TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL INSUFICIENEI CARDIACE

GENERALITI Insuficiena cardiac congestiv: Aproximativ 900.000 internri anual (cretere cu 90% n ultimii 10 ani) Cel mai ntlnit diagnostic de externare la pacieni cu vrsta peste 65 de ani 6.5 milioane zile de spitalizare pe an Afeciunea cu cele mai mari cheltuieli Costuri anuale spitaliceti i de ngrijiri la domiciliu: 15.4 miliarde dolari Epidemiologia insuficienei cardiace n SUA 4.79 milioane de pacieni; Inciden: 550.000 noi cazuri n fiecare an Prevalena: 2% pentru persoanele cu vrsta cuprins ntre 40 i 59 de ani, crescnd progresiv la 10% pentru cei cu vrsta peste 70 de ani Decesul prin stop cardiac este de 6-9 ori mai frecvent n cazul pacienilor cu insuficien cardiac Evoluia la distan a Insuficienei cardiace acute (ICA) Durata medie de spitalizare: 6 zile Reinternare o 20% la 30 de zile o 50% la 6 luni Mortalitate o 11.6% la 30 de zile o 33.1% la 12 luni o 50% la 5 ani

Fiziopatologie Disfuncia VS instalat iniial determin descrcri neurohormonale, care vor determina creterea rezistenei vasculare periferice i iniierea remodelrii VS, cu progresia bolii cardiace (fig. 1). Activarea neurohormonal determin creterea TA i centralizarea circulaiei (acut) precum i unele efecte cronice cum ar fi: creterea postsarcinii, scderea volumului btaie, apoptoza i necroza cardiomiocitelor i retenie hidrosalin.

Fig. 1 progresia IC

Strategii n managementul chirurgical al insuficienei cardiace avansate Tratament medicamentos Tratament chirurgical BAC nlocuire valvular Plastie de valv mitral Reconstrucie chirurgical ventricular Dispozitive implantabile ICD i/sau Pacemaker Biventricular Dispozitive de suport circulator extern (CorCap) Dispozitiv pentru remodelare ventricular transmiocardic Sisteme mecanice de suport ventricular (LVAD/ BIVAD) Transplant de cord Transplant celular (n combinaie cu alte proceduri chirurgicale sau ca tratament de sine stttor)

Agentul ideal pentru tratamentul insuficienei cartiace Vasodilatare (venoas i arterial) Scade rapid presiunea de umplere ventricular Scad rapid simptomele de congestie

 Nu crete frecvena cardiac sau crete direct contractilitatea (scade cererea miocardic de oxigen) Nu provoac aritmii Nu determin tahifilaxie Produce supresie neurohormonal Favorizeaz diurez/natriurez Poate fi dozat convenabil (poate fi folosit cu sau fr cateter arterial pulmonar) Necesit titrare minim

Luarea deciziei pentru BAC n IC terminal Angin i/sau dispnee Echo, ECG, Test de efort Cateterism cardiac Semne de ischemie (Thallium, RMN, CT)

BALONUL DE CONTRAPULSAIE INTRAAORTIC Balonul de contrapulsaie intraaortic (BCPIA) reprezint unul dintre dispozitivele disponibile i utilizate n prezent pentru asistarea circulatorie n domeniile chirurgiei cardiovasculare i cardiologiei intervenionale. Din grupul dispozitivelor de asistare circulatorie sistemic (din care mai fac parte "by-pass"-ul cardiopulmonar percutan, pompa mecanic de asistare ventricular - Hemopump i by-pass-ul ntre atriul stng i artera femural), BCPIA este utilizat cel mai frecvent la bolnavii cu oc cardiogen, care nsoete infarctul miocardic acut (IMA), n cazurile de angin pectoral refractar sau la pacienii cu instabilitate hemodinamic n timpul interveniilor chirurgicale cardiace, angioplastiilor coronariene transluminale percutane (ACTP) sau al valvuloplastiilor cu balon. Pentru o mai exact evaluare a cazurilor cu risc crescut a fost pus la punct i un scor al "miocardului n primejdie"; acesta, mpreun cu elemente clinico-hemodinamice, constituie criteriile de decizie n vederea utilizrii procedeelor de asistare circulatorie. Alte posibile indicaii ale BCPIA includ limitarea mrimii infarctului la bolnavii cu IMA necomplicat, asistarea circulatorie a bolnavilor cu afectare miocardic avansat sau infarct miocardic recent care necesit anestezie general n timpul unei intervenii chirurgicale extracardiace i tahicardia ventricular refractar i secundar bolii ischemice

coronariene. Spre deosebire de celelalte dispozitive de asistare sistemic circulatorie mai sus menionate, BCPIA este mai uor de instalat i de pus n funciune (la aprox. 90% din bolnavii la care se tenteaz manevra). Ca dezavantaj se poate meniona necesitatea prezenei ritmului cardiac stabil pentru a avea o funcionare optim. n acelai domeniu al asistrii circulatorii au fost imaginate i tehnici de perfuzie miocardic regional care utilizeaz balonul cu perfuzie pasiv, cateterul de autoperfuzie, hemoperfuzia coronarian activ, retroperfuzia sinusului coronar etc. Aceste ultime metode descrise, ca i dispozitivele de asistare circulatorie sistemic au indicaii de utilizare n cazurile de ACTP cu risc crescut sau la bolnavii cu ACTP complicat cu ocluzie coronarian i la care revascuiarizarea miocardic chirurgical poate deveni indicaie de urgen. Principiu de funcionare BCPIA este cel mai simplu dintre aparatele de asistare sistemic circulatorie. Pe scurt, acesta utilizeaz un balon alungit cu volum de 40 cm3 ataat unui cateter cu dublu lumen care permite folosirea coaxial a sistemului. Diametrul exterior al cateterului variaz ntre 9,5 F i 12 F pentru aduli (ceea ce presupune un diametru minim al orificiului de introducere n artera femural comun de aproximativ 3,15 mm) dar variantele pediatrice au catetere mult mai subiri (4,5 F-7,0 F, adic 1,5 mm-2,3 mm). n cazul unor artere mai fragile sau cu leziuni ateroscerotice care le ngusteaz lumenul se pot utiliza sisteme cu lumen unic i diametrul exterior al cateterului mai mic. Diametrul balonului umflat ar trebui s fie cu 1020% mai mic dect diametrul aortei toracice descendente; diametre mai mari pot induce disecii la acest nivel, iar diametrele mai mici duc la o funcionare ineficient din punct de vedere hemodinamic. Pentru majoritatea adulilor volumul balonului de 40 cm3 este suficient pentru a realiza o contrapulsaie eficient dar pentru situaiile extreme exist variante ale baloanelor de 30 cm3 i 50 cm3. Balonul este umflat cu heliu, ntr-un mod controlat cu ajutorul unei console. Este utilizat acest gaz deoarece are o vscozitate sczut i permite n acest fel folosirea unor catetere mai subiri i realizarea unui ciclu umflare-dezumflare mai bine controlat. Spre deosebire de C02 (gaz care era utilizat n trecut pentru acionarea baloanelor), heliul are o solubilitate sczut n snge, ceea ce a necesitat montarea n consola aparatului a unui sistem de detectare i semnalizare ale fisurilor la nivelul baloanelor pentru a preveni emboliile gazoase semnificative. Consola de control prezint posibilitatea de a ajusta foarte exact momentul umflrii/dezumflrii balonului n funcie de complexul QRS (pe EKG) i de

morfologia curbei de presiune din aorta obinut prin lumenul interior central al cateterului. De asemenea poate fi ajustat gradul de umflare a balonului sau raportul ntre numrul de cicluri cardiace asistate prin contrapulsaie i numrul celor care sunt neasistate. Umflarea brusc a balonului este realizat la sfritul perioadei de ejecie a ventriculului stng (VS), mai precis, umflarea este declanat pe incizura dicrot a curbei de presiune din aorta toracic care semnific nchiderea cuspelor aortice. Dezumflarea balonului este indus nainte de declanarea contraciei ventriculare, n aa fel nct pe curba de presiune din aort s se obin o scdere a presiunii telediastolice cu 10-15 mm Hg fa de presiunea diastolic a unei contracii neasistate prin contrapulsaie. Pentru a fi bine poziionat, balonul trebuie s se afle la aproximativ 2 cm distal de originea arterei subclavii stngi, n lumenui aortei toracice descendente. Consideraii fiziologice i hemodinamice Prin umflarea brusc a balonului, 40 cm3 de snge sunt dizlocuii de volumul echivalent al balonului, ducnd n felul acesta la creterea presiunii din aorta toracic ascendent i crosa aortei. n aceste condiii, presiunea diastolic din aort poate fi cu 20-30 mmHg mai mare dect presiunea diastolic din VS. Creterea presiunii din aorta va duce, teoretic, la mbuntirea perfuziei coronariene. n afar de ameliorarea fluxului coronarian (evideniat prin studii experimentale i clinice care au artat flux sanguin crescut, modificarea producerii i extraciei lactatului la nivelul sinusului coronar i reducerea modificrilor ischemice pe derivaii multiple EKG), utilizarea BCPIA are un efect favorabil asupra performanei VS prin creterea indexului cardiac i a presiunii medii arteriale i prin reducerea presiunii de umplere a VS. Diferite studii menionez o cretere semnificativ a debitului cardiac n timpul contrapulsaiei cu 0,2 Vmin pan la 1 Vmin n funcie de rezistena vascular sistemic. Scderea presiunii de umplere a VS, observat n mod constant n cursul asistrii circulatorii, se traduce din punct de vedere hemodinamic prin reducerea presiunii blocate medii din capilarul pulmonar (i implicit a presiunii teediastolice din VS) n medie cu cel puin 5 mmHg. Aceasta reducere a presarcinii poate fi deosebit de benefic n cazurile care, de exemplu, accidentul coronarian acut este nsoit de oc cardiogen i edem pulmonar acut prin ruptura de cordaje i insuficient mitral masiv

Imediat nainte de momentul declanrii perioadei de contracie a VS, balonul de contrapulsaie este brusc dezumflat (o nesincronizare ntre ciclul de funcionare a balonului i ciclul cardiac ar putea avea consecine dramatice din punct de vedere hemodinamic, mai ales la bolnavii cu performant a VS semnificativ alterat). Aceast evacuare a gazului din balon duce la o diminuare relativ a volumului sanguin intraaortic cu 40 cm3, o reducere a presiunii telediastolice din aort cu 10-15 mm Hg i o reducere a rezistenei la ejectie a VS. Consecina reducerii postsarcinii este n final creterea debitului i indexului cardiac . Pacienii cu risc coronanian crescut (FEVS<30%, coronar "unic" restant, leziune de trunchi, etc.) au ca prim indicaie terapeutic intervenia chirurgical de revascularizare miocardic (ICRM). n anumite situaii angioplastia coronanian translumtnal percutan (ACTP) poate fi tentat lundu-se n acelai timp msurile prezentate. Indicaii Insuficien cardiaca dup o procedur chirurgical Angin refractar in ciuda managementului medicamentos maximizat oc cardiogen Regurgitare mitral Eec PTCA Ca o legtur intermediar spre transplantul cardiac Pacienii care au suferit o afectare ventricular preoperator i care dezvolt ischemie masiv n timpul interveniei chirurgicale Anumii pacieni care au o funcie cardiac normal la inceputul interveniei, dar care se deterioreaz rapid in urma procedurilor chirurgicale Aproximativ 20-30% din pacienii cu cardiomiopatie sever n ateptarea transplantului necesit suport circulator mecanic Poate nlocui n anumite situaii nevoia pentru un suport ventricular mecanic mai invaziv. Contraindicaii Insuficien aortic sever Anevrism aortic Disecie de aort Trombembolism

Fig. 2 kit BCIA

Fig. 3 tehnic de introducere a BCIA

Poziionare (fig. 4) Captul balonului trebuie poziionat chiar nainte de ieirea arterei subclavie stngi Poziia trebuie confirmat de fluoroscopie sau Rx toracic.

Fig. 4 poziionarea BCIA

Temporizarea contrapulsaiilor se face prin monitorizare ECG i prin urmrirea presiunii arteriale.

Fig. 5

ANULOPLASTIE MITRAL LA PACIENII CU IC AVANSAT

n ciuda dovezilor anterioare care demonstrau o mbuntire a hemodinamicii i simptomatologiei i a unor rezultate intermediare bune, i a mortalitii chirurgicale actuale sczute, analize retrospective demonstreaz c nu exist beneficiu asupra mortalitii conferi t de ctre anuloplastia mitral (Wu et al J AM Coll Cardiol 2005). RECONSTRUCIA CHIRURGICAL VENTRICULAR (RCV) Cardiomiopatia ischemic post IM este cauza cea mai frecvent a IC. Aceasta afecteaz forma i funcia VS, n ciuda revascularizrii agresive imediate (dilatare VS persistent la 20% - 30% dintre pacieni)

Reconstrucia VS conduce la dilatarea i disfuncia cavitii cardiace . Anevrismele clasice sunt foarte rare deoarece reperfuzia imediat las cicatrice doar la nivelul subendocardului . RCV este alternativa chirurgical la tratamentul dilatrii i disfunciei ventriculare, fiind adesea considerat sinonim anevrismectomiei. Strategie chirurgical a RCV Revascularizare complet Diminuarea volumului ventricular Reduce componentele septale, anterioare i inferioare Folosire de noi dispozitive de msurare, reduce riscul de diminuare excesiv a volumului Restabilete forma (eliptic) cu scopul de a optimiza eficiena mecanic, evit protezarea mitral (dislocarea muchilor pilieri) RCV vs. Transplant (Cotrufo et al, Eur J Cardiothorac Surg 2005) RCV - sigur - Management perioperator esenial - Artimiile, LCO, IABP apar mai frecvent mai frecvent - Mortalitate pe termen lung similar - Episoade de IC similare - Mai puine internri Plastia ventricular reducional - operaia Batista (fig. 6)

Fig. 6 operaia Bastia

DISPOZITIVE DE SUPORT CIRCULATOR EXTERN - CorCap

CorCap este destinat pentru: Ofer suport ventricular telediastolic pentru a reduce tensiunea pereilor (stress) i alungirea miocardic Blocheaz stimularea remodelrii ventriculare i determin inversarea remodelrii miocardului Inverseaz dilatarea progresiv i mbuntete funcia cardiac i statusul funcional al pacientului Dispozitivul pentru suport cardiac CorCap Multi-Filament Yarn / Knit Fabric Complian optim capacitate mare de ntindere Proprieti bidirecionale Remodeleaz inima spre forma elipsoidal Construcie 31 microfibre Potrivire fin la suprafaa inimii Biocompatibilitate pe termen lung Materiale folosite la alte dispozitive implantabile Margini anticipate: >90%

Fig. 7 - Dispozitivul pentru suport cardiac CorCap B: fr sarcin; C: sarcin longitudinal; D: sarcin circumferenial

La pacienii cu IC progresiv cu terapie medical optim, tratamentul cu dispozitiv de suport circulator extern are un efect favorabil asupra evoluiei naturale a IC: Scor compus clinic mbuntit Mai puine proceduri cardiace majore mbuntire susinut a formei i dimensiunii VS

 mbuntire susinut a calitii viei Aceste rezultate arat c CorCapTM CSD reprezint o terapie inovatoare eficient pentru pacienii cu cord mrit.

Fig. 8 - CorCap - principiu de funcionare

Fig. 9 - CorCap - procedur actual de implant

Fig. 10 opiuni n faza terminal a IC

NLOCUIRE CARDIAC Alternative de suport mecanic - caracteristici Recuperarea funciei organelor vitale Tratament pe perioada internrii n ATI sau alte secii Suport pe termen scurt (zile-sptmni) Transplant timpuriu Selecie bazat pe stabilirea clar a fazei terminale

Asistarea circulatorie ventricular (AVC) n condiiile n care funciile cardiace sunt serios afectate se folosete un sistem de susinere, de nlocuire sau de completare a funciei ventriculului stng sau drept. Complexitatea acestor sisteme, preul de cost ridicat i repercusiunile circulatorii determin limitarea la indicaii stricte a utilizrii acestei proceduri.

Debitul cardiac realizat de aceste sisteme este de 3-10 l/min i se obine prin scderea postsarcinii (sngele din atriu este preluat de inima artificial i apoi este introdus n circulaia sistemic). Dac sngele este preluat din AD i introdus n AP se obine o asistare de VD; dac sngele este obinut din AS i introdus n Ao se vorbete despre asistare de VS. Se obine astfel o umplere ventricular reducnd nevoile energetice ale contraciei miocardice, volumului teledistolic i telesistolic. Exist multe alte sisteme de asistare circulatorie clasificate dup locul de prelurare i introducere a sngelui n circulaia sistemic pulmonar Clasificare (modificat dup F. Unger ) A)Ventriculul stng - apexian aorta ascendent aorta abdominal artera femural B)Atriul stng - aorta ascendent - artera femural C)Veno-arterial - oxigenator aorta ascendent artera femural D) Combinat (CEC + BCPA) E) Biventricular

Principii de realizare Asistarea ventricular este folosit i n perioada de ateptare pentru transplantul cardiac. Se consider c mortalitatea n perioada de ateptare este de 20-33%. Asistarea circulatorie de durat scurt se face prin canularea AS i Ao interpunnd ntre aceste canule un circuit i o pomp care impune imobilizarea la pat i folosirea anti

coagul ante lor. Pompele folosite sunt centrifugale i cu role. Pentru asistare ndelungat sunt folosite sistemele pneumatice i electrice.

Fig. 11 A: AC ventricul stang-aorta (P=pomp mecanic sau centrifugal, R=rezervor sanguin); B: Ventricul stng-aort abdominal; C: AC ventricul stng arter femural; D: AC atriul stng aorta ascendent; E: AC atriul stng artera femural; F: AC cu pomp centrifugal, vena pulmonar aorta ascendent; G: Asistare circulatorie de lunga durata

Asistri circulatorii (dup B.L. Bufkin -1995) Asistare de scurt durat Debit nepulsatil - Pomp centrifugal - Pomp cu role Debit pulsatil Asistare de lung durat Pneumatic Electric Caracteristici ale echipamentelor de asistare circulatorie Cresc supravieuirea la 2 ani de la 8% la 23% pentru pacienii cu insuficien cardiac n faz terminal. Probleme ce pot aprea: Formare de trombi; Fiabilitatea mecanic; Eficientizarea energiei;

Fig. 12 dispozitiv de asistare circulatorie - schem

A
Fig.13 - A:Designul rotoarelor, B:Rotor + elice

Inim artficial

Fig. 14 inima artificial

Condiii Minim trombogenic. Minim hemolitic. Efect minim asupra sistemului imunitar. Evitarea infeciilor, calcificrilor, necroza tisular. Evoluia suportului circulator noi scopuri Reabilitare total a pacientului Externare sau ngrijiri la domiciliu Sisteme de control portabile Suport pe termen lung (luni/ani)

 Transplant atunci cnd este posibil sau pacientul este pregtit Selecie bazat pe variabile multiple Paradigma tratrii IC este bazat pe prelungirea duratei pn la stadiul final al afeciunii Echip Multi-Disciplinar Chirurg cardiac Cardiolog specializat n IC Cardiolog specializat n cardiologie intervenional Asistent coordonator specializat n IC/transplant Asistent coordonator specializat n VAD Asistente din domeniul cercetrii clinice Medicul curant al pacientului Reprezentani din administraia spitalului Factori care influeneaz performana VD n timpul LVAS Insuficien multipl de organe de grani SDRA la radiografia toracic Dimensiunea VD Afeciuni ale arterelor coronare Aritmii ventriculare Afeciuni ale valvei tricuspide Recuperare miocardic n cazul suportului LVAD pe termen lung: Recuperarea miocardic survine pe parcursul suportului LVAD Recuperarea miocardic se ntlnete mai ales n formele acute de afectare a miocardului ( < 6 luni) Caracteristicile acelora care vor prezenta recuperare miocardic Vrst mic Durat mai scurt de boal

Modificarile structurale nu trebuie corelate ntotdeauna cu recuperarea funcional

 LVAD creeaz cel mai potrivit mijloc de recuperare Direcii n viitor Focalizarea urmtoarelor cercetri spre amplificarea efectului de recuperare a LVAD Definirea punctului de reversibilitate a procesului patologic Aplicarea unei noi clase de LVAD unei reversibili Utilizarea LVAD pentru nlturarea semnelor inflamatorii specifice IC Adaug un efect adjuvant terapiei celulare populaii de pacieni potenial

TRANSPLANTUL CARDIAC Transplantul cardiac este o intervenie chirurgical prin care se nlocuiete o inim sever i ireversibil afectat cu o alt inim, luat de le un donator neviabil, aflat n stare de moarte cerebral, dar cu o inim normal, sau fr afectare morfologic sau funcional important. Unde, cnd, cine? n centrele cu echipe multidisciplinare de cardiologi i chirurgi Trecerea de la terapia de urgen la nlocuire efectiv planificat Pacienii cu IC care vor beneficia de mbuntirea duratei i calitii vieii.

Dpdv al tehnicii chirurgicale se disting dou variante: transplant ortotopic, utilizat ca procedur general i transplantul heterotopic, rezervat pentru situaii speciale. Transplantul ortotopic presupune ndeprtarea inimii bolnave i repoziionarea grefei cardiace n sacul pericardic , cu refacerea conexiunilor veno-arteriale. Succesiunea refacerilor conexiunilor este AS, AD, AP, aorta, urmat de purjarea cavitilor i declampare. Transplantul heterotopic se realizeaz prin pstrarea n poziie a inimii recipientului, poziionarea grefei cardiace n toracele drept i refacerea conexiunilor descrise mai sus. Condiii: Selecie optim a pacienilor Maximizarea designului dispozitivelor i a caracteristicilor operatorii

 Dezvoltarea unor strategii manageriale optime Utilizarea raional a transferului din centrele de excelen ctre centrele regionale de medicin general Tratamentul posttransplant PTCA se practic cu succes la anumii pacieni selecionai, cu leziuni focale Anticoagulare Tratament hipolipemiant (Statine) Droguri antiproliferative (Rapamicina) Retransplantarea

Tratamentul n transplantul cardiac are ca trstur definitorie necesitatea imunosupresiei, la care se adaug tratamentul nespecific al unui pacient operat pe cord, adaptat, n funcie de evoluia fiecrui caz.

Bibliografie
1. Carol C, Pavie A: Greffes Cardiques; Flammarion Medicine Sciences, 1996 2. Socoteanu I. "Note de curs. Chirurgie vascular", LITO UMF "Victor Babe", Timioara, 2005 3. Carp C. "Tratat de Cardiologie", Editura Medical Naional, Bucureti, 2004 4. Kirklin WJ, Barratt- Boyes BG, "Cardiac surgery", third edition, Churchill Livingstone, 2003 5. Baue AE, Geha AS, Hammond GL, Laks H, Naunheim KS, "Glenn's Thoracic and Cardiovascular surgery", 6"1 Edition, Vol.II, Appleton&Lange, Stamford, 1996 6. Gherasim L. " Medicin intern. Voi. II. Bolile cardiovas culare, metabolice ", Editura Medical, Bucureti, 2004 7. Braunwald E, Fauci A S, Kasper D L, Hauser S L, Longo D L Jameson J L, "Harrison 's - Principles of internai Medicine" 15,h Edition, McGraw Hill, 2001 8. Braunwald E, Zipes D P, Libby P, "Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine ", 6th Edition, W B Sunders Company, 2001