4

PRACTICA MEDICAL
REFERATE GENERALE

Boala arterial periferic paii necesari

pentru a ne pstra picioarele
Peripheral artery disease necessary steps for keeping us walking
ef Lucr. Dr. Camelia DIACONU1,2, Dr. Irina CRMARU2, Dr. Giorgiana DEDIU1,
ef Lucr. Dr. Alice BLCEANU1,3
1

Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

Clinica de Medicin Intern, Spitalul Clinic de Urgen, Bucureti
3
Clinica de Medicin Intern, Spitalul Clinic de Urgen Sf. Ioan, Bucureti
2

REZUMAT
Boala arterial periferic (BAP) este consecina aterosclerozei arterelor mari situate distal de arcul aortic.
Cel mai frecvent simptom este claudicaia intermitent. Cel mai folosit instrument de screening al BAP n
medicina primar este determinarea indicelui glezn-bra (IGB), recomandat n special pentru pacienii cu
vrsta peste 70 de ani sau ntre 50-69 de ani, dac sunt diabetici ori fumtori. Managementul BAP include
renunarea la fumat, exerciii fizice, tratament cu statine, terapie antiagregant plachetar cu aspirin sau
clopidogrel, eventual cilostazol la bolnavii fr insuficien cardiac. Tratamentul chirurgical se recomand
pacienilor care nu rspund la tratamentul medicamentos.
Cuvinte cheie: boala arterial periferic, claudicaie

ABSTRACT
Peripheral arterial disease (PAD) is a consequence of the atherosclerosis of large arteries located distal to
aortic arch. The most common symptom is intermittent claudication. The most commonly used screening
tool of BAP in primary care is the ankle-brachial index (ABI), especially recommended for patients older
than 70 years or between 50-69 years, if they are diabetics or smokers. Management of PAD include smoking
cessation, exercise, treatment with statins, antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel, possibly cilostazol in patients without heart failure. Surgery is recommended for patients who do not respond to drug
therapy.
Keywords: peripheral artery disease, claudication

Adres de coresponden:
ef Lucr. Dr. Camelia Diaconu, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Clinica de Medicin Intern, Spitalul Clinic de Urgen,
Calea Floreasca nr. 8, sector 1, Bucureti
E-mail: drcameliadiaconu@gmail.com

240

PRACTICA MEDICAL VOL. 10, NR. 3(40), AN 2015

PRACTICA MEDICAL VOL. 10, NR. 3(40), AN 2015

Boala arterial periferic (BAP) este consecina aterosclerozei arterelor mari situate distal
de arcul aortic. n ciuda percepiei cvasigenerale
c termenul de boal arterial periferic se refer numai la arterele membrelor inferioare,
acesta face referin de fapt i la ateroscleroza
arterelor membrelor superioare, care este mai
rar, ca i la celelalte artere periferice (noncoronare). ngustarea progresiv a vaselor arteriale
conduce la instalarea stenozelor, cu scderea
fluxului sanguin i apariia fenomenelor de claudicaie intermitent. Numai aproximativ 10%
dintre pacienii cu BAP prezint claudicaie intermitent clasic. Aproximativ jumtate dintre
pacieni au durere atipic la nivelul membrelor
inferioare, iar n jur de 40% sunt asimptomatici
(1). Frecvena BAP a membrelor inferioare este
corelat puternic cu vrsta, fiind rar naintea
vrstei de 50 de ani i crescnd paralel cu vrsta.
Un studiu desfurat n Germania a gsit la
brbaii cu vrsta ntre 45-49 de ani o prevalen
a BAP simptomatice sau asimptomatice a membrelor inferioare de 3,0%, iar la cei cu vrsta
ntre 70-75 ani de 18,2% (1). La femeile ntre 4549 de ani, acelai studiu a gsit o prevalen de
2,7%, iar la cele ntre 70-75 ani de 10,8% (1).
Factorii de risc pentru BAP sunt vrsta naintat (peste 70 de ani), fumatul, diabetul zaharat,
hipertensiunea arterial, dislipidemia, insuficiena renal (rata filtrrii glomerulare < 60 ml/
min/1,73 m2) (2-4). Dintre acetia, fumatul i
diabetul se asociaz cu cel mai mare risc relativ
de BAP a membrelor inferioare.

CLINICA BOLII ARTERIALE PERIFERICE

Pacienii cu boal arterial periferic sunt
adesea asimptomatici. Cnd aportul de snge
nu reuete s asigure necesarul metabolic tisular, ca rezultat al stenozei arteriale, bolnavii
devin simptomatici, severitatea simptomelor
depinznd de gradul stenozei, numrul arterelor
afectate, gradul de activitate fizic al pacienilor.
Boala arterial periferic se poate prezenta cu
durere la nivelul uneia sau mai multor grupe
musculare n timpul mersului (claudicaie), durere atipic, durere de repaus, ulceraii sau chiar
gangren. Anamneza i examenul obiectiv pot
sugera diagnosticul de boal arterial periferic,
n special la pacienii cu mai muli factori de risc
sau cu claudicaie intermitent. Claudicaia intermitent trebuie ns difereniat de pseudoclaudicaie (durerea iradiat din coloana vertebral), de durerea din neuropatiile periferice,

bolile musculoscheletale i traumatisme, ca i

de tromboza venoas profund. Diagnosticul
diferenial al claudicaiei:
1. Etiologie neurologic:
Compresia rdcinilor nervoase (radiculopatie, hernie de disc etc): durere cu originea n coloana vertebral care iradiaz
posterior, se modific n funcie de poziie
i se amelioreaz cu extensia lombar;
posibil modificri motorii sau de sensibilitate, parestezii sau senzaie de arsur.
Neuropatie periferic (la diabetici, alcoolici): durere distal, slbiciune muscular,
senzaie de picior amorit.
Stenoza de canal spinal (pseudoclaudicaie): durere lombar joas iradiat bilateral pe ambele membre inferioare, cu
parestezii, slbiciune muscular, fatigabilitate, ameliorat de aplecarea nainte
sau de odihn.
2. Etiologie musculoscheletal:
Artrita de glezn, genunchi, old: durere
la efortul fizic sau la cratul greutilor.
ntindere muscular: antecedente de traumatism sau suprasolicitare, echimoze,
durere provocat de utilizarea grupului
muscular afectat.
Chist Baker simptomatic: edem al genunchiului sau gambei care poate fi provocat
de micri, posibil limitarea micrilor.
3. Etiologie vascular:
Tromboza venoas profund: poate fi unilateral, adesea asociat cu edem sau
sensibilitate, istoric de imobilizare sau ali
factori de risc.
Vasculite: posibil modificri cutanate sau
alte simptome sistemice, antecedente familiale sau personale de boli inflamatorii
sau autoimune.
Insuficiena venoas: edem.
Entrapment al arterei poplitee: durere
provocat de micare, mai frecvent la
brbai, tineri, activi.
Anevrism arterial: artera poplitee este
cea mai frecvent localizare a unui anevrism arterial periferic care poate induce
simptome de ischemie periferic, datorat trombozei anevrismale (5).
Embolism: plcile ateromatoase proximale pot emboliza distal i pot determina
ischemie acut periferic.
Trombangeita obliterant (boala Buerger):
este o boal inflamatorie nonaterosclerotic, segmental, care afecteaz cel mai
adesea arterele mici i medii i venele
241

PRACTICA MEDICAL VOL. 10, NR. 3(40), AN 2015

extremitilor. Pacienii sunt mai tineri
dect cei afectai de obicei de boala arterial aterosclerotic, mari fumtori, i
se prezint cu ischemia degetelor.
La examenul obiectiv se pot constata tegumente reci, lucioase, lipsa pilozitii n zonele
afectate (gambe cel mai frecvent), absena pulsului la arterele distale, eventuale sufluri pe arterele iliace, femurale sau poplitee, paloarea
extremitilor la ridicarea acestora. Un numr
mic de bolnavi cu BAP se prezint cu leziuni de
gangren, durere cronic de repaus, pierdere de
esut, elemente care sugereaz ischemia critic
i care trebuie s direcioneze bolnavul fr ntrziere spre consult de chirurgie. Ischemia cronic a membrelor inferioare care poate amenina viabilitatea acestora este adesea rezultatul
stenozelor arteriale sau ocluziilor care afecteaz
mai mult de un nivel al arborelui arterial. Boala
izolat la nivelul vaselor tibiale poate pune n
pericol viabilitatea membrelor inferioare la pacienii diabetici, vrstnici. Stenozele arteriale
multiple se asociaz cu ischemie sever prin reducerea eficienei circulaiei colaterale i scderea presiunilor sistolice distale care asigur
perfuzia tisular.
Localizarea durerii poate orienta asupra localizrii anatomice a stenozelor arteriale:
claudicaie la nivelul fesei sau oldului:
boala aorto-iliac. Boala aorto-iliac bilateral suficient de sever pentru a determina simptome la nivelul gambelor induce adesea disfuncie erectil la brbai.
Sindromul Leriche este o triad de claudicaie, absena sau diminuarea pulsurilor
femurale i disfuncie erectil.
claudicaie la nivelul coapsei: ocluzia aterosclerotic a arterei femurale comune
poate determina claudicaie n coaps,
gamb sau ambele.
claudicaie la nivelul gambei: este simptomul cel mai frecvent, descris de obicei
ca durere care apare n timpul mersului i
se amelioreaz sau dispare la repaus. Durerea care apare n cele 2/3 superioare
ale gambei se datoreaz stenozei arterei
femurale superficiale, n timp ce durerea
n 1/3 inferioar a gambei se datoreaz
stenozelor arterei poplitee.
claudicaie la nivelul piciorului: se nsoete de obicei de boala ocluziv a vaselor
tibiale sau peroniere. Claudicaia izolat a
piciorului este mai puin obinuit n
boala arterial periferic.
242

n cadrul examenului obiectiv este important

s se determine temperatura bolnavului. Prezena febrei poate sugera existena unui ulcer
infectat, iar prezena tahicardiei i tahipneei
poate sugera diagnosticul de infecie a piciorului,
neaparent uneori la examenul obiectiv. Examenul vascular se efectueaz cu pacientul n
decubit i numai dup repaus de cel puin 15
minute. Examenul trebuie s includ inspecia
tegumentelor extremitilor, examinarea abdomenului, palparea tuturor pulsurilor periferice,
auscultaia eventualelor sufluri, ca i examenul
neurologic periferic. Examenul vascular la pacienii cu boal arterial periferic relev de
obicei diminuarea sau absena pulsurilor distal
de stenozele arteriale, sufluri la locul stenozelor,
lipsa cicatrizrii eventualelor ulceraii n zonele
cu perfuzie diminuat. Examenul neurologic al
membrelor inferioare este important i trebuie
s includ testarea sensibilitii i motricitii.
La pacientul cu ischemie acut periferic, pierderea sensibilitii i pierderea progresiv a
funciei motorii sunt semne care indic necesitatea unei intervenii prompte. Pacienii cu
tromboz acut arterial suprapus pe o ischemie cronic pot avea o toleran mai bun, n
funcie de eficiena vaselor colaterale. Ischemia
cronic poate determina pattern-uri variabile de
pierdere de sensibilitate, care progreseaz dinspre distal spre proximal pe msur ce severitatea ischemiei se accentueaz. Bolnavii diabetici pot avea neuropatie senzitiv asociat, cu
reducerea sensibilitii vibratorii.

INVESTIGAII PARACLINICE
Investigaiile paraclinice utile pentru diagnostic sunt angiografia computer tomografic,
angiografia cu rezonan magnetic nuclear,
angiografia cu substan de contrast. n general,
aceste metode sunt rezervate pentru pacienii
la care se ia n consideraie intervenia chirurgical, situaie n care este necesar localizarea
exact a stenozei i cuantificarea ei. Cea mai
simpl metod de screening n cabinetul medicului de familie este msurarea indicelui
glezn-bra (IGB), care se obine fcnd raportul
dintre tensiunea arterial la nivelul gleznei i
cea mai mare valoare a tensiunii arteriale sistolice la nivelul braului. IGB este o metod cu
sensibilitate mare, de 90%, i specificitate de
98%. Tensiunea arterial la nivelul gleznei se
obine prin umflarea manetei tensiometrului
deasupra gleznei i detectarea puslului arterei
dorsale a piciorului sau arterei tibiale posterioare

PRACTICA MEDICAL VOL. 10, NR. 3(40), AN 2015

prin ultrasonografie Doppler, pe msur ce se
dezumfl maneta tensiometrului. Interpretarea
valorilor IGB se face astfel:
IGB 0,90: boal arterial periferic;
0,91-0,99: borderline;
1,00-1,40: valoare normal;
> 1,40: artere necompresibile, calcificate,
pacieni cu diabet zaharat, insuficien
renal cronic.
Determinarea indicelui glezn-bra este indicat la toi pacienii cu pulsuri periferice diminuate sau absente, la cei cu vrsta peste 70
de ani sau la cei cu vrsta ntre 50-69 de ani,
dac sunt diabetici sau fumtori.
Exist n general o corelaie bun, dei nu absolut, ntre simptome i localizarea/severitatea
bolii arteriale periferice, severitatea fiind estimat n funcie de valoarea IGB (6-8): claudicaie
IGB 0,4-0,9, durere de repaus IGB 0,2-0,4,
pierdere tisular (ulcer, gangren) IGB 0-0,4.
ntruct boala arterial periferic este o manifestare a aterosclerozei sistemice, un IGB mic
este, de asemenea, predictiv pentru un risc
crescut de mortalitate cardiovascular i de
orice cauz (9-11), ca i de dezvoltare a calcificrilor arterelor coronare (12).
Investigaii de laborator: nu exist un biomarker specific pentru boala arterial periferic.
Analizele de rutin sunt hemograma, profilul
lipidic i, dac este posibil, homocisteina, lipoproteina A i proteina C reactiv.
Clasificarea BAP
Cele mai folosite clasificri ale BAP sunt clasificarea Fontaine i clasificarea Rutherford.
Clasificarea Fontaine:
Stadiul 1: fr simptome.
Stadiul 2: claudicaie intermitent.
Stadiul 2A: fr durere de repaus, ns cu
claudicaie la o distan de mers > 200 m.
Stadiul 2B: fr durere de repaus, ns cu
claudicaie la distan < 200 m.
Stadiul 3: durere nocturn i/sau de repaus.
Stadiul 4: necroza i/sau gangrena extremitii.
Clasificarea Rutherford:
Stadiul 0: asimptomatic.
Stadiul 1: claudicaie uoar.
Stadiul 2: claudicaie moderat.
Stadiul 3: claudicaie sever.
Stadiul 4: durere de repaus.
Stadiul 5: ulceraie ischemic care nu depete degetele piciorului.
Stadiul 6: ulcere ischemice severe sau gangren.

TRATAMENTUL BAP
Managementul BAP trebuie s includ renunarea la fumat, exerciii fizice, tratament cu
statine pentru a atinge o valoare-int a LDL-colesterolului de 100 mg/dL sau chiar mai puin,
terapie antiagregant plachetar cu 75-325 mg
de aspirin sau 75 mg de clopidogrel zilnic. Bolnavii cu claudicaie intermitent sever pot
primi cilostazol, dac nu au insuficien cardiac.
Modificarea stilului de via este esenial i
trebuie s includ un program regulat de exerciii fizice i mers pe jos. n majoritatea studiilor,
programul de exerciii fizice a constat n exerciii
ale membrelor inferioare sau mers pe band rulant timp de 30 de minute, de 2-3 ori/sptmn. Un review a gsit c programele de
exerciii fizice supervizate sunt echivalente cu
angioplastia percutan n ameliorarea distanei
de mers i a calitii vieii la pacienii cu claudicaie intermitent (13). Nu exist ns dovezi
c programele de exerciii fizice amelioreaz
valorile IGB sau mortalitatea general (14). Dei
nu exist studii randomizate pentru determinarea beneficiului renunrii la fumat n rndul
pacienilor cu BAP, datele observaionale arat
c renunarea la fumat se asociaz cu creterea
timpului de mers la pacienii cu BAP i claudicaie
(15).
Tratamentul cu statine amelioreaz uor
claudicaia, n plus fa de scderea nivelului lipidelor serice (16). Un studiu randomizat dublu
orb a comparat 10 mg i 80 mg de atorvastatin
cu placebo (17). Pacienii care au primit 80 mg
de statin au avut cea mai bun ameliorare a
distanei de mers fr durere dup 12 luni de
tratament; cu toate acestea, rezultatele nu au
fost semnificative statistic. BAP trebuie tratat
ca i echivalent de boal coronarian, chiar la
pacienii asimptomatici, care trebuie s primeasc tratament hipolipemiant pentru obinerea unui LDL-colesterol de 100 mg/dL sau mai
puin (16).
Dei nici aspirina, nici clopidogrelul nu amelioreaz simptomele claudicaiei, terapia antiplachetar este recomandat pentru reducerea
riscului de infarct miocardic, accident vascular
cerebral sau deces de cauz vascular la pacienii
cu BAP simptomatic. Aspirina, n doz de 75325 mg zilnic, i clopidogrelul 75 mg/zi sunt
considerate sigure i eficiente (18). ntr-un
studiu randomizat pe pacieni cu ateroscleroz,
dintre care aproximativ 1/3 aveau BAP simptomatic, clopidogrelul a demonstrat o reducere a
riscului relativ cu 8,7% n comparaie cu 325 mg
243

PRACTICA MEDICAL VOL. 10, NR. 3(40), AN 2015

de aspirin (19). Totui, deoarece acest trial nu a
fost conceput pentru a compara clopidogrelul
cu aspirina la pacienii cu BAP, aspirina n doz
de 81 mg pe zi este considerat terapia de prim
linie. Clopidogrelul poate nlocui aspirina la pacienii cu contraindicaii i la cei care prezint
evenimente cardiovasculare n timpul tratamentului cu aspirin.
Inhibitorul de colinesteraz cilostazol suprim agregarea plachetar i este un vasodilatator
direct arterial. S-a dovedit c amelioreaz claudicaia i crete distana maxim i distana de
mers fr durere la pacienii cu BAP cu cel puin
50%, n comparaie cu placebo i pentoxifilina.
Cilostazolul nu influeneaz mortalitatea general la pacienii cu BAP i este contraindicat la
bolnavii cu insuficien cardiac (20,21). Cilostazolul poate fi administrat mpreun cu aspirin
i clopidogrel.
Ramiprilul, un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, poate fi benefic pentru

pacienii cu BAP. Un studiu randomizat controlat

care a comparat 10 mg de ramipril cu placebo la
pacienii cu claudicaie intermitent a gsit c
acesta crete cu 77% distana de mers fr durere i cu 123% distana maxim de mers n
grupul de pacieni care a primit tratament timp
de 6 luni (22).
Tratamentul chirurgical se ia n consideraie
la bolnavii care nu rspund la exerciii fizice i
tratament farmacologic.

PROGNOSTICUL BAP
Un IGB mic este un predictor independent
pentru evenimente cardiovasculare secundare
(23). Un IGB mai mic de 0,9 se asociaz cu o
cretere de 2-4 ori a riscului relativ pentru
evenimente cardiovasculare i mortalitate de
orice cauz (24).

BIBLIOGRAFIE
1. Hirsch A.T., Criqui M.H., Treat-Jacobson
D., et al. Peripheral arterial disease
detection, awareness, and treatment in
primary care. JAMA 2001;286(11):13171324.
2. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A., et
al. TASC II Working Group. Intersociety
consensus for the management of
peripheral arterial disease. J Vasc Surg
2007; 45(suppl S):S5-S67.
3. Pasternak R.C., Criqui M.H., Benjamin
E.J., et al. American Heart Association.
Atherosclerotic Vascular Disease
Conference: Writing Group I: epidemiology.
Circulation. 2004; 109(21):2605-2612.
4. Hirsch A.T., Haskal Z.J., Hertzer N.R., et
al. American Association for Vascular
Surgery; Society for Vascular Surgery;
Society for Cardiovascular Angiography
and Interventions; et al. ACC/AHA 2005
guidelines for the management of patients
with peripheral arterial disease (lower
extremity, renal, mesenteric, and abdominal
aortic): executive summary. J Am Coll
Cardiol 2006;47(6):1239-1312.
5. Szilagyi D.E., Schwartz R.L., Reddy D.J.
Popliteal arterial aneurysms. Their natural
history and management. Arch Surg 1981;
116:724.
6. Vierron E., Halimi J.M., Giraudeau B.
Ankle-brachial index and peripheral arterial
disease. N Engl J Med 2010; 362:471.
7. Mah G., Le Faucheur A., NouryDesvaux B. Ankle-brachial index and

244

peripheral arterial disease. N Engl J Med

2010; 362:470.
8. Parmenter B.J., Raymond J., Dinnen P.J.,
et al. Preliminary evidence that low
ankle-brachial index is associated with
reduced bilateral hip extensor strength and
functional mobility in peripheral arterial
disease. J Vasc Surg 2013; 57:963.
9. Ankle Brachial Index Collaboration,
Fowkes F.G., Murray G.D., et al. Ankle
brachial index combined with Framingham
Risk Score to predict cardiovascular events
and mortality: a meta-analysis. JAMA 2008;
300:197.
10. Leng G.C., Fowkes F.G., Lee A.J., et al.
Use of ankle brachial pressure index to
predict cardiovascular events and death: a
cohort study. BMJ 1996; 313:1440.
11. OHare A.M., Katz R., Shlipak M.G., et al.
Mortality and cardiovascular risk across the
ankle-arm index spectrum: results from the
Cardiovascular Health Study. Circulation
2006; 113:388.
12. Allison M.A., Laughlin G.A., BarrettConnor E., Langer R. Association between
the ankle-brachial index and future
coronary calcium (the Rancho Bernardo
study). Am J Cardiol 2006; 97:181.
13. Frans F.A., Bipat S., Reekers J.A., et al.
Systematic review of exercise training or
percutaneous transluminal angioplasty for
intermittent claudication. Br J Surg
2012;99(1):16-28.

14. Watson L., Ellis B., Leng G.C. Exercise

for intermittent claudication. Cochrane
Database Syst Rev 2008;8(4):CD000990.
15. Girolami B., Bernardi E., Prins M.H., et
al. Treatment of intermittent claudication
with physical training, smoking cessation,
pentoxifylline, or nafronyl: a meta-analysis.
Arch Intern Med 1999;159(4):337-345.
16. Paraskevas K.I., Wierzbicki A.S.,
Mikhailidis D.P. Statins and noncardiac
vascular disease. Curr Opin Cardiol 2012;
27(4):392-397.
17. Mohler E.R. III, Hiatt W.R., Creager M.A.
Cholesterol reduction with atorvastatin
improves walking distance in patients with
peripheral arterial disease. Circulation
2003; 108(12):1481-1486.
18. 2011 Writing Group members; 2005 Writing
Committee members; ACCF/AHA Task
Force members. 2011 ACCF/AHA focused
update of the guideline for the management
of patients with peripheral artery disease
(updating the 2005 guideline). Circulation
2011; 124(18):2020-2045.
19. CAPRIE Steering Committee. A
randomised, blinded, trial of clopidogrel
versus aspirin in patients at risk of
ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996;
348(9038):1329-1339.
20. Pande R.L., Hiatt W.R., Zhang P., et al. A
pooled analysis of the durability and
predictors of treatment response of
cilostazol in patients with intermittent

PRACTICA MEDICAL VOL. 10, NR. 3(40), AN 2015

claudication. Vasc Med 2010;
15(3):181-188.
21. Thompson P.D., Zimet R., Forbes W.P., et
al. Meta-analysis of results from eight
randomized, placebo-controlled trials on the
effect of cilostazol on patients with
intermittent claudication. Am J Cardiol
2002; 90 (12):1314-1319.
22. Ahimastos A.A., Walker P.J., Askew C.,
et al. Effect of ramipril on walking times and

quality of life among patients with peripheral

artery disease and intermittent claudication:
a randomized controlled trial. JAMA
2013;309(5):453-460.
23. OHare A.M., Katz R., Shlipak M.G., et al.
Mortality and cardiovascular risk across the
ankle-arm index spectrum: results from the
Cardiovascular Health Study. Circulation
2006;113(3):388-393.

24. Criqui M.H., Alberts M.J., Fowkes F.G., et

al. American Heart Association Writing
Group 2. Atherosclerotic Peripheral
Vascular Disease Symposium II: screening
for atherosclerotic vascular diseases:
should nationwide programs be instituted?
[published correction appears in Circulation.
2009;119(25):e604]. Circulation
2008;118(25):2830-2836.

Vizitai site-ul

SOCIETII ACADEMICE DE MEDICIN A FAMILIEI

www.samf.ro
245