Conceptul de “retour d’expérience-RETEX” acoperă o gamă largă de abordări şi

obiective. Iniţial dezvoltat în domeniul riscului industrial şi tehnologic, RETEX este

adesea asimilat unei informari detaliate in decursul unei situatii de criza.
- RETEX este abordarea unei analize “a posteriori” de gestionare a unui
eveniment real sau fictiv (un exerciţiu) sau a unui ansamblu de evenimente
comparabile;
- RETEX se bazează pe analiza informaţiilor colectate în urma evenimentelor
tehnice, precum şi valorificarea de experimente individuale din experienţa
colectivă;
Acesta are ca scop de a învăţa din greselile evenimentelor si de a promova sau de a
elabora proceduri şi recomandări din perspectiva de prevenire a riscului şi de
îmbunătăţire a reacţiei sistematice post-criză .

Definiţii ale RETEX

Termenul este aplicat la o varietate de abordari - metode de investigare, ansamblul
mijloacelor de colectare a informaţiilor, a abordărilor analitice - astfel încât definiţia
termenului a devenit mai extinsa. Există multe definiţii ale RETEX-ul, din care s-au
selectat urmatoarele:

- Retour d’expérience in materie de fiabilitate a sistemelor industriale,

obiectivul principal de a aduna informaţii referitoare la frecvenţa de apariţie a
defectarilor, modurilor de defectare, cauzelor şi efectelor acestora asupra
disponibilitatii instalatiilor. Mai pe larg, se pot colaţiona, de asemenea,
informaţii cu privire la modelele, timpii si costurile de interventie asociate cu
întreţinerea efectuată sau remediul preventiv [Zwingelstein 99].

- Dacă fiecare incident major conduce la invatarea unor aduce lecţii swpecifice,
atunci este cel mai bine sa se analizeze cel mai eficient o serie de
evenimente similare in scopul îmbunătăţirii lor. Ca atare, întoarcerea de
experienta, pe termen lung, este un element esenţial al proiectului politicii de
prevenire a riscurilor tehnologice[Vesseron 98] .

1
 - Le retour d’expérience este definit de toate mijloacele utilizate pentru
colectarea, stocarea şi gestionarea de informaţii pentru a permite
participantilor să dobândească cunoştinţe despre existenţa unor fenomene
caracteristice în procesele de operare în principal, legate de activitatea
umană [Blondeaux 99].

- Le retour d’expérience consta, pornind de la o experienţă practică de a

conduce o criză(congestie), in sustinerea unor lectii pentru alte situaţii de
evenimente severe. Aceaasta sustinere se poate extinde pentru un câmp
mult mai vast decât rezoluţie a unor defecţiuni tehnice de echipamente sau
proceduri. In acest caz sunt de mirare, in special reacţiile individuale şi mai
ales de organizationale cu care se confruntă o incercare mai severa, care ar
putea destabiliza “un system” (intreprindere sau grup de persoane implicate)
[Lagadec 94].

Pentru P. Lagadec (4) le retour d'expérience constă într-o colecţie de informaţii

privind sistemele de comportament retroactiv (consultanţă de specialitate,
observaţii ale operaţiunii etc) in vremuri de criza. Practica le retour d'expérience
consta în principal să se arunce o privire critică la actiunea generală de răspuns la
criză. Obiectivul principal este acela de a îmbunătăţi managementul strategic al
crizelor şi anume, promovarea sau stabilirea pentru situaţii de criză a reactiilor si
procedurilor, referintelor si performantelor operationale in entitati legate de
acestea.

- Dupa Wybo “le retour d’expérience” ar trebui să permită studiul gestionarii

unui eveniment, pentru a identifica defectiuni tehnice, umane şi
organizaţionale, precum şi acţiunile pozitive întreprinse. REX trebuie sa
valorifice individul şi asigure capitalizarea si schimbul de informaţii obţinute.
- Procesul de retour d’expérience este de a folosi dezvoltarea unui eveniment
real ca o oportunitate de a colecta experienţa individuală de mai mulţi
jucători pentru a o reuni sub forma experienţei colective. Retour d’expérience

2
 ar trebui să se permita captarea reprezentarii dinamicii situaţiilor pentru a
înţelege mai bine accidentele trecute şi sa poata împărtăşi experienţa în
gestionarea riscurilor şi a crizelor [Wybo, Poulossier Colardelle, Cauchois].
“Le retour d’expérience” poate fi definit ca un proces de informare efectuat în urma
crizei, folosit pentru a învăţa din evenimentele pozitive şi negative la mai multe
niveluri, cu scopul reducerii apariţiei lor şi al gestionarii eficiente.
In concluzie, o definiţie generală a retour d'expérience se refera la lecţiile retinute
de la un eveniment nefericit care a avut loc, de obicei, inopinat, în timpul unei
catastrofe naturale sau antropice.
Acest lucru poate apare deoarece riscul de a fost subestimat sau nu a fost luat în
considerare în mod corect, deoarece tehnologia folosită a fost controlata imperfect,
pentru că nu a fost considerate semnalele sau accidentele anterioare si deoarece
sistemele de avertizare au fost prost/ insuficient organizate.

“Le retour d’expérience”- RETEX nu poate improviza.

Utilizarea RETEX trebuie să faciliteze intelegerea procesului, sa dedramatizeze si sa
atinga obiectivele fixate.
In RETEX există întotdeauna un timp de pregătire, un timp pentru desfăşurarea
întâlnirilor pentru schimburile de idei şi un timp de restituire.
Evenimentul sursa poate fi: o situatie de criza (congestie) sau un exercitiu/
aplicatie.
OBIECTIVE PRINCIPALE ALE RETEX:
- Prezentarea unei imagini de ansamblu a evenimentului;
- Consolidarea legăturilor între parteneri, deosebit de importanta în cazul în
care evenimentul implică mai mulţi parteneri, deseori in cazul pentru
procedurile de lucru solicita alerta de management in reţeaua parteneri
multipli: servicii descentralizate, servicii ale Ministerului Sănătăţii, agenţi de
sănătate, departamente guvernamentale, experţi, industriaşi etc;
- Identificarea şi de bune practici umane sau organizaţionale în ceea ce
priveşte, competenţa tehnica, pentru a le aduce în atenţia diferiţilor actori,
care se pot confrunta în viitor cu managementul unor evenimente similare
(aici trebuie să fim atenţi să nu cădem în exces (auto-felicitare));

3
 - Identificarea puncte negative şi sugerarea unor domenii de îmbunătăţire in
scopul cel mai sensibil de abordarea a invatamintelor classic invatate. RETEX
nu trebuie să apară ca o modalitate de sancţionare; este important să se
identifice fara imparţialitate punctele de eşecuri şi sa se sublinieze
îmbunătăţirea practicii abordate si recunoscute, reciproc, de lucru;
- să faciliteze oportunitatea recunoaşterii si intelegerii de catre toată lumea a
ierarhiei privind evenimentului in administrare investiţiilor. De asemenea, sa
ajute la promovarea punctelor pozitive in activităţea participantilor.
Eliminarea cu ocazia unei crize (congestii) a impresiei generale că nimic nu a
fost efectuat în mod corespunzător, fapt care ar genera puncte pozitive (nu
intotdeauna!) si care ar permite participantilor de a merge mai departe;
- Creşterea experienţei de gestionare a evenimentelor viitoare prin
dezvoltarea, actualizarea şi difuzarea de proceduri sau planuri, schimbari si
solicitarea de expertiză ştiinţifică în activitatea viitoare reglementare;
- De multiplicarea lecţiilor învăţate şi educarea participantilor la eveniment
trebuie să beneficieze si potenţialii actori nu doar aceia care au fost afectati
de sursa evenimentului, pentru a îmbunătăţi cunoştinţele şi practicile la nivel
global.
In prima etapa a RETEX definirea scopurilor sau obiectivelor din lecţiile învăţate ar
trebui să fie alese în prealabil de a alege modul cel mai adecvat de exploatare.
După definirea obiectivelor de proiectare, un al doilea pas este de a defini
obiectivele operaţionale adaptate la evenimentul sursa.

A doua etapa consta in a verifica dacă criteriile de punere în aplicare sunt

îndeplinite, care este relevanţa lecţilor învăţate pe baza tipului evenimentului sursa.
Evaluarea costurilor / beneficiilor se realizeaza prin:
- analiza de cost în termeni de timp pentru a dedicarea la lecţiile învăţate,
pentru a mobiliza resurse financiare (de exemplu în cazul în care sunt utilizaţi
furnizori de servicii din afara);
- impact negativ posibil (de exemplu penalizari);
- beneficii în termeni de capitalizare a experienţei, de îmbunătăţire a implicării
părţilor interesate, pentru actualizarea cunoştinţelor sau evoluţionarea
reglementărilor.

4
În cazul în care criteriile pentru punerea în aplicare sunt îndeplinite, abordarea
trebuie să fie validate.
A treia etapă: organizarea aspectele practice ale lecţiilor învăţate în practică pentru
a organiza lecţiile învăţate, trebuie să:
- Identifice un supraveghetorul care va fi responsabil pentru colectarea de
informaţii în avans, pentru analizarea acestei informaţii, pentru colectarea unor
experienţe individuale, pentru entuziasmul de organizare a intalnirilor pentru
schimburile de idei şi pentrutimp de restituire.
. Supraveghetorul este neutru cu privire la eveniment si obiectiv in abordare, astfel
incat sa fie evitata interpretarea efectului de pedeapsa.
În mod ideal, supraveghetorul nu are nici o relaţie ierarhică cu părţile interesate.
Supraveghetorul poate sa se inconjoare de o echipa care sa-l ajute în misiunea sa
sau de o persoana care sa fie si secretar al dezbaterilor cu ocazia reuniunilor si care
sa sa anime sis a elaboreze raportul intalnirii.

5
3.3.2 Definirea unui perimetru • În ceea ce priveşte actorii de multe ori, pentru chestiuni practice,
lecţiile învăţate nu se poate referi la toţi jucătorii care au fost implicaţi în funcţie de sursa evenimentului.
În lumina obiectivelor, prin urmare, este necesar să se definească domeniul de aplicare al părţilor
interesate în cadrul guvernului şi în afara de aceasta (de exemplu, numai jucatori de sănătate sau de
deschidere la partenerii externi).

În termeni de timp: trebuie să specificaţi perioada în care evenimentul este analizat:. • În ceea ce
priveşte geografică a domeniului de aplicare pentru a identifica zona geografică acoperită de LL (una sau
mai multe departamente, întregul teritoriu naţional, un oras .. .). Aceasta poate fi diferită de cea
afectate de sursa evenimentului.

3.3.3 Stabilirea unui calendar pentru punerea în aplicare lecţiile învăţate poate fi cald sau la distanţă a
evenimentului. Programul ar trebui să fie ajustată în funcţie de sursa evenimentului, dar este de dorit să
se organizeze lecţiile învăţate în timp ce actorii sunt încă angajat.

3.3.4 Specificaţi metoda de colectare, sortare şi analiza informaţiilor • Identificarea de surse de

informaţii deja disponibile înainte de a încerca să mobilizeze informaţii suplimentare: balustrade,
procese verbale, rapoarte misiuni sau consiliere tehnică, comunicate de presa, rapoarte de martori (sau
observatori la exerciţii).

A construi o cronologie sau o cronologie a evenimentului, care este obiectul de lecţiile învăţate atunci
când nu a fost făcută ca şi atunci când conducerea de sursa evenimentului.

• Colectaţi experienţa individuală a fiecărui participant la eveniment:) pregătirea în prealabil, un semi-

directivă care vor ghida de colectare a acestor experienţe. Ca un ghid, întrebările sunt împărţite în
categorii largi: 􀂃 în jurul semnele de avertizare (mai ales într-o situaţie de criză) şi de colectare; 􀂃 în jurul
organizaţiei pune în loc să răspundă la eveniment şi răspunsurile primul; 􀂃

􀂃 în jurul punctele forte şi punctele slabe ale management de eveniment; 􀂃 dificultăţi în jurul (inclusiv în
termeni de jucători) şi elemente de 􀂃 surpriză în jurul propuneri care au fost făcute în timpul
administrării de eveniment respinşi şi, ulterior, adaptat revelatoare şi analiză a ceea ce au fost factori
inhibitori.

b) Obţinerea acestei experienţe prin interviuri individuale. Pentru o mai mare bogăţie a interviului,
acesta poate fi lăsat liber la începutul orientate spre sfârşitul apoi a interviului în cazul în care intervievat
nu a abordat toate temele (folosind chestionar semi-directiva). Să libertate în cursul acestei convorbiri
evită inspecţie partea de monitorizare întotdeauna temut jucatori / în domeniu. În cele din urmă,
interviuri ar trebui să se desfăşoare pe sau aproape de sol pentru a facilita apelare

c) Prin colectarea această experienţă prin intermediul unor chestionare scrise, care pot fi operate sau
administrat anonim pentru a asigura o mai mare libertate de exprimare Analiza. • şi sintetiza datele

6
colectate pentru a construi o istorie comună, de a identifica subiectele care vor fi discutate la întâlnire
de schimb şi actorii care participă la această reuniune. Acest pas necesită o mulţime de neutralitate şi de
perspectivă nu duce la o rescriere a istoriei pentru a promova acest lucru sau ceea ce ar duce nu la pui
întrebările potrivite.

• Ca un ghid, acest document poate fi urmărită: 􀂃 contextul apariţiei sursa evenimentului; cronologică 􀂃
descriere a evenimentului; analiza 􀂃 a evenimentului din punct de vedere tehnic, uman (cu un interes
special transcrierea a evenimentului de către mass-media sau de returnare a asociaţiilor) şi
organizatorice analiza managementului 􀂃; propune domeniile 􀂃 pentru îmbunătăţire.

Acesta este momentul de schimb, dialog şi proprietatea colectivă. Acesta este punctul-cheie, care
permite tuturor să pas înapoi de la eveniment, deoarece acest lucru atunci când se afişează eveniment
din afara.

3.4 al patrulea pas: sporirea lecţii învăţate Restaurare • lecţiile învăţate de către formalizarea ca o
înregistrare de întâlnire sau de raport şi care indică acţiunile de punere în aplicare (pentru fiecare
acţiune, este important să se desemneze un şofer şi un calendar realizare).

• Comunica lecţiile învăţate la exterior: lecţii învăţate sunt utile nu numai pentru jucătorii care au
participat la sursa evenimentului, dar si cei care va gestiona un eveniment similar sau cei care doresc să
reflecte cu privire la organizarea lor.

record LL Prin urmare, este destinat pentru a fi distribuite pe scară largă suficient pe un neutru de
distribuţie a format un raport scris, postate pe Intranet şi Internet, prezentări la seminarii sau
conferinţe. Restituirea pe un mod complet nu este sistematică şi lăsată la latitudinea ierarhiei.

Etape 1
Définir les objectifs

􀂃 Partajarea o viziune globală a evenimentului şi să consolideze legăturile între parteneri 􀂃 Identificarea

pozitive şi de a construi 􀂃 Identificarea puncte negative şi pentru a sugera domenii 􀂃 îmbunătăţirea
recunosc alte fiecare lucru şi să faciliteze rezilienţa 􀂃 Valorizarea experienţă în gestionarea unor
evenimente viitoare de pârghie 􀂃 lecţii învăţate şi educa potenţialul de jucatori

Pasul 2 Verificaţi că criteriile stabilite

􀂃 Partajarea o viziune globală a evenimentului şi să consolideze legăturile între parteneri 􀂃 Identificarea

pozitive şi de a construi 􀂃 Identificarea puncte negative şi pentru a sugera domenii 􀂃 îmbunătăţirea
recunosc alte fiecare lucru şi pentru a facilita 􀂃 rezistenţa 􀂃 Ce relevanţă lecţiile învăţate de tipul de
sursa evenimentului;? zat - de rutină, după o criză sau un exerciţiu - zat de a promova într-o situaţie
nouă (semnal emergente) o situaţie desfăşoară RISQ

Etape 3
Organiser
les aspects pratiques du retex
et le mettre en oeuvre

7
􀂃 Identificarea unui pilot 􀂃 Setaţi un perimetru 􀂃 stabilească un calendar pentru punerea în aplicare 􀂃
Specificaţi metoda de colectare, sortare şi analizarea informaţiilor 􀂃 pregăteşte un document sintetic şi
reuniuni de partajare 􀂃 anima o neutru şi a organizat întâlnire

Etape 4
Valoriser le retex

􀂃 Pentru a restaura lecţiile învăţate de către formalizarea ca o înregistrare de întâlnire sau raport
îmbunătăţire 􀂃 Punerea în aplicare a deciziilor luate în timpul lecţiilor învăţate şi de a stabili o
monitorizare a punerii în aplicare Publicarea 􀂃 lecţiile învăţate la Publicaţi în afara (de publicare, Intranet
şi Internet, simpozioane ...)

Pentru fiecare LL, prezentarea a fost de a urmări: context 􀂃; aşteaptă obiective 􀂃; 􀂃 organizarea utilizator
încorporate; 􀂃 metodologia utilizată, concluziile LL 􀂃 vedea dacă obiectivele au fost atinse sau nu şi ce
decizii operaţionale, el a condus; 􀂃 metode de recuperare a lecţiilor învăţate; 􀂃 analiza a punctelor forte
şi a punctelor slabe.

Définitions du retour d’expérience

Le terme de retour d’expérience est appliqué à une variété de démarches – méthodes
d’enquête, ensemble de moyens de collecte d’informations, démarches analytiques – à tel

point que la définition du terme est devenue de plus en plus vaste. Il existe de nombreuses
définitions de retour d’expérience ; nous en avons retenu cinq :

1 Le retour d’expérience, en matière de fiabilité des systèmes industriels, a pour objectif

principal de rassembler des informations liées à la fréquence d’apparition des
défaillances, aux modes de défaillances, à leurs causes et leurs effets sur la
disponibilité des installations. Plus largement, il peut aussi rassembler les informations
sur les modes, temps, et coûts d’intervention liés aux activités de maintenance
corrective ou préventive.

2 Si chaque incident important apporte des enseignements c’est le plus souvent,

l’analyse d’un ensemble d’événements comparables qui fonde le plus efficacement
l’amélioration des parades. A ce titre, le travail de longue haleine qu’est le retour
d’expérience constitue un élément essentiel de la politique de prévention des risques
technologiques. [Vesseron 98].
2
3 Le retour d’expérience est défini comme étant l’ensemble des moyens mis en oeuvre
pour collecter l’information, la stocker et la gérer. Il permet d’acquérir des
connaissances relatives à l’existence de phénomènes caractéristiques dans les
processus d’exploitation essentiellement liés à l’activité humaine.
3 Le retour d’expérience este definit de toate mijloacele utilizate pentru colectarea,
stocarea şi gestionarea de informaţii pentru a permite participantilor să dobândească
cunoştinţe despre existenţa unor fenomene caracteristice în procesele de operare în
principal, legate de activitatea umană[Blondeaux 99].

8
4 Le retour d’expérience consiste, à partir d’une expérience concrète de conduite de
crise, à tirer des leçons pour d’autres situations de forte turbulence. La quête
d’enseignements concerne ici un champ bien plus vaste que la seule résolution
technique d’une défaillance d’outils ou de procédés. Il s’agit de s’interroger,
notamment, sur des réactions individuelles et surtout organisationnelles face à une
épreuve aiguë, qui a pu déstabiliser le « système » (entreprise ou groupe d’entités
impliquées) [Lagadec 94].
4
5 La démarche de retour d’expérience consiste à utiliser le développement d'un
événement réel comme une opportunité pour collecter l'expérience individuelle de
plusieurs acteurs et la réunir sous la forme d'une expérience collective. Le retour
d’expérience doit permettre de capter la représentation de la dynamique des situations
pour mieux comprendre les accidents passés et permettre de partager l’expérience
acquise lors de la gestion des risques et des crises. [Wybo, Colardelle, Poulossier,
Cauchois 2001].

5 Procesul de retour d’expérience este de a folosi dezvoltarea unui eveniment real ca o

oportunitate de a colecta experienţa individuală de mai mulţi jucători pentru a o reuni sub
forma experienţei colective. Retour d’expérience ar trebui să se permita captarea
reprezentarii dinamicii situaţiilor pentru a înţelege mai bine accidentele trecute şi sa
poata împărtăşi experienţa în gestionarea riscurilor şi a crizelor [Wybo, Poulossier
Colardelle, Cauchois].

La définition de R. Blondeaux (3) élargit la définition de retour d’expérience au-delà des

artefacts matériels et industriels. R. Blondeaux insiste sur la composante humaine dans
l’analyse des événements. Outre les dysfonctionnements techniques, l’expérience humaine
doit être collectée. Il y a une exigence de quantité et de qualité de l’information. Le traitement
quantitatif, qualitatif et l’analyse statistique, analysé par un comité des sages, sont assurés.
Des actions correctives sont ensuite menées afin d’améliorer la sûreté de fonctionnement du
système.
Definiţia de R. Blondeaux (3) extinde definiţia de feedback-ul dincolo de artefacte
materiale şi produse industriale. R. Blondeaux subliniază componenta umană în analiza
de evenimente. Plus faţă de defectiuni tehnice, a experienţei umane trebuie să fie
colectate. Există o cerinţă de cantitatea şi calitatea informaţiilor. cantitative, calitative şi
de analiză statistică Tratamentul, analizate de un comitet de înţelepţi, sunt asigurate.
Acţiunile corective sunt apoi efectuate pentru a îmbunătăţi fiabilitatea sistemului.

Pour P. Lagadec (4) le retour d'expérience consiste en une collecte d'informations a

posteriori sur le comportement des systèmes (avis d'expert, observations du fonctionnement,..)
en temps de crise. La pratique du retour d’expérience consiste principalement à jeter un regard
critique sur la conduite globale de la réponse à la crise. L’objectif principal est d’améliorer la
gestion stratégique des crises, c’est-à-dire de promouvoir ou de créer, pour des situations de
crise, des réflexes, des procédures, des références, et des performances opérationnelles dans
les entités concernées.

Pour J.L. Wybo (5) le retour d’expérience doit permettre par l’étude de la gestion d’un
événement, d’identifier les dysfonctionnements techniques, humains et organisationnels ainsi
que les actions positives effectuées. Le REX doit valoriser l’individu et assurer une

capitalisation et un partage des informations obtenues.

9
En résumé, le retour d’expérience peut donc se définir comme une démarche de debriefing,
conduite après la crise, utilisée pour tirer des enseignements positifs et négatifs d'événements

.à plusieurs niveaux, afin de réduire leur occurrence et de les gérer de manière efficace.

1. Une définition générale du retour d’expérience

On appelle retour d'expérience les leçons retirées d'un événement malheureux survenu généralement
de manière imprévue, lors d'une catastrophe naturelle ou d'origine anthropique.
Ce peut être parce que le risque a été sous-estimé, pas ou mal pris en compte, parce que la
technologie employée était imparfaitement maîtrisée, parce qu'il n'a pas été tenu compte de signes
avant-coureurs, ou d'accidents antérieurs, parce que les secours étaient mal organisés, les systèmes
d'alerte insuffisants...

Dans le domaine des catastrophes naturelles, il est devenu courant de dire que la force majeure
n'existe plus, parce que les catastrophes naturelles sont répertoriées et prévisibles et que par
conséquent on peut s'en prémunir en y mettant les moyens.
C'est évidemment là que le bât blesse, parce que les ressources ne sont généralement pas illimitées et
qu'il faut hiérarchiser les problèmes à résoudre.
1. O definiţie generală a feedback-ul este numit lecţii feedback retrase de la un eveniment nefericit a
avut loc, de obicei, pe neaşteptate, în timpul unei naturale sau antropice. Acest lucru poate fi, deoarece
riscul de a fost sub -estimat sau nu în mod corect luate în considerare, deoarece tehnologia folosită a
fost controlat imperfect, pentru că nu a fost considerat semne sau accidente anterioare, deoarece ajuta
fost prost organizată, l

Les enjeux du retour d’expérience

Si on observe une variété des méthodologies de retour d’expérience, certains principes
fondamentaux existent :

Le retour d’expérience est généralement déployé à posteriori d’un événement critique.
Par événement critique, nous faisons référence aux quasi-incidents (événements sans
conséquence) incidents, accidents, crises, catastrophes, catastrophes majeures
apocalypse, selon le concept d’intensité cindynique3 [Kervern 95].

Le retour d'expérience est constitué de quatre phases :

o Collecte des données. Elle implique la mise en place de fiches d’incident, d’accident
et rapports d’enquêtes avec la constitution de bases de données statistiques.
o Analyse des données. Elle est faite lors de réunions post-incidentelles.
o Capitalisation de la connaissance et apprentissage. L’examen des
dysfonctionnements et la mise en place de préconisations sont essentiellement
développés par un pôle de compétences : les experts.
o Application de préconisations qui s’appliquent souvent et surtout au niveau
technique.

10
Le retour d’expérience a comme objectifs de :
o Mettre au grand jour les dysfonctionnements des systèmes (techniques, humains,
organisationnels) et de proposer des solutions pour prévenir l’occurrence des
incidents.
o Améliorer le cadre réglementaire et les mesures de prévention
o Rendre plus efficace les interventions lors de la gestion de la crise.
L’intérêt du retour d’expérience est donc multiple et se déploie sur plusieurs niveaux.
L’Echelle locale ou niveau interne :
•  feedback-ul este format din patru faze: o colecţie de date. Aceasta implică stabilirea
de înregistrări a unui, investigării accidentelor şi rapoarte despre incidente, la
încorporarea de baze de date statistice. O analiza a datelor. Aceasta se face în cadrul
reuniunilor post-incident condiţiile de învăţare. O Capitalizarea de cunoştinţe şi. O
revizuire de eşecuri şi punerea în aplicare a recomandărilor dezvoltat în principal de
către un grup de competenţe:. ExperţiPunerea în aplicare a recomandărilor care se aplică
frecvent şi în special la nivel tehnic:. Acest acord, însă cu un grup de experţi aptitudini.

Pour les acteurs du terrain, le REX permet d’acquérir une connaissance précise de
tous les incidents et accidents significatifs qui se produisent dans leur secteur d’activité.
La capitalisation et le partage des connaissances accidentelles sont encouragés.

Pour le management : l’analyse des données accidentelles permet d’identifier à la fois

les causes des événements, leur déroulement, et la façon dont ils ont été gérés par le
personnel et les autres services d’intervention, mais aussi d’identifier les dérives
éventuelles à la procédure. Ceci permettra d’adapter les dispositions de sécurité en
conséquence.
L’Echelle régionale, internationale ou niveau externe :

Le REX permet de disposer d’éléments à caractère statistique sur les risques afin
d’alimenter des bases de données comme ARIA4 ou MARS5. La connaissance de
l’accidentologie est une aide à la décision importante pour la politique générale de
sécurité de toute organisation, pour son suivi ainsi que pour une évaluation des
mesures prises.

Les limites d’application des méthodologies de Rex

Le retour d’expérience contribue à mettre en place une boucle de progrès, en donnant
accès à de la connaissance sur des situations anormales, qui peut être utilisée ensuite pour

améliorer la prévention et la protection. La question se pose donc : comment faire en sorte que
tous les acteurs acceptent d’y participer ?

La pratique du retour d’expérience n’est pas la même pour tous, certains s’y impliquant
avec plus d’intensité que d’autres. La RATP l’a bien constaté. En effet, les départements dont
les activités n’ont que des conséquences indirectes, très rares et très différées sur la sécurité
ferroviaire (SIT, MRB) ressentent moins d’intérêt pour le REX que les départements
concourant directement à la sécurité ferroviaire (ex : ESE, MRF etc.). De plus, les méthodes
de retour d’expérience présentent certaines limites ou obstacles :

Le retour d’expérience est encore souvent perçu comme un outil de sanction. Le
passage à un REX orienté vers une recherche de compréhension, fait son chemin
lentement dans les esprits. La RATP rencontre ce problème. Le retour d’expérience qui

11
y est actuellement pratiqué, bien que prévoyant théoriquement la sanction, vise
essentiellement à identifier les causes et à comprendre les mécanismes à l’origine des
dysfonctionnements afin de limiter le renouvellement des situations dégradées.

L’absence de transversalité des données. Le partage des données entre acteurs et

entre départements est rarement optimal. La tendance générale est de s’isoler et de
s’accaparer des informations. Le partage est souvent ressenti comme une perte de
savoir-faire et donc de pouvoir.

Le manque d’opérationnalité. Les rapports d’analyse d’incidents et d’accidents

décrivent principalement les origines et les conséquences des accidents pris dans leur
ensemble et ne sont alors utilisables qu’à des fins statistiques. En effet, il est peu
probable d’assister à un accident exactement comparable sur les plans technique,
humain et organisationnel.

La faiblesse de retour de la part de l’encadrement vers le terrain. Les mesures

correctives ne font pas toujours l’objet d’une discussion et d’une communication
spécifiques aux agents qui ont participé de près ou de loin à leur élaboration. C’est un
frein à leur motivation et à leur implication donc à l’efficacité de la démarche globale.

Le manque de prise en compte du facteur humain dans la genèse des accidents. S’il
est facile d’obtenir les faits, il est souvent difficile de s’attaquer aux domaines humains
et organisationnels. Le rôle de l’homme est souvent mal compris et négligé. Le retour
d’expérience actuel reste souvent dans la logique : événement – action – jugement – et
débouche parfois sur des propositions concrètes. Cependant, les motivations sousjacentes
de certaines actions ou décisions ne sont pas identifiées.

La capitalisation et la formalisation des données de REX. La plupart des fiches

incidentelles ne permettent pas de saisir le « pourquoi » et le « comment » des
décisions et actions. La perception de la situation est ignorée, ce qui limite la
compréhension de certains accidents. De plus, la dynamique du déroulement de
l’incident n’est pas prise en compte. La mise à jour des informations et l’alimentation de
bases de données REX est souvent lourde. C’est le cas à la RATP avec des fiches
incidents, perçues comme fastidieuses, trop répétitives, fermées et surtout
« chronophages ».

Les exigences de quantité et de qualité de l’information collectée ne sont pas faciles à

satisfaire. Les entités impliquées acceptent mal de divulguer les problèmes auxquels
elles ont été confrontées, et ce pour des raisons évidentes : image de marque,
concurrence, parce que ce n’est pas valorisant etc. Les agents ne divulguent pas leurs
erreurs à cause de la peur de la sanction, de la peur d’être mis sous les projecteurs (de
focaliser l’attention et les critiques des autres), de la timidité, etc. De plus, il n’y pas
d’incitation à partager les actions productives, soit parce qu’elles court-circuitent les
procédures officielles, ou par simple modestie. Une question se pose donc : comment
impliquer le maximum d’acteurs dans le processus de collecte d’expérience et
d’information ?

Certaines bases de données REX sont difficilement exploitables car elles ne

répertorient qu’une faible proportion des accidents. En quoi ce point est-il différent du
précédent ? Par exemple, à l'échelle européenne, la base de donnée MARS, système

12
d'informations sur les accidents majeurs mis en place par la Commission Européenne,
est difficilement exploitable à des fins de comparaison entre pays, car elle ne répertorie
qu'une faible proportion des accidents. Au BARPI, l'obligation de retour d'expérience ne
vaut que pour les incidents ou accidents ayant un impact sur l'extérieur de l'installation
classée. Cette disposition constitue une limitation considérable de la portée du retour
d'expérience. [Loos et Le Déaut 2002].

La méthode est organisée en cinq phases :

Collecte d’information
Entretiens individuels
Analyse et formalisation des entretiens individuels et établissement de l’histoire
commune
Validation collective : la « réunion miroir »
Enseignements et finalisation de l’analyse et rédaction du rapport

Les différents types de retour d'expérience

Au total , suivant le point de vue d’où l’on se place, on peut identifier une dizaine de
manières de retours d’expérience : phénoménologique, ergonomique, organisationnel,
intuitif et pragmatique, audit patrimonial, missions flash à chaud (type AFPS), enquêtes
judiciaires, résultats et rapports de commissions d’enquêtes ad hoc, retour d’expériences à
caractère économique (assurances).
Diferite tipuri de feedback în toate, în funcţie de perspectiva de unde ne loc, putem
identifica o duzină de moduri de feedback: fenomenologic, ergonomic, de organizare,
pragmatic şi intuitiv, audit patrimoniu , Misiuni fulger fierbinte (de tip AFD), anchetele
penale, constatările şi rapoartele comisiilor de anchetă ad-hoc întoarcere de experienţe în
economică (de asigurare).
3. L’intérêt d’étudier les accidents passés
Défaillance (« failure »)  : l’incapacité d’un système, ou d’une partie d’un système, à
fonctionner comme attendu.
Dans le contexte de la sécurité des structures (incluant les sols), la défaillance se rapporte le
plus souvent à des questions d’intégrité structurelle, et parfois à l’effondrement de la
structure ou d’une de ses parties.
La défaillance d'un ouvrage de génie civil résulte de la dégradation lente ou brutale de
certaines de ses fonctions.
La connaissance et la modélisation des mécanismes de dégradation (fissuration,
endommagement, corrosion, érosion…) permettent d'estimer les risques de défaillance et de
définir les stratégies les plus adaptées au maintien des performances souhaitées.

La notion de défaillance de structure renvoie à la perte de la capacité de supporter les

actions appliquées à un composant ou à un élément de structure ou à la structure elle-même.
La défaillance est initialisée à partir du moment où le matériau atteint localement sa limite
de résistance, entraînant ainsi une rupture ou une déformation excessive.
Conceptul de eşec structurale se referă la pierderea de capacitatea de a
sprijini acţiunile aplicat la un element de structură sau componente sau

13
structură în sine. Eşec este iniţiată din momentul în care materialul ajunge la
limita la nivel local rezistenţă, provocând o ruptură sau deformare excesivă.
Dans un système bien conçu, une rupture localisée ne devrait pas entraîner un effondrement
immédiat, ni même un effondrement progressif de la structure entière. Dans ce cas la
structure est qualifiée de robuste. A l’inverse, une structure non robuste correspond à une
conception dans laquelle une défaillance, même locale, peut conduire à un effondrement
catastrophique de l’ensemble (on parle «  d’effet domino  »).
Într-un sistem bine conceput, un eşec localizată nu ar trebui să provoace
colapsul imediat, sau chiar o prăbuşire progresivă a întregii structuri. În
acest caz, structura este descris ca robust. Invers, o structura non-robust
pentru a corespunde un design în care un eşec, chiar şi la nivel local, poate
duce la o prăbuşire catastrofală a întregului ("efect de domino"
numit).
L'étude des cas d'effondrements qui se sont produits permet de mettre en lumière les causes
d'accidents (ou présomptions de causes), de les classer par nature, et d'en tirer des leçons.
Quelle que soit la cause, il y a enrichissement de l'expérience des constructeurs et c'est un
devoir d'en profiter. Ne pas tenir compte des erreurs passées expose à la répétition des
accidents. La technologie a toujours progressé en tenant compte des erreurs passées, et en
les gardant en mémoire.
Studiul de caz a se prabuseste care au avut loc pot evidenţia cauzele
accidentelor (sau suspectate de cauza), pentru a le clasifica prin natura, şi
trage concluzii. Indiferent de cauza, aceasta îmbogăţire este experienţa de
producători şi o taxă pentru a se bucure de ea. Ignora greselile din trecut
expuşi la accidente repetate. Tehnologia a progresat în funcţie de greşelile
trecutului, şi păstrarea lor în memorie.

Cela reste vrai dans tous les domaines de l’ingénierie, et même dans la vie courante. Il y a
une variété quasi infinie de dangers potentiels qui nous guettent. La douleur, plus ou moins
vive, avertit l’enfant des limites de son champ d’action, il ne tentera plus d’approcher sa
main d’une flamme, il fait ainsi son apprentissage au travers d’expériences douloureuses.
L'information retirée doit tout naturellement être utilisée dans l'enseignement des étudiants
qui se préparent à une carrière dans le domaine du génie civil.
Acest lucru rămâne valabil în toate domeniile de inginerie, si chiar in viata de zi cu zi. Există o
varietate aproape infinită de potenţialele pericole cu care ne confruntăm. Durere, mai mult sau
mai puţin intensă, avertizează copii limitele domeniului său de aplicare, acesta va încerca să nu
mai abordare mâna într-o flacără, şi el e de învăţare prin experienţe dureroase. Informaţiile
trebuie să fie eliminate natural utilizat în predarea studenţii care se pregătesc pentru o carieră în
domeniul de

14
4. Classification des causes d'accidents
Les causes primaires des catastrophes en ingénierie sont généralement attribuées à :
- des conditions extrêmes de sollicitations ou des aléas environnementaux,
- des défauts des matériaux
- des défauts de conception (dont beaucoup sont le résultat de pratiques non éthiques)
- des facteurs humains (comprenant à la fois les aspects “éthiques” et accidentels)
Le plus souvent, une combinaison des raisons précédentes permet d’expliquer les accidents.
4. Clasificarea cauzelor accidentelor Cauzele primare ale dezastrelor în inginerie sunt, de obicei acordate:
- condiţii extreme de mediu sau pericolelor stres - defecte de materiale - defecte de proiectare (dintre care
multe sunt rezultatul unor practici lipsite de etică) - factori umani (inclusiv ambele aspecte
"etice" şi accidentale) În majoritatea cazurilor, o combinaţie de motivele de mai sus poate
explica accidentul.
Il y a différentes manières de classer et d’analyser les causes d'accidents, par exemple
Există diferite moduri de a clasifica şi analiza cauzelor accidentelor, de exemplu,
4.1. Classification intuitive
4.1. Classification intuitive
Une classification intuitive permet de classer (Petroski) les causes selon qu’elles résultent :
- d’une surestimation des capacités
ou d’une sous-estimation des propriétés prises en compte pour le calcul :
Þ sous-estimation des actions (actions permanentes ou anthropiques, vent, séisme…)
Þ résistance insuffisante des matériaux ou de la structure
Þ déplacement (tassement des fondations, retrait, fluage…)
Þ détérioration des matériaux (fissuration, corrosion, fatigue, érosion…)
- de l’occurrence de dangers « aléatoires » non pris en compte lors de la conception :
incendie, explosions (accidents, sabotage…), crues, chocs d’un véhicule, séisme…
- de fautes humaines :
Þ lors de la conception : méconnaissance de l’environnement, du comportement structurel
Þ lors de l'exécution : mauvaise pratique, insuffisance de communications
4.1. clasificare intuitivă 4.1. intuitiv clasificare intuitivă O clasificare utilizată pentru a clasifica
(Petroski) provoacă astfel cum rezultă din: - o supraestimare a capacităţilor sau o subestimare a
proprietatilor luate în considerare pentru calculul: subestimarea Þ de acţiuni (acţiuni sau antropice,
vânt, cutremur permanent ...) insuficientă puterea Þ a materialelor sau Þ deplasare structură (de
decontare fundaţie, contracţie, fluajul ...)
Þ material deteriorare (crapaturi, oboseală coroziune, eroziune ...) - apariţia de pericole
"aleatoriu" nu sunt luate în considerare la proiectarea de incendiu, explozii (accidente,
sabotaj inundaţii ...),, coliziune a unui vehicul , cutremur ... - de defecte umane: Þ în proiectare:
ignoranţa mediului, comportamentul structural la rula Þ: practica rău, comunicaţii săraci
4.2. Classification par acteurs
4.2. Classification par acteurs
L'examen de la littérature concernant les accidents montre que, dans la grande majorité des
cas, les insuffisances constatées résultent d'erreurs humaines, ou d' une somme d'erreurs
produites par les acteurs ayant participé à la réalisation de l'ouvrage depuis le début jusqu'à
l'exploitation et éventuellement sa déconstruction, c'est à dire :
4.2. Clasificarea de către actorii 4.2. Revizuirea clasificare actori din
literatura de specialitate privind accidentele arată că în majoritatea cazurilor,
deficienţele sunt rezultatul unei erori umane, sau o sumă de erori produse de

15
către actorii implicaţi în realizarea de cartea de la început să funcţioneze şi,
eventual, deconstrucţie sale, şi anume:

Þ Le maître d'ouvrage (le commanditaire, ainsi que ses conseils)

 Le maître d'œuvre (l'équipe de conception et de vérification)
 Le constructeur (les entreprises)
 Le contrôleur technique (le bureau extérieur chargé de vérifier la conformité aux
règles)
 L'exploitant (l'utilisateur, qui peut être le même que le commanditaire)
Chaque acteur doit remplir la tâche qui lui est dévolue avec conscience et conformément à ce
que l'on attend de lui.
Þ client (sponsorul şi consultanţii acesteia)  prim contractor (echipa de
proiectare si verificare)  Producătorul (de afaceri)  inspector tehnic
(biroul local responsabil pentru verificarea conformitate)  operator
(utilizator, care poate fi aceeaşi ca sponsor) Fiecare jucător trebuie să
completeze sarcină care îi este conştiincios şi în conformitate cu ceea ce se
aşteaptă de la el.
Chaque acteur contribue aussi au risque.
La qualité, facteur de «  non risque  » :
Il n'existe pas d'autre moyen pour filtrer les erreurs humaines que de mettre en place un système qualité,
réalisé par l'application de procédures reconnues comme les meilleures pour assurer une tâche
déterminée, et pour chaque acteur du projet.
Fiecare actor contribuie la risc:. Factorul de calitate "nici un risc" Nu există nici o altă
modalitate de a filtra eroarea umană ca punerea în aplicare un sistem de calitate, realizate prin
aplicarea procedurilor recunoscute, cum ar fi cel mai bun pentru o sarcină specifică, şi fiecare actor
al proiectului
Il s'agit pour chacun de mettre en place un plan d'assurance qualité d'une importance adaptée à
l'importance du projet.
Ce « plan d’assurance qualité » n’a pas besoin d’exister de façon formelle. Il s’agit essentiellement d’une
démarche constituée de « bonnes pratiques », appuyée sur le respect de procédures éprouvées et
reconnues dans la profession, pour obtenir un résultat optimal. Naturellement cette démarche est mise en
place à l’initiative du management et nécessite une affectation de ressources au démarrage.
Acest lucru este pentru toată lumea de a pune în aplicare un plan de asigurare a calităţii pentru o
importanţă corespunzătoare a proiectului importanţă. Acest "plan de asigurare a
calităţii" nu are nevoie să existe în mod oficial. Acesta este în esenţă un proces constând din
"cele mai bune practici", construit pe respectul pentru procedurile şi practica
inginerească dovedit, pentru a obţine rezultate optime. Fireşte, această abordare este pusă în
aplicare la iniţiativa de management şi necesită o alocare a resurselor
Cette démarche ne doit pas être assimilée à la « certification » (par tierce partie) suivant les normes ISO,
méthode qui est très coûteuse et qui n’est pas à la portée des PME et des petites sociétés d’ingénierie.
Acest lucru nu ar trebui să fie asimilat cu "certificare" (terţă parte), în conformitate cu
standardele ISO, o abordare care este foarte scump si este dincolo de sfera IMM-urilor şi companiilor
mici de inginerie.
4.3. Analyse des causes

16
 4.3. Analyse des causes

Une étude portant sur 800 cas de défaillances de structures a permis d’établir le tableau ci-dessous (Matousek et Schneider, 1976 - Schneider, 1997).

Catégories d'erreurs dans la construction

% de % % de
sinistres des coûts victimes
Risques consciemment acceptés 25 10 15
Erreurs humaines 75 90 85

Par type de composants

Installation de chantier et terrassement 12 4 13
Échafaudages et structures provisoires 9 11 22
Structure 44 72 48
En cas d'erreur humaine, c'est alors en phase....
de conception et calcul 37 49 20
d’exécution 35 20 46
les deux 18 22 20
En cas d'erreur humaine dans la conception et le calcul, cela porte sur…
la conception 34 18 15
le calcul 34 49 40
les dessins, nomenclatures… 19 9 8
la préparation de l'exécution 9 5 20

5.1. Les conséquences sur la rédaction des règlements

Certaines défaillances, soit par leur nature catastrophique qui a marqué l’opinion ou les pouvoirs
publics, soit parce qu’elles conduisent les spécialistes (architectes et ingénieurs, concepteurs ou
constructeurs) à s’interroger sur leurs pratiques, sont à l’origine de modifications dans les méthodes
et les approches, y compris sur le plan des règlements.
L’analyse approfondie des raisons de la défaillance permet alors, en cernant les causes, et en tirant
les leçons de cette analyse, de réduire la probabilité d’occurrence future d’une défaillance semblable.
Le tableau suivant rassemble quelques cas illustres qui ont été à l’origine de telles réflexions.

17