Ulcerul gastric i duodenal.

G astrit
(. Definiii - epidemiologie
Ulcer = pierdere de substan a peretelui digestiv afectnd musculoasa (eroziunile, abraziunile
i exulceraiile
sunt mai superficiale).
Inciden - n scdere semnificativ, dup anii 1990 i dup aplicarea strategiilor de eradicare
a
Helicobacter
pylori.
Ulcerul duodenal este de aproximativ 3 ori mai frecvent.

II. Fiziopatologie - etiologii

i i

>
Dezechilibru ntre factorii de agresiune ai mucoasei (secreia acid gastric) i factorii de
protecie (bariera
mucoasei). . ., v
Doi factori principali care favorizeaz secreia acid trebuie cunoscui (i pot fi asociai):
infecia cu
Helicobacter pylori,
ntlnit mai frecvent n ulcerele duodenale; -;1
consumul de aspirin sau AINS.
.,%

III. Tablou clinic

Circumstane de diagnostic:
durere ulceroas tipic (ntlnit n aproximativ 1/3 dintre cazuri): sediu epigastric, de tip
cramp sau foa
me dureroas, ritmat de mese (postprandial tardiv i ameliorat de alimentaie);
dureri atipice (frecvente): sediu epigastric, dar celelalte criterii sunt n general absente sau
incomplete;
asimptomatic (frecvent): descoperire ntmpltoare la o endoscopie efectuat pentru un alt
motiv;
revelat de o complicaie: a se vedea paragraful complicaii.
Anamnez i examen clinic: ! ' > '
se va cuta ntotdeauna un consum de medicamente gastrotoxice;
se vor cuta argumente pentru un cancer: alterarea strii generale, mas abdominal,
adenopatie(i), nodul
carcinomatos la tueul rectal;
examenul clinic este n general normal n caz de ulcer necomplicat.

IV. Examinri complementare

Endoscopia digestiv superioar este examenul cheie pentru diagnostic:
permite diagnosticul pozitiv de ulcer, prin vizualizarea uneia sau a mai multor pierderi de
substan, cro
ra le precizeaz sediul;

 permite realizarea biopsiilor:

biopsii antrale i fundice pentru identificarea
Helicobacter pylori,
oricare ar fi localizarea ulcerului,
biopsii din ulcer, numai n caz de localizare gastric, cu scopul de a exclude un cancer;
=>n cazul ulcerului cu localizare gastric, preocuparea major a clinicianului trebuie s fie
ex
cluderea unui cancer, nu att pentru c ulcerul gastric se cancerizeaz, ci mai degrab pentru
c un cancer de stomac poate mima foarte bine un ulcer.

V. Tratament
Tratamentul difer n funcie de urmtoarele elemente:
dac este vorba despre un ulcer gastric sau duodenal;
dac o infecie cu
Helicobacter pylori
este identificat;
dac un consum de medicamente gastrotoxice este cauza.
Global, sunt necesare ntotdeauna:
eradicarea
Helicobacter pylori,
dac este prezent;
prescrierea unui tratament cu inhibitori de pomp de protoni (IPP) pe durat variabil;
luarea n considerare a ntreruperii unui tratament gastrotoxic.
Eradicarea
Helicobacter pylori:

tripl terapie de prim intenie = IPP doz dubl + amoxicilin + claritromicin timp de 7-10
zile.
Tratament cu IPP:
1
n caz de ulcer duodenal necomplicat i fr risc i dac eventualele simptome ulceroase au
cedat, continu
area tratamentului cu IPP nu este indicat (eradicarea
H. pylori);

n caz de ulcer duodenal complicat sau cu risc (aspirin, AINS, anticoagulante, vrst > 65
ani, comorbiditi) sau n caz de dureri persistente, tratamentul cu IPP trebuie continuat timp de 3 sptmni,
n doz
standard;
n caz de ulcer gastric, tratamentul cu IPP trebuie urmat timp de 4-6 sptmni, n doz
standard.
Se va lua n considerare ntreruperea unui tratament gastrotoxic, de la caz la caz. Se va avea n
vedere nlocu
irea unui tratament cu AINS cu un tratament cu inhibitori selectivi-Cox 2.
Apoi, n caz de ulcer duodenal, controlul cicatrizrii nu este necesar, dac ulcerul nu a fost
complicat. Un
control al eradicrii
Helicobacter pylori
printr-un test respirator neinvaziv este suficient.
n caz de ulcer gastric, un control endoscopic la 6 sptmni este indispensabil:

 n principal, pentru a controla cicatrizarea ulcerului i pentru a preleva noi biopsii (din
cicatrice) pentru
excluderea unui cancer;
examinarea poate fi utilizat pentru a controla eradicarea
Helicobacter pylori,
prin practicarea unor biopsii
antrale i fundice multiple.

Vi. Complicaii
Hemoragie:
acut: a se vedea paragraful hemoragie digestiv;
cronic, ocult, responsabil de o anemie prin caren marial.
Perforaie:
urgen chirurgical = peritonit (a se vedea paragraful);
durere epigastric brutal, cu iradiere n ansamblul abdomenului;
tratament chirurgical n majoritatea cazurilor.
Stenoz:
complicaie rar, localizare piloroduodenal preferenial;
se manifest prin vrsturi alimentare postprandiale tardive;
diagnostic endoscopic, fr a uita biopsiile pentru excluderea unui cancer;
tratament medical de prim intenie (IPP doz mare
per os).
n caz de eec, se va lua n discuie un trata
ment endoscopic sau chirurgical.

I. Gastritele cronice
/.

7.
Diagnostic pozitiv
tablou clinic: deseori asimptomatic sau paucisimptomatic, n caz contrar semne nespecifice
(sindrom dispeptic);
endoscopie:
corelaie imperfect ntre aspectul endoscopic i rezultatele histologice,
biopsii antrale i fundice indispensabile,
cutarea unei patologii ulceroase sau a oricrui alt tip de leziune;
histologie = indispensabil diagnosticului de gastrit cronic:
infiltrat inflamator limfoplasmocitar (= element necesar diagnosticului de gastrit cronic),
infiltrat cu PMN (polimorfonucleare) (caracterizeaz activitatea gastritei),
atrofie glandular,
metaplazie,
displazie,
prezena
Helicobacter pylori;
1.2. Cauzele gastritelor cronice
Gastrita cronic cu
Helicobacterpylori
De departe prima cauz a gastritei cronice.
Infecia bacteriana cea mai frecvent n lume, dobndit n general n copilrie.
Riscuri evolutive: ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric, limfom gastric MALT.

Metode de diagnostic a infeciei cu

H. pylori:
metode directe
i invazive
= pornind de la biopsii:
examen histologic (coloraie cu violet de cresyl),
test rapid cu ureaz (sau CLO test),
cultur din biopsii,
tehnici de amplificare genomic a ADN-ului
H. Pylori,
prin PCR;
metode indirecte,
non invazive:
serologie,
test respirator cu uree marcat cu carbon C13 (test respirator) => controlul eradicrii +++;
detecia antigenelor n scaun: utilizare limitat, din cauza acceptabilitii reduse.
Indicaiile ferme pentru eradicarea
H. pylori
sunt:
o patologie ulceroas gastric i/sau duodenal;
un limfom gastric MALT;
o gastrit atrofic i a fortiori cu metaplazie intestinal;
antecedente de gastrectomie parial pentru cancer;
rude de gradul nti ale unor pacieni care au avut un cancer gastric.
Celelalte indicaii poteniale vizeaz:
pacienii candidai la un tratament cu antiinflamatoare non steroidiene;
pacienii cu dispepsie non-ulceroas;
n mod discutabil, pacienii sub 45 de ani, cu dispepsie neexplorat prin endoscopie, dac un
test respirator
revel prezena
H. pylori;
-*
pacienii cu anemie prin caren marial neexplicat sau cu purpur trombocitopenic
idiopatic;
n fine, pacienii candidai la un tratament cu antisecretoare pe termen lung.
Tratament de eradicare de prim linie: a se vedea paragraful ulcer.
n caz de eec al tratamentului de prim linie:
se va propune o nou tripl terapie empiric de linia a doua, asociind timp de 14 zile:
amoxicilin,
metronidazol,
IPP doz dubl,
n caz de eec repetat, se va cere o nou endoscopie digestiv superioar, pentru realizarea
de biopsii
gastrice i duodenale, n vederea obinerii unei antibiograme a suei de
H. pylori
infectant;
Gastrita cronic autoim un

Mult mai rar. <. > , . . ...

Distrugerea glandelor fundice n raport cu existena anticorpilor anticelule parietale => atrofie
fundic, cu

hipoclorhidrie i hipergastrinemie reactiv => deficit de factor intrinsec i hipoclorhidrie =>

malabsorbia
vitaminei B12 => anemie n 20% dintre cazuri = boala Biermer.
Diagnostic:
clinic = asimptomatic, cu eventuale semne de anemie i alte boli autoimune asociate;
biologic: anemie normocrom, macrocitar, trombopenie i leucopenie, caren de vitamina
B12,
anticorpi anticelule parietale i anticorpi antifactor intrinsec;
endoscopic: aspect atrofie al mucoasei gastrice, dar biopsii indispensabile;
histologie: atrofie fundic major, mucoas antral tipic normal sau subnormal.
Risc de adenocarcinom gastric i de tumori endocrine ale stomacului, justificnd
monitorizarea endoscopic
regulat.
Tratament = suplimentarea vitaminei B12, pe cale parenteral.
Alte cauze ale gastritelor cronice (care sunt gastrite fr atrofie)

Gastrite chimice: biliare, alcool, AINS.

Gastrita limfocitar: definiie pur histologic = numr de limfocite intraepiteliale > 25 pe o
plaj de 100 de
celule epiteliale. Asociere statistic semnificativ cu un aspect endoscopic macroscopic de
gastrit varioliform i cu boala celiac.
Gastrita eozinofilic: rar. Se va cuta o parazitoz sau o origine medicamentoas.
Gastrita granulomatoas: rar. Se vor cuta mai ales o sarcoidoz sau boala Crohn.

II. Gastropatii hipertrofice

Grup eterogen de boli, caracterizate printr-o ngroare a pliurilor peretelui gastric, apreciabil
la examenul
endoscopic.
Aceast situaie impune excluderea unei tumori, unei linite gastrice sau a unui limfom gastric.
In rest, cauza cea mai frecvent este boala Mntrier.