Fiziopatologia insuficienei cardiace (I) Definiie Insuficiena cardiac (IC) este un sindrom, n care, alterarea funciei cardiace este

responsabil de incapacitatea inimii de a pompa snge cu un debit suficient pentru a acoperi necesarul metabolic al esuturilor i/sau realizeaz acest lucru printr-un volum diastolic i/sau presiune de umplere crescute excesiv. Principalele caracteristici ale IC sunt: -presiune de umplere cardiac crescut, sau -oxigenare tisular periferic inadecvat (n repaus sau la efort), cauzat de o disfuncie cardiac. Scderea debitului cardiac (DC) nu este definitorie pentru IC. Acest sindrom poate aprea n condiiile unui cord normal din punct de vedere morfo-funcional, dac performanele cardiace sunt depite de creterea anormal a necesitilor periferice (IC cu DC crescut poate aprea n fistule arterio-venoase sau n hipertiroidism). n evoluia diverselor forme de IC se ajunge la scderea DC. Insuficiena cardiac se difereniaz de insuficiena circulatorie - n care decompensarea poate aprea la orice nivel al sistemului circulator (cord, volum sanguin circulator eficace (VSCE), pat vascular periferic, nivelul oxihemoglobinei din sngele arterial etc.). Termenii de insuficien miocardic, insuficien cardiac i insuficien circulatorie nu sunt sinonimi ci se refer la entiti care pot fi progresiv incluse etiopatogenic una n cealalt. Fiziopatologia IC - de la eveniment trigger la remodelarea ventricular IC este o afeciune progresiv , iniiat de aciunea unui eveniment trigger, care: -duce la alterarea structural a muchiului cardiac, avnd drept consecin pierderea de miocite funcionale, sau -interfer cu capacitatea miocardic de a genera for de contracie, alternd astfel contractilitatea miocardic normal. Evenimentul trigger : - poate aciona brusc (infarct miocardic) - poate aciona lent progresiv (suprasolicitri de presiune sau de volum stenoya valvulare, insuficiene valvulare) - poate fi de natur ereditar (cardiomiopatii genetice, hipertrofice, dilatative, etc). Dup debut (evenimentul trigger) intr in aciune mecanisme compensatoare prin care funcia cardiac este pstrata sau minim alterat pentru o perioada de timp, n care pacientul este asimptomatic. Pe msur ce are loc tranziia de la starea de pacient asimptomatic la cea de pacient simptomatic, activitatea susinut a sistemelor neurohormonale i a citokinelor duce la o serie de transformri la nivel miocardic, cu afectarea secundara a acestuia (remodelarea ventricular).

Sursa: Braunwalds Heart Disease, 8th ed., 2007

Actual, insuficiena cardiac (IC) i mecanismele ei fiziopatologice pot fi ncadrate ntr-un aa-numit model biomecanic, n care debutul i progresia bolii apar ca rezultat al modificrilor funciei cardiace i remodelrii ventriculare, aprute n urma activrii neurohormonale susinute.

Elemente de fiziologie cardiac Debitul cardiac depinde de: 1. presarcin; 2. contractilitate (inotropism); 3. postsarcin; 4. frecvena cardiac.

Presarcina Presarcina reprezint ncrcarea ventricular existent la sfritul diastolei (de la care pornete efortul sistolic). Presarcina este exprimat prin tensiunea parietal telediastolic de care depinde lungimea sarcomerului la nceputul contraciei ventriculare. Mecanismul Frank-Starling definete relaia dintre alungirea sarcomerului realizat nainte de contracie i fora pe care acesta o genereaz n timpul contraciei. Fora de contracie ventricular crete n funcie de creterea gradului de alungire a fibrelor miocardice, realizat (n timpul diastolei ventriculare) naintea contraciei sistolice, respectiv n funcie de volumul telediastolic (VTD). Acest fenomen se numete i reglare heterometric. Conform legii inimii (legea Frank-Starling), fora de contracie a miocardului ventricular crete direct proporional cu VTD pn la o anumit limit, dincolo de care, creterea n continuare a VTD determin scderea forei de contracie ventricular. Aceast relaie poate fi explicat prin particularitile de structur ale sarcomerului.

Adaptat dup: The Merck Manual, 18th. ed., 2006

n condiii normale, odat cu creterea presarcinii, crete i performana cardiac; la un moment dat performana cardiac atinge o valoare maxim, dincolo de care ncepe s scad. n IC secundar disfunciei sistolice apare reducerea performanei cardiace la orice nivel al volumului telediastolic; pe msura ce presarcina crete, performana cardiac se mrete, dar n msur mai mic dect la normal.

Fibrele musculare miocardice conin benzi de miofibrile, dispuse longitudinal, formate din structuri repetitive numite sarcomere. Sarcomerul reprezint unitatea anatomic i funcional a contraciei. Sarcomerul este delimitat de liniile Z. Distana dintre dou linii Z variaz n funcie de gradul de contracie, respectiv de gradul de ntindere a muchiului i este cuprins ntre 1,6-2,2 m. n centrul sarcomerului exist banda A (band ntunecat cu lime constant de 1,5 m) care este ncadrat de benzile I (benzi clare cu lime variabil). Sarcomerul muchiului cardiac este format din microfilamente care se ntreptrund: - filamente de miozin groase, limitate la nivelul benzilor A, cu o lungime fix de 1,5 m; acestea prezint situsuri de interaciune cu actina pe toat suprafaa, cu excepia unei zone centrale (H) de 0,2 m; - filamente de actin subiri, mobile, cu o lungime fix de 1 m, care se ntind de la linia Z, prin banda I, pn n banda A; acestea prezint situsuri de interaciune cu miozina pe toat lungimea.

n interiorul benzii A exist o suprapunere de filamente groase (miozin) i subiri (actin). Banda I conine numai filamente subiri. La nivelul benzilor A, ntre filamentele de actin i miozin exist puni. n timpul procesului de contracie i de relaxare lungimea filamentelor de miozin i actin rmne constant. Odat cu procesul de activare a contraciei, prin interaciunile realizate la nivelul punilor, filamentele de actin sunt mpinse n banda A. Limea benzii A rmne constant, n timp ce banda I devine mai subire, iar liniile Z se apropie ntre ele.

Z=liniile Z; A=banda intunecata; I=banda clara; H= zona clara centrala care contine doar filamente de miozina (M); T= tubuli T; g=granule de glicogen; mit=mitocondrii
Sursa: Braunwalds Textbook of Medicine, 8th . ed, 2007

Miozina este o protein cu structur complex, asimetric, format din dou componente: - poriunea linear (segmentele lineare ale moleculei de miozin sunt dispuse ordonat n structura miofilamentelor groase); - zona globuloas, situat spre exteriorul moleculei de miozin (realizeaz, astfel, interaciunea cu actina), conine locusul ATP-azei (locul de formare a punilor dintre actin i miozin).

Adaptat dup: Opie LH: Heart Physiology: From Cell to Circulation. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004

Actina reprezint filamentele subiri formate din dou lanuri proteice (dublu helix) asociate cu dou proteine reglatoare (tropomiozina i troponina cu cele trei componente: troponina C care conine situs-ul de legare a Ca2+, troponina I i troponina T). Actina nu prezint activitate enzimatic intrinsec si are capacitatea de a se combina reversibil cu miozina, n prezena ATP i a Mg2+ (activeaz ATP-aza miozinei).

Adaptat dup: Opie LH: Heart Physiology: From Cell to Circulation. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004

Recent s-a demonstrat existena unui al 3-lea microfilament TITINA, care susine miozina i genereaz elasticitate.Titina este o molecul gigantic, cea mai mare protein descris pn n prezent. Are o lungime de 0,6-1,2 mm; se extinde de la linia Z pn la zona clar central (H). Are 2 segmente: un segment de ancorare, inextensibil i un segment elastic care se alungete pe msur ce crete lungimea sarcomerului. Funciile titinei: 1. leag indirect moleculele de miozin de liniile Z, stabiliznd astfel proteinele contractile.

2. elasticitatea ei explic relaia ntre fora de contracie i ntinderea muchiului cardiac i scheletal; cnd sarcomerul are lungime mic, domeniul elastic al titinei este pliat, genernd rezerve de contractilitate; cnd sarcomerul se alungete, partea pliat se va ntinde, genernd o contracie sistolic mai puternic (explic mai bine mecanismul Frank-Starling). 3. transduce semnalul de ntindere mecanic n semnal de cretere, ceea ce duce la creterea miocitelor. (n diastol se produce ntindere susinut a sarcomerului, iar segmentul elastic al titinei transmite stressul mecanic de ntindere unei proteine musculare, MLP, responsabil de creterea miocitar). (MLP este proteina muscular LIM, unde LIM =domeniu celular identificat iniial la nivelul a 3 factori transcripionali: Lin 11, Isl 1, Mec 3).

Adaptat dup: Trombitas K, Jan-Ping J, Granzier H: The mechanically active domain of titin in cardiac muscle, 2004

n cursul activrii, Ca2+ se ataeaz de troponina C, cu apariia unor modificri conformaionale ale tropomiozinei care determin deplasarea ei i eliberarea situs-urilor de interaciune a actinei cu miozina. Alunecarea actinei de-a lungul filamentelor de miozin duce la scurtarea fibrei musculare i/sau la dezvoltarea tensiunii. Suportul biochimic al activrii l reprezint hidroliza ATP. n prezena ATP, legturile dintre actin i miozin se formeaz i se desfac n funcie de nivelul Ca2+citosolic. Ca2+ este principalul mediator al inotropismului cardiac. Unda de depolarizare produce eliberarea unor cantiti mari de Ca2+ din reticulul endoplasmic (RE), de la nivelul receptorilor ryanodinici ai acestuia (cisternele subsarcolemale ale RE) , proces numit eliberarea regenerativ a Ca2+ , care are drept consecin creterea concentraiei intracelulare a Ca2+, cu iniierea contraciei.

n timpul repolarizrii, RE capteaz Ca2+ (mpotriva gradientului de concentraie, printr-un proces activ, consumator de energie, cu ajutorul unei pompe de Ca= SERCA 2a=sarcoendoplasmic reticulum Ca2+ ATP-ase, care reprezint aproximativ 90% din componenta proteic a RE), cu scderea consecutiv a concentraiei Ca2+ din vecintatea miofibrilelor, inhibarea interaciunii actin-miozin i relaxarea muscular (efect lusitropic). Activitatea SERCA 2a este amplificat de stimularea beta-adrenergic. n IC s-a constatat c expresia SERCA2a sufer un proces de down-regulation. Preluarea calciului n RE este accentuat prin fosforilarea fosfolambanului, fie prin intermediul calmodulin-kinazei, fie prin intermediul kinazei AMPc, fosfolambanul comportndu-se astfel ca un fosfat-receiver. Calciul preluat de RE este depozitat n concentraii mari la nivelul unor proteine de stocare (calsechestrina, calreticulina), de unde va fi eliberat din nou ca rspuns la aciunea urmtoarei unde de depolarizare.

Adaptat dup: Opie LH: Heart Physiology: From Cell to Circulation. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004.

Lungimea optim a sarcomerului, la care este generat o for de contracie maxim, este de 2,2 m. n aceste condiii, cele dou tipuri de microfilamente ale sarcomerului au cea mai mare suprafa de interaciune (cel mai mare numr de situs-uri reactive). * Alungirea sarcomerului peste 2,2 m determin scderea forei de contracie miocardic explicat prin scderea gradului de suprapunere a filamentelor de actin i miozin, cu reducerea numrului de situs-uri reactive. La o lungime a sarcomerului de 3,6 m, filamentele de actin sunt complet retrase din banda A.

* Reducerea lungimii sarcomerului sub 1,5 m determin scderea forei de contracie miocardic. n aceste condiii, filamentele de actin se suprapun dublu, cu scderea sensibilitii situs-urilor contractile pentru Ca2+ i scderea forei de contracie. n condiii fiziologice, lungimea sarcomerului este suboptimal (ntre 1,8-2m), astfel nct, fora de contracie a miocardului ventricular poate fi crescut printr-o umplere ventricular suplimentar. Astfel, miocardul ventricular dispune de rezerve funcionale (rezerv de presarcin) datorit unui numr de situs-uri de interaciune actin-miozin neutilizate la realizarea unei ejecii fiziologice. n condiiile unei suprasolicitri de volum, exist posibilitatea compensrii, deoarece, miocardul ventricular, n condiii fiziologice, nu funcioneaz cu posibilitile contractile maxime.

n timpul diastolei, lungimea sarcomerului este de 2,2 m; n sistol se scurteaz la 1,9 m. Adaptat dup : Braunwalds Textbook of Medicine, 8th ed, 2007. Aceste date conduc la concluzia c formele de insuficien cardiac pot avea drept cauz att scderea presarcinii ct i creterea presarcinii, n ambele situaii debitul sistolic fiind sczut. Volumul telediastolic (presarcina) depinde de: - gradientul de presiune atrioventricular; - compliana ventricular; - durata diastolei ventriculare; - volumul rezidual sistolic; - volumul sanguin total; - distribuia volumului sanguin. a. Gradientul de presiune atrioventricular Gradientul de presiune atrioventricular are o valoare de aproximativ 10-12 mm Hg. La realizarea acestuia sistola atrial particip n proporie de 20%. n condiiile n care sistola atrial este afectat (fibrilaie atrial, flutter atrial), gradientul de presiune atrioventricular nu se modific semnificativ. b. Compliana (distensibilitatea) ventricular Compliana ventricular contribuie n proporie de 75-80% la realizarea gradientului de presiune atrioventricular i reprezint raportul dintre variaia VTD i variaia presiunii intraventriculare.

* Miocardul ventricular cu complian normal Miocardul ventricular cu complian normal se umple cu un anumit volum de snge (VTD) fr ca presiunea intraventricular s se modifice semnificativ. Compliana ventricular permite pstrarea rezervei de presarcin. La o umplere ventricular normal fibrele miocardice se alungesc, dar sarcomerul i pstreaz lungimea (1,8 m). Pentru creterea lungimii sarcomerului de la 1,8 m la 2,2 m (for de contracie maxim) este necesar creterea VTD (utilizarea rezervelor de presarcin). Compliana ventricular controleaz VTD prin participarea acesteia la realizarea gradientului de presiune atrioventricular. Ventriculul se destinde i apare o presiune intracavitar negativ, direct proporional cu compliana ventricular. * Miocardul ventricular cu complian sczut Cauze de scdere a complianei ventriculare pot fi: - leziunile ischemice ntinse; - infarctul miocardic ntins; - hipertrofiile ventriculare importante; - compresia pericardic (limitarea de cauz extrinsec a umplerii ventriculare). n toate aceste situaii, reducerea VTD determin scderea forei de contracie, cu scderea DS i a DC. c. Durata diastolei VTD depinde de durata fazei izotone diastolei (umplerea rapid ventricular, diastaza, sistola atrial), care reprezint timpul efectiv de umplere diastolic.

Adaptat dup: Guyton Textbook of Medical Physiology, 11th.ed, 2006

d. Volumul rezidual sistolic (VRS) n condiii normale, dup sistol rmne n ventricul o cantitate de snge neejectat (VRS), aproximativ 25% din VTD. Valoarea VRS depinde de: a) contractilitatea miocardului ventricular; b) compliana ventricular (n sensul ineriei); c) postsarcin (rezistena n calea ejeciei ventriculare). VRS influeneaz fora de contracie prin influena acestuia asupra VTD: - la un VRS mic, gradientul de presiune atrioventricular este crescut, ceea ce favorizeaz umplerea ventricular (VTD crescut) i contracia ventricular; - la un VRS mare, gradientul de presiune atrioventricular este redus, cu apariia unui VTD sczut i a unei fore de contracie ventricular sczut. e. volumul sanguin total Scderea volumului sanguin total n condiii de deshidratare (prin pierderi de snge, plasm sau lichide electrolitice) determin scderea ntoarcerii venoase, a presarcinii (a VTD), cu reducerea performanelor cardiace. f. distribuia volumului sanguin n condiiile unui volum sanguin total normal, VTD este influenat de distribuia sngelui ntre compartimentul intratoracic i cel extratoracic, aceasta fiind influenat de: - presiunea intratoracic; - presiunea intrapericardic; - tonusul venos; - activitatea de pomp a muchilor scheletici. * Presiunea intratoracic Presiunea intratoracic negativ determin creterea ntoarcerii venoase (n special n timpul inspirului, cnd presiunea negativ este mare) i favorizeaz creterea VTD. Creterea presiunii intratoracice (pneumotorax, manevre Valsalva, accese prelungite de tuse, ventilaie cu presiune pozitiv etc.) tinde s mpiedice ntoarcerea venoas, cu scderea VTD i reducerea performanelor cardiace. * Presiunea intrapericardic Creterea presiunii intrapericardice (tamponada cardiac) determin o reducere a umplerii ventriculare i a performanelor cardiace. * Tonusul venos Activitatea musculaturii netede din pereii venelor este influenat de numeroi stimuli umorali i nervoi. Venoconstricia (apare n efort muscular, respiraie profund, hipotensiune sever etc.) tinde s scad volumul sanguin extratoracic i s creasc volumul sanguin intratoracic (i intraventricular), cu creterea performanelor cardiace. * Activitatea de pomp a muchilor scheletici Contracia muchilor scheletici (efort fizic) pompeaz sngele n sistemul venos, cu creterea ntoarcerii venoase, a VTD i a performanelor cardiace. Creterea presarcinii reprezint un mecanism compensator important n IC acut (acioneaz imediat, fr o perioad de laten). n IC cronic, n care cavitile cardiace sunt dilatate i hipertrofiate, importana acestui mecanism compensator este redus.

Postsarcina Postsarcina este fora pe care fibrele miocardice o nving n momentul scurtrii lor, realiznd ejecia ventricular (n timpul fazei izotone a sistolei ventriculare). Postsarcina reprezint suma forelor care se opun ejeciei sngelui n sistemul arterial n timpul sistolei ventriculare. # La nivelul fibrei miocardice, postsarcina se reflect n presiunea intraventricular (PIV) care alungete fibrele miocardice i se opune scurtrii lor. Fibrele miocardice trebuie s dezvolte o for contractil suficient de mare pentru a nvinge forele care se opun ejeciei sngelui dar i pentru a realiza aceast ejecie. Fibrele miocardice care realizeaz un lucru mecanic au un consum energetic asigurat de cantitatea de ATP rezultat din metabolismul exclusiv aerob al fibrelor miocardice, cu condiia unei perfuzii coronariene adecvate. # La nivelul peretelui ventricular, postsarcina se reflect n tensiunea intramiocardic (TIM). Postsarcina este tensiunea dezvoltat n peretele ventricular n timpul ejeciei. TIM variaz, conform relaiei Laplace, n funcie de: - presiunea intraventricular (PIV), direct proporional; - raza (R) cavitii ventriculare, direct proporional (o raz mare ofer o suprafa mare de aciune); - grosimea peretelui ventricular (GPV), invers proporional (la nivelul unui perete ventricular gros exist un numr mare de uniti contractile). Relaia Laplace: TIM = (PIV x R) / GPV * n condiii normale, n timpul sistolei ventriculare, TIM nu se modific. Pe msur ce PIV crete, R scade, iar GPV crete. Astfel, este anulat (cel puin parial) efectul creterii PIV: - scderea R ofer o suprafa mai mic de aciune PIV; - creterea GPV face ca PIV s se repartizeze la un numr mai mare de uniti contractile. * n condiii patologice (dilataie ventricular, stenoz aortic, HTP etc.), n timpul sistolei ventriculare, TIM crete, cu efect defavorabil asupra performanelor cardiace: - crete travaliul fibrelor miocardice, cu creterea consumului de oxigen; - creterea PIV are efect negativ asupra perfuziei coronariene (straturile subendocardice sunt comprimate; n cazuri severe poate scdea i perfuzia miocardului de lucru). Datorit creterii TIM, apare un dezechilibru ntre creterea necesarului de oxigen i scderea debitului coronarian i a perfuziei miocardice. Contractilitatea (inotropismul) Contractilitatea este funcia care permite controlul intrinsec al forei de contracie a miocardului ventricular, independent de condiiile de ncrcare (presarcin/ncrcare de volum i postsarcin /ncrcare de presiune). Depinde de tonusul simpatic, substanele inotrope i de cantitatea de calciu intracelular. Variaiile contractilitii induc variaii ale debitului cardiac prin fenomenul de reglare homeometric. (homeo = aceeai, metric=lungime) = reglarea forei de contracie independent de lungimea fibrei; (cnd presiunea aortic crete brusc, se produce o contracie rapid, n 1-2 minute, independent de lungimea fibrei musculare).

Contractilitatea, automatismul i excitabilitatea sunt funcii controlate prin semnale transmembranare miocardice care presupun 4 componente: - receptori celulari de suprafa (receptori membranari), cuplai cu - proteinele G (nucleotide guaninice reglatorii de legare), care activeaz - efectori: canale de ioni sau enzime intracelulare (adenilatciclaza, fosfolipaza C) care genereaz - al doilea mesager (AMPc sau inozitol-trifosfat).

E= epinefrina, NE= norepinefrina, M2= receptor muscarinic, AC= adenilciclaza, PKA= proteinkinaza A, Ach= acetilcolina, P= fosfat, Gs= proteina G stimulatoare, Gi= proteina G inhibitoare
Adaptat dup: Opie LH: Heart Physiology: From Cell to Circulation. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004

Receptorii membranari (glicoproteine n multiple forme izomere, fiecare cu localizare i funcii specifice) se cupleaz cu liganzi (neurotransmitori, medicamente) i mediaz aciunea acestora la nivelul miocitelor. Receptorii i 1-adrenergici sunt cuplai cu diverse clase de proteine G. Legarea complexului receptor -adrenergic-protein G cu norepinefrina (neurotransmitor eliberat din neuronii adrenergici) sau dopamina administrat i.v. determin modificri conformaionale ale proteinei G care se transform n proteina G stimulatoare (Gs). Gs activeaz efectori (adenilatciclaza, enzim intracelular), cu stimularea formrii AMPc (al doilea mesager) i stimularea contractilitii miocardice. AMPc activeaz proteinkinaza ce activeaz (prin fosforilare) canalele de Ca, cu creterea influxului intramiocitar de Ca. Cuplarea receptorilor 1-adrenergici cu proteine G duce la activarea fosfolipazei C care transform fosfoinozitoldifosfatul (PIP2) n inozitoltrifosfat (IP3) i diacilglicerol (DAG).

* IP3 elibereaz Ca+2 din depozitele intracelulare (reticulul sarcoplasmic) i stimuleaz contractilitatea miocardic. * DAG activeaz proteinkinaza C-Ca+2 dependent (PKC), care regleaz: - canalele de ioni ale miocitelor; - hipertrofia miocardiac; - exprimarea genelor. Stimularea receptorilor muscarinici i ai adenozinei, prin proteina G inhibitoare (Gi), determin inhibarea adenilatciclazei, cu scderea formrii AMPc. Legarea prelungit a -agonitilor adrenergici de receptori induce fosforilarea situsului intracelular al receptorului care, astfel, poate interaciona cu o protein celular (arestina). Arestina interfereaz cu complexul receptor--protein G i scade sensibilitatea receptorului. Legarea ndelungat a agonitilor duce la degradarea receptorilor (down regulation). Acest proces, aprut secundar expunerii prelungite a cordului afectat la concentraii mari de norepinefrin (agonist adrenergic), este caracteristic insuficienei cardiace cronice. Rspunsul slab al receptorilor adrenergici n insuficiena cardiac cronic se asociaz cu un nivel crescut al Gi (aceasta se pare c joac un rol n patogeneza insuficienei cardiace). Ionul de calciu are un rol important n contracia miocardic. Acesta ptrunde n celulele cardiace prin canale de Ca controlate de poteniale electrice transmembranare (canalele de Ca se deschid n timpul depolarizrii sarcolemei). Ptrunderea Ca+2 prin aceste canale favorizeaz eliberarea Ca+2 din reticulul sarcoplasmic, proces care iniiaz contracia. Relaxarea miocardului se datoreaz activrii, de ctre AMPc, a fosfolambanului (protein prezent la suprafaa membranei reticulului sarcoplasmic ce stimuleaz preluarea calciului citoplasmatic la nivelul reticulului sarcoplasmic). Captarea Ca+2 de ctre reticulul sarcoplasmic are loc prin activitatea unei pompe de calciu-ATPdependent (SERCA 2a), esenial pentru relaxarea muchiului cardiac. Interaciunea dintre canalul de calciu i proteinkinaza AMPc-dependent (enzim activat de AMPc) duce la activarea canalului, cu creterea influxului de Ca+2 n miocite i creterea forei de contracie. Prin acest mecanism poate fi explicat (cel puin parial) efectul inotrop pozitiv al: - agonitilor -adrenergici (stimuleaz adenilatciclaza, cu formare de AMPc); - inhibitorilor fosfodiesterazei (catalizeaz procesul de reducere a AMPc la AMP). n condiii fiziologice, canalele de calciu ale cordului (de tip L) prezint selectivitate pentru Ca+2 i conin o subunitate care leag antagonitii canalelor de calciu. Alungirea potenialului de aciune, caracteristic miocitelor hipertrofiate, este responsabil de producerea aritmiilor la pacieni cu insuficien cardiac. Alungirea potenialului de aciune poate fi datorat ntrzierii fenomenului de inactivare a canalelor de calciu tip L.

Adaptat dup : Scoote M & al.- Biochem and Biophys Res Communication, 2004

Adaptat dup: Scoote M & al., Biochem and Biophys Res Communication, 2004

Contractilitatea este dependent de: - activitatea nervoas adrenergic la nivel miocardic; - catecolaminele circulante; - factori deprimani ai contractilitii; - pierderea de substan ventricular; - depresia miocardic intrinsec. Activitatea nervoas adrenergic Cantitatea de norepinefrin (NE) eliberat din terminaiile nervoase cardiace depinde de circulaia impulsurilor la nivelul nervilor adrenergici.Modificrile frecvenei impulsurilor nervoase modificri ale cantitii de NE ce acioneaz la nivelul receptorilor -adrenergici ai miocardului. n condiii fiziologice, acesta este cel mai important mecanism reglator cu aciune imediat asupra funciei contractile miocardice. Catecolaminele circulante Catecolaminele sunt eliberate din medulosuprarenal sau din ganglionii simpatici extracardiaci. Catecolaminele cresc inotropismul i frecvena cardiac. Factori deprimani ai contractilitii Hipoxia miocardic sever, hipercapnia (acidoza respiratorie) i acidoza metabolic exercit un efect deprimant asupra contractilitii cardiace, cu scderea performanelor cardiace, independent de valoarea VTD.(scaderea pH-ului plasmatic are efect inhibitor asupra cuplrii actin miozin, prin blocarea atarii Ca2+ la troponina C). Pierderea de substan ventricular Cnd un procent suficient de mare din masa miocardului ventricular devine nefuncional (tranzitor n ischemie i permanent n IMA), performana cardiac scade, independent de valoarea VTD. Depresia miocardic intrinsec Inotropismul fiecrei fibre miocardice este sczut (izoforme noncontractile ale miozinei, modificri genetice ale lanurilor actinei) performana cardiac scade, independent de valoarea VTD. Frecvena cardiac Frecvena cardiac influeneaz DC, n condiiile n care, ceilali factori de care depinde performana cardiac (presarcina, contractilitatea i postsarcina) rmn constani. Creterea frecvenei cardiace reprezint mecanismul la care se poate apela cel mai rapid pentru creterea debitului cardiac. Dezavantaj: tahicardia presupune un consum de oxigen mult crescut la nivel miocardic.