 8 sptmni. La cei care rmn cu simptome uoare sau intermitente se
utilizeaz IPP n doza sczut i apoi H2RA. Tratamentul poate fi ntrerupt ulterior
la majoritatea pacienilor cu excepia celor cu esofagit sever (clasele C i D) sau
esofag Barrett. Ei vor necesita tratament pe termen lung cu IPP.

la pacienii cu boal noneroziv i fr complicaii este posibil abordarea de tip

step-down n care se indic iniial tratament cu IPP prin care se obine
remisiunea simptomelor i care este ulterior nlocuit cu H2RA i/sau prokinetice.
Tabel 3. Terapia antiacid, antisecretorie i prokinetic n BRGE

CLASA DE
MEDICAMENTE
Antiacide

DENUMIRE

Antiacid+Alginat

Gaviscon

Protectori ai
mucoasei

Sucralfat

Antagoniti ai
receptorilor H2
(H2RA)

Cimetidina
Ranitidina
Famotidina
Nizatidina
Omeprazol
Pantoprazol
Lansoprazol
Rabeprazol
Esomperazol
Dexlansoprazol
Metoclopramid

Inhibitori de
pomp de protoni
(IPP)

Prokinetice

Maalox

Domperidon
(Motilium)
B. Tratamentul de meninere n BRGE

DOZA
STANDARD
15 ml x 4/zi, dup
mese i la culcare
sau la nevoie
2-4 tb x 4/zi, dup
mese i la culcare
sau la nevoie
1 gram x 4/zi, dup
mas i seara la
culcare
400 mg x 2 /zi
150 mg x 2/zi
20 mg x 2/zi
150 mg x 2/zi
40 mg/zi
40 mg/zi
30 mg/zi
20 mg/zi
40 mg/zi
30-60 mg/zi
10 mg x 4/zi, cu 30
minute nainte de
mas i la culcare
10-20 mg x 4/zi, cu
30 minute nainte de
masa si la culcare

DOZA REDUS

200 mg x 2/zi
75 mg x 2 /zi
10 mg x2 /zi
75 mg x 2/zi
20 mg/zi
20 mg/zi
15 mg/zi
10 mg/zi
20 mg/zi

Dat fiind c BRGE reprezint o afeciune cronic cu o rat nalt a recderilor dup
tratamentul iniial este de obicei necesar instituirea unei terapii de ntretinere de lung
durat care s controleze simptomatologia i s previn complicaiile.
IPP sunt mai eficieni dect H2RA pentru meninerea remisiunii esofagitei. Pacienii
cu recderi simptomatice la sistarea tratamentului, cei cu esofagit sever sau complicaii
(esofag Barrett, stenoze peptice) trebuie tratai pe termen lung cu IPP. Se va indica doza
minim eficient i administrarea la nevoie sau intermitent.
La pacienii cu boal noneroziv i fr complicaii este posibil abordarea de tip
step-down. Dintre H2RA doar ranitidina la doze standard este indicat pentru
meninerea remisiunii n cazurile cu BRGE noneroziv i care rspund la acest tratament.
Terapia antisecretorie cu IPP sau H2RA este asociat cu un risc crescut de dezvoltare a
pneumoniilor comunitare i a infeciilor enterale inclusiv cu Clostridium difficile. Ea
poate genera de asemenea tulburri ale metabolismului calciului dar creterea riscului de
apariie a fracturilor nu a fost confirmat. Nu s-a demonstrat asocierea utilizrii
ndelungate a IPP cu dezvoltarea de cancere gastrice sau colonice.

3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ANTIREFLUX

Operaiile antireflux sunt singurele soluii terapeutice ce pot influena verigile
fiziopatologice ale BRGE crescnd presiunea bazal a SEI i scznd frecvena
relaxrilor SEI. Dispare astfel necesitatea tratamentului antisecretor cronic.
Principiile acestor intervenii sunt reducerea herniei hiatale n abdomen,
reconstrucia hiatusului diafragmatic i refacerea competenei SEI. La pacienii obezi va
fi asociat i o procedura bariatric de tip gastric bypass1.
Rezultatele acestor intervenii chirurgicale constau n ameliorarea simptomelor de
reflux cu scderea utilizrii tratamentului medicamentos i a necesitii dilatrii
stenozelor esofagiene. Rareori se produce ns regresia esofagului Barrett iar riscul de
dezvoltare a cancerului esofagian nu este influenat 19. Operaiile antireflux au o eficien
similar tratamentului cu IPP. Cea mai mare eficien se nregistreaz la cei cu simptome
tipice, rspuns la tratamentul cu IPP i studiu de pHmetrie n afara normalului.
Mortalitatea postoperatorie este sub 1%. Complicaii ce pot aprea la pn la 25%
dintre cazuri sunt reprezentate de disfagie, disconfort postprandial gastric (balonare) dat
de imposibilitatea de a eructa, diaree sau flatulen (prin leziuni vagale iatrogene).
Reapariia simptomatologiei la 5-15 ani de la operaie este consemnat n 25-60% dintre
cazuri i impune reluarea terapiei antisecretorii gastrice20.
Operaiile efectuate clasic sunt fundoplicatura Nissen, procedeul Belsey Mark IV
i gastropexia posterioar Hill. Astazi se prefer procedurile laparoscopice:
fundoplicatura total de 360 grade Nissen sau fundoplicatura posterioar parial Toupet
de 270 grade. Fundoplicatura Toupet este indicat pacienilor cu peristaltic esofagian
ineficient ntruct n cazul acestei tehnici disfagia postoperatorie este rar. n cazul
pacienilor cu hernii mari ireductibile, stenoze strnse sau esofag Barrett lung este
preferat procedeul Collin ce implic crearea unui neoesofag.
Stabilirea indicaiei operatorii la pacienii cu BRGE presupune evaluarea
prealabil a beneficiului pe care intervenia l poate aduce.

Este necesar evaluarea endoscopic preoperatorie pentru a diagnostica eventuale

stenoze esofagiene, esofagul Barrett, displazia sau cancerul esofagian.
Examenul tranzit baritat esofagian poate evidenia herniile hiatale ireductibile,
esofagul scurt sau tulburri de motilitate esofagian sau gastric.
Manometria esofagian eventual cu impedan este obligatorie preoperator putnd
pune n eviden eventuale tulburri motorii esofagiene asociate. Prezena lor va
influena alegerea procedeului chirurgical.
Evaluarea prin pH-metrie esofagian cu impedan este obligatorie preoperator n
cazul BRGE noneroziv sau la cei cu esofagit neinfluenat de IPP.
Raspunsul la tratamentul cu IPP poate prezice eficiena interveniei chirugicale.
Pacienii nonresponsivi la IPP nu trebuie adresai chirurgului nainte de a fi excluse alte
cauze ce ar putea explica simptomele lor, cum ar fi pirozisul funcional.
Operaiile antireflux pot fi indicate la1:
1. pacieni fr comorbiditi semnificative, cu simptome tipice sau atipice
de BRGE, controlate de tratamentul cu IPP i care doresc soluii
terapeutice alternative din cauza complianei sczute la tratamentul
medicamentos, a costurilor ridicate sau a reaciilor adverse ale
medicamentelor.
2. pacieni cu regurgitaie semnificativ sau fenomene de aspiraie
pulmonar, chiar necontrolai de IPP.
3. pacieni tineri cu stenoze peptice recurente.
4. pacieni cu hernie hiatal mare i BRGE.
5. pacieni cu esofagit refractar la tratament medical.
6. pacieni cu simptomatologie persistent sub tratament medical i la care
s-a demonstrat implicarea etiologic a refluxului eventual non-acid prin
pHmetrie i impedan esofagian (BRGE refractar).

4. TERAPIA ENDOSCOPIC A BRGE

Tehnicile endoscopice de tratament al BRGE s-au dezvoltat ca o posibil
alternativ la tratamentul medicamentos sau chirurgical. Esofagita este ns rareori
vindecat. Pe termen lung beneficiile terapeutice obinute iniial se diminueaz
semnificativ. Complicaii periprocedurale includ durerea toracic, hemoragia, perforaia
cu medistinit i chiar decesul. Avnd n vedere lipsa datelor clinice privind evoluia unor
loturi semnificative de bolnavi tratai astfel, procedurile endoscopice sunt utilizate pentru
moment mai degrab experimental. Actual sunt acceptate:
refacerea jonciunii esogastrice utiliznd cicatrizarea unor leziuni produse prin
radiofrecven (procedeul Stretta)
fundoplicatura endoscopic traansorala (EsophyX).
sistemul LINX - pare s-i menin pe termen lung eficiena n scderea
refluxului. Este vorba despre un inel format din mici bile magnetice ce este
implantat laparoscopic n jurul jonciunii esogastrice pentru creterea tonusului la
acest nivel21.

ESOFAGUL BARRETT
DEFINIIE
Esofagul Barrett (EB) (sinonime: sindrom Barrett, endobrahiesofagul) se
definete prin prezena epiteliului columnar cu potenial de trasformare neoplazic ce
nlocuiete epiteliul scuamos stratificat de la nivelul esofagului distal (metaplazie
columnar).
Importana practic a diagnosticarii esofagului Barrett rezid n caracterul su de
leziune premalign, cu evoluie posibil spre adenocarcinom esofagian. Avnd n vedere
c acest risc nu este cu certitudine stabilit dect pentru metaplazia intestinal a epiteliului,
unii autori nu o includ n definiie dect pe aceasta.

EPIDEMIOLOGIE
Prevalena esofagului Barrett n rile vestice este de 1,6-6,8% 22 n populaia
general i de 5-15% la pacienii cu BRGE. Cel mai frecvent afectate sunt grupa de vrsta
55-65 de ani, sexul masculin i rasa alb. Obezitatea este o condiie predispozant pentru
apariia BRGE, esofagului Barrett i adenocarcinomului esofagian. Factori adiionali de
risc sunt prezena herniei hiatale i a BRGE cronice. Severitatea simptomelor GERD nu
se coreleaz cu riscul de apariie al esofagului Barrett.
Incidena cancerului esofagian la pacienii cu Barrett este sczut, de 0,5% pe an,
mult mai ridicat la brbai dect la femei 23. Totui dintre pacienii cu esofag Barrett peste
90% nu dezvolt niciodat adenocarcionomul esofagian. Displazia uoar apare cu o
inciden anual de 4,3% la pacienii cu Barrett iar displazia sever cu o inciden de
0,9% pe an24. Incidena anual a cancerului esofagian este de 0,6% la pacienii cu
displazie joas i de 4-6% pe an la cei cu displazie sever25,26.

ETIOPATOGENEZ
Apariia esofagului Barrett este consecina refluxului gastroesofagian cronic care
produce leziuni ale epiteliului esofagian normal ce pot fi urmate de regenerare cu
metaplazie. Leziunile produse de reflux asupra celulelor scuamoase esofagiene duc la
expunerea la sucul gastric a celulelor stem din stratul bazal urmat de diferenierea
acestora n celule columnare. Spre deosebire de celulele scumoase epiteliale, celulele
epiteliului Barrett au mecanisme de protecie mpotriva agresiunii refluatului, de exemplu
prin secreia de mucin.
Pacienii cu Barrett lung au frecvent un istoric de esofagit sever dar cei cu
Barrett scurt nu asociaz de obicei leziuni de esofagit sau clinic de BRGE.
Celulele epiteliului Barrett pot acumula mutaii genetice ce promovez
carcinogeneza. Astfel ele exprim oncogene ce transmit stimuli de auto-diviziune, pierd
rspunsul la semnale antiproliferative, dobndesc capacitate proliferativ necontrolat n
timp ce apoptoza scade. Secreia anormal a unori factori de cretere i enzime
stimuleaz angiogeneza local i capacitatea de invazie local i la distan. Evidenierea

aneuploidiei n celulele Barrett prin tehnici de biologie molecular poate fi util pentru
aprecierea riscului de transformare neoplazic.
Refuxul acid pare s promoveze carcinogeneza la aceti pacieni, nct terapia
antisecretorie agresiv este indicat22.
Unele studii sugereaz faptul c infecia cu H.pylori, prin scderea secreiei acide
gastrice pe care o genereaz poate constitui un factor de protecie pentru apariia
esofagului Barrett sau a adenocarcinomului esofagian. Ali factori protectori sunt
Aspirina i utilizarea AINS.

ANATOMIE PATOLOGIC
Examinarea microscopic i identificarea metaplaziei pe piesele de biopsie
prelevate endoscopic furnizeaz diagnosticul de certitudine al esofagului Barrett. Pot fi
evideniate:
1. metaplazia columnar cu epiteliu intestinal ce conine celule caliciforme
(metaplazie intestinal, epiteliu columnar specializat); acest tip de
transformare tisular este criteriul de diagnostic clasic, unanim acceptat
deoarece este n mod cert asociat cu un risc de transformare malign.
2. metaplazia gastric cu epiteliu cardial (joncional) compus exclusiv din celule
secretoare de mucus; acest tip de epiteliu metaplazic este acceptat de unii
autori pentru diagnostic, dar reprezint nc o tema de dezbatere dac prezena
acestui tip de epiteliu se poate ncadra n definiia esofagului Barrett. Aceasta
deoarece potenialul su de transformare neoplazic nu este unanim
recunoscut.
Reflectnd acumularea mutaiilor genetice ce promoveaza carcinogeneza, celulele
epiteliului Barrett sufer i modificari morfologice cu apariia displaziei sau neoplaziei.
Caractere citologice i arhitecturale ale esutului displazic sunt:
1. modificarile nucleare: nuclei marii, pleiomorfi, hipercromatici, stratificai
i cu mitoze atipice.
2. scderea produciei de mucin .
3. diminuarea volumului citoplasmei.
4. remanierea criptelor glandulare.
n funcie de gradul acestor modificri displazia poate fi uoar (tipul 1 sau de
grad sczut) sau de sever (tipul 2 sau de grad nalt). La pacienii diagnosticai dup
biopsii prelevate endoscopic cu displazie sever prezena carcinomul invaziv pe piesele
operatorii este raportat ulterior la 13% dintre cazuri.
Displazia uoar este uneori greu de difereniat de modificrile inflamatorii
produse de esofagita de reflux iar displazia sever este adesea dificil de deosebit de
carcinomul intramucosal. De aceea este recomandat ca diagnosticarea displaziei n
esofagul Barrett s fie efectuat de cel puin un al doilea medic anatomopatolog,
preferabil specializat n patologie esofagian23.
Riscul de transformare malign a esofagului Barrett poate fi evaluat i prin studii
genetice ce pot evidenia pe piesele de biopsie aneuploidia/tetraploidia, prezena genei
p53 sau mutaii la nivelul cromozomului 17p. Aceste metode diagnostice nu sunt
utilizate de rutin n practic.

TABLOU CLINIC
Manifestarile clinice ale pacientilor cu esofag Barrett nu difer estenial de cele
ale pacientilor cu boala de reflux gastroesofagian. n aproximativ 33% din cazuri boala
poate evolua asimptomatic. Procentul relativ mare de bolnavi asimptomatici ar putea fi
explicat de scaderea sensibilitatii la acid a epiteliului metaplazic.

EXPLORRI PARACLINICE:
ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR
Diagnosticul esofagului Barrett presupune efectuarea endoscopiei digestive
superioare cu prelevarea de biopsii din patru cadrane i din ariile suspecte, urmat de
examenul histopatologic al pieselor prelevate care s evidenieze metaplazia.
naintea evalurii endoscopice este indicat tratamentul BRGE pentru c prezena
concomitent a esofagitei poate genera confuzie n diagnosticarea displaziei. Este
recomandat prelevarea de biopsii seriate conform protocolului Seattle pe toat lungimea
epiteliului metaplazic: din 1-2 cm n 1-2 cm, din patru cadrane precum i din ariile de
mucoas ce prezint nodularitate.
Avnd n vedere c tabloul clinic al pacienilor cu esofag Barrett nu difer esenial
de cel al celor cu BRGE, a fost propus screeningul pentru categorii de pacieni ce
cumuleaz mai muli factori de risc dintre23:
vrsta peste 50 de ani
prezena simptomelor BRGE de peste 5-10 ani
sexul masculin
rasa alb
prezena obezittii de tip abdominal
prezena herniei hiatale.
Endoscopic epiteliul columnar are un aspect catifelat, roiatic spre deosebire de
epiteliul scuamos esofagian ce apare palid, lucios. Pentru a ridica suspiciunea de esofag
Barrett aceste modificari trebuie s existe la nivelul esofagului distal, n vecintatea
jonciunii esogastrice.
Potenialul malign al esofagului Barrett este proporional cu extensia epiteliului
metaplazic.De aceea este important evaluarea endoscopic a ntinderii epiteliului
Barrett.
Clasic esofagul Barrett este clasificat din punct de vedere al aspectului endoscopic
n:
esofag Barrett cu segment lung - epitelul metaplazic se extinde la cel puin 3
cm proximal de jonctiunea esogastrica.
esofag Barrett cu segment scurt - epiteliul metaplazic se extinde la mai puin
de 3 cm proximal de jonciunea esogastric.
esofag Barrett ultrascurt epiteliul metaplazic se extinde la mai puin de 1 cm
proximal de jonciunea esogastric.

Esofagul Barrett lung poate prezenta clasic mai multe aspecte endoscopice:
esofag Barrett circular - linia Z apare ascensionat circumferenial
esofag Barrett insular - insule de mucoasa hiperemic deasupra liniei Z
esofag Barrett n flacar- prelungiri proximale n band ale liniei Z la peste
3 cm de jonctiunea esogastric.
Actual esofagul Barrett se clasific dupa sistemul Praga ce ia n considerare
extensia proximal circumferenial (C) i pe cea maximal (M) a metaplaziei.
Extensia n suprafa a metaplaziei Barrett nu se produce n timp la pacienii aflai
sub tratament27.
Supravegherea endoscopic a esofagului Barrett rmne controversat ntruct nu
s-a dovedit prin studii largi c ar ameliora supravieuirea sau ar scdea mortalitatea prin
cancer esofagian.
Ultimele ghiduri ale Asociaiei Americane de Gastroenterologie recomand totui
evaluri endoscopice periodice cu prelevare de biopsii23:
la pacieni fr displazie: la fiecare 3-5 ani
la pacieni cu displazie uoar: la fiecare 6-12 luni
la pacieni cu displazie sever netratat: la fiecare 3 luni.
esutul displazic nu poate fi de obicei deosebit macroscopic (endoscopic) de
restul epiteliului Barrett. Mai mult, modificri displazice de diverse grade pot apare focal
i pot fi nediagnosticate prin biopsii randomizate. n ncercarea de realizare a unor biopsii
intite s-au dezvoltat tehnici speciale de examinare endoscopic cum sunt
cromoendoscopia, endoscopia cu autofluorescen, endoscopia cu magnificaie, NBI
(narrow band imaging) sau endomicroscopia. Nici una dintre aceste tehnici nu s-a impus
ns i nu este recomandat de rutin pentru examinarea esofagului Barrett. Aceste tehnici
pot ghida prelevarea de biopsii la pacieni cu displazie cunoscut sau cu arii cu
neregulariti ale mucoasei.

EVOLUIE
La pacienii cu esofag Barrett la care s-a practicat esofagectomie pentru displazie
sever sau carcinom intramucosal au fost descoperite metastaze ganglionare n 0-7%
dintre cazuri. La pacienii care prezentau invazia submucoasei frecvena a fost de 20%.
Dei decesele prin cancer esofagian sunt mai frecvente la pacienii cu esofag
Barrett, totui mortalitatea global a acestor pacieni este puin crescut fa de populaia
general. Decesul prin boli cardiovasculare la aceti pacieni apare mai frecvent dect cel
prin cancer, probabil datorit asocierii cu obezitatea28.

TRATAMENT
La pacienii cu esofag Barrett se aplic msurile terapeutice specifice BRGE cu
meniunea c este indicat terapia iniial i de meninere cu IPP n doze standard.
Studiile clinice arat o scdere a riscului de dezvoltare a displaziei la pacienii n

tratament continuu cu IPP dar nu au demonstrat c acest tratament ar preveni dezvoltarea

cancerului esofagian29.
Avnd n vedere riscurile asociate cu utilizarea Aspirinei sau a altor AINS, acestea
sunt indicate n cazul existenei unor patologii cardiovasculare asociate23.
Tehnici diferite de rezecie a epiteliului Barrett sunt indicate n prezena displaziei
severe. La pacienii fr displazie, procedurile de rezecie nu s-au dovedit superioare
programelor de supraveghere pentru reducerea riscului de cancer i de aceea nu sunt
indicate. La pacienii cu adenocarcinom dezvoltat la nivelul esofagului Barrett
tratamentul endoscopic este indicat doar celor ce nu prezint invazia submucoasei.
Esofagectomia realizeaz eliminarea n totalitate a esutului displazic. Operaia
este ns nsoit de complicaii pe termen scurt n 30-50% dintre cazuri (infecia plgii,
penumonie, infarct miocardic), presupune o durat lung de spitalizare iar unele studii
raporteaz rate nalte ale mortalitii30. Tratamentul chirurgical al BRGE nu previne
transformarea neoplazic a epiteliului Barrett.
Avnd n vedere ratele semnificative de morbiditate i mortalitate asociate cu
tratamentul chirurgical s-au dezvoltat tehnici endoscopice pentru ndeprtarea esutului
displazic.
Obiectivele tratamentului endoscopic sunt ndeprtarea tuturor ariilor de
metaplazie intestinal i obinerea refacerii mucoasei cu epiteliul scuamos.
Procedurile endoscopice recomandate sunt ablaia prin radiofrecven, terapia
fotodinamic i rezecia endoscopic mucosal (EMR).
Ablaia prin radiofrecven are eficien similar dar efecte secundare mai mici
comparativ cu terapia fotodinamic. Ablaia prin radiofrecven poate fi o opiune
terapeutic i pentru pacienii cu displazie uoar la care realizeaz refacerea epiteliului
scuamos n peste 90% din cazuri23.
EMR este indicat pacienilor cu displazie asociat cu arii de neregularitate ale
mucoasei, ntruct este singura tehnic ce permite examenul anatomopatologic al piesei
pentru stadializare.
Dup terapia endoscopic se indic tratament antisecretor cu PPI. Interveniile
endoscopice sunt costisitoare, pot fi urmate complicaii semnificative iar eficiena lor pe
termen lung n prevenia cancerului nu este dovedit, recurena displaziei fiind posibil.

BIBLIOGRAFIE
Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am
J Gastroenterol 2013; 108:308.
2
Vakil N , van Zanten SV , Kahrilas P et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux
disease: a global evidence-based consensus . Am J Gastroenterol 2006 ; 101 : 1900 20.
3
Dent J, Holloway RH, Toouli J, Dodds WJ: Mechanisms of lower esophageal sphincter incompetence in patients with
symptomatic gastroesophageal reflux. Gut 1988; 29:1020-8.
4
Feldman M, Cryer B, Lee E: Effects of Helicobacter pylori gastritis on gastric secretion in normal human beings. Am
J Physiol 1998; 274:G1011.
5
Klauser AG, Schindlebeck NE, Muller-Lissner SA: Symptoms of gastro - oesophageal reflux disease.
Lancet 1990; 335: 205.
6
Johnson DA, Fennerty MB: Heartburn severity underestimates erosive esophagitis severity in elderly patients with
gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2004; 126:660-4.
7
Richter JE: Severe reflux esophagitis. Gastrointest Endosc Clin North Am 1994; 4:677.
8
DeVault KR, Castell DO: Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am
J Gastroenterol 2005; 100:190.
9
Ours TM, Kavuru MS, Schilz R, Richter JE: A prospective evaluation of esophageal testing and a double blind,
randomized study of omeprazole in a diagnostic and therapeutic algorithm for chronic cough. Am J
Gastroenterol 1999; 94:3131.
10
Sifrim D, Castell D , Dent J et al. Gastro-oesophageal refl ux monitoring: review and consensus report on detection
and defi nitions of acid, non-acid, and gas refl ux . Gut 2004 ; 53 : 1024 31 .
11
Mainie I, Tutuian R, Shay S, et al: Acid and non-acid reflux in patients with persistent symptoms despite acid
suppressive therapy: A multicentre study using combined ambulatory impedance-pH monitoring. Gut 2006; 55:1398402.
12
Martinez SD, Malagon IB, Garewal HS, et al. Non-erosive reflux disease (NERD)acid reflux and symptom patterns.
Aliment Pharmacol Ther. 2003;17:53745.
13
Schindlbeck NE , Klauser AG , Berghammer G et al. Th ree year follow up of patients with gastrooesophageal refl ux
disease . Gut 1992 ; 33 : 1016 9 .
14
Gheorghe Liana, Gheorghe Cristian. Vademecum in Gastroenetrologie; Ed Nemira 2002: 13-25.
15
Richter JE: Peptic strictures of the esophagus. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28:875.
16
Chiba N, Gara CJ, Wilkinson JM, Hunt RH: Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal
reflux disease: A meta-analysis. Gastroenterology 1997; 112:1798.
17
Lieberman DA: Medical therapy for chronic reflux esophagitis: Long term follow-up. Arch Intern
Med 1987; 147:717.
18
van Noord C , Dieleman JP , van Herpen G et al. Domperidone and ventricular arrhythmia or sudden cardiac death: a
population-based case-control study in the Netherlands . Drug Saf 2010 ; 33 : 1003 14 .
19
Corey KE, Schmitz SM, Shaheen NJ: Does a surgical antireflux procedure decrease the incidence of esophageal
adenocarcinoma in Barrett's esophagus? A meta-analysis. Am J Gastroenterol 2003; 98:2390-4.
20
Oelschlager BK, Quiroga E, Parras JD, et al: Long-term outcomes from laparoscopic antireflux surgery. Am J
Gastroenterol 2008; 103:280-7.
21
Lipham JC , Demeester TR , Ganz RA et al. Th e LINX((R)) refl ux management system: confirmed safety and
efficacy now at 4 years . Surg Endosc 2012 ; 26 : 2944 9 .
22
Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, et al: Prevalence of Barrett's esophagus in the general population: An endoscopic
study. Gastroenterology 2005; 129:1825-31.
23
Iijima K, Henry E, Moriya A, et al: Dietary nitrate generates potentially mutagenic concentrations of nitric oxide at
the gastroesophageal junction. Gastroenterology 2002; 122:1248-57.
24
Sharma P, Falk GW, Weston AP, et al: Dysplasia and cancer in a large multicenter cohort of patients with Barrett's
esophagus. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:566-72.
25
Spechler SJ: Dysplasia in Barrett's esophagus: Limitations of current management strategies. Am J
Gastroenterol 2005; 100:927-35.
26
Feagins LA, Zhang HY, Hormi-Carver K, et al: Acid has antiproliferative effects in nonneoplastic Barrett's epithelial
cells. Am J Gastroenterol 2007; 102:10-20.
27
Cooper BT, Chapman W, Neumann CS, et al. Continuous treatment of Barretts oesophagus patients with proton
pump inhibitors up to 13 years: observations on regression and cancer incidence. Aliment Pharmacol Ther
2006;23:727733.

28

Spechler SJ, Sharma P, Souza RF, Inadomi JM, Shaheen NJ. American Gastroenterological Association medical
position statement on the management of Barretts esophagus. Gastroenterology.2011;140(3):108491.
29
El-Serag HB , Aguirre TV , Davis S et al. Proton pump inhibitors are associated with reduced incidence of dysplasia
in Barretts esophagus . Am J Gastroenterol 2004 ; 99 : 1877 83 .
30
Karl RC, Schreiber R, Boulware D, et al: Factors affecting morbidity, mortality, and survival in patients undergoing
Ivor-Lewis esophagogastrectomy. Ann Surg 2000; 231:635-43.