PANCREATITA ACUTA

Inflamatia acuta a pancreasului datorita

activarii intrapancreatice a enzimelor digestive;
50% episoade recurente;
10 - 50 cazuri/100.000/an;
Etiologie: 80% alcool +litiaza biliara;

ETIOLOGIE

LITIAZ BILIAR
ALCOOL
MEDICAMENTE (Azatioprina, Sulfasalazina,ACE,
Furosemid,Tiazide, Estrogeni, Tetraciclina)
INFECII (Ascariasis,Virus urlian, Coxakie, CMV,
Salmonella, Micoplasma Criptosporidium,
Legionella,Toxoplasma)
METABOLIC (Hipertrigliceridemie :>1000 mg/dl,
deficit de apolipoproteina C II, Hipercalcemie : Ca
activeaza tripsinogenul,
NEOPLAZIC (Tumori ampula Vater, Tumori
pancreatice)

ETIOLOGIE

MALFORMAII (Pancreas divisum, Pancreas anular)

AFECIUNI DUODENALE (Boala Crohn, Diverticuli
periampulari, ulcer peptic penetrant)
VASCULITE (LED, PAN, Purpura trombotica
trombocitopenica)
AUTOIMUN
EREDITAR (< 20ani), mutatia genei CFTR, SPINK1
Post ERCP
TRAUMATISME ABDOMINALE
INTERVENII CHIRURGICALE
IDIOPATIC (Microlitiaza biliara, Disdunctia Sf. Oddi)

PATOGENIE

Activarea zimogenilor in cel. acinara;

ZIMOGENI

Tripsinogen

LIZOZOMI

Catepsina

Tripsina

Cresterea presiunii si a permeabilitatii ductului

pancreatic.

FIZIOPATOLOGIE

Enzimele pancreatice si citokinele inflamatorii: leziuni

locale si sistemice;
Exudare vasculara retroperitoneala, bursa omentala,
mezouri, mediastin, cav. peritoneala (ascita)
SIRS: T, FR>24/min, FC>90/min, Leucocite>12.000
Poliserozita (pericardita, pleurezie, sinovita)
Necroza grasimilor: peritoneala, retroperitoneala,
noduli subcutanati
Hipotensiune arteriala, Soc circulator, I. renala
Detresa respiratorie
CID
Insuficienta multipla de organ

SIMPTOMATOLOGIE
Durere (95%): epigastric , reg. periombilicala
- Iradiere posterioar, flancuri, abdomen inf, torace
- Constant
- Se amelioreaz la flexia trunchiului

Grea i vrsturi (75-90%)

Distensie abdominala ( zg. intestinale absente)

EXAMEN FIZIC

Sensibilitate abdominal, fara contractura

Febr
Tahicardie, hipotensiune,soc
Oligurie
Icter (10-20%)
Zgomote intestinale absente
Ascita
Manifestari pleuropulmonare (15%)
Noduli cutanati eritematosi paniculita lobulara
Semn Cullen, semn Grey Turner (hemoperitoneu)

DIAGNOSTIC DE LABORATOR

Amilaza seric

crete n 24 ore de la debutul durerii

scade gradat n 3-5 zile
de 3-4 ori normalul

Lipaza seric

marker mai bun din punct de vedere anamnestic

nivelul seric scade mai lent (7 -14 zile)
specificitate mai mare

DIAGNOSTIC DE LABORATOR

Proteina C reactiv
Hemogram (leucocite, hematocrit >44%)
BUN, Creatinina
Electrolii:Na, K, Ca, Mg
Glucoz serica(glucagon, catecolamine
glucocorticoizi)
Biochimie hepatic: bilirubina, transaminaze, Fa
Hipoxemia arteriala
La internare i la 48 ore cuantific severita -tea
atacului de pancreatit

DIAGNOSTIC DE LABORATOR
TESTE URINARE

Amilazuria
persist crescut o perioad mai lung

Tripsinogenul 2 urinar

- test rapid (dipstick)

EXAMENE RADIOLOGICE

Radiografia toracic

lichid pleural

detres respiratorie (semne de edem pulmonar)

Radiografie abdominal

- n clinostatism calculi sau calcificri pancreatice

- n ortostatism exclude perforaia gastrointestinal

- ansa sentinel (ileus secundar)

ECOGRAFIA ABDOMINAL

Test screening pentru etiologia biliara

Vizualizeaz 95% din cazuri litiaza vezicular /
dilatarea de ci biliare
Nu vizualizeaz pancreasul n 25-50% din
cazuri (anse intestinale dilatate)
Edem, necroz, colecii lichidiene
peripancreatice

TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT,
REZONAN MAGNETIC NUCLEAR

CT

Dinamic (contrast: P.interstitiala/P.

necrotizanta
Cuantific severitatea (scor Balthazar)
Necroz, abces, pseudochist
n asociere cu puncia pancreatic pentru
evidenierea necrozei sterile sau infectate
RMN

ERCP
ECHOENDOSCOPIE

ERCP
Esenial n diagnosticul etiologic al
pancreatitei acute recidivante
Permite abordri terapeutice: sfincterotomii cu
extragerea calculilor
ECHOENDOSCOPIE
Sensibilitate foarte bun pentru calculii de cale
biliar principal, pseudochist, abces

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Colecistita acuta
Litiaza coledociana
Perforatie viscerala
Obstructia acuta intestinala
Ischemia/infarctul mezenteric
Anevrismul disecant de aorta
Vasculite (boli de colagen)
Ceto-acidoza diabetica
Infarctul miocardic

SCORURI PROGNOSTICE
Majoritatea cazurilor sunt uoare (85%)
- P.edematoasa (interstitiala)
- P. necrotizanta (hemoragica)
15% evoluie spre decompensare
hemodinamic i insuficien multipl de
organ

CRITERII ATLANTA (1992)

Insuficienta unui organ
- TA sistolica <90mmHg
- Pa O2 <60mmHg

- Creatinina 2mg/dl
- Sangerare >500ml/24h
+

Complicatii locale: necroza, pseudochist,

abces

BISAP (Bedside Index of Severity of Acute

Pancreatitis)

BUN >25mg/dl
Tulburare mentala
SIRS
Varsta >60 ani
Revarsat pleural

3 criterii
primele 24 h

SCORUL BISAP (la 24h)

(Bedside Index of Severity
in Acute Pancreatitis)
BUN >25 mg/dl
Insuficienta statusului mental
SIRS
Varsta (Age) >60 ani
Lichid Pleural
Total = 5 puncte ( 3, risc de mortalitate,
complicatii (necroze pancreatice)

SCORUL RANSON
INIIAL

LA 48 ORE

Vrst > 55 ani

PaO2 < 60 mmHg

Leucocite >
16000/mm3

Scdere Ht cu > 10%

LDH > 350 UI/L

Creterea azotului ureic

sangvin cu > 5mg%

Glucoza > 200 mg/dl

Calciu seric < 8 mg%

AST > 250 UI/L

Deficit baze > 4 mEq/L

Sechestrare de fluide >
6L

SCORUL BALTHAZAR
GRADUL PANCREATITEI ACUTE

PUNCTE

Pancreas normal

Creterea dimensiunilor pancreasului

Inflamaia panc. i grsimii peripancreatice

1
2

O colecie lichidian peripancreatic

2 colecii lichidiene peripancreatice

3
4

GRADUL DE NECROZ PANCREATIC

PUNCTE

Absent
1/3

0
2

1/2
>

4
6

FACTORI DE PROGNOSTIC REZERVAT

3 sau mai multe criterii Ranson sau Scor BISAP>3
- Hematocrit > 44%, Ca <8mg/dl
- Scor Balthazar cel puin 6
- Obezitatea BMI >30 Kg/m2, varsta >60 ani
- SIRS >48 ore
- Prot. C reactiva >150mg/l
- soc cu TAs < 90 mmHg
- detres respiratorie PaO2 < 60 mmHg
- IRA : DU <50 ml/h, creatinina > 2 mg%
- Sngerare gastrointestinal > 500 ml/ 24 ore
-

TRATAMENT

Analgezice: meperidin 50-100mg iv,im /4-6 h, morfin

Reechilibrare hidroelectrolitic (sol cristaloide 0,9% 2-3l

albumina umana- 12g/L)

Repaus digestiv (nutriie oral - de evitat n primele zile)

Sond nasogastric previne riscul de pneumonie de

aspiraie, trat. ileus)

Nutriie enteral sond nasojejunal, jejunostoma;

nutriie parenteral total predispune la complicaii
severe (septicemie, translocatia bacteriana)

TRATAMENT

Tratament antibiotic imipenem (Germeni Gram neg,

anaerobi)

Antagoniti PAF - lexipafant (mortalitatea in primele 48 h ?)

Somatostatin, Octreotide, Gabexate (antiproteaza): reduc
mortalitatea fara sc scada complicatiile

Colecistectomie laparoscopic sau pentru cei cu risc ERCP +

sfincterotomie + extragere de calculi biliari scade
mortalitatea i complicaiile generale)

COMPLICAII, TRATAMENT

Necroza pancreatic infectat

- cea mai sever complicaie (7-21 zile)
- bacterii enterice (E. Coli) translocare
- mortalitate 40-70% (vs 11% necroza steril)
- septicemie
- debridare chirurgical imediat (necrosectomie),
drenaj (walled off necrosis- 3 saptamani)

COMPLICAII, TRATAMENT

Colecii lichidiene peripancreatice (extrapancreatice)

-

se rezolv spontan n marea majoritate a cazurilor

> 4 sptmni = pseudochist (conine suc pancreatic
i detritusuri inflamatorii si necrotice)

- compresia organelor vecine (durere recidivanta)

-

enzimele din lichid - erodare vase mari : hemoragii/

pseudoanevrisme (a. splenica, a. pancretic-duodenala)

Infectia, perforatia

Complicatii : drenare (percutanata, endoscopic,

chirurgical)

COMPLICAII, TRATAMENT
Ascita pancreatic
- fistule ntre ductul pancreatic sau pseudochist
i cavitatea peritoneal
- amilaze crescute, albumina crescuta
Sindrom de compartiment abdominal ischemie
intestinal, complicaii renale, cardiovasculare,
pulmonare, intracerebrale
- decompresie abdominal (evit insuficiena de
organ)
CP-RMN, ERCP cu stentarea ductului pancreatic

COMPLICAII, TRATAMENT

Hemoragia acut
- HDS prin erodare vascular, intraperitoneal sau
retroperitoneal
- Tratament chirurgical

Fistule
- Ascit, pleurezie, rar pericardit
- Interne cu tractul biliar, intestinul subire, colonul
- Externe la tegument
- Stentarea ductului pancreatic
- Administrarea de somatostatin

Necroza gras

COMPLICAII, TRATAMENT

Retinopatia Purtscher : agregate granulocitare in a.ret.post.

Hematologice: CID
Insuficienta multipla de organ

COMPLICAII SISTEMICE
Pulmonare: Atelectazia, Rev. pleural, Abces mediastinal
Detresa respiratorie
Cardiovasculare: HipoTA, Hipovolemie, Moarte subita,
Modificari nespecifice ST, T, Rev. pericardic
Hematologice: CID
Gastrointestinale: Ulcer, Gastrita eroziva, Tromboza VP
(varice ), HDS
Renale: Azotemie, Tromboza de a. sau v. renala, Necroza
tubulara acuta
Metabolice: Hiperglicemia, Hipertrigliceridemia,
Hipocalcemia, Encefalopatia, Amauroza
SNC: Psihoza, Embolia grasa