ELECTROCARDIOGRAMA

NORMALA

Monica Baluta

Clinica de Medicina Interna si Cardiologie

Spit. Clinic de Urgenta“Sf.Pantelimon” – Buc.
Electrocardiograma

• Introdusa la inceputul secolului trecut

• Metoda uzuala de explorare a inimii
• Este veche dar nu invechita
• Accesibila
• Putin costisitoare
• Furnizeaza informatii utile de diagnostic
17th and 18th Centuries = discovery of 'animal electricity‘
1600 William Gilbert, Physician to Queen Elizabeth I
introduces the term 'electrica' for objects that
hold static electricity.
1800 to 1895
The design of sensitive instruments that
could detect the small electrical currents in the heart.
1895 to date
The first accurate recording of the ecg and its development as a
clinical tool.
- Einthoven,distinguishes 5 deflections P, Q, R, S and T
1999
12-lead ECGs transmitted via wireless technology
Ce este
= inscriere grafica, cu ajutorul electrocardiografului
a fenomenelor bioelectrice produse in timpul
activitatii cardiace

DEFINITIE:
= Inregistrarea la suprafata corpului a curentilor

electrici generati la nivelul cordului

Î suma vectoriala curenti

• Inscriere de tip scalar (linie continua) care se

desfasoara de la stanga spre dreapta intr-un sistem

grafic bidimensional

• Pe orizontala se inscrie timpul

• Pe verticala se inscrie sensul si amplitudinea

Pozitiv ( in sus)

Negativ (in jos)

Hartia Ecg
Marcata cu linii verticale si orizontale
Liniile verticale
• Marcheaza timpul care depinde de viteza de rulare
• La 25 mm/sec 1mm = 40 msec = 0.4 secunde
Liniile orizontale
marcheaza sensul + / - si amplitudinea (voltajul)
Etalonarea normala:
1 mV= 1 cm
0.1 mV= 0.1 cm =1 mm
 Tipuri Ecg
ECG standard
• ritm
• ax electric
• morfologie unde
• intervale

ECG cu inregistrare de durata (Holter, 24 ore)

ECG computerizata

Proba de efort ECG

- ECG in timp ce pacientul face un efort dozat si
imediat dupa (in recuperare)
 TIPURI DE DERIVATII
in ECG de suprafata

Derivatii
bipolare
- D 1 - MS dr. → MS stg.
- D 2 - MS dr. → MI stg.
- D 3 - MS stg. → MI stg.
 TIPURI DE DERIVATII
in ECG de suprafata

Derivatii - aVR - MS dr.

- aVL - MS stg.
unipolare
- aVF - MI stg.
 TIPURI DE DERIVATII
in ECG de suprafata
- V1 –sp.4 parasternal. dr.
- V2 – sp.4 parasternal stg.
- V3 – ½ distanta V2 – V4
- V4 – sp.5 pe LMC stg.
Derivatii
- aVR - MS dr.
- V5 – oriz. prin V4 ∩ LAA stg.
precordiale - aVL - MS stg.
- V6 – oriz. prin V4 ∩ LAM stg.
- V7 – oriz. prin V4 ∩ LAP stg.
unipolare - aVF - MI stg.
- V8 – oriz. prin V4 ∩ vf. scapula
- V9 – oriz. prin V4 ∩ paravert. stg.
- V3R -
- V4R - simetrice V3,V4,V5
- V5R - R↓, S↑, q = 0
 TIPURI DE DERIVATII
in ECG de suprafata
- V1 –sp.4 parasternal. dr.
- V2 – sp.4 parasternal stg.
Derivatii - V3 – ½ distanta V2 – V4
- V4 – sp.5 pe LMC stg.
bipolare
Derivatii
Derivatii
- aVR - MS dr.
- V5 – oriz. prin V4 ∩ LAA stg.
precordiale - aVL - MS stg.
- V6 – oriz. prin V4 ∩ LAM stg.
unipolare
unipolare- D
- V7 – oriz. prin V4 ∩ LAP stg.
1- V8- –MS dr. → MS stg.
- aVF - MI stg.
oriz. prin V4 ∩ vf. scapula
-D 2- V9- –MS prin V4→
oriz.dr. MI stg.stg.
∩ paravert.
-D 3- V3R
- MS - stg. → MI stg.
- V4R - simetrice V3,V4,V5
- V5R - R↓, S↑, q = 0
 Right
R

Left
POZITIONARE L
ELECTROZI
PERIFERICI

F
Pozitionare electrozi precordiali

LMC LAA LAM LAP

Spatiul 4
Spatiul 5
 Î orizontal - 1 mm = 0.04 s
= 40 milisecunde
- 5 mm = 0.2 s
Î vertical - 1cm = 1mV

viteza inregistrare= 25 mm/s uzual

DATE TEHNICE
INTERPRETARE ECG
1. Ritm cardiac
2. Frecventa cardiaca
3. Ax electric
4. Analiza unda P
5. Analiza interval P-R / P-Q
6. Analiza interval si complex QRS
7. Analiza segment S-T
8. Analiza unda T
9. Analiza unda U
10.Durata interval Q-T
 Ritm cardiac
Ritm
= regulat / neregulat
Ce se urmareste
- exista / nu periodicitate sau pattern recognoscibil
- se cauta unda P in deriv. D1, D2, V1

♥ regulat → ritm sinusal / jonctional / idioventricular

♥ neregulat → fibrilatie atriala
Ritm regulat

Ritm neregulat
Frecventa cardiaca

- 1500
(medie RR pe 10 cpx)
dist R-R
- 300 / 150 / 100 / 75 / 60 / 50 / 43 / 37 / 33 / 30
(300 : 5 = 60 sec =1 min)

- nr. cicluri card. intre 2 puncte considerate ca interval

cunoscut de timp aplicabil cand complexele cad pe liniile
groase
 Ax electric
- reprezinta axul complexului QRS
- se det. in deriv. membrelor (plan frontal)
- se det. avand la dispoz. min. 2 derivatii, util 6 derivatii
- triunghi Einthoven → sistem hexaaxial
- met. vizuala : impulsul electric se inscrie
maxim in derivatia paralela cu el si
minim in derivatia perpendiculara pe el (sau echidifazic)
- met. bisectoarei - determ. cu exactitate a ax. →
compar 2 deriv. adiacente din cadran. in care se afla ax.
Ax electric

♥ ax 0 ↔ + 90 grade = ax normal

♥ ax +90 ↔ + 180 grade = ax deviat la dreapta

♥ ax 0 ↔ - 90 grade = ax deviat la stanga

♥ cpx. izoelectrice in toate deriv. → ax el.

nedeterminabil in plan frontal

Analiza unda P

- prima unda de pe ECG

- 1a ½- depolarizare AD, a 2a ½ - depol. AS
- normal pozitiva D1, D2, V4-6, aVF
negativa aVR
variabil D3, aVL
- amplitudine max. 2-3 mm
- durata = 0.08 – 0.12 sec
- forma rotunda, fara varfuri
- repolarizarea atriala = T p, se inscrie in QRS
Cauze de deviere a axului electric

dreapta stanga
variatie normala variatie normala
inspir expir
emfizem diafr.ascens sarcina
HVD ascita, tum. abd.
HBPS HBAI
BRD BRS
dextrocardie lez. congenitale
WPW WPW
ritm ventr. ectopic ritm ventr. ectopic
hiperpotasemie
Modificari patologice unda P
• inversiuni de sens P → depol. atriala inferioara
(ectopie atriala, ritm jonctional superior)
• crestere amplitudine P → hipertrofie / dilat. Atriala
• crestere durata P → dilatare AS, miopatii
• P difazic, a 2-a ½ negat. D3, V1 → dilatare AS
• P bifid, durata- > 0.12s, amplit. D1>D3 → P mitral (HAS)
• P amplit.- >2.5mm, vf. ascutit, D3>D1 → P pulmonar (HAD)
• P absent, ritm regulat → ritm jonct., bloc SA
Analiza interval P-R / P-Q
• timp scurs de la inceput P la inceput Q / R
• durata normala 0.12-0.20 sec., variaza cu frecv. card.
scade la ritmuri rapide
• ↓ P-R are loc prin suprimarea tonus parasimpatic la efort
• ↑ P-R la tahicardizare → tulburare de conducere
→ atrii in ritm de pacemaker
→ digitala
• ↑ P-R > 0.20 sec. = BAV
• ↓ P-R < 0.12 sec. • + unda d + QRS larg = sdr. WPW
• + QRS ingust = sdr. de P-R scurt
sdr. LGL
tahiaritmii
 Cauze de modificare a duratei P-R / P-Q

prelungire scurtare
varianta normal varianta normal
BAV prin BCI, RAA ritm atrial inf.,jonct.A-V
hipertiroidie WPW, LGL
ritm de pacemaker glicogenoze
digitala HTA
feocromocitom
 Analiza QRS
- reprezinta depolarizarea intregii mase ventriculare
- 1deflexiune negativa = unda Q
- 1deflexiune pozitiva = unda R
- deflexiune negativa aparuta dupa deflexiune pozitiva = unda S
- excursii subsecvente pozitive = R’, R”
- excursii subsecvente negative = S’, S”
- QRS format dintr-o unda negativa mare = QS
- aspectele q, Q, r, R, s, S – depind de amplitudinea undei
- interpretarea QRS: • durata
• amplitudine (voltaj)
• prezenta Q
• axa elctrica in plan frontal
• zona de tranzitie in deriv. precordiale
• deflexiune intrinsecoida
• aspectul general al undelor
• DURATA QRS:
0.05 - 0.10 secunde in derivatiile membrelor
- 0.11 – 0.12 sec. Hipertrofie Ventriculara,
Bloc minor de ramura
> 0.12sec. – Bloc intraventr., Bl maj. de ramura

• VOLTAJ QRS influentat de:

•pozitie + contact electrozi,
•marime torace, emfizem,etc.
• unda Q
normal - q < 2 mm in D1, aVL, aVF, V5, V6 =
derivatii inferioare → inspir = elimina q pozitional
- Q in aVR <1/4 R = unda R din alte deriv. - normal
- durata maxima de 0.03 sec.
Q patologic > 1/4 R in deriv. respect.
> 0.04 sec.
absenta unda delta in WPW = q
BRS major D2,D3,aVF,V1-V3 = Q
cord pulmonar cronic ↔ emfizem
q V1 – V4
• axa electrica in plan frontal
• zona de tranzitie – rotatii in plan transversal
- normal QRS echidifazic in V2 – V3
- rotatie orara – aspect QRS dr. in V3, V4
- rotatie antiorara – aspect QRS stg. in V2, V3
• deflexiune intrinsecoida (TADI)
- timpul scurs de la debut. depolar. ventric. →
unda exciatie epicardica + inregistrarea ei prin
electrodul explorator cel mai apropiat
- V1-V2 < 0.035 sec., V5-V6 < 0.045 sec.
- ↑ V1-V2 – HVD, BRD, WPW
- ↑ V5-V6 – HVS, BRS, WPW
• aspect morfologic al QRS
V1-V2 – R/S < 1, de fapt rS
V3-V4 – R/S = 1
V5-V6 – R/S > 1, de fapt Rs
• semnificatie unde componente QRS
Q – depolar. septala
R, S – depolar. in masa ventriculara
 Analiza segment ST
- punct de emergenta din QRS = punct J
- se urmaresc 2 elemente : • translatarea fata de linia izoelectrica
• forma
- linia izoelectrica este considerata segmentul TP
- supradenivelari permise: < 1 mm D1-D3, 2 mm V1-V2
indiv. afroamericani, tineri, sanatosi
patologic: leziune subepicardica
- subdenivelari permise: < 0,5 mm
patologic: leziune subendocardica, modif. sec.
HVS, HVD, BRS, BRD, WPW
- forma:
forma linie, curbata usor catre panta undei T
patologic: - linie perfect orizontala – suspic. ischemie mioc.
- translatare franca – ischemie
tranzitor supradenivelare - postcardioversie
 Analiza unda T

- expresia ECG a repolarizarii ventriculare

- acelasi sens cu QRS, axul el. cu 30 – 60 grade mai la stg
- pozitiva: D1, D2, V3, V6
- negativa: aVR
- Variabil: aVL, aVF, V1, V2
T neg. - 30% in V1, 5% in V2
tendinta de inversiune catre deriv. stg. ↓ cu varsta
- amplitudine aprox. 1/3 R, < 5 mm D1
< 10 mm precord.
- forma – asimetrica, cu panta ascend. mai lina, panta
descend. abrupta, vf. rotunjit
Analiza unda U
acelasi sens cu unda T
vizualizare optima V3
evidentiere: hipoK+, cu polaritate nemodif.
negativa → ischemie, incarc. VS din HTA, IMi, IAo
U neg. pe ECG de repaus, → stenoza TC sau LAD (iva)
 Analiza interval QT
= masurat de la inceput QRS la sf. T → durata totala a sistolei V
- e afectat de: influente autonome, catecolamine, momentul
zilei, somn, sex, varsta
- frecventa cardiaca determina cea mai mare variabilitate
→ formule de corectie = QTc
matematic, QTc = Qt real/ ÖRR – Bazett
QTc = QTreal + 0,154(1 – RR) – Framingham
QTc > 0.44 sec. este considerat crescut
QT lung - idiopatic / dobandit – predispune la fen. reintrare
→ tahiaritmii SV maligne (torsada vf., TV), sincope, SCD)
SCD –moarte subita
 Cauze de QT lung Cauze de QT scurt

idiopatic - sdr. surdocardiac tulb. electrolit. - HCa++, HK+

- sdr. Romano-Ward medicamente digitala
IC, BCI, RAA, miocardita, PVM
AVC hemoragic
tulb. electolit. - hK+ asoc. hCa++
- hMg++
hipotermie
medicamente chinidina, procainamida,
disopiramida
amiodarona, sotalol
fenotiazine, ADTc
sulfamide antiDZ
eritromicina
pentamidina, etc.
DILATATII SI HIPERTROFII
 SUPRAINCARCARI ATRIALE
Î ECG = modif. ale undei P ( depolarizarea atriala)

Supraincarcare AD (SAD)
• modif. raport de masa intre atrii, modif. 1 moment de depol. A
• ECG: modif axa P = + 75 - +900 orient. dreapta, anterior in jos
modif. morfologie P in V1, V2, D2, D3, aVF
hipervoltaj > 3 mm
P pulmonar
simetrica
ascutita, cu aspect de cort
dilat.- AD in V1-V2, cu deflex. poz. > 2mm
criterii QRS: qR in V1, fara IMA
voltaj ↓ V1, ↑↑ (x 3) V2
Supraincarcare AS (SAS)
• a 2 parte a depol. A este modificata, cu amplitud. -
• ECG: modif. ax P cu deviere la stg.,orient. stg., post., jos
modif. morfologie P in D1, aVL, V5, V6, indirect V1,V2

durata > 0.11 sec.

P mitral crosetata, ↑ asincronismului AD-AS > 0.02 sec.
P neg. in V1, V2

Supraincarcare AD + AS (SAD +SAS)

• elemente sumate de la SAD, SAS in functie de predom. uneia
• ECG: morfologie P
durata > 0.11 sec.
hipervoltata > 3 mm, mai ales in deriv. membre
hipervolatjul ambelor deflexiuni +, - V1, V2
SUPRAINCARCARI VENTRICULARE

Suprasolicitarea VS

Anatomic:
- hipertrofie ventriculara = ingrosare perete
- dilatare cavitati
- fortare VS = strain
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC A HVS
• amplitudinea QRS
• durata TADI
• modificarea ST-T

ELEMENTE de HVS:
- imag. directa - V5,V6 – R > 2.5 mV (3.5)
- aVL – R > 1.3 mV
- D1 – R > 1.5 mV
- imag. indirecta - V1,V2 – S >2 mV
- durata TADI = 0.06 sec. V5, V6
- durata QRS = 0.12 – 0.13 sec.
- modif. faza term. S-T, T - D1, aVL,V5, V6
Criterii HVS
Scorul Romhilt – Estes:
1) R sau S deriv. membre > 2 mV 3 p.
S V1, V2, V3 > 2.5 mV
R V4, V5, V6 > 2.5 mV
2) ST in opoz. de faza cu QRS (fara digitala) 3 p.
ST- T de tip “strain” (cu digitala) 1 p.
3) deviere ax.stg > -15o 2 p.
4) durata QRS > 0.09 sec. 1 p.
5) TADI V5, V6 > 0.04 sec. 1 p.
6) panta termina P > 0.04 sec. 3 p.
Total 13 p.
HVS = 5 p.
HVS probabila = 4 p.
Criterii HVS
Indice Sokolow – Lyon: R (V5/V6) + S (V1/V2) >3.5 mV

Indicele Cornell: R (aVL) + S (V3) > 2.8 mV (B), 2 mV (F)

Scorul Romhilt – Estes:

SUPRASOLICITAREA DE VD

- inversarea asp. normal pe ECG:

• R- in V1, V2
• S- in V5, V6
- rotatie orara, catre anterior a VD + rotatie
posterioara a varfului inimii

- prin - masa VD → ↓ asincronism VD-VS

 simplificate 1) deviatie axiala > 900
Criterii simplificate:
2) R V1 > 7 mm
3) R V1 + S V5/V6 > 10 mm
4) R/S V1 >1
5) S/R V6 >1
6) TADI V1 > 0.035 sec.
7) aspect de BRD
8) ST – T strain D2, D3, aVF
9) P pulmonar / P congenital
10) Aspect S1S2S3 la copii
• spre deoseb. de HVS, aici asp. complet de HVD este rar
• HVD se pot insoti si de dilat. AD, cu asp. de SAD
in caz de SMi, cu apar. de P mitral asociat
• dg. diferential: a) sdr. WPW → unda Δ
b) BRD → masurare de TADI
c) IMA postero-bazal si posterolatera
• strain: asociaza tulbur. independente celor strict de HVD
BOALA CARDIACA
ISCHEMICA
Tipuri de modif. ECG: ischemie
leziune
necroza

Ischemie
• ax. electr. T este deviat prin S normal + patologic
• asp. ECG - schimbare polaritate unda T fata de QRS
- simetrica
Leziune
• ECG:
subepicardic = supradenivelare de ST
subendocardic = subdenivelare de ST

Necroza
• ECG:
unda Q patologica
durata > 0.04 sec.
S > 25-30% R in aceasi deriv.
Infarctul Miocardic
Infarct cu supra ST

ECG
- Necroza N
ST
- Leziune L L

- Ischemie I

q T
N I
Infarct cu supra ST

ECG se urmareste in dinamica

• necroza – flux sg.absent = unda Q patol.
leziune – flux minim pastrat = supradeniv. ST
ischemie – flux pastrat –T negativ, ascutita, simetrica
• necroza = singur ce poate fi SI marker al IM vechi
• imag. ECG dir. = Q, ST supra ,T –
imag. ECG reciproca (indirecta) = R, ST sub, T +
• stadializ. temporala a IM:
- stadiu acut ( < 2-3 sapt.) – N,L,I
- supaacut
- acut constit.
- supraacut (0 – 4 h) = a) T +, -, simetr. = I
b) ST sub, T+, simetr.
c) ST supra, T+, ample, concav sus
d) marea unda monofazica ST supra,
convexa sus, inglobeaza T
- acut constit (4h – 2-3 sapt) = N,L,I,
domina ST supra, convexa sus
apare Q
T neg, simetr.
• stadiu subacut (2-3 sapt – 2-3 luni) = N,I
de la revenire ST la izoel. → event. revenire la norm. T
• stadiu cronic (> 3 luni) = N
unda Q persista

Evolutie: - persist. indef. ST supra, T - = N,L = imag ingetata

- persist. indef. a T - = N,I = ischem. reziduala periIM
- disparitia in timp Q (20%)
Infarctul fara supradenivelare ST

ECG
- frecvent: - ischemie subendocardica
- ST subdeniv.
- T negative
Adanci
Persistente
- alungirea QT
- ischemie subepicardica
T + pozitive simetrice
fara unda Q
pentru IM fara supradeniv. ST (NSTEMI)
criteriul ECG nu este un criteriu de baza
TULBURARI DE CONDUCERE
Blocurile de ramură
BRD

BRS
Diferite aspecte ale complexului QRS
BRD – criterii de diagnostic ecg
1. * durata QRS = sau > 120 ms
2. * aspect bifid complex qrs V1
3. * Aspect de unda R terminal
• R
• R R‘
• R s R‘
• r S R'
• qR
4. * unda S largita in D I si V6.
5. * Unda T in opozitie fata de QRS (negativa cu ST
oblic descendent)
Criterii de diagnostic ECG pt BRS
1. Durata QRS = sau > 120 ms
2. Aspect QS sau r S in V1
3. Unda monofazica R (fara q) in D I si V6
4. Unda T in opozitie fata de QRS (negativa cu
ST oblic descendent)
MNEMONIC
BRS
W in V1
M in V6
BRD
M in V1
W in lead v6
BRD

BRS
BLOCURI FASCICULARE
1. QRS < 0,12 sec
2. ax QRS > - 45°
3. -45 ° ≤ ax QRS ≤ -30 °
4. rS în DII, DIII şi aVF
5. qR în aVL HBAS
6. DI ≥0,045 sec în aVL
7. Panta descendentă a R în aVL: largă
8. S largă în V5 sau V6
Dg. pozitiv: 1 + 2 + 4 + 5 + 6
1+2+4+5+7
1+2+4+5+8
 HBPI
1. QRS < 0,120 sec
2. 90° < Ax QRS < 180 °
3. R în DIII > R în DII
4. qR în DIII şi aVF cu durata Q < 0,04 sec
5. Absenţa altor cauze de deviere axială
dreaptă

Dg. Pozitiv: 1 + 2 + 3 + 4 + 5
Blocul bifascicular
= indică blocul a 2 din 3 fascicule
‹ BRD + BRS