Analele UVT-Seria EFS, No.

4 Noiembrie 2002

CONSIDERAII DIAGNOSTICE I TERAPEUTICE PRIVIND

HEMARTROZELE POSTTTRAUMATICE ALE GENUNCHIULUI
Mihaela ORAVIAN1
Mariana BRZU2
Corina PANTEA3
Ionic CRBA4
Genunchiul este o articulaie care prezint o organizare i o funcionalitate
extrem de complexe. Atenia care i se acord este legat, bineneles, de cteva
observaii de ordin medical, i anume: n primul rnd, articulaia genunchiului, spre
deosebire de alte articulaii mari, este mai puin protejat de esuturi moi, motiv
pentru care este expus frecvent la traumatisme; pe de alt parte, este o articulaie
foarte solicitat att n static ct i n locomoie, ceea ce determin apariia relativ
rapid a fenomenelor de uzur articular; i nu n ultimul rnd, trebuie amintit
faptul c articulaia genunchiului este, mai des dect alte articulaii, sediul unor
procese inflamatorii i/sau tumorale.
Genunchiul este una din regiunile celei mai expuse la traumatisme, cu
precdere n cazul celor care practic un sport de performan, iar din ansamblul de
afeciuni care sunt descrise la genunchi, cele mai frecvente sunt leziunile
ligamentare, n special cele ale ligamentului colateral intern asociate sau nu cu alte
leziuni ale prilor moi (n special cele ale meniscului medial).
Alturi de tumefacie i impoten funcional, durerea este unul din
simptomele dominante ale traumatismelor de la nivelul genunchiului; aceasta poate
apare la flexia i/sau extensia articulaiei, la rotaia intern sau extern; se pot
executa o serie de teste care pot evidenia clinic afectarea diverselor pri
componente ale articulaiei i ne pot orienta spre un diagnostic corect; este , ns,
binecunoscut faptul c, n cazul unor traumatisme puternice, un diagnostic de
certitudine se pune doar prin combinarea examenului clinic cu rezultatele
examenelor paraclinice (constnd din radiografii, puncii articulare, artroscopii
exploratorii, tomografie computerizat, rezonan magnetic nuclear etc.).
1

Lector Univeristar drd., FEFS-Universitatea de Vest Timioara

Lector Univeristar Dr., FEFS-Universitatea de Vest Timioara
3
Lector Univeristar drd., FEFS-Universitatea de Vest Timioara
4
Asistent Univeristar drd., FEFS-Universitatea de Vest Timioara
2

Analele UVT-Seria EFS, No.4 Noiembrie 2002

Deoarece nu exist un protocol acceptat de toi specialitii privind

manevrele terapeutice n cazul coleciile articulare ale genunchiului, am considerat
binevenit studierea unui lot de sportivi care au prezentat hemartroze ale
genunchiului, de la punerea diagnosticului i pn la stabilirea programului de
recuperare.
Revrsatul articular este o manifestare clinic care devine util pentru
stabilirea unui diagnostic complet numai dac se ine seama i de existena unor
date anamnestice, a altor semne clinice, precum i de rezultatul unor explorri
paraclinice.
O sistematizare a situaiilor n care pot apare astfel de colecii
intraarticulare o prezentm mai jos.
Hemartrozele
posttraumatice
- contuzii articulare
entorse
fracturi intraarticulare
- leziuni de menisc
hemofilice
Hidartroze
statice (tulburri de static i de locomoie);
postraumatice (prin evoluia hemartozelor);
infecioase (luetice, gonococice, stafilococice, tuberculoase,
streptococice etc.)
n reumatismul degenerativ
n afeciuni nervoase (tabes, siringomielie, afeciuni cerebrale

etc)

prin transudaie -edeme cardiace, renale, hipoproteice

- fracturi periarticulare
- rupturi musculare periarticulare
prin iritaie reflex de vecintate -osteomielit
- tumori osoase
- afeciuni ale oldului
prin reacie de hipersensibilitate oc anafilactic
neoplazice sinovialom
esenial -hidartroza intermitent a lui Perrin

n cazul n care la nivelul genunchiului se constat prezena ocului

rotulian, deci a unui revrsat articular, este necesar s se fac examenul acestuia n
5

Analele UVT-Seria EFS, No.4 Noiembrie 2002

vederea stabilirii diagnosticului pozitiv; acesta se poate face prin puncia

genunchiului.
Manevra de puncionare a genunchiului se poate face att n scop
explorator, ct i terapeutic.
Dei n multe cazuri, puncia genunchiului are n mare parte un scop
diagnostic asociat doar cu alte elemente clinice i paraclinice, exist situaii, cum
este cazul unor hemartroze posttraumatice, n care puncia evacuatorie are un efect
terapeutic, detensionant al cavitii articulare i ofer posibilitatea introducerii n
aceast cavitate a unor substane medicamentoase; puncia articular n
hemartrozele posttraumatice nu trebuie s elimine posibilitatea efecturii unei
artroscopii ulterioare n vederea stabilirii unui diagnostic de certitudine i aplicrii
tratamentului optim pentru cazul respectiv.
Material i metod
Am avut n studiu un lot de 14 pacieni care s-au prezentat la Policlinica
Sportiv din Timioara cu colecii sanguinolente posttraumatice la nivelul
articulaiei genunchiului, n perioada 1 ianuarie 2002 - 1 iunie 2002. Datele
privind aceti pacieni sunt redate n tabelul urmtor.
Examenul clinic Examinarea genunchiului a urmat protocolul obinuit al
unui examen clinic, articulaia afectat fiind evaluat prin inspecie i
palpare, la care s-au adugat o serie de testri clinice care au pus n eviden
sediul leziunii rspunztoare de existena revrsatului articular; examenul
clinic a fost asociat cu explorri paraclinice concludente care au permis
stabilirea unui diagnostic de certitudine i a unui tratament corespunztor.
Avnd n vedere faptul c majoritatea pacienilor sunt sportivi de
performan, s-a stabilit i un program recuperator adecvat, menit s realizeze
reintegrarea rapid i eficient a sportivilor n programul de antrenamente i n
activitatea competiional.
Pe lng o cutare a semnelor specifice patologiei meniscale i ligamentare
(care se pare c sunt cel mai frecvent afectate n astfel de accidente), trebuie s
cutm atent i semne ale alte modificri articulare i /sau osoase.
Examinarea precoce (imediat dup ce a avut loc accidentarea) relev, de
obicei, o sensibilitate a genunchiului (n special la mobilizare), tumefacie i
impoten funcional. Palparea interliniei articulare mediale sau laterale poate fi
asociat cu o sensibilitate marcat (semnul Oudard). n orice caz, majoritatea
pacienilor vor prezenta de asemenea o sensibilitate i deasupra sau dedesubt de
interlinia articular, indicnd unele elemente de ntindere a ligamentului colateral
medial sau lateral, astfel fcnd dificil diferenierea dintre o afectare exclusiv
ligamentar i o asociere de ruptur ligamentar cu ruptur de menisc.

Analele UVT-Seria EFS, No.4 Noiembrie 2002

Pacienii care se prezint cu un genunchi blocat ca urmare a unei

accidentri prin rsucirea genunchiului trebuie suspectai de o leziune n toart de
co a unuia dintre meniscuri. Imposibilitatea de a extinde genunchiul poate fi
observat i la pacienii care au o ruptur de ligament ncruciat anterior. n orice
caz, aceti pacieni prezint de obicei un mare edem la genunchi (hemartroz).
Durerea este cel mai comun simptom la pacienii cu patologie articular;
poate fi localizat n orice parte a genunchiului. Este frecvent cauzat de micri de
rotaie sau de micri de flexie sau extensie forat. La unii pacieni, simptomele
sunt prezente doar n timpul activitilor sportive, n timp ce la alii sunt prezente n
timpul tuturor activitilor zilnice, fcnd obligatoriu repausul articular.
Tumefacia genunchiului este simptomul care are ca substrat hemartroza;
aceasta este voluminoas imediat dup accident n special n cazul leziunilor
ligamentelor ncruciate sau al leziunilor osoase (de rotul, platou tibial sau a
condililor femurali); asociat unei leziuni de menisc, tumefacia este, de obicei, mai
puin evident iniial, dar crete n timp dac nu este respectat regimul de repaus
articular. Edemul i/sau hemartroza d natere redorii genunchiului, i ca urmare
scade gradul de mobilitate al acestuia. Redoarea articular nu trebuie confundat cu
blocarea genunchiului.
Hemartroza. Imediata tumefacie a genunchiului n urma unui accident
implic, n majoritatea cazurilor o sngerare n articulaie hemartroza. n
literatura de specialitate, se susine ideea c, n absena unei fracturi, pacientul are
75-80 % anse s fi suferit o ruptur a ligamentului ncruciat anterior i 50 %
anse s fi avut o leziune a unuia dintre meniscuri. Mai exist o mic ans s
sufere o dizlocare a rotulei, cu ruptura retinaculului medial. Prezena revrsatului
intraarticular se poate evidenia clinic printr-o manevr special, cu bolnavul n
decubit dorsal pe un plan dur, cu genunchiul n extensie; cu ambele mini
nconjurnd articulaia genunchiului, mai precis cu poriunea cuprins ntre police
i restul degetelor, se pornete concomitent din regiunile superioar i inferioar
genunchiului, apsndu-se pe prile moi cu scopul de a mpinge lichidul
intraarticular n fundul de sac subcvadricipital i din articulaie sub rotul;
tensiunea lichidului intraarticular crete, iar la percuia rotulei cu indexul uneia din
mini, aceasta floteaz i revine dup decomprimare, simindu-se loviturile rotulei
de condilii femurali; acest fenomen este denumit ocul rotulian.
Cnd lichidul articular este n cantitate mare, genunchiul este globulos, cu
aspect tumoral; n astfel de condiii, ocul rotulian este greu de evideniat i, din
acest motiv, se examineaz genunchiul n poziie de uoar flexie (care determin
mprtirea lichidului intraarticular) i se apas scurt i puternic rotula, innd
vrful indexului pe ea; degetul examinator va simi cum lichidul se ntoarce i
lovete degetul, motiv pentru care este numit al semnul renitenei sau ocul de
ntoarcere.

Analele UVT-Seria EFS, No.4 Noiembrie 2002

Dac lichidul articular este n cantitate mic, ocul rotulian este, de

asemenea, greu de depistat; nu apare n clinostatism, deoarece lichidul se
rspndete n prile declive ale articulaiei; se recomand ca n aceste cazuri s se
verifice existena ocului rotulian i cu bolnavul n ortostatism, cu genunchiul n
extensie pasiv; simpla lovire ritmic a rotulei va pune n eviden i existena unei
cantiti minime de lichid intraarticular; de asemenea se mai poate evidenia n
aceste situaii, existena unei fluctuene la nivelul fundului de sac subcvadricipital,
bolnavul fiind n clinostatism.
Blocajul este un simptom care indic imposibilitatea de a extinde complet
genunchiul; este caracteristic leziunilor meniscale i se datorete dispunerii
meniscului rupt n fosa intercondilian (de obicei, atunci cnd exist o ruptur n
toart de co). Extensia forat sau flexia este asociat cu apariia unei dureri
severe, fie n partea medial, fie n partea lateral a interliniei articulare. Blocarea
poate dura de la cteva secunde la minute, ore sau chiar zile. Ea dispare, de obicei,
spontan. Deseori, pacienii pot s-i duc brusc genunchiul n extensie cu o
reducere perceptibil a durerii. Prezena unui corp desprins de menisc (oarece
articular) n articulaia genunchiului poate crea episoade de blocare propriu-zis.
Dificultatea extinderii genunchiului (diferuti de blocajul propriu-zis)
poate fi observat i n faza imediat urmtoare accidentrii, datorat doar durerii i
spasmului. La pacienii care au suferit o ruptur a ligamentului ncruciat anterior
pot trece cteva zile pn i rectig extensia complet a genunchiului.
Instabilitatea. Un pacient cu hemartroz se plnge relativ frecvent c
genunchiul lui cedeaz. Instabilitatea genunchiului, care este de obicei asociat
cu deficiena ligamentului ncruciat anterior; n astfel de cazuri, episoadele de
instabilitate apar fr prevenire i sunt urmate, de obicei, de durere.
Examinarea este dificil n prezena unui genunchi umflat i dureros. Este
important ca genunchiul s fie reexaminat dup aspiraia sngelui.
Teste clinice. Testele de rotaie ale tibiei cele mai des folosite n
diagnosticarea leziunilor de menisc au fost descrise de McMurray i Apley. Ei au
avut intenia de a diferenia leziunea de menisc de alte patologii ale genunchiului.
Ambele au ca scop prinderea meniscului rupt ntre condilul femural i platoul
tibial. Un test de rotaie pozitiv este asociat cu un clic (palpabil sau auditiv) care
poate sau nu s produc simptome dureroase pacientului. Aceste teste sunt de
ajutor cnd sunt negative, ns nu i cnd sunt pozitive atunci cnd la genunchi
este prezent o durere acut. Este important s efectum un test de rotaie i la
genunchiul opus, deoarece frecvent poate fi prezent i aici un clic similar.
Pentru diagnosticarea leziunilor meniscale sunt utile urmtoarele manevre:
testul McMurray, testul Apley, testul Oudard (iptul meniscului), testul Steinmann, testul Bragard i testul hiperflexiei.

Analele UVT-Seria EFS, No.4 Noiembrie 2002

Pe lng testele de rotaie, Insall a artat ca statul pe vine i mersul

legnat (de ra) pot produce durere pe interlinia articular la cei cu leziuni de
menisc. Ocazional, un fragment meniscal pierdut poate fi palpat n regiunea
ligamentelor coronare.
Pentru diagnosticarea clinic a leziunilor ligamentelor genunchiului au fost
utilizate o serie de teste; nu insistm asupra descrierii lor, deoarece acestea sunt
subiectul multor lucrri de specialitate.
Pentru depistarea leziunilor ligamentelor ncruciate amintim: semnul
serta-rului (anterior sau posterior), testul Trillat-Lachmann, testele dinamice n
rotaie intern sau extern i testul Slocum.
Investigaiile paraclinice care pot fi utilizate pentru completarea examenului
obiectiv sunt: radiografia (util pentru depistarea leziunilor osoase sau a
dislocrilor de rotul), artrografia, tomografia computerizat, rezonana
magnetic nuclear, artroscopia.
Artroscopia exploratorie este o metod de diagnosticare invaziv, ce se
face sub anestezie general sau local, i are avantajul de a furniza date exacte
despre leziunea incriminat n producerea hemartrozei. De asemenea, artroscopia
este folosit n tratarea hidartrozei i hemartrozei.
Tratament Dup unii autori, tratamentul hemartrozei implic o aspiraie
iniial (puncie articular), oferind o reducere a durerii, urmat de o continuare a
examinrii clinice. Atenia trebuie direcionat spre rectigarea treptat a
micrilor, a tonusului muscular, i o reducere a edemului. De asemenea, se
recomand n acest moment o artroscopie a genunchiului.
Manevra de puncionare a genunchiului se poate face att n scop
explorator ct i terapeutic.
Dei n multe cazuri, puncia genunchiului are n mare parte un scop
diagnostic asociat doar cu alte elemente clinice i paraclinice, exist situaii, cum
este cazul unora din hemartrozele posttraumatice, n care puncia evacuatorie are
un efect terapeutic, detensionant al cavitii articulare i ofer posibilitatea
introducerii n aceast cavitate a unor substane medicamentoase; puncia articular
n hemartrozele posttraumatice nu trebuie s elimine ns posibilitatea efecturii
unei artroscopii ulterioare n vederea stabilirii unui diagnostic de certitudine i
aplicrii tratamentului optim pentru cazul respectiv.
Tratamentul de urgen
Tratamentul iniial al hemartrozelor posttraumatice este direcionat spre
reducerea durerii i a tumefaciei locale. Tratamentul const n:
Repaus (evitarea sau limitarea micrilor genunchiului) diminu
sngerarea (hemartroza) i reduce posibilitate agravrii leziunilor existente; s nu
se lase greutatea pe genunchiul afectat.
9

Analele UVT-Seria EFS, No.4 Noiembrie 2002

Ghea aplicarea de ghea pe genunchi reduce durerea, edemul,

scade sngerarea iniial, iar mai trziu stimuleaz vascularizaia; se aplic la fiecare
2-4 ore n primele 48 ore; excepie fac unele tulburri circulatorii la acest nivel.
Compresiune se aplic bandaje compresive pentru reducerea
sngerrii i a edemului; se menine punga de ghea ferm la locul ei cu ajutorul
unui bandaj; ntre tratamentele cu ghea se menin bandajele compresive.
Elevaia membrului inferior favorizeaz circulaia venoas i
limfatic.
Administrarea de medicaie antalgic i antiinflamatorie.
n toate cazurile, medicul specialist ortoped a stabilit explorrile
paraclinice necesare, a pus diagnosticul i a stabilit modalitatea terapeutic cea mai
eficient avnd n vedere c toi sunt sportivi tineri, care doreau s-i continue
activitatea de performan.
Recuperarea celor care au suferit leziuni mai serioase a urmrit cteva
obiective: controlul procesului inflamator i al durerii, refacerea mobilitii
articulare i refacerea stabilitii, a controlului micrilor voluntare i abilitii.
Concluzii i propuneri
Hemartrozele posttraumatice ale genunchiului au ca substrat lezional
predominant afeciuni meniscale i/sau ligamentare.
Dei este adevrat concluzia precedent, nu trebuie exclus
posibilitatea prezenei unor leziuni osoase sau chiar a coexistenei unor leziuni
preexistente care devin clinic evidente sau se agraveaz n momentul
traumatismului.
Exist o serie de teste clinice care evideniaz destul de net prezena
revrsatului articular i sediul exact al patologiei articulare, dar, n prezent,
tehnologia ofer posibilitatea explorrii complexe a articulaiei i stabilirii unui
diagnostic de certitudine (radiografii, artrografii, TC, RMN, artroscopii).
Un examen clinic competent nu poate fi nlocuit de explorri
paraclinice care nu sunt ntotdeauna necesare, nu sunt nici total neinvazive sau
inofensive i, nu n ultimul rnd, nu sunt toate ieftine.
n majoritatea cazurilor studiate, artroscopia este metoda potrivit att
pentru diagnosticarea ct i pentru tratament a modificrilor patologice care
constituie substratul hemartrozelor posttraumatice.
Pacienii urmrii sunt sportivi de performan, motiv pentru care s-a
acordat o atenie special programului de recuperare, indiferent de procedeul
terapeutic adoptat.
Reintegrarea n activitatea de performan se face doar n momentul n
care se constat vindecarea complet, pentru profilaxia recidivelor.

10

Analele UVT-Seria EFS, No.4 Noiembrie 2002

BIBLIOGRAFIE
1
.
2
.
3
.
4
.

11

HARRIS, Mark
WILLIAMS, Clyde
DANOWSKI, R.
CHANUSSOT, G.J.C.
POENARU, V. Dan
i Col.
HUTSON, M. A.

Oxford Textbook of Sports Medicine, Oxford University Press, New York, 1996
Traumatologie du sport, Editura Masson, Paris, 1999
Elemente de traumatologie, Editura de Vest, Timioara, 1997
Sports Injuries, Oxford University Press, New York, 1996