Sunteți pe pagina 1din 94

TAHIARITMII ŞI TULBURĂRI DE CONDUCERE

Monica Baluta

RITMUL SINUSAL

Ritmul Sinusal Normal

frecvenţa : 60 - 100 bătăi/min RS este Normocardic Labil

Unda P:

negativă în aVR pozitivă în D II Fiecare unda P urmata de cxQRS

Intervale P-P egale Interval PR normal 0.12-0.21

Tahiaritmiile majore

Tahiaritmiile

majore

Tahiaritmii majore

Cu Complex QRS îngust

Tahicardia sinusală Tahicardiile paroxistice supraventriculare Flutterul atrial Fibrilaţia atrială

Tahiaritmii majore Cu Complex QRS îngust Tahicardia sinusal ă Tahicardiile paroxistice supraventriculare Flutterul atrial Fibrila ţ

Cu Complex QRS larg

Tahicardia ventricular ă Tahi. supraventriculare

sau Fibrilaţia atrială sau Flutterul atrial

Tahicardii atriale Tahicardii atriale multifocale Tahicardii prin reintrare la nivelul NAV (TAVNR) Tahicardii prin reintrare la nivel AV (TRAV)

Cu conducere aberantă prin:

Bloc de ramură Tract accesor

Aritmiile

supraventriculare

Tahicardia sinusal

Tahicardia

sinusalăă

Tahicardia sinusal

Tahicardia

sinusalăă

Frecvenţa > 100/min

adulţi : 100 - 180/min

Tahicardia sinusală:

Fiecare complex QRS este precedat de o undă P normală

Unda P pozitivă în D II

La frecv rapide, unda P poate fuziona cu unda T precedentă, devenind greu de deosebit

Situatii generatoare de tahicardie:

creşşterea

terea tonusului

tonusului simpatic

simpatic

cre

sau

sau

scscăăderea

derea tonusului

tonusului vagal

vagal

Condi

Condiţţiiii clinice

clinice asociate

asociate cucu TSTS::

SSimpatomimetice impatomimetice // vagolitice vagolitice ((atropin atropinăă)) Anxietate, Anxietate, emo emoţţii, ii, efort, efort, şşii durere durere Febra, Febra, infec infecţţii, ii, şşii şşocul ocul septic septic Insuficien Insuficienţţaa cardiac cardiacăă congestiv congestivăă (ICC) (ICC) Emboli Emboliaa pulmonar pulmonaraa Hipertiroidi Hipertiroidiaa Intoxica Intoxicaţţiaia etanolic etanolicăă şşii sevrajul sevrajul

Tratamentul TSTS asociate

Tratamentul

asociate cucu unun substrat

substrat patologic

patologic

sese adreseaz

adreseazăă bolii

bolii dede baz

bazăă

(infec

(infecţţia,

ia, hhipertiroidismul,

ipertiroidismul, ICC,

ICC, sevrajul

sevrajul lala alcool)

alcool)

Aritmia sinusal

Aritmia

sinusalăă

Aritmia sinusală respiratorie

In conditii Normale, frecventa cardiacă Creşte uşor în inspir Scade cu expirul

Aritmia sinusal ă respiratorie In conditii Normale, frecventa cardiac ă Cre ş te u ş or

Pauzele sinusale

Pauzele

sinusale,, oprirea

oprirea sinusal

sinusalăă,,

şşii bbăăttăăileile de de scscăăpare pare

Pauzele sinusale, oprirea sinusala, si bataile de scapare

Impulsul

Impulsul sinusal

sinusal nunu depolarizeaz

depolarizeazăă atriile

atriile

pentru

pentru una

sau mai

mai multe

multe bbăăttăăii

una sau

OO bbăătaie

taie absent

absentăă ((ffăărrăă und

undăă PP sau

sau complex

complex

QRS) lala diferite

QRS)

diferite intervale

intervale..

Pauzăă sinusal

Pauz

sinusalăă lala unun pacient

pacient cucu boala

boala nodului

nodului sinusal

sinusal (SSS)

(SSS)

Bradicardie sinusală

Pauzele sinusale, oprirea sinusala, si bataile de scapare Impulsul sinusal nu nu depolarizeaz atriile pentru una

Pauza sinusala

= 2.4 sec= 2400 msec

Aritmiile supraventriculare

Aritmiile

supraventriculare

Extrasistolele atriale şi extrasistolele joncţionale (atrioventriculare)

Tahicardii supraventriculare paroxistice Ritmuri joncţionale atrioventriculare

Extrasistolele atriale

Extrasistolele

atriale şşii

joncţţionale

jonc

ionale ((nodale

nodale))

Extrasistolele atriale

Pacemaker-ul atrial are localizare ectopică dar ventriculii sunt depolarizaţi normal

Extrasistolele atriale Pacemaker-ul atrial are localizare ectopic ă dar ventriculii sunt depolariza ţ i normal

Extrasistolele atriale

Extrasistolele

atriale

Caracteristici Caracteristici::

QRS EA de obicei, identic sau foarte apropiat de complexul QRS al bătăii precedente

Complexul QRS precedat de unda P vizibilă Forma P uşor diferită Unda P poate fi “ascunsă” în unda T Intervalul PR diferit de PR sinusal normal (PRex poate fi mai lung sau mai scurt)

Extrasistolele atriale

Extrasistolele

atriale

I

P ritm sinusal normal

P
P

Conducere

Conducere ventriculara

ventriculara aberant

aberantăă

QRS este mai larg decât normalul, cu aspect de:

BRD (Bloc de ramură dreaptă)

BRS (Bloc de ramură stângă ) -mai rar

P I
P I

QRS cu aspect BRD

Extrasistolele atriale

Extrasistolele

atriale blocate

blocate

P- QRS P- QRS P- QRS P I - fara qrs
P- QRS
P- QRS
P- QRS
P I - fara qrs

Unda P blocată: nu mai este urmată de complex QRS (NAV este în perioadă refractară)

Tahicardiile paroxistice

Tahicardiile

paroxistice

supraventriculare

supraventriculare

Tahicardiile paroxistice

Tahicardiile

paroxistice

supraventriculare

supraventriculare

Definiţie

Succesiunea a trei sau mai multe extrasistole

SV constituie o tahicardie paroxistică

supraventriculară (TPSV)

Clasificare TPSV

- nesusţinută ( 3 bătăi, până la 30 sec)

- susţinută ( 30 sec - poate dura minute,

ore sau mai mult)

Tahicardia atrial

Tahicardia

atrialăă

Definiţie: 3 sau mai multe extrasistole atriale

Caracteristici:

Pacemaker ectopic (nonsinusal) Frecvenţa: 200 bpm (100-250 bătăi/min) Poate fi si paroxistica

Clinic: Poate determina

presincopă

sincopă

hipotensiune

Răspunde la: • manevrele vagale • antiaritmice

Tahicardia nodal

Tahicardia

nodalăă AV

AV reintrant

reintrantăă (TAVNR)

(TAVNR)

Reintrare: descrie situaţia în care impulsul cardiac are traiectorie circulară Ritm supraventricular foarte rapid şi regulat, cu frecvenţa între 140-250 bătăi/min Apare pe cord sănătos sau patologic Episoadele de TAVNR sunt iniţiate de o extrasistol ă atrială, de obicei ascunsă în complexul QRS unda P poate să apară imediat înainte sau după QRS Unda P negativă în D II

TAVNR

TAVNR

sese poate

poate opri

opri spontan

spontan

sau

necesita

necesita tratament

tratament

Tratamentul ini

Tratamentul

iniţţial

ial::

cre creşşterea terea tonusului

tonusului vagal

vagal

manevre Valsalva

Valsalva

•• manevre

•• masajul

masajul sinusului

sinusului carotidian

carotidian

Ritmuri jonc

Ritmuri

joncţţionale

ionale (AV)

(AV)

Ritmurile AV

Ritmurile

AV jonctionale

jonctionale

Pacemaker-ul ectopic este localizat în atrii, în afara nodului sinoatrial

pacemakerul = Joncţiunea AV atriile sunt stimulate retrograd, de jos în sus

ECG:

- unda P pozitivă în aVR, negativă în D II - complex QRS îngust (ventriculii sunt depolarizaţi normal)

Ritmurile AV joncţionale

au următoarele pattern-uri pe ECG:

P retrograd inainte de complexul QRS ( P pozitivă în aVR , negativă în D II)

P retrograd care urmează după complexul QRS

P absent (ascunsă în QRS), astfel încât linia între complexele QRS este izoelectrică

Flutterul atrial

Flutterul

atrial şşii fibrila

fibrilaţţiaia atrial

atrialăă

Flutterul atrial

Flutterul

atrial şşii fibrila

fibrilaţţiaia atrial

atrialăă

Atrii stimulate

Atrii

stimulate de

de focare

focare ectopice

ectopice nunu de

de NSA

NSA

Flutter atrial

Flutter

atrial::

Frecv

Frecv..

atrialăă este

atrial

este de

de 250

250 -- 350

350 bbăăttăăii/min

/min

Fibrilaţţiaia atrial

Fibrila

atrialăă::

Frecv

Frecv..

depolariz

depolariz..

atrialee == 400

atrial

400--600

600 bbăăttăăii/min

/min

Flutter--ul

Flutter

ul atrial

atrial

Flutter--ul

Flutter

ul atrial

atrial

Frecvenţa depolarizării

atriale este de 300/min ventriculare este de 150, 100, sau 75 bătăi/min Flutter-ul atrial cu un răspuns ventricular de 2:1 frecventa = 150 bătăi/min

Frecvenţa atrială în flutter-ul atrial poate fi < 250 bpm

(200-220) la pacienţi care iau medicamente care

încetinesc viteza de conducere atrială

Flutter atrial

Flutter

atrial

Flutter atrial Flutter atrial

Flutter atrial

Flutter

atrial -- ECG

ECG

Undele de flutter ( F) iau locul undelor P si

au aspect “dinţi de fierăstrău“

Frecvenţa ventriculară poate fi:

constantă

variabilă

Fibrila

Fibrilaţţiaia atrial

atrialăă

Fibrilaţţiaia atrial

Fibrila

atrialăă

Frecvenţa depolarizărilor atriale, până la

600/min = foarte mare

Unde foarte mici şi neregulate, în locul

undei p (nu există linie izoelectrică)

Undele neregulate sunt denumite unde f

(de fibrilaţie)

NAV e refractar la majoritatea

impulsurilor doar o parte din

depolarizările atriale se transmit

Răspunsul ventricular poate fi

110-180/min (interv. R-R variabile)

Fenomen Ashman

Fenomen

Ashman

Fenomen Ashman Fenomen Ashman

În concluzie,

FA are 2 caracteristici ECG:

Unde f (undele de fibrilaţie):

sau

de multe ori in locul f se vede doar o linie

izoelectrică neregulată în locul undelor P

Răspuns ventricular neregulat

Cauze de fibrilatie atriala

Hipertensiunea arteriala

Hipertensiunea

arteriala

Boala cardiacă:

Modificări în tonusul vegetativ

Cardiopatia hipertensivă

Fibrilaţia atrială izolată (“lone AF“)

Cardiopatia ischemică

= FA fără boală cardiacă clinic evidentă

Valvulopatii (mitrale in special)

Hipertiroidia

Boali cardiace congenitale

Alcoolul ("holiday heart")

Sdr de preexcitaţie (Wolff-Parkinson-White)

BPOC

Pericardite si miocardite

Trombembolia pulmonara

Clasificarea FiA:

Paroxistică

Persistentă

Permanenta (fosta cronica)

Consecinţe clinice:

Debit cardiac scăzut

Clasificarea FiA: Paroxistic ă Persistent ă Permanenta ( fosta cronica ) Consecin ţ e clinice: Debit

Trombi atriali şi embolizare

Aspecte clinice:

Asimptomatică

Simptomatică

Clasificarea FiA: Paroxistic ă Persistent ă Permanenta ( fosta cronica ) Consecin ţ e clinice: Debit

Palpita

Palpitaţţiiii cucu ritm

ritm

rapid şşii neregulat

rapid

neregulat

Fatigabilitate

Fatigabilitate

Dispnee

Dispnee

Fenomene de

((Fenomene

de IC)

IC)

AVC AVC

Embolii Embolii periferice periferice

Aritmiile ventriculare

Extrasistolele ventriculare

Extrasistolele

ventriculare

Extrasistolele ventriculare (EV)

Definiţie:

Depolarizare prematură cu originea în

ventriculul drept sau stâng

Mecanism de producere:

Focarul de automatism ectopic generează un impuls

care se transmite prin ventriculi în mod aberant

apar complexe cu morfologie diferită faţă de ritmul de

bază, cu aspect de BRD/BRS

Caracteristici ECG

Caracteristici

ECG

Precocitatea (EV apare

înainte de următoarea bătaie

normală aşteptată)

Aspect aberant (complex EV

> 0,12 s sau mai mult) faţă de

ritmul de baz ă

Faza terminală e în opoziţie

cu unda dominantă a

complexului QRS a EV

P absent E V p p p 0.16s
P absent
E V
p
p
p
0.16s
Caracteristici ECG Caracteristici ECG Precocitatea (EV apare înainte de urm ă toarea b ă taie normal
Cuplet = 2 EV consecutive Tahicardie ventricular ă = 3 sau mai multe EV consecutive
Cuplet = 2 EV consecutive Tahicardie ventricular ă = 3 sau mai multe EV consecutive

Cuplet = 2 EV

consecutive

Tahicardie ventriculară

= 3 sau mai multe EV

consecutive

Intervalul de cuplare

= intervalul dintre EV şi complexul QRS precedent normal

Cuplare fixă → când sunt prezente mai multe EV cu intervale de cuplare ~ egale
Cuplare fixă → când sunt prezente mai multe
EV cu intervale de cuplare ~ egale
Cuplare variabila Parasistolie ventriculară
Interval de cuplare
=intervalul dintre 2 EV rămâne ~ct la diverse
Interval de cuplare
frecvenţe cardiace

Pauza postextrasistolică

De obicei, pauza post EV este mai lungă decât pauza care

urmează unei EA

Pauza compensatorie post EV:

intervalul (dintre complexul QRS care precede EV şi

complexul QRS care urmeaz ă unei EV) = 2 X intervalul

RR al ritmului de bază

RR RR PC= 2 RR
RR
RR
PC= 2 RR

Clasificare dupa morfologie:

1. EV monomorfe:

aspect identic în fiecare derivaţie

unifocale = focarul de automatism ectopic este acelaşi

apar:

pe cord normal

Pe cord patologic

Clasificare dupa morfologie:

2. EV polimorfe:

aspecte diferite în aceeaşi derivaţie

multifocale = diferite focare de automatism ectopic

apar de obicei pe cord patologic

Clasificare dupa morfologie: 2. EV polimorfe: aspecte diferite în aceea ş i deriva ţ ie multifocale
Fenomenul R pe T: Se referă la EV care apar lângă vârful undei T a complexului
Fenomenul R pe T:
Se
referă
la
EV
care
apar
lângă
vârful
undei
T
a
complexului QRS precedent
Poate genera TV
Fenomenul R pe T: Se referă la EV care apar lângă vârful undei T a complexului
Fenomenul R pe T: Se referă la EV care apar lângă vârful undei T a complexului

Semnificaţie clinică EV

una din cele mai frecvente aritmii

!

Apar

  • - pe cord normal

  • - pe cord patologic

Bătaie puternică

O lovitură

O rostogolire

Un gol în piept

Pauza (“s-a oprit inima”): Bolnavul percepe pauza post EV

Se asociaza cu simptomele

cardiopatiei de fond

Aspecte clinice EV:

Semnifica ţ ie clinic ă EV una din cele mai frecvente aritmii ! Apar - pe

- Asimptomatice

- Simptomatice

Semnifica ţ ie clinic ă EV una din cele mai frecvente aritmii ! Apar - pe

Tahicardia ventricular

Tahicardia

ventricularăă

Tahicardia ventriculară

Definiţie:

Trei sau mai multe EV

Tahicardia ventricular ă Defini ţ ie: Trei sau mai multe EV

Clasificarea TV în funcţie de:

Durată:

Nesusţinute (> 3 EV consecutive şi < 30s)

Susţinute (>30s sau mai mult, sau salve de EV

de durată mai scurtă şi asociate cu

sincopă / pre-sincopă)

Morfologie:

Monomorfa

Polimorfa

Cu sdr QT(U) lung: torsada vârfurilor

Fără sdr QT(U) lung: TV polimorfa

Tahicardii paroxistice ventriculare

Tablou clinic:

  • - Debut şi sfârşit brusc, durata episodului variabilă

  • - Palpitaţii ± dispnee, senzaţia de slăbiciune, ameţeli, dureri precordiale, anxietate

  • - Toleranţă hemodinamică slabă: hipoTA, şoc, sincopă, IVSEPA

  • - ex obiectiv:

    • - - tahicardie regulată şi fixă

    • - - uşoară variabilitate a intensităţii Z1

  • - Dg pozitiv: ECG

  • Flutterul şi fibrilaţia

    ventriculară

    Tabloul clinic este de obicei al morţii subite

    simptomele depind de durata episodului

    • 1. - Câteva secunde: ameţeli trecătoare

    • 2. - 10-30 sec: pierderea cunoştinţei, căderea bolnavului

    • 3. - >30 sec: convulsii tonico-clonice, cianoză intensă, sdr Adams-Stokes

    • 4. - 2-3 min: deces

    Sindromul Adams-Stokes

    Este consecinţa unei bruşte anoxii cerebrale

    secundară unei activităîţi ventriculare anarhice

    Clinic:

    Sincopă:

    10-15′′: palid, globii oculari plafonează, rezoluţie

    musculară completă, fără puls perceptibil,

    auscultaţie: tahicardie

    >20′′: convulsii tonico-clonice, relaxare

    sfincteriană, eventual apnee

    Echivalenţe de sincopă

    Fals vertij, paloare, înclinarea capului prin

    relaxare tonică

    Aritmiile din intoxicaţia digitalică

    Bradicardii

    Bradicardia sinusală, blocul sinoatrial

    Ritm joncţional (nodal) de scăpare

    Bloc AV, incluzând următoaterele:

    Bloc AV Mobitz tip I (Wenckebach)

    Tahicardii

    BAV complet

    Rimt accelerat joncţional

    Tahicardia atrială cu bloc

    Ectopia ventriculară

    Bătăile premature ventriculare

    Tahicardia ventriculară monomofă

    Tahicardia bidirecţională

    Fibrilaţia ventriculară

    Tulburari de

    Tulburari

    de conducere

    conducere

    Clasificarea Clasificarea blocurilor blocurilor AVAV BAV ECG Grad I PR alungit uniform Grad II Unda P
    Clasificarea
    Clasificarea blocurilor
    blocurilor AVAV
    BAV
    ECG
    Grad I
    PR alungit uniform
    Grad II
    Unda P condusă intermitent
    Mobitz tip I (Wenckebach)
    PR alungit progresiv
    Mobitz II
    P blocată fără ↑↑ PR
    Fără conducere AV a
    Grad III
    impulsurilor atriale

    Bloc atrioventricular

    Bloc

    atrioventricular grad

    grad II

    BAV grad

    BAV

    grad II

    Intervalul PRPR prelungit

    Intervalul

    prelungit

    Intervalul PR > 0.2 sec

    şi constant de la

    bătaie la bătaie

    grad BAV I I PR PR prelungit Intervalul Intervalul PR > 0.2 sec ş i

    Condiţii clinice asociate cu PR:

    Variantă normală, în timpul bradicardiei sinusale, în

    special în timpul somnului sau în repaus

    Reumatismul articular acut

    Cardiopatia ischemica ( tranzitoriu în IMA inferior)

    Medicamente: digoxin, Med.cu efect vagal pe joncţiunea AV

    Majoritatea factorilor care produc PR alungit pot

    determina de asemenea BAV de grad II sau III

    BAV I (PR alungit) nu produce simptome şi

    nu modifică semnificativ funcţia cardiacă

    Bloc atrioventricular

    Bloc

    atrioventricular grad

    grad IIII

    BAV grad

    BAV

    grad IIII

    Clasificare:

    • 1. Mobitz tip I (perioade Luciani-Wenckebach)

    • 2. Mobitz tip II

    • 3. Bloc de “grad înalt“ sau avansat

    BAV MOBITZ

    BAV

    MOBITZ TIP

    TIP II (WENCKEBACH)

    (WENCKEBACH)

    ECG:

    alungirea progresivă a intervalului PR de la

    o bătaie la alta până când un impuls nu mai

    este condus

    Unda P blocată nu mai este urmată de

    complex QRS (joncţiunea AV a eşuat în conducerea impulsului de la atrii la ventricule)

    Bloc AV

    Bloc

    AV grad

    grad IIII Mobitz

    Mobitz Tip

    Tip II

    AV Bloc grad II II Mobitz Tip I I
    P necondus

    P necondus

    P necondus
    P necondus
    P necondus

    BAV grad

    BAV

    grad IIII MOBITZ

    MOBITZ TIP

    TIP IIII

    ECG:

    Blocarea intermitentă a impulsului fără

    prelungirea prealabilă a conducerii

    grad BAV II II MOBITZ TIP II II ECG: Blocarea intermitent ă a impulsului f

    BAV grad II MOBITZ TIP II

    Este semn de boală severă a ţesutului de

    conducere, care implică regiuni inferioare

    nodului AV (i.e., sistemul His-Purkinje)

    Adesea se transformă în bloc complet (total)

    Indicaţie de pacemaker

    BAV grad II avansat

    Definiţie:

    blocajul a 2 sau mai multor unde P consecutive

    De exemplu, ritm sinusal şi:

    bloc 3:1 = fiecare a treia undă P este condusă;

    bloc 4:1 = fiecare a patra undă P este condusă

    PP
    PP

    Bloc atrioventricular

    Bloc

    atrioventricular grad

    grad III

    III

    ((complet

    complet))

    BAV grad

    BAV

    grad III

    III ((Complet

    Complet))

    Nici un impuls nu mai este transmis de la Atr. la Ventr.

    Atriile şi ventriculii funcţionează independent, fiecare în

    ritm propriu

    În general, atriile continuă să fie stimulate de NSA

    Ventriculii sunt stimulaţi de un pacemaker de scăpare,

    localizat sub joncţiunea AV blocată

    Frecvenţa ventr. de repaus din BAV complet poate fi:

    < 30 bătăi/min sau

    = 50-60 bătăi/min

    Frecvenţa atrială este mai mare decât cea ventriculară

    ECG

    Disociatia AV intre un ritm sinusal şi unul Ventr.lent

    P prezente

    P Fara legatura cu QRS care le urmeaza (neconduse)

    QRS prezente, cu frecvenţă ventriculară lentă (de obicei fixă)

    Frecvenţa atrială mai rapidă decât frecvenţa ventriculară

    Între undele P şi complexele QRS nu există nici o

    relaţie, intervalele PR sunt complet variabile pentru

    că atriile şi ventriculii sunt deconectaţi electric

    Clasificare

    Clasificare BAV

    BAV complet

    complet::

    Persistent

    Persistent ((Cronic

    Cronic))

    Tranzitor

    Tranzitor

    Clasificare Clasificare BAV BAV complet complet : : Persistent Persistent ( ( Cronic Cronic ) )

    cucu complex

    complex QRS

    QRS îîngust

    ngust (( << 0,11

    0,11 sec)

    sec)

    cucu complex

    complex QRS

    QRS larg

    larg

    (( 0,12

    0,12 sec)

    sec)

    Morfologia QRS depinde de localizarea blocului la nivelul joncţiunii AV (superior/inferior de bifurcaţia fasciculului His)

    Ca o regulă generală:

    BAV complet cu QRS largi este mai puţin stabil

    BAV complet cu QRS inguste este mai stabil

    pentru ccăă pacemaker

    pentru

    pacemaker--ul

    ul ventricular

    ventricular dede scscăăpare

    pare este

    este

    mai lent

    mai

    lent şşii mai

    mai pupuţţinin viabil

    viabil

    Aspecte clinice

    BAV complet Aritmie cu risc vital

    = dacă frecvenţa ventriculară devine prea rară,

    debitul cardiac scade sincopa

    Sindromul Stokes-Adams

    Sincopă = Consecinţa unei

    anoxii cerebrale bruşte,

    secundară opririi circulatorii

    prin asistolă

    ETIOLOGIA BAV

    Modificări degenerative cronice (batrani)

    Intoxicaţia digitalică

    Chirurgia cardiacă

    Endocardita infecţioasă

    Complicaţia IMA

    Etiologie - cont

    Complica

    Complicaţţiaia IMA

    IMA

    • - IMA inferior Tranzitoriu

    * Ocluzia a. coronare drepte IM inf + ischemia

    temporară a NAVBAV complet

    * necesită pacemaker temporar doar dacă pacientul

    este instabil hemodinamic

    • - IMA anterior ritm idioventricular de scăpare

    lent şi instabil pacemaker temporar (apoi

    permanent