Sunteți pe pagina 1din 39

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

ORIGINAL /
COPIA NR. 1

FORMULARUL
CERERII DE FINANARE
(model orientativ)
Atenie!
Modelul cererii de finanare este aplicabil tuturor priorit ilor de investi ii. n cadrul
Ghidurilor specifice se vor meniona anexele suplimentare la formularul cererii de
finanare aplicabile fiecrei prioriti de investi ii.

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

Formularul Cererii de finanare poate fi descrcat i n format electronic, la adresa


http://www.inforegio.ro
ATENIE!
V rugm s citii cu atenie instruciunile, recomandrile i explicaiile 1 incluse n acest
formular, nainte de completare. Nerespectarea acestora poate conduce la respingerea
cererii de finanare pentru neconformitate administrativ sau poate conduce la
depunctarea proiectului n cadrul etapei de evaluare tehnic i financiar.

ATENIE:
Dup completare, Cererea de finanare, inclusiv toate anexele i opisul acesteia, se vor
numerota astfel: opisul cererii de finanare va fi pagina nr. 1, iar paginile care urmeaz vor
fi numerotate de la 2 la n, n ordine cresctoare (unde n este numrul total de pagini al
Cererii de finanare, inclusiv toate anexele).

mpreun cu acest formular, sunt prevzute modele standard pentru:


Opisul Cererii de finanare (Model A)
Declaraia de eligibilitate (Model B)
Declaraia de angajament (Model C)
Planul de afaceri (Model D)
Plan de marketing (Model E)
Acordul de parteneriat (Model F)
Declaraia prin care se certific faptul c pe parcursul procesului de evaluare i selecie nu au fost
nregistrate modificri asupra documentelor anexate la cererea de finan are (Model G)
Lista de echipamente/lucrri/servicii achiziionate prin intermediul proiectului propus (Model H)
Model cadru al Raportului privind stadiul fizic al investiiei) (Model I)
Declaraia privind nedeductibilitatea TVA (Model J)
Model orientativ pentru tabelul centralizator asupra numerelor cadastrale/obiective de investiii
(Model K)
Model orientativ de hotrre de aprobare a proiectului (Model L)
ATENIE:
n funcie de tipul de proiect se va anexa la cererea de finan are documenta ia tehnico economic n conformitate cu HG 28/2008 cu modificrile i completrile ulterioare i/sau
Planul de afaceri i/sau Planul de marketing. Restul formularelor sunt obligatorii pentru
toate tipurile de proiect. Acestea trebuie completate i ataate la Cererea de finanare,
mpreun cu celelalte anexe solicitate, conform indicaiilor din Ghidul general precum i
din cadrul Ghidurilor specifice.

Acestea apar n format italic.


2

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

CUPRINS
0.
1.

INFORMAII PRIVIND APELUL DE PROIECTE..................................................................4


INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL/LIDERUL DE PARTENERIAT..........................................4
1.1.
Informaii solicitant/lider de parteneriat.............................................................4
1.2.
Taxa pe valoarea adugat..............................................................................7
1.3.
Reprezentantul legal al Solicitantului.................................................................7
1.4.
Persoana de contact......................................................................................7
1.5.
Persoana responsabil cu operaiunile financiare...................................................8
1.6.
Banca/Trezoreria (opional)............................................................................8
1.7.
Sprijin primit din fonduri publice i/sau mprumuturi din partea instituiilor financiare
internaionale (IFI)................................................................................................ 9
1.8.
Sprijin solicitat din fonduri publice i/sau mprumuturi din partea instituiilor financiare
internaionale (IFI)...............................................................................................10
2. INFORMAII DESPRE MEMBRII PARTENERIATULUI..........................................................10
3. INFORMATII DESPRE PROIECT................................................................................11
3.1.
Titlul proiectului........................................................................................11
3.2.
Localizarea proiectului.................................................................................11
3.3.
Descrierea proiectului..................................................................................11
3.4.
Durata de implementare a proiectului...............................................................16
3.5.
Ajutor de stat/minimis.................................................................................17
3.6.
Proiect generator de venituri (pentru proiectele pentru care nu se aplic scheme de ajutor
de stat/minimis).................................................................................................. 17
3.7.
Impactul asistenei financiare nerambursabile asupra implementrii proiectului............17
3.8.
Riscuri..................................................................................................... 18
3.9.
Sustenabilitatea proiectului...........................................................................18
4. MANAGEMENTUL I RESURSELE PROIECTULUI.............................................................18
4.1.
Resurse materiale.......................................................................................18
4.2.
Resurse urmane.......................................................................................... 18
5. ACHIZIIILE DERULATE N CADRUL PROIECTULUI..........................................................19
6. INDICATORII I REZULTATELE PROIECTULUI................................................................22
6.1.
Indicatori POR........................................................................................... 22
6.2.
Indicator proiect........................................................................................22
7. PRINCIPII ORIZONTALE........................................................................................22
7.1.
Egalitatea de anse.....................................................................................23
7.2.
Dezvoltarea durabil....................................................................................23
7.3.
Schimbri demografice.................................................................................23
8. FINANAREA PROIECTULUI...................................................................................24
8.1.
Bugetul proiectului......................................................................................24
8.2.
SURSE DE FINANARE A PROIECTULUI................................................................27
9. CERTIFICAREA CERERII DE FINANARE......................................................................27

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE


Se completeaz de ctre Organismul Intermediar/Organismul la care se depune cererea de finan are
n conformitate cu prevederile Ghidului general i ale Ghidurilor specifice
Organismul intermediar pentru POR Agenia pentru Dezvoltare Regional se va completa
denumirea complet a ageniei /sau cu numele complet al organismului la care se va depune
cererea de finanare n conformitate cu prevederile Ghidului general i ale Ghidurilor specifice
Nr: numrul de nregistrare la registratura
ADR-OI

Cod SMIS: numrul de nregistrare n SMIS

nregistrat de:
prenume nume, funcia persoanei responsabile cu
nregistrarea cererii de finanare
Semntura
Data
Data nregistrrii Cererii de finanare n SMIS,
format zz/ll/aaaa

0. INFORMAII PRIVIND APELUL DE PROIECTE


Numrul apelului de proiecte

Completai cu denumirea complet a apelului de proiecte n


cadrul cruia se solicit finanarea

Tipul asistenei financiare


nerambursabile solicitate

Fondul European de Dezvoltare Regional (FEDR)

Programul operaional

PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2014-2020

Axa prioritar 2014-2020

Completai cu denumirea complet a axei prioritare n cadrul


creia este lansat apelul de proiecte

Prioritatea de investiii POR


2014-2020

Completai cu denumirea complet a priorit ii de investi ii n


cadrul creia este lansat apelul de proiecte

Obiectiv Specific

Completai cu denumirea complet a obiectivului specific n


cadrul cruia este lansat apelul de proiecte

Operaiunea

Completai cu denumirea complet a opera iunii n cadrul creia


este lansat apelul de proiecte

1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL/LIDERUL DE PARTENERIAT


1.1.

Informaii solicitant/lider de parteneriat

Denumirea solicitantului

Vasiliu Corina

Tip

Privat

Codul de nregistrare fiscal


Codul unic de nregistrare

Completai doar pentru solicitant societate comercial

Nr. registru asociaii i fundaii


(dac este cazul)

Completai doar pentru solicitanii pentru care se aplic

Anul infiinrii

2006
4

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

CAEN principal

9602

CAEN relevant pentru proiect

9313
Domeniul de activitate economic: XXXX Descriere clas
CAEN
Specificai domeniul de activitate (clasa CAEN) vizat de investiia
propus prin aceast cerere de finanare. Clasa CAEN reprezint
codul format din 4 cifre, conform Ordinului Institutului Naional
de Statistic nr. 337/2007 privind actualizarea Clasificrii
activitilor din economia naional- CAEN.
La momentul depunerii cererii de finanare, domeniul de
activitate trebuie s fie deja nscris n actul constitutiv,
indiferent dac acesta reprezint activitatea principal sau
secundar a ntreprinderii.
Solicitantul trebuie s aib dreptul s desfoare activitatea
economic n care se realizeaz investiia propus prin proiect
(identificat mai sus), la sediul (principal sau secundar punct de
lucru) identificat ca loc de implementare a proiectului.
De regul, aceste informaii sunt nscrise n Certificatul
constatator emis de Oficiul Naional al Registrului Comerului. n
caz contrar, ele trebuie s reias fie din actul constitutiv i/sau
modificrile ulterioare, fie dintr-o hotrre a adunrii generale a
acionarilor/ consiliului de administraie etc., conform legislaiei
n vigoare.

Adresa sediului social

Str. Carpati Nr.11, Iai

Email

Office@hillcenter.ro

Tipul solicitantului

autoritate a administratiei publice centrale


unitate administrativ teritorial/consiliu judetean
unitate administrativ teritorial/primar/consiliu local
instituii publice aflate n subordinea sau sub coordonarea
consiliului judeean
instituii publice aflate n subordinea sau sub coordonarea
consiliului local/primarului
organism neguvernamental nonprofit (persoan juridic de
drept privat fr scop patrimonial)
asociatie de dezvoltare intercomunitara
camer de comer
microntreprindere
ntreprindere mic
ntreprindere mijlocie
ntreprindere mare
asociaie a mediului de afaceri
societate comercial constituit n alt stat membru UE
instituie de nvmnt superior acreditat
institut naional de cercetare-dezvoltare
institute, centre sau staiuni de cercetare ale Academiei
Romne i de cercetare-dezvoltare ale academiilor de ramur
institute, centre sau staiuni de cercetare-dezvoltare
5

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

organizate ca instituii publice


uniti de cult
furnizor de servicii sociale de drept public sau privat, acreditat
conform legii
Institute sau centre de cercetare/dezvoltare organizate in
cadrul societatilor nationale, companiilor nationale si regiilor
autonome
Altele, va rugam detaliati
parteneriat (v rugm detaliai)
n cazul n care suntei societate comercial/ cooperativ, v rugm s completai urmtoarele
date:
Completai urmtoarele date, acolo unde este cazul.
Anul n*-2

Anul n*-1

Anul n*

Numrul de salariai la data depunerii


cererii de finanare

Numrul mediu de salariai**

Cifra de afaceri (lei)

43.759

88.338

145.518

Active totale (lei)

-215.602

-222.333

18.150

Profit net (lei)

14.145

691

3.872

Profitul din exploatare (lei)


*) n = anul fiscal pentru care au fost depuse situaiile financiare la cererea de finanare (vezi i
Completarea cererii de finanare, pct. 7, din ghidul solicitantului).
**) conform datelor din situaiile financiare corespunztoare
ATENIE:
n vederea calculrii datelor de mai sus, inei cont de prevederile Legii 346/2004, cu
modificrile i completrile ulterioare, n ceea ce privete ntreprinderile autonome,
partenere i legate.
Datele de mai sus se vor regsi i n Declaraia privind ncadrarea n categoria IMM ( A se
vedea prevederile Ghidului general i ale Ghidurilor specifice) si se vor completa inclusiv
pentru firmele partenere/legate replicndu-se tabelul.
n cazul n care suntei camer de comer sau asociaie care reprezint mediul de afaceri se va
completa tabelul de mai sus cu datele aplicabile.
ATENIE:
n cazul proiectelor implementate n parteneriat, se vor completa informa iile privind
Solicitantul de mai sus pentru fiecare membru al parteneriatului in cadrul sec iunii 2
a cererii de finanare.

1.2.

Taxa pe valoarea adugat


6

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

Organizaia este pltitoare de TVA?


Da
Nu

ATENIE:
n cazul proiectelor implementate n parteneriat, se vor completa informa iile de mai
sus pentru fiecare membru al parteneriatului in cadrul sec iunii 2 a cererii de
finanare.

1.3.

Reprezentantul legal al Solicitantului

Reprezentantul legal al solicitantului este persoana care are dreptul, conform actelor de
constituire/ statut/ hotrre judectoreasc de constatare a rezultatelor alegerilor i de
constituire a consilului local/ decizii ale organelor competente/alte documente n func ie de tipul
de aplicant, s reprezinte organizaia i s semneze n numele acesteia
Numele
Funcia

Administrator

Numrul de telefon
Numrul de fax
Email

ATENIE:
n cazul proiectelor implementate n parteneriat, se vor completa informa iile de mai
sus pentru fiecare membru al parteneriatului, n cadrul sec iunii 2 a cererii de
finanare.

1.4.

Persoana de contact

Completai aceast seciune doar dac persoana de contact este diferit de reprezentantul legal.
Persoana de contact este persoana desemnat de Solicitant s menin contactul cu Organismul
Intermediar / Autoritatea de Management n procesul de evaluare i selecie a Cererii de finanare.
Numele

Completai cu prenumele i numele complet al persoanei de contact, inclusiv


iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate

Funcia
Numrul de telefon
Numrul de fax
Email

ATENIE:
n cazul proiectelor implementate n parteneriat, se vor completa informa iile de mai
7

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

sus pentru fiecare membru al parteneriatului, n cadrul sec iunii 2 a cererii de


finanare.

1.5.

Persoana responsabil cu operaiunile financiare

Persoana responsabil cu operaiunile financiare este persoana care are dreptul de semntur n
cadrul operaiunilor financiar-bancare.
Numele
Funcia

Administrator

Numrul de telefon
Numrul de fax
Email
ATENIE:
n cazul proiectelor implementate n parteneriat, se vor completa informa iile de mai
sus pentru fiecare membru al parteneriatului, n cadrul sec iunii 2 a cererii de
finanare.

1.6.

Banca/Trezoreria (opional)

Denumirea bncii
(sucursalei)
Sediul bncii
SWIFT
Codul IBAN
ATENIE:
n cazul proiectelor implementate n parteneriat, se vor completa informa iile de mai
sus pentru fiecare membru al parteneriatului, in cadrul sec iunii 2 a cererii de
finanare.

1.7.

Sprijin primit din fonduri publice i/sau mprumuturi din partea


instituiilor financiare internaionale (IFI)

Dac este cazul, v rugm specificai urmtoarele informaii pentru maxim 3 proiecte, n special
cele finanate din fonduri europene , cu excepia apelurilor de proiecte privind mediul de afaceri,
pentru care se vor lista toate proiectele care se ncadreaz n aceast situa ie n utimii 3 ani.
Proiectele vor fi enumerate n ordinea descresctoare a anului calendaristic n care s-a semnat
contractul de finanare. Pentru fiecare proiect, completai tabelul de mai jos.

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

Titlul i numrul de referin al proiectului


Completai cu titlul i numrul de referin complete ale proiectului, aa cum apar n contractul de
finanare.
Numrul de referin poate s fie reprezentat de codul proiectului sau numrul contractului, aa
cum a fost el stabilit de ctre organizaia finanatoare.
Data semnare
Data finalizare
Sursa de finanare

Indicai sursa de finanare (ex: buget de stat, buget local, surse


externe nerambursabile) i completai cu denumirea
organizaiei finanatoare i a autoritii contractante

Obiectul proiectului

Completai cu o scurt descriere a proiectului, a activitilor


realizate/n curs de realizare

Cursul valutar utilizat (la data


acordrii)

Dac este cazul

Valoarea totala (lei)

Completai cu valoarea total a proiectului, menionndu-se


separat cuantumul finanrii nerambursabile

Valoare eligibila (lei)


Valoarea nerambursabil (lei)
Ajutor de stat/minimis (dac este
cazul)

Se va mentiona baza legal a acordrii ajutorului de stat,


denumirea msurii de ajutor de stat/minimis inclusiv
activitile finanate

Rezultate

Completai cu rezultatele obinute, att pentru proiectele


finalizate, ct i pentru cele n curs de implementare

n cazul n care ai beneficiat de asisten nerambursabil din POR 2007-2013, v rugm detaliai
informaiile de mai sus pentru toate proiectele finanate.

ATENIE:
n cazul proiectelor implementate n parteneriat, se vor completa informa iile de mai
sus pentru fiecare membru al parteneriatului, n cadrul sec iunii 2 a cererii de
finanare.

1.8.

Sprijin solicitat din fonduri publice i/sau mprumuturi din partea


instituiilor financiare internaionale (IFI)

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

Titlul i numrul de referin al proiectului


Completai cu titlul i numrul de referin complete ale proiectului depus
Numrul de referin poate s fie reprezentat de codul proiectului aa cum a fost el stabilit de
ctre organizaia finanatoare.
Data depunere

4 iunie 2016

Identificarea sprijinului solicitat

POR 2.1.A microintreprinderi

Sursa de finanare

ASISTEN FINANCIAR NERAMBURSABIL

Tip proiect

Similar/Complementar
Se va aprecia raportat la similaritatea/complementaritatea
prezentului proiect cu cele depuse spre finan are din fonduri
publice i/sau mprumuturi din partea instituiilor financiare
internaionale (IFI)

Obiectul proiectului

Modernizarea centrului fitness pentru accesul persoanelor cu


disabiliti

Valoarea totala (lei)

122,559.60

Valoare eligibila (lei)

9,783.30

Valoarea nerambursabil (lei)

88,049.70

Ajutor de stat/minimis (dac este


cazul)

Se va meniona baza legal a acordrii ajutorului de stat


solicitat, denumirea msurii de ajutor de stat/minimis inclusiv
activitile ce se urmresc a fi finanate

Rezultate

Acces persoane cu disabiliti, creterea cifrei de afaceri,


creterea numrului de persoane ce frecventeaz centrul,
creterea profitului cu 15%

ATENIE:
n cazul proiectelor implementate n parteneriat, se vor completa informa iile de mai
sus pentru fiecare membru al parteneriatului, n cadrul sec iunii 2 a cererii de
finanare.

2. INFORMAII DESPRE MEMBRII PARTENERIATULUI


ATENIE:
n cazul proiectelor implementate n parteneriat, toate subsec iunile de la capitolul 1
al cererii de finanare se vor completa pentru toi membrii parteneriatului.

3. INFORMATII DESPRE PROIECT


10

Programul Operaional Regional 2014-2020

3.1.

Titlul proiectului

TITLUL PROIECTULUI:

3.2.

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

MODERNIZAREA CENTRULUI FITNESS HILL CENTER


PRIN ACIUNI DE ACHIZIIE DE NOI ECHIPAMENTE

Localizarea proiectului

Locul de implementare al proiectului: ... Completai cu adresa complet a locului de


implementare a proiectului (ar, regiunea de dezvoltare, jude , localitate de implementare
proiect, adres)
Romnia, Regiunea de dezvoltare Nord-Est, jud. Ia i, loc. Ia i, Str. Carpati, Nr.11
ATENIE:
Pentru proiectele ce prevd lucrri de infrastructur se va men iona inclusiv numrul
cadastral, numrul topografic i suprafa a terenului pe care se realizeaz investi ia. n
cazul n care pe terenul respectiv exist mai multe construc ii, se vor men iona care sunt
construciile pe care se va interveni prin proiect. De asemenea, se va men iona numrul,
data i tipul documentului prin care se constituie dreptul de a realiza implementarea
proiectului, n conformitate cu prevederile ghidului general/specific.

3.3.
3..1.

Descrierea proiectului

Obiectivele proiectului

Obiectivul 1: Creterea cifrei de afaceri a firmei cu 15% n decurs de 1 an.


Obiectivul 2: Angajarea a patru persoane din categoriile defavorizate dup implementarea proiectului i
a unui antrenor specizat.
Obiectivul 3: Facilitarea accesului persoanelor cu dizabilit i la serviciile centrului dup implemetarea
proiectului.
Obiectivul 4: Creterea cu 20 % n decursul unui an a numrului total de abonamente .
Obiectivul general al prioritii de investi ii la care rspunde proiectul i obiectivele specifice ale
proiectului.
Obiectivele trebuie s fie SMART, respectiv formulate clar, cuantificate i n strns corelare cu
activitile i rezultatele (output) prevzute a se realiza/obine.
n general, obiectivele specifice sunt atinse ca urmare a realizrii unei activiti / set de activiti
(componente) din cadrul proiectului, n timp ce atingerea obiectivului general este o consecin a
ndeplinirii obiectivelor specifice.

3..2.

Date generale privind investiia propus

Se vor detalia, pe scurt activitile investi iei, specificndu-se n minim 1 pagin - maxim 2 pagini
ce se dorete a se realiza prin proiect (ex. Extinderea unui corp de cldire cu dou etaje sau
11

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

construirea i dotarea a 3 corpuri de cldire n suprafa de ...mp fiecare, racordarea la utilit i


(ap, gaze, canalizare a corpului de cldire nou construit; achizi ionarea de echipamente pentru
dotarea unei clinici medicale).

Prin proiect se dorete a se realiza modernizarea i reabilitarea actualului centru fitness.


Pentru aceasta se vor efectua lucrri de consolidare a structurii de rezistent i se vor efectua
reparaiile necesare prin intermediul unei firme specializate. O atenie special va fi acordat
utilitiilor, finisajelor superioare i elementelor de decor- geam termopan, iluminat indirect,
instalaie de climatizare etc. Suprafaa total a proiectului este de 1000 mp ocupai de cas
(demisol, parter i etaj). Incinta va cuprinde: sal aerobic i fitness, sal de culturism, grupuri
sanitare, saun i birouri. Fiecare sal va fi dotat cu echipamentele necesare. Lista
echipamentelor achiziionate cuprinde: crossover machine (pentru muchii pectorali), deltoid
raise machine (muchii deltoizi,umeri), seated rowing machine (muchii dorsali), pulldown
machine (muchii braelor,spatelui), bench press machine (muchii pectorali,brae), upper back
machine (muchii deltoizi, trapezul), degree leg machine (membrele inferioare), abdution
machine (muchii abductori ai coapsei) i dou biciclete fitness. Din acest list facnd parte i
echipamentul dedicat special persoanelor cu dizabilitti. n plus se va crea i o ramp special
de acces n incinta centrului pentru aceast categorie de persoane.
Se vor realiza activiti de reabilitare att a slilor fitness ct i a grupurilor sanitare, a
recepiei i a vestiarelor. Se va pune accent pe mobilarea acestora cu echipamente i mobilier
adecvat. Se vor amenaja dou vestiare speciale pentru persoanele cu disabiliti, vestiare uor
accesibile, i un grup sanitar pentru acestea.
Prin proiect se dorete realizarea accesului mai uor la o sal fitness att a persoanelor
cu disabiliti ct i a tinerilor ce locuiesc n imediata vecinatate a centrului deoarece n zona
de amplasare nu exist alte centre fitness sau sli sport.

ATENIE:
Nu se vor detalia n cadrul acestei subsec iuni specifica iile tehnice ale echipamentelor.
Exist la cererea de finanare o anex obligatorie cu privire la echipamentele preconizate
a fi achiziionate.
Informaiile incluse n cadrul acestei subsec iuni se vor corela cu datele din cadrul
documentaiei tehnico-economice.
De asemenea, n cazul proiectelor n parteneriat se va specifica i care este rolul fiecrui partener
n implementarea proiectului.
12

Programul Operaional Regional 2014-2020

3..3.

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

Contextul
ATENIE:
n cadrul acestei subseciuni se va face referire la detalii cu privire la
complementaritatea cu alte proiecte finan ate n cadrul altor programe/axe
prioritare/prioriti de investiii/operaiuni

Descriei contextul economic, social, demografic n care se va implementa proiectul (problematica


economic a zonei, gradul de ocupare a forei de munc, potenialul economic i demografic etc.,
relevante pentru investiia propus prin proiect). De asemenea, se face referin i la documentele
strategice relevante n implementarea proiectului.

Centrul este amplasat relativ aproape de centrul oraului, dar n apropierea cetrului
economic al Iaului (Palas), la 10 minute de acesta. Aceast amplasare este cea mai bun
deoarece ct mai muli consumatori pot intra n contact cu activitatea firmei. Consumatorii care
vor apela la serviciile noastre fie pot locui unii mai aproape de sediul firmei, fie trec pe lng
acesta cnd merg la serviciu, fie locuiesc mai departe dar aleg sala noastr pentru calitatea
serviciilor. n municipiul Iai exist cteva sli de fitness, care merg bine, avnd uneori chiar
programul suprancrcat. Asta nseamn c exist muli clieni poteniali care ar putea apela i
la serviciile slii noastre. Ceilali ntreprinztori din domeniu, pentru a-i atrage clienii i-au
echipat slile cu aparatur performant i au angajat personal specializat. Astfel vom proceda i
noi, doar c ne vom diversifica serviciile astfel nct s devenim un centru de fitness care s
ofere clienilor un set ct mai complet de servicii. Serviciile noastre se adreseaz unei game
largi de tipuri de consumatori. Oricine dorete s aib un corp bine ntreinut sau pur i simplu
dorete s se relaxeze ntr-un mod plcut i util poate fi un potenial client al sli noastre. n
general consumatorul tipic al slii noastre poate fi o persoan care are un complex creat de
kilogramele n plus sau care necesit gimnastic special. n plus centrul i propune s ofere
ansa i persoanelor cu dizabiliti de a avea acces la aparatura fitness specializat. Potenialul
economic zonal este ridicat deoarece sediul centrului se afl la 10 minute de Palas i 5 minute
de Podu Ro - zone intens circulate i preferate din punct de vedere imobiliar de ctre tineri,
Iaul fiind unul din marile centrele universitare ale rii dar i zon preferat de agentii
economici mici i medii ct i de marile firme ce i au sediul n cladirile de la Bussines Center.
Potenialul economic este ridicat, aa cum am menionat anterior, zona de amplasare a centrului
fitness este bine aleas. Potenialii clieni vor fi att persoanele angajate la aceste firme ct i
13

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

clienii. Din punct de vedere social, zona e caracterizat preponderent de tineri, cu vrste
cuprinse ntre 14 i 38 ani, studeni i/sau angajai. n mprejurimi se afl numeroase firme,
magazine i chiar instituii publice ceea ce nsemn un numr mare de consumatori poteniali.
Deasemeni n apropiere se va amenaja un spaiu de parcare ceea ce este foarte important.
Trebuie menionate facilitile zonei cu privire la transport, deoarece aici se poate ajunge cu
diferite mijloace de transport(autobuz, tramvai) din orice zon a oraului.

ATENIE:
Concordana proiectului cu documentele strategice relevante men ionate n cadrul
Ghidului solicitantului. Condiii generale privind accesarea fondurilor n cadrul POR 20142020 i/sau ale ghidurilor specifice constituie criteriu de evaluare i selec ie, prin urmare
modul de completare a acestei seciuni are relevan n etapa de evaluare i selec ie.

Se va descrie modul n care proiectul relaioneaz/se ncadreaz/rspunde unei strategii naionale


n domeniu, modul n care proiectul se coreleaz cu alte proiecte finanate din fonduri
publice/private n regiune/ jude, modul n care proiectul se ncadreaz n strategia local de
dezvoltare, etc. completnd tabelul de mai jos:
Documentul relevant

Mod de relaionare

Titlul (titlurile) programului


(programelor)

Modul de relaionare a proiectului ce face obiectul acestei cereri


de finanare cu programul (programele) menionat(e)

Titlul (titlurile) strategiei


(strategiilor)

Modul de relaionare a proiectului ce face obiectul acestei cereri


de finanare cu strategia (strategiile) menionat(e)

Titlul (titlurile) proiectului


(proiectelor)

Modul de relaionare a proiectului ce face obiectul acestei cereri


de finanare cu proiectul (proiectele) menionat(e), codul SMIS
sau numr de nregistrare , dac este cazul

Alt(e) document(e) relevant(e)


la nivel regional/naional

Modul de relaionare a proiectului ce face obiectul acestei cereri


de finanare cu documentul (documentele) menionat(e)

De asemenea, pentru proiectele complementare se vor mentiona urmtoarele aspecte: codul SMIS,
dat depunere, valoarea total proiect, valoarea total eligibil a proiectului, sursa de finan are,
modul de relaionare cu proiectul propus prin prezenta cerere de finan are.

3..4.

Justificare

Descriei cum proiectul propus va rspunde unei anumite probleme, nevoi din domeniul
antreprenorial sau va conduce la mbuntirea/stimularea iniiativelor antreprenoriale. Justificai
oportunitatea proiectului n contextul identificat la punctul 3.3.3.
ATENIE:
Informaiile cu privire la obiectivele proiectului, la contextul proiectului, precum i
informaiile privind justificarea necesit ii implementrii proiectului trebuie s fie
14

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

corelate i coerente, fiind elemente ce se vor puncta n procesul de evaluare i selec ie.

Sediul centrului se afl bine poziionat, avnd potenial mare de a atrage ct mai mul i
clieni. Dotarea i renovarea centrului vor fi principalele motoare de atragere a persoanelor ce
vor frecventa sediul din Nicolina. n plus, dotarea cu echipamente speciale pentru persoanele
cu disabiliti va atrage o alt categorie de persoane, defavorizat din acest punct de veredere.
Centrul ofer posibilitatea persoanelor cu dizabiliti, dar nu numai, accesul la aparatur fitness
specializat, la instructori bine formai i la diferite materiale medicale specializate. n plus
prin modernizarea centrului se vor crea noi locuri de munc, n acest sens se vor angaja
persoane din grupurile defavorizate. Prin proiect se dorete o remunerare egal pentru munc
egal, egalitate de anse i de tratament n materie de ncadrare n munc i de munc, aciuni
pozitive pentru capacitarea femeilor i/sau a persoanelor cu dizabiliti. Renovarea centrului i
personalul specializat vor reui s atrag un numr mai mare de persoane ce vor frecventa
sediul din Nicolina, lucru ce va conduce la un profit mai mare al firmei, la o cifra de afaceri
mai mare dar i la stimularea economiei oraului.

ATENIE:
Informaiile i justificrile incluse la subsec iunile 3.3.2 i respectiv 3.3.3 trebuie s se
bazeze pe studii i date statistice ct mai recente datei depunerii cererii de finan are.
n plus, se va meniona dac proiectul (integral sau parial, respectiv activiti/investiii din
proiect) ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a mai beneficiat deja de sprijin
financiar din fonduri publice sau mprumuturi din partea IFI i se vor detalia informaii referitoare
la programul de finanare, organizaia finanatoare / autoritatea contractant, activitile
finanate (respectiv acele activiti care se regsesc i n proiectul ce face obiectul prezentei Cereri
de finanare), valoarea finanrii.

3..5.

Grup int / poteniali beneficiari

Indicai i cuantificai grupurile / entitile care vor beneficia de rezultatele proiectului, direct sau
indirect, precum i modul n care acestea au fost / vor fi consultate i / sau implicate n procesul
de concepere, dezvoltare i/sau implementare a proiectului.

Beneficiari direci:
personalul firmei ( prin accesul la abonamente reduse)
clienii ( prin accesul la echipamente, abonamente reduse)

persoanele defavorizate (accesul la echipamente specializate)


15

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

patronul firmei ( deoarece va putea folosi la finalul proiectului toat aparatura


achiziionat)
Beneficiari indireci:
comunitatea local (prin crearea de locuri de munc)

Primria ( impozite)
colaboratorii din sectoarele orizontale

ATENIE:
Infomaiile cuprinse n aceast subseciune trebuie corelate cu datele fundamentate prin
Planul de Afaceri, acolo unde este cazul.

3..6.

Gradul de pregtire a proiectului

Detaliai gradul de pregtire a proiectului, fcnd referire la stadiul ob inerii Autoriza iei de
Construire, a avizelor i acordurilor solicitate prin Certificatul de Urbanism, a pregtirii proiectului
tehnic, la lansarea n SEAP a anunului de participare, la atribuirea contractului de lucrri dup
01.01.2014. Informaiile incluse n cadrul prezentei subsec iuni vor trebui sus inute cu documente
relevante care se vor anexa la documentaia de contractare.

Atenie!
Pentru finanarea proiectelor de investi ii n infrastructur n cadrul POR 2014-2020 este
suficient depunerea studiului de fezabilitate/documenta iei de avizare a lucrrilor de
intervenie. Cu toate acestea, fiind vorba de un context competi ional al proiectelor,
pentru dovedirea maturitii pregtirii proiectului se pot anexa inclusiv documente care s
ateste un grad naintat de pregtire a proiectului. Aceste documente pot fi legate de
procesul verbal de recepie a proiectului tehnic, de autoriza ia de construire, anun ul
privind lansarea procedurii n SEAP, contractul de lucrri atribuit dupa 01.01.2014
Aceste elemente vor fi adaptate n func ie de prevederile legale aplicabile privind
achiziiile derulate de diferite tipuri de beneficiari. n acest sens, v rugm consulta i
ghidurile specifice.

3..7.

Activitile proiectului

Descriei activitile prevzute prin prezentul proiect. n func ie de tipul de proiect (de investi ii n
infrastructur i/sau investiii n dotri i/sau investi ii n servicii) activit ile proiectului pot fi de
exemplu urmtoarele:
I.

II.

Activiti realizate nainte de depunerea cererii de finan are


I.1 Activitatea de pregtire a proiectului (pregtire Cerere de finan are i documenta ie
tehnico-economic i/sau Plan de afaceri i/sau Plan de marketing i alte documente
solicitate prin Ghidul General, precum i prin Ghidurile specifice)
Activiti ce se vor realiza dup depunerea cererii de finan are
II.1 Activitatea de obinere avize/acorduri/AC, dac este cazul
II.2 Activitatea de pregtire a PT, dac este cazul
II.3 ncheierea contractului de finanare
II.4 Activitatea de pregtire a documentaiilor de achiziie, precum i ncheierea
contractelor cu operatorii economici
16

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

II.5 Activitatea de monitorizare a contractelor de achizi ie ncheiate


II.6. Realizarea lucrrilor de construcie, unde este cazul
II.7 Achiziie dotri
II.8 Prestarea serviciilor de asisten tehnic i dirigen ie de antier
II.9 Activitatea de raportare n cadrul proiectului
II.10 Activitatea de solicitare cerere de plat i/sau rambursare a cheltuielilor
proiectului
II.11 Activitatea de informare i publicitate n cadrul proiectului
II.12 Auditarea proiectului, dac este cazul
II.13 Activitatea de ntocmire i depunere a cererii de rambursare finale

n ceea ce privete msurile de informare i publicitate pe care le vei ntreprinde n cadrul


proiectului, pentru respectarea cerinelor regulamentelor comunitare de asigurare a vizibilitii
contribuiei comunitare la proiect, vor fi incluse cel puin urmtoarele tipuri de activiti: anun de
pres ntr-un ziar regional i/sau local privind nceperea proiectului, anun de pres la nchiderea
proiectului cu menionarea rezultatelor, iar n cazul proiectelor care includ execuia de lucrri,
msurile obligatorii prevzute de regulamentele specifice ale Comisiei Europene.
V rugm s citii cu atenie Manualul de identitate vizual a POR. Documentul este disponibil la
adresa http://www.inforegio.ro/index.php?page=VISUAL_IDENTITY.
I.

Activiti realizate nainte de depunerea cererii de finan are


1. Achiziionarea serviciilor de consultan n domeniul managementului proiectelor
Scopul activitii: Asigurarea expertizei necesare unui management adecvan al proiectului
2. Elaborarea i depunerea cererii de finanare
Scopul activitii: ntocmirea documentaiilor necesare obinerii finan rii nerambursabile
n cardrul Programului Operaional Regional
3. Evaluarea i contractarea proiectului
Scopul activitii: Parcurgerea cu succes a etapei de evaluare a proiectului i semnarea
contractului de finanare pentru realizarea investi iei.

II.

Activiti ce se vor realiza dup depunerea cererii de finan are


1. Achiziionarea serviciilor pentru managementul proiectului (publicitate, audit)
Scopul activitii: Subcontractarea serviciior necesare activit ilor de informare i
publicitate i a activitilor de audit financiar
1.1. Achiziionarea serviciilor de publicitate
1.2. Achiziionarea serviciilor de audit
2. Pregtirea i derularea achiziiilor necesare investiiei
Scopul activitii: Contractarea furniziorilor de echipamente necesare realizrii
investiiei propus n proiect, cu respectarea instruc iunilor programului de finan are
2.1. Elaborarea documentaiei de atribuire
2.2. Derularea procedurii de achiziie
3. Preluarea, instalarea i montarea echipamentelor
Scopul activitii: Realizarea efectiv a investiiei
4. Ocuparea locurilor de munc create n proiect
Scopul activitii: angajarea a cinci persoane n conformitate cu cerin ele de dezvoltare
a firmei, resurse umane necesare operrii investi iei realizate prin proiect
4.1. Selecie personal
4.2. Procesare formulare de angajare
5. Activiti de informare i publicitate
Scopul activitii: promovarea asistenei financiare nerambursabil ob inut prin POR
17

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

2007-2013, n conformitate cu cerinele de informare i publicitate specifice programului


de finanare
5.1. Lansare comunicat 1 de pres
5.2. Lansare comunicat 2 de pres
5.3. Distribuire de flayere
6. Managementul proiectului evaluare, monitorizare, audit, raportare
Scopul activitii: asigurarea unui management adecvat i eficient pentru
implementarea proiectului astefel nct la finalul perioadei de implementare activit ile
proiectului s fie realizate n graficul de timp i cu bugetul alocat, s se ating indicatorii
stabilii i s se realizeze obiectivele proiectului.

Activitate

Subactivitate

Detaliere

Parteneri
implicai

Finanri
anterioare, dac
este cazul
Detaliere

Achiziionarea
serviciilor de
consultan n
domeniul
managementului
proiectului

Proceduri de
selecie
ncheiere contract
Transmiterea
informaiei
Recepie
documente

Elaborarea i
depunerea cererii
de finanare

Elaborare
documentaie
Depunere
documentaie

Evaluarea i
contractarea
proiectului
Achiziionarea
serviciilor suport
pentru
managementul
proiectului
(publicitate)

Achiziionarea
serviciilor de
publicitate

Pregtirea i
derularea
achiziiilor

Elaborarea
documentaiei de
atribuire

Se va seleciona
firma ce se va
ocupa de
managementul
proiectului i se
vor semna actele
cu aceasta

HILLCENTER

Se vor elabora i
depune
documentele
necesare cererii
de finanare

Firma de
consultan

Evaluarea
contractului se va
face de ctre AM

Firma de
consultan

Se vor achiziiona
serviciile de audit
i publicitate

HILLCENTER

Se va ncepe
procedura de
achiziie

HILLCENTER

Achiziionarea
serviciilor de
audit

18

Programul Operaional Regional 2014-2020

necesare
investiiei

Deruralrea
procedurii

Preluarea,
instalarea i
montarea
echipamentelor

ntocmirea unei
liste care
cuprinde
echipamentele
necesare precum
i numarul lor
Pregtirea actelor
necesare obinerii
dotrilor i
mobilierului
necesar

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

Se vor depune
documentele
necesare
achiziiei

HILLCENTER

Preluarea i
montarea
acestora se va
realiza n cadrul
centrului

Achiziionarea
echipamentelor
Punerea n
funciune a
echipamentelor

Ocuparea
locurilor de
munc create prin
proiect

Publicare anun
angajare
Primire dosare
Selecie candidai
Semnare acte de
angajare

Activiti de
publicitate

Lansare
comunicat 1
Lansare
comunicat 2

Managementul
proiectului
evaluare,
monitorizre, audit
i raportare

n urma
concursului de
dosare se vor
angaja cele 5
persoane conform
cerinelor

HILLCENTER

Se vor lansa cele


dou comunicate
de pres

HILLCENTER

Monitorizarea pe
ntreaga
desfurare a
proiectului

HILLCENTER

ATENIE!
Datele completate n cadrul acestei seciuni trebuie s corespund cu prevederile
Acordului de parteneriat i ale Declaraiei de angajament ataate la formularul cererii de
finanare.

3..8.

Calendarul de implementare a proiectului.

Completai tabelul de mai jos cu activitile proiectului, att cele care au avut loc pn la
momentul depunerii Cererii de finanare, ct i cele previzionate a se realiza dup momentul
depunerii Cererii de finanare (n vederea implementrii proiectului), precum i cu perioadele la
19

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

care acestea s-au realizat/ se vor realiza, corelate cu informaiile de la punctele 3.3.6 Gradul de
pregtire a proiectului
Specificai, de asemenea, data (estimat a) elaborrii/ actualizrii documentaiei tehnicoeconomice

Anul 1

Nr.
Crt.

Responsabi
l

Activitatea

L
L
L L L
u
u
u u u
n
n
n n n
a
a
a a a
1
5
2 3 4
*

I. II. III. IV. V. VI. VII.


Acti
v.
I.1

VIII.

Achiziionarea
serviciilor
de
consultan
n
domeniul
managementului
proiectelor

L
u
n
a

L
u
n
a

7 8

L
u
n
a
9

Luna 10

Luna 11

Activiti realizate nainte de depunerea cererii de finan are

Manager
de proiect

XVI.

Activiti ce se vor realiza dup depunerea cererii de finan are

Activ.
II.1.

Achiziionarea
serviciilor pentru
managementul
proiectului
(publicitate,
audit)

MP

Activ.
II.2.

Pregtirea
derularea
achiziiilor
necesare
investiiei

MP

L
u
n
a
6

AM

AM

Preluarea,
instalarea
i
montarea
echipamentelor

AM

Ocuparea locurilor
de munc create
n proiect

MP
AM

20

Luna 12

Luna

Programul Operaional Regional 2014-2020

Activiti
informare
publicitate

de
i

AM

Managementul
proiectului

evaluare,
monitorizare,
audit, raportare

MP

ntoc
mirea
i
depun
erea
cereri
i de
rambu
rsare
finale

Firm
consultan

Perioa
da
estim
at de
proce
sare a
cereri
i de
rambu
rsare
finale
i
data
estim
at
pentr
u
efect
uarea
plii
afere
nte
acest
eia

Firm
consultan

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

*) Anul 1, luna 1 = luna n care s-a realizat prima activitate/ subactivitate din cadrul proiectului
pentru activitile realizate nainte de depunerea cererii de finan are i respectiv prima lun dup
semnarea contractului de finanare pentru activit ile ce se vor realiza dup depunerea cererii de
finanare

3.4.

Durata de implementare a proiectului

Durata de implementare a proiectului, n luni.


Durata de implementare a proiectului este de 12 luni.
21

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

ATENIE!
Durata trebuie s fie corelat cu calendarul activitilor de la punctul 3.3.8.
Perioada de implementare a proiectului reprezint perioada cuprins ntre data semnrii
contractului de finanare i data finalizrii ultimei activiti prevzute n cadrul proiectului
la care se adaug perioada de depunere i procesare a cererii de rambursare finale,
precum i plata corespunztoare acesteia, conform prevederilor contractuale (a se vedea
modelul standard de contract de finanare Anexa 10.8 la Ghidul solicitantului. Condi ii
generale de accesare a fondurilor n cadrul POR 2014-2020)
Perioada de implementare a proiectului nu poate depi 31.12.2023.

3.5.

Ajutor de stat/minimis

Se aplic prevderile schemei de ajutor de stat/minimis nr. ..............?


Da
Nu

3.6.

Proiect generator de venituri (pentru proiectele pentru care nu se


aplic scheme de ajutor de stat/minimis)

Pentru proiectele care intr sub incidena prevederilor schemei de ajutor de stat/minimis se va bifa
NA.
Este proiectul pentru care solicitai finanarea generator de venituri?
Da
Nu
NA
Dac da, v rugm s precizai care este valoarea estimat a veniturilor nete generate de proiect n
timpul implementrii acestuia i pe durata de via a investi iei

3.7.

Impactul asistenei financiare nerambursabile asupra implementrii


proiectului

Asistena financiar nerambursabil pe care o solicitai va avea rolul s accelereze


implementarea proiectului?
Da
Nu
Justificare: V rugm s justificai rspunsul in maxim o pagin.

Asistena financiar nerambursabil are rolul de a accelera implementarea proiectului


deoarece n situaia actual, prin profitul ncasat, firm nu poate autosusine o investiie att de
mare n reabilitarea i modernizarea centrului.
22

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

Asistena financiar nerambursabil pe care o solicitai este esenial pentru implementarea


proiectului?
Da
Nu
Justificare: V rugm s justificai rspunsul in maxim o pagin.

Asistena financiar nerambursabil este esenial deoarece prin ajutorul acestei


finanri centrul se va dezvolta, va atrage mai muli clieni, crescnd astfel profitul i cifra de
afaceri a firmei.

3.1.

Riscuri

Se vor detalia riscurile legate de implementarea proiectului, precum i msurile de contracarare a


acestora. Informaiile vor fi corelate cu cele prezentate n cadrul planului de afaceri (acolo unde
este cazul)

Descrierea
riscului

Posibile consecine

Msuri de prevenire, gestionare a riscului

1.Neacordarea la
timp a fondurilor

Conduce la ntrzierea
demarrii proiectului

Asigurarea existenei unei rezerve de bani

2.Durata ndelungat
de elaborare a
documentaiei

Amnarea datei de nceput


a proiectului

Informarea la timp cu privire la cerine

3.Schimbarea
frecvent a
legislaiei

Derutare, modificarea
proiectului

Informarea i updatarea periodic a legislaiei

4. Mobilitatea
angajailor
proiectului

Supraaglomerarea altor
membri din proiect

Angajarea personalului cu contracte pe perioade determinate

5.Declararea
proiectului

Stoparea proiectului

Refacerea din timp a neclaritilor

23

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

neconform
6. Scumpirea
materialelor

ntarzierea proiectului

Asigurarea unei rezerve de bani

7. Intemperii

Amnarea datei de final a


proiectului

Realizarea activitilor ntr-un spaiu nchis

8. Fluctuaie de
schimb valutar

Cheltuieli suplimentare

Asigurarea unei rezerve de bani

3.2.

Sustenabilitatea proiectului

Precizai modul n care proiectul se va auto-susine financiar dup ncetarea finanrii solicitate
prin prezenta cerere de finanare, capacitatea de a asigura operarea i ntreinerea investiiei dup
finalizare (entiti responsabile, fonduri, activiti, orizont de timp), precum i de meninere
i/sau cretere a gradului de ocupare a structurii i a locurilor de munc nou create.
Se vor detalia informaii cu privire la toate acordurile institu ionale relevante cu pr i ter e pentru
implementarea proiectului i exploatarea cu succes a facilit ilor care au fost planificate i
eventual ncheiate

O dat cu ncheierea finanri solicitate centrul se va autosusine prin organizarea de


evenimente promoionale, abonamente lunare i/sau anuale, parteneriate cu diverse centre
medicale dedicate persoanelor cu dizabiliti, parteneriate cu firmele aflate n zon pentru
abonamente reduse angajailor acestora lucru ce va aduce centrului tot mai muli clieni.
4. MANAGEMENTUL I RESURSELE PROIECTULUI
4.1.

Resurse materiale

Precizai sediul/ sediile aferente activitilor prevzute prin proiect, dotrile, echipamentele
deinute i utilizate pentru implementarea proiectului.

Cldirea n care se va desfura activitatea centrului este proprietate personal. n plus


centrul deine unele echipamente cum ar fi: 4 saltele fitness, 6 mingi medicale, 20 gantere, 4
stepere, mobilierul pentru recepie i dou calculatoare.
24

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

n urma procedurilor de achiziie centrul va deine:


-

1 aparat Crossover machine


1 aparat Deltoid raise machine (muchii deltoizi,umeri)
1 aparat Seated rowing machine
1 aparat Bench press machine (muchii pectorali,brae)
1 aparat Degree leg machine (membrele inferioare)
1 aparat Abdution machine (muchii abductori ai coapsei)
2 Biciclete fitness

4.2.

Resurse urmane

n cazul n care nu intenionai s contractai managementul proiectului, precizai numrul


persoanelor implicate/avute n vedere pentru managementul proiectului, poziia, atribuiile i rolul
fiecrui membru din echipa de proiect, experiena relevant necesar pentru rolul propus n echipa
de proiect.

Se recomand ca echipa de implementare a proiectului s fie format din cel pu in 2


persoane cu atribuii legate de managementul tehnic i financiar al proiectului. Aceste
persoane nu vor fi retribuite prin proiect. Prin excep ie, n cazul unor priorit i de
investiie cheltuielile pentru serviciile de management al proiectului pot fi eligibile ntr-un
anumit procent raportat la cheltuielile eligibile ale proiectului.

n cazul n care intenionai s contractai (externalizai) managementul proiectului, descriei la


acest punct:
activitile de management ce vor face obiectul contractului de servicii de management al
proiectului (delegate contractantului);
modul n care vei monitoriza i controla activitatea contractantului care va furniza servicii
de management a proiectului.

Beneficiarul proiectului ndeplinete rolul de Autoritate Contractant pentru contract i, n


aceast calitate, va fi responsabil pentru toate aspectele privitoare la coordonarea implementrii
eficiente a activitilor prevzute n contract.
Consultant. Prestatorul de servicii de management de proiect va ndeplini rolul de Consultant i
va fi responsabil cu realizarea la timp a contractului i a sarcinlor incluse n caietul de sarcini.
Consultantul va ndeplini sarcinile incluse n contract cu atenia, eficiena i promtitudinea
necesare, n conformitate cu bunile practici din domeniu.
Managerul de proiect:
25

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

-monitorizeaz derularea contractelor atribuite n cursul implementrii proiectului, a


rezultatelor obinute i a indicatorilor de realizare asumai n Contractul de Finanare;
-este responsabil de managementul proiectului conform standardelor de management de
proiect, a legislaiei n vigoare i rspunde de derularea tuturor activitilor;
-desfoar activitile de management de proiect legate de managementul de proiect;
-menine relaia cu finanatorul pe probleme ce privesc implementarea proiectului;
-monitorizeaz elaborarea documentaiei de atribuire pentru toate achiziiile publice care se
deruleaz prin proiect;
-rspunde de planificarea, monitorizarea i controlul activitilor proiectului pe baza
identificrii datelor de livrare i livrabilelor, precum i urmrirea realizrii activitilor conform
planificrii, n condiiile prevzute n contractul de finanare;
-planific, aloc i monitorizeaz resursele proiectului. Faciliteaz comunicarea i partajarea
informaiilor n cadrul proiectului;
-ntocmete documentele de management ale proiectului i le modific atunci cnd este nevoie;
-realizeaz gestionarea riscurilor proiectului.
Expert achiziii publice:
-verific respectarea concordanei dintre caietul de sarcini, oferta tehnic i procesul-verbal de
recepie pentru toate contractele ce urmeaz s fie atribuite pe parcursul implementrii
proiectului; respect i aplic legislaia n domeniul achiziiilor publice (romneasc i
european) i prevederile manualului de implementare a proiectului;
-particip la stabilirea calendarului procedurilor de achiziii publice din cadrul proiectului;
-face parte, dac e cazul, din comisiile de evaluare a ofertelor a ofertelor pentru procedurile de
achiziii publice din cadrul proiectului;
-particip la stabilirea calendarului procedurilor de achiziii publice din cadrul proiectului;
-realizeaz documentaia de atribuire pentru toate contractele ce urmeaz s fie atribuite pe
parcursul implementrii proiectelor;
- ntocmete dosarul de achiziie pentru toate contractele ce urmeaz s fie atribuite pe
parcursul implementrii proiectelor;
-asist la revizuirea periodic, mpreun cu Responsabilul Financiar, a previziunilor de cashflow;
-monitorizeaz contractele de achiziii;
-asist i rspunde la orice solicitare legat de achiziiile publice.
Expert financiar:
-asist la coordonarea aspectelor financiar contabile i inerea evidenei financiar-contabile
generat de proiect; colaboreaz cu expertul financiar din partea Autoritii Contractante n
ceea ce privete aspectele financiare ale proiectului;
-coordoneaz aciunile bancare;
-urmrete concordana ntre resursele financiare i activitile desfurate prin proiect;
-elaboreaz documentarea cererilor de rambursare;
-asisten n realizarea cash-flowului pentru toat durata de implementare a proiectului;
-asigur urmrirea i verificarea eligibilitii tuturor cheltuielilor efectuate;
-pregtete bugetul proiectului n conformitate cu condiiile de implementare stabilite;
-superviziaz conformitatea bugetului cu indicatorii efectiv realizai;
-revizuiete bugetul i planurile.
26

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

5. ACHIZIIILE DERULATE N CADRUL PROIECTULUI

V rugm s completai tabelul privind planul achiziiilor proiectului (planul de atribuire a


contractelor de lucrri/ furnizare/ servicii):
ATENIE:
Atribuirea contractelor de lucrri, de furnizare i de servicii trebuie s respecte
prevederile legislaiei aplicabile n domeniul achizi iilor publice.
Se va avea n vedere includerea tuturor achiziiilor proiectului efectuate nainte de depunerea
cererii de finanare i a celor preconizate a fi efectuate dup semnarea contractului de finanare,
inclusiv a celor pentru care se intenioneaz utilizarea procedurii de achiziie direct.

27

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

Astfel, n conformitate cu prevederile Ordonanei de Urgen a Guvernului nr.34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziie public, a contractelor de
concesiune de lucrri publice i a contractelor de concesiune de servicii, cu modificrile i completrile ulterioare, prin contract de achiziie public se nelege
contractul care include i categoria contractului sectorial (), cu titlu oneros, ncheiat n scris ntre una sau mai multe autoriti contractante, pe de o parte, i
unul sau mai muli operatori economici, pe de alt parte, avnd ca obiect execuia de lucrri, furnizarea de produse sau prestarea de servicii.
n ceea ce privete achiziiile directe, la art.19 se menioneaz c aceste achiziii se realizeaz pe baz de document justificativ care, n acest caz, se consider
a fi contract de achiziie public.
De asemenea, conform prevederilor Hotrrii Guvernului nr. 339/2015 privind regulile de eligibilitate a cheltuielilor efectuate n cadrul operaiunilor finanate
prin Fondul european de dezvoltare regional, Fondul social european i Fondul de coeziune 2014-2020, pentru a fi considerat eligibil, o cheltuial trebuie s
fie, ntre altele, conform cu prevederile contractului de finanare.
Ca urmare, deoarece cererea de finanare i anexele acesteia devin parte a contractului de finanare, aceast sec iune trebuie s includ toate contractele de
achiziie atribuite i/sau preconizate a fi atribuite pentru implementarea contractului, indiferent de procedura de atribuire urmat, indiferent dac este vorba
de cheltuieli eligibile/neeligibile ca o condiie esenial pentru eligibilitatea cheltuielilor astfel efectuate.

Achiziii demarate/ efectuate pn la depunerea cererii de finanare

Nr.
crt.

Obiectul
contractului de
achiziie
Achiziii servicii de
consultan

Detaliu contract de
achizitie

Serviciile de
consultan pentru
scrierea i
implementarea
proiectului

CPV

70.22.3

Valoarea
contractului fr
TVA (lei)

30 000

Data nceperii
procedurii

Data finalizrii
procedurii

Luna 1

Luna 12

Achiziii preconizate dup depunerea cererii de finanare


28

Procedura
urmat

Asistena pe
ntreaga
derulare a
proiectului

Linia/liniile
bugetar/bugetare
unde a fost
ncadrat valoarea
contractului de
achiziie din care
eligibil/neeligibil

Programul Operaional Regional 2014-2020

Nr.
crt.

1
2
3
4
5

7
8
9

10
11

Obiectul
contractului

Crossover
machine
Deltoid raise
machine (muchii
deltoizi,umeri)
Seated rowing
machine
Bench press
machine (muchii
pectorali,brae)
Degree leg
machine
(membrele
inferioare)
Abdution
machine (muchii
abductori ai
coapsei)
Biciclete fitness
Mobilier

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

Valoarea estimat a
contractului fr
TVA (lei)

Data estimativ a
nceperii procedurii

Data estimativ a
finalizrii procedurii

Procedura urmat n
conformitate cu prevederile
legale n vigoare

Durata estimat a
contractului

Linia/liniile
bugetar/bugetare unde
a fost ncadrat
valoarea estimat a
achiziiei, inclusiv
detalierea sumelor
incadrate pe fiecare
linie bugetara

1 000

luna 2

luna 4

Cerere de oferte

5 luni

4.3

luna 2

luna 4

Cerere de oferte

5 luni

4.3

luna 2

luna 4

Cerere de oferte

5 luni

4.3

luna 2

luna 4

Cerere de oferte

5 luni

4.3

luna 2

luna 4

Cerere de oferte

5 luni

4.3

luna 2

luna 4

Cerere de oferte

5 luni

4.3

1 600

luna 2

luna 4

Cerere de oferte

5 luni

4.3

10 000

luna 2

luna 4

Cerere de oferte

5 luni

4.4

luna 3

luna 4

Achizitie directa

2 luni

4.7; 4.8

1050
1 150
1 300
1 000

1 000

Pachet
supraveghere
video

2 000

Sistem audio

4 400

luna 3

luna 4

Achizitie directa

2 luni

4.7; 4.8

Dotari sanitare

10 000

luna 3

luna 4

Achizitie directa

2 luni

4.7; 4.8

29

Programul Operaional Regional 2014-2020

12
13

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

Publicitate

3 500

luna 1

luna 1

Achizitie directa

12 luni

9.1

Audit

7 000

luna 1

luna 1

Achizitie directa

12 luni

10.1

30

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

6. INDICATORII I REZULTATELE PROIECTULUI


Completai valoarea prognozat a indicatorilor de mai jos. Acolo unde este necesar se va detalia i
modul de monitorizare a indicatorului (studii, etc.).
ATENIE!
Valorile preconizate trebuie s fie realiste, realizabile i msurabile.

6.1.

Indicatori POR

Valoarea indicatorului la
nceputul implementrii
proiectului

Indicator prioritate de investiii de rezultat

Valoarea indicatorului la
finalul implementrii
proiectului(de rezultat)

Profitul a crescut cu 40 %

3872

5916

Cifra de afaceri a crescut cu 15 %

145518

166213

Indicator prioritate de investiii de output

La finalul
implementrii
proiectului (de
output)

Aparate achiziionate
Numr de clieni acrescut cu 15 %

120/zi

138/zi

ATENIE!
Tabelul se va completa n funcie de fiecare prioritate de investi ii

6.2.

Indicator proiect

Valoarea indicatorului la
inceputul implemnetarii
proiectului

Indicator proiect (n funcie de ce se realizeaz


prin proiect)

Valoarea indicatorului la
finalul implementrii
proiectului(de output)

Cifra de afaceri

145

170

Numrul mediu de angajai

11

ATENIE!
Tabelul se va completa n funcie de ce se realizeaz n proiectul propus a fi finan at prin
POR si se raporteaz la indicatorii de program. De asemenea, pot exista i indicatori
suplimentari care se vor raporta la nivelul fizic al investi iei (mp de suprafa
construit/extins/modernizat, ml drum modernizat, numr parcri realizate prin
proiect, numr echipamente, dotri achiziionate, etc.) care vor fi detaliai n cadrul
ghidurilor specifice apelurilor de proiecte.

31

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

7. PRINCIPII ORIZONTALE

7.1.

Egalitatea de anse

Subliniai modul n care principiile privind egalitatea de gen i nediscriminarea i accesibilitatea


persoanelor cu dizabiliti au fost integrate n elaborarea i implementarea proiectului, fie n
activitile, fie n managementul proiectului, menionnd orice component specific care arat
acest lucru (e.g. adaptarea infrastructurii/ echipamentelor pentru accesul persoanelor cu
dizabiliti).

Proiectul i propune crearea unei rampe de acces n centru a persoanelor cu dizabilit i,


dotarea unei sli cu echipamente speciale pentru aceast categorie de persoane.
Se vor angaja persoane din grupurile vulnerabile: dou femei de etnie rrom, dou antrenoare fitness
i un antrenor fitness specializat pentru persoanele cu dizabilit i. Se creeaz astfel 5 locuri de
munc noi. n plus ne vom axa ca cel puin 3 din cele 5 persoane s aib o vrst peste 45 ani, prin
acest lucru ne dorim s oferim o ans i persoanelor mai n vrst s- i gseasc un loc de munc.

7.2.

Dezvoltarea durabil

Explicai modul n care proiectul contribuie la maximizarea beneficiilor i reducerea efectelor


negative asupra mediului nconjurtor, inclusiv msuri de promovare a eficienei energetice.
Unde este cazul, prezentai modul n care proiectul propus se ncadreaz n politica organizaiei de
protecie i mbuntire a mediului nconjurtor.
Subliniai modul n care cerinele privind respectarea principiile privind poluatorul pltete,
protecia biodiversitii i ecosistemelor, utilizarea eficient a resurselor, atenuarea i adaptarea la
schimbrile climatice, reziliena/rezisten a la dezastre, regenerarea deeurilor, calitatea aerului
sunt incluse n realizarea i implementarea proiectului.

7.3.

Schimbri demografice

Explicai modul n care proiectul contribuie la modificri demografice, dac este cazul.

32

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

33

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

8. FINANAREA PROIECTULUI
8.1.

Bugetul proiectului

Ajuto
r de
stat

Cost
Total
fr TVA

Valoare
eligibil
fr TVA

Cost
total

TVA

DA/N
U

TVA
eligibi
l

4=2+3

Total
eligibil

Valoare
neeligibil
fr
TVA

Valoare
TVA
neeligibi
l

7=5+6

Total
neeligi
bil
10=8+9

10

Capitolul 1 - Cheltuieli pentru obinerea i amenajarea terenului


0

1.2 cheltuieli pentru amenajarea terenului

1.3 cheltuieli cu amenajri pentru protecia mediului i aducerea la


starea iniial

1.1 cheltuieli pentru achiziia de teren cu sau fr construcii

Total Capitol 1

Capitolul 2 - Cheltuieli pentru asigurarea utilitilor necesare obiectivului


0

2.1 Cheltuieli pentru asigurarea utilitilor necesare obiectivului


Total Capitol 2

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

Capitolul 3 - Cheltuieli pentru proiectare i asisten tehnic


3.1 Studii de teren (geotehnice, topografice, hidrologice,
hidrogeotehnice, fotogrammetrice, topografice si de stabilire a
terenului)

3.2 Taxe pentru obinerea de avize, acorduri i autorizaii


3.3 Proiectare i inginerie
34

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

3.4 Organizarea procedurilor de achiziie

3.5 cheltuieli pentru consultan n elaborare studii de


pia/evaluare

NU

15,000.0
0

3,000.0
0

18,000.0
0

15,000.0
0

0.00

15,000.
00

0.00

3,000.00

3,000.00

3.6 cheltuieli pentru consultan n domeniul managementului


proiectului

NU

30,000.0
0

6,000.0
0

36,000.0
0

30,000.0
0

0.00

30,000.
00

0.00

6,000.00

6,000.00

3.7 cheltuieli cu asisten tehnic din partea proiectantului pe


perioada de execuie

3.8 cheltuieli cu diriginia de antier


0

45,000.0
0

9,000.0
0

54,000.0
0

45,000.0
0

0.00

45,000.
00

0.00

9,000.00

9,000.00

NU

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

NU

233.00

46.60

279.60

233.00

0.00

233.00

0.00

46.60

46.60

NU

8,100.00

1,620.0
0

9,720.00

8,100.00

0.00

8,100.0
0

0.00

1,620.00

1,620.00

NU

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

NU

10,000.0
0

2,000.0
0

12,000.0
0

10,000.0
0

0.00

10,000.
00

0.00

2,000.00

2,000.00

NU

10,000.0
0

2,000.0
0

12,000.0
0

10,000.0
0

0.00

10,000.
00

0.00

2,000.00

2,000.00

NU

6,000.00

1,200.0
0

7,200.00

6,000.00

0.00

6,000.0
0

0.00

1,200.00

1,200.00

NU

8,000.00

1,600.0
0

9,600.00

8,000.00

0.00

8,000.0
0

0.00

1,600.00

1,600.00

42,333.0
0

8,466.6
0

50,799.6
0

42,333.0
0

0.00

42,333.
00

0.00

8,466.60

8,466.60

Total Capitol 3
Capitolul 4 - Cheltuieli pentru investiia de baz
4.1 cheltuieli pentru construcii i instalaii
4.2 Montaj utilaje tehnologice

4.3 Utilaje, echipamente tehnologice i funcionale cu montaj


4.4 Utilaje fr montaj i echipamente de transport

4.5 Dotri

4.6 Mobilier

4.7 Echipamente IT

4.8 Active necorporale

Total Capitol 4

35

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

Capitol 5 - Cheltuieli cu organizarea de antier


5.1 cheltuieli pentru lucrri de construcii i instalaii aferente
organizrii de antier

5.2 cheltuieli conexe organizrii de antier

Total Capitol 5

Capitol 6 - Cheltuieli pentru comisioane, cote, taxe, costul creditului


0

6.1 Cheltuieli pentru comisioane, cote, taxe, costul creditului


0

Total Capitol 6

Capitol 7 - Cheltuieli diverse i neprevzute


0

7.1 Cheltuieli diverse si neprevazute


0

Total Capitol 7

Capitolul 8 - Cheltuieli pentru probe tehnologice i teste i predare beneficiar (daca este cazul)
8.1 Pregtirea personalului de exploatare

8.2 Probe tehnologice i teste

Total Capitol 8

Capitolul 9 Cheltuieli de informare i publicitatea


9.1 Cheltuieli de informare i publicitatea pentru proiect, care
rezult din obligaiile beneficiarului

NU

3,500.00

700.00

4,200.00

3,500.00

0.00

3,500.0
0

0.00

700.00

700.00

9.2 cheltuieli cu activitatile de marketing si promovare a


obiectivului finantat

NU

4,300.00

860.00

5,160.00

0.00

0.00

0.00

4,300.00

860.00

5,160.00

7,800.00

1,560.0
0

9,360.00

3,500.00

0.00

3,500.0
0

4,300.00

1,560.00

5,860.00

NU

7,000.00

1,400.0
0

8,400.00

7,000.00

0.00

7,000.0
0

0.00

1,400.00

1,400.00

7,000.00

1,400.0
0

8,400.00

7,000.00

0.00

7,000.0
0

0.00

1,400.00

1,400.00

Total Capitol 9
Capitolul 10 Cheltuieli cu auditul pentru proiect

10.1 Cheltuieli cu auditul pentru proiect

Total Capitol 10
36

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

Capitolul 11 Cheltuieli cu achizitia de mijloace de transport (daca este cazul)


11.1 cheltuieli cu achiziia de mijloace de transport
0

Total Capitol 11

Capitolul 12 - Cheltuieli de personal (daca este cazul)


0

12.1 cheltuielile efectuate pentru remunerarea personalului


0

Total Capitol 12

0
0

0
0

Capitolul 13 - Cheltuieli generale de administratie (daca este cazul)


Cheltuieli salariale departamente suport*

Cheltuieli de funcionare i administrative*

Total Capitol 13

Capitolul 14 - Alte servicii *stabilite prin ghidurile specifice


se vor enumera subcategoriile aplicabile in conformitate cu
ghidurile specifice

0
0

Total Capitol 14

0
Total general

102,133.
00

20,426
.60

122,559
.60

97,833.0
0

37

0.00

97,833
.00

4,300.00

20,426.6
0

24,726.
60

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

ATENIE!
Unele categorii de cheltuieli sunt considerate eligibile ntr-o anumit limit procentual.
Seciunea de mai sus se va completa n func ie de eligibilitatea cheltuielilor pentru fiecare
prioritate de investiii. n cadrul ghidurilor specifice se vor detalia categoriile de cheltuieli
eligibile/neeligibile dup care se va ajusta bugetul proiectului.

8.2.

SURSE DE FINANARE A PROIECTULUI

Prezentai sursele de finanare ale proiectului, innd cont de indicaiile din Ghidul general precum
i de prevederile Ghidurilor specifice.
NR. CRT.

SURSE DE FINANARE

VALOARE

Valoarea total a cererii de finanare, din


care :

a.

Valoarea total neeligibil, inclusiv TVA


aferent

24,726.60

b.

Valoarea total eligibil

97,833.00

II

Contribuia proprie, din care :

34,509.90

a.

Contribuia solicitantului la cheltuieli


eligibile, inclusiv TVA aferent

9,783.30

b.

Contribuia solicitantului la cheltuieli


neeligibile, inclusiv TVA aferent

24,726.60

Autofinanarea proiectului* (numai pentru


proiectele generatoare de venit)

0.00

III

ASISTEN FINANCIAR NERAMBURSABIL


SOLICITAT

88,049.70

122,559.60

9. CERTIFICAREA CERERII DE FINANARE


Subsemnatul .................., posesor al CI seria.........., nr................ CNP ................n calitate de
reprezentant legal al ..................../ (n cazul parteneriatelor se vor men iona to i reprezentan ii
legali ai membrilor partneriatului) confirm/confirmm c informaiile incluse n aceast cerere
i detaliile prezentate n documentele anexate sunt corecte i asistena financiar pentru
care am aplicat este necesar proiectului pentru a se derula conform descrierii.
Confirm/Confirmm c prezenta cerere de finan are este elaborat n conformitate cu
legislaia naional i comunitar aplicabil (inclusiv in materia achizi iilor i a conflictului
de interese).
Confirm/Confirmam c am luat la cunotint toate prevederile ghidurilor aplicabile apelului
de proiecte cu nr ..........
Confirm/Confirmm c nu am/avem la cunotin nici un motiv pentru care proiectul ar
putea s nu se deruleze sau ar putea fi ntrziat i m angajez/ne angajm, n calitate de
reprezentant legal al <denumire solicitant>/membrii ai parteneriatului, s asigur/asiguram
resursele financiare necesare implementrii proiectului, n conformitate cu cele men ionate
38

Programul Operaional Regional 2014-2020

Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

n bugetul proiectului.
Confirm/Confirmm c formatul scanat al cererii de finan are, inclusiv anexele acesteia,
sunt conforme/identice cu prezentul document.
Sunt contient c/Suntem constieni c, din punct de vedere legal i financiar, <denumire
solicitant> i <denumire parteneri> este singurul responsabil/suntem singurii responsabili de
implementarea proiectului.
neleg/ntelegem c, dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate
detaliile i aspectele solicitate, inclusiv cu privire la aceast seciune, ar putea fi respins.

Prezenta cerere a fost completat avnd cunotin de prevederile Codului Penal

Data:

Prenumele i numele solicitantului/ liderului de parteneriat

zz/ll/aaaa

Completai cu prenumele, numele complete i funcia reprezentantului


legal, cu litere mari de tipar
Poziia n cadrul organizaiei
Semntura
Semntura reprezentantului legal

Data:

Prenumele i numele reprezentantilor mebrilor parteneriatului

zz/ll/aaaa

Completai cu prenumele, numele complete i funcia


reprezentantului legal, cu litere mari de tipar
Poziia n cadrul organizaiei
Semntura
Semntura reprezentantului legal

39