Ministerul Sntii - MS

Ordinul nr. 871/2016 pentru aprobarea Procedurilor, standardelor i metodologiei de

evaluare i acreditare a spitalelor
n vigoare de la 02.08.2016

Vznd Referatul de aprobare al Direciei generale de asisten medical si sntate public nr.
VVV 1.847/2016,
avnd n vedere Hotrrea Guvernului nr. 629/2015 privind componena, atribuiile, modul de
organizare i funcionare ale Autoritii Naionale de Management al Calitii n Sntate,
n temeiul art. 174 alin. (1) i al art. 249 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma n
domeniul sntii, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare, precum i al art. 7 alin.
(4) din Hotrrea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea i funcionarea Ministerului
Sntii, cu modificrile i completrile ulterioare,
innd cont de Hotrrea Colegiului director al Autoritii Naionale de Management al Calitii n
Sntate nr. 5 din 29 iunie 2016 de adoptare a ediiei a doua a standardelor de acreditare a
spitalelor,
ministrul sntii emite urmtorul ordin:

Art. 1.
Se aprob Procedurile, standardele i metodologia de evaluare i acreditare a spitalelor, prevzute
n anexa care face parte integrant din prezentul ordin.

Art. 2.
(1) La data intrrii n vigoare a prezentului ordin, Ordinul ministrului sntii nr. 972/2010 pentru
aprobarea Procedurilor, standardelor i metodologiei de acreditare a spitalelor, publicat n
Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 467 din 7 iulie 2010, se abrog.
(2) Pentru spitalele aflate n curs de acreditare, emiterea rapoartelor i a certificatelor de acreditare
se face n conformitate cu legislaia n vigoare la data iniierii procesului de acreditare.

Art. 3.
Prezentul ordin se public n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.

Bucureti, 19 iulie 2016.

Nr. 871.
 ANEX
Procedurile, standardele i metodologia de evaluare i acreditare a spitalelor din 19.07.2016

CAPITOLUL I
Dispoziii generale

Art. 1.
n nelesul prezentei anexe, termenii i noiunile folosite au urmtoarele semnificaii:
a) acreditare - evaluare extern i independent realizat de persoane special pregtite pentru
aceasta - evaluatorii Comisiei Naionale de Acreditare a Spitalelor, care se finalizeaz cu
ncadrarea spitalelor n categorii de acreditare. Acreditarea privete spitalul n ntregul lui, ca
organizaie, analiza este global i descrie funcionarea instituiei prin gradientul cu care aceasta
este conform sau se apropie de standardele prestabilite;
b) referin - denumit n continuare R - domeniul de aplicare - grupare de standarde, criterii i
cerine, avnd toate semnificaie i finalitate comun;
c) standard - denumit n continuare S - reprezint nivelul de performan realizabil i msurabil,
agreat de profesioniti i observabil de ctre populaia creia i se adreseaz. Este constituit dintr-un
set de criterii i cerine care definesc ateptrile privind performana, structura i procesele dintr-un
spital;
d) criteriu - denumit n continuare Cr - obiectivul specific de ndeplinit care prin sumare cu alte
obiective face ca standardul respectiv s poat fi realizat;
e) cerin - denumit n continuare C - aciune care trebuie ntreprins pentru realizarea
obiectivului specific.
Art. 2.
Procedurile i metodologia de acreditare a spitalelor respect urmtoarele fundamente i principii:
a) transparen i deschidere - principiu prin care se realizeaz o informare continu i eficient
asupra procesului de acreditare, o comunicare direct cu beneficiarii acreditrii n toate etapele
procesului de evaluare, inclusiv n elaborarea formei finale a raportului de acreditare;
b) respectarea prevederilor general acceptate privind nediscriminarea ntre pacieni, respectarea
demnitii umane, principiile eticii i deontologiei medicale, grija fa de sntatea pacientului;
c) promovarea eficienei i eficacitii - prin evaluarea calitii, integrarea prioritilor de sntate
public n standardele de acreditare, monitorizarea i promovarea prin standarde a dezvoltrii
instituionale a spitalelor, abordri multidisciplinare i intersectoriale, optimizarea procesului
decizional, eficacitatea utilizrii fondurilor;
d) liberul acces al pacienilor la serviciile medicale oferite de spitale;
e) coeren, evoluie i dinamism - asigurarea prin standarde a unei dinamici i mbuntiri
continue a calitii serviciilor medicale spitaliceti, incluznd ntreg ansamblul de activiti cu
caracter logistic, tehnic i medical;
f) obiectivitatea, confidenialitatea, integritatea i profesionalismul evaluatorilor;
g) protecia mediului - prin standarde specifice de monitorizare a factorilor de mediu n relaie cu
serviciile medicale furnizate de ctre spitale i prin controlul aplicrii reglementrilor referitoare la
calitatea factorilor de mediu.
 CAPITOLUL II
Procedurile de acreditare
Art. 3.
Procesul de acreditare are urmtoarele etape principale:
a) nscrierea spitalului n procedura de acreditare la Autoritatea Naional de Management al
Calitii n Sntate, denumit n continuare ANMCS, prin formular-tip ce cuprinde principalele
date referitoare la instituia ce urmeaz a fi acreditat;
b) identificarea de ctre ANMCS a resurselor umane necesare vizitei de evaluare i planificarea
vizitelor de evaluare;
c) cererea de nscriere se depune cu un an, dar nu mai puin de 9 luni, naintea expirrii valabilitii
certificatului de acreditare. Este tipizat i se poate trimite prin pot, fax sau prin e-mail;
d) rspunsul la cerere i data estimat de ctre ANMCS a vizitei de evaluare se comunic spitalului
n scris, prin pot i electronic, prin e-mail, n maximum 10 zile lucrtoare de la data primirii
cererii;
e) n maximum 3 luni de la confirmarea nscrierii, ANMCS transmite spitalului fia de
autoevaluare, denumit n continuare FAE, i lista documentelor obligatorii solicitate, denumite n
continuare LDOS, care trebuie completate i transmise ctre ANMCS n maximum 3 luni
calendaristice de la data primirii;
f) dup primirea FAE i a DOS se efectueaz analiza acestora de ctre structurile de specialitate ale
ANMCS. Dac n urma acestei analize se constat c spitalul nu ndeplinete condiiile minime
obligatorii pentru nceperea vizitei de evaluare, ANMCS i poate transmite acestuia un plan de
conformare;
g) spitalul are obligaia ca n urmtoarele 30 de zile calendaristice de la primirea planului de
conformare s remedieze neconformitile constatate i s retrimit FAE nsoit de eventuale alte
documente. Dac n urma analizei noii FAE se constat conformarea la cerine, vizita de evaluare
va avea loc la data anunat iniial. n cazul n care nici dup aceast etap nu sunt ndeplinite
condiiile necesare, vizita de evaluare va putea fi amnat de ctre ANMCS;
h) modelul cererii de nscriere, coninutul i structura FAE, lista documentelor solicitate, condiiile
minime obligatorii pentru nceperea vizitei de evaluare, modelul planului de conformare i
motivele pentru care poate fi amnat vizita de evaluare sunt stabilite prin ordin al preedintelui
ANMCS;
i) constituirea i aprobarea comisiei de evaluare n vederea acreditrii n funcie de specificul
spitalului, potrivit prevederilor legale;
j) transmiterea de ctre ANMCS a informaiilor cu privire la componena comisiei de evaluare i la
perioada desfurrii vizitei, spre tiin, spitalului ce urmeaz a fi evaluat;
k) analiza fiei de autoevaluare a spitalului de ctre comisia de evaluare constituit, stabilirea
obiectivelor i detaliilor vizitei i comunicarea acestora n scris spitalului i conducerii ANMCS;
l) vizita propriu-zis a spitalului de ctre comisia de evaluare;
m) redactarea proiectului de raport de evaluare de ctre membrii comisiei de evaluare i
transmiterea ctre spitalul evaluat;
n) formularea de obiecii n scris, n maximum 5 zile lucrtoare, privind unele aspecte ale
proiectului de raport de evaluare, de ctre spital, dac este cazul;
o) analizarea obieciilor i punctelor de vedere remise de ctre spital i elaborarea de ctre comisia
de evaluare a raportului de evaluare;
 p) naintarea raportului de evaluare Unitii de evaluare i acreditare a spitalelor din cadrul
ANMCS, n vederea elaborrii raportului de acreditare, i ctre spital pentru luare la cunotin;
q) elaborarea raportului de acreditare de ctre Unitatea de evaluare i acreditare a spitalelor pe
baza raportului de evaluare;
r) emiterea hotrrii privind acreditarea spitalului, n baza raportului de acreditare, prin ordin al
preedintelui ANMCS i publicarea acestuia n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.
Art. 4.
n termen de 15 zile calendaristice de la comunicarea hotrrii privind tipul de acreditare
(acreditat/neacreditat), spitalul poate contesta hotrrea la preedintele ANMCS.
Art. 5.
Certificatul de acreditare se elibereaz spitalelor care au obinut acreditarea, n termen de
maximum 90 de zile de la publicarea hotrrii de acreditare n Monitorul Oficial al Romniei,
Partea I.

CAPITOLUL III
Standarde pentru acreditarea spitalelor

01 R MANAGEMENTUL STRATEGIC I ORGANIZAIONAL

01.01 S Strategia i managementul strategic al organizaiei sunt concordante cu nevoia de

ngrijiri de sntate i cu dinamica pieei de servicii de sntate.
01.01.01 Cr Planul strategic elaborat de ctre spital este asumat la toate nivelurile de decizie.
01.01.01.01 C Planul strategic este fundamentat n conformitate cu resursele disponibile i poteniale
identificate.
01.01.01.02 C Planul strategic vizeaz mbuntirea calitii serviciilor i a siguranei pacienilor.
01.01.01.03 C Obiectivele planului strategic sunt cunoscute i asumate la nivelul structurilor implicate n
realizarea acestora.
01.01.02 Cr Planul strategic se bazeaz pe analiza nevoilor de ngrijire a populaiei i a pieei de
servicii.
01.01.02.01 C Organizaia a realizat/utilizat o analiz privind nevoile de ngrijire a populaiei creia i se
adreseaz i a pieei de servicii de sntate din teritoriul deservit.
01.01.02.02 C Rezultatele analizei privind nevoile de ngrijiri medicale ale populaiei i piaa de servicii
au fost utilizate n stabilirea obiectivelor strategice ale spitalului.
01.01.03 Cr Planul strategic se implementeaz cu participarea tuturor sectoarelor de activitate.
01.01.03.01 C La nivelul spitalului exist o echip responsabil cu evalurile periodice (comitet director
etc.) activ.
01.01.03.02 C efii tuturor sectoarelor de activitate analizeaz periodic nivelul de realizare a obiectivelor
strategice.
01.01.03.03 C Planificarea anual a activitilor are n vedere obiectivele strategice stabilite.
01.01.04 Cr Strategia institutelor clinice i a spitalelor clinice include i dezvoltarea sectorului de
cercetare tiinific.
01.01.04.01 C Cercetarea tiinific se face cu echipe care activeaz n parteneriat (specialiti cu pregtire
superioar angajai de ctre unitatea sanitar, cadre didactice universitare dedicate
cercetrii tiinifice, medici rezideni, studeni etc.).
01.01.04.02 C Institutele clinice i spitalele clinice stabilesc parteneriate i/sau convenii cu instituiile de
nvmnt superior i cu institutele (centrele, unitile) din reeaua Academiei Romne, a
Academiei de tiine Medicale, a Academiei Oamenilor de tiin, urmrind
implementarea parteneriatelor i/sau a conveniilor.
01.02 S Structura organizatoric i managementul organizaional asigur derularea optim a
tuturor proceselor de acordare a asistenei i ngrijirilor medicale.
01.02.01 Cr Structura organizatoric este fundamentat, documentat, analizat i, dup caz,
actualizat periodic.
01.02.01.01 C Fundamentarea structurii organizatorice are n vedere cererea de servicii medicale i
dinamica resurselor disponibile.
01.02.01.02 C Conducerea evalueaz periodic structura organizaiei n raport cu cererea de servicii de
sntate.
01.02.01.03 C Conducerea analizeaz periodic modul de desfurare a proceselor de la nivelul
organizaiei i actualizeaz n consecin structura organizatoric.
01.02.02 Cr Structura de management al calitii serviciilor este operaional i asigur
desfurarea tuturor proceselor legate de monitorizarea i mbuntirea calitii.
01.02.02.01 C La nivelul organizaiei exist i este funcional structura de management al calitii
serviciilor.
01.02.02.02 C Structura de management al calitii serviciilor activeaz direct n procesul de mbuntire
a calitii i colaboreaz cu efii tuturor sectoarelor de activitate.
01.02.03 Cr Structurile funcionale de la nivelul spitalului (comisii, comitete, consilii) sunt
operaionale, asigurnd integrarea proceselor i consolidarea controlului intern
managerial.
01.02.03.01 C Structurile funcionale de la nivelul spitalului (comisii, comitete, consilii) sunt constituite
i active.
01.02.03.02 C Activitatea structurilor funcionale (comisii, comitete i consilii) de la nivelul spitalului
asigur fundamentarea procesului decizional.
01.02.04 Cr Spitalul funcioneaz cu toate avizele i autorizaiile prevzute de actele normative n
vigoare.
01.02.04.01 C Spitalul a luat toate msurile pentru obinerea i actualizarea autorizaiilor i avizelor
specifice, actualizate, dup caz.
01.02.04.02 C Spitalul a luat toate msurile pentru meninerea condiiilor pe baza crora s-au obinut
autorizaiile i avizele specifice.
01.02.05 Cr Procesul decizional de la toate nivelurile de management are n vedere condiiile
specifice de organizare i funcionare ale spitalului.
01.02.05.01 C Conducerea spitalului asigur participarea angajailor la procesul decizional i
documentarea corect a acestora.
01.02.05.02 C Procesul decizional se desfoar n condiii de transparen.
01.02.05.03 C Comisia de control intern managerial este constituit i activ.
01.03 S Managementul resurselor umane asigur nevoile de personal conform misiunii
asumate de ctre spital.
01.03.01 Cr Politica de resurse umane este documentat i adaptat nevoilor privind organizarea
i funcionarea unitii.
01.03.01.01 C Conducerea spitalului stabilete necesarul de personal n raport cu volumul de activitate,
din perspectiva optimizrii procesului de furnizare a serviciilor i raportat la normativul de
 personal.

01.03.01.02 C Conducerea spitalului analizeaz anual structura posturilor i dispune msuri pentru
adaptarea acesteia la nevoile identificate.
01.03.01.03 C Conducerea spitalului asigur elaborarea i implementarea unui plan anual de selecie,
recrutare i dezvoltare profesional a personalului.
01.03.01.04 C Formarea profesional continu este realizat n baza unui plan de formare, adecvat
specificului i nevoilor unitii, incluznd sursele de finanare.
01.03.02 Cr Nevoia de personal este stabilit conform capacitii tehnice, hoteliere,adresabilitii,
normativului de personal i auditului timpului de munc, dup caz.
01.03.02.01 C Nevoia de personal medical i auxiliar n seciile clinice este stabilit n funcie de gradul
de dependen al categoriilor de pacieni ngrijii.
01.03.02.02 C Nevoia de personal este estimat pentru a asigura utilizarea la capacitate optim a
resurselor tehnice existente.
01.03.02.03 C Personalul care desfoar activitate n unitate este calificat i autorizat, conform legii.
01.03.03 Cr Politica de personal motiveaz mbuntirea calitii, asigurnd un nivel optim de
satisfacie al angajailor.
01.03.03.01 C Armonizarea relaiilor dintre diferitele niveluri ale managementului spitalului i angajai se
realizeaz prin implicarea angajailor n luarea deciziilor cu impact asupra realizrii
atribuiilor, respectnd mecanismele de dialog social.
01.03.03.02 C Nivelul de satisfacie al angajailor este evaluat periodic.
01.03.03.03 C Spitalul asigur respectarea standardelor care determin calitatea vieii profesionale.
01.04 S Managementul financiar i administrativ rspunde obiectivelor strategice i
operaionale ale spitalului.
01.04.01 Cr Spitalul are o strategie financiar privind dezvoltarea.
01.04.01.01. C Investiiile sunt stabilite n conformitate cu obiectivele strategice privind dezvoltarea
spitalului, avnd n vedere satisfacerea nevoilor comunitii deservite sau atragerea de noi
consumatori.
01.04.01.02. C Spitalul asigur realizarea planului anual de investiii conform bugetului aprobat.
01.04.02 Cr Bugetul de venituri i cheltuieli al spitalului susine realizarea planului anual de
servicii.
01.04.02.01 C Bugetul de venituri i cheltuieli al spitalului este ntocmit cu fundamentarea cheltuielilor.
01.04.02.02 C Spitalul analizeaz periodic veniturile realizate, n raport cu cheltuielile efectuate.
01.04.03. Cr Bugetul este actualizat periodic din perspectiva eficientizrii procesului de furnizare
a serviciilor.
01.04.03.01 C Spitalul are implementat o metodologie de monitorizare a costurilor serviciilor medicale.
01.04.03.02 C Analiza periodic a procesului de furnizare a serviciilor cu participarea tuturor nivelurilor
de management.
01.04.04 Cr Aprovizionarea sectoarelor de activitate asigur continuitatea n furnizarea
serviciilor.
01.04.04.01 C Spitalul ntocmete, actualizeaz i monitorizeaz produsele i serviciile critice.
01.04.04.02 C Spitalul realizeaz analiza periodic a stocurilor.
01.04.04.03 C Aprovizionarea sectoarelor de activitate este corelat cu consumul.
01.04.04.04 C Spitalul asigur aprovizionarea cu produse i servicii pentru cazuri excepionale.
01.05 S Sistemul informaional este organizat pentru a rspunde nevoilor de colectare a
datelor i partajare eficace i eficient a informaiilor n mediul intern i extern.
01.05.01 Cr Sistemul de informaii corespunde necesitilor instituiei.
01.05.01.01 C Proiectarea sistemului informaional a luat n calcul nevoile informaionale ale tuturor
sectoarelor de activitate i solicitrile externe (formale sau informale).
01.05.01.02 C Factorii decizionali asigur cadrul aplicrii principiilor de utilizare i gestionare a
informaiilor.
01.05.02 Cr La nivelul spitalului sunt reglementate proprietatea, confidenialitatea, integritatea i
securitatea datelor.
01.05.02.01 C Politica spitalului privind securitatea datelor respect legislaia n vigoare.
01.05.02.02 C Accesul la informaii, prelucrarea i protecia acestora sunt reglementate pentru fiecare
categorie profesional.
01.05.02.03 C Monitorizarea respectrii prevederilor legiferate intern i extern cu privire la securitatea
informaiilor este efectuat.
01.05.03 Cr Spitalul are un sistem standardizat de culegere i furnizare a informaiilor.
01.05.03.01 C Documentele sunt concepute ntr-o form unitar i sunt complet asumate.
01.05.03.02 C Spitalul are organizat un sistem de nregistrare a pacienilor.
01.05.03.03 C Informaia poate fi furnizat n timp util, n formate utilizabile de ctre beneficiar.
01.05.04 Cr Tehnologia utilizat n gestionarea datelor este adaptat nevoilor informaionale ale
spitalului.
01.05.04.01 C Funcia de administrare a sistemului informatic este asigurat.
01.05.04.02 C efii sectoarelor de activitate sunt implicai n alegerea, implementarea i evaluarea
tehnologiilor informaionale.
01.05.04.03 C Tehnologiile informaionale sunt analizate i testate naintea implementrii, cu asigurarea
confidenialitii i securitii datelor, i sunt evaluate periodic din punctul de vedere al
utilitii, eficienei i siguranei pacientului.
01.05.05 Cr Culegerea i pstrarea informaiilor asigur protecia mpotriva accesului,
manipulrii, utilizrii neautorizate i a pierderii sau distrugerii acestora.
01.05.05.01 C Documentele cuprinznd date la nivel de pacient sunt pstrate doar n zone cu acces
restricionat i n condiii corespunztoare.
01.05.05.02 C Spitalul asigur sisteme de back-up.
01.05.05.03 C Spitalul asigur controlul utilizrii sistemelor informatice.
01.05.05.04 C Arhivarea documentelor, informaiilor i nregistrrilor este reglementat.
01.05.05.05 C Condiiile de pstrare a documentelor i arhivelor electronice respect normele legale.
01.05.05.06 C Metodele de distrugere a nregistrrilor sunt concepute n aa fel nct s nu compromit
confidenialitatea i securitatea datelor.
01.05.06 Cr Sistemul informaional este monitorizat i evaluat constant.
01.05.06.01 C Utilizatorii sistemului informaional sunt pregtii i au instruirea necesar pentru a utiliza
informaiile.
01.05.06.02 C Msurile pentru ameliorarea riscurilor/deficienelor/disfuncionalitilor au la baz
rezultatele evalurii.
01.05.07 Cr Instituia are ca prioritate o politic integrat de gestionare a datelor pacientului.
01.05.07.01 C Gestiunea corect a datelor pacientului permite adaptarea constant a ngrijirilor la nevoile
acestuia.
01.05.07.02 C Coninutul nregistrrilor acoper legislaia i sunt incluse ntr-un proces de revizuire.
01.06 S Sistemul de comunicare existent la nivelul spitalului rspunde nevoilor organizaiei i
ale beneficiarilor.
01.06.01 Cr Spitalul comunic extern corespunztor cu nevoile sale.
01.06.01.01 C Spitalul pune la dispoziia publicului canale de comunicare variate.
01.06.01.02 C Spitalul creeaz pacientului condiiile pentru orientarea cu uurin i identificarea
interlocutorului.
01.06.01.03 C Spitalul ofer informaii privind activitatea medical prestat.
01.06.01.04 C Spitalul asigur comunicarea corespunztoare pentru continuitatea procesului de ngrijire.
01.06.01.05 C Spitalul are organizat comunicarea cu mass-media.
01.06.01.06 C Spitalul are organizat comunicarea cu alte uniti sanitare i alte structuri administrative.
01.06.02 Cr Spitalul are organizat un sistem de comunicare intern structurat i dimensionat
corespunztor cu activitatea desfurat.
01.06.02.01 C Regulile interne sunt comunicate personalului i pacienilor.
01.06.02.02 C Spitalul este pregtit s primeasc feedback privind activitatea pe care o desfoar i
valorizeaz informaiile primite astfel pentru mbuntirea activitii.
01.06.03 Cr Comunicarea ntre membrii echipei medicale are ca obiectiv permanent asistena
medical orientat ctre pacient.
01.06.03.01 C Spitalul reglementeaz specific parametrii comunicrii n zonele de activitate cu risc
crescut.
01.06.03.02 C Spitalul reglementeaz specific parametrii comunicrii medicale.
01.06.03.03 C Spitalul are o eviden clar a interaciunilor cu pacientul i a problemelor specifice
fiecrui caz.
01.06.03.04 C Colaborarea interdisciplinar este o practic curent.
01.06.03.05 C Spitalul este preocupat de calitatea informaiilor medicale transmise ntre membrii echipei
medicale care particip la ngrijirea pacientului, precum i ntre acetia i specialiti
externi.
01.06.03.06 C Spitalul folosete sisteme standardizate de codificare a bolilor, coduri pentru proceduri,
simboluri, abrevieri i definiii standardizate.
01.06.04 Cr Comunicarea cu pacientul i permite acestuia participarea la procesul de ngrijiri.
01.06.04.01 C Pacientul i aparintorii sunt tratai ca parteneri n actul medical.
01.06.04.02 C Comunicarea este adaptat nevoilor fiziologice, culturale i religioase ale pacientului.
01.06.04.03 C Informaiile importante sunt transmise ntr-o manier profesional.
01.06.04.04 C Spitalul definete informaiile importante care vor fi transmise n form scris pacientului.
01.06.05 Cr Educaia pentru sntate a pacientului este o preocupare pentru ntreaga instituie
medical.
01.06.05.01 C Spitalul are implementat un sistem de evaluare a necesarului individual de instruire a
pacientului i exist o structur care s furnizeze instruirea necesar.
01.06.05.02 C Spitalul are implementat un sistem de educare continu a personalului privind
comunicarea cu pacientul i programe specifice de educaie terapeutic.
01.07 S Sistemul de management al calitii vizeaz optimizarea continu a proceselor de la
nivelul organizaiei.
01.07.01 Cr Conducerea spitalului sprijin dezvoltarea culturii organizaionale.
01.07.01.01 C La nivelul spitalului sunt stabilite principiile i valorile la care ader organizaia.
01.07.01.02 C Spitalul se preocup de implementarea elementelor ambientale i funcionale ale culturii
organizaionale.
01.07.02 Cr Spitalul planific i implementeaz un program de management al calitii serviciilor
i siguranei pacienilor la nivelul ntregului spital.
01.07.02.01 C Structura de management al calitii (SMC) este reprezentat/este condus de ctre o
persoan cu experien i calificri n domeniul calitii.
01.07.02.02 C Elaborarea programului de management al calitii se bazeaz pe analiza datelor privind
calitatea serviciilor i sigurana pacienilor.
01.07.02.03 C SMC coordoneaz elaborarea programului de management al calitii i siguranei
pacienilor.
01.07.02.04 C Programul de management al calitii i siguranei pacienilor este asumat de ctre
conducerea unitii.
01.07.02.05 C Programul de management al calitii cuprinde aciuni specifice privind sigurana
pacienilor.
01.07.02.06 C SMC monitorizeaz implementarea programului de management al calitii i siguranei
pacienilor.
01.07.02.07 C Spitalul mbuntete permanent serviciile pe baza programului de management al
calitii i siguranei pacienilor.
01.07.03 Cr Spitalul dezvolt un sistem de gestionare a evenimentelor adverse.
01.07.03.01 C Spitalul a identificat o list a evenimentelor-santinel i aplic o procedur de gestionare a
acestor evenimente.
01.07.03.02 C Spitalul a elaborat i aplic o procedur de gestionare a evenimentelor adverse i a celor cu
potenial de afectare a pacientului ("near miss").
01.07.03.03 C Exist un sistem de raportare i analiz a evenimentelor-santinel, a evenimentelor adverse
i a celor cu potenial de afectare a pacientului ("near miss").
01.07.03.04 C Raportrile privind evenimentele adverse sunt analizate de ctre SMC mpreun cu
specialiti din spital i comunicate conducerii.
01.07.04 Cr Spitalul urmrete creterea nivelului satisfaciei pacienilor.
01.07.04.01 C Spitalul elaboreaz i actualizeaz periodic chestionare de satisfacie a pacienilor.
01.07.04.02 C Spitalul a elaborat i aplic o procedur de gestionare a reclamaiilor.
01.07.04.03 C SMC analizeaz sistematic informaiile rezultate din prelucrarea chestionarelor i
gestionarea reclamaiilor i emite periodic recomandri.
01.07.04.04 C Spitalul utilizeaz analiza periodic a reclamaiilor primite pentru a mbunti serviciile
medicale furnizate.
01.07.05 Cr Programul de mbuntire a calitii prevede eficientizarea activitii spitalului.
01.07.05.01 C Este stabilit o modalitate de evaluare a eficienei proceselor derulate n spital.
01.07.05.02 C Rezultatele evalurilor sunt utilizate pentru eficientizarea activitilor.
01.08 S Managementul riscului previne apariia prejudiciilor i fundamenteaz deciziile
manageriale.
01.08.01 Cr Toate nivelurile de management au implementat o modalitate de management al
riscurilor specifice activitilor proprii.
01.08.01.01 C Managerii de la toate nivelurile au fost pregtii pentru a identifica, analiza i trata
riscurile.
01.08.01.02 C Spitalul are un registru al riscurilor i monitorizeaz eficacitatea msurilor de prevenie.
01.08.01.03 C Managementul spitalului efectueaz analizele de risc pe tipuri i probabiliti/impact al
producerii i adopt msuri dedicate.
01.08.01.04 C Auditul intern are misiuni anuale de evaluare a unor componente ale managementului
riscurilor.
01.08.02 Cr Managementul riscurilor asociate furnizrii de servicii de sntate asigur protecia
pacienilor, angajailor i vizitatorilor fa de poteniale prejudicii.
01.08.02.01 C Sunt identificate locurile i condiiile cu potenial de risc fizic pentru securitatea
persoanelor (risc de cdere, de alunecare, de lovire etc.) i sunt adoptate msuri de
prevenire.
01.08.02.02 C Sunt identificate i securizate zonele i activitile cu risc de a se declana un incendiu.
01.08.02.03 C Sunt ndeplinite toate cerinele cerute de normele de prevenie i stingere a incendiilor,
certificate de instituiile abilitate.
01.08.02.04 C Sunt identificate i protejate zonele cu risc de explozie.
01.08.02.05 C Sunt identificate zonele i activitile cu risc de contaminare chimic i adoptate msuri de
prevenie, conform reglementrilor din domeniu.
01.08.02.06 C Sunt identificate zonele i activitile cu risc de contaminare biologic i adoptate msuri
de prevenie, conform reglementrilor din domeniu.
01.08.02.07 C Sunt identificate zonele i activitile cu risc de iradiere i adoptate msuri de prevenie,
conform reglementrilor din domeniu.
01.08.02.08 C Sunt identificate activitile cu risc de accidente de munc i sunt adoptate msurile de
prevenire.
01.08.03 Cr Zonele n care s-au identificat riscuri fizice i tehnologice sunt monitorizate continuu
din punctul de vedere al respectrii msurilor de prevenie.
01.08.03.01 C Sunt nominalizai prin decizie i instruii responsabilii cu prevenirea riscurilor tehnologice.
01.08.03.02 C Personalul expus la risc este instruit periodic cu privire la respectarea msurilor de
prevenire a riscurilor, specific fiecrei activiti
01.08.03.03 C La nivelul managementului spitalului sunt organizate evaluri periodice ale modului de
respectare a msurilor de prevenire a riscurilor.
02 R MANAGEMENTUL CLINIC
02.01 S Preluarea n ngrijire a pacienilor se face conform nevoilor acestora, misiunii i
resurselor disponibile ale spitalului.
02.01.01 Cr Spitalul i-a stabilit gradul de competen tehnic i profesional.
02.01.01.01 C Spitalul evalueaz grupurile populaionale de pacieni cu particulariti clinico-biologice
pentru a identifica i satisface nevoile, patologiile specifice.
02.01.01.02 C Spitalul a identificat patologiile pentru care dispune de resurse.
02.01.01.03 C Spitalul are organizat un sistem pentru primirea, nregistrarea i internarea pacienilor.
02.01.01.04 C Spitalul triaz pacienii la prezentare, pentru a identifica mijloacele optime de investigaii,
diagnostic i tratament.
02.01.02 Cr Preluarea n ngrijire a pacienilor este organizat pentru a facilita accesul la
serviciile de sntate conform nevoilor.
02.01.02.01 C Primirea i consultul pacientului programat sunt reglementate.
02.01.02.02 C Accesul la mijloacele tehnice de diagnostic i tratament este planificat astfel nct acestea
s fie utilizate la capacitate maxim i s se evite prelungirea duratei medii de spitalizare
(DMS).
02.01.02.03 C Sistemul de programare a pacienilor nu afecteaz interveniile pentru asistena medical
 de urgen.
02.01.02.04 C Spitalul planific utilizarea paturilor n funcie de dinamica morbiditii (rata medie lunar
a urgenelor, rata medie lunar a investigaiilor de nalt performan etc.) i a resurselor
disponibile.
02.01.03 Cr Spitalul are organizat serviciul de urgene medicale.
02.01.03.01 C Spitalul asigur asistena medical de urgen, n limitele competenelor sale, permanent.
02.01.03.02 C Serviciul de urgen - camer de gard/compartiment de primire a urgenelor
(CPU)/unitate de primire a urgenelor (UPU) este structurat adecvat misiunii acestuia.
02.01.03.03 C Personalul medical angajat n UPU/CPU are calificarea conform legii i este instruit
periodic n special n ce privete atitudinea n urgenele cu o inciden mai sczut.
02.01.03.04 C Serviciul de urgen - camera de gard/UPU/CPU - este organizat eficace i eficient.
02.01.03.05 C Spitalul monitorizeaz calitatea serviciilor din camera de gard/UPU/CPU.
02.01.04 Cr Serviciul de primire a pacientului este accesibil i persoanelor cu dizabiliti, nevoi
speciale sau manifestri agresive.
02.01.04.01 C Pacientul cu dizabiliti sau nevoi speciale beneficiaz de ngrijiri adecvate.
02.01.04.02 C Spitalul este pregtit pentru managementul pacientului cu manifestri agresive.
02.02 S Evaluarea iniial urmrete identificarea nevoilor pacientului n contextul
cunoaterii expunerii la factori de risc (mediu, sociali, economici, comportamentali i
biologici) i stabilete traseul pacientului pentru toat perioada ct necesit asisten
i ngrijiri medicale.
02.02.01 Cr Procesul de evaluare a nevoilor pacientului, n vederea stabilirii modalitii de
rezolvare a cazului, este bine definit la nivelul spitalului.
02.02.01.01 C n funcie de starea iniial, se decide dac spitalul poate prelua pacientul i modalitatea de
rezolvare a cazului n regim de ambulatoriu/spitalizare de zi/spitalizare continu.
02.02.01.02 C Spitalul are organizat o modalitate de orientare a pacienilor care depesc competenele
acestuia i le faciliteaz accesul la serviciile de care au nevoie.
02.02.01.03 C Situaiile care necesit acordarea de ngrijiri speciale pacientului sunt identificate.
02.02.01.04 C Recunoaterea rezultatelor investigaiilor efectuate n alte uniti sanitare, precum i
repetarea acestora sunt reglementate.
02.02.01.05 C Rezultatul evalurii pacientului este comunicat acestuia i/sau aparintorilor, dup caz.
02.03 S Managementul cazului este bazat pe utilizarea protocoalelor de diagnostic i
tratament.
02.03.01 Cr Protocoalele de diagnostic i tratament sunt fundamentate.
02.03.01.01 C Elaborarea protocoalelor de diagnostic i tratament este fcut pe baza identificrii
riscurilor clinice.
02.03.01.02 C Protocoalele de diagnostic i tratament sunt utilizate individualizat, conform
particularitilor cazului.
02.03.01.03 C Evaluarea eficienei i eficacitii protocoalelor se efectueaz periodic.
02.03.01.04 C Actualizarea protocoalelor se face cnd evalurile periodice ale eficacitii i eficienei
acestora o impun sau se schimb bunele practici n domeniu.
02.04 S Serviciile paraclinice (laborator, medicin nuclear de diagnostic i explorri
funcionale) corespund nevoilor de investigare.
02.04.01 Cr ntreaga activitate a serviciilor paraclinice este efectuat n colaborare cu medicii
clinicieni.
02.04.01.01 C Activitatea serviciilor paraclinice este proporional cu competena clinic asumat.
02.04.02 Cr Serviciile paraclinice corespund criteriilor de calitate stabilite.
02.04.02.01 C Sistemul de asigurare a calitii serviciilor paraclinice, care include toate investigaiile
efectuate, este parte a managementului calitii spitalului.
02.04.02.02 C Calitatea investigaiilor efectuate i neconformitile sunt monitorizate i utilizate pentru
mbuntirea permanent a activitii.
02.04.03 Cr Serviciile paraclinice rspund necesitilor de investigare a pacienilor n ceea ce
privete accesabilitatea, calitatea i intervalul de timp pn la trimiterea lor.
02.04.03.01 C Intervalele de referin ale rezultatelor examinrilor, valorile de alert i valorile critice
stabilite sunt comunicate odat cu transmiterea rezultatelor.
02.04.04 Cr Practicile de radiodiagnostic, radiologie intervenional i explorri funcionale sunt
centrate pe nevoile reale ale pacientului, monitorizate i evaluate periodic.
02.04.04.01 C Investigaiile de radiodiagnostic, radiologia intervenional i explorrile funcionale sunt
justificate i sunt rezultatul colaborrii dintre medicul curant i radiolog/specialistul n
medicin nuclear.
02.04.04.02 C Investigaiile de radiodiagnostic, radiologia intervenional i explorrile funcionale
respect regulile de bun practic specifice.
02.04.04.03 C Practica de radiodiagnostic, radiologie intervenional i explorare funcional respect
ghidurile, procedurile i protocoalele specifice.
02.04.04.04 C Principiile de baz de radioprotecie, privind optimizarea procedurilor - "n
radiodiagnostic: obinerea unei imagini de bun calitate, cu minimum de expunere la
radiaii", sunt aplicate corect i constant.
02.04.04.05 C Persoanele care ajut voluntar un pacient sunt informate asupra riscurilor asociate
expunerii voluntare i li se asigur protecia necesar.
02.05 S Radioterapia i/sau medicina nuclear asigur nevoile de tratament specifice.
02.05.01 Cr Practica de radioterapie/medicin nuclear este centrat pe nevoile reale ale
pacientului, monitorizat i evaluat periodic.
02.05.01.01 C Decizia, momentul i desfurarea procedurilor de radioterapie/medicin nuclear sunt
justificate prin colaborarea echipei medicale multidisciplinare.
02.05.01.02 C Radioterapia/Medicina nuclear respect regulile de bun practic specifice.
02.05.01.03 C Principiile de baz de radioprotecie, privind justificarea individual a procedurii - "dac
procedura radioterapeutic nu se justific, ea nu se aplic pacientului" - sunt aplicate
corect i constant.
02.05.01.04 C Procedura radioterapeutic/de medicin nuclear este iniiat numai dac sunt ntrunite
toate condiiile organizatorice care garanteaz continuitatea tratamentului n condiiile
prevzute de protocoalele specifice.
02.05.02 Cr Radioterapia/Medicina nuclear se efectueaz n condiii de siguran pentru
pacieni i personal.
02.05.02.01 C Radioterapia/Medicina nuclear se efectueaz n condiii de siguran pentru pacieni, cu
informarea acestora asupra riscurilor asociate practicii, asigurnd i un mediu de lucru
sigur pentru personal.
02.05.02.02 C Principiile de baz de radioprotecie privind optimizarea procedurii - "n radioterapie: doza
optim n volumul-int, cu minimum de expunere la radiaii a esuturilor sntoase", -
sunt aplicate corect i constant.
02.05.02.03 C Spitalul ia msuri specifice de radioprotecie n brahiterapie.
02.05.02.04 C Spitalul ia msuri specifice de radioprotecie n medicina nuclear.
02.05.02.05 C Persoanele care ajut voluntar un pacient sunt informate asupra riscurilor asociate
expunerii voluntare i li se asigur protecia necesar.
02.06 S Practica medical abordeaz multidisciplinar, integrat i specific pacientul, cu
asigurarea continuitii asistenei i a ngrijirilor medicale.
02.06.01 Cr Evaluarea pacientului urmrete identificarea nevoilor specifice i evitarea riscurilor.
02.06.01.01 C Practica medical se bazeaz pe plan de management al cazului.
02.06.01.02 C Exist o coresponden permanent ntre examenul clinic al pacientului, investigaiile
solicitate i tratamentul indicat.
02.06.01.03 C Pacientul este implicat n stabilirea planului de tratament.
02.06.01.04 C Planul de management al cazului este comunicat pacientului, aparintorilor i personalului
implicat n aplicare, fiind accesibil acestuia pe toat durata spitalizrii.
02.06.01.05 C Personalul medical asigur ngrijirea complet i personalizat a pacientului.
02.06.01.06 C Diagnosticul i managementul durerii acute i cronice se fac n conformitate cu principiul
multidisciplinaritii.
02.06.02 Cr Consulturile interdisciplinare sunt o uzan a practicii medicale.
02.06.02.01 C Spitalul asigur o abordare multidisciplinar a practicii medicale, complet i
personalizat.
02.06.02.02 C Consulturile interdisciplinare sunt fundamentate i consemnate n foaia de observaie (FO).
02.06.02.03 C Consultarea specialitilor interni i externi, la solicitarea pacientului, este analizat i
aplicat n interesul exclusiv al pacientului.
02.06.02.04 C Spitalul asigur posibilitatea consultrii de specialiti externi prin colaborri/parteneriate.
02.06.03 Cr Spitalul asigur continuitatea actului medical ulterior evalurii iniiale.
02.06.03.01 C Spitalul asigur condiiile necesare pentru continuitatea actului medical.
02.06.03.02 C Starea de sntate a pacientului este evaluat periodic i pot fi efectuate reajustri ale
planului de management, dup caz.
02.06.03.03 C Pacientul cu risc crescut este identificat i monitorizat pe ntreaga perioad a spitalizrii.
02.06.03.04 C Managementul pacientului cu risc crescut este bazat pe particularizarea protocoalelor de
practic n beneficiul pacientului.
02.06.04 Cr Exist soluii de rezerv pentru situaiile care ar putea afecta continuitatea actului
medical.
02.06.04.01 C Riscurile asigurrii continuitii n serviciile critice sunt identificate i comunicate
personalului.
02.06.04.02 C Msurile aplicate asigur continuitatea n serviciile critice, sunt verificate i mbuntite
periodic, dup caz.
02.06.04.03 C Personalul este pregtit i evaluat periodic pentru a identifica i a face fa situaiilor cu
risc.
02.06.04.04 C Spitalul asigur instruirea multidisciplinar a personalului de ngrijire pentru a face fa
situaiilor care afecteaz continuitatea actului medical.
02.07 S Managementul ngrijirii pacientului este abordat unitar.
02.07.01 Cr Planul de ngrijire a pacientului este parte integrant a planului de management al
cazului.
02.07.01.01 C Planul de ngrijire individualizat este ntocmit de ctre asistentul medical, pe baza
recomandrilor medicale.
02.07.01.02 C Planul de ngrijire este adaptat n funcie de evoluia pacientului.
02.07.01.03 C Planul de ngrijire este comunicat, adoptat i implementat mpreun cu pacientul i/sau
aparintorii/reprezentantul legal.
02.07.01.04 C La externare se ntocmete un plan de ngrijiri care se comunic att
pacientului/aparintorilor, ct i medicului de familie/medicului care a trimis pacientul la
internare.
02.07.01.05 C Necesarul de personal medical/de ngrijire este stabilit n funcie de nevoia de ngrijire a
pacientului.
02.07.02 Cr Mediul de ngrijire susine actul medical.
02.07.02.01 C Instituia evalueaz i mbuntete constant condiiile hoteliere.
02.07.02.02 C Instituia evalueaz i umanizeaz constant mediul ambiant.
02.07.02.03 C Condiiile hoteliere rspund particularitilor fiecrui pacient.
02.07.02.04 C ngrijirile sunt acordate cu respectarea dreptului la intimitate.
02.07.02.05 C Deplasarea pacientului n spital se realizeaz n condiii de siguran i confort.
02.07.02.06 C Curenia i dezinfecia spaiilor i echipamentelor se realizeaz n condiii de eficien i
eficacitate.
02.07.02.07 C Instituia asigur i i asum calitatea sterilizrii.
02.07.02.08 C Alimentaia pacientului este stabilit n concordan cu recomandrile igieno-dietetice
corespunztoare patologiei pacientului.
02.07.02.09 C Instituia asigur calitativ i cantitativ hrana pentru pacieni, aparintori i personal
medical, n condiii de siguran a alimentului.
02.07.02.10 C Instituia asigur circuitele alimentelor cu respectarea regulilor de igien.
02.07.02.11 C Instituia evalueaz i mbuntete constant serviciile de alimentaie.
02.07.02.12 C Instituia asigur calitativ i cantitativ lenjerie i efecte pentru pacieni, aparintori i
personal medical.
02.07.02.13 C Instituia asigur circuitul lenjeriei cu respectarea regulilor de igien.
02.07.02.14 C Instituia evalueaz i mbuntete constant serviciul de spltorie.
02.08 S ngrijirea paliativ se adreseaz pacienilor cu boli cronice progresive i familiilor i
urmrete mbuntirea calitii vieii acestora prin ameliorarea suferinei.
02.08.01 Cr Managementul pacienilor cu boli cronice progresive i nevoi de ngrijiri paliative se
face individualizat i nediscriminatoriu.
02.08.01.01 C Nevoile de ngrijiri paliative la pacienii cu boal cronic progresiv sunt identificate
prompt i se iau msuri adecvate.
02.08.01.02 C Internarea pacienilor eligibili se face pe baza deciziei unei comisii multidisciplinare.
02.08.01.03 C Personalul implicat n ngrijirea pacientului cu boli cronice progresive are pregtire
recunoscut n ngrijiri paliative.
02.08.01.04 C Durerea i celelalte simptome specifice bolilor cronice progresive sunt controlate prin
metode adecvate.
02.08.01.05 C Pacienii cu boli cronice progresive "cazuri complexe" primesc ngrijire paliativ
specializat.
02.08.02 Cr ngrijirile paliative sunt oferite ntr-un mediu adecvat, ct mai apropiat de mediul
familial, adaptat pacienilor cu grad de dependen crescut.
02.08.02.01 C Infrastructura este adaptat nevoilor speciale ale pacientului n ngrijirea paliativ (cu grad
ridicat de dependen), respectnd intimitatea acestuia.
02.08.02.02 C Infrastructura permite desfurarea serviciilor conexe de ngrijire paliativ.
02.08.03 Cr Serviciile de ngrijiri paliative asigur mbuntirea calitii vieii pentru pacient i
familie/aparintori.
02.08.03.01 C La primirea pacientului n unitatea cu paturi de ngrijiri paliative se efectueaz o evaluare
comprehensiv a pacientului/familiei/aparintorilor.
02.08.03.02 C Obiectivele ngrijirii, nelegerea diagnosticului i prognosticului sunt evaluate mpreun
cu pacientul/familia/aparintorii i documentate.
02.08.03.03 C Semnele i simptomele strii terminale se evalueaz folosind scale standardizate i se
documenteaz.
02.08.03.04 C Planul de management al pacientului este elaborat de echipa interdisciplinar, pe baza
protocoalelor specifice, i actualizat n funcie de evoluia patologiei/nevoilor n schimbare
ale pacientului/familiei/aparintorilor.
02.08.03.05 C Comunicarea echipei medicale cu pacientul/familia/aparintorii este permanent i parte
definitorie a ngrijirii paliative.
02.08.03.06 C Continuitatea ngrijirilor la externare se face lund n considerare opiunile pacientului.
02.08.04 Cr Asistena medical paliativ este acordat de o echip interdisciplinar.
02.08.04.01 C Structura minim a echipei interdisciplinare este compus din: medic, farmacist clinician,
asisteni medicali, infirmiere, asistent social, psiholog, ndrumtor spiritual.
02.08.04.02 C Echipa interdisciplinar include, n funcie de necesitile pacienilor, i ali specialiti,
precum: kinetoterapeut, terapeut ocupaional, terapeut prin joc, dietetician, voluntari etc.
02.08.04.03 C Personalul clinic din serviciile de ngrijire paliativ particip la programe de instruire
continu.
02.08.04.04 C Instituia are un program coerent de monitorizare i meninere a sntii muncii
personalului implicat n ngrijiri paliative.
02.08.05 Cr Managementul strii terminale respect demnitatea i confortul pacientului,
asigurnd suport familiei.
02.08.05.01 C Starea terminal este identificat i este informat pacientul/familia/aparintorii.
02.08.05.02 C Personalul medical respect protocolul de stare terminal.
02.09 S Setul de date la nivel de pacient este stabilit astfel nct s rspund nevoilor de
diagnostic, tratament i de ngrijiri, precum i monitorizrii evoluiei bolii.
02.09.01 Cr Datele medicale stau la baza fundamentrii deciziilor actului medical.
02.09.01.01 C Protocoalele medicale menioneaz datele necesare a fi culese, consemnate i monitorizate
pe ntreaga durat a internrii.
02.09.02 Cr Datele medicale sunt nregistrate corect, complet, n timp real, evitnd redundanele.
02.09.02.01 C Personalul medical consemneaz informaiile privind ngrijirile acordate, rezultatele
investigaiilor i recomandrile terapeutice conform specialitii.
02.09.03 Cr Datele medicale sunt accesibile reglementat.
02.09.03.01 C Informaiile legate de pacient sunt accesibile personalului medical implicat n rezolvarea
cazului, pe tot parcursul internrii.
02.09.03.02 C Informaiile medicale despre pacientul externat sunt accesibile n timp util.
02.09.03.03 C Accesul la datele medicale ale pacientului este reglementat pentru pacient/aparintori.
02.09.03.04 C Accesul la datele medicale depersonalizate este reglementat.
02.10 S Managementul farmaceutic i al medicaiei asigur continuitatea tratamentului i
sigurana pacientului.
02.10.01 Cr La nivelul spitalului sunt utilizate reguli de prescriere a medicamentelor i
monitorizare a prescrierilor.
02.10.01.01 C Condiiile de prescriere a medicaiei sunt stabilite, cunoscute i monitorizate la nivel de
secie i farmacie.
02.10.01.02 C Prescrierea medicaiei se face n limitele competenei fiecrei specialiti, innd cont i de
recomandrile fcute n urma consulturilor interdisciplinare.
02.10.01.03 C Farmacistul clinician este implicat activ n activitatea de prescriere i monitorizare a
medicaiei.
02.10.01.04 C Comunicarea farmaciei cu echipa medical, cerin major n managementul
medicamentului
02.10.02 Cr Infrastructura i organizarea activitii farmaceutice susin trasabilitatea
medicamentelor uzuale.
02.10.02.01 C Activitile i responsabilitile specifice specialitii farmaceutice sunt consemnate
corespunztor legislaiei n vigoare.
02.10.02.02 C Organizarea activitii farmaceutice se face pe baza unor proceduri i instruciuni de lucru
specifice.
02.10.02.03 C Organizarea i dotarea spaiului de lucru al farmaciei sunt conforme cu legislaia specific
n vigoare, n concordan cu trasabilitatea medicamentului.
02.10.02.04 C Circuitul informaional al produselor farmaceutice este respectat.
02.10.02.05 C Necesarul de medicamente, materiale sanitare i alte produse farmaceutice este realizat,
monitorizat i revizuit mpreun cu consiliul medical.
02.10.02.06 C Continuitatea aprovizionrii farmaciei spitalului cu medicamente este asigurat i
monitorizat.
02.10.02.07 C Medicaia din studiile clinice este pstrat i gestionat n condiii optime de farmacia
spitalului/farmacistul- ef, utilizarea ei fiind monitorizat de farmacistul clinician.
02.10.03 Cr Managementul medicamentelor cu risc i/sau al celor cu regim special este
reglementat la nivelul farmaciei.
02.10.03.01 C Reglementrile specifice privind depozitarea i eliberarea soluiilor concentrate de
electrolii sunt respectate.
02.10.03.02 C Reglementrile specifice privind depozitarea i eliberarea medicamentelor pshihotrope i
stupefiante sunt respectate.
02.10.03.03 C Reglementrile specifice privind depozitarea i eliberarea citostaticelor sunt respectate.
02.11 S Spitalul a implementat bunele practici de antibioterapie.
02.11.01 Cr Prescrierea de antibiotice este fundamentat medical i asigur trasabilitatea
utilizrii acestora.
02.11.01.01 C Prescrierea antibioticelor se face conform ghidurilor de antibioterapie recunoscute i
rezultatului antibiogramei, dup caz.
02.11.01.02 C Durata prescrierii se stabilete n funcie de evoluie i este documentat.
02.11.01.03 C nregistrrile prescrierii unui antibiotic permit trasabilitatea utilizrii acestuia.
02.11.02 Cr Spitalul are organizat activitatea de monitorizare a prescrierii de antibiotice.
02.11.02.01 C Spitalul a stabilit structurile funcionale cu atribuii n implementarea i monitorizarea
bunelor practici de utilizare a antibioticelor.
02.11.02.02 C Structurile implicate n implementarea i monitorizarea bunelor practici de utilizare a
antibioticelor au stabilit modalitile de control al utilizrii antibioticelor.
02.11.03 Cr Farmacia spitalului este implicat direct n respectarea bunelor practici de
antibioterapie.
02.11.03.01 C Farmacia are o procedur proprie de verificare a respectrii bunelor practici n prescrierea
i utilizarea antibioticelor.
02.11.03.03 C Farmacia asigur necesarul i monitorizeaz consumul de antibiotice i traseul complet al
produselor eliberate, inclusiv al celor care nu au fost administrate.
02.11.03.04 C Farmacia informeaz periodic prescriptorii privind antibioticele disponibile, precum i
consumul de antibiotice realizat pe secii/compartimente clinice i pe medici.
02.11.04 Cr Activitatea laboratorului de microbiologie susine respectarea bunelor practici n
utilizarea antibioticelor.
02.11.04.01 C Laboratorul de microbiologie are proceduri de control al antibioticorezistenei i de
alertare n cazul apariiei unui profil particular de antibioticorezisten.
02.11.04.02 C Laboratorul de microbiologie informeaz Serviciul de supraveghere i control al infeciilor
nosocomiale (SSCIN)/Compartimentul de supraveghere i control al infeciilor
nosocomiale (CSCIN), clinicienii i managementul spitalului cu privire la datele de
monitorizare a antibioticorezistenei.
02.11.05 Cr Serviciile clinice au reglementat utilizarea antibioticelor conform bunelor practici.
02.11.05.01 C Serviciile clinice au implementat protocoale de antibioterapie i antibioprofilaxie urmrind
reducerea consumului nejustificat de antibiotice.
02.11.05.02 C Trasabilitatea prescrierii i utilizrii antibioticelor este asigurat prin modalitatea de
nregistrare.
02.12 S Managementul infeciilor asociate asistenei medicale i cel al antibioticorezistenei
asigur sigurana pacienilor i a personalului spitalului.
02.12.01 Cr Managementul spitalului coordoneaz i controleaz riscul infecios.
02.12.01.01 C Elaborarea programului de supraveghere, prevenire i limitare a infeciilor asociate
asistenei medicale urmrete existena, nsuirea i mbuntirea procedurilor referitoare
la prevenirea infeciilor nosocomiale i precauiunilor universale.
02.12.01.02 C efii sectoarelor de activitate sunt responsabili pentru implementarea programului de
supraveghere, prevenire i limitare a infeciilor asociate asistenei medicale.
02.12.01.03 C Spitalul aloc resurse pentru supravegherea, prevenirea i limitarea infeciilor asociate
asistenei medicale.
02.12.01.04 C Spitalul asigur instruirea i responsabilizarea personalului privind supravegherea,
prevenirea i limitarea infeciilor asociate asistenei medicale i a bolilor transmisibile.
02.12.01.05 C Managementul calitii controleaz aplicarea procedurilor de supraveghere, prevenire i
limitare a infeciilor asociate asistenei medicale i a bolilor transmisibile.
02.12.02 Cr Precauiunile standard i barierele de prevenie i izolare pentru protejarea
pacienilor, personalului i vizitatorilor sunt implementate.
02.12.02.01 C Spitalul are reglementri privind barierele de prevenie i izolare pentru protecia
pacienilor i vizitatorilor.
02.12.02.02 C Spitalul aplic precauiuni adiionale de reducere a riscului de transmitere a agenilor
patogeni la pacieni i vizitatori.
02.12.02.03 C Spitalul se preocup de protecia personalului.
02.12.03 Cr Coordonarea aciunilor de supraveghere, prevenie i limitare a infeciilor asociate
asistenei medicale i a bolilor transmisibile este realizat de o structur adaptat
mrimii i complexitii spitalului.
02.12.03.01 C Sunt aprobate structura i funcionarea CSCIN/SSCIN n conformitate cu reglementrile
legale n vigoare.
02.12.03.02 C Atribuiile CSCIN/SSCIN sunt documentate n regulamentul de organizare i funcionare
i n fia postului, n conformitate cu reglementrile legale n vigoare.
02.12.03.03 C Activitatea de supraveghere, prevenie i limitare a infeciilor asociate asistenei medicale
i a bolilor transmisibile este organizat i coordonat pn la nivelul fiecrei structuri.
02.12.04 Cr Spitalul gestioneaz riscul infecios.
02.12.04.01 C Gradul de risc infecios este determinat n toate zonele de activitate medical.
02.12.04.02 C Sunt implementate msuri specifice de prevenire a riscului infecios, concordant cu gradul
de risc.
02.12.04.03 C Sunt identificate manoperele medicale cu risc infecios i se iau msuri de prevenire.
02.12.04.04 C Monitorizarea respectrii msurilor de prevenire a riscului infecios este organizat i se
face permanent.
02.12.04.05 C Sursele de infecie sunt identificate i monitorizate.
02.12.04.06 C Pacienii sunt evaluai din punctul vedere al riscului individual de a se infecta n contextul
n care vor fi supui unor manevre de ngrijire care pot fi vectori de transmitere.
02.12.05 Cr Sunt prevzute msuri de diminuare a riscului infecios privitor la dispozitivele
medicale i echipamentele de folosin multipl.
02.12.05.01 C Spitalul asigur procesele de pregtire n vederea utilizrii n condiii de siguran a
dispozitivelor i echipamentelor medicale.
02.12.05.02 C Trasabilitatea proceselor de pregtire a dispozitivelor i echipamentelor medicale este
asigurat prin modalitile de nregistrare.
02.12.06 Cr Laboratorul respect reguli de diminuare a riscului infecios pentru personal, probe
biologice i pacieni.
02.12.06.01 C Laboratorul identific i evalueaz riscurile microbiologice i pe baza lor stabilete reguli
de bun practic, pe care le monitorizeaz.
02.12.06.02 C Personalul de laborator este instruit i evaluat periodic pentru diminuarea riscului infecios.
02.12.07 Cr Managementul mediului intraspitalicesc reduce riscul infecios.
02.12.07.01 C Sunt identificate zonele cu risc infecios i se iau msuri de prevenire.
02.12.07.02 C Msurile de contaminare a mediului de spital se refer la prevenirea introducerii n spital a
unor ageni infecioi.
02.12.07.03 C Organizarea activitilor spitalului are n vedere diminuarea riscului infecios.
02.12.07.04 C Spitalul respect metodologiile naionale de supraveghere a bolilor transmisibile cu
potenial nosocomial elaborate de Centrul Naional de Supraveghere i Control al Bolilor
Transmisibile.
02.12.07.05 C Spitalul are reglementri privind barierele de prevenie i izolare pentru protecia
personalului.
02.12.08 Cr Igiena general i n special a minilor reduce riscul de infecii asociate ngrijirilor
medicale.
02.12.08.01 C Igiena personal a pacientului contribuie la efectul scontat al managementului de caz.
02.12.08.02 C Personalul medical este implicat activ n reducerea riscurilor asociate prin mbuntirea
igienei actului medical.
02.12.08.03 C Informarea i educarea pacientului/aparintorilor contribuie la prevenirea riscurilor
generate de lipsa igienei.
02.12.09 Cr Managementul deeurilor reduce riscul infecios.
02.12.09.01 C Spitalul are modaliti tehnice de colectare, depozitare, transport i eliminare a deeurilor.
02.12.09.02 C Spitalul are implementate msuri de supraveghere i control al respectrii reglementrilor
de gestionare a deeurilor.
02.13 S Spitalul respect criteriile de siguran a pacientului.
02.13.01 Cr Dubla identificare a pacientului este utilizat constant n practica medical curent.
02.13.01.01 C Spitalul are un sistem funcional de identificare a pacientului bazat pe cel puin dou
elemente de identificare.
02.13.01.02 C Personalul este instruit periodic pentru identificarea corect a pacienilor.
02.13.01.03 C Pacientul este identificat cu ocazia fiecrei manevre de diagnostic sau terapeutice.
02.13.01.04 C Pacienii/Aparintorii sunt informai i ncurajai s colaboreze activ pentru
funcionalitatea sistemului de identificare, n interesul evitrii accidentelor generate de
identificarea incorect.
02.13.01.05 C Monitorizarea corespondenei dintre rezultatele investigaiilor de laborator i istoricul
clinic al pacientului este efectuat.
02.13.01.06 C Aplicarea identificrii pacientului permite eliminarea erorilor de transfuzie.
02.13.02 Cr nregistrarea i comunicarea informaiilor legate de medicaie n vederea prevenirii
riscurilor terapeutice sunt reglementate.
02.13.02.01 C nregistrarea i comunicarea informaiilor legate de medicaia pacientului atenioneaz i
contribuie la evitarea asocierilor incompatibile sau nerecomandate, precum i la
continuitatea tratamentelor n curs.
02.13.02.02 C Depozitarea i utilizarea medicamentelor de risc nalt (medicamente implicate ntr-un
numr mare de evenimente adverse sau cu potenial grav ridicat, cum ar fi: insulina,
heparina, chimioterapicele) sau a medicamentelor a cror denumire sau ambalare este
asemntoare cu a altor medicamente sunt reglementate la nivelul farmaciei,
seciilor/compartimentelor clinice.
02.13.02.03 C Depozitarea i utilizarea soluiilor concentrate de electrolii la nivelul
seciilor/compartimentelor clinice sunt reglementate.
02.13.02.04 C Personalul medical este pregtit i evaluat periodic referitor la prevenirea riscurilor cu
medicaia pacientului.
02.13.02.05 C Informarea i educarea pacientului/aparintorilor contribuie la prevenirea riscurilor cu
medicaia.
02.13.03 Cr Transferul informaiei i al responsabilitilor privind pacientul asigur
continuitatea i sigurana managementului cazului.
02.13.03.01 C Spitalul utilizeaz un sistem de transfer al informaiilor i responsabilitilor legate de
managementul cazului.
02.13.03.02 C Personalul medical este instruit i evaluat periodic pentru utilizarea sistemului de transfer
al informaiilor i responsabilitilor legate de managementul cazului.
02.13.04 Cr Spitalul urmrete creterea siguranei actului chirurgical i anestezic.
02.13.04.01 C Listele de verificare specifice sunt utilizate curent n practica chirurgical i anestezic.
02.13.05 Cr Spitalul urmrete diminuarea riscului cu cderile i efectele asociate.
02.13.05.01 C Spitalul identific, previne i gestioneaz situaiile, locaiile, condiiile cu risc de cdere
pentru pacieni/aparintori/personal.
02.13.05.02 C Spitalul identific i gestioneaz pacienii cu afeciuni generatoare de risc de cdere.
02.13.05.03 C Informarea i educarea pacientului/aparintorilor/personalului contribuie la diminuarea
riscurilor de cdere.
02.14 S Managementul cazului ia n considerare riscurile clinice.
02.14.01 Cr Spitalul are o politic proactiv de prevenire a riscurilor clinice.
02.14.01.01 C La nivelul fiecrui sector de activitate medical sunt documentate, identificate i evaluate
periodic riscurile clinice, parte integrant a registrului riscurilor.
02.14.01.02 C Categoriile de pacieni cu risc sunt identificate i sunt semnalizate.
02.14.01.03 C Sunt aplicate msuri de diminuare a riscurilor clinice identificate i sunt evaluate periodic.
02.14.01.04 C Personalul medical este instruit periodic referitor la riscurile clinice i msurile pentru
prevenirea lor.
02.14.02 Cr Riscul infecios major este o preocupare constant a managementului medical.
02.14.02.01 C Riscul infecios este identificat i gestionat din momentul evalurii iniiale a pacientului.
02.14.02.02 C Riscul infecios major ine cont de riscul epidemiologic al pacientului/aparintorilor.
02.14.02.03 C Sunt identificate manoperele medicale cu risc infecios i se iau msuri de diminuare.
02.14.02.04 C Riscul infecios este gestionat n toate zonele spitalului, cu precdere n zona "curat".
02.14.02.05 C Personalul medical este evaluat periodic din punctul de vedere al potenialului infecios de
generare/expunere/portabilitate.
02.14.03 Cr Diminuarea riscului infecios include reguli de utilizare a antibioticelor i controlul
antibioticorezistenei.
02.14.03.01 C Programul de bun practic a utilizrii antibioticelor urmrete diminuarea riscului
infecios i instalarea antibioticorezistenei.
02.14.03.02 C SSCIN/CSCIN monitorizeaz antibioticorezistena i disemineaz informaiile.
02.14.03.03 C Antibioprofilaxia este actualizat anual i se bazeaz pe antibioticorezistena specific a
germenilor din spital.
02.14.04 Cr Managementul riscului infecios include msuri legate de dispozitivele medicale iech
ipamentele de folosin multipl.
02.14.04.01 C Pregtirea i utilizarea dispozitivelor i echipamentelor medicale se desfoar n condiii
de siguran infectocontagioas.
02.14.05 Cr Laboratorul respect reguli de diminuare a riscului infecios pentru personal, probe
biologice i pacieni.
02.14.05.01 C Laboratorul identific i evalueaz riscurile microbiologice i pe baza lor stabilete reguli
de bun practic, pe care le monitorizeaz.
02.14.05.02 C Personalul de laborator este instruit i evaluat periodic pentru diminuarea riscului infecios.
02.14.06 Cr Managementul mediul intraspitalicesc reduce riscul infecios.
02.14.06.01 C Sunt identificate zonele cu risc infecios i se iau msuri de diminuare.
02.14.06.02 C Organizarea activitilor spitalului contribuie la diminuarea riscului infecios.
02.14.06.03 C Spitalul respect metodologiile naionale de supraveghere i combatere a bolilor
transmisibile cu potenial nosocomial.
02.14.06.04 C Spitalul are reglementri privind barierele de prevenie i izolare pentru protecia
personalului.
02.15 S Auditul clinic evalueaz eficacitatea i eficiena asistenei medicale.
02.15.01 Cr Analiza rezolvrii cazurilor se face prin audit clinic.
02.15.01.01 C Misiunile de audit clinic sunt planificate anual.
02.15.01.02 C Rezultatele rapoartelor de evaluare periodic a protocoalelor diagnostice i terapeutice sunt
utilizate n auditul clinic.
02.15.01.03 C Echipa de audit clinic este parte a structurii de management al calitii.
02.15.01.04 C Coordonatorul echipei de audit clinic a absolvit un curs de auditor clinic recunoscut de
ANMCS.
02.15.01.05 C Misiuni de audit clinic suplimentare trebuie solicitate de managerul spitalului atunci cnd
apar evenimente indezirabile.
02.15.02 Cr mbuntirea activitii medicale se face utiliznd rezultatele auditrii clinice.
02.15.02.01 C Recomandrile rezultate n urma auditului clinic sunt utilizate pentru mbuntirea
activitii medicale.
02.16 S Externarea pacientului este planificat i coordonat.
02.16.01 Cr Externarea este previzionat din momentul internrii pacientului i este adaptatn f
uncie de evoluia clinic.
02.16.01.01 C La externare, pacientul primete informaiile i documentaia necesar pentru continuarea
ngrijirilor.
02.16.01.02 C Pacientul i aparintorii sunt implicai pentru stabilirea datei externrii.
02.16.01.03 C Spitalul ndeplinete procedurile necesare pentru asigurarea continuitii tratamentului
iniiat.
02.16.02 Cr Spitalul are proceduri legate de stri critice sau deces.
02.16.02.01 C Demnitatea pacientului aflat n stare critic sau faz terminal este asigurat prin
instituirea tratamentului paliativ, inclusiv al durerii.
02.16.02.02 C Aparintorii sunt alertai n caz de degradare a strii pacientului, inclusiv la survenirea
decesului.
02.16.02.03 C Convingerile spirituale/religioase ale pacientului decedat, deciziile sale anterioare legate
de acest eveniment i necesitile aparintorilor acestuia sunt luate n considerare.
02.16.02.04 C Serviciile n caz de deces al pacientului sunt reglementate.
02.17 S Managementul strii terminale respect demnitatea i confortul pacientului,
asigurnd suport familiei.
02.17.01 Cr Personalul medical recunoate semnele i simptomele strii terminale, oferind confort
pacientului i sprijin familiei/aparintorilor.
02.17.01.01 C Starea terminal este identificat i este informat pacientul/familia/aparintorii.
02.17.01.02 C Personalul medical respect protocolul de stare terminal.
03 R ETICA MEDICAL I DREPTURILE PACIENTULUI
03.01 S Spitalul promoveaz respectul pentru autonomia pacientului.
03.01.01 Cr Conformitatea practicii medicale cu normele etice i legale care se aplic
consimmntului informat (CI) este reglementat.
03.01.01.01 C Spitalul reglementeaz obinerea CI.
03.01.01.02 C Identificarea vulnerabilitilor n procesul obinerii consimmntului
informat al pacienilor este o preocupare a personalului medical.
03.01.01.03 C Sunt aplicate msuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilitilor identificate, referitoare
la obinerea consimmntului informat.
03.01.02 Cr Spitalul prevede msuri pentru conformitatea practicii medicale cu normele etice i
legale care se aplic confidenialitii datelor medicale ale pacientului.
03.01.02.01 C Respectarea confidenialitii i verificarea ei de ctre personalul medical sunt unitar
respectate.
03.01.02.03 C Sunt aplicate msuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilitilor identificate cu privire la
respectarea confidenialitii datelor medicale.
03.02 S Spitalul respect principiul echitii i justiiei sociale i drepturile pacienilor.
03.02.01 Cr Spitalul are politici de prevenire a discriminrii n acordarea serviciilor medicale.
03.02.01.01 C Spitalul reglementeaz prevenirea discriminrii.
03.02.02 Cr Spitalul asigur accesul la informaiile medicale personale.
03.02.02.01 C Spitalul reglementeaz modalitatea prin care se pun la dispoziia
pacientului/aparintorilor/ mputerniciilor/autoritilor autorizate documentele medicale
solicitate.
03.02.03 Cr Spitalul asigur dreptul pacientului la a doua opinie medical.
03.02.03.01 C Spitalul reglementeaz condiiile n care pacienii pot beneficia de a doua opinie medical,
inclusiv de la medici care nu sunt angajai ai spitalului.
03.02.04 Cr Spitalul este preocupat de protecia pacienilor n relaia cu mediul extern.
03.02.04.01 C Spitalul reglementeaz modalitatea de acces al mass-mediei n instituie i la pacieni.
03.02.04.02 C Spitalul protejeaz pacientul de intruziunile externe.
03.02.05 Cr Spitalul permite nregistrarea audio/foto/video a pacienilor n scop
medical/didactic/de cercetare i pentru evitarea acuzaiilor de malpraxis.
03.02.05.01 C Spitalul asigur condiiile i procedurile de nregistrare audio/foto/video n scop
medical/didactic/de cercetare i instruiete personalul medical n acest sens.
03.03 S Spitalul promoveaz principiile binefacerii i nonvtmrii.
03.03.01 Cr Spitalul impune limitarea practicii la sfera de competen deinut n cadrul
specialitii.
03.03.01.01 C Spitalul asigur pentru fiecare secie personalul medical cu competen specific.
03.03.02 Cr Depirea limitelor competenei este permis n interesul pacientului.
03.03.02.01 C Depirea competenelor medicale este permis n urgene i catastrofe cu risc imediat
vital, n cazuri de degradare ireversibil a strii de sntate i n situaii n care personalul
cu competen specific este indisponibil n timp util.
03.03.02.02 C Depirea competenelor medicale este permis n limitele protocoalelor de practic n
afara specialitii.

CAPITOLUL IV
Metode utilizate pentru acreditarea spitalelor

Art. 6.
(1) Evaluarea intern (autoevaluarea) const n prezentarea unor informaii generale despre spital,
despre serviciile oferite, indicatorii de performan i monitorizare ai acestuia i a altor informaii
specifice cerute de ctre ANMCS att n perioada premergtoare vizitei de evaluare, ct i dup
ncheierea acesteia, pe tot parcursul valabilitii certificatului de acreditare.
(2) Evaluarea extern const n vizitarea propriu-zis a spitalului de ctre comisia de evaluare i
are urmtoarele etape principale:
a) edina de deschidere, care are drept obiective prezentarea membrilor comisiei de evaluare,
respectiv a echipei manageriale a spitalului, prezentarea agendei detaliate a vizitei n spital,
prezentarea persoanelor desemnate pentru asigurarea accesului n toate zonele spitalului (pe
perioada evalurii) i alte aspecte organizatorice;
b) edina de informare de la nceputul fiecrei zile, organizat de echipa de evaluatori cu sprijinul
conducerii spitalului. Obiectivul acestui tip de ntlnire este de a facilita conducerii spitalului
urmrirea i nelegerea la zi a procesului de evaluare i prezentarea unei informri de ctre
evaluatori privind vizita din ziua precedent;
c) activitatea fiecrui evaluator urmrete ndeplinirea obiectivelor specifice care i-au revenit n
cadrul comisiei de evaluare i const n aprecierea proceselor care au loc n cadrul spitalului,
realizndu-se prin aplicarea metodelor i tehnicilor de colectare a datelor. Aceast activitate are n
vedere pacientul, de la primirea i spitalizarea sa, ngrijirile, tratamentele i serviciile pe care le
capt pe parcursul perioadei de internare, nscrierea acestora n foaia de observaie i n celelalte
acte i nscrisuri medicale, pn la externare;
d) edina de informare final are drept obiectiv prezentarea rezultatelor vizitei de evaluare;
e) pregtirea proiectului raportului de evaluare ncepe n timpul vizitei de evaluare, prin ntlniri
regulate ale evaluatorilor. Practic, fiecare evaluator compileaz, analizeaz i organizeaz datele
colectate, astfel nct acestea s poat fi ulterior integrate n proiectul raportului de evaluare.
Art. 7.
Tehnicile i instrumentele utilizate n timpul vizitei de evaluare a spitalelor sunt:
1. Tehnici de colectare a datelor:
a) verificarea - realizndu-se prin comparaie, examinare, recalculare, punere de acord;
b) observarea direct - constnd n urmrirea la faa locului a existentei unor cerine sau a derulrii
unei activiti, fr ca aceasta s fie perturbat de evaluator;
c) focus-grupul - ca tehnic de cercetare a calitii, prin care membrii unui grup de persoane format
din reprezentani ai spitalului i membrii comisiei de evaluare, ntr-un timp limitat, i exprim
opiniile referitoare la subiectele avute n discuie;
d) analiza - constnd n identificarea elementelor-cheie ale unui proces i examinarea acestora pe
pri componente;
e) traseul pacientului - ca tehnic prin care se urmrete identificarea experienelor pacientului n
perioada de spitalizare, constnd n selectarea unuia sau a mai multor pacieni, aflat/aflai n spital
la momentul vizitei, iar evaluatorul i/le va urmri traseul de la internare pn n momentul vizitei
de evaluare, inclusiv prin analiza foii de observaie.
2. Principalele instrumente utilizate pentru acreditarea spitalelor sunt:
a) programul vizitei de evaluare - cuprinznd etapele orare i obiectivele de ndeplinit ale misiunii
de evaluare;
b) minuta de edin - ce cuprinde aspectele importante discutate de evaluatori i reprezentanii
spitalului evaluat;
c) lista documentelor solicitate - reprezentnd niruirea documentelor de care evaluatorii au
nevoie n timpul procesului de evaluare;
d) chestionarul administrat pacienilor i aparintorilor - ca instrument aplicat la nivel individual
ce cuprinde un set de ntrebri cu rspunsuri nchise, care se aplic numai dup obinerea
consimmntului i dup ce s-au dat toate asigurrile n privina garantrii confidenialitii i
anonimatului;
e) chestionarul administrat personalului angajat al spitalului - ca instrument aplicat la nivel
individual ce cuprinde un set de ntrebri cu rspunsuri nchise, care se aplic numai dup
obinerea consimmntului i dup ce s-au dat toate asigurrile n privina garantrii
confidenialitii i anonimatului;
f) listele de verificare - ce vor fi utilizate n vederea eficientizrii activitii evaluatorilor;
g) fiele de identificare i evideniere a disfuncionalitilor - privind consemnarea unor stri de
fapt constatate cu ocazia vizitei de evaluare i care sunt semnate pentru conformitate i de
reprezentantul desemnat al spitalului;
h) fia de constatare a situaiilor deosebite - ca un act unilateral ntocmit de evaluatori, care este
transmis preedintelui ANMCS i care poate atrage ntreruperea vizitei de evaluare;
i) fia de autoevaluare - document elaborat de ctre structurile de specialitate ale ANMCS care
conine informaii generale despre spital, despre serviciile oferite, indicatorii de performan i de
monitorizare ai acestuia;
j) lista documentelor obligatorii solicitate de ctre ANMCS cuprinde documentele obligatorii a fi
prezentate de ctre spital, a cror existen i conformitate reprezint o condiie obligatorie pentru
nceperea vizitei de evaluare;
k) plan de conformare - document trimis de ctre ANMCS spitalului aflat n procedura de
acreditare prin care se comunic acestuia neconformitile constatate care nu permit nceperea
vizitei de evaluare.
Art. 8.
ANMCS va publica pe pagina sa de internet referinele, standardele, criteriile, cerinele i
instrumentele de verificare, actualizate i comunicate constant Ministerului Sntii.