GHID LOCAL DE MANAGEMENT AL BPOC (BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV) DEFINIIA BPOC (GOLD 2008) Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC)

este caracterizat de obstrucia cilor aeriene. Obstrucia cilor aeriene este de regul progresiv, nu este complet reversibil i asociaz un rspuns inflamator anormal la particulele toxice i gaze la nivel pulmonar. Obstrucia cilor aeriene se datoreaz unei combinaii de leziuni inflamatorii ale cilor respiratorii i ale parenchimului pulmonar (Fig. 1). Leziunile inflamatorii cronice n BPOC sunt de obicei rezultatul expunerii ndelungate la fumul de igar. Romnia se afl pe locul 3 n Europa ca rat a mortalitii prin BPOC la brbai, dup Ungaria i Irlanda, cu 60 de decese la 100 000 de locuitori. n Romnia, pacienii cu BPOC prezint cel puin 2 exacerbri ce necesit spitalizare pe an. n Romnia, mai mult de 60% din pacienii cu BPOC prezint patologie cardiovascular asociat. Analize utiliznd chestionare de evaluare a strii de sntate au demonstrat c impactul asupra calitii vieii cauzat de BPOC este comparabil cu cea cauzat de cancer sau insuficien cardiac congestiv. Un studiu din 2006 arat c majoritatea pacienilor cu BPOC din Romnia fac n medie orice fel de tratament cronic doar 6 luni din an, doar 25% din ei urmnd un tratament constant. Costuri cu spitalizrile BPOC n Romnia Un studiu retrospectiv bazat pe analiza foilor de observaie ale bolnavilor internai cu exacerbri ale BPOC a demonstrat un cost mediu de 727 euro pentru o internare. PRIORITI N MANAGEMENTUL BPOC N ROMNIA Urmtoarele recomandri trebuie considerate prioriti n managementul BPOC pentru Romnia: A. Diagnosticul BPOC B. Renunarea la fumat C. Tratamentul farmacologic

D. Managementul exacerbrilor E. Educaia pacienilor F. Optimizarea managementului BPOC A. Diagnosticul BPOC Diagnosticul de BPOC trebuie luat n considerare la pacieni n vrst peste 35 de ani care au un factor de risc (n general fumatul) i care se prezint cu dispnee de efort, tuse cronic, producie zilnic de sput, episoade frecvente de "bronit" sau wheezing. Diagnosticul de BPOC trebuie confirmat obligatoriu prin efectuarea spirometriei. Medicii specialiti (pneumologie i medicin intern) care trateaz pacieni cu BPOC trebuie s aib acces la spirometrie i competen n interpretarea rezultatelor. Fig. 2 Circuitul pacientului cu BPOC
_________ _________ / \ | Pacient |--------------------->| Medic de | |_________| | familie | \_________/ | ______________________________________v_______________________________________ | Identificare pacieni simptomatici: | | - tuse | | - dispnee | | - fatigabilitate | | - sput | | | | Toi fumtorii > 35 - 40 ani simptomatici trebuie evaluai anual de ctre | | medicul specialist | |______________________________________________________________________________| | ____v____ / \ _________________________ | Medic |------>| Diagnostic i tratament | | specialist| |_________________________| \_________/ | _________________________ | | Continu tratamentul pe | | | perioada indicat de | | | medicul specialist | | | n funcie de evoluia | | | bolii, reevaluarea de | ____v____ | ctre medicul specialist| / \ | va fi fcut la | ----------------->| Medic de |------>| 3 - 6 - 12 luni | | | familie | | Apariia unei exacerbri| _____|____ \_________/ | i/sau nrutirea | / \ | | simptomelor necesit | | Exacerbare | | | evaluarea obligatorie de| | BPOC | | | ctre medicul specialist| \__________/ | |_________________________| | | _________________________ | | | Dup 3 - 6 - 12 luni | | ____v____ |_________________________| | / \ _________________________ | | Medic |------>| Reevaluare | | | specialist| |_________________________|

| | | |

\_________/ | _________________________ ____v____ | Continu tratamentul | / \ | recomandat de medicul | ----------------->| Medic de |------>| specialist i urmrete | | familie | | evoluia bolii | \_________/ |_________________________|

Ulterior, medicul de familie urmrete evoluia bolii pacientului cu BPOC ce urmeaz tratamentul cronic, zilnic, prescris de medicul specialist. (Fig. 2) Reevaluarea pacientului cu BPOC se realizeaz de ctre medicul specialist, la un interval de 3-6 luni pentru BPOC sever i foarte sever, i la 12 luni pentru BPOC uor i moderat. (Fig. 2) Dac simptomele i calitatea vieii nu se amelioreaz semnificativ, reevaluarea de ctre medicul specialist va fi efectuat la maximum 3 luni. (Fig. 2) Momentul apariiei unei exacerbri presupune obligatoriu evaluarea de ctre medicul specialist, pentru reajustarea tratamentului. (Fig. 2) B. Renunarea la fumat Trebuie ncurajate politici cuprinztoare de control a tutunului i programe cu mesaje clare consistente i repetitive. Trebuie promovate legi ce s interzic fumatul n coli, locuri publice i locul de munc i sftuii prinii s nu fumeze acas. C. Tratamentul farmacologic trebuie iniiat precoce n vederea reducerii ratei exacerbrilor, mbuntirii calitii vieii i ncetinirii progresiei bolii. Tratamentul farmacologic inhalator este preferat n BPOC. D. Managementul exacerbrilor Frecvena exacerbrilor trebuie redus prin utilizarea adecvat a corticosteroizilor inhalatori i a bronhodilatatoarelor, precum i prin vaccinuri. Impactul exacerbrilor va fi diminuat prin: - educaia pacienilor n vederea recunoaterii simptomelor exacerbrii - iniierea tratamentului adecvat cu corticosteroizi orali i/sau antibiotice - folosirea ventilaiei non-invazive (VNI) dac exist indicaie - utilizarea cronic a tratamentului zilnic prescris de medicul specialist pentru BPOC stabil n funcie de gradul de severitate al bolii E. Educaia pacienilor reprezint o metod important de a mbunti capacitatea acestora de a nelege aspectele bolii, de a mbunti rata de succes n cazul edinelor de renunare la fumat, de a accepta i nelege aspectele legate de modificrile aprute n starea de sntate i de a face fa mai uor exacerbrilor. F. Optimizarea managementului BPOC Existena unui chestionar simplu de evaluare a impactului BPOC asupra calitii vieii pacienilor permite mbuntirea managementului BPOC prin facilitarea dialogului dintre medic i pacientul cu BPOC. 5. DIAGNOSTICUL POZITIV N BPOC Suspiciunea de BPOC este ridicat pe baza urmtorilor parametri: a. Vrsta
3

b. Simptome n BPOC c. Factori de risc pentru BPOC d. Examenul fizic a. Vrsta > 35 - 40 ani b. Simptome n BPOC Tuse - cronic: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronit cronic - deseori productiv, cu sput mucoas i uneori mucopurulent - predominant matinal ("toaleta bronic") - poate fi absent Dispnee - simptomul central n BPOC - apare iniial la eforturi mari: alergat, crat greuti mari, munc fizic grea; pacientul nu mai poate face aceleai eforturi ca persoanele de aceeai vrst cu el ! ATENIE: fumtorii au tendina de a minimaliza simptomele i de a le considera normale pentru un fumtor de o anumit vrst - lent progresiv (n ani) de la eforturi mari la eforturi minime (vorbit) i chiar n repaus - uneori poate apare i n crize diurne sau nocturne, uneori nsoite de wheezing - NU este proporional cu gradul afectrii funciei ventilatorii (spirometrie) c. Factori de risc pentru BPOC: - fumatul de igarete este principalul factor de risc; este cuantificat n pachete-an (* + Pachetul-an (PA) este definit ca un pachet de igarete (20 igarete) fumat pe zi timp de un an. Numrul de pachete-an fumate se calculeaz nmulind numrul de pachete fumate pe zi cu numrul de ani de fumat. Astfel, un pachet pe zi 10 ani (1 x 10) sau 10 igarete pe zi 20 de ani (0,5 x 20) sau 2 pachete pe zi timp de 5 ani (2 x 5) nseamn la toi 10 pachete-an. - riscul de BPOC apare dup un istoric de fumat de peste 20 pachete-an - expunerea profesional la pulberi sau gaze d. Examenul fizic ! ATENIE: examenul fizic poate fi normal n formele uoare de boal n BPOC se pot ntlni urmtoarele anomalii: - obezitate sau hipoponderalitate - semne de obstrucie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egal sau mai lung dect a inspirului), raluri sibilante i ronflante, expir cu buzele uguiate - semne de hiperinflaie: torace "n butoi" (diametru anteroposterior mrit), hipersonoritate la percuie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea zgomotelor cardiace - semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (pn la anasarc), hepatomegalie de staz, jugulare turgescente - semne de insuficien respiratorie: cianoz central, flapping tremor, alterarea strii de contien Tabloul clinic al BPOC (istoric + examen fizic) este relativ nespecific, mai ales n formele uoare i moderate de boal. De aceea este necesar confirmarea diagnosticului prin spirometrie, care permite n plus i stadializarea bolii.
4

n absena spirometriei diagnosticul de BPOC este incert. Spirometria. Recurgei la spirometrie n cazul n care suspectai diagnosticul de BPOC Obstrucia cilor aeriene este definit ca: - VEMS < 80% din valoarea prezis i - VEMS/CVF < 70% din valoarea prezis VEMS - volum expirator maxim n prima secund CVF - capacitate vital forat Un element esenial pentru diagnosticul pozitiv al BPOC este diagnosticul diferenial cu astmul bronic. (Fig. 3)
_________________________________________________________________________ | Un element esenial pentru diagnosticul pozitiv al BPOC este | | diagnosticul diferenial cu astmul bronic. (Fig. 3) | |_________________________________________________________________________| | Caracteristici | BPOC | Astm | |_______________________________________|________________|________________| | Fumtor sau fost fumtor | Aproape toi | Posibil | |_______________________________________|________________|________________| | Simptome aprute nainte de 35 de ani | Rar | Frecvent | |_______________________________________|________________|________________| | Tuse productiv cronic | Frecvent | Puin frecvent | |_______________________________________|________________|________________| | Dispnee | Persistent | Variabil | | | i progresiv | | |_______________________________________|________________|________________| | Episoade de trezire nocturn | Puin frecvent | Frecvent | | cu dispnee i/sau wheezing | | | |_______________________________________|________________|________________| | Variabilitate semnificativ diurn | Puin frecvent | Frecvent | | sau de la o zi la alta a simptomelor | | | |_______________________________________|________________|________________|

Figura 3 Manifestri clinice care stau la baza diagnosticului diferenial ntre BPOC i astm (NICE 2004) Dac nu suntei sigur de diagnostic, gndii-v la urmtoarele indicii: Dac VEMS i raportul VEMS/CVF se normalizeaz n urma terapiei medicamentoase, nu se confirm diagnosticul de BPOC. Astmul poate fi prezent n cazul n care: - exist un rspuns > 400 ml la bronhodilatatoare - msurtorile repetate cu peak-flowmetrul indic variabilitate semnificativ diurn sau de la o zi la alta - exist un rspuns > 400 ml la 30 mg prednisolon zilnic administrat timp de 2 sptmni Severitatea BPOC este clasificat n patru stadii n funcie de valoarea procentual a VEMS (din valoarea prezis n funcie de vrst, nlime i sex). (Fig. 4)
________________________________________________________________ | Stadiu | Criterii* | |___________________|____________________________________________| | I. Uoar | VEMS/CVF < 70% | VEMS 80% | |___________________|________________|___________________________| | II. Moderat | | 50% < VEMS < 80% | |___________________|________________|___________________________|

| III. Sever | | 30% < VEMS < 50% | |___________________|________________|___________________________| | IV. Foarte sever | | VEMS < 30% sau | | | | VEMS < 50% + Insuficien | | | | Respiratorie Cronic | |___________________|________________|___________________________|

* VEMS este exprimat procentual din valoarea prezis pentru vrst, nlime i sex * GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Figura 4 Clasificarea BPOC dup GOLD* 6. EVALUAREA BPOC STABIL Evaluarea pacientului cu BPOC se realizeaz la fiecare vizit de ctre medicul specialist, la intervale optime de 3 - 6 - 12 luni. Se evalueaz: - statusul de fumat: fumtor/ex-fumtor/nefumtor i grad. intoxicaiei tabagice (n pachete-an) - gradul de dispnee (gradul de toleran la efort) - eventual test de mers 6 minute - simptome asociate (tuse, expectoraie) - funcia ventilatorie prin spirometrie cel puin anual pentru BPOC uor i moderat i la 3 - 6 luni pentru pacienii cu BPOC sever i foarte sever - apariia complicaiilor (insuficien respiratorie cronic, cord pulmonar cronic) - frecvena exacerbrilor, al internrilor n spital i al prezentrilor la camera de gard Medicul de familie trebuie s dispun de anumite criterii de trimitere a pacientului cu BPOC la medicul specialist (pneumolog sau internist): - suspiciune BPOC (Fig. 1) - control periodic de specialitate: - BPOC uoar i moderat - anual (include examinare clinic, spirometrie, eventual test de mers 6 minute) - BPOC sever i foarte sever - la 6 luni, la 3 luni pentru cei cu exacerbri frecvente i/sau simptome severe (include examinare clinic, spirometrie, gazometrie arterial, ECG, hemoglobin i hematocrit, eventual test de mers 6 minute) - boal insuficient controlat de tratament: - simptome persistente (tuse, expectoraie purulent, dispnee) - exacerbri frecvente i/sau severe - apariia manifestrilor complicaiilor bolii (insuficien respiratorie, cord pulmonar, poliglobulie) - simptome de apnee n somn: somnolen diurn, treziri nocturne, apnei observate de partener - asisten n vederea sevrajului tabagic Criterii pentru ndrumarea la ali medici specialiti i departamente a pacientului cu BPOC confirmat: - Fizioterapia - pacienii cu producie excesiv de sput - tehnici respiratorii - Consiliere nutriional - pacienii cu un IMC mare, sczut sau care oscileaz n timp - Medicina muncii - pacieni cu expunere profesional - Departamentul de servicii sociale - pacieni cu BPOC invalidant - Echipe multidisciplinare de ngrijire paliativ - pacieni cu BPOC n stadiu terminal, familiile i ngrijitorii acestora
6

7. MANAGEMENTUL BPOC STABIL Obiectivele managementului BPOC sunt reprezentate de: - reducerea simptomelor - prevenirea progresiei bolii - creterea toleranei la efort - creterea calitii vieii - prevenirea i tratamentul complicaiilor - prevenirea i tratamentul exacerbrilor - reducerea mortalitii - prevenirea i reducerea efectelor adverse produse de tratament Managementul BPOC-ului stabil trebuie bazat pe urmtoarele principii: - determinarea severitii bolii innd cont de simptomele pacientului, gradul de obstrucie, frecvena i severitatea exacerbrilor, complicaii, prezena insuficienei respiratorii, comorbiditi i statusul general al pacientului. - implementarea unui plan de tratament n trepte care s reflecte evaluarea gradului de severitate. - alegerea tratamentului adaptat recomandrilor naionale i culturale, preferinelor i ndemnrii pacientului i medicaiei existente la nivel local. Oprirea fumatului i evitarea noxelor respiratorii (profesionale sau ambientale) este recomandat tuturor pacienilor cu BPOC. Sfatul minimal pentru renunarea la fumat trebuie acordat de ctre toi medicii de familie. (PAL 2009) Chiar i o consultaie minim de 3 minute poate fi eficient i s determine un fumtor s renune la fumat. Aceasta trebuie aplicat fiecrui pacient i susinut de ntreg personalul sanitar. (GOLD 2008) Managementul BPOC se face n funcie de stadiul bolii (Fig. 5). (Ghidul GOLD) Fig 5. Tratamentul BPOC n funcie de treptele de severitate
______________________________________________________________________________ | Stadiul I - Uor Stadiul II Stadiul III Stadiul IV | | Moderat Sever Foarte sever | |______________________________________________________________________________| | Educaia pacientului | | Evitarea factorilor de risc | | Vaccinare antigripal | | Bronhodilatator cu durat scurt de aciune la nevoie | |______________________________________________________________________________| | Unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durat lung de | | aciune administrate regulat | | Reabilitare respiratorie | |__________________________________________________________| | Corticosteroizi inhalatori dac | | prezint exacerbri repetate | |______________________________________| | Oxigenoterapie de|

| lung durat | | Chirurgie | |__________________|

Consilierea pentru sevrajul tabagic poate fi acordat de ctre medicul de familie cu competen n domeniu sau de ctre medicul specialist pneumolog. (PAL 2009) Tratamentul farmacologic (terapia de substituie cu nicotin, bupropionul/nortriptilina i/sau vareniclina) este recomandat atunci cnd consilierea nu este eficient. Vaccinarea antigripal anual este recomandat tuturor pacienilor cu BPOC (Nivel de eviden A). Vaccinarea antipneumococic este recomandat pacienilor cu BPOC cu vrsta > 65 ani sau VEMS < 40%. (Nivel de eviden B) Tratamentul farmacologic n BPOC poate controla i preveni simptomele, reduce frecvena i severitatea exacerbrilor, amelioreaz calitatea vieii pacientului i tolerana la efort. Terapia inhalatorie este de preferat pentru tratamentul pe termen lung al BPOC datorit aciunii topice, locale i datorit efectelor adverse sistemice reduse. A. Bronhodilatatoarele sunt elementul central al tratamentului simptomatic n BPOC. (Nivel de eviden A) Bronhodilatatoare cu durat scurt de aciune (BADSA) se administreaz la nevoie pentru ameliorarea simptomelor i relativ regulat n exacerbri. (GOLD 2008) - beta 2-agonist cu aciune rapid inhalator: salbutamol, terbutalin, fenoterol; durata de aciune este de 4 - 6 ore - anticolinergic inhalator: bromur de ipratropium; durata de aciune este de 6 - 8 ore - se pot administra i combinat n acelai inhalator Bronhodilatatoare cu durat lung de aciune (BADLA - anticolinergice i beta 2adrenergice) se administreaz regulat pentru prevenirea simptomelor i a exacerbrilor i ameliorarea calitii vieii. (Nivel de eviden A). Tratamentul regulat cu bronhodilatatoare de lung durat este mai eficient i mai convenabil dect cel cu bronhodilatatoare de scurt durat. (Nivel de eviden A) - Anticolinergic inhalator cu durat lung de aciune: tiotropium 18 micrograme x 1/zi; durata de aciune este de 24 de ore - Beta 2-agonist cu durat lung de aciune inhalator (BADLA): salmeterol 50 micrograme x 2/zi, ormoterol 18 micrograme x 2/zi; durata de aciune este de 12 ore - Teofilina retard: 8 - 10 mg/kg corp/zi, maxim 600 mg/zi, la 12 ore - Toxicitatea teofilinelor este direct proporional cu doza administrat. Indexul terapeutic este sczut, beneficiile devenind vizibile doar n cazul administrrii dozelor mari, apropiate de doz toxic. (Nivel de eviden A) - Deoarece este necesar monitorizarea concentraiilor plasmatice i a interaciunilor medicamentoase se recomand prescrierea teofilinei numai dup ce s-a ncercat un tratament cu bronhodilatoare inhalatorii. - Se recomand precauie la pacienii vrstnici. Pot fi necesare asocieri de mai multe tipuri de bronhodilatatoare cu mecanisme de aciune diferite pentru a obine un grad superior de bronhodilataie. Se reduc astfel efectele secundare comparativ cu creterea dozei unui singur bronhodilatator. (Nivel de eviden A)
8

B. Glucocorticosteroizi Se recomand tratament regulat cu glucocorticosteroizi inhalatori la pacienii simptomatici cu BPOC cu VEMS < 50%, care au exacerbri repetate (ex. 3 exacerbri n ultimii 3 ani). (Nivel de eviden A) Prescrierea acestei medicaii la pacientul cu BPOC este apanajul medicului specialist. Tratamentul pe termen lung, cu glucocorticoizi orali nu este recomandat. (Nivel de eviden A) C. Terapie combinat dintre BADLA i CSI Asocierea dintre un bronhodilatator cu durat lung de aciune i un glucocorticosteroid inhalator s-a dovedit mai eficient dect administrarea n monoterapie a componentelor n reducerea exacerbrilor, mbuntirea funciei pulmonare i a calitii vieii. (Nivel de eviden A) Conform evidenelor recente, combinaia dintre salmeterol i fluticazon propionat reprezint una dintre opiunile terapeutice pentru pacienii cu BPOC moderat spre sever cu VEMS </= 60% din prezis, care rmn simptomatici sub tratament cu bronhodilatatoare i cu istoric de exacerbri. D. Antibiotice Nu sunt recomandate de rutin. i gsesc utilitatea n cazul exacerbrilor infecioase sau a altor infecii bacteriene. (Nivel de eviden A) E. Ageni mucolitici (mucochinetic, mucoregulator) Nu este recomandat utilizarea de rutin i profilactic. Pacienii cu sput vscoas pot beneficia de mucolitic. Se continu terapia dac simptomele se atenueaz la aceast categorie de pacieni. (Nivel de eviden D) F. Antitusive Utilizarea regulat de antitusive este contraindicat la pacienii cu BPOC (Nivel de eviden D) Tratamentul non-farmacologic include: - reabilitare - oxigenoterapia - interveniile chirurgicale sau endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare Reabilitarea pulmonar, oxigenoterapia de lung durat la domiciliu i indicaia chirurgical sunt modaliti terapeutice speciale care necesit o evaluare complex a pacientului, costuri ridicate i uneori riscuri. Din aceste motive prescrierea acestor metode terapeutice este apanajul medicului specialist. A. Reabilitarea pulmonar Programele de reabilitare ar trebui s cuprind un numr minim de elemente: pregtire fizic, consiliere nutriional i educaie. Scopul reabilitrii este de a reduce simptomele, mbuntirea calitii vieii i creterea participrii pacientului la rutina zilnic. (Nivel de eviden A)
9

B. Oxigenoterapia de lung durat (> 15 ore/zi) este recomandat pacienilor cu insuficien respiratorie cronic, crora le crete supravieuirea prin mbuntirea hemodinamicii i mecanicii pulmonare, a statusului mental i capacitii de efort i scderea policitemiei. Scopul oxigenoterapiei de lung durat este acela de a crete valoarea PaO2 la cel puin 60 mmHg (8.0 kPa) i/sau obinerea unei SaO2 >/= 90% care asigur o cantitate suficient de oxigen necesar conservrii funciilor vitale. Oxigenoterapia poate fi iniiat la pacienii cu BPOC foarte sever (Stadiu IV) dac: - PaO2 </= 55 mmHg (7.3 kPa) sau SaO2 </= 88% cu sau fr hipercapnie - PaO2 ntre 55 mmHg (7.3 kPa) i 60 mmHg (8.0 kPa) sau SaO2 = 88% dac exist semne de hipertensiune pulmonar, edeme periferice n cadrul unei insuficiene cardiace congestive sau policitemie (hematocrit > 55%). C. Tratamentul chirurgical sau endoscopic Bulectomia, transplantul pulmonar, reducerea de volume pulmonare pe cale endoscopic trebuie recomandate, cu atenie, n cazuri selecionate de pacieni cu Stadiu IV de BPOC foarte sever. Nu exist nc dovezi suficiente privind recomandarea de rutin a chirurgiei de reducie pulmonar (LVRS) sau a interveniilor endoscopice pentru reducerea de volume pulmonare n BPOC. 8. MANAGEMENTUL EXACERBRILOR BPOC Exacerbarea BPOC este definit ca fiind orice eveniment aprut n evoluia natural a bolii caracterizat prin modificarea gradului de dispnee, a tusei i/sau expectoraiei pacientului, n afara variaiilor zilnice. Exacerbarea este un eveniment acut, poate necesita o modificare a medicaiei pacientului cu BPOC. Cele mai frecvente cauze de exacerbare sunt infeciile traheobronice i poluarea atmosferic, dar n aproximativ 1/3 din cazuri acestea nu pot fi precizate. Necesit internare pacientul cu exacerbare? Nu exist reguli precise i validate pentru decizia de internare sau de tratament n ambulator a pacienilor cu exacerbri BPOC, aceast decizie fiind responsabilitatea medicului care examineaz pacientul. n caz de dubiu pacientul va fi trimis la UPU pentru a fi evaluat, urmnd ca la acest nivel s fie luat decizia de internare sau din contr, de tratament n ambulator. Ca regul general vor fi trimii la UPU pentru a fi evaluai i eventual internai pacienii cu exacerbare sever: - dispnee important de repaus - tulburri de contien (scderea vigilenei pn la somnolen) - cianoz agravat sau nou instalat - folosirea muchilor accesori - micri paradoxale abdominale - semne de insuficien cardiac dreapt (edeme gambiere, hepatomegalie, turgescen jugular) - instabilitate hemodinamic - FR > 25/min - AV > 110/min
10

- SaO2* < 90% -----------* SaO2 - saturaia n oxigen Vor fi trimii la UPU pentru a fi evaluai, i eventual internai, i pacienii cu: (PAL 2009) - vrst naintat - boal sever de fond (stadiul IV) - comorbiditi semnificative - lipsa suportului la domiciliu - diagnostic incert - opiunea pacientului A. Managementul exacerbrii BPOC n spital (vezi anexa 2, pag. 26) Investigaii: - radiografie toracic - SaO2 (de explicat prescurtarea i definiia) - gazometrie - dac este posibil - ECG - hemoleucograma, uree, electrolii - determinare teofilinemie (dac este accesibil) dac pacientul era n tratament cu teofilin la internare - examen microscopic (frotiu gram) din sput i cultur din sput dac aceasta este purulent Tratament non-farmacologic: - se administreaz oxigeno-terapie pentru a menine SaO2 > 90% (se repet gazometria la 30 - 60 min) - se evalueaz necesitatea ventilaiei non-invazive (VNI) - dac este accesibil - VNI trebuie folosit ca tratament de elecie pentru insuficiena ventilatorie persistent hipercapnic din timpul exacerbrilor care nu rspund la tratament medicamentos, ori de cte ori este posibil (Nivel de eviden A) - trebuie efectuat de personal calificat Tratament farmacologic: Bronhodilatatoare - se prefer BADSA (salbutamol) (Nivel de eviden A) - se cresc dozele i/sau frecvena administrrilor - se pot combina beta 2 agoniti cu anticolinergice - se recomand utilizarea spacerelor sau nebulizatoarelor - se poate ncerca administrarea de teofiline n cazul unui rspuns insuficient sau inadecvat la BADSA; dei sunt utilizate pe scar larg, rolul teofilinelor n tratamentul exacerbrilor din BPOC rmne controversat Glucocorticosteroizi - se administreaz oral sau IV ca terapie asociat la bronhodilatatoare (Nivel de eviden A) - 30 - 40 mg/zi echivalent prednisolon oral pe o durat de 7 - 10 zile Antibiotice: - se recomand n caz de: (Nivel de eviden B) - agravarea dispneei - intensificarea volumului sputei - creterea purulenei sputei - administrarea pe cale oral i IV depinde de pacient i de farmacologia antibioticului
11

- administrarea oral este preferat; dac este necesar administrarea IV se recomand trecerea la administrarea oral imediat ce pacientul este stabilizat - uzual terapia antibiotic n exacerbrile BPOC se recomand empiric - cultura i antibiograma din sput sau/i din aspiratul bronic este recomandat numai n cazurile cu exacerbri severe sau dac terapia antibiotic iniial recomandat empiric nu a dat rezultate - antibiotice recomandate empiric: - exacerbri uoare: beta-lactamine, tetracicline, biseptol - exacerbri moderate: beta-lactamine, tetracicline, biseptol/(amoxicilin + acid clavulanic) - exacerbri severe: beta-lactamine, tetracicline, biseptol/(amoxicilin + acid clavulanic)/cefalosporine generaia II i III/fluorochinolone Alte recomandri: - se monitorizeaz echilibrul hidro-electrolitic i starea de nutriie a pacientului - se ia n considerare administrarea subcutanat de heparine cu greutate molecular mic - se identific i se trateaz comorbiditile asociate (insuficien cardiac, aritmii) - se monitorizeaz atent evoluia bolii pe toat perioada internrii - se stabilesc recomandrile i schema de tratament de urmat la domiciliu - se are n vedere consult multidisciplinar dac este cazul B. Tratamentul exacerbrii BPOC n ambulator O proporie considerabil a pacienilor cu BPOC i exacerbri pot fi tratai la domiciliu. Reperele pentru tratamentul n ambulator al unei exacerbri BPOC sunt urmtoarele: - nceperea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator - Antibiotic - Evaluarea rspunsului la tratament - Corticosteroid oral a) nceperea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator: (Nivel de eviden A) - salbutamol inhalator la 4 - 6 ore (prima doz n cabinet) - 2 pufuri prin camer de inhalare sau nebulizare 2,5 mg n 2 mL (dac pacientul are nebulizator personal) - asociere bromur de ipratropium 2 - 6 pufuri la 6 ore b) Antibiotic (Nivel de eviden B) - indicaie: sput purulent plus accentuarea dispneei i/sau creterea volumului sputei. - cale administrare: per os;administrare parenteral de excepie la cei cu intoleran digestiva - fr factori de risc pentru germeni rezisteni: - de prim intenie: amoxicilin 1 g x 3/zi per os - alternativ: amoxicilin + acid clavulanic 1 g x 2/zi; cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi; macrolide de generaie nou: claritromicin 500 mg x 2/zi - cu factori de risc pentru germeni rezisteni (comorbiditi, BPOC sever, > 3 exacerbri/an, tratament antibiotic n ultimele 3 luni): - de prim intenie: (amoxicilin + acid clavulanic) cu eliberare prelungit/SR 2 g x 2/zi alternativ: cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi, - fluorochinolone respiratorii (levofloxacin 500 mg/zi sau moxifloxacin 400 mg/zi) n alergia la penicilin
12

- durata tratamentului: 5 - 7 zile c) Evaluarea rspunsului la tratament - la interval de 24 - 48 h, la cabinet sau domiciliu, n funcie de context - ameliorarea simptomelor (dispnee, tuse, expectoraie), continu tratamentul, reevaluare peste 7 zile - fr ameliorarea simptomelor, corticosteroid oral sau dac a luat deja corticosteroid oral trimitere UPU - semne de severitate (vezi 8) - trimitere UPU d) Corticosteroid oral (Nivel de eviden A) - cale de administrare: per os; prin excepie parenteral la cei cu intoleran digestiv - doz: 30-40 mg prednison sau 24 - 32 mg metilprednisolon n doz zilnic unic dimineaa - durat: 7 - 10 zile - se asociaz pe perioada administrrii regim hiposodat i eventual omeprazol 40 mg seara la cei cu antecedente recente de ulcer gastroduodenal - principalul efect advers: creterea glicemiei 9. EDUCAIA PACIENTULUI CU BPOC Educaia pacientului ajut la mbuntirea modului de nelegere a bolii, a abilitii de a se mpca cu boala. Educaia principal modalitate de susinere a renunrii la fumat, iniiere de discuii, aprofundare a recomandrilor i n final un management mai bun al exacerbrilor. Educaia pacientului cuprinde mai multe elemente: - rspunsuri la ntrebrile pacientului (i ale familiei) despre boal, restricii i medicaie (efecte terapeutice, posibile efecte adverse) - informaii i sfaturi pentru evitarea factorilor de risc - instruirea tehnicii de administrare inhalatorie a medicaiei (anexa 1, pag. 21) - asigurarea c pacientul are un plan scris de management al bolii - recunoaterea exacerbrilor i tratamentul acestora - stimularea activitii fizice 11. DISPOZITIVE DE ADMINISTRARE TERAPIE INHALATORIE 1. Inhalatoare - Majoritatea pacienilor, indiferent de vrst, pot nva modalitatea de folosire a inhalatoarelor cu excepia cazurilor n care au disfuncie cognitiv semnificativ. - Dispozitivele portabile sunt de regul cele mai bune; dac este cazul, se va folosi un spacer (vezi capitolul Spacer). - Dac un pacient nu poate folosi un dispozitiv, se va ncerca altul. - Instruii pacientul cu privire la tehnica de utilizare nainte de a-i prescrie un inhalator i verificai regulat cum o aplic. A. Cum s utilizezi corect un PMDI (aerosol presurizat "spray")?
13

1. Se ndeprteaz capacul piesei bucale. 2. Se controleaz inhaler-ul i piesa bucal n interior i exterior pentru a depista prezena unor eventuale obiecte libere n aceste spaii. 3. Se agit energic flaconul. 4. Se ine flaconul n poziie vertical. Se expir ct mai mult, dar fr a fora. 5. Se plaseaz piesa bucal n cavitatea bucal ntre dini i se strng buzele n jurul ei. 6. Imediat dup ce pacientul ncepe s inspire pe gur, se apas pe captul superior al flaconului pentru a elibera doza n timp ce inspir calm i profund. 7. Pacientul i ine respiraia, scoate flaconul din cavitatea bucal. Pacientul trebuie s continue s i in respiraia att timp ct poate, fr a fora. Pentru a administra un al doilea puf, se pstreaz flaconul n poziie vertical i se ateapt aproximativ o jumtate de minut nainte de a repeta etapele de la 3 la 7. Dup utilizare ataai ntotdeauna capacul piesei bucale, prin apsare ferm, pn cnd se aude un mic zgomot. B. Cum s utilizezi corect dispozitivul HandiHaler? 1, 2 se deschide dispozitivul 3. Ridicai piesa bucal 4. Luai o capsul din folie 5. Desfacei folia de protecie 6. Introducei capsula n dispozitiv 7. nchidei cobornd piesa bucal 8. Apsai pe butonul lateral pn se perforeaz capsula 9. Expirai 10. Inhalai profund 11. Aruncai capsula 12. nchidei dispozitivul C. Cum s utilizezi corect dispozitivul Diskus?
______________________________________________________________________________ | 1. Deschidere | 2. ncrcare doz | 3. Inhalare | 4. nchidere | |__________________|___________________|___________________|___________________| | inei carcasa | inei | - nainte de a | Pentru a nchide | | ntr-o mn i | dispozitivul cu | ncepe s inhalai| Seretide Diskus | | apsai cu | piesa bucal spre | doza, citii cu | punei degetul | | degetul mare al | dumneavoastr. | atenie aceast | mare n locul | | celeilalte mini | Culisai prghia | etap. | special pentru | | pe locul special | (cursorul) spre n| - inei Diskusul | deget i rotii | | pentru deget. | afar pn se aude| departe de gur. | ctre | | Rotii piesa cu | un dic. Diskus | Expirai ct de | dumneavoastr att| | degetul att ct | este acum gata de | mult putei. Nu | ct este posibil. | | este posibil. | utilizare. De | uitai, nu | Cnd nchidei | | | fiecare dat cnd | expirai niciodat| Diskusul se aude | | | prghia este | n Diskus. | un clic. Prghia | | | mpins napoi, se| - punei piesa | revine automat la | | | pregtete o doz | bucal ntre buze.| poziia iniial. | | | pentru inhalare. | Inspirai adnc | Seretide Diskus |

14

| | Acest lucru este | prin Diskus, nu | este acum gata de | | | artat de | prin nas. | reutilizare. | | | indicatorul de | - ndeprtai | | | | doze. Nu v jucai| Diskusul de gur. | | | | cu prghia, | - inei-v | | | | deoarece se pierd | respiraia timp de| | | | doze. | aproximativ | | | | | 10 secunde sau | | | | | att timp ct | | | | | putei. Apoi | | | | | expirai ncet. | | |__________________|___________________|___________________|___________________|

NU UITAI - Meninei Diskusul uscat. - Tinei-l nchis cnd nu este folosit. - Nu expirai niciodat n Diskus. - Acionai prghia de ncrcare cnd suntei pregtii s inhalai o doz. D. Cum s utilizezi corect dispozitivul Turbuhaler? Desfacei i nlturai sigiliul de protecie. inei dispozitivul n poziie vertical. Rotii mnerul ct este posibil, ntr-o direcie i apoi n sens invers. n timpul acestei manevre vei auzi un dic. Expirai. Nu expirai prin piesa bucal. Introducei piesa bucal ntre dini, strngei buzele i inspirai adnc i cu putere prin piesa bucal Scoatei dispozitivul din gur nainte de a expira Punei la loc capacul prin nurubare strns 2. Spacer (camera de inhalaie) Spacerul se ataeaz spray-urilor i funcioneaz ca un rezervor din care poate fi inhalat medicamentul. Asigurai-v c este compatibil cu inhalatorul utilizat de pacient. Avantajele utilizrii spacerului: - mbuntete considerabil distribuirea medicaiei inhalatorii cortizonice sau bronhodilatatoare - reduce impactul cu peretele faringelui i absorbia bucal, reducnd astfel efectele sistemice - elimin cantitatea de pulbere pierdut prin necoordonarea inspirului cu activarea aerosolului dozat (spray-ului) - nu mai este necesar coordonarea inspirului cu declanarea dispozitivului inhalator Pacienii trebuie s acioneze o singur dat inhalatorul, elibernd cte un puf n spacer, apoi trebuie s inhaleze imediat, repetnd aciunea ori de cte ori este necesar. Respiraia profund este la fel de eficient ca un singur inspir. Tipuri de spacere OptiChamber Nebu Chamber cu masc facial
15

Spacer (volumatic) Baby-haler 3. Nebulizatoare - Se va avea n vedere un nebulizator pentru pacienii cu dispnee suprtoare sau invalidant n pofida tratamentului inhalator maximal. - Evaluai capacitatea pacientului i/sau ngrijitorului de a folosi un nebulizator nainte de a prescrie folosirea acestuia i luai msurile necesare pentru accesul la echipamente, service, consiliere i suport. - Permitei pacientului s aleag ntre masca facial i piesa bucal, cu excepia cazurilor n care s-a instituit un tratament medicamentos care necesit piesa bucal. - Continuai tratamentul cu aerosoli doar dac se obine o atenuare a simptomelor sau o mbuntire a capacitii de efectuare a activitilor zilnice, a capacitii de efort sau a funciei pulmonare. Cantitatea de medicament ce poate fi nebulizat: 2 ml (cc) minim - 7 ml (cc) maxim. Soluii care pot fi nebulizate (la adult): - Salbutamol soluie: 5 mg/1 ml - Fluticazon propionat nebule: - 0,5 mg/ 2 ml - la copil - 2 mg/2 ml - la adult

1. CIRCUITUL PACIENTULUI CU BPOC

_________ _________ / \ | Pacient |--------------------->| Medic de | |_________| | familie | \_________/ | ______________________________________v_______________________________________ | Identificare pacieni simptomatici: | | - tuse | | - dispnee | | - fatigabilitate | | - sput | | | | Toi fumtorii > 35 - 40 ani simptomatici trebuie evaluai anual de ctre | | medicul specialist | |______________________________________________________________________________|

16

/ \ _________________________ | Medic |------>| Diagnostic i tratament | | specialist| |_________________________| \_________/ | _________________________ | | - Continu tratamentul | | | pe perioada indicat de | | | medicul specialist | | | - n funcie de evoluia| | | bolii, reevaluarea de | ____v____ | ctre medicul specialist| / \ | va fi fcut la | |----------------->| Medic de |------>| 3 - 6 - 12 luni | | | familie | | (3 - 6 luni pt. BPOC | ______|_____ \_________/ | sever i foarte sever i| | | | | 12 luni pt. BPOC uor i| | Exacerbare | | | moderat) | | BPOC | | | - Apariia unei | |____________| | | exacerbri i/sau | | | | nrutirea simptomelor| | | | necesit evaluarea | | | | obligatorie de | | | | ctre medicul specialist| | | |_________________________| | __|______________________ | | Dup 3 - 6 - 12 luni | | |_________________________| | | | ____v____ | / \ _________________________ |----------------->| Medic |------>| Reevaluare | | specialist| |_________________________| \_________/ | ____v____ _________________________ / \ | Continu tratamentul | | Medic de |------>| recomandat de medicul | | familie | | specialist | \_________/ |_________________________|

| ____v____

2. DIAGNOSTICUL BPOC Definiia BPOC - BPOC se caracterizeaz prin obstrucia cilor aeriene. Obstrucia cilor aeriene este de regul progresiv, nu este complet reversibil i nu se modific marcat n decursul mai multor luni. Boala este cauzat n principal de fumat.
| | | | | | | | | _____________________________________________________________ Gndii-v la diagnosticul de BPOC la pacienii care: | - Au peste 35 - 40 de ani | - Sunt fumtori sau foti fumtori | - Au oricare dintre simptomele urmtoare: | - dispnee de efort | - tuse cronic | - producie regulat de sput | - episoade frecvente de "bronit" n sezonul rece | - wheezing |

17

| - Nu au manifestri clinice sugestive pentru astm | | (vezi tabelul de mai jos) | |_____________________________________________________________| | ____________________________v________________________________ | Recurgei la spirometrie n cazul n care suspectai | | diagnosticul de BPOC | | Obstrucia cilor aeriene este definit ca: | | - VEMS < 80% din valoarea prezis | | - i VEMS/CVF < 70% din valoarea prezis | | VEMS - volum expirator maxim n prima secund; |-----| | CVF - capacitate vital forat | | | Testul de reversibilitate la spirometrie nu este de | | | obicei necesar ca parte a procesului diagnostic sau | | | pentru planificarea terapiei iniiale | | |_____________________________________________________________| | | | ___________________________v_________________________________ | | Dac nu suntei sigur de diagnostic, gndii-v la | | | urmtoarele indicii: | | | - BPOC semnificativ clinic nu este prezent n cazul n | | | care VEMS i raportul VEMS/CVF se normalizeaz n urma | | | terapiei medicamentoase | | | - Astmul poate fi prezent n cazul n care: | | | - exist un rspuns > 400 ml la bronhodilatatoare | | | - msurtorile repetate cu peak-flowmetrul indic | | | variabilitate semnificativ diurn sau de la o zi la alta | | | - exist un rspuns > 400 ml la 30 - 40 mg prednisolon | | | zilnic administrat timp de 7 - 10 zile | | |_____________________________________________________________| | | | | ___________v______________ _______________v______________ | | Dac avei nc ndoieli,| | Dac nu avei ndoieli, | | | formulai un diagnostic | | formulai diagnosticul de | | | provizoriu i iniiai | | DPOC i iniiai tratamentul |<----| | tratamentul empiric | | | |__________________________| |______________________________| | | ___________v__________________________________v______________ | n urma rspunsului la tratament, reevaluai diagnosticul | |_____________________________________________________________|

Manifestri clinice care stau la baza diagnosticului diferenial ntre BPOC i astm
_________________________________________________________________________ | | BPOC | Astm | |_______________________________________|________________|________________| | Fumtor sau fost fumtor | Aproape toi | Posibil | |_______________________________________|________________|________________| | Simptome aprute nainte de 35 de ani | Rar | Frecvent | |_______________________________________|________________|________________| | Tuse productiv cronic | Frecvent | Puin frecvent | |_______________________________________|________________|________________| | Dispnee | Persistent | Variabil | | | i progresiv | | |_______________________________________|________________|________________| | Episoade de trezire nocturn | Puin frecvent | Frecvent | | cu dispnee i/sau wheezing | | | |_______________________________________|________________|________________| | Variabilitate semnificativ diurn | Puin frecvent | Frecvent |

18

| sau de la o zi la alta a simptomelor | | | |_______________________________________|________________|________________|

3. MANAGEMENTUL BPOC STABIL Managementul pacientului cu BPOC stabil trebuie s fie rezultatul activitii unei echipe multidisciplinare.
_________________ | Pacient cu BPOC | |_________________| ||||||| _|||||||_________________________________________________________ | Evaluarea simptomelor/problemelor i instituirea managementului | |_________________________________________________________________| ||||||| ||||||| ___________________________________________________________________ |||||||->| Fumatul | |||||| |___________________________________________________________________| |||||| | - ncurajai renunarea la fumat cu orice ocazie. | |||||| | - Combinai farmacoterapia cu suportul adecvat ca pri | |||||| | integrante ale programului | |||||| |___________________________________________________________________| |||||| ___________________________________________________________________ ||||||-->| Dispnee i limitarea toleranei la efort | ||||| |___________________________________________________________________| ||||| | Folosii bronhodilatatoare cu durat scurt de aciune la nevoie | ||||| | | | ||||| | v | ||||| | Dac simptomele persist, folosii un bronhodilatator inhalator | ||||| | cu durat lung de aciune | ||||| | | | ||||| | v | ||||| | Dac simptomele persist, folosii asocierea dintre un | ||||| | bronhodilatator cu durat lung de aciune i un corticosteroid | ||||| | inhalator; | ||||| | | | ||||| | v | ||||| | Dac simptomele persist, luai n calcul adugarea teofilinei | ||||| |___________________________________________________________________| ___________________________________________________________________ ||||| | Reabilitare pulmonar | ||||| |___________________________________________________________________| ||||| | Recomandare ctre chirurgie acolo unde este cazul | ||||| |___________________________________________________________________| ||||| ___________________________________________________________________ |||||--->| Exacerbri frecvente | |||| |___________________________________________________________________| |||| | - Vaccinare anti-gripal anual | |||| | - Vaccinare anti-pneumococic | |||| |___________________________________________________________________| |||| | Optimizarea terapiei cu bronhodilatatoare cu unul sau mai multe | |||| | bronhodilatatoare cu durat lung de aciune | |||| |___________________________________________________________________| |||| | Adugarea corticosteroizilor inhalatori dac VEMS < 50% i minim | |||| | dou exacerbri ntr-un an (acestea vor fi asociate de obicei cu | |||| | bronhodilatatoare cu durat lung de aciune) | |||| |___________________________________________________________________| |||| ___________________________________________________________________

19

||||---->| Insuficiena respiratorie | ||| |___________________________________________________________________| ||| | Evaluarea oxigenoterapiei adecvate: | ||| | - OTTL | ||| | - n ambulator | ||| | - n cure scurte | ||| |___________________________________________________________________| ||| | Medicul specialist va evalua necesitatea ventilaiei non-invazive | ||| | (VNI) pe termen lung la domiciliu (acolo unde este accesibil) | ||| |___________________________________________________________________| ||| ___________________________________________________________________ |||----->| Cord pulmonar | || |___________________________________________________________________| || | - Evaluarea necesitii oxigenoterapiei | || | - Folosirea diureticelor | || |___________________________________________________________________| || ___________________________________________________________________ ||------>| Tuse cronic productiv | | |___________________________________________________________________| | | - Se poate ncerca terapia mucolitic dac se observ o | | | mbuntire a simptomelor | | | - Nu se recomand de rutin | | |___________________________________________________________________| | ___________________________________________________________________ |------->| Alte probleme | |___________________________________________________________________| | - n funcie de starea de nutriie se recomand suplimente | | nutriionale | | - Identificarea strilor de anxietate i depresie i tratamentul | | acestora | |___________________________________________________________________|

20