1

Dementa Alzheimer

I. Definitie :
Dementa progresiva in care toate cauzele reversibile cunoscute ale dementei au
fost excluse . Are 2 tipuri debut tardiv ( dupa 65 de ani ) debut precoce ( inainte
de 65 de ani ). ( Kaplan)
Boala cerebrala degenerativa primara , cu etiologie necunoscuta, avand trasaturi
caracteristice neuropatologice si neurochimice. ( ICD 10) - F 00

II. Epidemiologie
Cea mai frecventa cauza de dementa 50-60% din total , factori de risc : sex feminin , TCC
in antecendente, ruda de gradul 1 cu boala Alzheimer. ( Kaplan)

III. Etiologie
Exista trei modele etiologice ( Tratat) :
1. Modelul genetic se bazeaza pe concordanta crescuta a bolii la gemenii
monozigoti 42,8% fata de gemenii dizigoti in Kaplan 8% Cercetarile de genetica
moleculara au precizat :
Degradarea APP = proteina precursoare a amiloidului , rezulta in formele
precoce de boala din mutatii la nivelul a 3 gene gena APP cromozom 21 ,
genele PSEN1, PSEN2 cromozom 1. O alta gena implicata este gena
APOE4 cromozom 19 , intervine in cazurile tardive prin intermediul unei
apolipoproteina care determina acumularea de beta amiloid in tesutul nervos .
Este considerata gena cea mai importanta in patogeneza bolii Alzheimer.
Situarea genei APP pe cromozomul 21 explica de ce cei cu sdr. Down fac
B.A. dupa 40 de ani .
Proteinele tau depind de o gena tau cromozomul 17, ale carei mutatii duc
la alterari ale proteinelor tau , responsabile de mai multe boli degenerative ale
sistemului nervos printre care si B.A.
Majoritatea cazurilor de B.A. sunt spontane si rezulta dintr-o mutatie in
cursul meiozei la unul din parinti . Numai o minoritate rezulta din
transmiterea autosomal dominanta a unei mutatii ereditare. Forma precoce de
boala are un caracter heredofamiliar mult mai pronuntat si are o determinare
genetica mult mai bine studiata; forma tardiva apare spontan si in etiologia ei
ar fi implicata numai gena APOE4

2. Modelul infectios sustine intr-o prima varianta rolul unor virusi lenti ca in
Creutzfeldt Jakob, b. Kuru. A 2-a varianta sustine rolul unor proteine infectante
numite prioni agragatele prionice formeaza structuri amiloide asemanatoare cu
cele din neurofibrilele patologice si placile senile.
 2

3. Modele respinse : toxic = intoxicatie cronica cu aluminiu , autoimun, vascular =

leziunile vasculare la nivelul vaselor medii si mici au fost insuficiente ca sa
explice geneza bolii.

In Kaplan la etiologie sunt inclusi si neurotransmitatorii . in tratat ei sunt trecuti la caracteristici

biochimice ale bolii .

4. S-a pus in evidenta diminuarea activitatii colinerigice corticale, s-a consemnat

degenerarea neuronilor colinerigici din nucleul bazal al lui Meynert, scaderea
concentratiei cerebrale a acetilcolinei si acetilcolin transferazei =enzima cheie in
sinteza ei .
Ipoteza colinergica este sustinuta de efectele favorabile ale inhibitorilor
colinesterazei si degradarea suplimentara a cognitiei ce se asociaza cu
anticolinergicele .
S-au gasit anumite dovezi legate de scaderea nr. de neuroni ce contin
noradrenalina in locus coeruleus . S-a pus in evidenta si scaderea activitatii
dopaminei , serotoninei, G.A.B.A si somatostatinei, corticotropinei . ( Tratat
+Kaplan)

IV. Neuromorfopatologie
Macroscopic : atrofie cerebrala difuza, largirea ventriculilor, largirea scizurilor dintre
circumvolutii , marirea spatiului dintre cortex si tabla interna a craniului .
Microscopic : depopulare neuronala + distrofie nevroglica de tip Seitelber= organizare
gliala = proliferare hiperplazic astrocitar reactiv+ 3 clase de leziuni specifice .
1. Degenerarea neurofibrilara = degradarea neurotubulilor din neuroni ( tubulii
degradati se aduna in manunchiuri fibrilare ) deoarece structura lor nu mai este
sustinuta de proteina tau , care in B.A. este hiperfosforilata .
2. Placile senile = depozite extracelulare de amiloid ce contin resturi neuronale
degenerate +celule nevroglice+ celule microgliale. Aceste placi se datoreaza
degradarii APP = proteina precursoare normala a amiloidului . APP-ul este
deformat si fragmentat rezultand proteine mici numite beta amiloid =A proteine,
care sunt neurotoxice si produc depopulare neuronala Neurotoxicitatea rezulta
din alterarea homeostaziei ionilor de Ca , ce duce la apoptoza, si din inhibarea
unor enzime, a metabolismului glucozei . Acumularea de A afecteaza sinapsele
glutaminergice cu receptori NMDA care ajung sa actioneze citotoxic asupra
neuronilor.
3. Depozitele de amiloid din adventitia ( strat extern ) si media arterelor mici si
mijlocii din cortex si leptomeninge ( strat mijlociu si intern al meningelui
=arahnoida+piamater). Au fost numite angiopatia disphorica si se intalneste in
83% din B.A. ( Tratat)
 3

Modificarile apar si in imbatranirea normala dar in B.A. numarul lor este semnificativ mai
mare . Leziunile se localizeaza in special parieto temporal si predomina in amigdala ,
hipocamp, cortex si creierul anterior bazal .

V. Diagnostic
Criteriile de diagnostic DSM IV pentru D.A.
A. Aparitia de multiple deficite cognitive cu manifestari de la ambele puncte de mai
jos:
1) Deficit de memorie = afectarea capacitatii de invatare a informatiilor noi
sau de evocare a informatiilor invatate anterior ;
2) Una sau mai multe din urmatoarele tulburari cognitive :
a) Afazie= tulburarea limbajului;
b) Apraxie= afectarea capacitatii de a efctua activitati motorii , cu
toate ca functia motorie este indemna;
c) Agnozie = incapacitatea de a recunoaste sau identifica obiecte, cu
functie sonzoriala indemna;
d) Perturbarea functionarii executive = planificare, organizare,
secventializare, abstractizare.
B. Deficitele de la A1 si A2 cauzeaza fiecare afectarea semnificativa a functionarii
sociale sau ocupationale si constituie un declin semnificativ fata de un nivel
anterior de functionare .
C. Evolutia se caracterizeaza prin debut gradat si declin cognitiv continuu .
D. Deficitele cognitive de la A si B nu se datoreaza nici uneia din cauzele de mai jos:
1) Altei conditii a SNC care cauzeaza deficite progresive ale memoriei si
cognitiei ( b.cerebro-vasculara, b.Parkinson , b. Huntington, hematoame
subdurale, hidrocefalie cu presiune normala, tumora cerebrala)
2) Conditii sistemice cunoscute drept cauze de dementa ( hipotiroidie, deficit
de B12 , deficit acid folic, deficit de niacina= vitPP=B3 , hipercalcemie,
neurolues, nfectie HIV)
3) Conditii induse de substante ;
E. Deficitele nu apar exclusiv in cursul unui delirium;
F. Tulburarea nu este explicata mai bine de o alta tulburare pe axa 1 .( tulburare
depresiva majora, schizofrenie).

Se va codifica cu / fara tulburare comportamentala ; si subtipul cu debut precoce , inainte de 65

de ani si cu debut tardiv dupa 65 de ani . Se va codifica si B.A. pe axa III , se vor indica pe Axa I
alte elemente clinice importante legate de B.A. de ex . tulburarea dispozitiei datorita B.A. sau
modificarea personalitatii datorita B.A. de tip agresiv.

Criterii de diagnostic ICD 10 - F 00

 4

1. Prezenta dementei conform descrierii de la partea generala;

2. Debut insidios cu deteriorare lenta ; debutul pare de regula dificil de fixat in timp ,
constatarea prezentei deficitului cognitiv de catre apartinatori poate aparea brusc.
Pe parcursul evolutiei poate aparea o perioada de stabilizare, in platou.
3. Lipsa unor dovezi clinice sau paraclinice care sa sugereze ca starea mentala paote
fi datorata altei boli cerebrale sau sistemice
4. Absenta unui debut brusc , apoplectic, si absenta un fazele insidioase a unor
semne neurologice de leziune de focar = hemipareze, pierderea senzoriumului,
defecte ale campului vizual si tulburari de coordonare; aceste elemente se pot
suprapune ulterior.

F 00. 0 Dementa in B.A. cu debut timpuriu , inainte de 65 de ani , cu deteriorare rapida , cu

afectare multipla si marcata a functiilor corticale superioare . Afazia , agrafia, alexia si apraxia
apar relativ devreme in evolutia bolii la majoritatea cazurilor.. Istoric familial de B.A. , sdr.
Down sau limfom poate contribui la diagnostic dar nu este esential .

F 00.1 Dementa in B.A. cu debut tardiv , apare dupa 65 de ani , de obicei dupa 70 de ani cu
progresie lenta si alterarea memoriei ca trasatura de baza.

F 00.2 Intr-un anumit numar de cazuri pot fi prezente atat trasaturi de B.A cat si de dementa
vasculara .

F 00.9 Dementa in B. Alzheimer nespecificata .

Tablou clinic tratat :

B.A. realizeaza cel mai tipic tablou de dementa . Tulburarile de memorie sunt mai accentuate in
leziunile temporale si mai ales cand acestea afecteaza corpii mamilari si hipocampul ; cand
leziunile afecteaza predominant lobii frontali sau fronto-orbitari tulburarile cognitive propriu-
zise sunt mai accentuate. In interesarile subcorticale pot apare manifestari extrapiramidale mai
ales din seria parkinsoniana- , tulburari ale vigilentei mai ales somnolenta deranjanta- si
fenomene confabulatorii . Dementa subcorticala poate fi considerata in cazul B.A. ca un adaos la
cea corticala in formele avansate . Ea intra in discutie mai ales in cele vasculare.

In B.A. tulburari k apraxia, agnozia, afazia, si alte tulburari neurologice cum ar fi cele
extrapiramidale apar mai tarziu in evolutia bolii , niciodata nu o preced.

Forme clinice atipice :

1) Presbiofrenica : predomina tulburarile mnezice dar exista confabulatii ca in srd.

Korsakov probabil implicati corpi mamilaro si fornixul;
2) Paranoida- paranoidhalucinatorie , cu delir de prejudiciu, de persecutie sau de gelozie ;
3) Melancolico-cenestopatica ;
4) Expansiv euforica sau colerica ( cu implicatii medico-legale)
 5

TABLOU CLINIC PREDESCU

LA DEBUT : aparitia si agravarea tulburarilor mnezice, , pacientii pierd capacitatea de fixare si

evocare, fac depresii reactive, pierd capacitatea de utilizare a experientei acumulate in situatii
prezente ; fatada personalitatii se conserva mai mult decat in boala Pick .

Rar debut cu fenomene halucinator delirante , delirului predominant de prejudicu si gelozie, fac
mai dificila evidentierea deteriorarii psihocognitive.

Treptat :

Deficit mnezic global cu dezorientare temporo-spatiala ;

Scaderea capacitatii de judecata si rationament cu saracirea si sablonarea activitatii
psihice si motorii ;
Atitudine fata de sine si cei din jur , stereotipa, bizara sau optuza, detasata;
Comportament imprevizibil , revendicativ, coleros agresiv aparut datorita fenomenelor
delirant-halucinatorii sau incapacitatii de intelegere a situatiilor existentiale ;
Lipsa spontaneitatii , stereotipii .

PERIOADA DE STARE tulburarile afazo-agnozo apraxice :

Afazia senzoriala :

bolnavul nu intelege limbajul, da raspunsuri parafazice, gaseste greu sau deloc numele
unor obiecte uzuale , prezinta intoxicatie prin cuvinte; poate apare logoreea , tulburari
dizartrice, logocloniile= repetarea unei silabe la mijlocul sau la finalul unui cuvant;
Jargonofazia = bolnavii rostesc doar fragmentar cuvintele ( silabe sau cuvinte deformate )
Iteratia verbala = ecolalie +palilalie( repetare involuntara a unuia sau mai multor cuvinte
dintr-o fraza )+ logoclonie;

Agnozia optica :

Agnozia formelor, culorilor , fizionomiilor explicata prin leziunile atrofice corticale ale
polului occipital si zonei calcarine ;
Agnozia structurilor spatiale si actiunilor in spatiu determina dezorientarea atat in spatii
noi cat si in spatii cunoscute. Se exprima prin asimetria si dezordinea scrisului in pagina,
prin alexie , prin agrafie; bolnavul nu mai poate aprecia unitar elementele componente ale
unei imagini, le recunoaste dar nu le poate asambla . De asemenea pacientii pierd
capacitatea de a percepe structura geografica si de a aprecia distantele.

Apraxia :
 6

Diminuarea progresiva a indemanarii si a capacitatii de executare a unor actiuni obisnuite

aproape automatizate imbracatul, spalatul, reproducerea dupa model a unor figuri
simple;
Are 2 stadii : stadiul 1 de tulburari aparent functionale, insotita de pierderea coerentei
actelor motorii obisnuite, urmat de stadiul 2 cu miscari lipsite de scop si inteligibilitate.
Perseverari neproductive in special gestuale sunt frecvente; mai pot apare hipertonie
musculara, tulburari de mers, crize epileptice.

Tulburarea orientarii determina reactii de panica din partea pacientilor, care duc la conflicte cu
apartinatorii.

Gesturile devin caricaturale , absurde, apare ecomimia= imitarea gesturilor interlocutorului.

Deteriorarea functiilor psihice determina disolutia vorbirii si scrisului. Vorbirea este fortata,
automata, cu strigate si tipete stridente. Scrisul este fortat de asemenea, fenomene iterative
( repetitive) , scrierea unor expresii ininteligibile, a unor litere deformate, repetate la nesfarsit.
Treptat scrisul se reduce la cercuri, linii curbe, apoi linii drepte.

Delirul daca mai este prezent este fragmentar , absurd, confabulator.

Afectivitatea este relativ incet alterata, initial anxietatea afazicului care nu intelege mesajul
verbal si care se enerveaza mai ales cand isi gaseste greu sau deloc cuvintele; pe fondul de
alternanta intre enervare si anxietate apar episoade de jovialitate si buna dispozitie. Pot apare si
reactii coleroase, impulsivitate pana la agitatie psihomotorie; dupa agitatie poate apare apatia.

STADIUL TERMINAL : apar reflexele orale si de prehensiune fortata la apropierea unui

obiect bolnavul misca buzele, face gestul de a apuca cu gura obiectele , creion ,stilou etc;
dezinhibitia reflexelor timpurii se continua cu miscari ca suptul , mestecatul, semnul pastilei ?,
inghititul la excitanti cutanati, bolnavii duc obiectele la gura, le sug, mesteca, musculatura bucala
se afla intr-o miscare automata aproape continua.

VI. Investigatii paraclinice vezi partea generala.

VII. Diagnostic diferential

ICD :
Tulburare depresiva F 30-39;
Delirium F05;
Sdr. amnestic organic F 04;
Alte demente primare b. Pick , b. Huntingon , b. Creutzfeldt Jacob, F 02;
Demente secundare asociate cu o varietate de boli somatice ,stari toxice , F.02.8;
 7

Retard mental usor, mediu, sever .

+ imbatranirea normala

VIII. Evolutie si prognostic ( Tratat)

In forma precoce femei / barbati =3/2 iar in forma tardiva 2/1.
Evolutia bolii este mai rapida in forma precoce ( 2-5 ani cu medie de 3,2 ani .) In forma
tardiva evolutia este mai lenta ( 5-12 ani cu o medie de 6.5 ani ) .
Caracteristica este aparitia de episoade de agravare in cursul unor stari patologice
somatice ( bronhopenumonii , traumatisme ) , a unor traume si in cazul schimbarilor de
ambianta ( spitalizare, azil, mutare de la domiciliu ).
Iesirea din circuitele sociale si apoi din cel familial mult mai rapida si mai dramatica in
forma precoce.
Formele clinice de mai sus se intalnesc mai ales in B.A. tardiva
B.A. nu este o boala mortala , cu toate acestea durata de viata a acestor pacienti este
semnificativ mai coborata fata de restul populatiei .
Decesul survine printr-o afectiune intercurenta infectioasa sau dismetabolica .

Kaplan : supravietuire medie 8 ani , cu extreme intre 1 si 20 de ani .

IX. Tratament managementul clinico- terapeutic al pacientilor cu B.A. - tratat

Plan terapeutic de asistenta clinica si ambulatorie a pacientilor cu dementa in B.A.

Stabilirea si mentinerea unei colaborari terapeutice intre medic, pacient si familie este
esential in ingrijirea acestor pacienti . Familia poate atrage atentia asupra modificarilor in
starea pacientului deoarece acesta nu are intotdeauna constiinta tulburarii sale.
Familia si pacientul trebuie informati / educati in masura posibilitatilor asupra
simptomatologiei si evolutiei bolii .
Alegerea unui plan terapeutic incepe cu evaluarea simptomatologiei si este urmat de
evaluari periodice ale eficientei terapiei.
Tratamentul variaza pe parcursul evolutiei bolii si psihiatrul trebuie sa urmareasca
simptomele cognitive si noncognitive.

Abordarea terapeutica in functie de gradul deteriorarii cognitive

1) Pacienti cu deteriorare cognitiva usoara

Probleme sunt legate de acceptarea bolii, atat de catre pacient cat si de familie , a
limitarilor ce apar si care pot fi depasite prin masuri generale : liste, calendare, indicii vizuale ,
etichetari. Apare un sentiment al pierderii , stigmatul afectiunii psihiatrice .
 8

Se impun masuri precum avertizarea asupra conducerii auto limitarea ei pana la renuntare;
masuri administrative precum numirea unui reprezentant legal care sa poata lua decizii in locul
pacientului , testamentul , decizii legate de institutionalizarea ulterioara .

Apartinatorii pot beneficia de grupuri de suport, ONG-uri ce ofera ajutor.

Tratamentul medicamentos poate include inhibitori ai acetilcolinesterazei desi exista date numai
pentru pacientii cu deteriorare medie; vitamina E ( profil bun al efectelor secundare,absenta
interactiunilor medicamentoase ) impreuna sau separat de inhibitorii acetilcolinesterazei;
selegilina .

2) Pacienti cu deteriorare cognitiva medie

Pe masura avansarii bolii pacientii vor necesita supraveghere continua deoarece creste riscul
accidentelor datorate deficitului mnezic , poate apare vagabondajul, adiministrarea finantelor
poate fi preluata de apartinatori , se interzice conducerea auto . Apartinatori pot necesita ajutor in
ingrijirea pacientului .

Tratament medicamentos : continuarea sau initierea tratamentului cu inhibitori ai

acetilcolinesterazei .

Pot apare halucinatii sau idei delirante - daca nu produc alterarea starii pacientului si nu sunt
insotite de agitatie sau agresivitate , pot fi tratate prin distragerea atentiei pacientului si
mentinerea lui in conditii de siguranta . Daca simptomatologia psihotica afecteaza starea
pacientului sau pun viata lui in pericol sau a celor din jur , sunt indicate doze mici de
antipsihotic . Acelasi tratament se poate administra si in cazul agitatie si agresivitatii fara
fenomene psihotice sau se poate apela la carbamazepina, valproat, trazodona, buspirona sau
SSRI. Daca tulburarile de comportament apar intr-un anumit moment al zilei si sunt limitate in
timp se pot administra si benzodiazepine.

Depresia este frecventa in acest stadiu si trebuie tratata cu seriozitate :).

3) Pacientii cu deteriorare cognitiva severa si profunda

Pacientii sunt sever incapacitati si aproape complet dependenti de ceilalti pentru functii de baza (
alimentatie, igiena, imbracaminte) . Familiile se lupta cu sentimente de impovarare excesiva,
vina si pierdere.

Tratamentul medicamentos poate fi continuat dar nu exista dovezi ale utilitatii inhibitorilor
acetilcolinesterazei .

Depresia este mai putin probabila dar daca este prezenta trebuie tratata.

Simptome psihotice , agitatia sunt prezente frecvent si trebuie tratate medicamentos daca
prezinta risc pentru pacient sau apartinatori.
 9

In acest stadiu este importanta asigurarea unei ingrijiri fizice adecvate pentru prevenirea
instalarii escarelor datorate decubitului prelungit sau contracturilor musculare.

Psihiatrul trebuie sa pregateasca familia pentru decesul pacientului, ideal discutiile legate de
ingrijirile paleative ( intubatie, alimentare pe sonda,resuscitare ) au avut loc inainte cand
pacientul putea participa activ la ele.

COMPLIANTA LA TRATAMENT motive de non-complianta :

Senzatia inutilitatii tratamentului datorita evolutiei progresiv degradative a

pacientului;
Administrarea zilnica ;
Nivelul de educatie, , credinte si modele culturale;
Efectele secundare ale medicamentelor.

EFECTELE PSIHOSOCIALE ALE B.A.

Dementa A. este o boala a intregii familii iar persoana ce ingrijeste bolnavul trebuie sa
beneficieze de asemenea de atentie pentru se confrunta cu numeroase probleme : acceptarea dg. ,
stres, medierea conflictului intrafamilial, planificarea viitorului .

De aceea ingrijitorul prezinta risc pentru o serie de afectiuni : somatice, depresie, scadere in
greutate, insomnie, abuz de alcool, cresterea consumului medicatiei psihotrope; poate apare
abuzul verbal sau fizic asupra pacientului cu dementa. De asemenea poate avea sentimente de
vina , rusine, manie, neputinta, furie si deznadejde . Are nevoie de ajutorul restului familiei, a
medicului de familie, prieteni, persoana angajata pentru ingrijirea pacientului , centre de zi
pentru pacientii cu dementa.

MODALITATI DE INTERVENTIE ASUPRA INGRIJITORULUI

Interventia psihologica :

Sustinerea psihologica : discutii despre sentimentele personale, terapie de grup

( schimbarea perspectivei de la credeam ca sunt singur la stiu ca am un rol pe
lume ingrijesc pe cineva , nu sunt singur, invatare, ajutor/ sprijin de la un
ingrijitor la ingrijitor ;
Counselling / terapie cognitiva/ training de relaxare/ managementul stresului
combat stresul ,anxietatea , depresia;
 10

Evaluarea impacului emotional constientizarea ca sentimentele apartinatorilor se

datoreaza comportamentului primitiv, infantil al pacientului;
Evaluarea atentiei acordate propriei persoane;
Relatii interpersonale si comunicare modul in care ingrijitorul comunica in
incercarea de a schimba un comportament poate determina cat de mult succes va
avea in modificarea comportamentului.

Interventia educationala :

Informarea ;
Imbunatatirea aptitudinilor de ingrijire a pacientului la domiciliu;
Invatarea de aptitudini terapeutice de rezolvare a problemelor curente , tehnici de
abordare comportamentala;
Planificare pentru urgente, planificare legala, finanaciara.

Dezvoltarea unui sistem de sustinere

Personal , al familiei;
In cadrul comunitatii;
Profesional : asistent social, asistent medical , infirmier pentru efectuarea toaletei ,
imbracarea pacientului, etc.

FACTORI CARE POT INFLUENTA DECIZIILE TERAPEUTICE

1. AFECTIUNI COMORBIDE :
Afectiuni medicale generale deteriorarea mnezica si afazia fac dificila
cooperarea pacientului la anamneza, la examinarea fizica si investigatiiile de
laborator, de unde rezulta ca implicarea ingrijtorului este esentiala;
Delirul poate fi asociat cu medicatia pt afectiuni generale, neurologice, si cu
toata medicatia psihotropa litiu, alti stabilizatori ai dispozitiei , antidepresive
triciclice, SSRI-uri, benzodiazepine. Evitarea medicatiei in exces utilizarea celei
mai mici doze eficiente, monitorizare atenta a pacientului, cautarea cauzei si
tratamentul prompt pot diminua prevalenta si morbiditatea cauzata de delir.
B. Parkinson deteriorarea cognitiva poate fi ameliorata de agentii
dopaminergici administrati pt simptomele motorii ; acesti agenti pot determina
mai ales la cei cu dementa asociata halucinatii vizuale si alte manifestari
pihoprotective simtomatologia de acest fel trebuie tratata daca provoaca
alterarea starii pacientului. Acesti pacienti sunt mai predispusi la depresie si tb
facut un dg diferential riguros intre dementa si depresie.
 11

2. SITUATII DEPENDENTE DE LOCUL ASISTENTEI PACIENTULUI

Pacient asistat la domiciliu probleme : tulburari de somn, vagabondaj , acuzatii
la adresa ingrijitorului , comportament amenintator sau agresivitate, refuzul
acceptarii ajutorului . Tratament medicamentos , ajutor din exterior angajat,
centre de zi necesare pentru a asigura ingijitorului o perioada de repaos . 30% din
partenerii pacientilor cu dementa A. vor dezvolta o tulburare depresiv.
Centru de zi : mediu protejat, stimulare adecvata pe parcursul zilei .Practica a
arata ca pacientii beneficiaza de pe urma participarii la o activitate ordonata. Nu
trebuie insa suprastimulati pentru a nu decompensa tulburarile de comportament.
Pacient institutionalizat : 2/3 din pacientii din institutii sufera de dementa si
aprox. 90% din ei au tulburari comportamentale. Pregatirea personalului este f.
importanta, monitorizarea atenta ( mai ales a trat antipsihotic risc crescut de
diskinezie tardiva pt varstnici , de sex feminin sau cu TCC-uri in antecendente).
Pacient spitalizat in sectii de medicina generala sau chirurgie risc crescut pt
3 tipuri de probleme . 1) pacient vulnerabil, pot apare tulburarile de
comportament datorita fricii, neintelegerii explicatiilor, uitarii lor. Trebuie
insotit de ingrijitor. 2) risc crescut pt delir , trebuie monitorizata atent medicatia ,
electrolitii, hidratarea, tratament prompt afectiuni infectioase. 3) pacientii nu pot
comunica aparitia sau localizarea durerii de aceea starile de iritabilitate sau
agitatie trebuie evaluate atent pentru ca pot fi semne ale disconfortului.
Pacient spitalizat in serviciul psihiatric : ajunge la internare pentru tulburari
psihotice, de comportament , afective care reprezinta un pericol pt sine sau cei din
jur.

3. FACTORI DEMOGRAFICI SI SOCIALI

Varsta , pune probleme la cei cu debut precoce- dificultati de acceptare a
diagnosticului, evolutie mai rapida, renuntarea la aspecte active ale vietii
serviciu de ex. Cei cu debut tardiv au probleme medicale multiple , dizabilitate
mai mare raportat la acelasi nivel cognitiv.
Sexul , femeile au risc crescut pt B.A. , sunt institutionalizate mai repede.
Alti factori demografici: suportul social, disponibilitatea resurselor,
apartenenta etnica.
Istoric familial rudele de gradul 1 au risc de 2-4 ori mai mare de a face boala
comparativ cu populatia generala , de unde preocuparea lor asupra riscului
aparitiei bolii .Se poate recomanda consult genetic pentru evaluarea mai exacta a
riscului de boala.

TRATAMENT MEDICAMENTOS AL TULBURARILOR COGNITIVE

 12

SUBSTITUTIA ACETILCOLINEI s-a dovedit benefica simptomatic , s-a sugerat ca ar avea

si rol de incetinire a degradarii prin activarea receptorilor colinergici ce ar putea altera
mecanismul de procesare a APP.

STRATEGII DE INLOCUIRE A ACETILCOLINEI :

1. ADMINISTRAREA DE PRECURSORI AI ACETILCOLINEI;

2. INHIBITORI AI ACETILCOLINESTERAZEI;
3. ADMINISTRAREA DE AGONISTI DIRECTI AI RECEPTORILOR COLINERGICI ;
4. CRESTEREA INDIRECTA A ACTIVITATII COLINERGICE CEREBRALE.

1. Precursorii acetilcolinei : colina si lecitina au fost incercati dar fara succes , in LCR-
ul pacientilor cu B.A. exista mai multa colina decat la subiectii de control; problema
poate fi legata de preluarea colinei nu de disponibilitatea ei.

2. Inhibitori ai acetilcolinesterazei

La nivel cerebral exista 2 tipuri de colinesteraze : butirilcolinesteraza si acetilcolinesteraza, iar

inhibitorii sunt diferiti din punct de vedere structural , au diferite specificitati pentru fiecare
dintre ele, profile diferite de eficienta si efecte adverse, pot avea diverse actiuni subsidiare care
pot fi relevante clinic.

TACRINE = inhibitor reversibil , necompetitiv al acetilcolinesterazei si butirilcolinesterazei, cu

actiune centrala.

INDICATII : tratament simptomatic B.A usoara sau moderata;

DOZARE SI ADMINISTRARE : de 4 ori pe zi , se incepe cu 10 mg/doza si se titreaza la fiecare

6 saptamani pana la 40 mg/doza => 160mg/zi ; trebuie monitorizate TRANSAMINAZELE.

EFECTE ADVERSE : simptome gastro-intestinale greturi varsaturi si diaree , transpiratii

abundente si bradicardie , cefalee si mialgii. Cel mai important efect advers = cresterea
transaminazelor ,asimptomatica si reversibila.

AVANTAJE /DEZAVANTAJE : 30- 40% din pacienti au beneficiat de efectele terapeutice ,

raspunsul depinde de doza dar tolerabilitatea si hepatotoxicitatea au limitat utilizarea.
Administrarea frecventa este de asemenea un dezavantaj.

DONEPEZIL ( ARICEPT, DAVIA ) = inhibitor reversibil al acetilcolinesterazei ( inalta

selectivitate pt. acetilcolinesteraza) . Timp = 70-80 ore, nivel stabil plasmatic dupa 15 zile ,
 13

este metabolizat hepatic de enzimele sistemului citocromului P 450 , teoretic ar putea sa apara
interactiuni medicamentoase cu compusi metabolizati la acelasi nivel.

INDICATII : B.A. forma usoara si moderata;

DOZARE SI ADMINISTRARE : se incepe cu 5 mg/zi timp de o luna, dupa care se creste doza
la 10 mg/zi pentru reducerea efectelor secundare. Se recomanda administrarea seara pt a
minimaliza efectele gastro-intestinale. Dimineata se recomanda administrarea la cei la care apare
insomnia ca efect secundar.

EFECTE SECUNDARE : diaree, greturi , varsaturi , crampe musculare, oboseala , insomnie,

ameteli . In general sunt usoare si tranzitorii , apar devreme in administrare si se remit frecvent in
cateva zile, cu continuarea tratamentului. .

Se impune prudenta la administrarea la pacientii cu bradicardie si tulburari de conducere.

Ulcer gastric, astm bronsic.

Aparitia efectelor adverse depinde si de ritmul titrarii .

Testarea functiei hepatice nu este obligatorie ! modificarile sunt minime si nesemnificative

clinic.

AVANTAJE/DEZAVANTAJE : administrare in doza unica, nu prezinta hepato-toxicitate , efecte

secundare tranzitorii si fara gravitate clinica; s-a observat imbunatatira semnificativa a functiei
cognitive, reducerea simptomelor neuropsihice la aproximativ 40% din pacienti , asociata cu
reducerea stresului ingrijitorului.

RIVASTIGMINA ( EXELON ) = inhibitor de tip carbamat al acetilcolinesterazei , faciliteaza

neurotransmisia colinergica prin incetinirea degradarii acetilcolinei eliberate de neuronii
colinergici intacti din punct de vedere functional. Inactiveaza enzima pentru aprox 10 ore, desi
timpul =1-2 ore , determina o inhibare pseudoireversibila. Rivastigmina este selectiva
cerebral mai ales cortex si hipocamp. Administrarea cu alimente incetineste absorbtia cu pana
la 90 de min. . Eliminarea este renala, iar citocromul P450 este f. putin implicat in
metabolismul rivastigminei.

Efect maxim pe simptomele legate de memoria de scurta durata , pare a avea eficienta mai mare
la pacientii peste 75 de ani si la nefumatori.

INDICATII : tratament simptomatic B.A. usoara si moderata

DOZARE SI ADMINISTRARE: se va administra impreuna cu alimentatia de 2 ori pe zi

,incepand cu 1,5mg * 2 / zi si crescand la interval de minin 2 saptamani pana la doza eficienta de
3-6 mg * 2 / zi ( 6-12mg/zi)
 14

Plasturele transdermic are 5 cm2 ( contine 9mg ce elibereaza 4,6 mg rivastigmina / 24ore) sau
10 cm2 ( contine 18mg si elibereaza 9,5 mg rivastigmina / 24 ore) Se incepe tratamentul cu
4,6mg/zi timp de minim o luna si se creste apoi la 9,5 mg/zi. Se recomanda schimbarea periodica
a zonei de aplicare( piele curata, fara par, fara leziuni). Are de 3 ori mai putine efecte adverse
din sfera greata /varsaturi comparativ cu capsulele, potential redus de interactiuni
medicamentoase.

EFECTE ADVERSE : usoare sau moderate, se rezolva fara interventie terapeutica . Cele mai
frecvente : astenie , anorexie, vertij , somnolenta, vomismente. Apar la inceputul tratamentului
sau la cresterea dozei.

Sexul feminin este mai predispus la ef. secundare ca greturi , varsaturi, pierderea apetitului si
scadere ingreutate. TREBUIE MONITORIZATA GREUTATEA .

Prudenta la pacientii cu tulburari de conducere.

Nu se produc modificari ale testelor de laborator sau a ECG ului , de aceea nu tb monitorizate!

AVANTAJE/DEZAVANTAJE : comparativ cu donepezilul , are 2 administrari pe zi , si o titrare

mai complexa ; beneficii si pe termen lung , eficienta si la cei cu risc vascular posibil eficienta
in dementa vasculara; in general este mai ieftina decat donepezilul .

GALANTAMINA ( REMINYL )= inhibitor competitiv, reversibil, al acetilcolinesterazei si

modulator allosteric al receptorilor nicotinici . Timp = 6 ore. 50% eliminata prin urina,
jumatate ca metabolit, jumatate neschimbata.

INDICATII : B.A. usoara si moderata.

DOZARE ADMINISTRARE :

Prima luna 4mg * 2 / zi= 8mg /zi;

A 2-a luna 8mg*2/zi= 16mg/zi;
Dupa evaluarea eficientei clinice si a tolerantei se creste la doza de intretinere =
24mg/zi= 12mg*2/zi.
Se va administra de preferinta la mesele de dimineata si seara si se va asigura un aport
lichidian corespunzator.

EFECTE ADVERSE: gastro-intestinale- greturi , varsaturi, sunt tranzitorii si se remit in aprox o

saptamana.

AVANTAJE/DEZAVANTAJE : eficienta clinica dovedita prin teste ADAS-cog, CIBIC-plus la fel

ca si in cazul celorlalte medicamente din clasa sa.
 15

3. AGONISTI DIRECTI AI RECEPTORILOR COLINERGICI

AGONISTI MUSCARINICI : singurul inca in cercetare TALSACLIDINA , efecte mai mult pe

tulburarile comportamentale decat pe functia cognitiva , la doze tolerabile.

AGONISTI NICOTINICI: receptorii colinergici nicotinici sunt importanti pentru procesul de

invatare si pentru memorie. Nicotina imbunatateste atentia si procesarea informatiilor.
Cercetarile sunt in desfasurare.

ACETIL-L-CARNITINA = agonist colinergic partial , poate actiona si asupra altor

neurotransmitatori, poate avea actiune neuroprotectoare , cu proprietati antioxidante , efecte de
stabilizare membranara si de protectie a functiei mitocondriale.

Studiile au aratat eficienta pe memoria de scurta durata ,deterioararea cognitiva, si posibil ar

putea incetinii progresia bolii la subiectii mai tineri. In cercetare!

4. Cresterea indirecta a activitatii colinergice cerebrale.

FACTORUL DE CRESTERE NERVOASA = NGF , nerve growth factor. In cercetare, nu trece

bariera hemato-encefalica, tb injectat intraventricular .

MODULATORII GLUTAMATULUI - GLUTAMATUL= cel mai raspandit neurotransmitator

excitator , cel mai rapid la nivelul cortexului , hipocampului , la nivelul celulelor piramidale
neocorticale afectate in mod selectiv in B.A. Poate avea rol important in dementa datorita
actiunii sale ca excitotoxina , cauzand moarte neuronala daca sunt eliberate cronic nivele ridicate
de glutamat.

Exista mai multi receptori ai glutamatului dar NMDA = N-metil-D-aspartat este important
datorita capacitatii sale de potentare pe terment lung.

MEMANTINA ( EBIXA) = antagonist cu afinitate moderata a receptorului NMDA , blocand

activitatea patologica a receptorilor NMDA , datorata nivelelor excesiv de ridicate ale
glutamatului sinaptic , mentinand totodata activarea fiziologica necesara formarii memoriei si
procesului de invatare.

Concentratia plasmatica stabila este obtinuta in ziua a 11-a de tratament la o doza de 20 mg /zi.
Este excretata predominant prin urina.

INDICATII : B.A. moderata si moderat-severa.

DOZARE/ADMINISTRARE : - conform prospectului de pe site-ul medicamentului se

administreaza in doza unica dupa aceasi regula ( 5mg prima saptamana, 10 mg a 2-a , 15 a 3-a,
20 mg a 4-a saptamana )
 16

Prima saptamana 5mg/zi dimineata;

A 2-a saptamana 10mg/zi , cate 5mg dimineata si seara;
A 3-a saptaman 15mg/zi ( 10 mg dimineata si 5mg seara)
A 4-a saptamana cate 10mg *2/zi = 20mg/zi =doza de intretinere.

EFECTE ADVERSE : usoare si moderate ca severitate ; vertijul si cefaleea cele mai frecvente,
usoara crestere a incidentei halucinatiilor , au mai aparut constipatie, somnolenta , HTA.

AVANTAJE/DEZAVANTAJE : inbunatateste starea generala, intarzie institutionalizarea, eficient

pe termen lung, posibil cu efecte pozitive asupra agitatiei, risc scazut de efecte secundare chiar si
la varstinici.

Nu are contraindicatii in astmul bronsic si ulcerul gastric ca inhibitorii acetilcolnesterazei.

ANTIOXIDANTI SI INHIBITORI AI MONOAMINOXIDAZEI

INHIBITORI AI MONOAMINOXIDAZEI fara dovezi ale eficientei.

ANTIOXIDANTII

VITAMINA E ( ALFA-TOCOFEROL ) SI SELEGILINA

Au rol in reducerea lezarii neuronale si astfel in incetinirea evolutiei bolii. Dintre cele 2 ,
vitamina E este mai ieftina , cu mai putine efecte secundare, recomandata pentru B.A. usoara si
moderata.

GINGKO BILOBA : creste fluxul sangvin, efect antagonist asupra factorului activator plachetar ,
creste toleranta la anoxie a neuronilor, previne deteriorarea membranara cauzata de radicalii
liberi ultima cea mai importanta in dementa.

INDICATII : inca nu sunt studii valoroaze care sa-i dovedeasca utilitatea in dementa , este folosit
mai ales pt tulburari circulatorii .

DOZARE : 120-240 mg/zi .

EFECTE ADVERSE: tulburari gastro-intestinale usoare , cefalee, reactii alegice dermice.

Prudenta la cei sub tratament anticoagulant cu agenti antiplachetari sau la cei cu diateza
hemoragica.

AVANTAJE /DEZAVANTAJE : inca nu sunt clare.

TERAPIA ANTIINFLAMATORIE : se pare ca aduce beneficii obiectivabile la testarile

neuropsihologice , dar datorita toxicitatii medicatiei nu se pot recomanda uzului general efecte
 17

secundare gastro-intestinale severe. Agentii nonsteroidali selectivi pentru COX-2 pot datorita ef.
secundare reduse reprezenta o solutie terapeutica pe viitor. ( celecoxib, rofecoxib).

TERAPIA NEUROENDOCRINA inca in studiu, administrarea terapiei susbstitutive cu

estrogeni la pacientele in postmenopauza poate fi luata in considerare pentru prevenirea sau
tratamentul B.A.

NOOTROPE CEREBRALE : derivati de pirolidinona, activi la nivel SNC, care determina

cresterea generala a metabolismului la nivel SNC. Ar trebui sa duca la cresterea capacitatii de
invatare si memorare, sa cresca rezistenta generala a creierului impotriva injuriilor .

PIRACETAMUL nu i s-a dovedit eficienta in dementa.

CEREBROLYSIN = amestec de peptide provenite din creierul de porc.

INDICATII : disfunctii cerebrale oganice, metabolice si neurodegenerative ca B.A. , AVC-uri,

TCC-uri.

DOZARE /ADMINISTRARE: se pot administra doze unice de pana la 50ml sol Cerebrolysin,
dar se prefera curele , cu administrare zilnica timp de 10-20 de zile a unei doze intre 5 si 30 de
ml sol injectabila/perfuzabila. Intre cure trebuie lasat un interval liber egal cu durata curei. 5ml
se pot administra i.m. , 10 ml i.v. iar peste 10ml in perfuzie i.v. lent intre 15-60 min.

EFECTE ADVERSE : agitatie ( agresiune , confuzie, insomnie ) hiperventilatie, hipotonie,

oboseala, tremor, depresie, apatie, ameteala, simptome de gripa. Mai pot aparea tulburari gastro-
intestinale. Daca se injecteaza prea repede poate apare senzatie de caldura locala, -prurit, arsura,
hipersensibilitate, reactii vasculare, dureri cervicale sau ale membrelor.

Prudenta in caz de diateza alergica, convulsii GM , epilepsie. NU se administreaza in caz de

insuficienta renala acuta. Din practica NU in epilepsie.

AVANTAJE/DEZAVANTAJE : efect antiamiloidogenic, asigura neuroprotectie, ,efect

neurotrofic, stimuleaza neuroplasticitatea reparatorie , stimuleaza neurogeneza cu un efect de
lunga durata si toleranta f buna. . Incetineste evolutia procesului patologic, amelioreaza
simptomele clinice si impresia clinica globala, creste gradul de autonomie, amelioreaza
tulburarile comportamentale.

TRATAMENTUL TULBURARILOR AFECTIVE SI COMPORTAMENTALE

DEPRESIA :
 18

Tratament nonfarmacologic psihanaliza in primele faze ale bolii , pentru a creste

senzatia de control a propriei persoane, imbunatatirea propriei imagini , reducerea
anxietatii; - terapia cognitiva pt cei cu declin cognitiv usor, pentru a combate perceptiile
negative si a dezvolta mai multe cai adaptative de a face fata situatiei; - strategi
comportamentale pt cei cu deteriorare cognitiva semnificativa: - mediu familial, rutina
zilnica predictibila, evitarea exceselor, dieta echilibrata.
Tratament farmacologic : alegerea AD se bazeaza pe istoric de raspuns personal sau
familial, efecte adverse si interactiuni medicamentoase .

SSRI-urile au devenit de prima intentie datorita tolerabilitatii, efectelor secundare si

sigurantei in caz de supradoza . Nu au efecte anticolinergice, nu se cunosc efecte
secundare cardiotoxice .
Fluvoxamina si sertralina sunt de preferat pt timp scurt, nu au metaboliti activi,
putine interactiuni medicamentoase, curba de raspuns liniar. Fluoxetina NU pt ca au
aparut simptome extrapiramidale , akatisie si distonie.
AD ciclice au ef. adverse anticolinergice , dau hTA , au potential cardiotoxic, sunt
sedative.
TRAZODONA putine efecte anticolinergice dar efect sedativ; hTA, aritmii, priapism,
confuzie.
BUPROPION nu prezinta efecte anticolinergice , sedative sau cardiovasculare. .
Efecte adverse : anxietate, agitatie, insomnie, scadere in greutate. Activarea sistemului
dopaminergic poate induce fenomene psihotice.
IMAO : efecte adverse = hTa si restrictiile alimentare limieaza utilizarea.
TEC depresii severe sau psihotice, risc suicidar, refuz alimentar cu malnutritie,
intoleranta la AD datorita efectelor secundare sau lipsa de raspuns la AD . Poate produce
deteriorare temporara a memoriei dar nu deteriorari cerebrale permanente. Datorita
accentuarii sdr. confuzional dupa TEC se recomanda intervale lungi intre tratamente si
aplicarea unilaterala a electrozilor. . Dupa un raspuns pozitiv la terapia
electroconvulsivanta pacientul trebuie sa continue cu sedintele de terapie sau sa i se
administreza AD.
Daca pacientul nu raspune la AD = doza corespunzatoare, pacient compliant 6-8 sapt. ,
trebuie sa se aiba in vedere cresterea dozelor , schimbarea clasei de AD , stimulare cu
litiu, triodotironina T3, methylphenidate sau combinatii de AD.
Daca raspunsul este favorabil se recomanda continurarea terapiei peste 2 ani pentru a
preintampina recaderile.

TULBURARILE COMPORTAMENTALE

58 % din pacientii cu B.A. au o tulburare comportamentala semnificativa : delir, agitatie,

perturbarea ritmului somn /veghe, cel mai comun simptom psihotic este delirul de persecutie.

Tratament nonfarmacologic : adaptarea si simplificarea mediului inconjurator ;

 19

1) Falsa identificare = a unei persoane familiare ca fiind un impostor ( fenomenul

Capgras) ; perceperea prezentei unor persoane in locuinta cand pacientul este
singur; considerarea imaginilor de la tv ca fiind reale; nerecunoasterea propriei
imagini in oglinda. Se simplifica ambianta, iluminare corespunzatoare, distragerea
atentiei, securizarea pacientului . Comportamentul reapare frecvent.
2) Idei delirante si halucinatii liniste, securizare, distragerea atentiei .
3) Tulburarile de memorie : programe scrise ale activitatii zilnice, indicii vizuale,
etichete, activitate ordonata;
4) Afazia : apartinatorii vb calm , rar , vocabular simplu, propozitii scurte, atentie la
indicii nonverbali;
5) Vagabondaj : cu scop ( cautarea unor rude, prieteni etc) ; fara scop agitatie,
akatisie hiperactivitate fara scop, vagabondaj nocturn. Inchizatori securizate,
alarme interioare, bratari de identificare.
6) Agitatia si agresivitatea rezultatul dezinhibitiei sau diminuarii contolului
impulsurilor; abordare directa , fara amenintari, atingere usoara spate/ brat daca
nu se retrage , atitudine/ voce calme ,securizante dar discret directionate .. Nu se
discuta in contadicoriu cu pacientul, i se distrage atentia.
7) Reactii catastrofice = reactii emotionale exagerate; trebuie evitate cererile
excesive, sarcinile pacientului sa fie simple, bazate pe comportamente invatate.
8) Insomnia : evaluarea factorilor ce pot determina insomnia , program regulat de
somn , evitarea somnului pe parcursul zilei, exercitii fizice.
9) Vocalizarea : fie datorata unor emotii puternice frica, durere, anxietate ,
multumire; fie autostimularea monolog, mormaieli . Muzica poate avea efect
calmant.
10) Tulburarile instinctului alimentar : pot uita sa manance, nu mai recunosc /stiu
sa foloseasca tacamurile, au dificultati de inghitire sau predilectie pentru anumite
alimente , dulciuri de ex., sau mananca lucruri necomestibile. Asezarea mesei tb
sa fie simpla, un singur fel de mancare pregatit pt ingestie, pastrarea obiectelor
precum sapunul in locuri greu accesibile.
11) Tulburarile comportamentului sexual: masturbare in public, expunerea
organelor genitale, se poate incerca corectarea dar va fi nevoie de farmacoterapie.

Tratament farmacologic : trebuie inceput cand tulburarile devin suparatoare pentru

pacient sau apartinatori; pacientul este un pericol pentru sine sau apartinatori; cand
afecteaza calitatea vietii pacientului.
ANTIPSIHOTICE se incepe cu o doza redusa , 25-50% din doza adultului, se creste
lent sub supraveghere . Pacientii varstnici prezinta risc crescut pentru dezvoltarea
diskineziei tardive.
 20

Antipsihoticele atipice OLANZAPINA SI RISPERIDONA au tolerabilitate buna , sunt

eficiente in tratarea tulburarilor de comportament, nu produc accentuarea deteriorarii
functiei cognitive, risc foarte scazut de diskinezie tardiva si nu interactioneaza cu
inhibitorii acetilcolinesterazei.
Antipsihoticele clasice : HALOPERIDOL SI FLUFENAZINA produc putine efecte
secundare colinergice , sedative sau ortostatice dar pot cauza parkinsonism , akatisie si
distonie.
BENZODIAZEPINELE : utile pentru anxietate, agitatie non-agresiva, insomnie.Sunt
preferate cele cu timp scurt, fara metaboliti activi LORAZEPAM, OXAZEPAM,
ALPRAZOLAM . Bine tolerate la doze mici ; efecte adverse sedare, agravarea
sindromului confuziv, ataxie, reactii paradoxale de manie si dezinhibitie , dependenta.

Alti agenti terapeutici numai daca antipsihoticele si benzodiazepinele nu au dat rezultate.

CARBAMAZEPINA, LITIU, VALPROAT, PROPANOLOL au dat rezultate in agitatia
acuta , manie exploziva, labilitate afectiva.
Agresivitatea si impulsivitatea sunt in relatie cu disfunctia serotoninergica si
TRAZODONA, BUSPIRONA SI SSRI-URILE au fost dovedite utile de unele studii.

In concluzie tulburarile afective si de comportament vor fi abordate de prima

intentie non-farmacologic si ulterior cand tratamentul farmacologic va fi necesar el
va fi combinat cu strategii comportamentale si de adaptare la mediu.