Protocolul clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu 2012

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

CANCERUL CAVITII BUCALE

Protocol clinic naional

PCN-160

Chiinu 2012

Cuprins

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu 2012

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT................................................................................................................. 3

PREFA ..................................................................................................................................................................... 3
A. PARTEA INTRODUCTIV ....................................................................................................................................... 3
A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................... 3
A.2. Codul bolii ICD-O C00, C02-06............................................................................................................................. 3
A.3. Utilizatorii ............................................................................................................................................................. 3
A.4. Scopurile protocolului............................................................................................................................................ 3
A.5. Data elaborrii protocolului .................................................................................................................................. 4
A.6. Data urmtoarei revizuiri....................................................................................................................................... 4
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ......... 4
A.8. Definiiile folosite n document ............................................................................................................................... 5
A.9. Informaie epidemiologic...................................................................................................................................... 5
B. PARTEA GENERAL ............................................................................................................................................... 6
B.1. Nivel de asisten medical primar....................................................................................................................... 6
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (oncolog - nivel raional i municipal; republicanPoliclinica IMSP Institutul Oncologic)..........................................................................................................................7
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic) .................................................................... 8
C.1. ALGORITMI DE CONDUIT ...............................................................................................................................10
C 1.1. Algoritmul de diagnostic n cancerul cavitii bucale.........................................................................................10
C 1.2. Algoritmul de tratament al cancerului cavitii bucale........................................................................................11
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR......................................................................12
C.2.1. Clasificarea .......................................................................................................................................................12
C.2.2. Factorii de risc ..................................................................................................................................................13
C.2.3. Profilaxia...........................................................................................................................................................13
C.2.3.1.Profilaxia primar...................................................................................................................................................13
C.2.3.2. Profilaxia secundar .......................................................................................................................................13
C.2.4. Conduita pacientului cu cancer al cavitii bucale..............................................................................................13
C.2.4.1.Anamneza ........................................................................................................................................................14
C.2.4.2.Examenul clinic.......................................................................................................................................................14
C.2.4.3.Investigaiile paraclinice.........................................................................................................................................17
C.2.4.4.Diagnosticul diferenial..........................................................................................................................................17
C.2.4.5 .Criterii de spitalizare.............................................................................................................................................19
C.2.4.6. Tratamentul............................................................................................................................................................19
C.2.5 . Pregtirea preoperatorie.........................................................................................................................................20
C.2.5.1 .Intervenia chirurgical..........................................................................................................................................20
C.2.5.2.Conduita postoperatorie..........................................................................................................................................20
C.2.5.3. Evoluia i pronosticul............................................................................................................................................20
C.2.5.4. Supravegherea pacienilor.....................................................................................................................................20
C.2.6. Strile de urgen......................................................................................................................................................21
C.2.7. Complicaiile.............................................................................................................................................................21
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI..21
D.1. Instituiile de asisten medical primar...................................................................................................................21
D.2. Seciile de asisten medical specializat de ambulator............................................................................................22
D.3. Instituia de asisten medical specializat de ambulator Policlinica IMSP Institutul Oncologic.......... .................22
D.4. Instituia de asisten medical specializat IMSP Institutul Oncologic....................................................................23
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII
PROTOCOLULUI................................................................................................................................................................22
ANEX .................................................................................................................................................................................24
Anexa: Ghidul pentru pacientul cu cancer al cavitii bucale .......................................................................................24
BIBLIOGRAFIE...................................................................................................................................................................26

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu, 2012

Abrevierile folosite n document

RT
PCT
ORL

Radioterapie
Polichimioterapie
Otorinolaringolog

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova,
constituit din reprezentani ai IMSP Institutul Oncologic, n conformitate cu ghidurile internaionale
actuale privind cancerul cavitii bucale i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale. La recomandarea Ministerului Sntii al RM pentru monitorizarea protocoalelor
instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul:

Cancerul cavitii bucale

Exemple de diagnostic clinic: Cancer al buzei inferioare T1NoMo, st I
Cancer al buzei superiore N1NoMo, st I
Cancerul limbii T1NoMo, st I
Cancerul planeului bucal T1NoMo, st I
Cancerul mucoasei obrazului T1NoMo, st I
Cancerul gingiei inferioare T1NoMo, st I
Cancerul gingiei superioare T1NoMo, st I
Cancerul palatului dur T1NoMo, st I

A.2. Codul bolii ICD-O C00, C02-C06

A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);

centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie);

centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);

asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, stomatologi, ORL, oncologi);

instituiile/seciile consultative (stomatologi, ORL, oncologi);

seciile specializate ale IMSP Institutul Oncologic (oncologi, radiologi, chimioterapeui).

Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. A facilita diagnosticul cancerului cavitii bucale i a spori calitatea examinrii clinice i
paraclinice a bolnavilior.
2. A spori depistarea precoce a pacienilor cu cancer al cavitii bucale.
3. A contribui la scderea ratei malignizrii tumorilor benigne i strilor precanceroase prin
depistarea acestora i tratamentul oportun.
4. A spori calitatea tratamentului cancerelor cavitii bucale.
5. A majora numrul pacienilor vindecai de cancer al cavitii bucale

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu 2012

A.5. Data elaborrii protocolului: anul 2012

A.6. Data revizuirii urmtoare: anul 2014
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participat la
elaborarea protocolului:
Numele
Dr. Gheorghe brn,
doctor
habilitat n tiine medicale, profesor
universitar, academician al AM
Tel. 852376
Dr. Clim Constantin, doctor n tiine
medicale,
Tel. 852387

Funcia
Vicedirector pe tiin al IMSP IO, conductorul
laboratorului tiinific tumori cap i gt i
microchirurgie
Cercettor tiinific coordonator, laboratorul tumori
cap i gt i microchirurgie

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

Denumirea
Comisia tiinifico-metodic de profil Hematologie i
Oncologie
Consiliul tiinific al Institutului Oncologic
Asociaia medicilor de familie din RM
Consiliul de experi al MS
Agenia Medicamentului
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
Specialist Principal al MS n farmacolgie clinic
Specialist Principal al MS n medicina de familie

Numele i semntura
Semnat
Semnat
Semnat
Semnat
Semnat
Semnat
Semnat
Semnat
Semnat

A.8. Definiiile folosite n document

Cancerul cavitii bucale (orale) este un proces malign, care se dezvolt din celula epitelial cu
informaia genetic schimbat ntr-un anumit fel, ce provoac divizarea ei necontrolat i creterea
cu afectarea esuturilor sau organelor sntoase din jur.
Recomandat - nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz
individual.

A.9. Informaie epidemiologic

Cancerul cavitii bucale reprezint aproximativ 5% din totalul tumorilor maligne, dar ocup un loc
important n patologia oncologic datorit anumitor caractere clinice i evolutive, unei largi game de
tipuri morfologice, metodelor de tratament foarte diversificate i prognosticului diferit al fiecrei
localizri n parte. n structura tumorilor maligne ale capului i gtului cancerul cavitii orale ocup
al doilea loc dup cancerul laringian i este a 8-a tumoare malign ntlnit ca frecven. Incidena
cancerului cavitii bucale la 100000 populaie este de 10,5 la brbai i 1,7 la femei, adic la
brbai se dezvolt de 5-7 ori mai frecvent ca la femei. Mai des se mbolnvesc persoanele n vrst
de 60-70 ani, dar se ntlnete i la persoane tinere.
Aproximativ 80% din afeciunile maligne ale cavitii bucale sunt reprezentete de carcinoame
pavimentoase spinocelulare. Carcinoamele cu celule de tranziie i limfoepitelioamele alctuesc un
grup mai restrns.
4

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu, 2012

Cancerele cavitii bucale pot fi mprite, n funcie de localizare i n ordinea frecvenei clinice, n:
I - Cancerul buzelor;
II - Cancerul poriunii mobile a limbii, adic ale celor 2/3 anterioare, situate naintea Vlului
lingual, sau limba oral;
III - Cancerul planeului bucal;
IV - Cancerul mucoasei bucale, sau jugale;
V - Cancerul gingiei inferioare;
VI - Cancerul gingiei superioare;
VII Cancerul palatului dur.
Ca factori etiologici au fost incriminai: fumatul, alcoolul, unele particulariti de regim alimentar,
iritaiile din cavitatea bucal, expunerea prelungit la aciunea razelor solare, vntului i frigului
pentru cancerul buzelor. n 42% din cazuri bolnavii cu cancer al cavitii bucale au prezentat n
antecedente: leucoplazii, hipercheratoze, papiloame, granuloame sau fisuri cronice. Pe lng factorii
cauzali menionai, igiena deficitar a cavitii bucale, prezena dinilor cariai i resturilor radiculare
pot favoriza, prin traumatisme repetate, apariia cancerului la acest nivel. n unele cazuri ca factor
etiologic al cancerului acestei localizri se constat obiceiul de a mesteca diferite mixturi de tutun i
alte ingridiente (nuca de Areca, var stins etc.) sau practica de a ntrerupe fumatul, prin ntroducerea
captului aprins al igrii n gur.

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu 2012

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
Descriere
(msuri)
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar
C.2.3.1.

1.2. Profilaxia
secundar
C.2.3.2.

2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea
patologiei tumorale a
cavitii bucale
C.1.1.
C.2.4.1.
C.2.4.2.
2.2. Deciderea
consultului medicului
specialist
C.2.3.2.
3. Tratamentul
3.1.Tratamentul
simptomatic
medicamentos
4. Supravegherea
C.2.5.4.

Motivele
(repere)

Paii
(modaliti i condiii de realizare)

Micorarea riscului de dezvoltare a

cancerului prin punerea la dispoziie a
informaiei despre factorii implicai n
provocarea malignizrii:
Fumatul este factor favorizant n 90%
de cazuri;
Consumul cronic de alcool;
Iritaiile din cavitatea bucal;
Igiena oral deficitar;
Factorii nocivi a mediului;
Brbai dup vrsta de 45 ani.
Procesele benigne i precanceroase
netratate contribuie la malignizare.

Obligatoriu:
Informarea pacienilor privitor la
respectarea modului sntos de via:
Combaterea tabagismului,
Evitarea consumului abuziv de alcool
(casetele 2,3).

Evidenierea simptomelor ce permit

identificarea cazurilor suspecte de
tumoare a cavitii bucale.

Obligatoriu:
Anamneza (casetele 5,6,7)
Examenul clinic (caseta 8)
Investigaiile paraclinice
recomandabile (caseta 9).

Obligatoriu:
Trimiterea pacienilor cu patologii
benigne i stri precanceroase la
medicii stomatolog, ORL, oncolog i
supravegherea n cadrul tratamentului
indicat de aceti specialiti (caseta 4).

Bolnavul cu suspiciune la cancerul

cavitii bucale este necesar de a fi trimis

la oncologul raional pentru efectuarea
investigaiilor, prevzute n protocolul
clinic naional.

Toi bolnavii, la care s-a suspectat

patologia tumoral a cavitii bucale
sunt trimii la stomatolog i
oncologul raional (caseta 4).

Tratamentul se efectuiaz conform

recomandrilor centrului de oncologie

Obligatoriu:
Tratamentul se efectueaz conform
recomandrilor medicului specialist i
oncologului.
Monitorizarea rezultatelor tratamentului
Obligatoriu:
radical i de recuperare efectuat i
Supravegherea se face n comun cu
depistarea precoce a eventualelor recidive
oncologul raional conform
i metastaze.
recomandrilor Institutului Oncologic
(caseta 16)

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu, 2012

B.2. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator, inclusiv stomatologic

Descriere
(msuri)
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia
primar
C.2.3.1.

1.2. Profilaxia
secundar
C.2.3.2.
2. Diagnostic
2.1. Confirmarea
diagnosticului de
cancer al cavitii
bucale
C.1.1.
C.2.4.

2.2. Deciderea
consultului
specialistului i/sau
spitalizarea
C.2.3.2.

3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
C.2.4.6.
C.2.5.

4. Supravegherea
C.2.5.4.

Motivele
(repere)

Paii
(modaliti i condiii de realizare)

Reducerea numrului de cazuri de

apariie a cancerului cavitii orale
prin excluderea factorilor cancerigeni
cunoscui (fumatul, abuzul de alcool,
lipsa igienei bucale etc)

Obligatoriu:
Informarea pacienilor privitor la respectarea
modului sntos de via, igienei cavitii
orale;
combaterea tabagismului,
evitarea consumului abuziv de alcool (casetele
2,3).
Prevenirea malignizrii proceselor
Obligatoriu:
benigne i precanceroase (hiperplaziile Trimiterea pacienilor cu patologii benigne i
gingivomucoase) prin aplicarea
stri precanceroase la medicii stomatolog, ORL,
tratamentului oportun.
oncolog i supravegherea n cadrul tratamentului
indicat de ctre aceti specialiti (caseta 4).
Semnele timpurii permit suspectarea
cancerului cavitii bucale la
persoanele, care acuz leziuni la
nivelul mucoasei, dureri n gur,
prezena ganglionilor limfatici
cervicali n cretere.

Obligatoriu:
Anamneza (caseta 5,6,7)
Examenul clinic (caseta 8)
Investigaiile paraclinice (caseta 9)
Examenul radiologic
Colectarea materialului pentru citologie i
biopsie
Investigaiile pentru determinarea extinderii
leziunii tumorale (caseta 9)
Diagnosticul diferenial (casetele 10, 11).
Selectarea tratamentului optim permite
Obligatoriu:
obinerea celor mai bune rezultate.
Recomandarea consultaiei specialistului
oncolog pacienilor cu cancer al cavitii orale.
Recomandat:
Consultaia altor specialiti n dependen de
necesitate.
Aprecierea necesitii spitalizrii (casetele
12,17).
Asigurarea volumului necesar de
tratament, optimizat n dependen de
localizarea i exinderea leziunii
tumorale.
Scopul supravegherii este
monitorizarea tratamentului indicat de
oncolog, inclusiv prin aplicarea
metodelor speciale, depistarea
precoce a recidivelor i metastazelor.

Obligatoriu:
Tratamentul pacienilor se realizeaz n
staionarul IMSP Institutului Oncologic (secia
chirurgie cap/gt i microchirurgie, secia
radioterapie, secia chimioterapie), (casetele
13,14,15).
Supravegherea se va face de rnd cu oncologul
raional i a medicului de familie conform
recomandrilor oncologului cap/gt IMSP
Institutul Oncologic (1dat la 2 luni primul an
dup tratament; 1dat la 4 luni anul 2; 1dat la
6 luni anul 3 i 1dat n an ulterior),
(caseta16).

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu 2012

B.3. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic)

Descriere
(motive)
1. Spitalizarea
C.2.4.5.

2. Diagnostic
2.1. Confirmarea diagnosticului
cancerului cavitii bucale
C.1.1.
C.2.1.
C.2.4.

3. Tratamentul
3.1. Tratamentul chirurgical.
3.2. Radioterapia.
3.3. Crioterapia.
3.4. Polichimioterapia
C.1.2.
C.2.4.6.
C.2.5.
4. Externare cu trimitere la
medicul de familie, oncologul
raional pentru continuarea
tratamentului i supravegherea
bolnavului.
C.2.5.4.

Motivele
(repere)
Optimizarea terapiei i
asigurarea volumului necesar
de tratament complex al
cancerului cavitii orale.

Paii
(modaliti i condiii de realizare)
Criterii de spitalizare n secii de profil
Prezena formaiunii tumorale n
organele cavitii orale.
Starea general a bolnavului s
permit efectuarea tratamentului
special: chirurgical, radiologic,
combinat sau chimioterapiei.
Hemoragie, asfixie. (casetele 12,17).

Determinarea diagnosticului
Obligatoriu:
pozitiv i gradului de
Anamneza (casetele 5,7)
rspndire a cancerului cavitii Examenul clinic (caseta 8)
bucale permit efectuarea
Investigaiile paraclinice (caseta 9)
tratamentului adecvat.
Recomandabil:
Investigaii recomandate (casetele
1,6,9)
Consultaia altor specialitilor dup
necesitate.
Tratamentul cancerului cavitii
orale are un caracter complex i
se efectueaz n dependen de
localizarea i extinderea leziunii
tumorale i prevede vindecarea
cu prelungirea duratei vieii
bolnavilor.
Asigurarea condiiilor de reintegrare eficient a pacientului n
societate cu revenirea n cmpul
de munc

Obligatoriu
n stadiile I, II - se efectueaz
radioterapie, rezecie parial de
organ, crioablaia tumorii.
n stadiul III - radioterapie + operaie.
Stadiul IV - PChT
(caseta 13,14,15,17,18)
Extrasul obligatoriu va conine:
diagnosticul exact, detaliat;
rezultatele investigaiilor;
tratamentulefectuat;
recomandri pentru oncologul raional
i medicul de familie privind condiiile
de urmrire medical eficient n
continuare (caseta 16);
recomandri explicite pentru pacient.

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu, 2012

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT

C 1.1. Algoritmul de diagnostic n cancerul cavitii bucale

I. Suspectarea cancerului cavitii bucale

Anamneza, inspecia, palpaia

II. Confirmarea cancerului cavitii bucale

- Examenul clinic (vizual i digital)
- Examenul radiologic.
- Colectarea materialului pentru biopsie.
- Examenul citologic i histopatologic.

III. Determinarea gradului de extindere a cancerului cavitii bucale (stadiul clinic)

-

Investigaia clinic care cuprinde totalitatea examenelor clinice (anamneza, examenul

fizic loco-regional etc.)

-

Investigaii paraclinice de laborator, metode imagistice, endoscopice, radioizotopice etc.

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu 2012

C 1.2. Algoritmul de tratament al cancerului cavitii bucale

I etap

II etap

III etap

Scopul
nlturareara radical sau
devitalizarea tumorii

Metoda de tratament
n dependen de stadiul tumorii se
efectueaz: intervenie chirurgical,
crioterapia sau radioterapie i chimioterapie

Scopul
Eradicarea complecta a
procesului tumoral

Metoda de tratament
Intervenie chirurgical la focarul primar i
zonele de metastazare regional combinat
cu radiochimioterapia sau crioterapia

Scopul
A ameliora rezultatele
tratamentului, a preveni i
depista precoce recidiva
tumorii i apariia
metastazelor

Metoda de tratament
Reabilitare chirurgical reconstructiv sau
protetic, chimioterapie repetat,
imunoterapie.

10

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu, 2012

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea
Caseta 1 . Clasificarea cancerului cavitii bucale
Clasificarea clinic TNM pentru buze este urmtoarea:
T Tumora primar
Tis Carcinom preinvaziv (in situ).
To Tumora primar nu este decelabil.
T1 Tumor limitat la buz; 2cm sau mai puin n dimensiunea ei cea mai mare.
T2 Tumor limitat la buz; mai mare de 2cm, dar care nu depete 4 cm.
T3 Tumor limitat la buz; mai mare de 4 cm.
T4 Tumor care depete buza i invadeaz structurile nvecinate (os, limb, piele ).
Tx Nu exist date asupra tumorii primare.
N Ganglionii limfatici regionali.
No Fr semne clinice de interesare a ganglionilor limfatici regionali.
N1 - Ganglion unic homolateral, clinic invadat, sub 3 cm n diametru.
N2 - Ganglion unic clinic invadat ipsilateral ntre 3 - 6 cm sau ganglioni multipli sub 6 cm.
N3 - Ganglioni masivi homolaterali, ganglioni bilaterali sau controlaterali.
Nx ganglionii limfatici nu pot fi evaluai.
M metastaze la distan ( hematogene).
M0 - metastaze la distan nu se depisteaz.
M1 - metastaze la distan se depisteaz
Mx lipsete posibilitatea de a depista metastazele la distan.
Clasificarea clinic TNM pentru cancerele cavitii bucale:
Tis Carcinom in situ, tumoare intraepitelial.
To - Tumora primar nu se evideniaz.
T1 - Tumora cu diametrul maximal sub 2 cm.
T2 Tumora cu diametrul maximal ntre 2 4 cm.
T3 - Tumora cu diametrul maximal mai mare de 4 cm.
T4 Tumor masiv care depete 4 cm cu invazia structurilor anatomice nvecinate (os, muchi,
piele).
Clasificarea elementelor N i M este identic cu cea prezentat pentru cancerul buzelor.
Raportarea sistemului TNM la stadii:
Stadiul I

T1

N0

M0

Stadiul II

T2

N0

M0

Stadiul III

T3

N0

M0

T1, T2, T3

N1

M0

Stadiul IV

T4

N0,N1

M0

Oricare

T0 - 4

N2N3

M0

Oricare

T0 - 4

N0-3

M1

11

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu 2012

Clasificarea histologic a cancerului cavitii bucale

Carcinom in situ (cancer intraepitelial);

Cancer pavimentos (spinocelular) cu sau fr cheratinizare;

Cancer verucos (pavimentos);

Carcinom adenochistos;

Adenocarcinom;

Cancer nedifereniat (anaplazic)

Alte tumori

C.2.2. Factorii de risc

Caseta 2 . Factori de risc

Fumatul i mestecatul tutunului

Consumul cronic de alcool
Expunerea ndelungat la soare i vnt
Iritaiile din cavitatea bucal (provocate de protez, procese inflamatorii cronice netratate .a.)
Alimentaia proast
Lipsa igienei bucale

C.2.3. Profilaxia
C.2.3.1. Profilaxia primar
Caseta 3 . Profilaxia primar
Respectarea modului sntos de via
Combaterea tabagismului
Evitarea consumului excesiv de alcool

C.2.3.2. Profilaxia secundar

Caseta 4 . Profilaxia secundar
Trimiterea pacienilor cu patologii benigne i stri precanceroase la stomatolog, medicul ORL,
oncolog i supravegherea n cadrul tratamentului indicat de ctre aceti specialiti

C.2.4. Conduita pacientului cu cancer al cavitii bucale

Caseta 5. Obiectivele procedurilor de diagnostic n cancerul cavitii bucale

Depistarea cancerului cavitii orale

Aprecierea dinamicii evoluiei procesului tumoral
Determinarea gradului de rspndire a procesului tumoral

Caseta 6. Procedurile de diagnostic n cancerul cavitii bucale

Anamneza
Oroscopia
Examinarea digital a cavitii bucale i palparea ganglionilor limfatici regionali
12

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu, 2012

Biopsia tumorii cu examinare citologic i histologic

Examinarea radiologic

C.2.4.1.Anamneza
Caseta 7. ntrebrile ce trebuie examinate la suspectarea cancerului cavitii bucale
Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale
Particularitile modului de via: lucrul n aer liber, condiii nocive, fumtor abuziv timp
ndelungat, abuz de alcool.
Prezena n antecedente a proceselor inflamatorii cronice, proceselor proliferative netratate
Tratarea proceselor inflamatorii timp ndelungat fr efect clinic
Determinarea dinamicii evoluiei bolii
Concretizarea consecutivitii extinderii leziunii tumorale n alte zone (ganglioni limfatici)
Anamneza. Va semnala simptomatologia de debut, durata ei, eventuale tratamente anterioare. n
mod special trebue de menionat consumul de alcool, fumatul, prezena unor afeciuni cronici asociate
etc.

C.2.4.2. Examenul clinic.

Caseta 8. Manifestrile clinice n cancerul cavitii bucale. Examenul fizic.
Simptomatica cancerului cavitii bucale este variat i depinde de localizarea tumorii.
Cancerul de buz poate s apar ca leziune unic sau sub forma unor focare multiple, care
pot interesa toat suprafaa buzei. Macroscopic poate fi: exofit, ulcerativ (superficial) sau verucos
(profund infiltrativ). El poate aparea ca leziune unic sau sub forma unor focare multiple, care pot
interesa toat suprafaa buzei. 80% din cancere apar mai ales n cele 2/3 mijlocii ale buzei
inferioare i mult mai rar la nivelul comisurilor bucale. Tumora crete progresiv, fiind nedureroas
pn la apariia infeciei, cu repetate epizoade de formare de cruste i sngerri, fr cicatrizare
complet. Procesul evolueaz lent interesnd toat grosimea buzei cu extindere la mucoasa bucal
i pe suprafaa cutanat.
Microscopic, carcinoamele buzelor sunt carcinoame pavimentoase spinocelulare. Carcinoamele
slab difereniate sau anaplazice sunt rar ntlnite.
Diseminarea limfatic are loc, de regul, n ganglionii submentonieri, submaxilari i
subdigastrici homolaterali, sau bilateral, atunci cnd leziunea depete linia median, fiind gsit
n 5-10% din cazuri n momentul adresrii, mai crescut n leziunile comisurale (19%).
Cancerul poriunii mobile a limbii, n faza iniial, este lipsit de acuze subiective dureroase i
se prezint sub forma unei ngrori a mucoasei (hiperkeraoze), pe o zon limitat, puin elevat.
Ulterior, zona indurat se extinde, se ulcereaz, avnd o margine uor proeminent i ncepe s
sngereze spontan la atingere. Uneori semnul cel mai frecvent este durerea local, care la nceput
apare numai n timpul alimentaiei. Odat cu apariia ulceraiei durerea devine mai intens,
iradiind n canalul auricular extern i hemicraniul homolateral. Leziunile treimii anterioare pot s
se extind la planeul bucal, rdcina limbii, ducnd la ulceraii i fixitatea limbii. Leziunile din
treimea mijlocie invadeaz musculatura limbii, planeul bucal lateral i gingia mandibular.
Leziunile din treimea posterior invadeaz musculatura limbii, planeul bucal, pilierul amigdalian
anterior, baza limbii i anul amigdalolingual. n stadiile avansate apar tulburri de deglutiie i
de fonaie asociate cu halen fetid.
Micriscopic, mai mult de 95% din tumorilor maligne ale poriunii mobile a limbii sunt
carcinoame pavimentoase spinocelulare. Cancerul vrfului limbii metastazeaz n ganglionii
limfatici submentonieri bilateral, n timp ce cancerul marginii limbii d metastaze n ganglionii
submandibulari de aceai parte sau la nivelul unghiului mandibulei. 35% dintre pacieni cu cancer
al limbii prezint metastaze ganglionare la internare, n 5% acestea pot fi bilaterale. n 30% din
13

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu 2012

cazuri metastazele pot s fie oculte.

Cancerul planeului bucal n cca.90% din cazuri i are originea la nivelul poriunii anteriore a
liniei mediane a planeului i n stadii incipiente este asimtomatic. Bolnavul sesizeaz, de obicei,
cu vrful limbii o induraie a mucoasei, imprecis delimitat i cu aspect eritematos care, cu timpul,
se ulcereaz. Aceste schimbri pot aprea pe fondul unei plci de leucoplazie, care se poate
maligniza n 10% din cazuri. Tumorile T1-2 au o sensibilitate n timpul contactului cu alimentele
solide i lichide, fiind adesea confundate cu o carie dentar sau o leziune protetic. Tumora
primar deseori se extinde spre limb i deacea este greu de stabilit punctul de plecare real al
tumorii. Leziunile avansate duc la exacerbarea durerii, hemoragii din ulceraie, halen fetid,
expulzii dentare, disfonie i la apariia unei mase submaxilare dureroase, adesea cu invadarea
tegumentelor,din cauza obstruciei canalelor excretoare sau penetrarea tumorii. Majoritatea
neoplasmelor sunt de tip scuamos cu difereniere moderat. Carcinoamele mucoepidermoide i
chistadenocarcinoamele reprezint cca. 5% din tumorile maligne din aceast regiune. Diseminarea
pe cale limfatic se face, cel mai frecvent, n regiunea submandibular. 30% dintre pacieni
prezint ganglioni pozitivi la internare. Deoarece majoritatea leziunilor depesc linia median,
riscul invadrii bilaterale este mare (47%).
Cancerul mucoasei bucale n stadii precoce se descoper n general cu ocazia unui examen
stomatologic pe fondul leucoplaziei. Apare n vecintatea molarilor inferiori, sau de-a lungul
liniei de ocluzie a dinilor, dar se ntlnete i la nivelul comisurilor bucale. Leziunile ulcerative,
mai rar ntlnite, evolueaz agresiv, invadeaz precoce planurile subiacente i chiar tegumentele
obrazului. Formele verucoase, pot aprea n anul gingivo-buval, au o suprafa extins cu aspect
alb, granuloas i relativ moale, dar pot deveni mai dure i proeminente dac se suprainfecteaz.
Carcinoamele cu punct de plecare din trigonul retromolar invadeaz mandibula i muchii ce
determin apariia trismusului. Extensia limfatic se face n ganglionii submaxilari i subdigastrici
i este ntlnit n aproximativ jumtate din cazurile venite la consultaie.
Cancerul gingiei inferioare apare la vrste mai naintate, comparativ cu celelalte cancere ale
cavitii bucale, i se ntlnete rar sub vrsta de 40 de ani. Tumora mai des se localizeaz la
nivelul treimei posterioare a arcului dentar, mai rar, n aria treimei mijlocii i, foarte rar, n zona
treimei antrioare a mandibulei. Forma exofit apare sub aspectul unei excrescene conopidiforme,
care sngereaz uor i are tendina de necrozare spontan. Forma ulcerativ este nsoit, de
obicei, de invazia exins a mandibulei i expunerea osului. Forma verucoas se caracterizeaz
printr-o tumor granular, superficial, neinfectat, care se poate extinde la mucoasa planeului
bucal i poate invada osul i alveolele dentare. Incidena interesrii mandibulei este de 56% pentru
leziunele gingiei i de 10% pentru leziunile trigonului molar.
Microscopic, n majoritatea cazurilor ntlnim carcinomul pavimentos spinocelular difereniat
sau moderat difereniat, mai rar melanomul. Chistadenocarcinomul i carcinomul
mucoepidermoid au punctul de plecare glandele salivare minore ale anurolor gingivale.
Diseminarea limfatic se constat n cca. 40% din cazuri. Prima staie ganglionar invadat este
cea submandibular, iar n cazurile avansate se produc metastaze i la nivelul grupului
subdigastric.
Cancerul gingiei superioare se descoper mai rar dect cancerul gingiei inferioare i adesea,
este raportat mpreun cu neoplasmul antrului maxilarului superior, deorece, ele nu pot fi evaluate
separat, dect cu mult dificultate. Iniial apare o masa uor dureroas la nivelul gingiei cu
mobilizarea dinilor vecini. Cu timpul se ulcereaz, sngereaz i apar tulburri de masticaie.
Leziunile cu malignitate redus au evoluie lent, iar cele cu malignitate nalt invadeaz osul i
alveolele dentare. De obicei antrul maxilar este invadat trziu, exceptnd cazurile n care o
extracie dentar a deschis aceast cale de rspndire a tumorii.
Formele microscopice ale cancerului gingiei superioare sunt cele menionate la locarizarea
descris anterior. Metastazarea are loc n ganglionii submandibulari i subdigastrici, cu creterea
extinderii odat cu invazia tumorii primare a anului gingivo-bucal i a mucoasei bucale.
Cancerul palatului dur mai frecvent este reprezentat de tumorile glandelor salivare
minore.Tumorile mucoasei i glandelor salivare , apar de o parte i de alta a liniei mediane, n
14

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu, 2012

jumtatea posterioar a palatului dur. Aceste tumori sunt, de obicei, incapsulate i au o suprafa
polilobat
Carcinoamele primare epidermoide sunt rare, majoritatea fiind secundare
carcinoamelor sinusului maxilar i predomin la brbaii n vrst. Chistadenocarcinoamele i
carcinoamele mucoepidermoide apar n proporie egal, n timp ce tumorile mixte maligne sunt
mai puin frecvente. Tumorile au evoluie lent iar durerile i ulceraia apar trziu, ganglionii
cervicali nefiind invadai iniial. Carcinoamele de tip pavimentos metastazeaz, pe cale limfatic,
n aproximativ 13% din cazuri. Neoplasmele salivare, de la nivelul palatului dur, au tendina la
diseminare pe cale sanguin, dar ele pot metastaza i pe cale limfatic, n ganglionii submaxilari.
Examenul fizic. Pentru examinarea cavitii orale se va folosi spatula lingual i o bun iluminare
prin oglinda frontal. Astfel se va examina planeul bucal, anurile linguale, pilierii amigdalieni, faa
inferioar i marginile laterale ale limbii. n continuare se vor examina gingiile i maxilarul inferior,
deoarece anurile gingivobucale pot ascunde uneori tumori neoplazice. Urmeaz examinarea
mucoasei bucale ce poate evidenia zone de hiperkeratoz i suprafee granuloase. Se va analiza
poziia i mobilitatea limbii, devieria acesteia indic o paralizie a nervului hipoglos. n sfrit vor fi
examinate amigdalele, vlul palatin i palatul dur. O formaiune tumoral neted, nedureros, de
consisten ferm, situat pe linia median la nivelul palatului dur, este, de obicei, o malformaie
congenital denumit torus. Aceasta poate s apar i la nivelul mucoasei mandibulare, neavnd nici
o semnificaie patologic.
Orice mas tumoral ntlnit poate fi examinat prin palpare bidigital sau bimanual. La
palpare se poate determina extensiunea induraiei i gradul de fixare a tumorii. Extensiunea
tumorii poate fi apreciat cu mai mult precizie prin palparea regiunilor cervicale pentru a detecta
ganglionii invadai. Explorarea ncepe de la incizura sternal, cu palparea ganglionilior
mediastinali superiori. n mod normal se palpeaz doar peretele anterior al traheei. Grupurile
urmtoare sunt cele ale ganglionilor jugulari inferiori, situai la baza gtului, profund i ale
ganglionilor jugulari superiori, n contact strns cu sterno-cleido-mastoidianul. Bulbul arterei
carotide este indicat prin pulsaia vasului.Vrful hioidului adiacent cu bulbul carotidian poate s
duc n eroare pe cei neavertizai. La pacienii slabi pot fi confundate cu un ganglion i vrfurile
apofizei transversale a celei de-a doua vertebre cervicale palpate n spatele ramului ascendent a
mandibulei, dac nu este realizat consistena osoas i sediul bilateral. n trigonumul posterior al
gtului, pntecul posterior al omohioidianului, poate fi luat drept un nodul fusiform, dar
extremitile ganglionului nu pot fi palpate. Uneori poate fi palpat o coast cervical
supranumerar. n regiunea submental i sub unghiul mandibulei se vor palpa ganglionii
limfatici, glandele submaxilare i polul inferior al glandei parotide.

15

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu 2012

C.2.4.3.Investigaii paraclinice
Caseta 9. Investigaiile paraclinice n cancerul cavitii bucale
Investigaii pentru confirmarea cancerului cavitii bucale
Radiografia regiunii afectate
Confirmarea morfologic a diagnosticului
Investigaii pentru determinarea gradului de extindere a cancerului cavitii bucale (stadiul clinic)
Radiografia maxilarelor
Radiografia cutiei toracice
Examenul ultrasonografic al organelor cavitii abdominale
Radiografia segmentelor scheletului la apariia durerilor n oase
Examenul tomografic computerizat
Examenul morfologic al bioptatelor tisulare prelevate
Investigaii recomandabile
Analiza general a sngelui
Analiza general a urinei
Biochimia sngelui ( proteina general, bilirubina total i fraciile ei, ureea, creatinina,
aminotransferazele, fosfataza alcalin)
Coagulograma
Ionograma
Electrocardiograma
Grupa de snge i Rh-factor
Examenul radiologic. Radiografia mandibulei (radiografii panoramice) i a maxilarului superior
este obligatorie n toate cazurile de carcinom al gingiilor i al palatului dur pentru a pune n eviden o
invazie a osului ciar n lipsa unei suspiciuni clinice.
Radiografia pulmonar: este un examen de rutin obligatoriu

C.2.4.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 10. Diagnosticul diferenial al cancerului cavitii bucale
Hiperplazia inflamatorie
Granuloame cu celule gigante
Granuloame piogene
Fibroame
Chisturile
Tumorile glandelor salivare mici
Hemangioamele
Mioblastoamele cu celule granuloase
Leucoplazia
Tuberculoza
Sifilisul
Actinomicoza
Caseta 11. Momente cheie n diagnosticul diferenial
Multitudinea formaiunilor tumorale ale mucoasei cavitii bucale, clinic pot fi confundate cu
stadiile iniiale ale cancerului sau invers. Iat de ce apare necesitatea unui diagnostic diferenial al
cancerului cu procesele patologice de alt natura i cu unele maladii inflamatorii.
Hiperplazia inflamatorie apare att n rezultatul iritaiilor mecanice cu proteze dentare neadecvate,
abuzului de gum de mestecat, ct i a lipsei igienei bucale. Toate acestea pot produce o leziune de tip
16

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu, 2012

inflamator edematoas unic (papilomul), ulteori fibroas, denumit polip fibroepitelial. Atunci cnd
apar la nivelul mucosei vestibulare, n vecinnatea gingiei, sunt numite epulis. Lipsa ulceraiei de
obicei indic caracterul benign al leziunii.
Granuloamele cu celule gigante sunt situate de obicei la nivelul gingiilor, pe papilele interdentare.
Macroscopic apar ca tumori sesile, netede, roietice, cu cretere lent. Histologic leziunea este
acoperit de epiteliu pavimentos stratificat, cu proliferri fibroblastice, celule gigante multinucleate i
impregnaii cu hemosiderin. Uneori prezint spiculi osoi.
Granuloamele piogene sunt tumori pediculate sau sesile, bine vascularizate, care sngereaz uor la
atingere. Apar la femei n timpul sarcinei la nivelul gingiilor, fiind denumite granuloma gravidarum,
disprnd dup natere.
Fibroamele sunt situate de asemenea pe mucoasa bucal, mai des la nivelul gingiilor fiind
asemntoare cu granuloamele avnd ns o consisten mai ferm i fiind mai bogate n esut fibros.
Chisturile (mucocele) rezult din ruptura canalelor salivare minore cu revrsarea mucusului n
esuturile nconjurtoare, neavnd un nveli epitelial (pseudochisturi). Dimensiunea lor variaz ntre
1mm i 2 cm diametru i apar ca nite leziuni elevate, translucide, albstrui ale mucoasei. Uneori pot
aprea mucocele mai voluminoase, care au fost denumite ranule (grenuete) i se manifest n regiunea
sublingual. Chisturile dermoide se dezvolt la nivelul planeului bucal sau a bazei limbii, de-a lungul
liniei mediane, conin fire de pr, resturi dentare i au un nveli epidermic.
Tumorile glandelor salivare mici denumite i adenoame (tumori mixte) provin din cele 400-700
glande salivare minore. Se dezvolt ca nite leziuni nodulare ,discrete, dure acoperite de mucoasa
elevat, uor rugoas.
Hemangioamele capilare apar de obicei ca nite leziuni ntunecate submucoase mici sau pe o
suprafa mai ntins, rareori cuprind aproape n ntregime mucoasa bucal.
Mioblastoamele cu celule granuloase (tumora Abrikosov) se dezvolt submucos, de-a lungul liniei
mediane i pot fi descoperite prin palpare ca formaiuni dure, mai frecvent n limb . S-a crezut c se
dezvolt din muchi ( de aici i denumirea de mioblastom), dar s-a ajuns la concluzia c deriv din
celulele Schwann.
Leucoplazia iniial apare sub forma unor pete albe-sidefii la nivelul mucoasei bucale. Ulterior plcile
albe, subiri i moi se ngroa, apar scuame, mase keratinizate, care, cu timpul formeaz ulcere sau
vegetaii papilare. Microscopic se evideniaz hiperkeratoz, parakeratoz sau grade variate de
displazie. Similar cu leucoplazia, eritroplazia este o plac roie pe mucoas, datorit keratinizrii
sczute. Leucoplazia asociat cu eritroplazia este mult mai predispus la transformare malign i
trebuie biopsiat.
Tuberculoza se ntlnete rar ca afeciune de sinestttoar, mai des este secundar tuberculozei
pulmonare. Leziunile produse n cavitatea bucal sunt variate: simpl congestie, granulaii cenuii pe
fon rou edematos, inflamaie, ulceraii. Diagnosticul cert se face prin examen histologic i
bacteriologic.
Sifilisul se diagnostic n cavitatea bucal ca o leziune (ancru) care devine dureros de obicei la
asocierea infeciei. Pe limb se caracterizeaz prin fisuri longitudionale i plci groase de
hiperkeratoz. Diagnosticul este confirmat prin teste de snge.
Actinomicoza dat de Actinomyces israeli , fiind cea mai frecvent,duce la tumefiere, leziuni
destructive pe mucoas, abcedare i fistulizri cu o secreie purulent, grunjoas de aspect caracteristic:
galben cu grunji verzui. Fistulele multiple, trenante se pot asocia cu o infiltraie lemnoas, aderent la
planurile profunde cervicale.

C.2.4.5. Criterii de spitalizare

Caseta 12. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu cancer al cavitii bucale
Toi pacienii cu cancer al cavitii orale, confirmat histologic, necesit tratament specializat.

17

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu 2012

C.2.4.6. Tratamentul
Caseta 13 . Principiile de tratament al cancerului cavitii bucale
n stadiile I i II se efectueaz tratamentul radioterapeutic, crioterapia i diferite variante de rezecie a
organului afectat.
Ca regul, radioterapia se efectueaz prin metoda fracionat cu doza de iradiere 2 Gy/zi - 5 zile/
sptmn, se administreaz timp de 6 sptmni (doza total 60 Gy). Metoda fracionat permite s se
creeze un interval terapeutic mare, aciunea destructiv fiind maximal pentru esuturile afectate i
minimal pentru cele sntoase.Dimensiunile cmpului de iradiere se stabilete n mod individual n
dependen de localizarea tumorii, gradul de avansare i specificul anatomic al gtului pacientului. n
cazurile de radiorezistena a tumorii, dac la doza de 40 Gy regresia este mai mic de 50% - se recurge la
operaie, dac regresia este mai mare de 50% - iradierea se continu pn la 70 Gy.ce este determinat la
40 Gy se recurge la tratament chirurgical. Tot prin chirurgie sunt salvate i eecurile radioterapiei.
Salvarea dup un eec chirurgical se poate tenta, fie printr-o nou operaie, radioterapie sau chimioterapie.
n stadiile III IV tratamentul este combinat sau complex: radioterapie (40Gy) + chirurgie, n diferit
succesivitate, chimioterapie sau PCT + chirurgie, RT + PCT + operaie, n care intervenia chirurgical
este de baz. Radioterapia i chimioterapia preoperatorie contribue la rezorbia tumorii, inhib
bioactivitatea acesteia, blocheaz fluxul limfatic i creaz condiii de ablastie pentru operaie. Intervalul
dintre radio- chimioterapie i operaie este de 2 4 sptmni. La aceast categorie de bolnavi rezecia
tumorii primare se asociaz de obicei cu evidarea ganglionar cervical. n disecia cervical radical
(operaia Crile) muchiul sterno-cleido-mastoidian, vena jugular intern i ramura descendent a nervului
spinal accesor, mpreun cu glanda submaxilar sunt rezectate monobloc. n operaia combinat cu
rezecia structurilor din interiorul cavitii bucale, esutul limfoganglionar provenit din disecia cervical
rmne ataat la ramul orizontal al mandibulei care poate fi adesea secionat sau rezectat.
Remisiuni durabile determin uneori tratamentul cu preparate citostatice:
Metotrexat (MTX) monochimioterapie:
- Metotrexat 50mg/m2 peroral, zilele 1, 8, 15.
n caz de mucozit sever se va administra:
-Folinat de calciu 15 mg. peroral, peste 24 h dup administrarea MTX (4 doze unice la fiecare 6h).
n cazurile mai avansate se practic asociaiile de citostatice. Sunt elaborate diferite variante
de polichimioterapie:
a)

PF
- Cisplatin 100mg/m2 intravenos (perfuzie 30), ziua 1;
- 5-Fluorouracil 1000mg/m2 intravenos (perfuzie 24h), zilele 1-5.
Se repet la fiecare 3 sptmni.

b) PFL
- Cisplatin 25 mg/m2 intravenos, zilele 1-5;
- 5- Fluorouracil 800 mg/m2 intravenos (perfuzie 24h), zilele 2-6;
- Folinat de calciu 500 mg/m2 intravenos, zilele 2-6.
Se administreaz cteva cicluri la 3-4 sptmni.

C.2.5. Pregtirea preoperatorie

Pregtirea preoperatorie va depinde de patologia concomitent, i dereglrile metabolice
determinat de ea. Individual se va hotr n caz de pregtire de lung durat, ea se va efectua
n condiiile seciilor corespunztoare ale spitalelor raionale sau n caz de patologie
concomitent sever n instituiile republicane de profil.

18

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu, 2012

C2.5.1. Intervenia chirurgical

Caseta 14. Particularitile tratamentului chirurgical
Alegerea tratamentului se face n funcie de stadializare. Tumorile precoce pot fi tratate att prin
operaie, ct i prin criodestrucie cu rezultate superpozabile. Leziunile mici (T1-T2) pot fi excizate
i suturate primar. Leziunile mai mari (peste 1,5 cm) dup excizie pot fi nchise folosind un lambou
tisular pediculat, care se transfer prin rotaie pentru a reconstrui defectul din buz sau a mucoasei
cavitii bucale.Alte tulburri funcionale grave, necesit reconstrucie cu lambouri microchirurgicale
i proteze complicate. n caz de invazie metastatic a ganglionilior limfatici regionali se va efectua
evidarea ganglionar cervical standard (operaia Crile) sau disecia funcional cervical.

C.2.5.2.Conduita postoperatorie
Caseta 15. Conduita postoperatorie
Medicaie antialgic puternic
Prelungirea tratamentului cu analgezice
Indicarea tratamentului antibacterian n funcie de sensibilitatea florei depistate
nlturarea suturilor

C.2.5.3. Evoluia i prognosticul

Pacienii cu leziuni precoce (T1N0-1,T2N0-1) au un prognostic favorabil. n stadiile mai avansate
evoluia i prognosticul sunt rezervate.

C.2.5.4. Supravegherea pacienilor

Caseta 16. Supravegherea pacienilor cu cancer al cavitii bucale

Pacienii cu cancere ale cavitii bucale tratai cu intenie curativ se afl sub supravegherea
oncologului n policlinica Institutului Oncologic, oncologului raional i mediculului de familie prin
examene clinice la fiecare 2 luni, n primul an dup tratament, la 4 luni n anul 2, la 6 luni n anii 3-5 i
la 12 luni ulterior.
La fiecare prezentare la consultaie n condiii de ambulator se efectuiaz examenul clinic, ecografic cu
biopsii din regiunile suspecte. Radiografia cutiei toracice, tomografia mediastinului primii 2 ani se
efecuiaz la fiecare 6 luni, ulterior o dat n an.

C.2.6. Strile de urgen

Caseta 17. Strile de urgen n cancerul cavitii orale

Hemoragii
Stenoz a cilor respiratorii superioare

C.2.7. Complicaiile
Caseta 18. Complicaiile tratamentului chirurgical:

Intraoperatorii: hemoragii.
Postoperatorii: supurarea plgii, dihiscen esuturilor suturate, hemoragii din vasele magistrale
cervicale, formarea fistulelor orocutanate salivare, osteomielit a fragmentelor osoase, trismus.

19

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu 2012

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU

RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
medic de familie;
D.1. Instituiile asistenta medicului de familie;
medic de laborator i laborant cu studii medii.
de asisten
Dispozitive medicale:
medical
fonendoscop;
primar
tonometru;
laborator clinic standard.
Personal:
medic oncolog;
medic stomatolog;
medic laborant n laboratorul clinic i biochimic;
medic funcionalist;
medic imagist;
asistente medicale;
laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic;
D.2. Seciile de
ali specialiti (la necesitate).
asisten
Dispozitive medicale:
medical
reflector, oglind pentru orofaringoscopie, spatule;
specializat de
fonendoscop;
ambulator
tonometru;
electrocardiograf;
cabinet radiologic;
laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui,
analizei generale a urinei, biochimia sngelui (proteinele, bilirubina, ureea,
ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma, K, Ca, Mg), glucoza sngelui,
indicilor coagulogramei;
utilaj stomatologic.
Personal:
medic oncolog (cap, gt);
D.3. Instituia de
medic imagist;
asisten
medic endoscopist;
medical
medic funcionalist;
specializat de
medic morfolog;
ambulator
medic citolog;
policlinica IMSP medic de laborator clinic i biochimic;
asistente medicale;
Institutul
laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic, morfologic,
Oncologic
citologic.
Dispozitive medicale: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i
procedurilor:
reflector, spatule, oglind pentru orofaringoscopie;
utilaj stomatologic;
fonendoscop;
tonometru;
20

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu, 2012

electrocardiograf;
cabinet radiologic;
laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui,
analizei generale a urinei, biochimia sngelui (proteinele, bilirubina, ureea,
ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma, K, Ca, Mg), glucoza sngelui,
indicilor coagulogramei;
cabinet endoscopic;
laborator patomorfologic;
laborator bacteriologic;
aparate pentru iradiere la distan (Rocus, Teragam).
Medicamente:
Preparate
Conform prescripiilor medicului curant.
Personal:
D.4. Instituia de medici chirurgi oncologi cap/gt
medici laborani n laboratorul biochimic
asisten medi
medici imagiti
cal specializat
medici endoscopiti
spitaliceasc
medici specialiti n diagnostic funcional
IMSP Institutul specialiti morfologi (histologi, citologi)
Oncologic
asistente medicale
laborani cu studii medii n laboratorul patomorfologic
laborani cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic
laborani cu studii medii n laboratorul bacteriologic
ali specialiti (la necesitate)
Dispozitive medicale:
aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor:
Fibrolaringoscop,
set de instrumentariu stomatologic i otorinolaringologic,
electrocauter,
aspirator,
tonometru,
fonendoscop,
electrocardiograf,
ultrasonograf,
cabinet radiologic,
cabinet endoscopic.
Medicamente:
Conform prescripiilor medicului curant

21

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu 2012

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII

PROTOCOLULUI
No

Scopul

1.

A mbunti
diagnosticarea
pacienilor cu
cancer al cavitii
bucale

2.

A spori depistarea
precoce a
pacienilor cu
cancer al cavitii
bucale

3.

A mbunti
tratamentul
pacienilor cu
cancer al cavitii
bucale

A majora numrul
pacienilor cu
cancer al cavitii
bucale tratai

Indicatorul
1.1. Proporia
pacienilor suspeci la
cancer bucal la care
diagnosticul a fost
confirmat la prima
adresare pe parcursul
unui an
2.1. Proporia
pacienilor cu cancer
bucal , care au fost
diagnosticai n
stadiile iniiale pe
parcursul unui an
3.1. Proporia
pacienilor cu cancer
bucal care au fost
supui tratamentului
conform
recomandrilor PCM
pe parcursul unui an
4.1 . Proporia
pacienilor cu cancer
bucal tratai radical pe
parcursul unui an

Metoda de calcul a indicatorului

Numrtor
Numitor
Numrul total de pacieni
Numrul pacienilor
care se afl la evidena
cu cancer bucal
medicului specialist i a
confirmai pe
parcursul ultimului an medicului de familie pe
x 100
parcursul ultimului an
1.1. Numrul
pacienilor cu cancer
bucal diagnosticai n
stadiile iniiale I-II pe
parcursul ultimului an
x 100
Numrul pacienilor
cu cancer bucal crora
li s-a efectuat
tratament conform
recomandrilor PCM
pe parcursul ultimului
an x 100
Numrul pacienilor
cu cancer bucal tratai
radical pe parcursul
ultimului an x 100

Numrul total de pacieni

care se afl la evidena
medicului specialist i a
medicului de familie pe
parcursul ultimului an
Numrul total de pacieni
care se afl la evidena
medicului specialist i a
medicului de familie pe
parcursul ultimului an
Numrul total de pacieni
care se afl la evidena
medicului specialist i a
medicului de familie pe
parcursul ultimului an

22

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu, 2012

ANEX
Anexa: Ghidul pentru pacientul cu cancer al cavitii bucale
.
ntroducere
Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu cancer al cavitii bucale n
cadrul sistemul de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor
bolnave, dar poate fi util i pentru membrii familiilor acestora, care doresc s afle mai multe despre
aceast afeciune. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de conduit i tratament care
trebuie s fie disponibile n sistemul de sntate.
Indicaiile din ghidul pentru pacient acoper:

modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan este afectat de cancer al cavitii
bucale ;
tratamentul cancerului cavitii bucale;
modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu cancer al cavitii bucale;
reabilitarea chirurgical i psihologic a pacientului cu cancer al cavitii bucale.

Asistena medical de care trebuie s beneficiai

Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s fie n deplin volum. Avei dreptul s
fii informat i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele
medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea
sntii. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate, nelegere i s v
explice simplu i clar ce este cancrerul cavitii bucale i care este tratamentul cel mai potrivit la
momentul actual.
Ce este cancerul cavitii bucale?
Cancerul cavitii bucale este o afeciune tumoral a cilor digestive superioare i constituie
aproximativ 5% din totalul tumorilor maligne. Aceast maladie este n centrul ateniei oncologilor de
specialitate deoarece, conform statistici, frecvena ei are tendin de cretere. Cancerul cavitii
bucale afecteaz cu predilecie brbaii. Maladia debuteaz mai frecvent la vrsta de 40-60 ani i
foarte rar este ntlnit sub 30 ani. n declanarea cancerului cavitii bucale contribuie mai muli
factori (factori de risc): fumatul, consumul exagerat de alcool, expunerea prelungin la soare,
iritaiile din cavitatea bucal, alimentaia nesntoas, lipsa igienei bucale. Cel mai important este
fumatul. 98% din bolnavi cu cancer sunt fumtori abuzivi timp de 15-20 ani. Riscul mbolnvirii
constituie iritarea cronic a mucoasei cu produsele de ardere ale tutunului. Cancerul cavitii bucale
poate aprea i pe fondul unor procese patologice de lung durat, netratate, numite procese
precanceroase, cum ar fi: toate formele de diskeratoze ale mucoasei cavitii orale, procese
degenerativ-proliferative (ulceraiile, granuloamele) i modificrile esuturilor n urma cicatrizrii de
origine tuberculoase, sifilitice, actinomicoase, posttraumatic .a. Factorii de risc, strile
precanceroase, mbtrnirea organismului provoac modificri displazice constante, uneori
ireversibile ale epiteliului cavitii orale, ceia ce favorizeaz apariia cancerului. Unii pai care pot fi
fcui pentru prevenirea cancerului sunt:
- ngrijirea cavitii bucale i o igien dentar sntoas;
- Tratamentul cariilor;
- Extracia resturilor radiculare, lturarea depozitelor de tartru;
- Tratamentul hiperplaziilor gingivomucoase ale vechilor purttori de proteze incorecte;
- Evitarea mucturilor de buz i de obraz involuntare;
- Controlul periodic al limbii i gurii;
23

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu 2012

Fumtorii i cei beau alcool s fie ateni la schimbrile de culoare,umflturi, ulceraii ce apar;
O alimentaie sntoas;
O expunere redus la soare.
Manifestrile de debut ale cancerului cavitii bucale
Semnele timpurii ale cancerului cavitii bucale, n funcie de localizare, nu sunt uor de
depistat, de aceea devin att de importante vizitele la stomatolog i medicul de familie pentru
controlul de rutin. Pe lng aceste controale, este bine s mergei la medic dac observai
urmtoarele schimbri:

-O ran la nivelul buzelor sau pe mucoasa gurii, care sngereaz cu uurin i nu se vindec n
decurs de dou sptmni.
- O excrescen sau ngroare a mucosei bucale , pe care o putei simi cu limba. Scderea
sensibilitii sau senzaie de amoreal a limbii i altor zone ale gurii.
- Pete albe sau roiatice pe gingii, limb sau restul mucoasei bucale.
- Leziuni sau dureri inexplicabile n cavitatea bucal sau senzaia de discomfort la deglutiie ,
fr identifica o cauz, care nu dispare.
- O deformaie a maxilarului ce mpiedic fixarea protezei.
- Probleme n micarea limbii, umflarea sau ngroarea ei cu modificarea vocii.
- Respiraia urt mirositoare persistent.
Diagnosticul de cancer al cavitii bucale se stabilete n baza anamnezei, manifestrilor clinice
i trebuie confirmat prin examenul histopatologic. Este necesar de inclus n planul de investigare i
cercetrile pentru evidenierea bolilor concomitente. Dup obinerea rezultatelor investigaiilor
efectuate medicul trebuie s v comunice modalitatea tratamentului.
Tratamentul n stadiile I i II presupune radioterapie, crioterapie i diferite variante de rezecie a
organului afectat. Depistarea precoce alturi de radicalitatea interveniei asigur nsntoirea
bolnavului.n stadiile III IV tratamentul este combinat: radioterapie (40Gy) + chirurgie, n diferit
succesivitate, n care intervenia chirurgical este de baz. Intervalul dintre radioterapie i operaie
este de 2 4 sptmni. La pacienii n stadii avansate tratamentul presupune intervenii chirurgicale
complicate, de lung durat cu seciune de buz, limb, mandibil, de maxilar ca s fie eradicat att
tumora, ct i adenopatia metastatic regional. n aceeai edin operatorie esutul trebuie refcut
prin recoltare i replantare de muchi, os sau tegument din alte zone ale organismului. n
completarea tratamentului chirurgical pacientul va urma radio i/sau chimioterapie. n ultimii ani se
practic trtamentul complex, care include i polichimioterapia. Metoda polichimioterapeutic este n
continu cercetare.
Supravegherea pacienilor cu cancer al cavitii bucale
Pacientul cu cancer dup finisarea tratamentului se afl sub supravegherea oncologului n policlinica
Institutului Oncologic, oncologului raional i mediculului de familie cu controlul n dinamic .
Primul an dup tratament o dat la 2 luni, al doilea an o dat la 4 luni, al 3-lea an o dat la 6 luni i
la 12 luni ulterior. La fiecare prezentare la consultaie n condiii de ambulator se efectuiaz
examenul clinic, ecografic cu biopsii din regiunile suspecte. Radiografia cutiei toracice, tomografia
mediastinului primii 2 ani se efecuiaz la fiecare 6 luni, ulterior o dat n an.
Reabilitarea chirurgical, protetic i psihologic a pacientului tratat de cancer al cavitii bucale sunt
procese terapeutice de lung durat.

24

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu, 2012

BIBLIOGRAFIE
1. .., .. . ., .1979.
2. . . .. ., , 1981.
3. .. . , ,
1987.
4. Ghileyan N. Oncologie general. Editura medical. Bucureti, 1992.
5. .. . ., 1995.
6. Gh. brn. Ghid clinic de oncologie. Editura Universul, 2003.
7. Marandas P., Germain M., Margainaud I.P., Colb F., Chirurgie de tumeur malignes du plancher
buccal: exerese et reparation. EMC (Elsevier SAS, Paris), Tehniques chirurgicales Tete et cou,
46-240, 2006.

25