1)Pacient de sex ... in varsta de ...ani, din mediu r/u, internat la data de..., adus de catre...

(ambulanta, familie, etc), se prezinta pentru...(max 3 motive ale internarii). Retinem din APP urmatoarele... AHC.................... Ca factori de risc CV mentionam: fumator/nefumator, alcoolic/nu, mediu toxic/nu, se cunoaste/nu se cunoaste cu dislipidemie. 2) Episodul actual a debutat cu X timp anterior prezentarii si se caracterizeaza astfel... (luam fiecare motiv al internarii si il caracterizam) La domiciliu, sub administrarea de ...., simptomatologia se remite/nu se remite. Episodul actual a fost declansat/precipitat de : necomplianta dieta, efort fizic, intreruperea medicatiei, intercurenta respiratorie, etc 3) Din istoricul bolii retinem( ca fond patologic asociat): -este hipertensiv de X timp, cu val. maxima a Ta=... -este anginos de x ani, cu durere care si-a modificat pattern-ul la... -se stie cu fenomene de insuficienta cardiaca de X ani, cu decompensari repetate in ultimii x ani 4) La domiciul, urmeaza trat cu: .... Sub acest tratament, evolutia a fost... 5) Ex obiectiv: -se spun doar elemente patologice de la fiecare aparat/sistem -in rest, examenul ofera date normale -inaltime, greutate, index masa corporala...f imp Pe baza datelor anamnestice si ale ex ob, ridicam supozitia de diagnostic de.... 6) Din examenele paraclinice, retinem:- doar elem patologice se mentioneaza -date biologice-cerem NOI analizele uzuale -EKG -RX -eventual, eco cord si test efort Pe baza celor de mai sus, diagnosticul final este de.... Complicatiile care ar putea sa apara sunt.... Recomandari la externare -dieta -ef fizic -profilaxia infectiilor -recomandarea altor investigatii -tratament SUCCES!