Sunteți pe pagina 1din 60

Dr Poteca Teodor Dan

Clinica Chirurgie Generala Colentina

Definitie : Arsura este o afectiune


chirurgicala complexa, atit locala cit si
generala, produsa de diferiti agenti
vulneranti: termici, chimici, electrici si radici.
Arsura necesita un tratament precoce si
eficient.

ARSURILE TERMICE
Def : leziuni determinate de agenti fizici ce pot
descarca cantitati diferite de caldura in unitatea de
timp
FACTORI DETERMINANTI
- flcra (cea mai frecvent cauz)
- lichide fierbinti (dau in general arsuri ntinse)
- gaze i vapori supranclzii (explozii)
- materiale inflamabile
radiaii calorice
- corpuri solide incandescente (arsuri limitate ca
ntindere)
- substante vscoase topite (bitum, cear).
NB : accidentele casnice sunt cele mai frecvente

EFECTELE PRODUSE DE
CALDURA LA NIVELUL PIELII
> 46C - degradare enzimatica
> 100C necroza de coagulare si
caramelizarea glucidelor
> 600C carbonizare
> 1000 C calcinare
Profunzimea leziunii este determinata de
debitul caloric (temperatura) si durata
aplicarii.

CELE 3 NIVELURI DE PRAG


ALE PROFUNZIMII
1) Stratul germinativ bazal al epidermului
-> restitutio ad integrum
2) Stratul dermic resurse de epitelizare :
foliculi pilosebacei si ductele glandelor
sudoripare
3) Stratul dermic profund (hipoderm)
resurse : glomerulii glandelor sudoripare

Clasificarea arsurilor in
functie de profunzime
GRAD I
- Cea mai frecventa cauza : expunerea la soare
- Afectarea portiunii superficiale a epidermului
- Nu sunt lezate structurile profunde
- Iritarea terminatiilor nervoase intraepiteliale -> efect
de axon >eliberare de histamina si substante
vasodilatatorii-> eritem , edem , caldura locala si
senzatie de usturime ; arsura
- Fenomenele cedeaza dupa 24-48 h
- Apare descuamarea fina a epidermului si o
pigmentare discreta (datorita stimularii
melanocitelor)
- Vindecarea este integrala fara sechele

GRAD II
- Energia distruge toate straturile epidermului ,
membrana bazala ramanand intacta
- FLICTENA DE GRADUL II
- Apare prin lezarea plexului vascular subdermic <->
extravazare plasmatica importanta
- Are o baza epiteliala continua
- Inconjurata de eritem
- Continut lichidian sero-citrin (niciodata hemoragic)
- Risc septic
NB: flictena va fi considerata dela inceput infectata <->
excizie
- Corect ingrijita leziunea se vindeca per primam ,
epitelizarea completa realizandu-de in 2 saptamani

GRAD III
Distrugerea totala a epidermului si grade variate din germ fara insa a-l
depasi
Exista 2 tipuri de leziuni

arsura afecteaza numai partea superioara a dermului


FLICTENA DE GRADUL III
Fundul cruent , strat epitelial discontinuu
Continut sero-hemoragic sau sanguinolent
Dupa excizie -> derm discontinuu rosu brun , cu cheaguri
Edem , eritem dureros ; flictene hemoragice
Foliculi pilosebacei si ductele glandelor sudoripare sunt distruse
Riscul complicatiilor septice este foarte mare
Durerea poate fi mai mica decat in arsurile de gradul II , deoarece
terminatiile nervoase din derm au fost distruse
AA

VINDECAREA
- Este secundara , prin proliferarea bonturilor piloglandulare , dureaza mai
mult de 3 saptamani , constituirea frecventa de cicatrici vicioase
asociate cu tulburari functionale importante

B) arsura distruge dermul aproape complet ,


respectand o lama dermica profunda
( deservita de plexul capilar dermic profund)
- Stratul afectat fiind prea gros extravazarea
lichidiana nu-l poate disloc formand flictena ,
astfel aparand ESCARA INTRADERMICA )
subtire , elastica , alba, hidratata , ce se
poate elimina in aproximativ 10 zile)
- Epitelizarea este spontana
- Suprainfectia poate transforma o arsura de
gradul III in gradul IV
- De cele mai multe ori si arsuri de gradul III
necesita grefe cutanate pt obtinerea unor
rezultate functionale bune

GRAD IV

- afectarea tegumentului in toata grosimea


sa si chiar a tesuturilor mai profunde
Toate resursele de epitelizare sunt distruse
Leziunea caracteristica este escara de
gradul IV : alba sau bruna
Stabiliraea gradului lezional se poate face
dupa 7 zile
Epitelizarea poate fi spontana daca
sistanta dintre buzele plagii este < 5 cm
Pt celelalte vindecarea este posibila doar
cu grefa cutanata

CRITERIUL TERAPEUTIC

ARSURI CARE SE VINDECA


SPONTAN : GR I , II SI PARTE DIN III

ARSURI CE NECESITA GREFA


CUTANATA : PARTIAL G III SI GIV

PROGNOSTICUL ARSILOR

Suprafata arsa
Gradul arsurii
Varsta
Complicatii
Sechele coexistente ( stari morbide
asociate)
Traume asociate (explozii)
Precocitatea si calitatea tratamentului

SUPRAFATA ARSA
-Se exprima ca procente din suprafata
corporala totala
-Regula lui Wallace ( regula cifrei 9 )

Indicele de gravitate
calculat dupa formule
diverse
Cea mai folosita formula este IP (indicele

prognostic)
IP = % suprafetei arse cu gradul cel mai mare
al arsurii
IP este agravat de :
- Varste extreme
- Pubertate , sarcina
- Tare organice asociate
- Traumatisme asociate
- Arsuri asociate

I.P. sub 40: evolutia este fr oc i fr complicatii,


supravietuirea este regula;
I.P. intre 40-60 : fenomenele generale sunt obligatorii,
apare ocul postcombustional, pot incepe sa apra
complicatiile, dar supravietuirea i vindecarea sunt regula;
I.P. intre 60-80: cazurile complicate sunt egale cu cele
necomplicate; complicatiile pot genera stri grave,
mortale; vindecarea i supravietuirea rmn regula;
I.P. intre 80-100: complicatiile sunt majoritare i apar
decese, dar vindecrile depasesc ca numar decesele;
I.P. intre 100-140: complicatiile reprezint regula, apare
ocul cronic iar numarul deceselor creste;
I.P. intre 140-160: cazurile de deces sunt egale sau chiar
depesc vindecrile care se fac cu sechele;
I.P. peste 160 : supravieuirea i vindecarea sunt foarte
rare;
I.P. peste 200: vindecarea i supravietuirea sunt
exceptionale.

Clasificarea AAA ( asociatia americana pt arsuri)


I Arsuri de gravitate mare :
-

Arsuri gr III > 25% din suprafata


Arsuri gr IV > 10% din S
Arsuri multiple : fata , maini , picioare ; perineu , ochi
Arsuri asociate cu arsuri prin inhalare , arsuri electrice , asociate cu
traumatisme majore
Tare organice asociate

II A de gravitate medie
-

A gr III pe 15-25 % din S adulti si respectiv 10-20% sin S (copii)


A de gr IV pe < 10% din S

III A de gravitate mica


-

A gr III pe < 15% S (adulti) respectiv < 10% S (copii)


A de gr IV pe < 2% din suprafata

FIZIOPATOLOGIA
ARSILOR
A) LEZIUNEA LOCALA DE ARSURA :
Zona de coagulare (plaga de arsura) lez ireversibile
Zona de staza lez importante , dar nu ireversibile
Zona de hiperemie (periferie) leziuni reversibile
B) ZONA DE REACTIE EDEMATOASA PERILEZIONALA :
Eliberarea de mediatori si substante vasoactive ( kinine ,
prostaglandine , histamina, radicali de oxigen)
Vasodilatatie capilara si hiperpermeabilitate
Edem atat la nivelul zonei afectate direct cat si perilezional
Acumulare lichidiana importanta in sectorul III => compensare
H-E rapida si corecta
Eliberare de catecolamine cu efecte atat pozitive cat si negative
Hemoliza , acidoza , anemie
-

CLINICA ARSILOR
(COMPLEXA)

Evolutia generala a
arsilor

1. perioada primelor 3 zile socul post


combustional
2. Perioada primelor 3 saptamani
metaagresionala dismetabolica
3. Perioada pana la 2 luni catabolicanabolica
4. Perioada de soc cronic

1. Perioada primelor 3
zile

Perioada socului si a MSOF

O evolutie favorabila la final presupune afebrilitate si restabilirea functiilor vitale

Socul apare la 15% din suprafata arsa , este clar la 25% si grav la 50%
Cauzele socului :
Hipovolemie
Hipoxie
Durere ( intensa in gr I si II )
Suprainfectia
Toxine circulante
Hipercatecolaminemie
Clinic :
Sete
IRA : dispnee , tahipnee, fenomene hipoxice
- anemie;
- manifestari cardiovasculare: tahicardie, uoar hipotensiune arterial i chiar aritmii;
semne neurologice datorate hipoxiei: agitaie sau adinamie;
tulburri digestive: greata, vrsturi;
oligurie;
durerea se instaleaza treptat, cu caractere diferite n funcie de profunzimea i
ntinderea arsurii;

2. Perioada primelor 3
saptamani
Catabolismul predomina
Complicatii infectioase , tromboembolice,
hemoragice (HDS)
Complicatii C-V : tahicardie , eritmie , IMA
Dispnee EPA
Tromboze
Anemie
Afectarea grava a functiei renale
Scaderea imunitatii generale
In aceasta perioada bolnavul trebuie sa evolueze spre :
- Vindecare spontana n GR I , II si partial III
- Eliminarea escarelor si constituirea patului granular
pt grefare GR III si GR IV

3. Perioada pana la 2 luni ( 21 60


zile)

Catabolica-anabolica
Consolidarea epitelizarii spontane si
vindecarea zonelor acoperite chirurgical
Etapa de redresare a bolnavilor corect
ingrijiti
Predomina anabolismul
Reechilibrarea constantelor biologice

4. Perioada de soc cronic

Apare de obicei in arsurile grave cu IP >


120
Grefarea rapida le poate ameliora
evolutia

COMPLICATII
GENERALE
- C-V
- Tromboembolice
- Pulmonare
- Renale
- Digestive ulcer Curling
- Infectioase
- Neuropsihice : depresii , nevroze, delir , coma
- Socul cronic
LOCALE
- Infectia incepe din primele 48 h
- Cicatrici si sechele functionale
- Cancerizarea cicatricelor sau ulceratiilor cronice ulcerul
Marjolin

TRATAMENTUL ARSURILOR TERMICE


-

Complex : general si local


Urgenta imediata

1.

Primul ajutor

Scoaterea din zona de actiune a agentului vulnerant


Bolnavul nu va fi dezbracat (doar daca exista lichide iritante sau fierbinti ce pot agrava
leziunile)
ABC
Analgezice minore
Oxigen
Perfuzii cu cristaloide
IOT
Transport la spital obligatoriu pt oricine prezinta > 5% leziuni

2.

La spital :

Se interneaza arsurile grave sau cele cu potential evolutiv


Asigurare abord iv
Recoltare insamantari din plagi si tegumente adiacente
Sondaj vezical
Profilaxia antitetanica AFPA 0.5 ml im
Combaterea durerii si fricii
oxigenoterapie

TRATAMENTUL GENERAL

Reechilibrare H-E
Reechilibrare hematologica
Normalizarea presiunii coloid-osmotice
Reechilibrare acido-bazice
Reanimare respiratorie
Prevenirea infectiilor
Ameliorarea functiei imunitare
Tratamentul tulburarilor renale
Prevenirea posibilelor complicatii digestive
Tratamentul durerii
Anticoagulante
Suport nutritional

NB : NU SE ADMINISTREAZA :
1)
2)
3)
4)

SEDATIVE -> mascheaza agravarea socului


PROCAINA -> intrerupere mecanismele vasopresoare
CORTICOIZI
CATECOLAMINE

TRATAMENTUL LOCAL

Initial este indicat sa fie facut sub anestezie


Spalarea regiunii arse cu apa si sapun sau bromacet
Aseptizarea cu alcool 70%
Indepartarea epiteliului devitalizat , a flictenelor
Incizii de decompresiune

ULTERIOR - tratamentul local presupune


-

Doua metode : - inchisa : cu pansamente


- deschisa : sub corturi sterile ; mai
rapida

Utilizarea agentilor antibacterieni cu actiune


locala :
- GRAD I : badijonare alcool 70% si
impachetari reci , Bioxiteracor
- GRAD II : excizia flictenelor , badijonare
alcool , pansate cateva zile
- GRAD III : - superficiale la fel ca GII
- intermediare grefare
- GRAD IV : - excizie grefare precoce ( in
primele 5 zile de la accident)
- grefarea plagii granulare
Interventiile reparatorii estetice si functionale
sunt indicate dupa 6-8 luni .

ARSURILE CHIMICE
Def : leziuni ale pielii, mucoaselor i
esuturilor subiacente, aprute n condiii
acute sau cronice, dup contactul cu
substante iritante, toxice sau necrozante
celulare.
- Sunt periculoase prin actiunea de
deshidratare celulara si procesele fizicochimice care altereaza sistemele
enzimatice.

Mecanisme

aciune de deshidratare asupra esuturilor cu


care vin n contact (acizii), aciune de
saponificare a grsimilor (bazele),
sechestrarea unor ioni metalici necesari
activitatii unor enzime ,
fenomene de intoxicaie sistemic (leziuni
hepatice i renale), aciune necrotic prin
disocierea i eliberarea de ioni H + si radicali
OH- si degajare de cldur.
Aceste reactii chimice sunt in general
exoterme, astfel ca leziunilor chimice produse
prin mecanism direct li se adauga si cle
determinate de degajarea locala de caldura.

Etiopatogenie

acizi: tari anorganici (clorhidric, sulfuric, azotic,


fluorhidric, fosforic) sau slabi organici (tanic, acetic,
oxalic, carbonic);
baze: tari (hidroxidul de sodiu i potasiu) sau slabe
(hidroxidul de calciu);
anhidride organometalice care conin nichel,
mangan, crom;
fosforul metalic;
peroxizi: cel mai frecvent fiind peroxidul de hidrogen
(perhidrol);
substane fotosensibilizante: anilin, fluorescein,
derivai salicilici, produi DOPA;
substane iritante vezicante : fosgen, difosgen,
yperit, levizit, azotiperit

Conditiile de producere :
Accidente de munca
Accidente casnice
Terapeutice ( ex injectii s c cu substante
hipertone)
Arme chimice

Efectul apare in functie de :


- Modul de actiune
- Concentratia
- Penetrabilitatea
- Cantitatea si timpul de contact cu tesutul
viu

Arsurile prin acizi


Acizi anorganizi
Deshidratarea brutala a tesuturilor
Precipitarea proteinelor cu degajare de caldura
Acizii tari produc necroze de coagulare cu efect
limitat
Clinic : leziune ca o escara uscata , galben-neagra ,
pe o suprafata edematiata , cu halou congestiv
2. Acizi organici
Actiune mai lenta
Leziuni cu escare moi , palide , care permit
absorbtia sistemica a toxicului , cu leziuni necrotice
grave , mai ales hepatice si renale
1.
-

Arsurile prin alcali


Hidroxizii alcalini : deshidratarea , degradarea proteinelor si
saponificarea grasimilor => escare umede care se lichefiaza
rapid , dar care se elimina lent si incomplet

Oxidul de calciu are i o actiune termic prin


transformarea n hidroxid de calciu n contact cu apa din esuturi.

Ionii OH- ai substanelor alcaline au o mare penetrabilitate. Din


aceast cauz leziunea poateprogresa n profunzime dup
accident, dac substana nu a fost complet ndeprtat.

Bazele tari produc necroze de lichefiere , fara bariera de limitare


, cu potential infectant si extensiv , care se elimina lent si
incomplet

Bazele slabe produc leziuni de deshidratare si arsura cu


progresie rapida

Cimentul, prin pH ridicat (12) i prezena oxidului de calciu, n


contact cu esuturile,produce arsuri ce apar la cteva ore.

Alte substante toxice care pot


produce arsuri

Fosforul si magneziul : reactii exoterme , cu


degajare mare de energie calorica ; pot produce
leziuni hepatice
Fosforul alb, prin liposolubilitatea mare ptrunde n
profunzimea esuturilor, se absoarbe i produce
fenomene de intoxicaie, cu icter, hematurie, oligurie,
hipocalcemie, el putind fi si un component al
substanelor incendiare i al muniiilor, dar folosit i
n agricultur (ngrmnt).
Arsurile chimice prin substane de lupt (yperita,
azotyperita, levisita) apar n situaiile cnd se
folosete "arma chimic: leziuni similare flictenelor
din arsurile de gr II-III
Gudroanele

Tratamentul arsurilor
chimice

Masuri de profilaxie:
- respectarea normelor de protecie a muncii;
- masca de gaze i pelerine protectoare n
spaii unde se lucreaza cu gaze toxice
Tratamentul general : desocarea , calmarea
durerii , monitorizarea parametrilor vitali ,
echilibrarea dezechilibrelor
Tratamentul local :
- Prim ajutor : indeprtarea agentului chimic ,
spalare cu jet de apa in cantitati mari si
timp indelungat a zonei

Exceptie fac arsurile cu var nestins (CaO) unde se


recomanda curatirea uscata a tegumentelor.
Prezenta apei determina o reactie puternic exoterma
care antreneaza agravarea leziunilor.
n cazul arsurilor cu acid fluorhidric se fac infiltraii cu
calciu gluconic diluat sau se injecteaz i.v. (2%).
n arsuri cu fosfor se spal regiunea cu soluie 1%
de CuSO4 pentru perioade scurte (este toxic
hepatic) i se fac excizii cu grefare imediat.
Dupa toaleta primara, plaga arsa se panseaza sau
se expune la aer. In cazul arsurilor profunde, de grad
III-IV, se practica excizia-grefare precoce, mai ales
daca leziunea se situaza pe zone functionale sau
este deternimata de anhidride, fosfor sau aniline.

ARSURILE ELECTRICE
Contactul dintre o surs electric i
organism determin un scurtcircuit ce
poate fi urmat de arsur termica, prin
degajare de cldur sau flam (se pot
dezvolta temperaturi de pana la
2000C), sau de electrocutare.
Electrocutarea reprezint, reacia
organismului uman la trecerea
curentului electric de intensitate i
tensiune nociv.

Factorii de care depinde severitatea


leziunilor

Calitatea curentului electric


Continuu
Alternativ

Intensitatea si voltajul
Intensitatea, reprezentat de fluxul electric (amperajul), este n relaie
direct cu tensiunea (voltajul) i rezistena organismului. Se spune ca
voltii ard, amperii omoar!. Tensiunea curentului
produce arsuri, energia electric ce se degaj la trecerea curentului prin
esuturi se transform n energie termica.
Rezistenta organismului este direct proportionala cu cantitatea de
colagen din tesut , mielina fiind cel mai bun conductor electric

Directiile cele mai grave : mn mn sau mn stng - picior stang


intereseaz cordul; cap -trunchi traverseaz creierul

Modul de aciune : In contact cu tesuturile,


curentul electric dezvolta 2 tipuri de leziuni :
- prin efect termic : o parte din energia electrica
se transforma in energie termica conform
efectului Joule; leziunile vor fi maxime la poarta
de intrare si la cea de iesire, unde se degaj
temperaturi mari.
- depolarizarea membranelor celulare si
propagarea curentului electric in organism;
Cele mai sensibile organe la trecerea curentului
electric sunt creierul si cordul. La acest nivel,
depolarizarea celulara poate duce la moarte
instantanee prin stop cardiac, coma sau stop
respirator.

Tablou clinic

Semne locale : arsura electric, coagularea


intravascular i miozita necrozant
avascular
marca electrica de intrare si de iesire
Escara carbonizata : in centru apare necroza
completa cu escarificare inconjurata de o zona
de necroza alb-cenusie , iar la periferie sunt
zone de necroza parcelara cu obliterare
vasculara si ischemie acuta
Spre deosebire de arsura termic, cea
electric acioneaz ca o "sfer care sparge
tridimensional tesuturile, putnd ptrunde pn
la nivelul osului.

Sub influenta curentului electric, proteinele musculare ii modific echilibrul osmotic i se


coaguleaza. Se descriu urmtoarele tipuri de leziuni specifice:
- la nivelul vaselor: coagulare intravascular, tromboza, necroza pereilor cu hemoragie
secundar, ischemierea teritoriului distal;
- la nivelul muchilor (grsimea i muchiul sunt coagulate) - miozit necrozant i
spasme
capabile sa produc fracturi ale oaselor lungi sau luxatii; proteinele musculare sunt
denaturate initial prin actiunea directa a curentului electric; leziunile sunt apoi extensive si
evolutive, prin ischemia secundara trombozelor vasculare; leziunile se stabilizeaza dupa 35 zile de evolutie si de multe ori depasesc zona tegumentara afectata si se extind sub
tegument indemn; miozita necrozant este un bun mediu de cultur, n special pentru
anaerobi ;
- la nivelul nervilor - necroza de coagulare;
- la nivelul osului : desi este cel mai rezistent, i aici putem ntlni necroze i carbonizri.
Gangrena gazoas este cea mai sever complicaie evolutiv a electrocutatului.
Trombozele
intravasculare i constricia circular determinat de esuturile necrozate pot determina
gangrena total a extremitilor afectate.

Manifestrile generale (sistemice) sunt in funcie de


tensiunea si intensitatea curentului, de locul de
ptrundere i de calea strbtut de curent n
organism. Curentul parcurge drumul cel mai scurt
spre un alt conductor sau spre pmnt, fr a ine
cont de formaiunile anatomice.
Mioglobina eliberat de muchii ischemiai i necrozele
tisulare induc rinichiul de oc, pancreatite acute
necrotice, perforaii intestinale sau gastrice, ulcere
de stres. O scdere rapid a hematocritului poate fi
cauzat de distrugerea hematiilor de ctre energia
electric sau de sngerrile n esuturile profunde,
ca rezultat al ruperii vaselor sangvine.
Bolnavul electrocutat trebuie considerat un
politraumatizat, fiind o urgen major.

Tratament
Primul ajutor : scoaterea victimei de sub
tensiunea electric i resuscitarea
cardiorespiratorie
La spital : internare pe sectia de ATI pentru
reechilibrare si efectuarea manevrelor de
resuscitare , dializa , profilaxia infectiilor
Tratamentul local : necrectomia si debridarea
larga a plagilor , amputarea de necesitate
Tratamentul reconstructiv : interventii seriate ,
la cel putin 7-8 luni de la accident , dupa
restabilirea vascularizatiei in zonele afectate

DEGERATURILE
Def : modificarile morfo-functionale evolutive
locale produse prin frig la nivelul zonelor
expuse si extremitatilor: picior, mana, fata,
nas, ureche
Etiopatogenie
Pierderea de caldura la nivelul suprafetelor
expuse depinde de:
-gradientul termic (diferenta dintre temperatura
organismului si a mediului);
-durata expunerii;
-suprafata expusa;
-conductibilitatea mediului

Factori favorizanti de
aparitie

factori intrinseci (biologici):

varsta: susceptibilitate crescuta la varstele extreme (copii, batrani);


rasa neagra ;
antrenamentul individual (rezistenta crescuta la alpinisti, schiori);
tarele organice asociate: afectiuni cardio-vasculare, boli vasculare periferice,
sindroame posttrombotice, denutritia, alcoolismul, fumatul ;
starea psihica: stress, surmenaj, oboseala, apatie (cresc incidenta leziunilor prin frig);
expunerea la frig in antecedente face ca leziunile sa se instaleze mai rapid si cu
intensitate mai mare.

factori extrinseci:

imbracamintea neadecvata, prea stramta (jeneaza circulatia), hainele umede;


conditii care ingreuneaza circulatia locala, la nivelul extremitatilor (ortostatism
prelungit, calatorie cu gambele atarnate);
consumul de alcool, prin vasodilatatia periferica creste pierderea de caldura, iar starea
de betie favorizeaza expunerea inconstienta la frig.

leziuni celulare indirecte (prin afectarea


microcirculatiei):
vasoconstrictie periferica intensa, avand drept consecinta
reducerea importanta a fluxului sanguin, cu ischemie
acuta periferica, acidoza metabolica locala si leziuni
endoteliale si tisulare.
la reincalzire, hiperpermeabilitatea vasculara si leziunile
endoteliale determina o suita de procese patologice
reunite sub denumirea de sindrom de reperfuzie:
incetinirea circulatiei la nivelul capilarelor si venulelor
(sludge);
staza circulatorie;
edem si tromboze;
leziuni necrotice ischemice tisulare.
Aceste manifestari trebuiesc cunoscute si combatute intrucat
determina progresia ulterioara a leziunilor, dupa
reincalzire.

Leziuni celulare directe , temperaturi mai


scazute

formarea de cristale de gheata


intracelular (inghetare rapida) sau
extracelular (inghetare lenta);
deshidratarea celulara si modificarea
concentratiei electrolitilor intracelulari;
denaturarea complexelor lipo-proteice;
inhibarea metabolismului celular
(enzime, sinteza AND, mitocondrii,
aparat Golgi).

Degeratura de gradul I
(degeratura
Initial, se constata albirea tegumentului si senzatia de maini
edematoasa):
sau picioare inghetate. La

cateva ore de la incetarea actiunii frigului si reincalzire, la


nivelul zonelor expuse se constata:
- tegumente edematoase, rosii-violacei;
- parestezii (senzatie de arsura, intepaturi, prurit sau chiar
dureri lancinante), determinate de suferinta anoxica a
terminatiilor nevoase periferice.
Aceste fenomenele sunt spontan, dar lent reversibile.
Vindecarea se produce in 7-10 zile, cu descuamarea
tegumentelor. Pot persista cauzalgii sau o sensibilitate
crescuta la frig.

Degeratura de gradul II
(flictenulara):

Initial, extremitatile expuse sunt albe, reci, cu


sensibilitatea abolita, dar motilitatea activa pastrata
(senzatia de picior de lemn). Dupa incalzire, apar:
- edem si cianoza la nivelul zonelor afectate, mai severa
si mai precoce decat in cazul degeraturilor de gradul I;
- la 10-12 ore apar flictenele seroase, care pot deveni
sero-hemoragice, prin lezarea plexului capilar dermic
superficial;
- flictenele se detaseaza in 10-12 zile, lasand o escara
superficiala, cenusie, atona care se vindeca spontan in
cateva saptamani, fara sechele;
- durerea si cauzalgiile, initial foarte intense, se
estompeaza treptat.
Si in acest caz, pot persista cauzalgiile si o sensibilitate
crescuta la frig.

Degeratura de gradul III


(necroza tegumentara):
Frigul lezeaza epidermul in intregime si partial
dermul, afectand grav resursele de epitelizare
spontana ale tegumentului. Dupa incalzire se pot
observa:
-flictene hemoragice, inconjurate de arii edematoase si
cianotice;
-leziuni necrotice ale pielii: escare albe, alb-cenusii sau
negre, uscate.
Prin detasarea leziunilor, rezulta ulceratii atone, care se
vindeca greu, prin granulare si epitelizare marginala,
in 2-3 luni, cu cicatrici vicioase si sechele functionale
importante. Pot apare tulburari de sensibilitate
restante: hipoanestezie termoalgezica de tip
siringomielinic sau paradoxala (anestezie la frig si
durere intensa la caldura).

Degeratura de gradul IV
(gangrena uscata sau
Este forma cea mai grava, in care necroza depaseste tegumentul si
afecteaza structurile profunde si chiar osul. Dupa incalzire, se observa:
umeda):
- cianoza intensa a segmentului afectat, fara edem si fara flictene;

- motilitatea activa este abolita;

- in cateva ore, incepe delimitarea tesutului necrotic, cu aspect


mumificat, negru (gangrena uscata);

- procesul de separare a tesutului viu de cel necrotic poate dura pana la


o luna;

- gangrena umeda apare prin suprainfectie microbiana sau in


cazul piciorului de transee.

Experienta clinica a demonstrat insa ca clasificarea leziunilor in functie


de aspectul tegumentelor dupa reincalzire nu are valoare prognostica,
intrucat leziunile sunt evolutive. Microtrombozele si leziunile peretilor
vasculari pot apare in primele 2 saptamani de la evenimentul acut,
agravand prognosticul.

clasificarea in 2 categorii: leziuni superficiale (gradele I


si II) si leziuni profunde (gradele III si IV), care pare a fi mai bine corelata cu
evolutia clinica.

Piciorul de transee
Leziunile de degeratura apar prin expunerea piciorului la
temperaturi nu foarte scazute (1-10C),dar in conditii de
umiditate crescuta.

Semne clinice:
- subiectiv: anestezie dureroasa, cu parestezii si dureri
lancinante la mobilizarea piciorului.
- obiectiv: tegumente edematiate, palide sau eritematoase la
nivelul degetelor si
antepiciorului.

Evolutie:

- progresia leziunilor, cu aparitia de flictene si ulceratii atone


sau, mai rar, catre gangrena umeda;

- suprainfectia, cu gangrena gazoasa, artrita supurata a


articulatiilor metatarso-falangiene sau manifestari sistemice:
ascensiuni febrile, astenie, inapetenta, metastaze septice.

Eritemul pernio
(degeratura benigna)
Factori favorizanti:
- expunere prelungita la frig;
- tulburari endocrine (insuficiente tiroidiene, ovariene, suprarenaliene);
- carente vitaminice;
- instabilitate vasculara periferica (acrocianoza);
Semne clinice:
- initial, vasoconstrictie locala dureroasa, la nivelul zonelor expuse;
- subiectiv: cauzalgii cu caracter de crampa sau de arsura.
- obiectiv:
localizare electiva la nivelul fetei dorsale a mainii, marginilor laterale ale degetelor,
picioare sau calcaie;
leziunea de degeratura: rotunda sau ovalara, cu margini mai mult sau mai putin
conturate;
tegumentele lucioase, edematoase, rosii-violacei;
degetele ingrosate (ca niste carnaciori), mana deformata, prin infiltratia
edematoasa a tesuturilor secundara tulburarilor circulatorii locale;
- vindecare lenta, cu persistenta tulburarilor de sensibilitate locala, de tip hiper sau
anestezie.
Expunerile ulterioare pot duce la aparitie de flictene seroase sau sanguinolente sau
crapaturi,
care lasa ulceratii torpide, recidivante, cu tendinta la suprainfectare.

Complicatiile
degeraturilor:

1. infectioase:
- tesuturile necrozate si mediul proteic si nearat al flictenelor sunt medii de cultura
favorabile
dezvoltatii germenilor, inclusiv anaerobi sau Clostridium tetanii;
locale:
abcese, celulite, limfangite, adenoflegmoane;
gangrena gazoasa cu anaerobi;
tetanosul;
generale:
septicemii
determinari septice secundare (infectii plerupulmonare, endocardite, abcese
cerebrale, etc);
2. vasculare: sindroame de ischemie periferica, arterite obliterante;
3. distrofice:
- edem cronic, modificari de culoare (eritrocianoza), hiperhidroza;
- retractii musculare si tendinoase;
4. nervoase: nevralgii, cauzalgii, sensibilitate crescuta la frig;
5. degenerarea maligna, la nivelul cicatricilor vicioase rezultate dupa vindecarea
degeraturilor
profunde.

Tratament
Masuri de profilaxie:
extrinseci: utilizarea unui echipament de protectie
adecvat, limitarea expunerii la frig;
intrinseci: odihna, dieta alimentara echilibrata, vitamine.
Tratamentul curativ:
Tratamentul general:
profilaxia infectiilor (vaccinare antitetanica,
antibioterapie parenterala); combaterea socului ,
analgezice , anticoagulante ; administrare de
pentoxifilin , fizioterapie , perfuzii cu solutii incalzite
Tratamentul local : incalzirea rapida prin imersie in apa
40-42 grade a extremitatilor , profilaxia infectiilor ,
ridicarea flictenelor , incizia si debridarea colectiilor
purulente , amputatiuile , excizia escarelor

HIPOTERMIA
SISTEMICA

Reprezinta scaderea temperaturii centrale a organismului sub 35 C. Organismul uman


prezinta 2 compartimente :
1. central (cap, gat, torace, abdomen), avand un regim homeoterm, cu temperatura
medie de
37C;
2. periferic (tegumente, hipoderm, muschi, reteaua vasculara) cu regim poichiloterm
si rol de
invelis protector.
Mecanismele de reglare a homeostaziei termice centrale:
- reducerea pierderilor de caldura prin vasoconstrictie periferica;
- intensificarea termogenezei prin cresterea metabolismului bazal;
Daca mai mult de 25% din suprafata corporeala este expusa unui gradient termic
important,
homeostazia termica nu mai poate fi mentinuta si apar tulburarile sistemice. Cauza cele
mai frecventa
este reprezentata de hipotermia prin imersie, intrucat apa are o putere de racire de 25
de ori mai mare
decat aerul. Se considera ca supravietuirea nu poate depasi o ora in apa la temperatura de
+10C.

Clinica
Reactia organismului uman fata de temperatura scazuta a mediului ambiant este bifazica.
1. Faza reactiva (temperatura centrala 37-33C):
3. intensificarea metabolismului energetic bazal, hipercatecolaminemie;
4. clinic:
tremor, agitatie psiho-motorie;
tahicardie, tahipnee, cresterea TA;
vasoconstrictie periferica, racirea extremitatilor cu un gradient termic intre centru si periferie
de cca 10C.
2. Faza areactiva ( de hipotermie paralitica, temperatura centrala 33-30C):
deprimarea tuturor functiilor vitale: cerebrala, cardiaca, respiratorie, renala, metabolismul
bazal;
clinic:
bradicardie, hTA, bradipnee;
somnolenta, hiporeactivitate.
3. Coma hipotermica (28-30C):
- moartea alba se produce prin fibrilatie ventriculara si stop cardiac.

Tratament
Maxima urgenta
Evaluarea temperaturii corporeale se va
face prin termometrizare intrarectala
Se indeparteaza hainele reci sau ude.
Daca pacientul prezinta puls sau respiratie oricat de slaba,masajul cardiac extern nu e
recomandat, intrucat poate precipita instalarea fibrilatiei ventriculare.
La spital : monitorizarea functiei cardio-respitatorii, tratarea aritmiilor cardiace, resuscitare
sau defibrilare daca este cazul
Reincalzirea : incalzirea rapida prin imersie in apa la 40-45C (cea mai frecvent
practicata);
diferite metode de reincalzire interna :
infuzia de solutii calde pe cateter venos central;
dializa peritoneala cu solutii calde
inhalarea de gaze calde;
toracotomie cu incalzire directa a mediastinului cu ser cald;
vasodilatatoare si antiagregante, pentru prevenirea trombozelor;
oxigenoterapia, intotdeauna o masura salutara, datorita deprimarii functiei respiratorii;
tratamentul complicatiilor: infectii bronho-pulmonare, insuficienta renala acuta, degeraturile.

VA MULTUMESC !!!!