Infarctul miocardic acut al ventriculului drept

-frecvent asociat cu IMA posterior sau inferior al VS -se caracterizeaz prin staz venoas,plmni clari,hTA (tablou de tamponad cardiac) -ECG->und Q i supradenivelarea ST n V3R i V5R sau semne de IMA inferior i ST supradenivelat n V2 -tratament:ncrcare cu lichide i.v.-> debitului VD-> presiunii n capilarele pulmonare-> presiunii n VS-> debitului cardiac -ageni inotropi adrenergici

Complicaiile infarctului miocardic acut

Tulburri de ritm
1. aritmii ventriculare extrasistole ventriculare->grave dac sunt frecvente (>5/minut),multifocale sau sistematizate sau precoce (cu fenomen R/T) -tratament->xilin 1 mg/kg n bolus apoi perfuzie continu de 2-4 mg/minut;amiodaron 150-300 mg lent i.v.apoi perfuzie cu 300-600 mg n 12 h ritm idioventricular accentuat->ritm ventricular cu frecvena de 60-110/minut;frecvent asociat cu reperfuzia spontan sau terapeutic;necesit doar monitorizare atent tahicardie ventricular->nesusinut (< 30 s) sau susinut -tratament->lidocain,tosilat de bretiliu,amiodaron fibrilaie ventricular->poate fi primar sau secundar (n cazul insuficienei de pomp) -tratament->xilin 1 mg/kg n bolus apoi 2-3 mg/minut n perfuzie sau oc electric 2. aritmii supraventriculare tahicardia sinusal->consecina hipercatecolaminemiei iniiale sau a disfunciei de pomp, trombozei intraventriculare,pericarditei,febrei -tratament->corectarea cauzei,chinidin,amiodaron,propranolol 3*400 mg extrasistole atriale->pot prefigura fibrilaia atrial -tratament->chinidin,propafenon,amiodaron tahicardie paroxistic supraventricular + flutter atrial->determin consumului de oxigen i perfuziei -tratament->verapamil 10 mg i.v.;amiodaron 150 mg i.v. fibrilaia atrial->se poate datora disfunciei miocardice,dilataiei atriale,ischemiei atriale sau hipercatecolaminemiei -tratament->digoxin 0.25-0.5 mg i.v.,conversie electric n ritm sinusal

Tulburri de conducere
bradicardia sinusal->se asociaz usu.cu infarctele inferioare ce determin tonusului vagal blocuri atrio-ventriculare->tratament cu atropin 0.5 mg i.v. apoi 1-1.5 mg n 24 h n perfuzie blocuri de ramur->apar usu.n infarcte anterioare ntinse i pot progresa spre bloc atrioventricular complet
1. 2. 3.

Insuficiena de pomp
-cuprinde insuficiena cardiac i ocul cardiogen -funcia ventriculului stng se poate aprecia prin msurarea TA,presiunii telediastolice n VS,presiunii n arterele pulmonare i capilarele pulmonare i a PVC -1/2-1/3 din pacienii fr semne clinice de insuficien cardiac au presiune diastolic n VS,presiune diastolic n artera pulmonar i debit cardiac (fracie de ejecie ) -clinic:dispnee,raluri crepitante bilateral, intensitii zgomotelor cardiace,tahicardie,galop protodiastolic -semne de IVD->turgescena jugularelor,staz hepatic,edeme
1

-prezena ocului cardiogen->TA sistolic < 90 mmHg,semne de hipoperfuzie periferic (paloare, transpiraii reci,obnubilare,oligurie) -clasificare Killip i Kimball: clasa I (IM necomplicat)->fr semne de insuficien cardiac clasa II (insuficien cardiac uoar,moderat)->raluri n 1/3 inferioar la ambele baze i/sau galop protodiastolic + tahicardie clasa III (insuficien cardiac congestiv sever-EPA)->raluri mai sus de vrful scapulei sau EPA clasa IV (oc cardiogen)->hipoperfuzie periferic,hTA < 90 mmHg,tahicardie -clasificare hemodinamic dup Forrester: clasa I->cordul compensat,index cardiac i PCP normale,TA normal,nu exist raluri de staz clasa Ib->status hiperkinetic datorit hipercatecolaminemiei;index cardiac ,PCP normal sau , TA usu.,tahicardie clasa II->congestie pulmonar fr prbuirea debitului cardiac;index cardiac normal,PCP > 18 mmHg, TA normal sau clasa III->hipoperfuzie sistemic izolat,fr congestie pulmonar;index cardiac ,PCP normal,TA <90 mmHg,semne de hipoperfuzie periferic incomplet clasa IV->oc cardiogen;index cardiac ,PCP mult ,hipotensiune,oligoanurie,tegumente umede,reci, palide,confuzie sau agitaie,tahicardie,numeroase raluri de staz i polipnee -tratament: 1. combaterea factorilor favorizani->tulburri de ritm,anevrism,defecte septale 2. presarcinii->restricia de Na,diuretice,venodilatatoare 3. contractilitii inimii->ageni inotropi:glicozizi digitalici,agoniti adrenergici (dopamin,dobutamin) i inhibitori ai fosfodiesterazei (amrinon,milrinon) -clasa I hemodinamic->clasa Ib necesit tratament -blocant (esmolol,metoprolol,propranolol) -clasa II hemodinamic->diuretice (furosemid 20-40 mg i.v. repetabil la 4-6 h) -nitroglicerin i.v. n perfuzie->10 mcg/minut i se cu 10 mcg/minut la fiecare 5-10 minute -nitroprusiat de Na->0.5 mcg/kg/minut la nceput i se pn la 10-20-50 mcg -agoniti adrenergici->dobutamin (2-3->20-30 mcg/kg/minut),dopamin (5 mcg/kg/minut) -digitalice esp.n faza subacut sau cronic a IMA sau n prezena fibrilaiei atriale sau a flutter-ului atrial -clasa III hemodinamic->administrarea de lichide (1-2 l de ser fiziologic n 30-60 minute +/- dextran 500 sau 1000 ml);dopamin (7-10 mcg/kg/minut) -clasa IV hemodinamic-> debitului cardiac->ageni inotropi (dopamin,dobutamin) - presarcinii->venodilatatoare (sub monitorizare) -balona intraaortic de contrapulsaie -by-pass coronarian chirurgical

Complicaii mecanice
ruptura de perete miocardic liber->conduce la deces prin tamponad cardiac ruptura de sept interventricular->brusc deteriorare hemodinamic cu evoluie spre oc cardiogen;apare un suflu holosistolic aspru,intens,parasternal stng,nsoit de freamt 3. insuficiena mitral->se poate produce prin ruptura unor elemente ale muchiului papilar,ischemia muchiului papilar sau prin remodelarea miocardului -ruptura total a muchiului papilar este incompatibil cu viaa -ruptura prin ischemie determin un suflu sistolic aspru la vrf,ce iradiaz n funcie de direcia jetului dar mai frecvent spre apex -diagnosticul pozitiv se pune pe baza echografiei Doppler 4. anevrism ventricular->reprezint o subiere foarte marcat a peretelui VS->apare o zon ventricular protruziv,subire i akinetic -ECG->aspect ngheat de IMA->persistena supradenivelrii segmentului ST -diagnosticul pozitiv se pune pe baza imaginii echografice,aceasta permind i msurarea dimensiunilor anevrismului i a afectrii funciei ventriculare -complicaii->tromboembolice,aritmice i mecanice (ruptura anevrismului) -tratament->anticoagulante,tratament chirurgical
1. 2. 2

Complicaii tromboembolice
tromboembolism sistemic->tromb intraventricular (esp.apexul VS) care ulterior embolizeaz;apare aproape exclusiv n infarctele anterioare transmurale ntinse -diagnosticul pozitiv se face echografic 2. tromboembolism pulmonar->usu.cu origine n tromboza venoas a membrelor inferioare la bolnavii cu staz sistemic i mai rar n trombi din cavitile drepte sau tromboz in situ
1.

Ischemia miocardic postinfarct

1. angina pectoral postinfarct angina precoce->10-14 zile;este considerat angin instabil i necesit tratament medicamentos agresiv sau coronarografie angina tardiv->apare la 2-4 sptmni;este stabil 2. extensia infarctului->o nou cretere a markerilor enzimatici esp.CPK-MB n primele 48 h de la debut 3. recidiva infarctului->apare la peste 48 h de la debutul infarctului iniial

Pericardita postinfarct
pericardita acut->pericardit fibrinoas;durere,frectur pericardic rar pericardit tardiv (sindrom Deissler)->poate apare la 2 sptmni de la debutul IMA;origine autoimun ca reacie la esutul miocardic necrozat -clinic->durere precordial,febr,frecvent pleurit stng -tratament->antiinflamatoare->aspirin 3-4 g/zi
1. 2.

Alte complicaii
1. 2.

3. 4. 5.
6.

pneumopatii acute de decubit retenie de urin->favorizeaz infeciile urinare constipaie de decubit febr astenie fizic i sdr.vertiginos la mobilizare umr dureros->dureri foarte intense esp.la nivelul membrului superior stng

Evaluarea pacienilor postinfarct

-clinic,ECG,echografie,prob de efort submaximal,scintigrafie miocardic -clasificare: cu ischemie miocardic sever cu ischemie miocardic moderat sau uoar fr ischemie miocardic

Profilaxia secundar postinfarct

-blocante->timp de 2 ani antiagregante plachetare anticoagulante->doar n prezena riscului tromboembolic IECA->IMA extins,anevrism VS nitrai antiaritmice->amiodarona