Sunteți pe pagina 1din 8

Parkinson DD-TRATAMENT

Partea de investigatii imagistice, examenul imagistic este esential cel putin pentru a
face DD cu alte cauze de Parkinsonism, deobicei sunt leziuni cerebrale de tip tumoral,
hipertensiune intracraniana, o hidrocefalie interna sau AVC. CT este cea mai la
indemana, este recomandata de actualul ghid de practica pentru investigarea oricarui
sdr Parkinsonian, de prima intentie, nu intotdeauna este indeajuns, RMN are
sensibilitate un pic mai mare pt anumite leziuni mici, care scapa examenului tomografic,
cel putin in fosa posterioar(are sensibilitate scazuta*Ct are multe artefacte pe os, zona
nu este analizata sectiune cu sectiune, la 1mm, ci din 3in3 mm).
Terminatiile dopaminergice si tot ceea ce ne intereseaza de functionalitatea unor
anumiti neurotransmitatori nu pot fi vizualizate de cate RMN simplu, dar tehnicile noi
avansate de tractografie RMN, vizualizarea tracturilor nervoase pot sa arate deficiente,
modif la nivelul tracturilor intracraniene.
Spectrul este o investigatie pe care au folosit o f multi si PET-CT in care se poate
vizualiza captarea unui trasor de la nivel intracranian.
O imagine de spect in care se poate vizualiza captarea unui trasor, cu cat este mai
intensa captarea cu atat cul este codificata in rosu, se deseneaza structura striatului si
cu cat captarea este mai crescuta cu atat mai sunt terminatii dopaminergice, plecate
din substanta neagra pars compacta si aria ventrala ant din tecment. Pe masura ce
boala avanseaza, de la inceput se observa asimetrii, in partea de putament stg ramane
aceeasi asimetrie pe toata durata bolii.
Pe de alta parte, noi nu avem un diagnostic in boala parkinson la acest moment bazat
pe imagistica, pt moment diag este unul clinic.probabil boala parkinson, sigur dupa o
anumita perioada de timp.testul terapeutic cu levodopa, cand ai o suspiciune de sdr
parkinsonian, ca ar fi Parkinson, pt ca nu are atipii, cand ai sdr parkinsonian cu alte
semne clinice, se poate face o incercare sa vezi cum rasp acele semne clinice de
parkinsonism la levodopa, dozele se cresc treptat, daca nu rasp la 2 grame de levodopa
dupa cel putin 3 luni de tratatament, se spune ca exista un esec de rasp la tratament-
probabil nu e boala parkinson, nu incep la toti pacientii cu aceste doze mari pentru ca
vor produce de la inceput reactii adv digestive severe, inclusiv hipotensiune ortostatica
si pacientul nu va suporta dozele prea mari, se creste treptat si se observa
pacientul.(PROBA TERAPEUTICA CU LEVODOPA)
Nu inseamna ca daca rasp la levodopa e neaparat boala parkinson, este o boala
inrudita cu P, atrofia multisistemica, in care proteina care se depune in interiorul
corpilor intracitoplasmatici este tot alfasinucleina, de aceea debuteaza ca si bola
parkinson, avand multe simptome comune, dar merge cu disautonomie severa si
aceasta boala rasp la inceput, cel putin o parte dintre pacienti pot sa rasp cativa ani la
levodopa, dar rasp este de mica durata si de mica intensitate.
Inca se cauta in LCR si ser cativa bio markeri, produsi de inflamatie si dozarea
alfasinucleinei.
Pe de alta parte, tehnicile noi de ultrasonografie doppler, nu doar pt vizualizarea axului
cervicocranian ci si pt a vedea intracranian densitatea dpdv ecografic substantei negre,
scoala germana a dezvoltat aceasta tehnica, cand se pierd neuroni apare ca o
hiperecogenitate in subst neagra.

Pe de alta parte, diagnosticul DD al bolii Parkinson nu inseamna doar investigatii


imagistice, dar si o lunga cautare pt a exclude alte boli care seamana cu boala P.
Aici boala Parkinson este centrala si este despartita in cele doua tipuri mari clinice
intalnite la pacienti, o parte dintre pacienti au tremor si deobicei b P se caracterizeaza
printr un tremor de repaus, de postura al membrelor, nu doar membru sup, dar si mebru
inf, adica la nivelul piciorului poate sa apara tremorul si aceasta este foarma
tremorigena, dar mai exista o alta forma, o mare parte dintre pacienti au debut fara sa
fie cu tremor si evolutie predominand rigiditatea si achinezia, iar ceea ce este trecut aici
(postural instability gate disorder PIGD), pacientii care au tulburare de mers cu
instabilitate posturala sunt si acesti pacienti cu b P mai atipici, deasupra( slide ET
tremor esential)-trebuie diferentiat de catre neurolog de boala P, cele din stg sunt de P
secundar, criterii de excludere, daca are istoric ca a luat medicamente antipsihotice,
blocante ale canalelor de Ca si metroclopramid, si apoi au aparut simptomele daca a
facut AVC, daca are traumatisme in antecedente, encefalita, daca are o tumora
depistabila pe CT, toate probabile sunt cauze de Parkinsonism secundar.
In partea dr sunt bolile neurodegenerative care seamana cu bP, dar au diferente, adica
atrofia multisistemica(MSA)-disautonomica caracteristic, tulb disautonomice precoce,
severe, mult mai severe decat in b Parkinson si sunt criterii de diagnostic, apoi PSP-
paralizia supranucleara progresiva, sunt afectate fibrele care vin din cortex catre nc
oculomotori pe langa parkinsonism, au si paralizii ale privirii, este caracteristic paralizia
privirii pe verticala in jos, miscarile conjugate ale globilor oculari in jos sunt diminuate,
limitate, iar sacadele sunt aproape absente sau f lente-pune diagnosticul de paralizie
supranucleara progresiva, desi are parkinsonism.
Dementa cu corpi levy spre deosebire de Parkinson, se caract prin aparitia precoce a
tulburarii cognitive in evolutie, aproape din primul an, cu cat e mai precoce si mai
severa e dementa.
Degenerescentele corticobazale, deobicei asimetric pacientii prezinta apraxie la nivelul
unui membru.
Jos(slide) sunt boli care asociaza Parkinson, Dementa si sindrom SLA-scleroza laterala
amiotrofica, boala neuronului motor+dementa+parkinson se numeste sindrom
?GUAM.......Practic aceste boli sunt inrudite cu b PARKINSON.

2
Principalele entitati pentru DD sunt cele degenerative,cele mai asemanatoare cu
Parkinson, nu au nimic in istoric si ele debuteaza progresiv, nu au intotdeaua o
componenta genetica.

Dd cu- Boala Huntington cu debut tardiv seamana destul de mult cu boala P


Boala Wilson, atunci cand debutul clinic se face la un barbat tanar si care are afectare
hepatica, istoric, descoperita prin enzime, cu necesitate de transplant hepatic, ne
gandim la tezaurismoza cu depunerea cuprului.
Altele: intoxicatia cu Fe, Mangan
Alte cauze de parkinsonism secundar, cele medicamentoase: antipsihotice,
metroclopramid, unele anticonvulsivante-fenitoina, folosita in urgenta, acidul valproic,
amiodarona, sarurile de litiu cand erau folosite.
Daca ar fi sa impartim bolile degenerative care au comun tabloul clinic ele sunt: boli in
care se acumuleaza alfasinucleina si atunci sunt alfasinucleinopatii si dintre ele B P,
atrofia multisistem si boala difuza cu corpi Levy, in schimb, in celelalte cazuri, cele
posttraumatice, ex:acumularea proteinei Tau, care cand se fosforileaza se depune si
provoaca leziuni neurofibrilare si duc la dementa frontotemporala,post- encefalita, sdr
GUAM, degenerescentele corticobazale, paralizia supranucleara progresiva, acestea
fiind cu acumulare de proteina Tau.
DD dpvd clinic, medicul trebuie sa observe.
Instabilitate+cadere precoce, acestea sunt mai frecvent intalnite in paralizia
supranucleara progresiva sau atrofia multisistem decat in boala P,
Evolutia rapida, progresiva atrage atentia ca nu este o boala P, ar putea sa fie
postencefalitic, post adm de medicamente, post AVC
Daca sdr P nu rasp, sau rasp partial la adm de levodopa si trebuie administrata o
perioada destul de lunga
Daca pacientii au sdr de neuron central asociat sdr Parkinsonian, cu amendamentul ca
pacientii tineri, cu forme genetice de boala P, pot sa aiba cateva semne, reflexe mai vii,
babinski prezent, nu semnifica decat ca boala este intinsa si spre alte structuri.
Daca are afectare cerebeloasa pacientul, ataxie atat apendiculara( a membrelor) cat si
tronculara, merge cu baza larga, are ataxie la membre, cu siguranta e vorba de atrofie
multisistem, forma cerebeloasa.
Dizartria si disfagia prezente de la inceput, probabil ca e o paralizie supranucleara
progresiva si nu este o boala Parkinson. Toate tulb de oculomotricitate, oculomotor se
refera la ceea ce este caracteristic pt paralizia supranucleara progresiva, asa incat
examinarea oculomotricitatii la debutul sdr parkinsonian este importanta.

3
Dementa, tulb cognitiva cu diferite grade, precoce, tipic pt dementa cu corpi Levy, la fel
si halucinatiile vizuale si induse de tratamentul cu levodopa - dementa.
Apraxia idiomotorie-atunci cand trebuie sa conceapa din minte un plan pt actiune, ca si
cum ar juca mima, sa mimeze cum bate un cui in perete, degenerescenta corticobazala
si nu o sa rasp niciodata la levodopa. Tulburarile corticale, agnozii senzitive, inatentie
tactila, atrage atentia tot asupra degenerescentei corticobazale.
Disautonomia precoce si hipotensiunea ortostatica cu criterii importante, cu 40 mmHg
trebuie sa scada TA sistolica in atrofia multisistem, in boala P scade cu cel mult
20mmHg atunci cand se ridica in picioare, la 1 min si la 3 min, intotdeauna cand se face
testarea, trebuie monitorizat rasp alurii ventriculare, hipotensiunea ortostatatica de
cauza neurogena nu se insoteste de tahicardie reflexa, ramane alura joasa, egala cu
cea pe care a avut o fiind intins.
Tulburarile urinare si cele sexuale, atrag atentia asupra unei disautonomii severe de la
debut, aici intra in discutie DD cu atrofia multisistemica.
Evolutia bolii Parkinson-De la diagnostic imediat primesc tratament
Exista o perioada scurta, 3-5 ani de la debut, honeymoon in sensul ca rasp la orice
tratament, cat mai mica doza, exista suficiente terminatii dopaminergice astfel incat sa
existe capacitatea de tampon endogena a creierului, astfel incat un mic supliment
amelioreaza complet simptomatologia si pacientul se simte f bine.
Dupa 5 ani in medie, incep sa apara complicatiile motorii, sunt frecvent prezente
fenomenele hiperkinetice, fluctuatiile motorii, incep sa aiba o evolutie cand buna, cand
rea in cursul unei zile, au si o perioada destul de lunga rezistenta la medicatia
dopaminergica, (majoritatea medicamentelor nu fac decat sa creasca disponibilitatea
dopaminei la nivelul striatului si sa amelioreze simptomele-niciuna nu vindeca).
Au foarte multe simptome nonmotorii, tulb cognitive-care nu rasp la medicatia
dopaminergica, chiar si tulb motorii - instabilitatea posturala, tulb de fonatie, deglutie nu
rasp la medicatie, chiar si tremorul-rasp cel mai putin la terapia dopaminergica, doar un
anumit tip de interventie, chirurgicale, stereotactice cu implantare de device-uri
stimulatoare cerebrale profunde, e sg care amelioreaza tremurul semnificativ.
Ultima perioada este cu declin cognitiv major, daca ar fi dpdv al simptomelor clinice,
boala poate incepe cum 10-20 de ani inainte de diagnostic, diagnosticul se pune pe
prezenta bradikineziei+ unul dintre rigiditate/ tremor de repaus, dar pacientii aveau
istoric de constipatie, tulburare de somn, somnolenta excesiva diurna(slide), hiposmie si
depresie.
Boala are o faza precoce si una avansata, in prima faza simptomele motorii avanseaza
chiar daca primeste tratament, dar apar si multe non motorii, pacientii se simt obositi, au
dureri difuze, au tulb cognitive usoare(MSI), ulterior hipotensiunea ortostatica severa si
agravata de tratamentul dopaminergic si dementa, avansata, aici este un grup de

4
simptome motorii, disfagie, instabilitate posturala, tulburari de mers si cadere care nu
rasp la tratament si merg in progresie. Medicatia si boala pot duce la fluctuatii motorii si
diskinezii sau la fenomene psihiatrice- psihotice, idei delirante, paranoide, gelozie
excesiva, halucinatii vizuale, sindrom difuzional, toate peste un fond de dementa, pt
care nu exista un tratament eficace.(slide)
Exista o clasificare cu 5 stadii cu cifre arabe!:sonatul!
stadiul 1-debutul este unilateral, ori ca are bradikinezie, ori ca are tremor, asimetric,
simptomele sunt usoare, nu l deranjeaza pe pacient, rasp la doze mici de tratament, nu
afect deloc mersul/ alte activitati
Stadiul 2- cand simptomele devin bilaterale
Stadiul 3- cand incepe sa piarda echilibrul-proba pentru reflexe posturale
Stadiul 4- merge greu si se deplaseaza eventual cu sprijin, baston
Stadiul 5- poate sa duca pana la a nu putea sta in picioare sau sa mearga
(Unii dintre ei in timpul freezingului rasp la stimuli diferiti, pot sa fie auditivi-un ritm dat
de un metronom, pt a preintampina aparitia freezingului, pot sa fie vizuale, pasii
desenati sau trepte desenate, in recuperare cand face cineva freezing, ceea ce I spune
examinatorul-imagineaza ti ca este o treapta peste care treci ridicand piciorul)

Tratamentul-
Are mai multe planuri:
Primul si cel mai important-tratarea simptomelor motorii, in al 2-lea rand incercam sa
prevenim complicatiile motorii ale tratamentului, incercam sa le si tratam daca apar,
modificam schemele de tratament, ori scadem/crestem frecventa tratamentului, sau
inlocuim medicamente, incercam sa tratam simptomele non motorii, cel mai putin vizate
sunt aceste simptome pt ca sunt specifice/ non specifiece, ex: tulburarile urinare nu
rasp la alte tratamente decat cele care vizeaza vezica neurogena, la fel si tulburarile
psihiatrice: antipsihotic, antidepresive, unele au reactii adverse.
Ultimul este doar un deziderat, posibilitatea unei neuroprotectii, un medicament
rasagidina, un inhibitor de monoaminoxidaza MAO B, recapteaza dopamina din fanta
sinaptica.
Levodopa este sg care poate trece bariera hematoencefalica, pilonul de baza a
tratamentului, prima clasa. Tot ceea ce este dupa levodopa, este denumirea unei dopa
decarboxilaza-sau catecoldecarboxilaza carbidopa/benserazide este o enzima care
impiedica degradarea levodopei in periferie, impiedica transferul unei cantitati mai mici
catre creier trecand prin bariera HE, asa incat avem nevoie de inhibitie mai ales in
periferie, pt ca altfel transformarea in dopamina in periferie va duce la fenomene
vegetative si gastrointestinale severe, asocierea este buna astfel incat pasajul sa se
faca in cantitate mai mare, cat si pt a preintampina reactiile adv periferice. Putem sa

5
adaugam chiar peste primele doua si un inhibitor de catecol-orto-metil transferaza
pentru ca o sa crestem disponibilitatea cu levodopa cu 30%, deci putem avea 2 enzime
inhibitoare plus 1 precursor de dopamina si deobicei produsele orale pe care le folosim
asa contin.
Un alt medicament care contine levodopa+ carbidopa, dar se adm sub forma de gel
intestinal, pompa cu duodopa care se adm in jejun/duoden.
Pe de alta parte sunt f multe studii pt levodopa adm intranazal, spray, plasture, pompa,
probabil in perioada care urmeaza vor fi disponibile,,,,
Am putea sa Bypassam pt ceea ce se intampla presinaptic, trecem peste aceasta
transformare din celula, striat, mergand cu un agonist direct de receptor dopaminergic,
pe partea postsinaptica-Pramipexol, propinirol, ceilalti 2 rotigotina, a fost incercata oral,
dar in prezent este sg ul plasture folosit in boala Parkinson, pacientii care sunt operati,
care au tulburari de deglutitie, sau la care dorim o adm continua peste noapte,
plasturele ofera o concentratie mult mai stabila, nu interfera cu partea de interventie.
Apomorfina are durata extrem de scurta si se adm sub forma de pen, adica exact cum
facem insulina subcutan, putem administra o injectie subcutana, in 5 min pacientul
blocat complet cu tot tabloul parkinsonian se amelioreaza spectaculos, durata scurta,
de aceea se poate monta o pompa subcutana cu adm continua cu agonist
dopaminergic de apomorfina.
Piribedilul este un adonist dopaminergic ce se foloseste la cei cu tulb cognitiva usoara
eventual.
Acestia sunt derivati mai noi, de tip non-ergot. Fibroza valvelor cardiace, fibroza
pulmonara a facut sa se retraga produsii vechi, tip ergot, agonisti dopaminergici vechi.

In continuare putem folosii tot derivati dopaminergici, pt ca ele cresc disponibilitatea


dopaminei, inhibitorii de monaminoxidaza B, SUNT IREVERSIBILI.
Mai exista clase, mai rar sunt utilizate, anticolinergice, rol redus cand scade
disponibilitatea dopaminei la nivel de striat, creste acetilcolina comparativ cu dopamina
si provoaca un dezechilibru in circuite, care are si impact terapeutic, astefel, un
anticolinergic, precum trihexifenidilul-e bun pt forma tremorigena, pt tremor, dar are f
multe reactii adverse si un antiviral, antiglutamatergic,( imprecis forma de actiune)-
amantadina, pe ea o sa o utilizam mai mult in complicatiile induse cu tratamentul cu
levodopa.
Tabel- slide
Acestia nu pot sa actioneze singur, decat daca este adm inhibitorul cu un produs de
levodopa.

6
Putem sa avem indicatie chirurgicala, tehnica de implantare de stimulatoare cerebrale,
bilaterale, dar cu un grad de stimulare diferit catre nc subtalamic, in prezent se face si in
globus pallidus intern, stimularea exterioara cu pulsuri electrice peste nivelul electric
declansat de pacemaker, pt acesti nc care sunt stimulatori, (in b P calea directa
scazuta, calea indirecta predomina), nc subtalamic este hiperstimulat in boala
Parkinson, daca I dau stimulare din exterior peste nivelul lui de actiune, il inhib, asa fac
cu stimularea cerebrala, produc o inhibitie, scoate actiunea GPA ului indirect din
actiune.
Studii: transplantarea in creierului adultului celule mezenchimale, din mezencefalul
fatului, acele celule colonizand...efectele nu sunt eficiente
Levodopa-gold standard, cea mai eficace, pe de alta parte avem nevoie de inhibitori de
dopacarboxilaza, deobicei se adm in doze zilnice, in RO exista un sg produs.
Poza cu medicamentele-slide, ori inainte de bariera, ori dupa, presinaptic/postsinaptic
Avantajele levodopei: eficace si imbunatateste semnificativ calitatea vietii, creste chiar
si supravietuirea, la varstnici este sg cale de tratament, daca pacientii incep sa faca
psihoza, agonistii dopaminergici dispar din tratament, provoaca agitatie,tulb
confuzionala, iar celelalte medicamente trebuie reduse ca si doza, levodopa nu poate fi
niciodata scoasa si niciodata nu trebuie scoasa brusc, poate face sdr neuroleptic
malign, hipertermie cu contracturi musculare pana la rupere musculare, insuficienta
renala acuta si deces.
E folosita si pt diagnosticul terapeutic, proba terapeutica, iar pe de alta parte pe masura
ce boala avanseaza, nr de terminatii din striatii scad, astfel capacitatea de receptionare
a substantelor dopaminergice scade, ceea ce se intampla din cauza denervarii, apare o
hipersensibilitate a receptorilor cu un up regulation pe receptorii dopaminergici, asta
inseamna ca unii dintre pacienti desi iau levodopa nu mai rasp la doza de pana atunci
sau au un rasp excesiv, asa incat pacientii acuza la inceput ca medicatia nu si mai face
efectul cand o iau medicamentele cu mancare, sfatul este sa fie luate inainte cu 30 min-
1h de luarea meselor, mai ales daca mesele contin aminoacizi, adica daca mesele
contin proteine, competitia prin bariera gastrica cu alti aa apare si practic nu se mai
absoarbe, oricum stomacul pacientului cu boala P se goleste tardiv, incomplet, pot sa
ramana multe pastile care nu se absorb sa nu ajunga sa si faca efectul.
Pe de alta parte are un T1/2 scurt, la 1h si jumate se injumatateste complet, efect de
scurta durata, ar trebui adm in priza, prizele cel putin 3 pe zi pt acoperi peroada diurna
16h, 3-5 prize sunt acceptate, cu cat crestem frecventa administrari, cu atat adm este
nefiziologica, in creier stimularea era aproape continua, tonica si fazica, incercam sa
inlocuim artificial cant de dopamina pe care o adm in stomac, cata ajunge in sange, cat
ajunge in creier, pacientii incep sa fluctueze si sa stimuleze pulsatil, cat mai mult, cat
mai putin si un rasp cand mai bun, cand mai prost, de la miscari ameliorate, diskinezii,

7
la miscari excesive, miscari levodova induse, atetoze, miscari coreatice, coreoatetozice,
distonic.
(Fenomene fluctuante de final de doza, urmaresc si mai iau o pastila preventiv)
Fuctuatii on-off din bine in rau:))))(((((si non motorii, simt si un rau psihic, senzitiv,
cognitive, disautonomice severe, freezingul nu rasp la medicatia dopaminergica
Multe fenomene nu rasp: tulb de somn, durere
min 55