ANEXA nr.

2
la Instruciuni
Denumire autoritate central de care aparine

______________________________________________________
Denumire angajator/instituie1
______________________________________________________
Sediu angajator/instituie
______________________________________________________
Nr. O.R.C.
C.U.I ___________________________________________________
Telefon /fax

ADEVERIN
nr. ............/..................

Se adeverete prin prezenta c doamna/domnul .................................................................................................,

CNP ................................................., domiciliat/domiciliat n localitatea .........................................................,
str. ................................................................................. nr. ........., bl. ............, sc. ......., et. ........., ap. .............,
sector/jude ................................................, avnd calitatea de2 ...........................................
n instituia noastr de la data de ...................................................:

I. Referitor la ndeplinirea condiiilor de acordare a concediului i indemnizaiei pentru creterea

copilului:3
n perioada de la ................................ pn la ............................... a beneficiat de indemnizaie de maternitate;
la data de ......................................... se mplinesc cele 42 de zile din concediul de luzie;
n perioada de la ..................................... pn la .................................. a beneficiat de indemnizaie pentru creterea
copilului;
ncepnd cu data de ............................................... se aprob concediul pentru creterea copilului.

Se va completa denumirea complet a instituiei

*Se va completa de ctre fiecare angajator/ instituie care atest una din situaiile n care persoana s-a aflat la un moment dat n interiorul celor 12
luni
2
Se va trece calitatea persoanei. De ex. salariat cu contract individual de munc pe perioad nedeterminat/determinat, omer, pensionar de
invaliditate
3
Aceast rubric NU se va completa n cazul persoanelor care solicit recalcularea cuantumului indemnizaiei pentru creterea copilului

I. Referitor la veniturile realizate n ultimele 12 luni anterior datei naterii copilului:

Nr.
crt

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11

12.

Perioada lucrat
n luna

LUNA

Tip venit
(salariu net,
indemnizaie omaj,
indemnizaie concediu
medical .a.)

Venit
realizat
(salariul
net)
- valoare-

Luna______________ anul_________
(luna naterii copilului).
Luna______________ anul_________
(luna anterioara lunii naterii copilului).
Luna______________ anul_________
(luna a 2-a anterioara lunii naterii copilului).
Luna______________ anul_________
(luna a 3-a anterioara lunii naterii copilului).
Luna______________ anul_________
(luna a 4-a anterioara lunii naterii copilului).
Luna______________ anul_________
(luna a 5-a anterioara lunii naterii copilului).
Luna______________ anul_________
(luna a 6-a anterioara lunii naterii copilului).
Luna______________ anul_________
(luna a 7-a anterioara lunii naterii copilului).
Luna______________ anul_________
(luna a 8-a anterioara lunii naterii copilului).
Luna______________ anul_________
(luna a 9-a anterioara lunii naterii copilului).
Luna______________ anul_________
(luna a 10-a anterioara lunii naterii copilului).
Luna______________ anul_________
(luna a 11-a anterioara lunii naterii copilului).
Cunoscnd prevederile din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv declararea necorespunztoare a

adevrului fcut unui organ sau instituii de stat se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amend, declar pe
proprie rspundere c datele i informaiile prezentate corespund realitii.

..................................................................................
(Numele/prenumele, Semntura i tampila reprezentantului legal)